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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Anticoncepo

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Anticoncepo

Manual de Orientao

Anticoncepo

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Anticoncepo

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Manual de Orientao

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DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Anticoncepo


Presidente: Rogrio Bonassi Machado (SP) Vice Presidente: Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS) Secretrio: Jarbas Magalhes (SP) MEMBROS Adriana Orcesi Pedro (SP) Arcia Helena Galvo Giribela (SP) Antonio Eugnio Motta Ferrari (MG) Cristina Aparecida Falbo Guazzelli (SP) Ione Cristina Barbosa (BA) Jaqueline Neves Lubianca (RS) Jos Carlos de Lima (PE) Maria Auxiliadora Budib (MS) Maurcio Machado da Silveira (GO) Paulo Galvo Spinola (BA) Ronald Perret Bossemeyer (RS) Tereza Maria Pereira Fontes (RJ) COLABORADORES Adriana Orcesi Pedro Arcia Helena Galvo Giribela Antonio Eugnio Motta Ferrari Cassiana Rosa Galvo Giribela Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Ione Cristina Barbosa Jaqueline Neves Lubianca Jos Carlos de Lima Maria Auxiliadora Budib Maurcio Machado da Silveira Paulo Galvo Spinola Ronald Perret Bossemeyer Tereza Maria Pereira Fontes
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FEBRASGO Presidncia

- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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Anticoncepo
NDICE
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS________________________7 ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA__________________________________________ 11 Anticoncepcionais orais combinados______________________________________________________ 11 Anel Vaginal Anticoncepcional___________________________________________________________25 Adesivo Anticoncepcional_______________________________________________________________33 Injetveis Mensais_____________________________________________________________________41 ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS____________________________________________49 Plulas de progestagnio________________________________________________________________ 49 Injetvel Trimestral____________________________________________________________________ 59 Implantes contraceptivos________________________________________________________________75 ANTICONCEPO INTRAUTERINA___________________________________________________113 Dispositivos intrauterinos______________________________________________________________ 113 Sistema intrauterino de levonorgestrel____________________________________________________ 125 OUTROS MTODOS REVERSVEIS___________________________________________________ 135 Mtodos de barreira___________________________________________________________________135 Mtodos baseados na percepo da fertilidade______________________________________________168 Mtodo da lactao-amenorria_________________________________________________________ 177 ESTERILIZAO CIRRGICA________________________________________________________181 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA_________________________________________________ 189

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Anticoncepo
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DEclARAO DE cOnFlitO DE intERESSES* DOS AutORES DO MAnuAl


SE nOS ltiMOS 24 MESES uM DOS AutORES DO MAnuAl DE ORiEntAO AnticOncEPO - DA FEBRASGO:
Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados ao manual Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados ao manual Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria Tem aes na indstria

Adriana Orcesi Pedro Arcia Helena Galvo Giribela Antonio Eugnio Motta Ferrari Cassiana Rosa Galvo Giribela Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Ione Cristina Barbosa Jaqueline Neves Lubianca Jarbas Magalhes Jos Carlos de Lima Marcelino Espirito Holfmeister Poli Maria Auxiliadora Budib Mauricio Machado da Silveira Paulo Galvo Spinola Ronald Perret Bossemeyer

No No

Sim. Libbs Farmacutica No

No No

No Sim. Viagem em congresso internacional Bayer Schering Sim. Viagem em congresso internacional Bayer Schering Sim. Viagem em congresso internacional Bayer Schering Sim. Viagem em congresso internacional Bayer Schering No No Sim, viagens a congressos (Bayer e MSD) No No No No No Sim. Evento nacional, ScheringPlough e Congresso Internacional Pfizer-Wyeth Sim. Viagem congressos internacionais Bayer Schering, Janssen Cilag, MSD Sim. Viagem congresso internacional Bayer Schering

No Sim, Bayer Schering, EMS, Libbs,Novartis No

No No

No

Sim. Bayer Schering, Libbs, MSD, Wyeth Sim. Bayer Schering

No

No

Nao

No

Sim. Bayer Schering Sim. Bayer Schering Janssen Cilag, MSD No No Sim. Bayer, MSD, Janssen Cilag. No No Sim. Janssen Cilag No No Sim. Libbs, Medley, Zodiac

No

Sim. Bayer MSD No No

Schering,

Sim. Bayer Schering, Janssen Cilag, Libbs, MSD No No Sim. Bayer, MSD, Janssen Cilag No No Sim. Janssen Cilag, Libbs, MSD No No Sim. Bayer-Schering, Libbs

No

No

No No No No No No No No No

No No No No No No No No No

Sim, Bayer Schering, MSD No No No No No No

Rogrio Bonassi Machado

Sim. Bayer Schering, Libbs, Medley, MSD

Sim. Bayer Schering, EMS, Janssen Cilag, Libbs, MSD, Medley, Pfizer-Wyeth No

No

Sim. Bayer Schering, Biolab, EMS, Janssen Cilag, Libbs, MSD Sim. Bayer Schering

No

Tereza Maria Pereira Fontes

No

No

No

* Definio de conflitos de interesse: So considerados potenciais conflitos de interesse, a relao de um autor, diretamente, ou indiretamente atravs da instituio promotora da pesquisa, com empresas que eventualmente possam se beneficiar dos resultados deste Manual 6

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MtODOS AnticOncEPciOnAiS introduo


Anticoncepo corresponde ao uso de mtodos e tcnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. recurso de Planejamento Familiar, para a constituio de prole desejada e programada de forma consciente. Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias maneiras. Reconhecemse dois grupos principais: IReversveis. IIDefinitivos Os mtodos reversveis so: 1- Comportamentais 2- De barreira 3- Dispositivos intrauterinos 4- Hormonais 5- De emergncia Os mtodos definitivos so os cirrgicos: 1- Esterilizao cirrgica feminina 2- Esterilizao cirrgica masculina O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga ao uso de alguns conceitos, descritos abaixo: 1- EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade desse mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas prpria do mtodo, em um perodo de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O escore mais utilizado para esse fim o ndice de Pearl, que assim calculado: ndice de Pearl = No de falhas X 12 meses X 100 (mulheres) No total de meses de exposio

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As taxas de eficcia dos diferentes mtodos esto expostas na Figura 1. 2- SEGURANA. o potencial de o mtodo contraceptivo causar riscos sade de quem o utiliza. avaliada pelos efeitos indesejveis e complicaes que pode provocar. Quanto maior a segurana do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema sade de quem faz seu uso. 3- ESCOLHA DO MTODO. O critrio mais importante para a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita pelo(a) usurio(a). O mdico deve, sempre, privilegiar essa opo e consider-la prioritria. Entretanto, nem sempre o mtodo escolhido poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas pelo(a) usurio(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, tarefa primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se o/a usurio/a apresenta alguma dessas condies clnicas ou afeces. Se existirem, deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar ao(a) usurio(a), condies de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eficcia, uso correto, ausncia de efeitos indesejveis, etc., so diretamente relacionados com o grau de comprometimento do usurio/a com a eleio do mtodo. 4- CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional: So definidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo/a candidato/a ao uso de um determinado mtodo, e que indicam se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial de Sade montou um grupo de trabalho que classificou essas condies em 4 categorias, assim dispostas, conforme sua ltima edio do ano de 20091: CATEGORIA 1 o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio. CATEGORIA 2 o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e precaues maiores, especialmente acompanhamento clnico mais rigoroso. CATEGORIA 3 o uso do mtodo pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu uso. O mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no caso de no haver
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outra opo disponvel, ou em que a pessoa no aceita qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma vigilncia mdica muito rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se chamavam de contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo. CATEGORIA 4 o uso do mtodo em apreo determina um risco sade, inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Compreende todas aquelas situaes clnicas que antigamente se chamavam de contraindicaes absolutas ou formais.
Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de diferentes anticoncepcionais, durante o primeiro ano de uso do mtodo (OMS1).
Uso Habitual ou comum

ANTICONCEPCIONAIS
MUITO EFETIVOS

Perfeito ou correto,

Continuidade (%)

Implante Vasectomia Sistema intrauterino de LNG Esterilizao feminina DIU de Cobre


EFETIVOS

0,05 0,1 0,2 0,5 0,6

0,05 0,15 0,2 0,5 0,8

78 100 81 100 78

Lactao e Amenorria Injetveis mensais Plulas combinadas Plulas de progestagnios Anel vaginal Adesivo
MODERADAMENTE EFETIVOS

0,9 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3

2,0 3 3 3 3 3

/-/ 56 68 68 68 68

Condom masculino Abstinncia perodos frteis Diafragma c/ espermicida


POUCO EFETIVOS

2, 2a5 6

16,0 /-/ 16

53 51 /-/

Coito interrompido Espermicida isolado

4 18

27 29

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Figura 1

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Referncias Bibliogrficas
1 - WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf.

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AnticOncEPO HORMOnAl cOMBinADA Anticoncepcionais hormonais orais combinados introduo


Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) representam o mtodo anticoncepcional mais utilizado em todo o mundo. Estima-se que 100 milhes de mulheres so usurias desse mtodo, que se caracteriza por sua elevada eficcia: a falha de menos de um a cada 100 mulheres/ano com o uso perfeito, aumentando para 5 a cada 100 mulheres ano, com sua utilizao tpica1. Em nosso pas estima-se aproximadamente 27% das mulheres em idade frtil utilizem os AOCs2. Desde sua introduo no mercado, em 1960, os AOCs vm se destacando como um grupo de frmacos dos mais estudados em todo o mundo. Grande nmero de publicaes refere-se rpida evoluo desse mtodo contraceptivo, particularmente abordando a reduo da dose do componente estrognico e a sntese de novos progestagnios. O uso das primeiras formulaes orais contraceptivas relacionou-se a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, destacando-se os fenmenos tromboemblicos, o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral. A relao entre a alta dose estrognica e a trombose venosa foi logo estabelecida, bem como a participao dos progestagnios nos eventos cardiovasculares arteriais, como o infarto do miocrdio. A reduo na dose estrognica de 150 mcg para 50 mcg foi proposta pelo Comit de Segurana em Medicina Britnico, determinando reduo de 25% na incidncia da doena tromboemblica. Em 1974, com o advento de AOCs contendo 30 mcg de etinilestradiol, as taxas de tromboembolismo venosos observadas foram similares entre usurias e no usurias de anticoncepcionais orais combinados3. Na dcada de 90, a dose de 20 mcg de etinil-estradiol, em associao a novos progestagnios gestodeno e desogestrel representou passo importante no avano dos AOCs. Ainda que bastante baixa, a dose estrognica de 20 mcg associou-se a efetivo controle do ciclo, mantendo-se a eficcia contraceptiva4. Todavia, os estudos mostravam que ainda existia possibilidade de maior reduo de
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doses nos anticoncepcionais orais, sendo hoje disponveis plulas que contm 15 mcg de etinilestradiol. Outrossim, novas formulaes contendo estrognios naturais estradiol ou valerato de estradiol devem em breve compor o arsenal disponvel para os contraceptivos hormonais orais em nosso pas.

Descrio, composio e formulaes disponveis.


Classificao dos AOCs De acordo com os hormnios utilizados Os anticoncepcionais orais combinados so aqueles que contm estrognio e progestagnio no mesmo comprimido. O etinilestradiol o principal estrognio contido nos AOCs; outros estrognios naturais como o estradiol e o valerato de estradiol tambm vem sendo considerados. O valerato de estradiol encontra-se em fase de aprovao no Brasil, sendo o primeiro contraceptivo oral com estrognio natural a ser disponibilizado. Pode-se ainda classificar as plulas combinadas como monofsicas, bifsicas ou trifsicas. As monofsicas apresentam em todos os comprimidos as mesmas doses de estrognio e progestagnio. As que apresentam duas doses diferentes de estrognios e progestagnios so as bifsicas. As plulas com variaes triplas nas doses dos hormnios so as trifsicas. De acordo com a dose estrognica e gerao dos progestagnios Os anticoncepcionais orais combinados podem ser classificados pela dose estrognica, denominados plulas de alta ou baixa dose, ou pelo progestagnio, denominados de primeira, segunda ou terceira gerao5. O etinilestradiol o estrognio usado praticamente em todas as plulas. O que varia a sua dose, que justamente classifica as plulas como de alta dose ou baixa dose. Dispese, na atualidade, de plulas com doses de 50 mcg, 35 mcg, 30 mcg, 20 mcg e 15 mcg de etinilestradiol. As plulas que contm doses abaixo de 50 mcg de etinilestradiol so classificadas como de baixa dose. Embora exista tendncia de se utilizar o termo ultrabaixa dose, para as formulaes estrognicas de 20mcg e 15mcg, essa classificao na universalmente aceita5. Por outro lado, a gerao do contraceptivo dada pelo progestagnio nele contido, embora tambm se leve em considerao a dose estrognica. As plulas de primeira
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gerao (disponveis no mercado brasileiro) so aquelas que contm levonorgestrel associado a 50 mcg de etinilestradiol. Doses menores de etinilestradiol, associado ao progestagnio levonorgestrel, caracterizam as plulas de segunda gerao. Na presena de desogestrel ou gestodeno as plulas so denominadas de terceira gerao. Os progestagnios das plulas so provenientes de 3 grupos: os derivados da 17-alfahidroxiprogesterona (17-OH-P), os derivados da 19 nor-testosterona e os derivados da espironolactona. Quimicamente, os progestagnios relacionados a progesterona so denominados de pregnanos, e os derivados da 19 nortestosterona, de acordo com seu resduo estrognico, como estranos ou gonanos. O dienogest considerado quimicamente hbrido, do tipo pregnano/estrano.

A figura 1 apresenta os diferentes progestagnios e sua classificao por gerao.

Figura 1. Progestagnios utilizados em anticoncepo oral

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Assim, as formulaes disponveis envolvem associaes entre diferentes doses estrognicas e progestagnios, como apresentado no quadro abaixo:
Dose de etinilestradiol (mcg) 50 30 40 * 30-40-50 ** 30-35 ** Progestagnio Levonorgestrel 250 mcg Desogestrel 25-125 mcg * Levonorgestrel 75-125 mcg** Desogestrel 50-100-150 mcg** 35 30 30 30 30 Acetato de ciproterona 2 mg Levonorgestrel 150 mcg Desogestrel 150 mcg Gestodeno 75 mcg Acetato de Clormadinona 2 mg 30 20 20 20 20 15 Outros estrognios Valerato de Estradiol 2-3 mg*** Dienogest 3-4 mg*** Drospirenona 3 mg Levonorgestrel 100 mcg Desogestrel 125 mcg Gestodeno 75 mcg Drospirenona 3 mg Gestodeno 60 mcg

* regime bifsico ** regime trifsico ***regime de doses variveis

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Mecanismo de ao das plulas e eficcia


As plulas combinadas agem bloqueando a ovulao. Os progestagnios, em associao aos estrognios, impedem o pico do hormnio luteinizante (LH), que responsvel pela ovulao3. Esse efeito chamado de bloqueio gonadotrfico, e o principal mecanismo de ao das plulas. Existem ainda efeitos acessrios que tambm atuam dificultando a concepo, como a mudana do muco cervical, que torna mais difcil a ascenso dos espermatozoides, a diminuio dos movimentos das trompas e a transformao inadequada do endomtrio. Todos esses efeitos ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo combinado, determinando sua eficcia3. A eficcia geralmente dada pelo ndice de Pearl, que corresponde ao nmero de gestaes a cada 100 mulheres ao ano, em uso um anticoncepcional. O ndice de Pearl dos AOCs varia entre 0,2 a 3/100 mulheres/ ano, para o uso perfeito e tpico, respectivamente. A tabela abaixo mostra os ndices de falhas dos diferentes mtodos anticoncepcionais6.

TAXA DE FALHA / 100 MULHERES /ANO


Implante de Etonogestrel Anel vaginal Medroxiprogesterona trimestral Injetvel mensal Adesivo contraceptivo COC < 50 mcg EE 0 0,07 0,65 01 0,1 0,3 0,6 0,9 0,2 3

Guillebaud J, 2004. www.rcog.org.uk

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Efeitos Metablicos dos AOCs


As associaes hormonais empregadas em contracepo exercem varivel efeito metablico, em particular sobre as protenas hepticas, fatores de coagulao, lipdios e carboidratos. O etinilestradiol responsvel pelo aumento das protenas hepticas, como albumina e SHBG, que no se traduzem em efeitos clnicos significantes7. Por outro lado, aumentam o substrato de renina, desencadeando sntese de angiotensina e estmulo do crtex adrenal na produo de aldosterona, gerando vasoconstrio e reteno de sdio e gua8. O impacto heptico dos estrognios dose dependente, sendo infrequente a hipertenso ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser considerado8. O componente estrognico ainda responsvel pelo aumento de fatores de coagulao (fatores VII e XII); observa-se reduo da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1), que se traduz em perfil pr-trombtico, tambm sendo considerada dose dependentes8. Sobre o perfil lipdico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-C, com aumento da HDL-C. Esse estrognio possui discreta ao, sendo clinicamente insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos9. O efeito dos progestagnios sobre os fatores de coagulao so discutveis; acreditase que exeram discreta atuao, atuando em conjunto com o etinilestradiol 3,8. A depender de sua natureza e dose, os progestagnios podem interferir nos benefcios dos estrognios sobre o perfil lipdico. Os progestagnios 17 alfa hidroxiprogesterona derivados, como a ciproterona e a clormadinona, e os 17 alfa espironolactona derivados, como a drospirenona, nas doses utilizadas em contracepo, tem discreto efeito sobre o perfil lipdico. O mesmo se observa com os progestagnios de terceira gerao desogestrel e gestodeno. J os 19 nortestosterona derivados de segunda gerao, que contm levonorgestrel, podem interferir, propiciando menor reduo do colesterol total e LDL-c e menor aumento da HDL-c9. Ressalte-se, no entanto, o carter dose dependente do levonorgestrel sobre o perfil lipdico: o efeito antagonista estrognico sobre as lipoprotenas ocorre doses mais elevadas, em geral de 250 mcg ou 150 mcg. O levonorgestrel, na dose de 100 mcg, no possui efeito antagonista clinicamente detectvel, comparando-se, nesse aspecto, aos progestagnios de terceira gerao. Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagnios atuam aumentando a resistncia insulnica e reduzindo a tolerncia glicose9. um fenmeno bioqumico, nem sempre encontrando efeito clnico. A depender da dose e da natureza do progestagnio, pode haver maior ou menor influncia sobre esse parmetro metablico.
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Comparativamente, o levonorgestrel na dose de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinmico, comparado ao prprio hormnio nas doses de 150 mcg e 100 mcg, ou ao desogestrel, gestodeno e drospirenona. Deve-se considerar, no entanto, que clinicamente esse efeito desprezvel, s sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de circunstncias especiais, como em pacientes diabticas.

Perfil de segurana dos AOCs: os riscos mais temidos


Embora raras, as complicaes cardiovasculares representam os riscos mais temidos entre as usurias de plulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas, o tromboembolismo venoso, o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral. O tromboembolismo venoso historicamente atribudo as altas doses de estrognios contidos nos primeiros anticoncepcionais. Estudos de 1995 e 1996, no entanto, mostraram que o fenmeno tromboemblico foi maior com as formulaes de baixa dose e progestagnios de terceira gerao10-13. Desde ento se tem procurado explicaes para os conflitantes resultados; a maior parte dos autores mostra haver problemas metodolgicos nos estudos, interferindo na melhor interpretao. Entre eles, observa-se a tendncia de prescrio de menores doses e progestagnios de terceira gerao a pacientes de maior risco o que se denomina de vis de prescrio14. Da mesma forma, aventa-se que as usurias de plulas de segunda gerao no apresentavam fatores de risco importante, sendo considerado outro vis o efeito da usuria saudvel. Mais do que isso, problemas no diagnstico do evento tromboemblico podem ser relevantes, uma vez que em todos os estudos somente critrios clnicos foram observados. Sabe-se que menos de 50% das suspeitas clnicas de trombose venosa profunda em usurias de anticoncepcionais so confirmadas aps a realizao da dopplerfluxometria15. Nos ltimos anos tem-se considerado que alm dos possveis fatores confundidores que tentam explicar o aparente paradoxo em relao ao tromboembolismo, outro parmetro importante estaria relacionado ao componente progestagnico. Os progestagnios mais seletivos, como gestodeno, desogestrel e drospirenona no interferem negativamente sobre a ao estrognica, ao contrrio dos menos seletivos, como o levonorgestrel. Dessa forma, pode-se supor que os anticoncepcionais mais estrognicos contm progestagnios mais seletivos e, portanto, com maior risco para alteraes no sistema de coagulao culminando com maior taxa de eventos tromboemblicos16. Assim como nos estudos da dcada de 90, estudos recentes demonstraram que os contraceptivos contendo o progestagnio de segunda gerao levonorgestrel apresentam menor risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), quando comparado aqueles contendo progestagnios de terceira gerao como o desogestrel e gestodeno, e tambm s plulas combinadas com drospirenona e acetato
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de ciproterona17, 18. No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados no corroboraram tais resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior nmero de mulheres, no demonstrou diferenas entre as taxas de tromboembolismo venoso em usurias de AOCs contendo levonorgestrel comparadas aos progestagnios de terceira gerao e a drospirenona19. Os mesmos achados foram publicados por Seeger e cols20. A despeito da discusso sobre os achados em diferentes estudos, deve-se considerar a baixa incidncia do tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva. As no usurias, as mulheres que usam plulas de segunda gerao e aquelas que utilizam as de terceira gerao apresentam incidncia de 5, 15 e 25 casos a cada 100,000 mulheres, respectivamente. Por outro lado, durante a gestao observa-se incidncia de 56 casos de tromboembolismo venoso a cada 100.000 mulheres21. O infarto do miocrdio tem incidncia ainda menor em jovens, observando-se associao do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, hipertenso arterial, diabetes e dislipidemias. Observa-se que o risco maior entre as usurias de plulas de primeira ou segunda gerao, sendo praticamente igual aos das no usurias o risco de infarto com as plulas de terceira gerao22. O acidente vascular cerebral em usurias de plulas representa entidade extremamente rara. Associam-se a fatores de risco clssicos, como hipertenso arterial, dislipidemias e, particularmente em usurias de plulas, presena de enxaqueca com aura23. No que concerne gerao do contraceptivo, no existem evidncias que mostrem haver maior entre um ou outro composto23. Entre os cnceres, no h evidncias que suporte a associao significativa entre aumento no risco do cncer de mama entre usurias de anticoncepcionais orais. H, por outro lado, reduo na incidncia do cncer de ovrio e endomtrio24.

Eventos adversos e manejo clnico


Eventos adversos podem ser observados entre usurias de plulas contraceptivas, representando o principal elemento responsvel pelo abandono do mtodo. Em ordem de importncia, os principais efeitos so nuseas, sangramento inesperado, mastalgia, cefalia, ganho de peso e acne. O risco de abandono da usuria que apresenta nuseas, sangramento inesperado ou mastalgia duas vezes maior do que naquela que no refere um dos sintomas25.
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Usurias de plulas que apresentam efeitos colaterais podem beneficiar-se com a reduo das doses contraceptivas. Observa-se taxa significativamente menor de efeitos adversos com plulas de 20 mcg, em comparao com as de 30 mcg de etinilestradiol25. No entanto, so praticamente idnticas as taxas de efeitos colaterais entre usurias de plulas com 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol26. Dessa forma, as menores doses contraceptivas praticamente atingiram seu limite, analisando-se especificamente os efeitos indesejveis. Deve-se considerar, entretanto, a discreta taxa de eventos adversos com as menores doses contraceptivas em torno de 10%. O quadro abaixo exemplifica os principais eventos adversos dos anticoncepcionais orais e o manejo clnico.
Evento Adverso Nuseas Cefalia Manejo clnico Sugerir o uso noturno ou durante as refeies. Afastar doenas do trato gastrointestinal. Identificar o tipo de cefalia: enxaqueca ou outro tipo Na presena de enxaqueca com aura o AOC deve ser suspenso Nas cefalias leves o uso de anti inflamatrios pode ter efeito satisfatrio Cefalias no perodo menstrual podem melhorar com o uso de plulas sem pausa, com pequena dose estrognica no intervalo ou com intervalos mais curtos (4 dias). Sangramento irregular Manchas (spotting) ou sangramento intermenstrual: so comuns nos trs primeiros ciclos. Aps esse perodo aventar a possibilidade da troca por AOC com maior dose estrognica. Pode se ainda recorrer adio de estrognios por duas semanas, mantendo se o contraceptivo. Anti inflamatrios no hormonais podem auxiliar. Acne Mastalgia Ganho de peso Preferir AOCs com progestagnios antiandrognicos (ciproterona, drospirenona ou clormadinona). Usar menor dose estrognica associando se progestagnios menos seletivos ou a drospirenona. No existem evidncias de que anticoncepcionais orais possam interferir negativamente. Deve se identificar a causa do ganho de peso e orientar adequadamente o tratamento.

Seleo de pacientes
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que optem por essa modalidade contraceptiva e que no apresentem condies associadas que os contra indique. Os critrios de elegibilidade da Organizao Mundial da Sade auxiliam particularmente em situaes duvidosas. O quadro abaixo demonstra as principais condies onde preferencialmente no se deve usar o AOC (categoria 3 da
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OMS) ou h contraindicao absoluta (categoria 4 da OMS) 27.


Condio Trombofilia conhecida (Fator V de Leiden, mutao gene protrombina, deficincia protena C, S e antitrombina). Uso de medicaes que interferem no metabolismo heptico via citocromo P450: rifampicina, anticonvulsivantes-fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina. Amamentao (< 6 meses aps o parto). Tabagismo < 35 anos > 35 anos (< 15 cigarros/dia) (> 15 cigarros/dia) Mltiplos fatores de risco para doena arterial (idade, tabagismo, diabetes, hipertenso). Hipertenso Histrico de hipertenso sem possibilidade de controle rotineiro dos nveis pressricos. Nveis de presso sistlica de 140-159 ou diastlica de 90-99 mmHg Sistlica > 160 ou diastlica > 100 mmHg. Doena vascular. Histria pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar. Cirurgia maior com imobilizao prolongada. Histrico pessoal de: AVC, infarto do miocrdio, doena valvular complicada (com hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histrica de endocardite subaguda). Enxaqueca com aura, em qualquer idade. Enxaqueca sem aura aps os 35 anos. Cncer de mama Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais de 20 anos de durao. Doena da vescula biliar atual, em tratamento clnico. Colestase relacionada ao AOC. Hepatite viral ativa. Cirrose Tumor heptico benigno ou maligno 3 3 4 3-4 4 4 3-4 4 3-4 4 4 4 3 3 4 4 3 4 3-4 2 4 3 Categoria da OMS 4

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Se deve ressaltar ainda, s candidatas ao uso dos AOCs, seus benefcios no anticoncepcionais amplamente conhecidos, como reduo na incidncia de gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos ovarianos, doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos, alm da regularizao do ciclo menstrual, do controle da dismenorria e da anemia ferropriva. Dvida bastante frequente refere-se ao retorno a fertilidade aps a suspenso do mtodo. importante enfatizar o rpido retorno (mdio de 4-5 ciclos) aps a interrupo do uso dos AOCs.

Instrues para o uso 28 Incio da primeira cartela


As mulheres que iniciam o uso de um contraceptivo oral devem ser orientadas a administrar a primeira drgea no primeiro dia do ciclo menstrual. Com isso, particularmente nas doses de 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol, consegue-se adequado bloqueio da atividade folicular ovariana e maior efetividade do mtodo. No ps-parto, quando no amamentando, as mulheres devem iniciar o AOC de trs a seis semanas aps o parto, no havendo necessidade da menstruao, evidentemente confirmando-se a ausncia de gravidez. Aps o sexto ms, mesmo amamentando, podese iniciar o uso de AOCs, aps excluso de possvel gravidez, independentemente do retorno da menstruao. No ps-aborto, iniciar o mtodo nos primeiros sete dias aps, ou a qualquer momento, desde que excluda possibilidade de gestao. Situao rotineira refere-se troca de anticoncepcionais orais ou de outros mtodos. Quando h troca de formulaes orais combinadas, inicia-se imediatamente o novo contraceptivo no primeiro dia da menstruao aps interrupo do contraceptivo anterior. No caso de anticoncepcionais contendo apenas progestagnios, a troca imediata, no havendo necessidade de aguardar a menstruao. O uso de AOCs aps anticoncepo injetvel trimestral, implante ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, aps o trmino da validade do mtodo deve-se iniciar imediatamente o uso do AOC.

Intervalo entre as cartelas


A maior parte dos AOCs prev pausas mensais entre as cartelas, que podem variar de 4 a 7 dias. Nesses casos, aps a primeira cartela inicia-se a segunda no 5 ou 8 dia, respectivamente, respeitando-se assim o intervalo preconizado. Os anticoncepcionais que contm substncias inativas ou menores doses hormonais durante o intervalo previsto possuem cartelas com 28 comprimidos, no havendo necessidade da pausa
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contraceptiva. No caso do uso contnuo, ou seja, sem pausa preconizada, a orientao individual deve prevalecer quanto aos intervalos que sero orientados durante a utilizao do AOC.

Esquecimento
O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante causa de falha contraceptiva. As pacientes devem ser orientadas ao uso rotineiro, sempre no mesmo horrio ou situao, visando minimizar esse inconveniente. No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se utilizar imediatamente a drgea, utilizando a seguinte no mesmo horrio regular. Aps 24 horas, preconiza-se a ingesto de duas drgeas no horrio regular, e tomar o restante das plulas de maneira habitual. Caso haja esquecimento de mais de dois comprimidos, deve-se orientar a utilizao de preservativos durante sete dias, tomando as plulas restantes de forma habitual.

Orientao sobre os problemas mais comuns


A orientao prvia a ocorrncia de problemas comuns pode aumentar a adeso ao mtodo e reduzir consideravelmente o ndice de falha contraceptiva. O aparecimento de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos primeiros ciclos anticoncepcionais, deve ser objeto de orientao especfica, particularmente mostrando a ausncia de relao do sangramento com a falha contraceptiva. O uso do contraceptivo no deve ser interrompido. Episdios de vmitos no perodo de uma hora aps a ingesto do comprimido ativo podem ocorrer. Nessa situao preconiza-se o uso de outro comprimido (de outra cartela), retomando o uso habitual at o seu trmino. Nos casos de diarreias graves ou vmitos durante mais de 24 horas deve-se orientar ao uso habitual do contraceptivo, acrescido do uso de preservativos durante uma semana aps a resoluo do problema. Alguns sinais de alerta devem obrigatoriamente ser relatados no mais curto prazo de tempo possvel. So eles: dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros, cefalia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula, perda momentnea da viso, escotomas e ictercia.

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Referncias Bibliogrficas
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Anel Vaginal Anticoncepcional


Hormnios utilizados e forma de apresentao
O anel vaginal um mtodo contraceptivo hormonal combinado constitudo por um anel flexvel e transparente feito de evatane (um copolmero de acetato de vinil etileno), que contem 2,7mg de etinil estradiol e 11,7 mg de etonogestrel distribudos uniformemente1. Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros sete dias de uso. Cada anel deve ser usado por um ciclo (durao de 21 dias) e apresenta liberao diria de 120 mcg de etonogestrel e 15 mcg de etinilestradiol durante trs semanas. Aps uma pausa de sete dias, um novo anel dever ser novamente colocado no mesmo horrio em que foi utilizado o anterior. No ano de 2002 este mtodo foi aprovado pela Food and Drug Administration para uso como anticoncepcional e usado atualmente por vrios pases.

Mecanismo de Ao
O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua funo a inibio da ovulao. O etonogestrel age suprimindo a maturao folicular e a ovulao. Inibe o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano pela retroalimentao negativa provocada pela presena do hormnio exgeno2. Um mecanismo secundrio, mas de importncia na ao anticoncepcional, a alterao do muco cervical, que se torna mais espesso e desfavorvel penetrao dos espermatozoides. Outras modificaes foram observadas como a diminuio da espessura endometrial pelo uso do anel vaginal, mas parece que este efeito tem pouca relevncia quanto ao efeito anticoncepcional. A combinao de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta alta eficcia na inibio da ovulao, semelhante ao anticoncepcional hormonal combinado oral, com um ndice de Pearl para uso perfeito de 0,64 (IC 95% 0,35-1,07)3.

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Vantagens
A principal vantagem do anel vaginal a facilidade de uso com apenas uma colocao mensal. O anel promove uma liberao gradual e controlada dos hormnios, evitando-se grandes flutuaes dirias nos seus nveis. No apresenta interferncia de absoro gastrointestinal. Mantm um nvel hormonal constante, refletindo em um bom controle de sangramento4. Vrios estudos tm mostrado baixa incidncia de sangramento irregular/ manchas na vigncia da sua utilizao. Estudos comparativos com o anticoncepcional hormonal oral (30mcg etinilestradiol/ levonorgestrel) mostram melhor controle de sangramento entre as usurias do anel, com uma incidncia que varia de 2-6%5. A sua aceitabilidade parece ser alta, mais de 90% de suas usurias acham o mtodo fcil para inserir e para retirar6. - Benefcios e riscos Os benefcios so semelhantes aos referidos para o contraceptivo hormonal combinado oral. Regulariza perda sanguinea, reduzindo o fluxo e a sua durao. Desta forma diminui a incidncia de anemia. Melhora dismenorreia e sintomatologia perimenstrual7. Diminui risco de doena inflamatria plvica (por ao do progestagnio) e apresenta efeito benfico em relao a alguns tipos de cncer como o de ovrio e de endomtrio. Os riscos so semelhantes aos contraceptivos hormonais orais combinados. At o momento poucos eventos adversos foram relatados na literatura. As usurias podem apresentar fenmenos tromboemblicos, mas devem ser lembradas que a incidncia desta complicao baixa, sendo menor do que a que pode ocorrer na gravidez8. - Contra indicaes absolutas e relativas Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam contraceptivos reversveis, prticos, de alta eficcia e que no tenham contraindicaes para o seu uso. Pode ser oferecido como opo para aquelas pacientes que no querem mtodos de uso dirio. As contraindicaes do anel vaginal so semelhantes s do contraceptivo hormonal combinado oral. Alm disto, o anel no deve ser indicado em algumas situaes
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especficas como na presena de estenose vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele ou retocele importantes. Estas condies durante o uso do anel favorecem processos irritativos, infecciosos e trazem maior chance de expulso do anel. De acordo com os critrios de elegibilidade mdica para uso de anel vaginal contraceptivo, este mtodo no deve ser utilizado nas seguintes condies9: Categoria 3 (o uso do mtodo no recomendado, a menos que outros mtodos mais apropriados no estejam disponveis ou no sejam aceitveis): - Amamentao entre 6 semanas e 6 meses aps o parto. - Aps parto nas pacientes que no esto amamentando at os primeiros 21 dias. - Tabagista que fuma menos de 15 cigarros por dia com idade superior a 35 anos. - Histria prvia de hipertenso mesmo que na gravidez, onde a presso no est em seguimento clnico regular, hipertenso leve (PA sistlica entre 140-159 mmHg, e PA diastlica entre 90-99 mmHg). - Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (fumo, diabetes e hipertenso). - Hiperlipidemias. - Cirrose heptica moderada e compensada, doena do trato biliar presente ou em tratamento medicamentoso, histria de colestase relacionada a contraceptivo hormonal oral, outras doenas do trato biliar presentes ou em tratamento medicamentoso. - Sangramento vaginal de causa desconhecida. - Interao com drogas que so indutoras de enzimas hepticas (rifampicina, anticonvulsivantes). - Cncer de mama sem evidncia de recorrncia nos ltimos 5 anos. Categoria 4 (o mtodo no deve ser usado): - Gestao. - Amamentao at seis semanas do parto. - Tabagista que fuma mais de 15 cigarros ao dia e com idade maior ou igual h 35 anos. - Hipertenso arterial (PA sistlica maior ou igual a 160 mmHg e PA diastlica maior ou igual a 100 mmHg), distrbios vasculares. - Diabetes com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia, neuropatia ou diabetes com mais de 20 anos de durao. - Trombose venosa profunda e embolia pulmonar pregressa ou atual.
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- Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada. - Mutaes em fatores trombognicos. - Doena isqumica do corao presente ou pregressa. - Acidente vascular cerebral. - Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda). - Cefalia com sintoma neurolgico focal em qualquer idade, cefalia sem sintoma neurolgico acima de 35 anos. - Hepatite viral aguda, neoplasia heptica benigna ou maligna, cirrose grave descompensada. - Cncer de mama atual. - Efeitos adversos toxicidade As queixas so semelhantes as das usurias do contraceptivo hormonal combinado oral. As mais frequentes relatadas pelas usurias so cefaleia (8%), vulvovaginite (5,6%) e aumento de secreo (4,8%)7. Outras queixas, como nusea, mastalgia, alteraes de humor, dismenorria, acne, diminuio de libido e dor abdominal, so menos referidas. Eventos especficos do mtodo como sensao de algo na vagina, problemas na relao sexual e sua expulso apresentam baixa incidncia(4,4%)7. A avaliao do uso do anel em vrios estudos parece no interferir com o peso da mulher10, 11. Uma das grandes preocupaes da usuria em relao citologia vaginal e infeco. A literatura at o momento no observou alterao de flora vaginal nas usurias, quando comparou exames realizados antes e aps a utilizao do mtodo12,13. - Modo de uso Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros sete dias de uso14. O anel pode ser iniciado em qualquer dia do ciclo se a mulher no estiver grvida, mas o uso de mtodo de barreira se torna obrigatrio. O perodo recomendado para a permanncia do anel na vagina de vinte e um dias, sendo retirado a seguir. Aps uma pausa de sete dias, o anel novamente colocado no mesmo horrio em que foi utilizado o anel anterior. A partir de 2005, alguns estudos
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tm abordado o uso na forma estendida do anel vaginal contraceptivo por 84 dias consecutivos seguidos por uma pausa de 7 dias15,16. Nos casos em que a paciente j est utilizando algum contraceptivo hormonal de progestagnio (via oral, dispositivo intrauterino, implante subdrmico ou injetvel), o anel vaginal pode ser introduzido imediatamente na sequncia da retirada de um daqueles mtodos, com associao de um mtodo de barreira nos sete primeiros dias. Na situao em que a paciente est usando contraceptivo hormonal oral combinado, deve-se iniciar o uso do anel no dia que seria do reincio da cartela seguinte.

Uso estendido do anel vaginal


Atualmente a literatura tem mostrado bons resultados com o uso estendido do anel vaginal (uso por 84 dias com intervalo de 7 dias) podendo ser uma opo interessante para algumas mulheres. Apresenta bom controle de ciclo, com baixa incidncia de sangramento irregular ou manchas, com alta aceitabilidade. Pode ser uma alternativa para mulheres com intolerncia gstrica ou com outros efeitos colaterais do uso do anticoncepcional hormonal oral15, 16.

Interao medicamentosa
O sistema do citocromo P450 heptico a principal via de metabolismo de esteroides contraceptivos, portanto, medicamentos que induzem este citocromo poderiam reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais orais e da mesma forma para o anel vaginal. Esta induo enzimtica em geral, ocorre aps 2-3 semanas de uso de medicamentos como fenitona, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, primidona, rifampicina e griseofulvina.9 O uso do anel conjuntamente com estas medicaes deve ser acompanhado pela utilizao de mtodo anticoncepcional de barreira. Medicamentos de uso vaginal tambm pode ser uma preocupao para uso do anel vaginal, contudo, a utilizao de espermicidas, tampes vaginais ou antimicticos tpicos, no alteraram o funcionamento do anel vaginal17-19.

Aspectos prticos
Como orientar algumas dvidas comuns entre as mulheres.
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- Vou sentir o anel? A usuria deve ser orientada que a regio mais externa da vagina muito sensvel, e que a mais profunda no tem sensibilidade ttil, apenas pressrica devido a sua inervao. Assim se o anel estiver na regio mais profunda ela no sentir o mtodo. A posio do anel na vagina no interfere na eficcia, basta estar confortvel. - O anel pode cair? A vagina formada por uma camada muscular no sentido longitudinal e circular, formando um tubo elstico que abraa o anel contraceptivo. A vagina em uma mulher em p, fica praticamente na horizontal. Assim o anel no cair. - Meu parceiro pode sentir o anel? O anel contraceptivo macio e flexvel. Estudos clnicos mostram que a maioria dos parceiros nunca sentiu o anel, e os poucos que sentiram o mtodo durante a relao no se opuseram ao uso pela parceira. Vale a pena mencionar que alguns casais se sentiram estimulados com a presena do anel - Posso ter infeco vaginal ou corrimento? O anel vaginal flexvel e transparente feito de evatane que comprovadamente inerte e sua superfcie permanece lisa mesmo aps um ms de uso. O epitlio vaginal tem um rpido turnover e associado a presena de Lactobacillos mantm um bom controle do meio vaginal. Cerca de 60% das usurias referem aumento do fludo vaginal. - Posso usar absorvente interno? O uso de tampes simultaneamente com o anel contraceptivo no oferece reduo da eficcia ou alterao local. Outras orientaes: - No h necessidade de retirar o anel para realizao do exame especular, colposcopia, etc.. - O uso de cremes vaginais concomitante com o anel no reduz a eficcia quando usado
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em perodos curtos (no usar tratamentos crnicos). - Usurias do anel apresentam maior quantidade de fludo vaginal, no significando vaginite.

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Adesivo Anticoncepcional
Hormnios utilizados e forma de apresentao
O adesivo transdrmico um sistema matricial com uma superfcie de 20 cm, que contm 750 g de etinilestradiol (EE) e 6 mg de norelgestromina (NGMN). Ocorre liberao diria de 20 g EE e 150 g de NGMN, sendo o ltimo convertido em levonorgestrel atravs de metabolismo heptico. A concentrao total mdia de EE (rea abaixo da curva) em usurias do adesivo 60% maior do que em usurias de anticoncepcionais orais (AO) combinados com 35 g de EE; entretanto, o pico de EE 25% menor do que em usurias da via oral 1,2, o que torna a rea abaixo da curva comparvel a um AO de 50 g de EE. Possui a mesma eficcia (ndice de Pearl 0,7), contraindicaes e perfil de efeitos adversos que os anticoncepcionais orais combinados. A principal vantagem a comodidade de uso. Outras potenciais vantagens em relao via oral seriam a ausncia do metabolismo de primeira passagem heptica, nveis plasmticos mais estveis (sem picos e quedas) e facilidade de uso para pacientes com dificuldades de deglutio.

Mecanismo de Ao
O mecanismo de ao igual ao de todos anticoncepcionais hormonais combinados: inibio das gonadotrofinas e, consequentemente, da ovulao. O progestognio inibe predominantemente a secreo de LH, bloqueando o pico necessrio para ovulao. J o estrognio age predominantemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento folicular e a emergncia do folculo dominante. Mesmo havendo algum recrutamento folicular, a ao sobre o LH garantir a eficcia contraceptiva. O estrognio apresenta duas outras funes: estabilizar o endomtrio evitando a descamao irregular (spotting) e potencializar a ao do progestognio, atravs do aumento dos receptores intracelulares para esse hormnio. Assim, apenas uma mnima dose de estrognio necessria para manter a eficcia dos anticoncepcionais combinados. Como o efeito progestacional predominante nos anticoncepcionais combinados, o endomtrio, o muco cervical e a funo tubria refletem esse estmulo: o endomtrio atrfico, no receptivo nidao, o muco cervical espesso e hostil ascenso dos espermatozoides e o transporte tubrio do vulo prejudicado. Todas essas aes aumentam a eficcia contraceptiva.

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Benefcios e Riscos
Benefcios Apesar de existir poucas publicaes sobre os potenciais benefcios no contraceptivos dos adesivos transdrmicos, acredita-se que usurias provavelmente desfrutem dos mesmos benefcios atribudos a anticoncepcionais orais combinados, por exemplo, reduo da anemia ferropriva, reduo de risco de cncer de ovrio e endomtrio. Como o uso da via transdrmica evita a absoro intestinal e o metabolismo de primeira passagem heptica, supe-se que esse contraceptivo no interfira de forma significativa na eficcia de outros medicamentos (p.ex. anticonvulsivantes e antibiticos), e nem tenha a sua eficcia comprometida pelo uso simultneo de outras drogas. Entretanto, poucas so as publicaes sobre o assunto. Um estudo envolvendo o uso concomitante do adesivo e de tetraciclina no encontrou alteraes nos nveis de etinilestradiol e de norelgestromina durante o uso do antibitico3. Pela escassez de dados, os fabricantes persistem alertando que a eficcia do contraceptivo pode ser modificada durante o uso de outras medicaes. Riscos O principal risco atribudo ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados o risco de tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia pulmonar), previsto para via oral e transdrmica. Esse risco potencial deve ser cotejado com a eficcia contraceptiva do mtodo em mulheres que no se adaptam a mtodos no hormonais e contra o risco absoluto de TEV na gestao e no puerprio, cerca de 200 eventos em 100.000 gestaes4, 5. O risco de TEV em mulheres no usurias de mtodos hormonais, na idade reprodutiva, oscila entre 50 a 100 em 100.000 mulheres ano, superior ao estimado em estudos anteriores6. Com o objetivo de estudar o risco de tromboembolismo venoso no fatal (desfecho principal) em usurias de contraceptivos transdrmicos foi desenhado um grande estudo de caso-controle aninhado a uma coorte, conhecido como Boston Collaborative Drug Surveillance Program (BCDSP)7,8,9. O estudo envolveu mulheres entre 15-44 anos de idade, que iniciaram (novas usurias) o uso de adesivo ou de um anticoncepcional oral contendo 35 g de etinilestradiol e norgestimato aps 2002. Casos eram mulheres usurias de um desses mtodos, com diagnstico de tromboembolismo venoso na ausncia de fatores de risco clnicos identificveis. Os controles foram mulheres sem TVE pareadas por ano de nascimento e data do caso ndice. O estudo foi realizado em
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dois perodos, com trmino em Agosto 2006 (totalizando 52 meses de seguimento). O primeiro perodo7 do estudo terminou em Maro de 2005 e incluiu 68 casos de TEV (EVIDENCIA NIVEL II; Grau de Recomendao B); o segundo perodo8 terminou em Agosto de 2006 e incluiu 56 casos novos de TVE (EVIDENCIA NIVEL II; Grau de Recomendao B). Nos dois perodos de estudo, o risco de TEV no fatal no diferiu entre usurias de adesivo e usurias de AO (OR 0,9 - IC 95% 0,5-1,6 no primeiro perodo e OR 1.1 - IC 95% 0,6-2,1 no segundo perodo), demonstrando que o emprego da via transdrmica produz um risco para TVE similar ao observado com a via oral 8. A anlise conjunta dos dois perodos produziu o mesmo resultado. Em 2008, o grupo submeteu ao FDA dados no publicados sobre uma comparao entre o adesivo e um anticoncepcional oral contendo 30 g de etinilestradiol associado levonorgestrel. Nesse estudo, os autores concluram que usurias de adesivo apresentavam o dobro de risco de TEV quando comparadas a usurias do AO (OR 2.0, 95% CI 0.9-4.1)9, apesar do intervalo de confiana no ser significativo (inclui 1). Essa informao resultou em mudana na apresentao do produto, que passou a informar que o contraceptivo transdrmico determinava maior risco de TEV do que os anticoncepcionais orais. Mais dados podem ser obtidos na pgina do FDA: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm116842. htma. Outros autores tambm se preocuparam em estudar o assunto. Cole e colaboradores tambm em estudo caso-controle avaliou os desfechos de TEV, infarto do miocrdio e acidente vascular enceflico (AVE) em novas usurias de adesivo e mulheres j usurias de AO contendo etinilestradiol 35 mcg e norgestimato10. (EVIDENCIA NIVEL II; Grau de Recomendao B). O risco de TEV foi maior em usurias de adesivo do que em usurias de AO (OR 2.42; IC 95% CI 1.07-5.46). Importante considerar que esse estudo comparou novas usurias de adesivo com j usurias de AO. Certamente esse fato contribuiu para o maior risco encontrado com adesivo, pois h evidncias suficientes demonstrando que o risco de TEV maior nos primeiros meses de uso para qualquer contracepo hormonal combinada. A amostra no foi suficiente para avaliar o risco de infarto do miocrdio e AVE. Ainda pesquisando o assunto, outros autores avaliaram os efeitos das diferentes vias, nos marcadores sricos de trombose. Um ensaio clnico randomizado (ECR), crossover com 24 pacientes no encontrou diferena nos nveis de marcadores pr-trombticos quando comparou a via oral e a via transdrmica da mesma formulao (etinilestradiol + norgestimato) 11. Outro ECR, aberto, envolvendo 104 pacientes tambm no
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encontrou diferenas em marcadores pr-trombticos na comparao entre adesivo e AO com desogestrel ou levonorgestrel no perodo de 6 meses 12. Enfatiza-se que esses desfechos so intermedirios e que os resultados encontrados em marcadores sricos no necessariamente expressam diferenas nas taxas de eventos clnicos. Apesar dos resultados sobre o risco de fenmenos tromboemblicos com a via transdrmica serem discordantes, deve-se considerar que TVE um risco conhecido de qualquer contracepo hormonal e trata-se de evento relativamente raro - baixo risco absoluto. Risco absoluto a proporo de pessoas dentro de um grupo que experimentam um evento, ou seja, o nmero de pessoas com o evento (no caso, TEV) dividido pelo nmero de pessoas em risco para o evento. Assim, enquanto a magnitude do risco parece elevada inicialmente, quando se observam os riscos relativos, esses nmeros quando transformados em valores absolutos representam um pequeno nmero de casos: 20 a 30 casos de TVE em 100.000 mulheres/ano para usurias de AO de segunda e terceira gerao, respectivamente, valores que no parecem diferir com a via transdrmica. Alm disso, no estudo em que a comparao foi feita com AO com levonorgestrel, o risco relativo de TEV foi similar ao encontrado nas comparaes de anticoncepcionais orais com progestognio de segunda (levonorgestrel) e terceira gerao (desogestrel, gestodene, norgestimato), sendo essa diferena atribuda provavelmente ao tipo de progestognio da associao.

Contra indicaes absolutas e relativas


As contraindicaes so as mesmas dos demais anticoncepcionais hormonais combinados, como histria de tromboembolismo, tumores estrgeno dependentes, funo heptica anormal (vide captulo especfico e tabela 1). A Organizao Mundial de Sade incluiu os anticoncepcionais combinados transdrmicos na sua lista de critrios de elegibilidade para uso de contraceptivos hormonais, que est disponvel no endereo eletrnico http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/. Mulheres com histria de doena dermatolgica esfoliativa ou pele sensvel podem no ser candidatas ideais para o uso do adesivo transdrmico, bem como pacientes com hipersensibilidade a algum dos componentes do sistema. Mulheres obesas devem ser alertadas para reduo da eficcia contraceptiva, descrita para pacientes com peso corporal maior ou igual 90Kg13. Esse achado no nico para esse mtodo: mulheres obesas usurias de implantes subdrmicos (Norplant), tambm
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apresentam maiores taxas de falha contraceptiva. At mesmo para os contraceptivos orais, est descrito maior ndice de falha com maior IMC. Tabela 1. Contraindicaes absolutas e relativas ao uso de contraceptivos hormonais:
ABSOLUTAS
Histria pessoal de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

RELATIVAS
Doena biliar ativa ou colestase secundria ao uso de contraceptives hormonais combinados.

Mutaes trombognicas conhecidas (ex, mutao do fator V Leiden; mutao do gene da protrombina; deficincia de protena S, protena C ou antitrombina). Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada prevista ou recente. Histria de Acidente vascular enceflico. Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda) devido ao aumento do risco de fenmenos tromboemblicos. Doena cardaca isqumica atual ou passada. Fatores de risco cardiovascular (idade diabetes sistmica). Doena heptica ativa ou tumor heptico. Carcinoma de mama ativo ou recente. Enxaqueca com aura. mellitus com nefropatia hipercolesterolemia LDL > 160 mg/dl; 35 anos e tabagista; e/ou retinopatia; hipertenso arterial

Uso de medicaes que aumentam o metabolismo das enzimas hepticas - reduo do efeito contraceptivo.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos (outros que no sangramento irregular) mais frequentemente relatados nos estudos clnicos com o uso do contraceptivo transdrmico so sintomas mamrios (22%), cefalia (21%), reaes no local da aplicao (17%), nusea (17%), infeco do trato respiratrio superior (10%) e dismenorria (10%). Menos de 2% das mulheres considerou qualquer um desses efeitos uma razo para descontinuar o

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mtodo. Em ECR, multicntrico, comparando o adesivo aos anticoncepcionais orais (AO) combinados, a frequncia desses efeitos adversos foi similar, exceto pelas reaes locais, sintomas mamrios (somente nos primeiros dois ciclos) e dismenorria que foram mais prevalentes com o uso do adesivo. Cerca de 85% das mulheres que apresentaram queixas mamrias, relataram como sintoma leve a moderado; a frequncia diminuiu com o uso contnuo 14 (EVIDNCIA NVEL I, Grau de Recomendao A). O padro de sangramento intermitente (sangramento que requer o uso de mais de um absorvente ou tampo por dia) e de escape (spotting) com o uso de transdrmico similar ao encontrado nos trials de anticoncepcionais orais. Ao redor do 6 ms, a frequncia desses sangramentos diminui consideravelmente15. Em relao ao peso corporal, um ECR controlado por placebo no encontrou diferenas no peso corporal com o uso do adesivo em nove meses de uso14. Em um ECR2, aberto e cross-over o tratamento com adesivo aumentou a globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG) mais do que o observado durante o uso do AO de mesma formulao (EVIDNCIA DE NVEL I, Grau de recomendao B), mas a reduo nos nveis de andrgenos foi comparvel com a prevista para a via oral 16 . Apesar de esse estudo empregar um desfecho intermedirio, levanta a possibilidade de que o emprego da via transdrmica seja til no tratamento do hiperandrogenismo (acne, hirsutismo).

Aspectos prticos
Existem trs alternativas para incio de uso, descritas pelo fabricante e comum a todos os contraceptivos hormonais: Incio no primeiro dia do ciclo menstrual dia do primeiro adesivo Incio no primeiro Domingo aps a menstruao (Sunday Start) 17. Nesse caso necessria contracepo adicional nos primeiros sete dias de uso. Incio no dia da prescrio (Quick Start), desde que a possibilidade de gestao possa ser razoavelmente descartada. Um ECR comparando incio no primeiro dia e Quick start encontrou taxas de continuidade superiores a 90% em trs meses com os dois mtodos.

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Instrues para uso: Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca, no 1 dia do ciclo, no primeiro domingo (Sunday start) ou aps a prescrio (Quick Start). Usar 1 adesivo a cada 7 dias, rodiziando semanalmente os locais de aplicao (abdome inferior, parte externa do brao, parte superior das ndegas, dorso superior). Usar 3 semanas consecutivas, retirando o 3 adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de privao. O uso contnuo, sem pausa, tambm pode ser empregado. Locais de aplicao do adesivo.

Dvidas comuns
Atrasos: Atraso na troca inferior a dois dias no determina perda de eficcia. Atraso na colocao do adesivo na 1 semana ou por mais de 48h na 2 ou 3 semana necessita de uso de preservativos (por segurana) por sete dias. Descolamento do adesivo: O risco de descolamento do adesivo de 5%, com a maioria ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se o descolamento (total ou parcial) ocorrer por menos de 24 horas, recolocar o mesmo adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar um novo adesivo, pois no h perda da eficcia. Se o descolamento ocorrer por mais de 24 horas, colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca, e usar preservativos por sete dias.

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Referncias Bibliogrficas
1 - Van den Heuvel MW; Van Bragt AJ; Alnabawy AK; Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005; 72:168. 2 - Devineni D; Skee D; Vaccaro N; et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a transdermal contraceptive patch and an oral contraceptive. J Clin Pharmacol 2007; 47:497. 3 - Abrams LS; Skee D; Natarajan J; et al. Tetracycline HCL does not affect the pharmacokinetics of a contraceptive patch. BJOG 2000; 70:57. 4 - American College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin 19, ACOG, Washington DC 2000. 5 - Heit JA; Kobbervig CE; James AH; Petterson TM; Bailey KR; Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143: 697-706. 6 - Heinemann LA; Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence in young women. Contraception. 2007; 75(5):328-36. 7 - Jick SS; Kaye JA; Russmann S; Jick H. Risk of nonfatal venous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 mug of ethinyl estradiol. Contraception 2006: 73(3):223-8. 8 - Jick S; Kaye JA; Li L; Jick H. Further results on the risk of nonfatal venous thromboembolism in users of the contraceptive transdermal patch compared to users of oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception. 2007; 76(1): 4-7. 9 - Epub 2 www.fda.gov/cder/drug/infopage/orthoevra/qa2008.htm (Accessed February 11, 2008).007 May 1. 10 - Cole JA; Norman H; Doherty M; Walker AM.Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol 2007; 109:339-46. 11 - Johnson JV; Lowell J; Badger GJ; Rosing J; Tchaikovski S; Cushman M. Effects of Oral and Transdermal Hormonal Contraception on Vascular Risk Markers: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2008 Feb; 111(2):278-284. 12 - Kluft C; Meijer P; LaGuardia KD; Fisher AC. Comparison of a transdermal contraceptive patch vs. oral contraceptives on hemostasis variables. Contraception 2008; 77(2):77-83). 13 - Zieman M; Guillebaud J; Weisberg E; Shangold GA; Fisher AC; Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2):S13-8]. 14 - Sibai BM; Odlind V; Meador ML; Shangold GA; Fisher AC; Creasy GW. Comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra). Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2):S19-26. 15 - Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(2):134 .e1-6. 16 - White T; Jain JK; Stanczyk FZ. Effect of oral versus transdermal steroidal contraceptives on androgenic markers. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun; 192(6):2055-9. 17 - Ortho Evra (norelgestromin/ethinyl estradiol transdermal system). Product labeling. Raritan, NJ: Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc, Revised September 2006).
** GRAU DE RECOMENDAO E A FORA DE EVIDNCIA, usado pela AMB em seu projeto diretrizes: A: B: C: D: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. Relatos de casos (estudos no controlados). Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

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injetveis Mensais
Hormnios utilizados e forma de apresentao
Os injetveis mensais possuem formulao semelhante encontrada na plula anticoncepcional oral combinada, contendo estrognio associado ao progestagnio. Porm, diferentemente desta, o estrognio usado no o estrognio sinttico etinilestradiol, na formulao injetvel utilizado um estrognio natural. Existem trs formulaes disponveis no Brasil: - Acetato de Medroxiprogesterona 25mg + Cipionato de Estradiol 5mg - Enantato de Noretisterona 50mg + Valerato de Estradiol 5mg - Acetofenido de Dihidroxiprogesterona 150mg + Enantado de Estradiol 10mg

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao contraceptiva o mesmo dos demais contraceptivos hormonais. O progestagnio age em nvel central (hipotlamo e hipfise) inibindo a produo e liberao do LH, impedindo assim a ovulao. Perifericamente interfere na motilidade tubria, causa atrofia endometrial por impedir a ao isolada do estrognio e torna o muco cervical espesso, dificultado a passagem do espermatozoide. O estrognio possui ao central negativa sobre a produo e liberao do FSH, impedindo consequentemente o crescimento folicular. Alm disso, ajuda a estabilizar o endomtrio.

Benefcios e Riscos
O estrognio utilizado nos injetveis mensais natural e, portanto mais fisiolgicos do que os utilizados nas plulas anticoncepcionais combinadas, assim o tipo e intensidade dos efeitos colaterais tambm podem ser diferentes. De fato, estudos tm mostrado menor efeito sobre a presso arterial, hemostasia e coagulao, metabolismo lipdico e funo heptica em comparao com a contracepo oral combinada. Alm disso, a administrao por ser parenteral, elimina o efeito da primeira passagem dos hormnios sobre o fgado. A contracepo por injetveis mensais ainda no dispe de muitos trabalhos
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epidemiolgicos sobre sua ao em longo prazo. Evidncias disponveis para os contraceptivos orais combinados podem ser aplicadas aos injetveis, mas no em todas as situaes. Os injetveis mensais so colocados numa categoria intermediaria entre os contraceptivos orais combinados e os contraceptivos somente com progestagnios. Do mesmo modo que os demais contraceptivos hormonais, o Injetvel Mensal no protege contra Doenas Sexualmente Transmissveis / HIV.

Retorno da fertilidade
O retorno da fertilidade ocorre em mdia um ms a mais que na maioria dos outros mtodos hormonais mensais, (1,4 por 100 mulheres no primeiro ms e 82,9 por 100 mulheres em um ano)1. Mais de 50% das usurias engravidaram nos 6 primeiros meses aps a interrupo do uso.

Eficcia
Muito eficaz, com baixas taxas de gravidez dependentes da regularidade do uso, havendo maior risco quando atrasa uma injeo ou deixa de tom-la. Eficcia Terica (falha do mtodo) = 0,05 gravidez por 100 mulheres/ano. Eficcia Tpica (inclui a falha do usurio) = 3 gravidezes por 100 mulheres/ ano.1 Taxa significativamente melhor do que a encontrada em usurias de plula anticoncepcional combinada, quando a falha do usurio mais alta devida principalmente necessidade de uso dirio. Taxas de descontinuidade: Apos12 meses de uso = 56% 1. Problemas relacionados ao controle do ciclo so as principais causas de descontinuao do uso. Descontinuao devido a alterao do ciclo menstrual. o 6,3% (MPA +CIP) o 7,5% (NET + VAL) Descontinuao devido a amenorreia. o 2,1% (MPA + CIP) o 1,6% (NET + VAL)
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Vantagens
No exige ao diria. discreto. Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento. A fertilidade retorna em curto espao de tempo. No interferem no prazer sexual.

Efeitos Colaterais
Alterao do padro da menstruao. o Menor intensidade ou menos dias de menstruao. o Menstruao irregular. o Menstruao ocasional. o Menstruao prolongada. o Ausncia de menstruao. Ganho de peso.

Estes efeitos colaterais so muito menos comuns do que os encontrados nas usurias de anticoncepcionais injetveis trimestrais. Outros efeitos colaterais. Cefalia. Vertigem. Sensibilidade mamria.

Benefcios
Diminuem a frequncia e intensidade das clicas menstruais. Podem prevenir anemia ferropriva. Ajudam a prevenir: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamarias benignas e miomas uterinos.

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Aspectos Prticos
A proteo anticoncepcional inicia no primeiro ciclo de uso, podendo ser usado da adolescncia ate a menopausa, no necessitando perodo de pausa para descanso. A indicao de uso depende do desejo da paciente, indicao de uso e ausncia de contraindicaes Ver Critrios de Elegibilidade.

Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso de Mtodos Anticoncepcionais.


Segundo a 4.edio de 2009 da OMS2, os injetveis mensais esto includos como Categoria 3 (mtodo no deve ser usado devido ao risco superar o beneficio) ou Categoria 4 (mtodo possui risco inaceitvel) nos seguintes casos: Portadoras de Trombose Venosa Profunda e/ou Embolia Pulmonar (aguda ou estabilizada com anticoagulante) (4). Histria de Trombose Venosa Profunda e/ou Embolia Pulmonar (4). Imobilizao prolongada por cirurgia de grande porte (4). Doena vascular (4). Presena de mutaes trombognicas (4). Doena isqumica cardaca presente ou passada (4). Acidente Vascular Cerebral (4). Lpus Eritematoso Sistmico com Anticorpos Antifosfolipides positivos ou desconhecidos (4). Doena valvular cardaca com complicao (4). Presena de mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (34). Hipertenso Arterial com sistlica 140-159 ou diastlica 90-99 (3), com sistolica >160 ou diastlica >100 (4). Cirrose severa (descompensada) (3). Tumor heptico maligno ou Adenoma Hepatocelular (3 4). Hepatite viral aguda (3). Cncer de mama presente (4) passado sem recidiva por mais de 5 anos (3). Diabetes com neuropatia / retinopatia / nefropatia (3 4). Diabete com outras doenas vasculares ou mais de 20 anos de durao (3 4). Hiperlipidemia (3). Cefalia/enxaqueca sem aura (3) com aura (4).
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Terapia antirretroviral com Ritonavir (inibidor de protease) (3). Terapia anticonvulsivante com Lamotrigina (3). Tabagista menos de 15 cigarros/dia (3) mais de 15 cigarros dia (4). Amamentao exclusiva com menos de 6 semanas aps o parto (4) ou menos de 6 meses (3). Ps-parto com menos de 21 dias sem amamentao (3).

Quando comear
Mulher com ciclos menstruais ou saindo de mtodo no hormonal: Iniciar imediatamente caso esteja comeando at 7 dias aps o incio da menstruao no h necessidade de mtodo de apoio (preservativo). Com 7 dias ou mais desde o incio da menstruao pode iniciar imediatamente se houver certeza razovel de no estar grvida usar mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Se estiver mudando de um DIU poder comear imediatamente.

Mudando a partir de um mtodo hormonal: Iniciar imediatamente se estiver usando o mtodo corretamente ou caso haja certeza razovel de que no esta grvida. No h necessidade de aguardar a prxima menstruao. No h necessidade de mtodo de apoio. Se estiver mudando a partir de outro mtodo injetvel poder iniciar na data em que a injeo de repetio seria aplicada. No h necessidade de mtodo de apoio.

Amamentando de forma exclusiva ou quase: Menos de 6 meses aps o parto Adiar a primeira injeo at completar 6 meses aps o parto ou quando o leite no for mais o alimento principal, o que acontecer primeiro. Mais de 6 meses aps o parto Se no tiver retornado a menstruao pode iniciar a qualquer
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momento se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como aconselhado para mulheres com ciclos menstruais. Ps-parto no Amamentando: Menos de 4 semanas aps o parto Iniciar a injeo entre o 21 e o 28 dia aps o parto. No h necessidade de mtodo de apoio. Mais de 4 semanas aps o parto Se no tiver retornado a menstruao pode iniciar a qualquer momento se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como aconselhado para mulheres com ciclos menstruais. Ausncia de menstruao no relacionada ao parto ou amamentao: Poder iniciar os injetveis a qualquer momento se houver certeza razovel de que no est grvida. Usar mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Depois de um aborto espontneo ou induzido: Imediatamente, se estiver comeando at 7 dias depois de um abortamento. No h necessidade de mtodo de apoio. Aps 7 dias do abortamento poder comear a tomar as injees a qualquer momento se tiver certeza razovel de que no est grvida. Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Depois de tomar a plula anticoncepcional de emergncia: Poder iniciar as injees no mesmo dia em que tomar as plulas anticoncepcionais de emergncia. No h necessidade de
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aguardar a prxima menstruao. Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros 7 dias aps a injeo. Antes de iniciar os injetveis mensais, assim como qualquer mtodo anticoncepcional, a paciente deve ser adequadamente informada sobre os demais mtodos disponveis seus riscos, benefcios, vantagens, eficcia e efeitos colaterais mais comuns, para que possa escolher livremente aquele que deseja usar. A paciente dever ser submetida aos exames ginecolgicos de rotina e exames especficos na dependncia de patologias que porventura seja portadora para definio dos critrios de elegibilidade. Definindo pelo uso do injetvel mensal a paciente dever ser adequadamente orientada pelo modo de uso. Instrues gerais: Aplicao intramuscular profunda. No massagear o local da injeo. Utilizar seringas e agulhas descartveis (seringa 2ml/5ml e agulha 21-23), desprezando-as aps o uso em local apropriado. Repetir a aplicao a cada 30 dias, de acordo com a data da primeira injeo. Margem de segurana de 3 dias para mais ou para menos. Na pratica recomenda-se tomar a injeo no mesmo dia do ms, para todas as formulaes disponveis. Atraso maior que 3 dias usar mtodo de apoio (condom). Nos primeiros 3 meses de uso os efeitos colaterais so mais comuns, principalmente aumento do volume menstrual.

Sinais de Alerta:

Apresentando algum destes sintomas dever procurar ateno medica. Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros. Cefalia intensa que inicia ou piora aps o uso do anticoncepcional injetvel mensal. Perda breve da viso Escotomas cintilantes ou linhas em ziguezague Ictercia

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Referncias Bibliogrficas
1 - Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal D. ContraceptiveTechnology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007. 2 - WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf.

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AnticOncEPO cOM PROGEStAGniOS Plulas de progestagnio introduo


As plulas s de progestagnios (PSPs), tambm conhecidas como miniplulas, consistem na administrao oral de comprimidos que contm doses baixas de um progestagnio. Por no conterem o componente de estrognio, estas plulas so indicadas preferencialmente, em situaes em que h contraindicao absoluta ou relativa para o uso de estrognios, presena de efeitos adversos com o uso do estrognio ou durante a amamentao, pois parece no interferir na produo do leite 1,2.

Hormnios utilizados e doses


As formulaes disponveis das miniplulas no Brasil so: noretisterona de 0,35mg/ dia, linestrenol de 0,5mg/dia, levonorgestrel 0,030mg/dia e desogestrel de 75mcg/ dia. So encontradas em embalagens contendo 28 ou 35 plulas ativas, sendo todos os comprimidos com a mesma composio e dosagem. As PSPs devem ser utilizadas diariamente e sem pausas. importante salientar que o intervalo no deve exceder trs horas de atraso na tomada diria pelo risco de falha, com exceo das plulas contendo desogestrel 75mcg/dia onde este intervalo poder atingir at 12 horas sem prejuzo da eficcia3. A eficcia contraceptiva maior durante o perodo da lactao. Quando as plulas so tomadas de forma correta, ocorrem menos de uma gravidez para cada 100 mulheres que usam PSPs durante o primeiro ano (9 para cada 1.000 mulheres). A taxa de falha com o uso tpico de 3 a 5%. Sem a proteo adicional da amamentao, as PSPs no so to eficazes quanto a maioria dos outros mtodos hormonais. A mais recente preparao de plula s de progestagnio contm 75mcg/dia de desogestrel, nvel que excede o necessrio para inibir a ovulao (60mcg/dia) sendo, portanto mais efetiva na contracepo que as outras formulaes. Estudo randomizado controlado onde se comparou o uso do desogestrel 75 mcg/dia com LNG 0,030 mg/ dia, o ndice de Pearl foi de 0.14 e 1.17 respectivamente4,5. Alm de maior eficcia contraceptiva, a inibio da ovulao com esta formulao mantida mesmo com um
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atraso de at 12 horas na ingesto diria e o retorno da ovulao leva pelo menos sete dias aps o esquecimento ou atraso na ingesto diria. Estas propriedades distinguem a plula contendo desogestrel das demais PSPs3.

Mecanismo de ao6
Seu funcionamento bsico ocorre por: Espessamento do muco cervical impedindo, portanto a progresso do espermatozoide. Reduo da motilidade tubria. Inibio da proliferao endometrial. Algumas preparaes podem promover a inibio da ovulao dependendo da dose e tipo do progestagnio. A resposta ovariana com o uso das PSPs varia muito entre as mulheres, ocorrendo ovulao entre 14 a 84% dos ciclos. A plula contendo desogestrel 75 mcg/dia suprime a ovulao em quase todos os ciclos (97%).

Benficos e riscos
Os benefcios apresentados pela PSPs so a diminuio da dismenorria7, menor risco de doena inflamatria plvica, diminuio dos sintomas de tenso pr-menstrual8 e da mastalgia. O regime de uso mais simples e fixo, todas as plulas so iguais na aparncia e na dosagem e no h intervalo livre da plula. O retorno da fertilidade imediato aps a interrupo. Outra vantagem a possibilidade de utilizao em mulheres que tem contraindicao ou intolerncia aos estrognios. Por no conterem o estrognio, as PSPs tm menor risco de complicaes e praticamente no apresentam riscos importantes sade5. Um estudo caso-controle da Organizao Mundial da Sade no encontrou um aumento significativo do risco para acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e tromboembolismo venoso entre usurias e no usurias das PSPs9. Um estudo de coorte tambm no encontrou associao significativa entre as PSPs e troembolismo10. As PSPs podem reduzir as crises de falcizao em mulheres portadoras de anemia falciforme11. Parece tambm no ter efeito significativo sobre o metabolismo lipdico e de carboidratos. A desvantagem a necessidade de aderncia cuidadosa e mudana no padro menstrual podendo causar desde amenorria at sangramento irregular com ciclos curtos ou
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longos, sangramento ocasional ou prolongado. De modo geral, as PSPs esto associadas com maior nmero de dias de sangramento do que as plulas combinadas 12. As PSPs podem no oferecer tanta proteo contra gestao ectpica como as plulas combinadas, e elas tambm podem estar mais associadas com cistos funcionais de ovrio do que as plulas combinadas12.

Contra-indicaes
Praticamente todas as mulheres podem utilizar PSPs de forma segura e eficaz, inclusive mulheres que estejam amamentando (iniciando aps seis semanas do parto), qualquer idade (inclusive adolescentes e mulheres acima de 40 anos), aps abortamento ou gravidez ectpica, tabagistas (independente da idade da mulher), antecedente de anemia (atual ou pregressa), portadoras de varizes, mulheres infectadas com o HIV (utilizando ou no terapia antirretroviral). Recomendao especial deve ser dada as mulheres infectadas pelo HIV: incentivar o uso concomitante dos preservativos de maneira consistente e correta, pois ajudam a prevenir a transmisso do HIV e outras DSTs. Os preservativos tambm proporcionam proteo contraceptiva adicional para mulheres em terapia ARV. Situaes especiais com contraindicao ao uso das PSPs, segundo os Critrios de Elegibilidade da OMS13: 1- Amamentao h menos de seis semanas aps o parto: categoria 3. H preocupao de que o recm-nascido possa ter risco de exposio a hormnios esteroides durante as primeiras seis semanas aps o parto14. 2- Episdio atual de tromboembolismo: categoria 3. 3- Cncer de mama atual ou pregresso h mais de 5 anos e sem recidiva: categoria 4 e 3 respectivamente. 4- Tumor heptico benigno (adenoma) ou maligno (hepatoma), hepatite viral ativa ou cirrose descompensada: categoria 3. Os progestagnios so metabolizados pelo fgado e seu uso poder ser prejudicial em mulheres cuja funo heptica esteja comprometida. 5- Utilizao de barbitricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, primidona, topiramato ou rifampicina: categoria 3. Embora a interao de rifampicina ou alguns
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anticonvulsivantes com PSP no seja prejudicial s mulheres, provvel que reduza a eficcia dos PSPs. Deve-se incentivar o uso de outros mtodos anticoncepcionais para mulheres usurias destes medicamentos. 6- Evitar a continuidade no uso dos PSPs quando surgir o aparecimento de doena cardaca isqumica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura: categoria 3.

Efeitos colaterais
Poder haver alguns efeitos adversos: - Alteraes no padro menstrual desde amenorria at sangramento frequente, irregular, ocasional ou prolongado. - Cefalia - Acne - Tontura - Alteraes de humor - Sensibilidade mamaria - Dor abdominal - Nuseas -Aumento do tamanho dos folculos ovarianos

Aspectos prticos e dvidas mais comuns do ginecologista15


1- Procedimentos para iniciar o uso do mtodo. A mulher deve ser adequadamente orientada para que faa uma escolha livre e informada. Existem critrios para salientar os requisitos mnimos para a oferta de contraceptivos em regies com poucos recursos. Procedimentos para iniciar o uso de mtodos contraceptivos so classificados em trs categorias: Categoria A: essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para uso seguro e eficaz do mtodo contraceptivo. Categoria B: contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz. Entretanto, se no for possvel realizar o exame ou teste, o risco de no realiz-lo deve ser ponderado em contraposio aos benefcios de se disponibilizar o mtodo contraceptivo.

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Categorias C: no contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz do mtodo contraceptivo. Para as PSPs os seguintes procedimentos so considerados categoria C: exame das mamas, exame plvico/genital, testes preventivos de cncer cervical, testes laboratoriais de rotina, teste de hemoglobina, avaliao do risco de DST (histria mdica e exame fsico), triagem laboratorial para DST\AIDS e a medida da presso arterial. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados para uma boa prtica mdica. 2- Qual o momento apropriado para o incio do uso das PSPs? Uma mulher pode comear a tomar PSPs no momento em que desejar caso haja certeza de que no est grvida. Providenciar as instrues adequadas para o uso de acordo com as seguintes circunstncias descritas a seguir. Mulheres com ciclos menstruais: poder iniciar dentro dos cinco dias aps o incio da menstruao sem necessidade de proteo contraceptiva adicional. Poder tambm ser iniciada em qualquer fase do ciclo se houver certeza de que a mulher no est grvida, mas dever abster-se de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos prximos dois dias. Mulheres em amenorria: poder iniciar se houver certeza de que a mulher no est grvida, mas dever abster-se de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos prximos dois primeiros dias de ingesto das plulas. Ps-parto: - Amamentao exclusiva: poder iniciar PSPs a qualquer momento desde que a mulher esteja entre seis semanas e seis meses ps-parto e em amenorria. Se estiver em amamentao exclusiva no haver necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se sua menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs da mesma forma que aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais. - Amamentao parcial: mais de seis semanas aps o parto, se a menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento se houver certeza de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos dois primeiros dias de ingesto das plulas. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
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- Ausncia de amamentao: menos de quatro semanas aps o parto ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento, no havendo necessidade de mtodo de apoio. Mais de quatro semanas aps o parto, se a menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento, se houver certeza de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto das plulas. Se no houver certeza, iniciar durante a prxima menstruao. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais. - Ps-abortamento: poder iniciar PSPs imediatamente ps-abortamento sem necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se ela estiver comeando h sete dias depois de um aborto espontneo ou induzido no primeiro ou no segundo trimestre, no h necessidade de um mtodo de apoio. Decorrendo mais de sete dias aps um abortamento, ela poder comear a tomar PSPs a qualquer momento se houver certeza de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto das plulas. Se no houver certeza, poder comear a tom-las durante a prxima menstruao. - Mudana a partir de um mtodo contraceptivo - Hormonal: incio imediato caso a mulher esteja utilizando o mtodo hormonal de forma consistente e correta ou caso se tenha certeza de que ela no est grvida. No h necessidade de aguardar sua prxima menstruao. No h necessidade de um mtodo de apoio. Se ela estiver mudando dos contraceptivos injetveis, ela poder comear a tomar PSPs quando deveria ser aplicada a dose da injeo subsequente. No h necessidade de mtodo de apoio. - DIU: poder comear a tomar PSPs imediatamente. H o risco de gestao quando se remove o DIU durante o ciclo, se ocorreu atividade sexual. Esta preocupao leva a recomendao de que o DIU seja removido durante o prximo perodo menstrual. -Aps uso de plulas anticoncepcionais de emergncia (PAEs): poder comear a tomar PSPs um dia depois de terminar de tomar as PAEs. No h necessidade de aguardar a prxima menstruao para iniciar a ingesto das plulas. Todas as mulheres precisaro utilizar um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto das plulas. Considera-se baixo o risco de ovulao quando se inicia a plula at o quinto dia do ciclo. A supresso da ovulao menos confivel quando se inicia aps o quinto dia do ciclo menstrual. Uma estimativa de 48 horas de uso das PSPs considerada necessria para adquirir o efeito contraceptivo no muco cervical.
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3- Esquecimento da plula: o que a mulher deve fazer se esquecer de tomar as PSPs? Caso uma mulher atrase a ingesto de uma plula em trs horas ou mais ou esquea completamente de tomar uma plula, ela dever seguir as instrues abaixo dependo do seu padro menstrual. - Mulheres com ciclos menstruais (incluindo aquelas que esto amamentando) e esquecendo-se de tomar uma ou mais plulas por mais de trs horas: tomar uma plula assim que possvel; continuar tomando diariamente uma plula ao dia; abster-se de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos dois prximos dias. Tambm se pode considerar a anticoncepo de emergncia. - Mulheres em amenorria e amamentando: tomar uma plula assim que possvel e continuar o uso dirio. Se a mulher estiver com menos de seis meses ps-parto no h necessidade de proteo contraceptiva adicional. -Mulheres utilizando PSPs com desogestrel 75mcg/dia: a mesma orientao se aplica, para um esquecimento de uma ou mais plulas por mais de 12 horas5. 4- Episdios de vmitos ou diarria agudos: qual a conduta? Caso a mulher apresente vmitos at duas horas depois de tomar uma plula, ela dever tomar outra plula da cartela assim que possvel e depois continuar a tomar as plulas normalmente. Caso os vmitos ou diarria persistam seguir as instrues sobre a conduta quando se deixa de tomar alguma(s) plula(s), descrita acima. 5- Presena de sangramento irregular com o uso das PSPs: como conduzir? O padro de sangramento com o uso das PSPs determinado pela resposta ovariana ao progestagnio, mas no h como descartar o efeito endometrial. Mulheres que continuam ovulando normalmente tero ciclos regulares, enquanto aquelas que experimentam uma supresso varivel da atividade ovariana tero um sangramento irregular e imprevisvel. No possvel predizer como uma mulher ir responder as PSPs; mas parece no haver qualquer associao com o peso corporal, idade ou presena da lactao. O sangramento irregular a causa mais comum para a descontinuao das PSPs. Frequentemente o padro do sangramento melhora com o tempo de uso. Nas usurias de PSPs contendo desogestrel 75mcg/dia, 50% apresentaro amenorria aps o primeiro ano de uso e 4% continuaro apresentando sangramento frequente.

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O sangramento irregular no prejudicial e s vezes perde intensidade ou cessa aps os primeiros meses de uso. Outras possveis causas de sangramento irregular so: vmitos ou diarria, ingesto de anticonvulsantes ou rifampicina e esquecimentos que podem interferir na absoro dos progestagnios. Conduta frente ao sangramento irregular com o uso das PSPs: - Orientar a mulher como compensar as plulas no tomadas corretamente, inclusive aps vmitos ou diarria. Para um alvio em curto prazo, poder ser recomendado a administrao de ibuprofeno 800 mg trs vezes ao dia aps as refeies por 5 dias ou outro anti-inflamatrio no esteroide (AINE). - Se ela estiver tomando plulas h vrios meses e os AINEs no resolverem, recomendase a troca da formulao de PSP e observa-se por pelo menos trs meses. - Se o sangramento irregular persistir ou iniciar aps vrios meses de menstruao normal ou ausncia dela, deve-se considerar possveis condies clnicas subjacentes que no estejam relacionadas ao uso do mtodo ou at mesmo presena de gestao ectpica. Uma grande reviso sistemtica onde se objetivou avaliar a profilaxia e o tratamento do sangramento irregular associado ao uso de mtodos contraceptivos s de progestagnios concluiu que vrios regimes so promissores no controle do sangramento, mas os achados ainda no permitem recomendao clinica para utilizar qualquer regime avaliado nesta reviso. Diversos regimes foram avaliados incluindo desde o uso de estrognios, contraceptivos orais combinados, anti-inflamatrios no esteroidais, antioxidantes, agentes antifibrinolticos, ansiolticos, antiprogestagnios, modulares seletivos de receptor de estrognio entre outros16. Estudos mais consistentes podero complementar futuras recomendaes. 6- O que se deve fazer caso uma usuria de PSPs venha a ter um cisto ovariano? A persistncia dos folculos ou cistos ovarianos decorre da inibio incompleta da ovulao a qual ocorre em aproximadamente 20% dos ciclos. A grande maioria dos cistos no necessita tratamento especifico e s exigem tratamento se atingirem um aumento de tamanho anormal, se houver toro ou rotura. Estes folculos geralmente desaparecem sem tratamento, sendo importante a orientao adequada da paciente e reavaliao em algumas semanas para certificar-se da involuo dos mesmos.

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7- As PSPs aumentam o risco de gravidez ectpica? No. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que utilizam PSP de 48 para cada 10.000 mulheres por ano. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que no utilizam nenhum mtodo contraceptivo de 65 para cada 10.000 mulheres por ano. Nas raras ocasies em que as PSPs falham e ocorre gravidez, 10% sero ectpicas. O risco de gestao ectpica ainda menor com o uso de PSPs que inibem a ovulao. 8- Qual o seguimento adequado para as usurias de PSPs17? A recomendao deve variar de acordo com a usuria e o contexto, de modo a se obter um seguimento para o uso seguro e efetivo do mtodo contraceptivo. Mulheres com condies mdicas especiais podem necessitar seguimentos mais frequentes. Aconselhar toda mulher a retornar a qualquer momento para discutir os efeitos adversos ou outros problemas, ou caso ela queira mudar o mtodo contraceptivo. Mulheres utilizando PSPs e que no estejam amamentando: recomenda-se contato aps os trs primeiros meses de uso para checar a adaptao ao mtodo e verificar seu padro menstrual. Mulheres utilizando PSPs e que estejam amamentando: aconselhar a mulher que em caso de suspender a amamentao ou diminuir significativamente a frequncia das mamadas, ela dever retornar para aconselhamento contraceptivo adicional.

Referncias Bibliogrficas
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injetvel trimestral
Os contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios so preparaes de liberao lenta com durao de 2 a 3 meses1. O acetado de medroxiprogesterona de depsito (AMP-D) foi desenvolvido em 1954, pela Upjohn Company para o tratamento de endometriose, aborto habitual, ou ameaa de aborto. No incio dos anos 60 foi observado que mulheres que receberam o AMP-D para casos de trabalho de parto prematuro subsequentemente tinham uma demora considervel de retorno fertilidade aps o parto. Esta observao levou ao desenvolvimento do AMP-D como um agente regulador de fertilidade. Nos meados da dcada de 60, a Upjohn requisitou uma licena de produto contraceptivo para o AMP-D em muitos pases, e recebeu aprovao para comercializ-lo como um contraceptivo na maioria deles. A injeo contm 150 mg de AMP-D em 1 ml de soluo aquosa, e aplicada a cada 90 dias, profundamente, nos msculos deltoides ou glteos. Uma aplicao inibe a ovulao por pelo menos 14 semanas. estimado que 13 milhes de mulheres sejam usurias de AMP-D, e o mtodo comercializado em mais de 90 pases no mundo2. Como o AMP-D com durao de eficcia de 3 meses foi promovido e trazido ao mercado pela Upjohn, numerosas formulaes alternativas de contracepo injetvel foram desenvolvidas e submetidas a avaliao clnica. Poucos destes produtos, foram difundidos, exceto o enantato de noretisterona (NET-EN), administrado na forma de uma preparao oleosa intramuscular na dose de 200 mg a cada 60 dias. Quase 1 milho de mulheres so usurias de NET-EN. As principais diferenas entre o AMP-D e o NET-EM so a durao da eficcia, e a incidncia de amenorria. A maioria dos dados comparativos a respeito de outras diferenas clnicas, como ganho de peso e hirsutismo, mostram poucas diferenas2. Uma nova formulao de AMP-D foi desenvolvida, para aplicao subcutnea a cada 12 semanas. Alm de liberar de 30 % menor dose (104 mg) que a formulao para uso intramuscular, a formulao subcutnea suprime mais de 13 semanas, e no sofre interferncia do ndice de massa corprea3. Este captulo abordar apenas os aspectos relacionados formulao AMP-D intramuscular trimestral, visto que este o injetvel contendo apenas progestagnio mais utilizado e estudada em vrios pases e amplamente disponvel em nosso meio.

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Mecanismo de Ao
O mecanismo de ao do AMP-D diferente dos outros mtodos contendo apenas progestagnio, pois alm de alterar a espessura endometrial, e espessar o muco cervical, bloqueia o pico do hormnio luteinizante (LH) evitando a ovulao. Aps a descontinuao, a ovulao retorna em 14 semanas, mas pode demorar at 18 meses. Em comparao com mtodos hormonais combinados, o AMP-D apresenta menor impacto nos nveis do hormnio folculo estimulante (FSH). Por este motivo em um tero das usurias de AMP-D, os nveis de estradiol permanecem inalterados, com valores semelhantes fase folicular, aproximadamente 40 a 50 pg/mL. Por este motivo sintomas vasomotores como ondas de calor, e atrofia vaginal so incomuns em usurias deste mtodo4. O AMP-D no um sistema de liberao sustentada como os implantes de progestognio; sua ao se baseia em picos maiores do progestagnio para inibir a ovulao e espessar o muco cervical 5. O incio da ao contraceptiva do AMP-D ocorre dentro de 24 horas aps a injeo, e mantida por at 14 semanas, determinando uma margem de proteo se houver uma demora na aplicao da injeo, tipicamente aplicada a cada 12 semanas. Se houver um atraso na aplicao maior que 14 semanas, deve-se questionar mulher se houve relaes desprotegidas, para avaliar a necessidade do uso de contracepo de emergncia. Sugere-se tambm obter informaes sobre o perodo em que foi aplicada a primeira injeo, pois h associao entre a aplicao do AMP-D em fases precoces da gestao e aumento da mortalidade neonatal6. A primeira injeo deve ser aplicada nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual. O AMP-D 150 mg pode ser aplicado intramuscular nos msculos deltoide e glteo; a rea no deve ser massageada aps a aplicao5. Os efeitos do AMP-D demoram de 6 a 8 meses para desaparecer aps a ltima injeo, e o clearance mais lento em mulheres com sobrepeso. Aproximadamente metade das mulheres que descontinuam o uso do AMP-D apresentam retorno dos ciclos menstruais normais aps 6 meses da ltima injeo, mas em at 25 % pode demorar at uma ano para o restabelecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada em considerao e discutida com a mulher na escolha do mtodo7, 8.

Eficcia
O AMP-D e outros mtodos hormonais de uso no dirio so mais convenientes para
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as mulheres que os AHCOs de uso dirio. A via de administrao, posologia e dados disponveis a respeito das taxas de falha no primeiro ano de vrias opes hormonais esto disponveis na tabela 19. Tabela 1-Taxas de falha no primeiro ano de uso de mtodos contraceptivos hormonais

Mtodo

Posologia

Percentagem mulheres ano Uso Perfeito

de que

engravidam no primeiro Uso Tpico 7,6

Anticoncepcional hormonal combinado oral Adesivo Transdrmico Anel Vaginal Injetvel (Lunelle) AMP-D Sistema IntrauterinoMirena

Diariamente

0,1

semanalmente

1a

No conhecido b

Mensalmente

1-2a <1
a

No conhecido b No conhecido b 3 0,1a

Mensal Mensalmente A cada 3 meses A cada 5 anos

0,3 0,1

(adaptado de Westhoff C. Contraception 68 (2003) 7587)

(9)

a- A Menor taxa relatada na literatura b- Devido experincia ps-marketing limitada, uma estimativa precisa de falha durante o uso tpico ainda no est disponvel.

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As vantagens de um mtodo de uso no dirio como a AMP-D so refletidos pelas taxas de gestao que so baixas no apenas com o uso perfeito como tambm com o uso tpico 10. Os contraceptivos orais levam a proteo contra gestao indesejada, quando usados de maneira correta e consistente, mas as taxas de falha com o uso tpico chegam a 8 % 10,11. Estas altas taxas de falha, em parte ocorrem devido s dificuldades de adeso ao regime contraceptivo dirio. 12 Em contraste, o AMP-D requer menor participao da usuria, e apresenta menor taxa de falha no primeiro ano associado ao uso tpico (0,3-3,0 %). A eficcia do AMP-D semelhante a da esterilizao, e melhor que quela dos contraceptivos combinados orais. As concentraes sricas atingidas pelo AMP-D permitem que sua eficcia no seja comprometida pelo aumento do peso corpreo, ou por medicaes que aumentam a atividade de enzimas hepticas. Em pacientes com contraindicaes ao uso do estrognio o AMP-D, um mtodo seguro e efetivo13.

Vantagens
Similarmente aos AHCOs, as usurias de AMP-D apresentam diminuio do risco de cncer endometrial, anemia ferropriva, doena inflamatria plvica e gestao ectpica 14,1518. Observou-se tambm um efeito protetor, fortemente dependente do tempo de uso, contra leiomiomas uterinos 19, e reduo da necessidade de histerectomia em mulheres com miomas20. A menor frequncia de ciclos menstruais traz um benefcio de diminuio do risco de cncer de ovrio, visto que evidncias sugerem que ciclos ovulatrios repetitivos e frequentes esto associados a aumento do risco16,2022. A amenorria que ocorre na maioria das usurias de AMP-D traz uma melhora nos quadros de menorragia, dismenorria, e anemia ferropriva15, 16, 23,24. Alm disso, traz benefcios nos transtornos relacionados ao ciclo menstrual como sndrome pr-menstrual e enxaquecas pr-menstruais25,26. A amenorria tambm uma vantagem em pacientes com deficincia mental, que podem ter dificuldades na higiene 27. Nestas pacientes o mtodo tem tambm as vantagens relacionadas posologia, e alta eficcia. O AMP-D eficaz no alvio da dor associada a endometriose 28 assim como na dor plvica e dispareunia de origem ovariana que pode ocorrer aps uma histerectomia29 . Os benefcios no contraceptivos do uso do AMP-D esto listados na tabela 2.

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Tabela 2- Benefcios no contraceptivos do uso do Acetato de Medroxiprogesterona de depsito (AMP-D)


O uso do AMP-D diminui o risco das seguintes afeces: Cncer endometrial Anemia Ferropriva Doena Inflamatria Plvica Gestao ectpica Leiomiomas uterinos O uso do AMP-D pode melhorar as seguintes condies: Menorragia/ dismenorria Sintomas de sndrome pr-menstrual Dor em mulheres com endometriose Convulses refratrias a tratamentos anticonvulsivantes convencionais Hemoglobinopatias Hiperplasia endometrial Dor plvica/ dispareunia de origem ovariana ps-histerectomia Cncer de mama metasttico Cncer endometrial metasttico c Adaptado de Kaunitz 29

a) O uso do DMPA para indicaes alm da contracepo ou cncer endometrial constituem uso off-label, no aprovado pelo United States Food and Drug Administration (FDA) b) Conduta bem aceita clinicamente. c) Indicao aprovada para o AMP-D suspenso contendo 400 mg/mL de acetato de medroxiprogesterona. O AMP-D um mtodo contendo apenas progestagnio e pode ser usado em pacientes com contraindicaes ao estrognio como mulheres fumantes acima dos 35 anos, hipertensas, ou diabticas O mtodo tambm pode ser usada com segurana em
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mulheres com transtornos convulsivos, anemia falciforme, doena cardaca congnita, enxaqueca com urea, histria prvia de tromboembolismo. Dados observacionais de estudos epidemiolgicos e dos estudos da OMS no mostraram aumento no risco de acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, e tromboembolismo venoso30. uma boa opo contraceptiva especialmente em mulheres com epilepsia e anemia falciforme. Em pacientes com transtornos convulsivos as drogas antiepilpticas podem aumentar a atividade de enzimas hepticas e o metabolismo dos esteroides contraceptivos. Por este motivo os AHCOs no so recomendados para pacientes em uso de drogas antiepilticas pelos critrios mdicos de elegibilidade da OMS. Ao contrrio, o AMP-D apresenta nveis hormonais elevados o suficiente, que faz com que sua eficcia contraceptiva no seja comprometida pelo aumento da atividade metablica das enzimas hepticas. Alm disso, o AMP-D pode ter efeitos benficos no controle da crises convulsivas, pois se acredita que os progestognios aumentam o limiar convulsivo em pacientes epilpticas. Em pacientes com anemia falciforme, h evidncias que o AMP-D resulta em diminuio das clulas vermelhas falciformes, e reduo na frequncia e intensidade das crises de falcizao13.

Lactao
As mudanas fisiolgicas necessrias para a lactao so dependentes da queda das concentraes sricas da progesterona aps o parto, produzida pela placenta. Por causa deste mecanismo h preocupaes em relao ao uso do AMP-D durante a amamentao. Um estudo prospectivo avaliou o efeito da administrao precoce do AMP-D no incio da lactao, e no foram observados efeitos adversos. Porm neste estudo a mdia de incio da aplicao do AMP-D foi de 50 horas aps o parto. 31 Portanto, esta espera para o incio do uso do AMP-D deve sempre ser respeitada, j que h um risco terico de prejuzo na lactao se a progesterona for introduzida logo aps o parto, impedindo a queda fisiolgica deste hormnio, importante para que ocorra o incio na produo de leite. Outros estudos no observaram efeitos adversos na amamentao no seguimento psparto de mulheres que estavam em uso de AMP-D, particularmente na qualidade e quantidade de leite. Portanto o AMP-D pode ser administrado com segurana na segunda ou sexta semana ps-parto. Este esquema trar proteo contraceptiva completa nas mulheres que amamentam em quem a ovulao geralmente no ocorre at a 12 semana aps o parto. 13

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Efeitos adversos
H efeitos colaterais associados ao uso do AMP-D, incluindo sangramento menstrual irregular, sensibilidade mamria, ganho de peso, depresso, acne, e cefalia. Todos estes efeitos, juntos, resultam em descontinuao do mtodo em 50% das mulheres no primeiro ano de uso e 80% ao final de 3 anos de uso. Ao redor de 25 % das mulheres que iniciam o uso do AMP-D o descontinua devido a sangramentos irregulares 32.

Mudanas no padro de sangramento menstrual


A maioria das mulheres em uso de AMP-D desenvolve amenorria conforme aumenta o tempo de uso. Em torno de 50% a 70% das usurias relata amenorria no primeiro ano de uso, e 80% aos 5 anos de uso. Porm um quarto das mulheres que iniciam o uso do mtodo o descontinua devido a sangramentos irregulares que ocorrem principalmente no primeiro ano. A incidncia de sangramento irregular no primeiro ano de uso ao redor de 50%, ocorrendo uma reduo desta taxa a cada nova injeo, para ao redor de 10% aps este perodo. Apesar das taxas de sangramento irregular diminuir substancialmente com o tempo, as alteraes menstruais so o principal motivo para suspenso do uso do mtodo13, 32, 33, 34, 35. Estudos observaram que orientaras mulheres que iniciarem o AMP-D sobre a possibilidade de distrbios menstruais aumenta significantemente as taxas de continuidade do tratamento36, 37. O sangramento irregular que se inicia aps alguns meses do incio do mtodo ocorre devido decidualizao do endomtrio e pode ser tratado com estrognio exgeno, como o estrognio conjugado 1,25 mg, ou 2 mg de estradiol, via oral por 7 a 14 dias. Anti-inflamatrios no hormonais podem ser administrados por uma semana, ou AHCO podem ser utilizados nos primeiros 3 meses do injetvel, para o tratamento destes distrbios de sangramento38,39.

Ganho de peso
O ganho de peso uma queixa comum entre as usurias de AMP-D, sendo um motivo de descontinuao do mtodo por 2,1 % das usurias. Assim como com outros mtodos hormonais, o ganho de peso que pode ocorrer durante o uso do AMP-D pode ser um resultado de mudanas dietticas e idade, e no ser hormonalmente induzido. Os estudos sobre o ganho de peso e o uso de AMP-D mostraram resultados conflitantes13.
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Entre adolescentes e mulheres mais velhas que utilizaram o mtodo por um ano, alguns estudos relataram alteraes no significantes no peso enquanto outros encontraram ganho de peso significante de 3-6 kg. Diferenas demogrficas nas populaes dos estudos podem ter exercido influncia no ganho de peso observado. Entre os trs estudos que relataram ganho de peso significativo, as populaes de tratamento foram ndias Navajo, americanas de origem africana, e adolescentes ps-parto. Estes grupos de pacientes podem ter uma susceptibilidade maior ao ganho de peso40-46. A maioria dos dados em relao ao ganho de peso com AMP-D sugere que as respostas sejam individuais, e, enquanto o ganho de peso observado em uma parte das usurias, outra parte mantm ou apresenta reduo do peso. O mesmo observado com os AHCO. Sabe-se que muitos fatores podem influenciar as alteraes no peso observadas com os contraceptivos hormonais. Dentre estes fatores esto includos caractersticas demogrficas da populao estudada, ndice de massa corprea basal, diferenas metablicas entre as pacientes, e ganho de peso normal associado a idade9.

Depresso
Embora a bula do AMP-D sugira que possa ocorrer piora dos quadros de depresso com o uso do mtodo, os estudos sobre este aspecto foram inconclusivos. H poucas evidncias de aumento de depresso com uso a curto e longo prazo de AMP-D, e no uma contraindicao ao seu uso47,48. Alm disso, a presena de depresso no deve ser considerada um motivo para suspend-lo em mulheres em que ele considerado um mtodo contraceptivo ideal.

Densidade mineral ssea


O uso do AMP-D para contracepo produz um estado hipoestrognico e em alguns estudos isto est associado diminuio da massa ssea. Dados indicam que o uso do AMP-D reduz a densidade mineral ssea (DMO) em mulheres que atingiram o pico de massa ssea, e traz prejuzos a aquisio ssea mineral entre aquelas que ainda no atingiram este pico. A magnitude deste efeito do AMP-D na DMO similar entre os vrios estudos. Estudos transversais mostraram DMO menor, em aproximadamente 0,5 desvios padro (SD), em usurias de longo prazo de AMP-D, na coluna e quadril, comparado com no usurias. Em estudos longitudinais, adultos ( 18 anos) e adolescentes (menarca at os 18 anos) tiveram perdas por volta de 5-7 % da massa ssea nos mesmos locais, aps dois anos de uso de AMP-D. A taxa de perda ssea apresentou tendncia diminuio com o passar do tempo49.
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Quando o uso do AMP-D descontinuado, a DMO aumenta novamente, independente da idade, exceto para aquelas que atingiram a menopausa. Entre os adultos, os valores de DMO retornam queles comparveis a de no usurias em um perodo de 2-3 anos. No est claro se a perda de DMO em adolescentes usurias de AMP-D leva a prejuzos em atingir o pico de massa ssea. Ainda, h uma preocupao que mulheres que atinjam a menopausa em uso de AMP-D no tenham mais a oportunidade de recuperar a DMO, antes de entrar no perodo de perda ssea normalmente associada esta fase. 49 A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2005, enfatiza que o resultado de interesse em relao sade ssea a ocorrncia de fraturas. Embora as medidas de DMO possam ser usadas para acessar o risco de fraturas, a acurcia destas medidas pode ser afetada pela composio corprea, e o risco de fraturas est relacionado a muitos outros fatores de risco alm da reduo da DMO50. Deve-se ressaltar que o risco de fratura baixo durante os anos reprodutivos, e existem dados insuficientes para afirmar que o uso do AMP-D modifica este risco, ou que o seu uso durante os anos reprodutivos, afeta o risco de osteoporose e fratura na psmenopausa. Qualquer efeito potencial depender de um nmero de fatores como a magnitude e sustentabilidade da perda, deteriorao microarquitertural do esqueleto associada a perda ssea, do nvel de DMO no momento do incio do uso de AMP-D, e da probabilidade de que outros fatores como atividade fsica, ganho de peso, e desenvolvimento de comorbidades afetem esta perda49,50. Alm disso, como os efeitos do AMP-D so amplamente reversveis, qualquer aumento de risco de fratura durante a vida, provavelmente pequeno. As recomendaes da OMS em relao ao metabolismo sseo e o uso do AMP-D so50. - No deve haver restrio ao uso de AMP-D, incluindo a durao do uso, entre mulheres com idade entre os 18-45 anos que so elegveis ao uso do mtodo. - Entre adolescentes (menarca at os 18 anos), e mulheres acima dos 45 anos, as vantagens do uso do AMP-D geralmente superam as preocupaes tericas em relao ao risco de fratura. Como os dados so insuficientes para determinar se ocorrer maior risco de fratura com uso por longo prazo nestes grupos etrios, os riscos e benefcios de manter o mtodo devem ser considerados durante o tempo para cada usuria individualmente. - As mesmas recomendaes em relao ao AMP-D tambm devem ser consideradas para o uso do NET-EN.
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O AMP-D um mtodo contraceptivo altamente eficaz e amplamente disponvel, e por este motivo tem um papel muito importante. Isto particularmente importante em regies onde a morbidade e mortalidade materna so altas. Portanto qualquer deciso que considere a escolha de um mtodo contraceptivo deve levar em conta estes fatos.

Risco de Cncer de mama


Pequenos estudos populacionais caso controle indicaram a associao entre cncer de mama e uso de AMP-D. Uma anlise do conjunto de dados de estudos da OMS e Nova Zelndia mostrou que no houve aumento na incidncia de cncer de mama entre usurias de AMP-D51. No houve relao entre o risco relativo e a durao do uso, e o RR entre mulheres que utilizaram o AMP-D por mais de 5 anos foi de 1,0. Porm alguns dados da OMS sugeriram que o risco estaria aumentado em usurias recentes do mtodo, e, que este risco diminua com o tempo de uso, e no total, no ocorria aumento no risco. Os investigadores discutem que como no houve associao com a durao do uso, a hiptese que o AMP-D seria promotor do tumor, incompatvel com os dados. Assim, no aconselhamento das novas usurias sobre o risco do uso de AMP-D e cncer de mama, deve-se ressaltar que, at o momento, os dados existentes no sugerem esta associao, e que, o que pode ocorrer que o uso do AMP-D pode acelerar o crescimento de um cncer pr-existente, e no causar uma nova doena. Se esses casos ocorrerem h maior probabilidade que a doena seja detectada num estgio mais precoce, e resulte em melhor prognstico13, 52,53.

Efeitos metablicos
O impacto do AMP-D no perfil lipdico no est claro. Aparentemente no h alteraes significantes no perfil lipdico em usurias do mtodo. Acredita-se que no haveria impacto nas lipoprotenas, pois pelo mtodo utilizar a vai no oral, no ocorre a primeira passagem heptica e seus efeitos. Porm h um risco de aumento do colesterol total e LDL- colesterol durante o perodo inicial aps o incio do mtodo. Um estudo multicntrico conduzido pela OMS encontrou um efeito adverso transitrio nas primeiras semanas aps a injeo, quando os nveis hormonais esto altos. 54 O impacto clnico destes achados incerto. Considera-se prudente acompanhar o perfil lipdico em pacientes com hiperlipidemia ou com histria familiar. O AMP-D no afeta o metabolismo dos carboidratos ou fatores de coagulao.

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Doena Cardiovascular
A OMS publicou resultados de um grande estudo caso controle que acessou o risco de doena cardiovascular (DCV) com os injetveis contendo apenas progestagnios55. O AMP-D no foi associado com qualquer aumento significante no risco de acidente vascular cerebral (AVC) de qualquer tipo, ou infarto do miocrdio (IM), ou tromboembolismo venoso (VTE), e baseado nos resultados os investigadores concluram que o uso do AMP-D no foi associado com qualquer aumento no risco de eventos arteriais ou venosos. Dados de outros estudos demonstraram que o mtodo tambm no tem efeitos desfavorveis na presso arterial56, 57.

Retorno s menstruaes
O reestabelecimento da menstruao aps a injeo de AMP-D pode ser demorado e difcil de predizer. Em mulheres na pr-menopausa geralmente leva de 6 a 8 meses aps a ltima injeo para o incio das menstruaes normais e retorno a ovulao58.

Efeitos na fertilidade futura


O AMP-D no leva a supresso permanente da funo ovariana, e a taxa de gestao aps descontinuao do AMP-D igual ao da populao geral. Por volta de 18 meses aps a descontinuao do mtodo, 90% das usurias de AMP-D engravidam com a mesma proporo que usurias de outros mtodos30. Porm h uma demora na concepo aps o uso do AMP-D. Esta demora de aproximadamente 9 meses aps a descontinuao do mtodo, e no h aumento deste tempo com a durao do uso. Portanto, o planejamento da gestao deve ser levado em considerao no momento do aconselhamento das pacientes; aquelas que desejam conceber logo, aps a parada do mtodo, no devem usar o AMP-D. Se a menstruao permanecer suprimida aps 18 meses aps a descontinuao, faz-se necessria investigao de outras etiologias no relacionadas ao uso do AMP-D59, 60.

Nova formulao de AMP-D


O acetato de medroxiprogesterona subcutneo (AMP-SC)- recebeu aprovao do FDA nos Estados Unidos em dezembro de 2004 sob o nome de Depo-subQ provera 104TM. O AMP-SC injetado nos tecido subcutneo com uma agulha pequena e mais fina que quela utilizada para o AMP-D convencional, que injetado profundamente no

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msculo. Como resultado, os provedores necessitam menos treinamento que aquele necessrio para as injees do AMP-D convencional61. Esta nova formulao apresenta uma absoro mais lenta e mais sustentada da progestognio que o AMP-D convencional, e ocasiona um bloqueio da ovulao eficaz62, 63. Ela permite que uma dose 30% menor do progestognio seja utilizada (104 mg ao invs de 150 mg), mas com a mesma durao de efeito do AMP-D convencional. 64 Assim como com o AMP-D convencional, as usurias de AMP-SC devem realizar as aplicaes a cada 3 meses. A efetividade e os efeitos colaterais relatados so similares
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Contra-indicaes e critrios mdicos de elegibilidade da OMS 65


Apesar de que os anticoncepcionais contendo apenas progestagnios apresentarem menores riscos em ocasies em que h contraindicao formal ao estrognio, a OMS os classifica como categoria 3 (contraindicao relativa) em algumas destas situaes. Porm observa-se que so poucas as situaes em que os mtodos contendo apenas progestagnio tm contraindicao formal (categoria 4). Estes critrios devem ser utilizados com cuidado e frente a uma condio clnica grave deve prevalecer o julgamento clnico individual em relao ao uso do mtodo, e do risco de uma gestao em uma mulher com patologia clnica grave. Nestas situaes muitas vezes o uso do mtodo traz menos riscos do que a gravidez.

Contraindicao absoluta aos Injetveis contendo apenas progestagnio Categoria 4 da OMS Gravidez ou suspeita de Cncer de mama atual

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Contraindicaes relativas ao uso dos Injetveis contendo apenas progestagnio Categoria 3 da OMS < 6 semanas ps-parto * Mltiplos Fatores De Risco Para Doena Cardiovascular Arterial (tais como idade > 35 anos, tabagismo, diabetes e hipertenso) Nveis elevados de presso arterial (medies feitas corretamente) sistlica > 160 ou diastlica > 100 Hipertenso com doena vascular TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)/ EMBOLIA PULMONAR (EP) TVP/EP atual Doena cardaca ISQUMICA ATUAL OU PREGRESSA Acidente vascular cerebral SANGRAMENTO VAGINAL INEXPLICVEL (suspeita de condio grave) Antes da avaliao Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena por 5 anos DIABETES -Com nefropatia/ retinopatia/ neuropatia -Com outra doena vascular ou diabetes com durao > 20 anos HEPATITE VIRAL ativa Cirrose Descompensada Tumores do Fgado adenoma (benigno)

Tumores do fgado - Maligno (hepatoma)

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implantes contraceptivos
Nos ltimos 30 anos muitos estudos tm sido realizados com o objetivo de se desenvolver novos sistemas de liberao como alternativas via oral. Ao se evitar esta via, haveria um benefcio de se contornar a primeira passagem heptica, com a vantagem adicional de se proporcionar uma liberao mais constante dos esteroides, alm de possibilitar o desenvolvimento de dispositivos que permitam a liberao lenta e mais prolongada do princpio ativo. Alm do mais, existem outros benefcios reais, como por exemplo, o de se reduzir os eventuais esquecimentos por parte da paciente, assim como as desistncias, aumentando a diversidade de alternativas hoje disponveis para a escolha. O desenvolvimento dos implantes foi possvel a partir da observao, quase que de forma concomitante, de alguns princpios fundamentais: 1 - Os esteroides podem se difundir at os tecidos circundantes atravs da parede de tubos de silicone. Em 1964, Folkman e Long relataram que certos materiais ativos biologicamente poderiam se difundir atravs das paredes de uma cpsula de silicone para um meio aquoso, em nveis baixos e contnuos1. 2 - A gravidez pode ser evitada com doses pequenas de progestagnios sem causar anovulao. Rudel, Martinez-Manautou e Marqueo-Topete, em 1965, publicaram importante artigo na revista cientfica Fertility Sterility caracterizando este princpio2. Demonstraram que a concepo podia ser evitada em mulheres que fizessem uso, por via oral, de pequenas doses de um progestagnio, sem que necessariamente houvesse a supresso da ovulao: Desta forma, surgiu a ideia de se utilizar o sistema dos implantes para inibio da fertilidade em humanos. O raciocnio foi que, se possvel obter anticoncepo com a miniplula oral, com todas as variaes de absoro e flutuaes dirias nos nveis plasmticos do hormnio, mais fcil seria obter anticoncepo com a administrao contnua dos mesmos progestagnios, atravs de implantes subdrmicos.

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Assim, o conceito bsico de anticoncepo por implantes que, mantendo-se uma liberao constante de um progestagnio, pode-se obter contracepo com doses dirias muito menores do que com a administrao do mesmo esteroide por via oral ou injetvel. 3 - Implantes subdrmicos de silicone possibilitam a liberao homognea da quantidade do esteroide por unidade de tempo. Dziuk e Cook, em 1966, relataram que implantes de borracha siliconizada, em ovelhas, permitiam uma passagem sustentada de esteroides, por longos perodos de tempo. Encontraram, ainda, que a taxa de difuso era determinada, em boa parte, pela rea de superfcie e pela espessura da parede da cpsula3. Basicamente, os sistemas de implantes de silicone, contendo progestagnios, permitem administrar quantidades quase constantes de esteroides durante vrios anos. O segredo da regularidade da quantidade de esteroide liberada, desde os implantes, reside em que o progestagnio solvel em silicona polimerizada. (Silastic - marca registrada da Dow Corporation) e atinge uma concentrao na parede da cpsula que depende dessa solubilidade, e no da quantidade remanescente dentro da mesma. Desta forma, apesar de o volume do esteroide diminuir ao longo do tempo, a quantidade eliminada por dia mantm-se quase constante. Na prtica, com o uso dos implantes, ao longo dos anos, verificou-se, entretanto, que, durante um perodo de aproximadamente um ano, forma-se outra cpsula de tecido fibroso em torno do tubinho de silicone. Esta segunda cpsula natural cria um ambiente fechado em torno do implante que leva a uma queda na velocidade de liberao do esteroide. Assim, a quantidade liberada nos primeiros meses superior observada a partir do segundo ano de uso. 4 - O uso de microdoses de hormnios liberados diariamente, atravs de uma cpsula de silicone, era capaz de inibir a fertilidade. Segal e Croxatto (1967) combinaram os princpios descritos anteriormente e relataram que o uso de microdoses de hormnios liberados diariamente, atravs de uma cpsula de silicone, inibia a fertilidade em animais de laboratrio, confirmando a liberao contnua de esteroides por longos perodos4.

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Os primeiros estudos, em mulheres, foram publicados por Croxatto e cols. (1969), que mostraram que, tambm em seres humanos, conseguia-se a inibio da fertilidade com a implantao de cpsulas de silicone, contendo um progestagnio (acetato de megestrol)5. No entanto, relatos de ndulos mamrios em cachorras da raa Beagle, colocaram em discusso o uso dessas substncias em seres humanos (Editorial do British Medical journal, 1970)6. Por esta razo outros progestagnios foram testados como alternativas. Coutinho e Da Silva (1974) testaram implantes subdrmicos de silicone contendo norgestrienona (13-etil-17-alfa-etinil-17-hidroxigona-4, 9, 11-trien-3-one)7 e Weiner & Johansson (1976) avaliaram o uso de seis cpsulas de silicone contendo levonorgestrel8. Os nveis plasmticos de levonorgestrel foram similares aos encontrados entre 12 e 24 horas aps a administrao de plulas, contendo 0,03 miligramas do mesmo progestagnio. A partir dessas informaes, The International Committee for Contraception Research (ICCR), do Population Council, inciou um estudo duplo-cego, multicntrico e multinacional (Brasil, Chile, Repblica Dominicana, jamaica, Sucia, Dinamarca e Finlndia), comparando o uso de seis cpsulas de levonorgestrel e seis de norgestrienona, utilizando usurias de DIU T-Cu 200 como controles. O estudo permitiu concluir que os implantes com levonorgestrel tinham eficcia bastante superior aos com norgestrienona e tinham durao superior a um ano de uso9, 10. No se observaram variaes na presso arterial, nem efeitos colaterais diferentes daqueles observados nas usurias de DIU de cobre e os parmetros laboratoriais mantiveram-se normais. Observaram-se, entretanto, marcadas alteraes menstruais, sem que provocassem tendncia anemia nas usurias de implantes11. Enquanto o grupo-controle de mulheres usurias de DIU T de cobre 200 mantiveram os mesmos nveis de hemoglobina durante o uso, as usurias de ambos os implantes, com levonorgestrel e com norgestrienona, apresentaram nveis aumentados de hemoglobina durante o uso10. Esses resultados levaram os pesquisadores a selecionar o sistema de implantes com levonorgestrel como o mais promissor para desenvolvimento posterior. A partir desse momento, inmeros estudos foram realizados em todo o mundo.

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Em 1975, realizaram-se estudos multicntricos de fase III, incluindo-se diversos pases, entre os quais o Brasil, o que permitiu confirmar a eficcia e segurana deste novo mtodo anticoncepcional12, 13, 14, 15, 16, 17. Nesta poca, chegou-se a forma definitiva do sistema de seis cpsulas, contendo levonorgestrel, que recebeu o nome comercial de NORPLANT. Em agosto de 1984, deu-se incio a um estudo multicntrico brasileiro, sob a coordenao do Professor Anbal Fandes, envolvendo 21 clnicas do Pas, as quais incluram no estudo mais de trs mil mulheres. O estudo foi interrompido precocemente em janeiro de 1986, devido portaria do DIMED, rgo controlador de medicamentos do Ministrio da Sade na poca. Atualmente, os implantes contraceptivos so aprovados para uso em mais de 60 pases e utilizados por mais de 11 milhes de mulheres.

Caracterstica dos Implantes


Coloca-se o hormnio anticoncepcional dentro de um tubo de um tipo especial de silicone e mescla-se o hormnio com esse polmero para formar um cilindro slido que coberto por uma capa fina do mesmo material, para regular a liberao do esteroide. Esta forma de implante permite colocar maior quantidade de esteroide em implantes de igual tamanho, com liberaes de maiores dosagens dirias por unidade de superfcie. A dosagem regulada pela superfcie total do implante e pela espessura da cobertura de Silastic. Como esta tecnologia do implante slido permite utilizar um nmero menor de implantes, tem sido aplicada a todos os novos modelos de contraconceptivos implantveis j aprovados ou em distintas etapas de desenvolvimento.

Sistemas Contraceptivos Implantveis


Todos os implantes subdrmicos para uso clnico em humanos utilizam progestagnios. Estes mtodos oferecem uma excelente opo anticoncepcional para mulheres que tm contraindicaes para mtodos hormonais combinados e uma excelente alternativa para aquela mulher que deseja proteo contra gravidez a longo prazo e que seja rapidamente reversvel.

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Norplant O sistema Norplant contm levonorgestrel e recebeu aprovao para uso primeiramente na Finlndia, em 1983. Embora tenha sido extensivamente usado na Finlndia e em pases do Sudeste da sia, no recebeu aprovao do Food and Drugs Administration (FDA), dos Estados Unidos, at o ano de 1990. Este sistema consiste de 6 cpsulas de polmeros de silicone que contm um total de 216mg de LNG e o FDA aprovou para 5 anos de uso, embora existam evidncias de sua efetividade por 7 anos18. Um estudo de coorte, controlado, de longo prazo, o Norplant Postmarketing Surveillance Study (NPMS), incluiu 16.000 mulheres em 8 diferentes pases, para comparar a segurana e a eficcia contraceptiva entre o Sistema Norplant, o dispositivo intrauterino (DIU) e a esterilizao tubria. O perodo de seguimento de 5 anos foi completado por 95% de mulheres. Mais de 39.000 mulheres/ano de observao foram completados para as usurias do Sistema Norplant. As taxas de eficcia observadas, utilizando-se o ndice de Pearl foram de 0,27 por 100 mulheres/ano para Norplant, comparados aos de 0,88 por 100 mulheres/ano para as usurias de DIU de cobre e 0,17 por 100 mulher/ano para a esterilizao tubria19. Em outro estudo multinacional, no qual foram oferecidos os sistemas Norplant para 1.210 mulheres usurias, por um perodo de 7 anos, a mdia da durao do uso foi de 4,16 anos, mas 22,6% das mulheres completaram o uso pelo perodo dos 7 anos20. Neste estudo a taxa de gravidez cumulativa foi de 1,1 por 100 mulheres/ano. A taxa cumulativa aumentou para 1,9 por 100 mulheres/ano quando da concluso do estudo aos 7 anos, dando s mulheres com idade entre 18 e 33 anos uma taxa mediana de gravidez semelhante esperada com a esterilizao de trompas e pde prover evidncias da efetividade do Sistema Norplant para at 7 anos de uso. Apesar deste perfil de eficcia excelente, as experincias com as milhes de usurias do Norplant incitaram os fabricantes a desenvolver avanos na tecnologia dos implantes, isto , reduzindo o nmero de bastes do implante a 1 ou 2 ao invs de 6 para facilitar a insero e remoo.

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Norplant II O sistema com dois bastes cobertos por Silastic que liberam levonorgestrel foi desenvolvido nos anos 1980 e encontra-se disponvel em paises europeus, sendo comercializado com o nome Norplant II ou Jamile. Este sistema com dois bastes de 4 cm de comprimento contm um total de 150 mg de levonorgestrel. Os nveis sricos de levonorgestrel obtidos por esse sistema, assim como sua efetividade e efeitos secundrios, so em tudo semelhantes queles observados com os implantes Norplant, durante os primeiros trs anos de uso. A grande vantagem do Jadelle a reduo metade (de 10 para 5 minutos) do tempo mdio necessrio para sua extrao21. Wang e cols. (1992) relataram no ocorrerem gravidezes e uma excelente taxa de continuao (69,0) na China, aps trs anos de uso do Norplant II22. Resultados similares foram relatados em Singapura23, no Mxico24 e em estudo multicntrico internacional21. Vrios estudos sobre funo hemosttica, metabolismo lipdico e metabolismo de carboidratos em usurias de Norplant II tm sido relatados. Como esperado, os resultados no so diferentes daqueles observados com implantes Norplant 25, 26, 27. Os implantes Norplant II foram reformulados, e dados obtidos dos estudos mais recentes do Population Council permitem predizer que seu perodo de eficcia pode ser estendido para 5 anos. Entretanto, nos EUA, o sistema de dois implantes liberadores de levonorgestrel est aprovado para comercializao com durao de apenas trs anos. Uniplant O acetato de nomegestrol foi testado em um sistema de implante de cpsula nica (Uniplant), com uma vida til eficaz de um ano. Uma gravidez ocorreu em 100 aceitantes para um ndice de Pearl de 1,1 em 1.085 mulher/meses28. Um estudo multicntrico internacional realizado a seguir, com 1.803 mulheres observadas durante um ano, confirmou esta alta eficcia (0,94 por 100 mulheres/ano), alm de boa tolerncia, com excelente taxa de continuao de 84%, semelhante observada com implantes Norplant29.
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A principal causa de retirada do implante tambm foi o sangramento frequente ou prolongado29. O Uniplant tem um mecanismo de ao aparentemente semelhante ao Norplant, afetando a funo ovulatria e tornando o muco cervical hostil penetrao espermtica30, 31. O Uniplant no tem efeito andrognico, no altera a globulina ligadora dos esteroides sexuais (SHBG), mas parece alterar a curva de tolerncia glicose30, 31. Elcometrina Outra progestina que foi testada foi a norprogesterona ST -1435, que foi registrada como NestoroneTM pelo Population Council. Vrios estudos clnicos, usando um nico basto que permite uma taxa de liberao estimada de 100 mg/dia, apresenta eficcia muito alta por dois anos (ICCR-Population Council). Este produto recebeu o nome de Elcometrina, em homenagem a um de seus pesquisadores mais importantes, o Professor Elsimar Coutinho. Dois estudos na Finlndia mostraram inibio da ovulao, nenhum efeito colateral hormonal, exceto sangramento irregular, e nenhuma gravidez durante 302 meses-mulher em 26 voluntrias saudveis32. A bioqumica srica, incluindo todos os parmetros lipdicos e glicdicos, no apresentou mudana. No houve alterao da presso arterial e foi observado um leve aumento de peso, mas sem significncia estatstica33. Um dos atributos interessantes dessa progestina que inativa pela via oral. Assim, seu uso por mulheres amamentando muito interessante, j que mesmo que uma pequena quantidade seja excretada no leite materno, no seria biologicamente ativa no beb, uma vez que seria inativada em seu trato digestivo. Implanon Vrios estudos para identificar a dosagem mais apropriada de um nico implante contendo 3-ceto-desogestrel, o metablito ativo do desogestrel, foram publicados na literatura34, 35. Em 1991, Daz e cols. concluram que um implante que liberasse 40 mg/dia poderia prover proteo eficaz por 2 anos35. O implante de 3-ceto-desogestrel (Etonogestrel), registrado como Implanon (Organon International BV, Holanda), contm os cristais esteroides, dispersados em um copolmero de acetato de etileno vinlico como ncleo, envoltos por uma membrana de
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acetato de etileno vinlico taxa controladora. Um estudo em 15 mulheres demonstrou inibio da ovulao durante o ano de estudo. A taxa de liberao estimada de 60 mg/ dia no primeiro ano, caindo para 40 mg/dia no segundo ano36. Posteriormente, demonstrou-se que um implante contendo aproximadamente 68mg de Etonogestrel inibia a funo ovulatria e alterava o muco cervical por um perodo de trs anos, causando mais amenorria e menor nmero de dias de sangramento que o Norplant37. Portanto, foi essa a conformao final adotada para o implante de Implanon, uma vez que diversos estudos clnicos indicaram que a mesma poderia prover anticoncepo de altssima eficcia, por um perodo de trs anos38. No ano 2000, o Implanon foi aprovado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e disponibilizado para uso comercial no Brasil. Apenas em julho de 2006, o Implanon foi aprovado pelo FDA (N.V. Organon, Oss), tambm designado como implante de etonogestrel (ENG). Este nico implante subdrmico atualmente o nico implante disponvel para mulheres nos Brasil e nos Estados Unidos e ser o foco principal do presente captulo. O Implante de ENG foi, e continua sendo, extensivamente usado em pases como Austrlia, Indonsia, Pases Baixos e mais outros 30 pases. O Implanon prov excelente eficcia ao longo de seu tempo de uso, fcil de inserir e remover. Tambm apresenta benefcios adicionais, uma vez que pode ser usado durante a lactao39, 40, melhora dismenorria38, endometriose41, 42 e dor plvica crnica43. No entanto, de forma semelhante a outras progestinas de uso isolado, o Implanon pode causar efeitos colaterais como sangramento uterino irregular.

Farmacocintica e Farmacodinmica
O implanon composto por um nico basto que libera a progestina gonana Etonogestrel (ENG), tambm conhecida, como 3-cetodesogestrel, o metablito biologicamente ativo do desogestrel44. O implante mede 4 cm de comprimento e 2mm de dimetro e tem um core feito de um composto slido no biodegradvel de Acetato de Etileno Vinlico saturado com 68mg de ENG45. O copolmero de Acetato de Etileno Vinlico do Implanon permite a liberao controlada do hormnio por mais de 3 anos de use46. Cada implante provido por um dispositivo estril para aplicao subdrmica (Figura 1).
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Figura 1 Dispositivo aplicador do Implanon e suas partes. Logo aps a insero do implante de Etonogestrel, o nvel srico de ENG sobe rapidamente a uma concentrao mdia de 265,9 80,9 pg/mL em 8 horas47, um nvel que excede os 90 pg/mL necessrios para prevenir a ovulao35. As concentraes sricas mximas so normalmente observadas no quarto dia aps a insero do implante, com uma variao entre o primeiro dia e o dcimo terceiro dia. Os nveis sricos de ENG diminuem ligeiramente a um concentrao de 196pg/mL aps 1 ano de uso45, 47, 48 e a 156 pg/mL aps 3 anos44, 45. Depois da remoo, os nveis sricos se tornam indetectveis (menores que 20 pg/mL) antes de 1 semana na maioria das usurias, com a maioria das mulheres demonstrando ovulao antes de serem completadas 6 semanas aps a remoo do implante47. Os nveis sricos de ENG demonstraram menor variao individual, com o passar do tempo, quando comparados com os nveis de LNG detectados em usurias do Norplant 47. As explicaes potenciais estariam relacionadas s diferenas dos mecanismos de liberao, assim como pelo fato de que o ENG permaneceria principalmente ligado albumina que no afetada pelas variaes fisiolgicas das concentraes do estradiol endgeno, enquanto que o LNG liga-se principalmente globulina carreadora dos hormnios sexuais46.

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Os nveis de Estradiol (E2) inicialmente diminuem para aqueles observados na fase folicular precoce logo depois de insero do implante de ENG49. Esta diminuio inicial seguida por uma elevao gradual dos nveis de E2. Uma vez que os implantes de ENG apresentam a habilidade de suprimir ovulao, quer dizer, a onda de LH, o que se caracteriza como uma situao de anovulao, com uma sntese de E2 endgeno normal. Wenzl e cols. (1998) examinaram o biodisponibilidade e o acmulo da droga em 8 mulheres saudveis, com idade entre 18 e 40, que pesavam entre 80% e 130% do peso corporal considerado ideal [ndice de massa corporal (IMC) variando de 19,6 a 27,5]. O estudo demonstrou que o implante de ENG tem uma taxa de absoro de aproximadamente 60mg/d depois de 3 meses, as quais diminuem para 30mg/d em 2 anos. O tempo de meia-vida de eliminao de aproximadamente 25 horas, comparado com o tempo de meia vida de mais de 41 horas observado para o Norplant. Uma paciente com um IMC de 27,5 demonstrou um tempo de meia-vida de eliminao aumentada, em torno de 40 horas. Este resultado provavelmente secundrio a natureza lipoflica do ENG.

Mecanismo de Ao
O principal mecanismo de ao descrito para os implantes, de uma forma geral, a disfuno ovulatria, incluindo anovulao, com ou sem luteinizao do folculo no rompido, e ovulao com defeito da fase ltea44, 47, 50, 51, 52, 53. A frequncia de ciclos ovulatrios que foram relatados na literatura, baseados somente na elevao da progesterona acima de 9,6 nmol/l, irrealisticamente alta50, j que entre 17 e 67% desses ciclos refletem um folculo luteinizado no rompido, como demonstrado pela monitorizao diria com ultrassom do desenvolvimento folicular51. Esses estudos com ultrassom tambm confirmaram a frequncia relativamente alta de folculos persistentes (45-66%) por 1 a 2 meses52, 53. Apesar de persistir anatomicamente por 4 a 6 semanas, de acordo com o seguimento ecogrfico, esses folculos permanecem funcionantes por apenas 21 dias, aproximadamente54. Todos esses estudos confirmam que a depresso da funo ovulatria durante o uso destes implantes no to acentuada como durante o uso de anticoncepcional combinado oral. H diversos graus de desenvolvimento folicular que levam a produo de estrognios em nveis normais ou acima do normal em alguns ciclos55. No surpreende, portanto, que, apesar de no administrarem-se estrognios exgenos, a densidade mineral ssea mantenha-se normal ou at aumentada56, 57.
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Varma & Mascarenhas (2001) tambm estudaram os efeitos endometriais do etonogestrel utilizado sob a forma de implante e observaram que estes efeitos resultam de uma ao direta do progestagnio sobre os stios-alvos progestacionais do endomtrio, assim como tambm atravs de uma ao indireta, via eixo hipotalmico-hipofisrioovariano. Estas aes se caracterizam pelo potencial do progestagnio de modificar as funes angiognicas endometriais, com reflexo sobre a vasculatura endometrial e que tambm seria capaz de modificar as aes dos receptores esteroides e dos protooncogns, determinando modificaes sobre a histologia e densidade endometrial, com importante reflexo sobre a dismenorria e o padro menstrual da paciente58. O efeito progestagnico no muco cervical tambm exerce uma ao contraceptiva ao bloquear o transporte espermtico atravs do colo uterino59, 60. De qualquer forma, todas as evidncias indicam que seu mecanismo de ao pr-concepcional44, 47, 61. At o presente momento, nenhum trabalho publicado na literatura internacional teve como objetivo avaliar os efeitos dos implantes hormonais sobre a motilidade das trompas como mecanismo contraceptivo.

Insero e Remoo do Implante


As tcnicas de insero e remoo apropriadas so essenciais para a eficcia clnica e para a preveno de complicaes. O momento ideal para a insero depende do uso prvio de mtodos contraceptivos por parte da paciente, assim como da avaliao da convenincia clnica. Alguns aspectos que devem ser observados45, 62: 1 - Para mulheres que no se encontram em uso de hormnios, o implante de ENG deve ser inserido preferencialmente dentro de 5 dias a partir do incio da menstruao. 2 - Ao trocar um contraceptivo oral combinado por um implante, a insero deve acontecer dentro de 7 dias aps a ltima plula ativa. 3 - Pacientes que trocam outro mtodo com progestagnio isolado por um implante, pode ter sua insero realizada a qualquer momento quando da remoo da plula de progestagnio isolado (miniplula), do DIU medicado com progestagnio ou de um implante de progestagnio utilizado anteriormente. Nos casos de uso de contraceptivos injetveis com progestagnios isolados, o implante deve ser inserido na data prevista
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para a prxima injeo. 4 Nos casos de insero ps-aborto, o implante pode ser inserido dentro de 5 dias aps o aborto de primeiro trimestre e dentro de 6 semanas aps um aborto de segundo trimestre. 5 No ps-parto, o implante tambm dever ser inserido dentro de 6 semanas aps o parto. Adicionalmente, o clnico pode prescrever e inserir o implante de ENG a qualquer momento do ciclo menstrual de uma mulher baseado nas recomendaes de incio rpido (Quick Start) descritas nas diretrizes para uso de contraceptivos orais63. Antes da insero, a paciente precisa apresentar um teste de gravidez na urina negativo. Adicionalmente, mtodo de contracepo de emergncia pode ser usado, caso ela tenha tido algum intercurso sexual desprotegido nas ltimas 120 horas. As pacientes tambm devem ser instrudas a permanecerem abstinentes ou usarem outro mtodo contraceptivo durante 1 semana depois da insero e executar um novo teste de gravidez na urina 3 a 4 semanas depois da insero do implante de ENG. O implante de ENG inserido com um aplicador estril descartvel. Cada implante j vem de fbrica colocado na agulha do aplicador, o que minimiza a manipulao do implante antes de insero. Os estudos do Comit Internacional para Pesquisa em Contracepo (The International Committee for Contraception Research - ICCR), do Population Council, foram por demais marcantes no desenvolvimento dos implantes. At porque, a partir de ento, os autores propuseram que os mesmos fossem inseridos na face interna do antebrao das mulheres, devido menor mobilizao, maior facilidade para remoo, assim como por oferecer uma superfcie suficiente, no exposta a traumas e pouco visvel9, 10. O implante inserido tipicamente na face interna do brao no dominante, 6 a 8 cm acima do cotovelo, no sentido vertical. essencial que o mdico tenha um treinamento apropriado para que se possa minimizar as complicaes. fundamental que o mdico verifique a colocao apropriada do implante depois de sua insero atravs da palpao do basto no brao da paciente64. Os resultados de um grande estudo americano demonstraram que o tempo mdio para a
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insero do implante foi de 0,5 minutos (variando de 0,05 a 15 minutos)64,65. A maioria dos outros estudos reporta um tempo mdio de insero de 2 minutos ou menos66. Contudo, nenhum destes estudos esclareceu quem estava fazendo as inseres ou que nvel de treinamento teve. Tambm, os autores destes estudos no demonstraram a curva de aprendizagem dos profissionais que inseriram o implante. Um pequeno nmero de complicaes nos locais de insero foi descrito na literatura. Em um estudo envolvendo 330 mulheres americanas, apenas 2,5% informaram dor intermitente no local da insero, durante um perodo de avaliao de 2 anos65. Num grande estudo multicntrico, Croxatto e cols. (1999) observaram uma taxa de 1,3% de complicaes, dentre elas foram descritas complicaes menores como ponta visvel do implante, expulso, autorremoo e migrao do implante, assim como perdas sanguneas a partir do local de injeo67,68, 69. No entanto, algumas complicaes mais graves tambm foram raramente descritas na literatura, tais como: leso do nervo ulnar70. O seguimento das pacientes depois da insero do implante de ENG deve ser baseado na prtica individual do mdico. Um estudo com Norplant, com usurias recentes do sistema, encontraram que o seguimento rotineiro no apresenta nenhum benefcio clnico71. De tal forma que nenhuma ateno especial necessria e a usuria de implante deve seguir sua rotina normal de exames. A bula indica que o implante de ENG precisa ser removido ao trmino dos 3 anos de uso45. Contudo, no h nenhum risco conhecido quanto ao se deixar o implante por perodos mais longos, a menos que a paciente deseje uma gravidez. A n ao ser que dados futuros demonstrem o contrrio, a paciente s pode confiar no implante de ENG para contracepo durante os 3 anos. Antes da remoo, o mdico precisa palpar o implante. Em condies estreis, uma inciso de 2 a 3 mm deve ser feita verticalmente em cima do implante. O basto ento removido de acordo com a tcnica previamente descrita para a remoo do Norplant64, 72. Se o implante foi inserido corretamente, a remoo tem sido demonstrada como muito simples. O estudo americano publicado por Funk e cols. (2005)66 apresentou um tempo mdio para remoo de 3,5 minutos (variando de 0,2 a 60 minutos) e descreveu dificuldades em 2 das 330 remoes, inclusive a de um implante que quebrou durante a
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remoo e necessitou de uma segunda tentativa para completar a remoo. Em um grande estudo multicntrico, foram descritas dificuldades de remoo em 3% dos casos67. A razo mais comum para a dificuldade decorreu secundariamente a uma insero profunda do implante. Se o implante no puder ser palpado pelo mdico antes da remoo, tcnicas de imagem podem ser necessrias antes do procedimento. Estudos tipo relato de casos tm usado ultrassom de alta frequncia (10 MHz) para detectar a sombra acstica associada com o implante73 e imagens de ressonncia magntica como um exame de segunda linha quando necessrio74.

Eficcia
Vrios grandes estudos demonstraram a elevada eficcia contraceptiva do implante de ENG. Em uma importante reviso sobre os estudos com implanon, publicada em 1998, no verificaram gravidezes dentre 1.716 mulheres que usaram o implante por um perodo entre 2 e 5 anos [ndice de Pearl = 0.0, com intervalo de confiana = 95% (CI = 0.00, 0.09)]49. Estudos subsequentes confirmaram este alto nvel de eficcia para o implante. Um estudo americano aberto, ao longo de 2 anos de um nico tratamento com implante de ENG, envolveu 330 mulheres, todas sexualmente ativas, com idade entre 18 e 40 anos e peso entre 80% e 130% do peso corporal considerado ideal66, demonstrou que aproximadamente um quarto das mulheres includas originalmente tinham um ndice de massa corporal maior que 26. Foram observadas 474 mulheres/ano de uso de implante de ENG e verificou-se que 68% delas continuaram com o uso do implante depois de 1 ano e que 51% completaram os 2 anos de observao. Nenhuma gravidez aconteceu enquanto o implante de ENG estava no lugar. Destaca-se tambm o fato de que, das 46 pacientes que escolheram no usar nenhuma contracepo depois que o implante foi removido, quase 24% engravidaram entre 1 e 18,5 semanas depois da remoo, desta forma, corroborando com os dados farmacolgicos que demonstraram a ausncia de acmulo corporal do ENG46. Um estudo multicntrico de eficcia, realizado na Europa e Amrica do Sul67 avaliou o uso do implante de ENG em 635 mulheres, com idade mdia de 29 anos. Foi perguntado s 436 mulheres (68,6%) que completaram os 2 anos do estudo se elas estariam dispostas a estender o uso do implante de ENG por um ano adicional.
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Aproximadamente um tero (n=147) concordaram e completaram o terceiro ano de uso. Embora esta populao estudada tenha includo mulheres que estavam entre 80% e 130% do peso corporal considerado ideal, apenas 9,0% das mulheres que fizeram o seguimento por 2 anos tinham peso acima de 75kg quando do incio do estudo e apenas 3,4% das mulheres que completaram o seguimento por 3 anos pesavam mais do que 75kg quando do incio do estudo. De um modo geral, a exposio total ao implante de ENG foi de 1.200 mulheres/anos, o que equivale a 15.653 ciclos de 28 dias de uso. De modo similar a outros estudos com implantes de ENG, nenhuma gravidez foi registrada, conferindo um ndice de Pearl igual a 0,0 (Intervalo de Confiana de 95% = 0,0 0,2). Assim, este estudo pde prover dados clnicos para apoiar a excelente eficcia contraceptiva deste produto por 3 anos de uso. Um estudo multicntrico mexicano envolveu um total de 417 mulheres durante 3 anos de uso do implante de ENG, com 256 mulheres (61,4%) completando os 3 anos de use75. Este estudo incluiu mulheres com peso mdio de 59,4 9,3kg e com IMC mdio de 24,9 3,9, com 19,4% das pacientes classificadas como portadoras de sobrepeso (IMC > 25) e 8,9% classificadas como obesas (IMC > 30). Mais uma vez, nenhuma gravidez foi registrada neste estudo, o qual correspondeu a 958,5 mulheres/ano de observao. De fato, os dados obtidos de pesquisas clnicas controladas podem diferir dos que so observados depois que um mtodo contraceptivo introduzido no mercado. Um grande nmero de dados ps-mercado foram obtidos na Austrlia, ao longo do perodo de 3 anos, depois da introduo do implante de ENG naquele pas. Um total de 218 gravidezes confirmadas durante o uso do implante de ENG foi reportado76. Destes casos, verificou-se que 21% destas pacientes estavam grvidas antes do momento da insero do implante e que 39% das gravidezes ocorreram devido a no insero do implante. Embora o estudo relate que alguns mdicos tinham reconhecido que no haviam inserido o implante, este estudo no faz referncia quanto ao nmero de mdicos que reconheceram ou que falharam em reconhecer a no insero do implante, da a importncia de se tentar palpar o basto, aps sua insero, no brao da paciente. Para o nmero total de gravidezes confirmadas, 21% dos casos apresentaram dados insuficientes para esclarecer a razo para o fracasso e dentre os 19% remanescentes de pacientes que engravidaram, foi reconhecida a falha do mtodo como motivo do fracasso contraceptivo.
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Assim, estes dados conferem ao mtodo uma taxa de fracasso de 1,07 por cada 1000 inseres. importante entender as razes para o fracasso do mtodo. Das 43 mulheres que sofreram fracasso anticoncepcional, 8 foram reconhecidas como sendo secundrios s interaes com outros medicamentos, especialmente os indutores das enzimas hepticas, sendo a carbamazepina a mais importante entre elas76. Outros estudos tambm corroboraram com estes achados68, 77, 78. Outros trabalhos tambm identificaram outras substncias, tais como: antiretrovirais79 e, possivelmente, warfarin80 cujas interaes com o ENG podem redundar em falhas contraceptivas. interessante relatar que um dos fracassos ocorreu em uma mulher que teve um ganho de peso informado de mais de 10 kg entre o momento da insero e a gravidez, realando o fato de que h dados limitados sobre a eficcia do implante de ENG em mulheres obesas ou com sobrepeso. Finalmente, embora nenhum estudo especfico tenha examinado a interao entre o ENG e medicamentos indutores das enzimas hepticas, a bula do implante sugere que as pacientes usem um mtodo contraceptivo adicional durante o uso e por, pelo menos 7 dias aps a parada da droga indutora das enzimas hepticas. At que pesquisas adicionais sejam realizadas nesta rea em particular, o implante de ENG no deveria ser considerado como mtodo contraceptivo de primeira-linha para as mulheres que fazem uso crnico deste tipo de medicamento. Os resultados dos estudos citados anteriormente demonstram uma eficcia excelente dos implantes de ENG. At mesmo levando-se em considerao os fracassos observados no estudo australiano, o implante continua tendo um das eficcias mais altas dentre quaisquer outros mtodos disponveis. Os estudos citados acima foram todos estudos abertos e no compararam diretamente a eficcia do implante de ENG com a de outros mtodos. Um estudo chins randomizou 200 mulheres para comparar diretamente o implante de ENG com o implante de 6 cpsulas de LNG por um perodo de 4 anos81. Das 153 mulheres que completaram inteiramente o estudo, nenhuma gravidez foi observada nos dois grupos. Estes dados do suporte efetividade do implante de ENG e sugere que pesquisas adicionais podem demonstrar que o dispositivo tambm possa ter eficcia aceitvel para perodos maiores do que 3 anos de uso. Mais de 3,3 milhes de implantes de ENG foram usados em mais de 30 pases. De sua introduo em 1998 at maro de 2007, um total de 1.688 gravidezes espontneas foi informado, o que resulta num ndice de Pearl no ps-mercado global de 0,02483. Estes
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achados de ps-mercado devem ser interpretados com precauo, porque eles foram obtidos a partir de relatos espontneos, e no de estudos controlados.

Benefcios Secundrios
Os mtodos de uso no dirio podem ser associados com uma mais alta taxa de adeso por parte da paciente. Por exemplo, mulheres que se encontram no perodo ps-parto citam a facilidade do uso, o longo prazo, a eficcia da proteo e a no necessidade de se obter refis mensais como caractersticas particularmente importantes para um mtodo de controle de natalidade82. Estes mtodos podem ajudar as mulheres a manter o espaamento ideal entre os nascimentos e controlar o tamanho familiar. Estes mtodos esto associados a uma alta taxa de amenorria, inclusive o implante de ENG promove mais amenorria do que o prprio implante de LNG11, 83. Este aspecto foi prosperamente explorado em mulheres com deficincia frrea e anemia devido a menorragias, hemorragia uterina disfuncional e mesmo em sangramentos relacionados miomatose e adenomiose uterina, conduzindo frequentemente a uma menor necessidade de cirurgias dentre mulheres que se encontravam nestas condies11, 83, 84. Outro benefcio adicional encontra-se relacionado ao prprio mecanismo de ao dos implantes: Uma vez que atuam como inibidores da ovulao, estariam relacionados com uma menor incidncia de gravidez ectpica84, alm do mais, existe a plausibilidade biolgica de que tambm sejam capazes de reduzir a incidncia de cncer de ovrio, muito embora no haja evidncia cientfica. De forma semelhante ao uso de contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios, h uma diminuio no risco da paciente vir a apresentar hiperplasia e cncer de endomtrio e no influencia os casos de patologia cervical85. Uma vez que inibem a ovulao, proporcionam elevadas taxas de amenorreias e se contrapem s grandes flutuaes dos esteroides gonadais ao longo do ciclo menstrual, os implantes podem proporcionar melhoras nos casos de dor menstrual relacionadas ovulao66 e dismenorria66. Por estes mesmos motivos existem tambm a plausibilidade biolgica de que possam melhorar a tenso pr-menstrual e as cefalias dos tipos cefalia relacionada menstruao e a cefalia pr-menstrual. Aspectos estes exaustivamente observados, com frequncia, nas clnicas de planejamento familiar. Alguns trabalhos tambm tm descrito os efeitos benficos do implante de ENG sobre os casos de dor plvica crnica, com congesto plvica86 e de endometriose sintomtica87, 88 .
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Segurana, Tolerabilidade, Aceitabilidade e Efeitos Colaterais.


O implante de ENG geralmente seguro e bem tolerado quando administrado como descrito na bula. Os efeitos adversos relacionados com a droga, associados ao uso do implante de ENG, como dor de cabea, aumento de peso, acne, dor mamria, labilidade emocional e dor abdominal so comumente observados dentre usurias de mtodos contraceptivos que contm progestagnios isolados ou combinados com estrognios89. A aceitabilidade destes sintomas que varia amplamente dentre as mulheres, de forma que o evento adverso mais frequentemente informado pode no ser o mesmo que conduza descontinuao do tratamento. A dor de cabea e dor mamria parecem ser efeitos colaterais comuns, mas so os mais aceitveis por parte das pacientes. No entanto, o aumento de peso e a labilidade emocional so menos aceitveis, o que faz desses efeitos colaterais duas das razes mais comuns para a descontinuao do uso do mtodo. Padres de sangramento De modo semelhante a outros mtodos contraceptivos que utilizam progestagnios isolados, o implante produz padres de sangramentos genitais imprevisveis. Uma reviso de estudos no comparativos e de estudos abertos randomizados com o implante de ENG demonstrou que os padres de sangramentos eram similares. Os padres de sangramentos que so descrito a seguir foram informados por 1.716 usurias de implante de ENG: - O padro amenorrico aumentou dos baixos nveis logo aps a insero do implante at atingir 30% a 40% das usurias em 12 meses. - A hemorragia infrequente ocorreu em aproximadamente 50% das usurias nos 3 primeiros meses e decresceu para algo em torno de 30% das usurias depois de 6 meses de uso do implante. - O sangramento genital prolongado, embora apresentasse nveis elevados durante os primeiros 3 meses de uso, diminuiu para 10% a 20% das usurias depois dos 3 meses90. Infelizmente, embora os padres de sangramento sejam semelhantes entre os diversos estudos, nenhum padro de sangramento consistente pode ser atribudo a qualquer mulher individualmente.
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Um estudo suo, retrospectivo, foi executado em 12 centros para avaliar a aceitabilidade e o perfil dos efeitos colaterais com os implantes de ENG91. Um total de 1.183 mulheres teve este tipo de implante inserido. Deste total, 991 (84%) retornaram para a primeira visita de seguimento. A mdia de tempo decorrido entre a insero do implante e a primeira visita de seguimento foi de 224 dias. Foram informados padres de sangramentos normais por apenas 11% das mulheres. Os sangramentos infrequentes foram vistos em 28% das mulheres, das quais 15% informaram tratar-se de sangramento prolongado e 16% referiram metromenorragia. Das mulheres que compareceram primeira visita de seguimento, 23,7% tiveram o implante removido prematuramente. O evento adverso, que conduziu remoo, mais frequentemente informado foi o sangramento genital prolongado, o que correspondeu a 45% das remoes por efeitos colaterais. Num estudo americano, prospectivo, envolvendo 330 mulheres, foi observado que 43 pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG em virtude do sangramento genital irregular como evento adverso primrio66. Os sangramentos prolongados e frequentes foram mais comuns durante os primeiros 3 meses de uso (36% e 14%, respectivamente) e diminuram ao longo do restante do estudo (14% e 7%, respectivamente). O nmero de pacientes que descontinuaram o uso do implante foi maior durante os primeiros 8 meses de uso. Estes resultados so semelhantes aos observados no estudo suo, no qual o tempo mdio entre a insero e remoo para aquelas que preferiram descontinuar com o produto foi de 9,2 meses91. Mansour e cols., (2008) revisaram dados de 11 ensaios clnicos e observaram incidncias semelhantes de amenorria (22,2%), sangramentos infrequentes (33,6%), frequentes (6,7%) e/ou prolongados (17,7%). Em 75% dos casos de sangramento genital, estes eram comparveis ou menores do que aqueles observados durante os ciclos naturais, mas que aconteciam a intervalos imprevisveis. Estes autores concluem que o padro de hemorragia apresentado pela paciente, durante a fase inicial, amplamente capaz de predizer os padres futuros que sero exibidos para a maioria das mulheres92. O grupo de mulheres com padres de sangramentos favorveis durante os primeiros trs meses tendeu a dar continuidade com este padro ao longo dos primeiros dois anos de uso, enquanto que aquelas que apresentavam padres iniciais desfavorveis tinham uma chance de pelo menos 50% de terem seus padres melhorados ao longo do tempo de uso92. Apenas 11,3% das pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG devido a
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irregularidades do sangramento genital, principalmente por causa de fluxo prolongado e sangramento irregular frequente92. Estes autores acreditam que o aconselhamento, pr-insero, quanto s possveis mudanas no padro de sangramento, pode melhorar as taxas de continuao92. Devido ao potencial de que os sangramentos prolongados e frequentes podem conduzir descontinuao dos implantes, os investigadores tm examinado diferentes regimes para melhorar os perfis de sangramento93-95. Estudos anteriores com Norplant demonstraram que a administrao de plulas anticoncepcionais orais combinadas (COC) contendo 50mg de etinilestradiol (EE)/250mg de LNG durante 20 dias foi capaz de encurtar os episdios de sangramento para 2,6 dias quando comparados com os 12,3 dias observados com placebo. Doses orais de 50mg de EE tambm encurtaram os episdios de sangramento, mas no na mesma extenso como visto com os COC95. Apesar da reduo da durao dos sangramentos, estas altas doses de estrognio esto associadas com efeitos colaterais como nuseas94. Outros dados observados em usurias de Norplant demonstraram diminuio da durao dos episdios de sangramento, sem que modificassem em nmero de episdios, com a administrao de EE 30mg /150mg LNG por 21 dias93. Mais recentemente, Weisberg e cols., (2006) publicaram um estudo examinando os tratamentos para os sangramentos prolongados e frequentes especificamente relacionados com implantes de ENG. Este estudo randomizou 179 mulheres para um dos quatro grupos de tratamento. As pacientes deste estudo j tinham usado o implante por mais de 3 meses. O brao contendo EE isolado foi excludo deste estudo por causa do elevado nmero de pacientes que seria necessrio para ter o poder estatstico adequado. Os tratamentos empregados foram: - Mifepristone 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por 4 dias de placebo, tomados duas vezes ao dia; - Mifepristona 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por 4 dias de EE
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20mg tomado pela manh, com placebo tomado noite; - Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, durante 5 dias; - Placebo tomado duas vezes ao dia, durante 5 dias. O mifepristone foi utilizado em virtude de dados anteriores que demonstravam seus efeitos benficos sobre o sangramento genital observado nas usurias de Norplant96 e a doxiciclina foi usada em virtude de suas reconhecidas propriedades anti-inflamatria. O grupo tratado com mifepristone combinado com EE e o grupo tratado com doxiciclina melhoraram e reduziram os episdios de sangramento genital em mdia 4,3 dias (95% CI 3.5-5.3) e 4,8 dias (95% CI 3.9-5.8) respectivamente94. Apesar dos resultados deste estudo, a disponibilidade limitada de mifepristone nos Estados Unidos e em outros pases diminui a utilidade dos resultados deste estudo. A doxiciclina pode ser considerada como uma alternativa para diminuir os episdios de hemorragia em usurias de implante de ENG, mas se devem considerar os riscos de efeitos colaterais. Para mulheres sem contraindicaes para estrognios, dados dos estudos com Norplant sugerem que os COC podem ser usados como mtodo para diminuir a durao dos episdios de sangramento. Em virtude da possibilidade de efeitos colaterais com COCs que contm 50 mg de EE, os COCs contendo uma dose mais baixa de EE seriam recomendados. Em recente meta-anlise realizada pela Cochrane foram avaliadas as alternativas indicadas para o tratamento dos sangramentos genitais observados em usurias de mtodos contraceptivos contendo progestagnios isolados97. Abdel-Aleem e cols. (2007) incluram 23 estudos, controlados, randomizadas, que envolveram 2.674 participantes. Alm das alternativas descritas anteriormente como o uso de estrognios isolados, COC, mifepritone e doxiciclina, os autores fizeram referncias ao uso do cido tranexmico, anti-inflamatrios diversos e tamoxifeno. Estes autores concluram que algumas mulheres podem se beneficiar das intervenes descritas, particularmente com a cessao do episdio de sangramento vigente. Observaram que vrios regimes teraputicos oferecem a promessa de controlar o sangramento, mas que estes achados precisariam ser reproduzidos por ensaios clnicos maiores97.
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Os resultados desta reviso no apoiam o uso clnico rotineiro de quaisquer dos regimes includos nos ensaios clnicos, particularmente os de efeitos a longo prazo. Pele e Fneros (Acne, Alopecia) Os resultados clnicos relativos acne so conflitantes. Num estudo de 3 anos, envolvendo 635 mulheres, a acne foi o terceiro mais comum (12,6%) evento adverso associado com os implantes de ENG38. Estes dados so consistentes com os resultados do estudo retrospectivo suo, no qual 12% das remoes estavam relacionadas com a acne91. Croxatto (2000)38 tambm reportou uma tendncia contrria dentre mulheres que informaram apresentar acne antes da insero. Das 133 pacientes envolvidas no estudo, 78 reconheceram a melhora da pele durante o uso do implante de ENG. Funk e cols. (2005)66 tambm colheram dados relativos acne de 315 pacientes ante da insero e aps o uso do implante de ENG. Identificaram que 26% das mulheres informaram que tinham acne antes do tratamento e que 24% informaram ter apresentado acne depois do tratamento. Da populao total, 16% informaram uma diminuio da acne, 70% informaram no ter havido mudanas e 14% informaram piora da acne. Das pacientes com acne antes da insero do implante, 61% informaram diminuio da acne no ps-tratamento e apenas 7% informaram um agravamento da acne no pstratamento. Para aquelas mulheres sem acne antes da insero do implante, 84% no informaram nenhuma mudana e 16% informaram aumento na acne. A natureza oposta destes dados, assim como a falta de grupo controle, torna difcil proporcionar paciente uma clara expectativa quanto incidncia ou severidade da acne quando do uso de implante de ENG. As pacientes devem ser aconselhadas de que no h nenhuma tendncia aparente com respeito elevao da incidncia de acne ou mesmo de sua melhora quando do uso de implante de ENG. Alguns casos de alopecia foram relatados com o uso de Norplant98, Jadelle99 e Implanon100. Densidade Mineral ssea O papel da influncia da contracepo hormonal sobre a densidade mineral ssea (DMO) se tornou uma rea de controvrsia desde que o FDA, americano, requereu a incluso de uma advertncia na bula do contraceptivo injetvel acetato de medroxyprogesterone
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de depsito. Beerthuizen e cols. (2000)101 publicaram um estudo comparativo da DMO de usurias de implante de ENG versus usurias de DIU no hormonal. Quarenta e quatro usurias de implante de ENG e 29 usurias de DIU, com idades entre 18 e 40 anos, foram acompanhadas por 2 anos. A DMO foi medida por densitometria ssea da coluna lombar, fmur proximal e rdio distal. Os nveis de estradiol foram comparveis entre os grupos no incio do estudo e no mostrou correlao com a densidade mineral ssea inicial. Nenhuma diferena clinicamente significante foi observada entre a DMO das usurias de implante de ENG e a das usurias de DIU. Nenhuma relao foi observada entre os nveis de estradiol e as mudanas da DMO neste estudo. Bahamondes e cols (2006)102 fizeram um estudo com usurias de implantes de ENG e Norplant comparando as DMOs da ulna e rdio distais. Aos 18 meses, ambos os grupos demonstraram uma diminuio da DMO da ulna, mas no houve diferena no rdio distal. Deve ser notado que, muito embora a DMO tenha diminudo significativamente, esta diminuio nunca foi superior ao limite de 1 desvio padro. Tambm, o estudo observou apenas a DMO do antebrao que no o melhor local de se utilizar para predizer o risco de fratura. Alm do mais, no h dados de longo prazo que demonstrem que estes resultados tm alguma significncia clnica. Dismenorria Dados relativos incidncia de dismenorria em usurias de implantes de ENG sugerem que o uso do implante pode melhorar esta condio clnica. Funk e cols. (2005)66 demonstraram que a percentagem de usurias que referiram dismenorria antes do tratamento diminuiu de 59% para um nvel de ps-tratamento de 21%. Da populao total do estudo, 48% informaram diminuio da dismenorria com o uso do implante de ENG, enquanto que apenas 8% afirmaram ter um agravamento de seu quadro dismenorrico. Das pacientes que referiram dismenorria no incio do estudo, antes da insero do implante, 81% referiram melhora clnica com o uso do implante.

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Em um estudo semelhante, Croxatto (2000)38 observou uma incidncia de 35% de pacientes com dismenorria no incio do estudo e, destas, 82% informaram melhora deste sintoma aps o uso do implante, ao fim do estudo. Quando se avalia conjuntamente os resultados de mltiplos estudos com implante de ENG, as diferenas observadas quanto aos padres de sangramento das usurias de implante no apresentaram correlao com a incidncia ou severidade da dismenorria90. Peso Corporal Alteraes do peso corporal atribudas ao uso de implante de ENG tm sido descritas em vrios ensaios clnicos, muito embora a percentagem de mulheres que removem o implante, por este motivo, seja pequena. Com base nos resultados do grande estudo americano, que teve perodo de durao de 2 anos, o aumento de peso corporal foi informado por aproximadamente 12% das pacientes66, mas apenas 3,3% delas resolveram retirar o implante por causa deste efeito colateral. O aumento mdio do IMC, quando comparado seus valores de antes da insero e o do final do tempo de observao, foi de apenas 0,7 kg/m2 neste estudo. Croxatto e cols. (1999)67 observaram que aproximadamente 20% das mulheres informaram um aumento do peso corporal superior a 10% em uma ou mais medies. A mdia de aumento no IMC, ao longo dos 3 anos de observao, foi de 3,5%, mas a mudana mdia do IMC foi de apenas 0,8 kg/m2, de forma semelhante ao observado nos resultados do estudo americano. Zheng e cols. (1999)81 observaram um aumento de peso corporal em 100 mulheres chinesas usurias de implante de ENG, com um aumento de 0,82; 1,15; 2,5 e 3,1kg respectivamente ao logo dos anos de 1 a 4 de observao. importante ressaltar que nenhuma usuria foi retirada do estudo em decorrncia desse ganho de peso. No estudo retrospectivo suo, 9% das 991 mulheres que compareceram primeira visita de retorno (tempo mdio de 272 dias, desde a insero do implante, variando de 1 a 677 dias) e 9% das 306 mulheres que compareceram segunda visita de retorno (tempo mdio de 347 dias, desde a insero do implante, variando de 15 a 709 dias) se queixaram de ganho de peso durante o uso de implante. No entanto, apenas 7% das
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mulheres que solicitaram a remoo do implante tiveram como razo primria o ganho de peso91. Finalmente, num estudo retrospectivo britnico, envolvendo 324 usurias de implante de ENG, os autores observaram que das 277 mulheres das quais estas informaes estavam disponveis, 14 (5%) mulheres descontinuaram o uso do implante, dentro do primeiro ano de uso, tendo como razo primria o ganho de peso103. Desta forma, a taxa de remoo global por causa de ganho de peso parece variar de 3% a 7% em populaes no asiticas. Cistos Ovarianos Os mtodos anticoncepcionais com progestagnios isolados tm sido associados com a formao de cistos ovarianos104. Hidalgo e cols. (2006)105 realizaram um estudo prospectivo, comparando a formao de cistos ovarianos em 344 mulheres usando os implantes de ENG, Jadelle e DIU de cobre. Foi possvel realizar o seguimento por um ano em 90% das usurias do implante de ENG, em 84% das usurias de Jadelle e em 75% das usurias de DIU. Ao longo do estudo, as usurias de DIU tiveram uma taxa de formao de cisto ovariano aproximadamente de menos de 2%, quando comparadas s taxas de 5% e 13% observadas com os implantes de ENG e Jadelle, respectivamente, aos 3 meses de uso dos mtodos e de 27% e 15% aos 12 meses de uso, respectivamente. Todas as usurias de implante de ENG e todas, exceto uma usuria, de Jadelle apresentaram-se como anovuladoras com base nos nveis de progesterona dosados. Os autores deste estudo relataram que o tempo para a resoluo dos cistos ovarianos nas usurias de implantes de ENG variou de 7 a 72 dias. Concluindo, embora os cistos ovarianos possam ser decorrentes do uso de implante de ENG, a maioria apresenta regresso espontnea e no precisam de tratamento adicional. Efeitos Metablicos e Hormonais Inal e cols. (2008)106 fizeram uma avaliao dos efeitos metablicos e hormonais do implante de ENG atravs da comparao entre os valores iniciais (antes da insero do implante) e o os valores obtidos ao final do estudo, aps 3 anos de uso
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do implante, sobre a lipoprotena de baixa-densidade (LDL), lipoprotena de alta densidade (HDL), colesterol total, triglicerdios, glicemia de jejum, ureia, creatinina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), hormnio folculo estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol, 3,5,3-tri-iodotironina livre (fT3), tiroxina livre (fT4), hormnio estimulador da tiroide (TSH) e prolactina (PRL). Os resultados no demonstraram diferenas estatisticamente significativas, quanto aos nveis iniciais e finais de glicemia de jejum, ureia, AST, ALT, LDL, HDL, E2, FSH, LH, fT3, fT4 e TSH (p>0.05), mas observaram o aumento de PRL, colesterol e triglicerdios, assim como a diminuio dos nveis de creatinina ao trmino de trs anos (p <0.05), muito embora os valores ainda estivessem dentro dos parmetros de normalidade106. Tais achados confirmam que o Implanon no afeta os parmetros hormonais, funo tiroide, funes hepticas e renais, assim como o metabolismo da glicose. Porm, so necessrios estudos adicionais para elucidar as mudanas no metabolismo, especialmente dos lipdios. Biswas e cols. (2003)107 realizaram um estudo clnico, randomizado, envolvendo 80 pacientes que receberam Norplant ou implante de ENG e que fizeram seguimento por 2 anos. Neste estudo, ao contrrio, houve uma diminuio significante do colesterol total (CT), HDL e LDL tanto nas usurias de Norplant quanto de implanon. Uma diminuio semelhante do colesterol total tambm foi observada no estudo americano com implanon66. No entanto, de modo diferente do observado no estudo de Biswas e cols. (2003)107, este estudo tambm demonstrou uma diminuio dos triglicerdios em 33% das mulheres que usaram o implante de ENG. Nenhuma mudana significativa foi observada na relao HDL/CT no estudo de Biswas e cols. (2003)107, mas uma diminuio significativa foi observada na relao HDL/LDL das usurias de implante de ENG, depois de 1 ano de uso, mas que voltou aos nveis de pr-insero, aps 2 anos de uso do implante. Apesar destes resultados, as alteraes do HDL foram de apenas 5,8% mais baixo aps 2 anos de uso, quando comparadas aos valores de pr-insero do implante e a relao HDL/LDL nunca esteve dentro de um variao que pudesse estar associada com o risco aumentado para doena cardiovascular. Estes autores concluram que o uso do implante de ENG no deve aumentar significativamente o risco de doena cardiovascular.
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No entanto, o fabricante do implante recomenda observar, ao longo de seu uso, os valores de colesterol em mulheres que sabidamente apresentam perfis lipdicos elevados45. Merki-Feld e cols. (2008)108 investigaram, em trabalho prospectivo e controlado, os efeitos do Implanon sobre alguns fatores de risco cardiovasculares, inclusive marcadores de inflamao. Verificaram que o tratamento causou uma diminuio de 36% da protena C reativa (PCR) (P <0.06) e uma diminuio significativa do HDL (P <0.007), LDL (P <0.001), colesterol total (P <0.001), testosterona (P <0.05) e SHBG (P <0.002). Os nveis de xido ntrico (ON), estradiol e progesterona no foram. A relao colesterol total/HDL no se modificou e concluram que este mtodo no aumenta os fatores de risco cardiovasculares em mulheres jovens saudveis. Este mesmo grupo de pesquisa, liderado pelo Professor Merki-Feld, em 2008, tambm avaliou os efeitos do implanon sobre marcadores da doena vascular aterosclertica, tais como endotelina-1 e a citocina TGF-beta1 (fator transformador do crescimento beta 1), ambos envolvidos nas fases precoces da aterognese. Contudo, no observaram mudanas significativas109. Biswas e cols. (2004)110 observaram os efeitos do implante de ENG em testes de funo heptica e descreveram um aumento significativo nos nveis de bilirrubina total e indireta em usurias de ambos os Sistemas, Norplant e implanon, muito embora os nveis nunca tivessem excedido os limites de normalidade. Os investigadores tambm observaram um aumento inicial significativo dos nveis da aspartato aminotransferase (AST) nas usurias de implante de ENG nos seis primeiro meses de uso, mas depois de um ano houve declnio dos nveis para os valores observados antes da insero do implante110. Um aumento da bilirrubina total tambm foi observado num estudo prospectivo randomizado semelhante que envolveu 86 pacientes que utilizaram Norplant ou Implanon durante seis meses111. Ao contrrio dos estudos anteriores, Funk e cols. (2005)66 no observaram nenhuma mudana significativa nos parmetros de funo heptica nos 2 anos de uso do implante de ENG. Nasr & Nafeh (2009)112 avaliaram 50 usurias saudveis e que foram acompanhadas por 2 anos quanto aos efeitos do implante de ENG sobre alguns parmetros da funo heptica e observaram que no houve alterao do fluxo sanguneo portal (avaliado
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pelo Doppler colorido), tempo e concentrao de protrombina e nos nveis de albumina srica. No entanto, houve aumento nos nveis de bilirrubina total e indireta e de gamaglutamil transferase (GGT). J os nveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) apresentaram quedas significativas. Contudo, todos os nveis permaneceram dentro dos limites de normalidade. Estes autores concluram que o Implanon utilizado durante 2 anos no parece influenciar a hemodinmica portal e que as mudanas dos nveis plasmticos de bilirrubina, GGT, ALT e AST no parecem ter grande importncia clnica. Desta forma, os mdicos deveriam estar atentos, uma vez que pode haver mudanas nos testes de funo heptica durante o uso de implante de ENG. Embora estas mudanas possam no ser clinicamente significantes em mulheres saudveis, elas podem ter consequncias srias naquelas mulheres com doena heptica pr-existente. Vieira e cols. (2007)113 estudaram os efeitos do implante de ENG sobre a cascata de coagulao e perceberam que os nveis de protena C ativada (P <0.01), fator II (P = 0.02), fator VII (P = 0.006), fator X (P = 0.01) e fragmento de protrombina F1 + 2 (P <0.001) estavam reduzidos, enquanto que os nveis de PAI-1 (P = 0.01) e de fator XI (P = 0.006) encontravam-se transitoriamente aumentados. Porm, todos estes valores permaneceram dentro dos limites de normalidade. Surpreendentemente, as concentraes de trombina-antitrombina (TAT) caram abaixo dos limites de normalidade (P <0.001). Os autores concluram que estes achados sugerem que o implante ENG no induz um padro pr-trombtico durante os primeiros seis meses de uso, e que seu uso est associado com uma reduo na gerao de trombina, o que est associado a uma hipoativao da cascata de coagulao. O mesmo grupo de pesquisa, em 2005, j havia observado uma reduo transitria da agregao plaquetria em usurias de implante de ENG114. O grupo do Professor Biswas, em 2000, tambm avaliou os efeitos do uso do Implanon e do Norplant sobre as funes da tiroide e das suprarrenais em 80 pacientes, que foram acompanhadas por 2 anos. Verificaram que ambos os implantes podem induzir mudanas mnimas nos nveis de hormnios da tiroide e no cortisol. Possivelmente estas alteraes seriam secundrias s alteraes nas respectivas globulinas ligadoras. Estas alteraes dos hormnios da tiroide e das suprarrenais no teriam nenhuma importncia clnica em mulheres saudveis115. No grupo de Norplant, os nveis da globulina ligadora dos hormnios sexuais
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(SHBG) diminuram, enquanto se observou um aumento dessa globulina nas usurias de Implanon ao trmino de 2 anos. Estes achados corroboram com o fato de que o etonogestrel, liberado do Implanon, significativamente menos andrognico que o levonorgestrel, liberado do Norplant115.

Aleitamento Materno
O uso de implante de ENG parece ser seguro para a amamentao. Reinprayoon e cols. (2000)39 realizaram um estudo aberto, no randomizado, sobre os efeitos do implante de ENG comparados aos do DIU de cobre sobre o aleitamento materno. Um total de 80 mulheres e crianas participou deste estudo e foram avaliadas, inicialmente, durante 4 meses. Os dados do estudo demonstraram que no houve diferena significativa quanto gordura total, protenas ou contedo de lactose no leite materno dos 2 grupos. Alm do mais, a produo de leite nas 24 horas tambm no foi diferente entre as pacientes dos 2 grupos. No entanto, a dosagem de ENG no recm-nascido foi mais elevada durante o primeiro ms de uso do implante (19,86ng/kg/d, equivalente a 1,7% da dose materna), a dosagem diminuiu significativamente nos meses 2 e 4. A taxa de crescimento Infantil no diferiu significativamente durante os primeiros 4 meses de uso do implante de ENG, quando comprada com a do grupo de pacientes que utilizaram o DIU de cobre. Como resultado secundrio, os investigadores continuaram a observar as crianas que eram aleitadas, durante um perodo de 3 anos, para avaliar qualquer diferena a longo prazo40. Um total de 81% das crianas expostas aos efeitos do implante de ENG e 86,8% das crianas expostas aos efeitos do DIU de cobre completaram o estudo. Ao longo de todo o perodo de observao, no houve diferenas entre os 2 grupos quanto taxa de crescimento, nem quanto ao dimetro bi-parietal da circunferncia da cabea. Embora se acreditasse que o estudo original no teria poder suficiente para se chegar a estes resultados, os dados adicionais deram suporte para a concluso inicial de que o implante de ENG seguro para as mulheres que desejam aleitar suas crianas. Os mdicos podem ficar vontade para recomendar esta forma de contracepo para as
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pacientes que desejam amamentar seus filhos.

Taxas de Descontinuao e Razes para Remoo


Para avaliar a tolerabilidade quanto ao uso do Implanon, Affandi (1998)116 realizou uma anlise integrada de 13 ensaios clnicos que incluram 1.716 usurias de Implanon e 689 usurias de Norplant. No houve diferena estatisticamente significativa na aceitabilidade dos dois produtos, como indicado respectivamente pelas taxas de descontinuao que foram de 30,2% e 0,9% na Europa e Sudeste da sia, respectivamente, para o Implanon e de 22,5% e 1,4%, respectivamente, nas duas regies, para o Norplant116. Blumenthal e cols. (2008)117 tambm realizaram uma anlise de segurana integrada que incluiu 11 estudos internacionais. Destes estudos, 10 tiveram uma durao de pelo menos dois anos. As avaliaes incluram relatrios de eventos adversos (EAs), razes e taxas de descontinuao. Um nmero total de 942 mulheres utilizaram Implanon, durante 24.679 ciclos, num perodo de um a cinco anos. A taxa de descontinuao global foi de 32,7% e as razes mais frequentemente informadas para a descontinuao foram: eventos adversos (13,9%), sangramentos irregulares (10,4%) e gravidez planejada (4,1%). Dentre os EAs relacionados droga, o mais comumente informado foi dor de cabea (15,3%); porm, dor de cabea foi informada em apenas 1,6% dos casos como a razo primria para descontinuao do tratamento.

Aconselhamento
Antes de se prescrever o implante de ENG, o mdico deve revisar as indicaes e contraindicaes para seu uso. As contraindicaes para o implante de ENG incluem: gravidez reconhecida ou suspeita, doena tromboemblica venosa ativa, doena heptica ativa, sangramento genital no diagnosticado, reconhecido ou suspeito cncer de mama, tumores dependentes de progesterona ou alergia a quaisquer dos componentes do implante45. Embora a bula descreva a doena tromboemblica venosa como uma contraindicao
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ao uso do implante de ENG, no h nenhuma evidncia para apoiar esta restrio. Como mencionado anteriormente, as mulheres que fazem uso regular de medicamentos indutores das enzimas hepticas no so candidatas apropriadas para este tipo de contracepo. Quando estiver explicando o mtodo do implante de ENG, o mdico deve esclarecer quaisquer preocupaes ou medos que a mulher possa ter sobre este mtodo de contracepo. Em particular, as mulheres podem ter preocupaes sobre a remoo do implante baseadas na cobertura da mdia relativa ao Sistema Norplant. Os efeitos colaterais, como sangramento irregular, tambm devem ser discutidos previamente com as pacientes, inclusive os tratamentos disponveis para esta eventualidade, uma vez que um efeito colateral inesperado pode ensejar que as mulheres solicitem a remoo precoce do implante. Finalmente, todas as mulheres precisam ser lembradas a respeito das prticas sexuais seguras, j que o implante no prov proteo contra doenas sexualmente transmissveis45. As pacientes que so boas candidatas, para este mtodo contraceptivo, so aquelas que desejam um controle de natalidade reversvel, de longo prazo e que no apresentem nenhuma contraindicao para o uso de implante. Esta paciente precisa aceitar bem a insero e a remoo do implante e deve estar pronta para aceitar uma mudana em seus padres de sangramentos menstruais.

concluso
O implante de ENG prov s mulheres uma alternativa adicional como opo contraceptiva reversvel, altamente efetiva e no dependente da usuria. Com uma maior diversidade de opes contraceptivas disponveis, o mdico poder atingir as expectativas individuais quanto ao mtodo mais apropriado para sua paciente. A vantagem primria do implante, quando comparado aos outros mtodos, diz respeito alta eficcia contraceptiva. No entanto, os sangramentos uterinos irregulares que
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acontecem ao longo do tempo de uso do implante, por vezes, limitam sua utilizao. Portanto, ainda necessrio se descobrir modos mais eficientes para minimizar os sangramentos indesejveis para que se possam melhorar as taxas de continuao do uso deste mtodo.

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AnticOncEPO intRAutERinA Dispositivos intrauterinos introduo


O dispositivo intrauterino consiste em objeto slido de formato varivel que inserido atravs do colo uterino na cavidade uterina, com objetivo de evitar a gestao1.

Descrio dos diferentes DIUs


Os DIUs podem ser classificados em trs grupos principais: no medicados, medicados ou de cobre e hormonais, existem ainda outras variedades chamados de frame less, ou seja, sem a moldura, pois na verdade so implantados no interior da musculatura uterina. As informaes a seguir referir-se-o ao Tcu380A, mais utilizado em nosso meio e mais estudado nos dias atuais 2,3.

Tipos
DIUs no medicados Ainda presente em alguns pases o dispositivo de polietileno impregnado com sulfato de brio chamado de Ala de Lipps o exemplo mais comum. 2,3 DIUs de cobre O DIU T380A o dispositivo de cobre mais eficaz disponvel, de modo geral este tipo demonstra eficcia superior aos: Multiload 375 (MLCu375), Multiload 250 (MLCu250),Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200). Entretanto as diferenas em nmeros absolutos de taxas de gravidez entre TCu380A e MLCu375 foi pequena2,3. Os DIUs de cobre so altamente eficazes em prevenir a gravidez, o Tcu 380 A pode ser eficaz at 12 anos. Os nmeros no nome do dispositivo referem-se a rea de superfcie em mm2 do cobre exposto na superfcie endometrial. O TCu380A o tipo de DIU preferido, quando
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disponvel, o TCu380S, pode ser preferido em relao ao anterior, principalmente para aqueles que consideram a montagem do dispositivo .no insertor difcil. O TCu380 Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas dos braos laterais diferente do TCu380A no qual o cobre est no meio dos braos. Essa modificao no melhorou a eficcia do dispositivo. Outros tipos, como o Nova T e o Multiload podem ser teis em mulheres com canal cervical estentico, porm alguns estudos demonstram que estes dispositivos tm menor eficcia2,3. Outros DIUs O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas relacionados a moldura do dispositivo e ainda mantm as propriedades do DIU de cobre, seu uso tem sido crescente em alguns pases da Europa , e as nulparas tm sido alvo da indicao principal. Este dispositivo consiste em fio de nylon inserido no miomtrio fndico com 6 anis de cobre anexos . Recentemente os estudos demosntraram taxas de expulso similares ao dispositivo T de cobre. O potencial de menor dor e sangramento pela ausncia da moldura de plstico, no foi confirmado, as taxas de remoo ainda so as mesmas para ambos os tipos de DIU2, 3,4,5.

Mecanismo de ao
Os dispositivos intrauterinos tm mltiplos mecanismos de ao, o principal a preveno da fertilizao. O DIU no medicado depende de uma reao de corpo estranho para sua ao contraceptiva, trata-se de reao inflamatria estril que produz leso tecidual mnima, porm suficiente para ser espermicida. O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre. A presena de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causas mudanas bioqumicas e morfolgicas no endomtrio, alm de produzir modificaes no muco cervical. O DIU de cobre associado a resposta inflamatria aumentada com aumento de citocinas citotxicas. O cobre responsvel por aumento da produo de prostaglandinas e inibio de enzimas endometriais. Estas mudanas afetam adversamente o transporte de esperma de modo a prevenir a fertilizao. Os ons de cobre tambm tm um efeito direto na motilidade espermtica, reduzindo a capacidade de penetrao no muco
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cervical. A ovulao no afetada em usurias do cobre DIU de cobre1.

Indicaes
Na ausncia de contraindicaes, o DIU pode ser considerado para qualquer mulher procurando um mtodo contraceptivo de confiana, reversvel, independente do coito, de longo prazo. As mulheres que tm contraindicaes ao estrognio, ou mulheres que amamentam, podem ser boas candidatas para usos dos DIUS2

Benefcios no contraceptivos
Os estudos de caso-controle fornecem evidncias que o uso de DIUs de cobre reduz o risco de cncer endometrial. Este efeito protetor no relacionado durao nem poca de uso, e seu mecanismo no bem entendido. RISCOS 1. PERFURAO UTERINA A perfurao uterina uma complicao rara da insero do DIU, todas as perfuraes uterinas parciais ou completas ocorrem no momento de insero do DIU. Fatores de risco para perfurao incluem insero ps-parto, um operador inexperiente, e um tero extremamente anteversofletido ou extremamente retrovertido2. 2. INFECO Estudos observacionais iniciais apresentaram altas taxas de DIP, mas estes tinham erros metodolgicos significativos. As evidncias de grandes estudos de coorte, estudos casocontrole, estudos randomizados controlados indicam que qualquer risco de infeco genital depois do primeiro ms de uso do DIU, pequena. Parece haver relao inversa entre o risco de infeco e o tempo desde a insero do DIU, conforme estudos da OMS, o risco mais alto nos primeiros 20 dias seguindo a insero. Embora a insero do DIU contamine a cavidade endometrial com bactrias, esta se torna estril pouco depois. A exposio DSTs responsvel pela ocorrncia de DIP no primeiro ms de uso, e no o uso do DIU. Em usurias assintomticas que apresentam sinais clnicos ou culturas sugestivas
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de infeco por clamdia ou gonococo deve ser instituda a antibioticoterapia sem a remoo do DIU. Por outro lado na presena de sinais de ascenso endometrial ou tubria deve-se instituir terapia antibitica e retirar o DIU prontamente. A vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazol 500 mg 12/12h por 7 dias, mas o DIU no precisa ser retirado. No h evidencias que a presena do DIU modifique a prevalncia dessa patologia. Nos casos de endometrite simples, onde apenas sensibilidade uterina encontrada, a introduo de doxiciclina 100 mg,12/12h por 14 dias adequada. Na presena de dor a mobilizao do colo uterino, dor plvica, alterao na contagem de leuccitos, aumento da velocidade de hemossedimentao, ou massas anexiais palpveis a suspeita de infeco tubria e DIP deve ser acompanhada de introduo de antibioticoterapia, endovenosa ou oral dependendo da gravidade e retirada do DIU 3,4,5. 3. EXPULSO A expulso do DIU mais comum no primeiro ano de uso, ocorrendo em 210% das usurias. O ndice cumulativo de expulso em 5 anos para o DIU de cobre 6,7%. Fatores de risco para expulso incluem insero imediatamente ps-parto, nuliparidade, e expulso prvia de DIU. Uma mulher que expulsou um DIU tem uma chance 30% de expulsar um dispositivo subsequente 3,4,6. 4. FALHA CONTRACEPTIVA Caso ocorra gestao com um DIU in loco, a possibilidade de gravidez de ectpica deve ser excluda. O risco de aborto espontneo aumentado em mulheres que continuam uma gravidez com o DIU no lugar. Alguns estudos sugerem taxas de abortamento de at 75% se o DIU de cobre foi deixado no lugar, mas a remoo precoce praticamente elimina o risco de aborto. Aps a remoo o risco de aborto de aproximadamente 30 %. Caso o fio no seja visto pode ser utilizada a histeroscopia para remoo com sucesso no incio da gravidez. No h evidencias de aumento de malformaes congnitas na ocorrncia da gravidez com o DIU intratero. Caso o DIU seja deixado no tero durante a gravidez existe um risco 4 vezes maior de parto prematuro 3,6.

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5. GRAVIDEZ ECTOPICA O uso prvio de DIU no aumenta o risco de prenhez ectpica. O uso de DIU (no hormonal) reduz o risco de p. ectpica. Um grande estudo multicentrico realizado pela OMS concluiu que usurias de DIU em risco 50% menor de ectpica quando comparadas com mulheres sem contracepo. Porm caso ocorra a gravidez na presena do DIU, essa tem maior chance de ser ectpica. INCIO Antes da insero, sugere-se obter consentimento informado e a paciente deve estar ciente dos riscos, benefcios, e mtodos anticoncepcionais alternativos. As pacientes devem ser aconselhadas com relao aos efeitos colaterais potenciais associados com o DIU de escolha, particularmente alteraes no ciclo menstrual. As pacientes tambm devem ser lembradas que o DIU no protege contra DSTs nem HIV. O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo menstrual uma vez a gravidez seja excluda. No h nenhuma evidncia para apoiar a prtica comum de inserir o DIU s durante menstruao, embora nesse momento descarta-se a gravidez e mascara-se o sangramento relacionado insero. As taxas de infeco e ndices de expulso podem ser mais altas quando inserido durante a menstruao O DIU pode ser retirado e substitudo ao mesmo tempo em qualquer dia do ciclo menstrual. A idade e a paridade so fatores que devem ser considerados na seleo das pacientes, mas so relativamente menos importantes que o risco de DSTs. O fluxo menstrual pode ser um fator decisivo na escolha do dispositivo, por exemplo, mulheres anticoaguladas ou com distrbios de coagulao pode ser melhores candidatas ao SIU-LNG que ao DIU de cobre. Mulheres em risco de endocardite podem utilizar o dispositivo, mas recomenda-se uso de antibitico-profilaxia no momento da insero. O exame ginecolgico completo incluindo toque bimanual e exame especular deve ser realizado antes da insero, observando contedo vaginal anormal sugestivo
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de infeces, posio uterina, visto que teros extremamente retrovertidos no diagnosticados so mais comumente relacionados a perfurao. O tamanho uterino prefervel para sucesso do mtodo deve estar entre 6 e 9 cm2,3,4.

Candidatas Apropriadas
Adultos jovens e adolescentes Este mtodo pode ser utilizado por mulheres jovens e adolescentes, se selecionadas cuidadosamente, principalmente se estiverem em relaes monogmicas mutuas e estveis e, portanto em baixo risco para DSTs. Nulparas A paridade tambm no um fator determinante na escolha do mtodo. As nulparas que tm baixo risco de DSTs tambm so candidatas apropriadas ao mtodo. Poucos estudos tiveram por objetivo a observao da resposta das mulheres nulparas em uso de DIUs de cobre. As mulheres nulparas que necessitam ou desejam mtodos contraceptivos no hormonais podem beneficiar-se de um DIU de cobre de menor tamanho menor, porm ainda pouco estudado. A expulso mais comum entre as nulparas. A dor e aumento do fluxo menstrual que ocorrem com mais frequncia nas nulparas, e so as principais razes de remoo do DIU nesta populao, apesar de ocorrer diminuio desses sintomas ao final do primeiro ano de uso, por acomodao uterina presena do corpo estranho. O aconselhamento pr- insero e AINH durante a menstruao podem reduzir os sintomas6, 7, 8, 9,10. Mulheres Ps-parto Mulheres ps-parto podem ser candidatas insero imediata (dentro de 1015 minutos depois da dequitao da placenta). Estas mulheres esto em risco mais alto de expulso e perfurao uterina. Na maioria das circunstncias, melhor inserir o DIU aps a completa involuo uterina, normalmente 4 a 6 semanas ps-parto. Num estudo clnico que avaliou a insero imediata vs. tardia, a insero imediata foi associada a maior risco de expulso espontnea, em relao a insero tardia ( aps 3-5 semanas) por outro lado 42% das mulheres randomizadas para insero tardia , no compareceram a consulta marcada para insero10,11.
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Mulheres Ps Aborto Os DIUs podem ser inseridos imediatamente aps aborto espontneo ou induzido de 1 trimestre, que ocorrem sem complicaes. Um estudo conduzido pela OMS sugere que as taxas de complicao e expulso so semelhantes quelas quando da insero durante a menstruao 10,11. Amamentao Os DIUs so excelentes mtodos para mulheres amamentando, dois estudos demonstraram que mulheres amamentando apresentaram menor ndice de complicaes com a insero, dor, sangramento e maior taxa de aderncia aps 6 meses. A qualidade e quantidade do leite no afetada 10,11. Perimenopausa Excelente opo para mulheres na perimenopausa particularmente aquelas que no podem utilizar contraceptivos combinados. Nessa fase, porm sangramentos abundantes e irregulares so mais frequentes e relacionados s mudanas hormonais tpicas deste perodo, nesses casos a escolha do tipo de DIU deve levar em considerao o padro de sangramento e muitas mulheres devem beneficiar-se do SIU-LNG, em detrimento ao DIU de cobre que geralmente acompanhado nos primeiros meses de uso de aumento do fluxo menstrual 10. PROFILAXIA ANTIBITICA Os estudos clnicos no encontraram diferena nas taxas de infeco com uso de doxiciclina ou azitromicina profiltica. Uma reviso da Cochrane concluiu esse nem doxiciclina nem azitromicina antes de insero de DIU conferiram benefcio profiltico6.

Procedimento de Insero
A mulher pode ser orientada a usar um AINH 1 hora antes do procedimento, o que geralmente suficiente para que a dor seja bem tolerada. 1. O profissional de sade realiza exame bimanual e, em seguida, insere um espculo na vagina do modo a inspecionar o cervix.
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2. Limpeza do cervix e vagina com antissptico apropriado (clorexidine ou polvidine). 3. Neste momento pode ser realizado bloqueio anestsico paracervical que nem sempre necessrio. 4. Pinamento do lbio anterior do colo com Pina de Pozzi. 5. O tracionamento desta pina retifica o canal uterino facilitando a histerometria. 6. Insero suave de histermetro at o fundo uterino com intuito de medir a profundidade do tero. 7. O DIU carregado no aplicador enquanto ambos ainda esto na embalagem estril fechada. 8. O profissional insere o DIU, lenta e suavemente at o fundo uterino conforme a medida anterior, e remove o aplicador. Na insero do SIU-LNG por particularidades de seu mecanismo de aplicao aps atingir-se o fundo deve se recuar 2,5 cm e ento ativar o mecanismo de aplicao. 9. O profissional corta os fios existentes no DIU, deixando-os a cerca de 3 centmetros fora do cervix. 10. prudente que aps a insero, a mulher descanse na mesa de exame at que se sinta segura para se vestir4.

Procedimento de Remoo
Para a remoo deve se utilizar uma pina frcipe ou Cheron, e atravs de firme trao puxar os DIU pelo fio at completa visualizao. Caso o fio no esteja visvel uma escova citobrush utilizada para coleta de papanicolau colocada no orifcio cervical poder recuperar o fio, caso essa manobra no seja suficiente deve se considerar bloqueio paracervical para maior manipulao do colo com pina jacar ou ainda histeroscopia4.

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Seguimento
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento aps sua primeira menstruao ou de 3 a 6 semanas aps a insero do DIU. Depois desta visita, uma usuria de DIU deve ter rotina anual A visita ps-insero permite a excluso de infeco, avaliao dos padres de sangramento, avaliao da satisfao da paciente e do parceiro, e uma oportunidade de reforo para uso de preservativo para proteo contra DSTs 4. CONTRA-INDICAES 4,6 A Organizao mundial de sade (OMS) desenvolveu uma lista de contraindicaes absolutas e relativas ao uso do DIU. CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS gravidez. doena inflamatria plvica (PID) ou doena sexualmente transmitida (DST) atual, recorrente, ou recente (nos ltimos 3 meses). sepsis puerperal. imediatamente ps-aborto sptico. cavidade uterina severamente deturpada. hemorragia vaginal inexplicada. cncer cervical ou endometrial. doena trofoblstica maligna. alergia ao cobre (para DIUS de Cobre). CONTRAINDICAES RELATIVAS fator de risco para DSTs ou HIV. imunidade comprometida - em mulheres HIV-POSITIVO ou - em mulheres utilizando corticosteroide. de 48 horas a 4 semanas ps-parto. cncer ovrio. doena trofoblstica benigna. EFEITOS COLATERAIS 2,3,4 O sangramento irregular ou um aumento na quantidade de sangramento menstrual so os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros meses depois da insero. A perda
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menstrual nas usurias quando comparadas s no usurias de DIU de cobre pode aumentar em at 65%. Uso de anti-inflamatrios no esteroidais ou cido de tranexamico pode ajudar reduzir a perda menstrual. O nmero mdio de dias de sangramento ou spotting parece diminuir com o tempo. As usurias de DIUs de cobre tm uma mdia de 13 dias de sangramento ou spotting no primeiro ms depois de insero, diminuindo para uma mdia de 6 dias aps 12 meses da insero. Os ndices cumulativos de retirada por problemas menstruais aps 5 anos de uso so de at 20% para cobre DIUs. O aconselhamento pr-insero deve incluir as modificaes menstruais o que far com que a aceitao seja mais fcil2, 3,4. A dor ou dismenorria causa de descontinuidade em at 6% dos DIUs de cobre em 5 anos. A dor pode ser uma resposta fisiolgica presena do dispositivo, mas a possibilidade de infeco, mau posicionamento (incluindo perfurao), e gravidez devem ser excludas 2,3,4. PROBLEMAS COM O USO 3,4 1. Fio perdido

Os fios perdidos podem estar associados a varias causas: perfurao, expulso, mau posicionamento, associadas ou no a gravidez, mas aumentando seu risco. Nestes casos pode ser utilizada uma pina longa no interior do canal cervical como intuito de visibilizar o fio. Caso isso no seja possvel deve ser considerada a realizao de ultrassonografia, se o dispositivo estiver bem posicionado, pode ser mantido e na poca da troca sua remoo dever ser feita via histeroscpica, caso seja detectada perfurao deve se considerar laparoscopia para remoo. Caso o ultrassom no esteja disponvel ou no veja o DIU, deve ser considerada a realizao de RX da pelve. Tanto o DIU de cobre radiopaco. 2. Problemas com a insero

No momento da insero pode ocorrer dor moderada a severa. Em algumas mulheres isso desencadeia o reflexo vago-vagal e produz sncope. Sintomas como hipotenso palidez, bradicardia, taquicardia, sudorese, podem ocorrer. 3. Perfurao

A perfurao a complicao mais severa da insero dos DIU, pode ocorrer atravs
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da parede uterina atingindo at a cavidade peritoneal, diretamente proporcional a habilidade do mdico. Sua incidncia estimada em 0-8,7 perfuraes por 1000 inseres. Uma das principais razes de seu acontecimento a falha em determinar o tamanho e orientao uterina, o que particularmente importante em teros com grande anteversoflexo ou retroverso. 4. Amenorria

Uma vez excluda a gravidez a investigao deve ser similar da mulher sem DIU. 5. Dor e hemorragia anormal

Aumento do fluxo menstrual com ou sem aumento em clicas pode ocorrer em usurias de DIU. Em caso de expulso parcial ou perfurao, o dispositivo deve ser retirado e uma nova insero discutida. Nos primeiros meses depois da insero, dor e spotting podem ocorrer no perodo intermenstrual. Nesses casos se foram descartadas a expulso parcial, perfurao, gravidez, e infeco, tratamento com AINHs pode ser til no tratamento desses sintomas. O nmero de dias de sangramento e spotting normalmente diminuem com o tempo. Se a dor ou sangramento persistirem e ou piorarem a retirada do DIU deve ser considerada. As usurias devem ser informadas sobre potenciais mudanas em padres de sangramento, assim como sinais e sintomas de infeco. 6. DST identificada com a presena DIU

Na suspeita de cervicite por clamidia ou gonococo, deve ser iniciada apropriada terapia antibitica para a usuria (e seus contatos sexuais). Se h uma suspeita de DIP, o DIU deve ser retirado depois de tratamento antibitico. O uso de mtodos anticoncepcionais de barreira para preveno de DST deve ser aconselhado. 7. Actinomycosis em esfregao

Actinomycosis considerado um organismo vaginal comensal, mas pode ser associada com franca infeco. At 20% dos esfregaos cervicais em usurias de DIU de cobre em longo prazo mostram evidncia de exposio ao Actinomycosis. De modo geral a remoo do dispositivo em mulheres com Actinomycosis em seu esfregao no necessria. Na mulher assintomtica, o DIU pode ser deixado em seu lugar. Se a deciso for tratar, terapia antibitica com penicilina G, tetraciclina, ou doxiciclina podem
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administradas. Se a mulher sintomtica, o DIU deve ser retirado depois antibitico. Se a infeco severa, deve ser hospitalizada, e tratada para DIP, e investigado possvel abscesso.

DIUs e risco de cncer


Cncer de endomtrio. Os DIUs so associados a reduo de cncer de endomtrio. Os mecanismos biolgicos sugeridos para a proteo so relacionados ao efeito direto no endomtrio incluindo alteraes inflamatrias e efeitos na proliferao endometrial e efeito na resposta endometrial aos hormnios incluindo a inibio de receptores de estrognio e progesterona. Todos os DIUs provocam uma resposta inflamatria estril que altera a composio dos fluidos da cavidade uterina e morfologia do endomtrio levando a um aumento do nmero de neutrfilos, clulas mononucleares e plasmticas. Essa resposta mais pronunciada com os DIUs de cobre.

Referncias Bibliogrficas
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Sistema intrauterino de levonorgestrel introduo


O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU-LNG), possui um reservatrio com 52mg de levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera 20 g de levonorgestrel por dia. Atravs da membrana de controle, o sistema consegue liberar o levonorgestrel, que em 15 minutos aps a insero j se encontra circulante no plasma. A taxa de liberao de 20 g/dia cai ao longo do uso, estabilizando-se em torno de 12 a 14 g/dia e chega finalmente a 11 g/dia ao final de cinco anos, que o tempo preconizado de uso do SIU-LNG 1.

Mecanismo de Ao
Segundo Luukkainen, os principais mecanismos de ao colaboraram para se obter um contraceptivo com menos efeitos colaterais e com eficcia excepcional, durante cinco anos de uso 2. Os principais so: Muco cervical espesso e hostil penetrao do espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no endomtrio e nas tubas uterinas, prevenindo a fertilizao. Alta concentrao de levonorgestrel no endomtrio, impedindo a resposta ao estradiol circulante. Forte efeito antiproliferativo no endomtrio. Inibio da atividade mittica do endomtrio. Mantm a produo estrognica, o que possibilita uma boa lubrificao vaginal.
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Como resultado dessas vrias aes contraceptivas, a taxa de eficcia do SIU-Lng muito alta, e em vrios estudos clnicos, representando mais de 100.000 mulheres/ano/ uso, obteve-se ndice de Pearl de 0,11-3.

Contra indicaes:
Absolutas Gravidez confirmada ou suspeitada. Distoro severa da cavidade uterina (como septos, plipos endometriais ou miomas submucosos). Infeco aguda ou recente (dentro de trs meses) ou recorrente (incluindo DST, infeco ps-parto ou ps-aborto). Cervicite no tratada. Alergia conhecida ao levonorgestrel. Doena heptica aguda ou tumor de fgado. Relativas Fator de risco importante para DST (relaes no monogmicas, histria de DST). Histria anterior de problemas com anticoncepo intrauterina (perfurao ou dor intensa). Sangramento uterino anormal no diagnosticado. Imunodepresso. Histria anterior de reflexo vaso-vagal. Histria anterior de intolerncia a progestogenios (depresso importante) Mulheres que no aceitam desenvolver oligomenorria ou amenorria

Benefcios no contraceptivos
Uma das principais aes do SIU-Lng20 a ao local sobre o endomtrio, levando atrofia endometrial. Esta atrofia leva ao aparecimento de efeitos clnicos com a amenorria e/ou oligomenorria, o que o diferencia de pacientes usurias do DIU medicado com cobre1. De maneira simplificada, os efeitos benficos do SIU-LNG so os seguintes: Aumento da concentrao de hemoglobina. um tratamento eficaz para a menorragia.
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uma alternativa para a histerectomia e ablao endometrial. Previne a anemia. Pode ser utilizado com veculo para terapia de reposio hormonal. Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endomtrio.

Com esses efeitos no contraceptivos o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento da menorragia, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece oferecer bons resultados na melhora dos sintomas e do padro menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos1. Menorragia e SIU-LNG O SIU-LNG produz concentraes sricas de progesterona que levam a uma inibio parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulao. Apesar deste efeito, pelo menos 75 por cento das mulheres com o SIU-LNG tm ciclos ovulatrios3. No entanto, a concentrao de progesterona no endomtrio local alta, levando a um efeito pronunciado sobre o endomtrio. A insero de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em at 97% aps um ano de uso 4,5. O padro de sangramento mais comum depois de decorridos trs meses da insero, em mulheres menorrgicas, o escape menstrual. Aps seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorria ou oligomenorria5. Embora a ablao endometrial, em curto prazo (aps um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorgestrel, os efeitos so bem semelhantes em relao qualidade de vida dessas mulheres6. Alm disso, o SIU-LNG produz resultados comparveis s intervenes cirrgicas, em longo prazo, depois de dois a trs anos6-8. Endometriose e SIU-LNG A endometriose um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente est associada com dor plvica crnica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuzo significativo para uma qualidade de vida da paciente9. Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinao de anti-inflamatrios no hormonais (AINH) e o uso de progestogenios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrognios. Alm dessas teraputicas, existe o uso da supresso da ovulao com as plulas anticoncepcionais orais combinadas e medicamentos andrognicos como o danazol. O uso do hormnio liberador de gonadotrofina e anlogos podem ser considerados em alguns casos, para induzir uma pseudomenopausa temporria. No entanto, os efeitos associados a muitos desses tratamentos mdicos e o carter invasivo do tratamento cirrgico so
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uma limitao. Alguns estudos, com pequeno nmero de casos, incluindo um estudo randomizado, mostraram que o SIU-LNG reduziu a dor plvica crnica e dismenorria em mulheres com endometriose 9,10. Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorria, porm em contraste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade ssea foi mantida. Outro estudo clnico randomizado e controlado analisou 40 mulheres submetidas ao tratamento cirrgico prvio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulheres que receberam o SIU-LNG aps o tratamento cirrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem interveno medicamentosa aps a cirurgia. Houve recorrncia dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrncia no grupo sem uso de medicao ps-cirrgica11. Dessa forma, o SIU-LNG parece, at o momento atual, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, no sendo efetivo para o tratamento primrio da importante patologia. Adenomiose e SIU-LNG Diversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envolvendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou diminuio de 75% nas perdas menstruais e aumento da concentrao de hemoglobina, alm de diminuio significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, aps um ano de uso12. Em outro trabalho bastante recente, estudaram-se 94 mulheres com quadro de adenomiose associada dismenorria moderada ou severa. Observou-se diminuio significativa do volume uterino e dos nveis de Ca-125, alm de melhora acentuada dos sintomas de dismenorria13. O SIU-LNG tem-se mostrado bastante eficaz, tanto na diminuio dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor), quanto na diminuio do volume uterino na maioria dos trabalhos bem desenhados. Hiperplasia Endometrial e SIU-LNG O SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiperplasias endometriais tpicas ou atpicas, em estudos observacionais e comparado a outros progestogenios, como o acetato de progesterona e plulas anticoncepcionais combinadas. Os resultados mostraram-se superiores em relao diminuio do eco endometrial alterado e aos sintomas, alm de serem observadas maiores taxas de regresso das hiperplasias nas usurias de SIU-LNG, submetidas bipsia endometrial posterior ao seu uso14, 15.

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Miomas uterinos e SIU-LNG Permanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticoncepcionais orais combinados e os progestogenios possam atuar na formao e no crescimento dos leiomiomas. Estrognios associados aos progestogenios podem controlar a menorragia decorrente dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. Porm, o uso isolado de progestogenios tem apresentado resultados contraditrios. O estudo de Grigorieva e colabores, observou uma diminuio do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usurias de SIU-LNG16. Em contrapartida, um estudo brasileiro, observacional e controlado, confirmou a diminuio do volume menstrual e do volume uterino, alm de melhora acentuada do padro menstrual em mulheres usurias do SIU-LNG. Porm, neste ltimo estudo, no foi observada uma reduo significativa do tamanho dos leiomiomas 17. O que parece no deixar dvida, que o uso do SIU-LNG em mulheres com menorragia devido a miomas leva diminuio da menorragia e melhora do padro menstrual, sendo excelente opo ao tratamento cirrgico para essa importante patologia 1,17.

Manejo dos efeitos adversos


A insero e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas complicaes e essas possibilidades, embora no to frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da insero. A orientao antecipatria dos possveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor aceitao pela usuria, bons resultados e consequentemente uma maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Alm disso, a orientao antecipatria possibilita um maior entendimento do mtodo por parte de usuria e leva a uma procura mais rpida do profissional ou servio, assim que perceba a possibilidade de uma complicao. Os efeitos adversos mais comuns so: Expulso Dor ou sangramento Perfurao Infeco Gravidez ectpica Gravidez tpica

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Os sinais de possveis complicaes que devem fazer com que a cliente retorne ao mdico so os seguintes: Sangramento importante ou dores abdominais nos primeiros 3 a 5 dias aps a insero: podem indicar uma perfurao no momento da insero ou ainda a possibilidade de infeco ou deslocamento do SIU-LNG Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos: podem corresponder a deslocamento ou expulso parcial do SIU-LNG Febre ou calafrios, com ou sem corrimento vaginal: pode indicar a presena de infeco. Dor persistente durante as relaes: pode se relacionar a infeco, perfurao ou expulso parcial. Atraso menstrual com sintomas de gravidez ou um SIU-LNG em expulso: podem indicar gravidez intra ou extrauterina, embora sejam raramente observadas. Fios do SIU-LNG mais longos ou no visveis: podem significar que houve deslocamento do dispositivo ou mesmo gestao. SIU-LNG e Infeces As infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade endometrial, no momento da insero do SIU-LNG, sendo que a ocorrncia de doena inflamatria plvica aguda (DIPA) bastante rara, mais comum nos primeiros 20 dias aps a insero 18 . A administrao de doxaciclina (200 mg) ou azitromicina (1gr), uma hora antes da insero do DIU, pode proteger contra infeces plvicas, mas o uso profiltico de antibiticos parece no ser indicado para mulheres com baixo risco para doenas sexualmente transmissveis, candidatas insero do SIU-LNG. Por outro lado, nas mulheres com risco potencial para endocardite bacteriana, a profilaxia com antibiticos deve ser instituda uma hora antes da insero ou da remoo do SIU-LNG. Durante o primeiro ano de uso a taxa de infeces baixa, tanto com o SIU-LNG quanto com o TCu-380A. Aps trs anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG mais baixa quando comparada s usurias do TCu-380A (0,5% e 2,0%, respectivamente). importante destacar o baixo ndice de DIPA em mulheres jovens, com menos de 25 anos. Em pacientes com idade entre 17 e 25 anos, a diferena bastante significativa, com um ndice de 5,6% nas usurias do TCu-380A e de 0,3% nas usurias do SIU-LNG19.

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SIU-LNG e Perfuraes Uma complicao rara e que ocorre em 1,3 vezes a cada 1.000 inseres, tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. A perfurao geralmente ocorre quando o SIU-LNG no inserido na direo da cavidade uterina ou quando o comprimento da cavidade (histerometria) no medido corretamente. No momento da perfurao a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser imediatamente interrompido 20. O SIU-LNG deve ser removido atravs da trao delicada dos fios, o que resolve a grande maioria dos casos. A perfurao pode ser parcial ou completa. A ultrassonografia plvica, em particular, a transvaginal, de grande valia no diagnstico das perfuraes, possibilitando uma conduta mais adequada a cada caso. Nos casos de perfurao parcial, a histeroscopia est indicada para a remoo do dispositivo, quando com as manobras de trao dos fios no se obtm sucesso. Nas perfuraes completas ou que ultrapassam a serosa uterina, esto indicadas a laparotomia ou a laparoscopia para a localizao do SIU-LNG e sua retirada. SIU-LNG e Gravidez Ectpica Anderson e colaboradores 21 encontraram taxa de gravidez ectpica de 0,2 mulheres/ano aps cinco anos de uso do SIU-LNG, comparadas a 2,5/mulheres/ano em pacientes com Nova-T. Outros estudos no observaram a ocorrncia de gestaes ectpicas em pacientes com uso de SIU-LNG. Estes nmeros representam uma reduo de 80% a 90% no risco de gravidez ectpica, quando comparado a mulheres que no utilizam contracepo. Para gravidez ectpica, o ndice de Pearl aproximado de 0,02 por 100 mulheres/ano 1,20. SIU-LNG e Gravidez Tpica Embora as taxas de gravidez sejam extremamente baixas, a ocorrncia de gestao em mulheres com o SIU-LNG demanda condutas adequadas de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao SIU-LNG e da idade gestacional no momento do diagnstico1, 20. Se os fios do dispositivo so visveis no exame especular (gestao no maior que 12 semanas) devem ser retirados delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por profissional
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experiente e cuidadoso costuma resolver a maioria dos casos. Nos casos de gestao mais avanada, com o SIU-LNG distante do orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de insucesso muito alta. Nestes casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui um risco aumentado de abortamentos, trabalho de parto prematuro e infeces, devendo ser acompanhada e examinada frequentemente na rotina de prnatal ou na presena de qualquer sinal ou sintoma de complicaes hemorrgicas e/ou infecciosas.

Referncias Bibliogrficas
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OutROS MtODOS REVERSVEiS Mtodos de Barreira introduo


Os mtodos de barreira so assim denominados por bloquear a ascenso dos espermatozoides para cavidade uterina impedindo a fecundao. Podem ser classificados quanto ao seu mecanismo de ao principal em barreira mecnica, qumica ou mista. Como exemplos de mtodos de barreira mecnica, citamos o preservativo masculino e o feminino; de barreira qumica, os espermaticida e as esponjas e de barreira mista, o diafragma e o capuz cervical. Todos estes mtodos de barreira, alm do efeito contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra as doenas sexualmente transmissveis (DST), mas, somente o condom feminino e o masculino oferecem alta proteo contra estas doenas, inclusive o HIV/AIDS, portanto devemos incentivar o seu uso independente da escolha de outro mtodo anticoncepcional. Hoje temos outro conceito que rene uma parte deste grupo de mtodos, que so os mtodos de barreira cervical que inclui todos os modelos de diafragma, de capuz cervical e de esponjas. Sabe-se que a cervix tem importante papel como porta de entrada para os diversos tipos de DST, portanto estes mtodos tambm tem papel auxiliar na reduo da transmisso destas doenas 1.

PRESERVAtiVO MASculinO
So conhecidos popularmente como camisinha ou tambm denominado nos pases de lngua inglesa: condom. Constitui um invlucro para o pnis, fino e elstico, podendo ser feito de ltex, membrana de cecum animal ou de plstico. Os preservativos de ltex (borracha vegetal) e de membrana intestinal (animal) so chamados de naturais, e os de plstico, de sintticos (Quadro 1). Os modelos de ltex so os mais utilizados e representam quase a totalidade dos preservativos existentes no mercado. Podem ser lubrificados com silicone, glicerina, gel a base de gua ou espermaticida em creme ou gel, mas no com substncias a base de leo como, derivados do petrleo, leo mineral ou vegetal, como a vaselina,
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pois podem enfraquecer o ltex2-5. Os novos preservativos de plstico (sem ltex), alguns ainda em fases de estudo, tm aproximadamente a mesma espessura que os preservativos de ltex, so menos apertados, dando uma maior sensibilidade, no so danificados por lubrificantes base de leo e no causam reaes alrgicas. Existem alguns tipos: o de poliuretano e a base de estireno que j foram aprovados pelo FDA que apresentam como uma desvantagem em relao aos de ltex, o alto custo. Os de membrana animal so pouco utilizados e apesar de oferecer conforto, no so recomendados, pois protegem apenas contra a gravidez. Estes apresentam porosidades inseguras para prevenir DST, permitindo a passagem dos vrus HIV 1, da hepatite B e do herpes simples6,7. Ao contrrio, os preservativos de ltex ou de plstico tm uma permeabilidade extremamente baixa, o que confere alta segurana pelo bloqueio da passagem do espermatozoide e de vrios microorganismos8-10. No passado o preservativo masculino foi idealizado com linho e tinha o objetivo nico de prevenir algumas DST (sculo XVI). Somente no sculo XVIII sua nfase foi na anticoncepo11, conceito que durou at a dcada de 80. Coincidindo com o incio da pandemia da AIDS e a disponibilidade de diversos outros mtodos mais eficazes, o preservativo masculino voltou a ter um papel preventivo da transmisso de vrios os agentes causadores das DST em especial do HIV (vrus da imunodeficincia humana) 1216 . Ao longo dos sculos foi confeccionado com diferentes modelos e tipos de material. Alm do linho utilizado pelos egpcios para confeccionar os condons outros tipos de matria prima foram utilizadas como, membrana de intestino de carneiro ou ovelha pelos Romanos, borracha vulcanizada (1840), borracha natural - ltex (1930) e plstico (polmeros) - poliuretano (1994). Atualmente existe no mercado grande variedade de preservativos masculinos, de acordo com o formato, tamanho e cores. Podem ser lisos ou texturizados, aromatizados, conter lubrificantes, espermicidas ou anestsicos locais (benzocana). Esto disponveis em ltex, que representa a grande maioria, em poliuretano e em membrana animal. Apresentam-se com espessuras, dimenses e formatos variveis. A despeito da escolha da marca ou modelo, o mais importante : orientar ao paciente a adotar algumas medidas de segurana no momento da compra do produto como, verificar a integridade da embalagem, o prazo de validade e, no Brasil, a presena do selo de aprovao da Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial)17. A escolha do tamanho e espessura adequados tambm so itens importantes no s para eficcia como tambm para o conforto. Em geral os preservativos de ltex medem 180 mm de comprimento por 52 mm de largura e atendem a necessidade da maioria da populao masculina no brasileira (Quadro 1).

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Quadro 1 Marcas comerciais de preservativos masculinos disponveis no mercado.


Preservativos masculinos naturais e sintticos natural ltex Membrana animal Sintticos Plstico (polmero)

nome comercial (marca) Fabricante

Vrias

Vrias CarterWallace, Inc. e Londom Internation al Group Vrias

Avanti

Tactylon

Trojan

Ezon

Nd

Vrios

Londom Internation al Group

Sensicon Corp.

CarterWallace , Inc.

Mayer Laboratorie s, Inc

Ortho-Macneil Pharmaceutic al of Canada

Aprovao FDA Ano

Vrias

1991

1994 (standard) e 1997 (baggy) Estireno etileno butileno estireno (SEBS) 0,04 a 0,08 52 a 80/185

1995 1996 (N-9) Poliuretano aliftico

no

no

Material

Ltex

Cecum de carneiro , intestino de cordeiro Varivel

Polister poliuretano (Duron)

Poliuretano bidirecional

Polister poliuretano (Duron)

Espessura (mm) Dimenses (larg./ comp.) em mm

0,01 a 0,10 49 a 52/180 [47 a 55/160 a 210] Silicone, base de gua ou nenhum N-9 ** ou nenhum

0,045 a 0,050 65/180

Nd

Nd

0,01 a 0,10

63 a 80/ 160 a 180

59/180

171 (7)/ 70 (3)/ 28 (2)

Nd

lubrificante

base de gua N-9 ou nenhum

Silicone

Silicone ou nenhum Nenhum

Silicone

Silicone

Nd

Espermicida

Nenhum

N-9 ou nenhum

Nenhum

Nd

**N-9: nonoxinol 9

*Nd: informao no disponvel

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Manejo
O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais. Deve ser colocado com o pnis ereto e seco antes da penetrao vaginal. Ao desenrolar o preservativo pelo lado correto (face enrolada com a borda para cima), da glande at a base do pnis, deve-se ter o cuidado de comprimir o reservatrio situado na sua extremidade fechada, com a ponta dos dedos, de modo que no haja penetrao de ar neste local, o que pode facilitar a rotura por trauma durante o intercurso vaginal. Antes de comear a relao sexual, recomendvel testar se o preservativo no est folgado no pnis. Imediatamente aps a ejaculao, o pnis deve ser retirado da vagina, ainda ereto, cuidadosamente, pressionando com os dedos a base do condom, de maneira que ele permanea corretamente aderido ao pnis at que todo o rgo seja retirado da vagina. Desta forma, se reduz o risco do extravasamento do smen para genitlia. Ao retir-lo do pnis deve-se apreender o reservatrio de modo que no haja disperso do fluido. Ao se desprezar o preservativo, antes de jog-lo no lixo, deve ser dado um n na sua base para aprisionar o seu contedo. Em caso de ruptura orientar anticoncepo de emergncia.

Eficcia
A taxa de falha varia de 3 a 14 % no primeiro ano (3 a 14 gestaes por 100 mulheres/ ano). Esta variao ocorre pelas diferenas entre o uso perfeito, em que a falha prtica no ocorre e o uso tpico , sujeito a estas falhas18-21 . Estes ndices mais altos esto relacionados em grande parte pela incorreta utilizao pelo usurio e em menor parte pela resistncia e tipo do material utilizado. Todos estes fatores podem contribuir para as rupturas acidentais ou deslizamentos, interferindo com a eficcia do mtodo. Os tipos de falhas padronizadas dos preservativos masculinos so os deslizamentos (slippage) que so classificados em completo e parcial e as rupturas (breakage) em clinicas e no clinicas 22,23. Os preservativos masculinos de plstico de um modo geral (Avanti, Tactylon, Trojan e Ezzon), parecem ter uma taxa de falha por rotura discretamente maior (5 %) [IC: 3,66,8] que os de ltex (2,6%) [IC: 1,64,3]. Entretanto no necessariamente ocorre diferena nas taxas de gestaes. um mtodo seguro, com maior aceitabilidade e maior conforto, do que com o preservativo de ltex. Alm do que so resistentes ao calor e hipoalrgenos24-29.

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A lubrificao peniana externa ou vaginal, aplicada somente aps a colocao da camisinha, no interfere com a eficcia do mtodo. Os lubrificantes recomendados para os preservativos de ltex so os a base de gua, glicerina ou silicone, j os oleosos, como a vaselina devem ser evitados, podendo ser utilizados apenas para os preservativos de plstico. Fatores de risco para ruptura ou deslizamento Ms condies de armazenamento. Embalagem danificada. Danificar o preservativo com o manuseio pelas unhas ou anis. No observao do prazo de validade. Lubrificao vaginal insuficiente. Sexo anal sem lubrificao adequada. Uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de ltex. Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo. Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis. Perda de ereo durante o ato sexual. Retirar o pnis da vagina sem que se segure a base do preservativo. No retirar o pnis imediatamente aps a ejaculao. Uso de dois preservativos.

indicaes
Para todos os homens durante o coito com o objetivo de prevenir a transmisso e o contgio das DST, exceto para os casais os que estejam tentando engravidar. Para todos os homens que no desejam engravidar suas parceiras. Durante o aleitamento nos 6 primeiros meses, como contraceptivo. Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva, no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo feminino. Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tem indicao do uso dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para os mtodos hormonais e intrauterinos. Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.

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contra-indicaes
Alergia ao ltex ou poliuretano. Dificuldade na manuteno da ereo.

Vantagens
Ausncia de efeitos sistmicos. Praticidade na colocao e uso. No requer manuteno diria. Baixo custo. No Brasil, a venda do preservativo masculino a preo baixo alm da distribuio gratuita de forma sistemtica desde 1994. Em 2009 foram enviadas 460 milhes de unidades para todo pas. O Disque Sade 0800 61 1997, ligao gratuita, presta informaes sobre os locais de acesso a esta distribuio30. Fcil acesso. No depende de prescrio mdica. Encontra-se venda em todas as farmcias e em diversos locais. So distribudas gratuitamente em vrios postos do SUS (Sistema nico de Sade). Proteo comprovada contra vrias DSTs (infeco por chlamydia, gonorrhoea, herpes simples tipo 2, sfilis, trichomonase e hepatite B) inclusive a AIDS e por conseguinte as complicaes advindas delas15,31-36 . Diminuio na taxa de regresso das neoplasias intraepiteliais cervicais e leses penianas por HPV. Apesar disso ainda no se pode afirmar que o preservativo reduz o risco de contaminao pelo HPV36. Incidncia pequena de efeitos colaterais como, alergia ao ltex, desconforto e diminuio da sensibilidade peniana37-42. Estima-se que menos de 3% da populao geral seja alrgica ao ltex 43.

Desvantagens:
Falha contraceptiva: rotura ou deslizamento. Ambas por uso inadequado 28. Pode diminuir a sensibilidade peniana e retardar a ejaculao, o que para os pacientes com ejaculao precoce pode ser uma vantagem 24. Desconforto por compresso, que maior com os preservativos de ltex 24. Reao alrgica ao ltex 37-41. Neste caso, devem-se experimentar os preservativos sintticos de plstico que so hipoalrgicos. Irritao vaginal por atrito na frico quando se usa preservativo no lubrificado

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PRESERVAtiVO FEMininO
Consiste em um dispositivo que inserido na vagina antes do coito com a finalidade de impedir que o pnis e o smen entrem em contato direto com a mucosa genital feminina. Ele tem um formato de tubo transparente apresentando um anel em cada extremidade. O anel mvel fica no interior da extremidade fechada e auxilia uma melhor adaptao do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo, situado externamente, mantm a outra extremidade aberta recobrindo a parte central da vulva, ajudando a proteg-la e impedindo que o preservativo entre na vagina durante o coito. Adapta-se de maneira frouxa, mas de forma segura auxiliada pela presena de um lubrificante a base de silicone (dimeticona) de alta viscosidade que aumenta a aderncia na mucosa genital. Originalmente foi confeccionado com um tipo de plstico chamado poliuretano (FC1), em funo do custo mais elevado, surgiram 2 tipos novos de preservativos femininos: um de borracha sinttica( isenta de ltex) chamada de borracha nitrlica ou ltex sinttico (FC2) , que contem o mesmo lubrificante e apresenta o mesmo formato que o de poliuretano, diferindo apenas na matria prima, e o outro, composto de borracha natural ou ltex (VA), ainda em fase de estudos clnicos (Quadro 2). Este ltimo tem um comprimento menor, lubrificado com silicone, tem formato de bolsa e contem no fundo fechado uma esponja macia de poliuretano embebida em espermicida (nonoxinol 9). Ambos (FC2 e VA) podem ser usados com lubrificante a base de gua e no podem ser reutilizados 44. Com especial precauo os condons de poliuretano (FC1) esto sendo estudados para sua reutilizao, mas no h dados suficientes para validar esta prtica 45. O preservativo feminino foi desenvolvido no final dos anos 80, por Lasse Hessel, mdica dinamarquesa, que acreditava que por ficar sobcontrole das mulheres eliminaria ou, pelo menos, facilitaria a negociao de uso com o parceiro sexual. Aps incio da pandemia da AIDS na dcada de 80, e mais ainda quando a disseminao heterossexual da doena atingiu maiores propores nos anos 90, que o preservativo feminino passou a ser amplamente difundido. O seu papel preventivo da transmisso de vrios os agentes causadores das DST em especial do HIV (vrus da imunodeficincia humana) foi to importante ou mais quanto o contraceptivo. Neste contexto, a partir de 1993 foram estimulados estudos sobre o preservativo feminino em todo o mundo, inclusive no Brasil 46-48.

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A sua verso moderna foi colocada no mercado suo com o nome de Femidom, em 1992 e desde ento distribudo para 143 pases. No Brasil, o preservativo feminino foi introduzido no mercado aps licena para comercializao pelo Ministrio da Sade, em dezembro de 1997. Est no programa da Unaids de distribuio desde 1996 com incremento em 2001 49. Embora a produo do preservativo feminino FC1 tenha cessado em funo do surgimento do FC2 existem inmeras unidades distribudas ainda sendo comercializadas por todo o mundo 50. Atualmente o modelo FC2 distribudo para 100 pases. Outra variao estudada no final dos anos 90 foi o preservativo feminino Janesway, que era na verdade uma calcinha de algodo com uma bolsa de ltex na rea genital24. A calcinha cobria inteiramente toda a rea genital externa feminina e sua finalidade era de impedir o intercmbio de fluidos corporais ou o contato de uma pessoa com as partes genitais do parceiro (a) 51,52. Em funo da epidemia do HIV/AIDS, o preservativo feminino ganhou maior destaque como um mtodo de barreira para prevenir a transmisso do HIV e outras DSTs, alm de prevenir a gravidez. O modelo feminino quando comparado ao masculino, confere uma maior proteo ao casal por recobrir uma rea maior de contato genital incluindo a vulvar que sede frequente de ulceras genitais provocada por estas doenas. Os condons femininos de poliuretano tm todas as vantagens que os condons masculinos de poliuretano tm sobre o condom de ltex: resistncia, durabilidade, propriedades de conduo do calor e maior sensibilidade. Entretanto os condons femininos de ltex tm menor custo e causam menos rudo que os de borracha sinttica e poliuretano.

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Quadro 2 Marcas comerciais disponveis de preservativos femininos disponveis no mercado.


Preservativos Femininos Sinttico Polmero Fc1 e Fc2 * Reality Femidom Dominique Femy Myfemy Protectiv Care. The Female Health Company *FC1: 1993 *FC2: 2008 FC1 - Polister poliuretano (plstico) (Duron) FC2 Borracha nitrlica (borracha sinttica ou ltex sinttico) Espessura (mm) Dimenses em mm (largura/ comprimento) 0,042 a 0,055 78 (dimetro mais largo) / 170 Anel interno: 58 Anel externo: 71 Silicone (dimethicona) Nenhum 0,07 75 / 90 Borracha natural (ltex) Reddy VAmour L'amour VA WOW Feminine condom Sutra Medtech Products Ltd, India No (em fase de estudo) Natural ltex

nome comercial (marca)

Fabricante Aprovao FDA Ano Material

lubrificante Espermicida

Silicone Nonoxinol 9

* FC1 primeira verso do preservativo feminino e FC2 segunda verso com menor custo.
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Manejo
Para orientao correta de uso do preservativo feminino devemos ensinar ao paciente devemos as 5 etapas descritas na figura 1. Devemos lembrar que deve ser usado em todas as relaes sexuais mesmo durante a menstruao. conveniente esclarecer que durante a penetrao, o preservativo tambm pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante, a base de leo ou gua, dentro do preservativo ou diretamente no pnis pode evitar esse acontecimento. O preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento. Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso, afastado do calor, observando se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade. A prtica supervisionada de insero em moldes pode ser um bom recurso para estimular o uso do preservativo feminino53. Em caso de rotura do preservativo, durante o intercurso vaginal, com parceiro portador de alguma DST deve-se orientar a profilaxia medicamentosa especfica. Neste caso tambm se deve orientar o uso da plula do dia seguinte quando o preservativo estiver sendo o nico mtodo anticoncepcional utilizado54.

taxa de falha
As taxas de falha variam de 5 a 21 % (5 a 21 gestaes por 100 mulheres no primeiro ano 55. Estas variaes dependem do uso perfeito, ou seja, da forma ideal, com manuseio correto e em todas as relaes, e do uso tpico, que se refere ao modo como a mdia dos usurios utilizam o mtodo na prtica, ou seja, apresentando as falhas reais de uso. Estudo clnico, em mulheres norte americanas, mostra que o uso perfeito do preservativo feminino pode reduzir ainda mais as taxas de falha para 2,6% ao ano56. Taxas de falhas menores (0,8 a 3,2%) foram encontradas quando os estudos foram conduzidos por 6 meses57.

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Figura 1 Orientaes para a insero correta do preservativo feminino (FC) pela paciente.
Passos bsicos Detalhes importantes Figuras ilustrativas

Use um preservativo feminino para cada ato sexual

Verifique a embalagem do preservativo. No use se rasgado ou danificado. Evite usar um preservativo com a data de validade vencida. Se possvel, lavar as mos com sabo gua limpa antes de colocar o preservativo. neutro e

Pode ser inserido at 8 horas antes do coito. Para a maior proteo, inserir o preservativo antes que o pnis entre em contato com a vagina. Escolha uma posio que seja confortvel para a insero, levantando um p, sentada ou deitada. Esfregue os lados do preservativo feminino em conjunto para espalhar o lubrificante uniformemente. Segure o anel na extremidade fechada, apertando o em forma de 8, assim, o anel interno torna se longo e estreito. Com a outra mo, separe os grandes lbios (lbios) e localize a abertura da vagina. Empurre suavemente o anel interior na vagina, aprofundando o anel interno o quanto o comprimento do dedo permitir. A penetrao do pnis ajuda a empurr lo para lugar correto permanece fora da vagina. Cerca de 2 a 3 centmetros do preservativo que contem o anel fixo de abertura ficam recobrindo a vulva.

2 Inserir o preservativo na vagina antes de qualquer contato fsico

3 Certifique se que durante a penetrao vaginal o pnis esteja sendo inserido dentro do preservativo

O homem ou a mulher devem guiar cuidadosamente a ponta de seu pnis dentro do preservativo, e no entre o preservativo e a parede da vagina. Se o seu pnis vai fora do preservativo, retire e tente novamente. Se o preservativo acidentalmente puxado para fora da vagina ou empurrado para dentro dela durante o coito, recoloque o no lugar para antes de continuar. O preservativo feminino no precisa ser retirado imediatamente aps o coito. Remova o preservativo antes de se levantar, para evitar derramamento de smen. Se o casal tiver relaes sexuais novamente, eles devem usar um novo preservativo. A reutilizao do preservativo feminino no recomendada

4 Aps a retirada do penis, segure o anel externo faca uma rotao para manter o smen dentro do preservativo evitando derramamento e puxe o para fora da vagina

5 Elimine o preservativo com segurana Embrulhe o preservativo em sua embalagem e coloc lo no lixo ou latrina. No jogue o preservativo no vaso sanitrio pois pode obstruir a passagem de gua pelo encanamento

A eficcia contraceptiva dos preservativos femininos pode aumentar quando utilizado com lubrificantes espermicidas. O mais indicado o gel a base de gua, em geral
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contendo nonoxinol 9, que deve ser aplicado no seu interior, aps a colocao vaginal, diminuindo a taxa de a taxa de falha58. A falta de padronizao para os ndices de falha dos preservativos femininos (FC) levou a uma grande variabilidade nos resultados e uma grande dificuldade em se realizar comparaes cruzadas entre os estudos. Em consequncia, a Organizao Mundial de Sade reuniu uma comisso tcnica em 2006 e listaram termos e definies para cada tipo de falha. Isso permitiu, desde ento, ajudar na reviso e comparao das taxas de falha dos preservativos femininos introduzidos atualmente no mercado e para aqueles em fases finais de teste clinico46,59. Os padres de falha so, ruptura no clinica (nonclinical breakage), ruptura clinica (clinical breakage), ruptura total (total breakage), deslizamento (slippage), desvio de direo (misdirection) falha do preservativo (condom failure). A nonclinical breakage definida como a ruptura que acorre antes da colocao vaginal ou depois da retirada do preservativo da vagina. Esta ruptura no tem consequncias clinicas adversa. A clinical breakage definida como a ruptura que ocorre durante a colocao vaginal do preservativo e da sua retirada da vagina. Esta ruptura traz consequncias clinicas adversa, pois pode permitir o contato do smen com a mucosa genital. A total breakage se refere a ruptura que ocorra em qualquer momento do ato sexual, ou seja, antes ou depois da colocao do preservativo ou durante o coito vaginal. O deslizamento slippage do preservativo feminino pode ser parcial ou completo. completo quando o preservativo desliza e sai completamente da vagina durante a penetrao isso pode acontecer quando h uma quantidade insuficiente de lubrificante acarretando uma aderncia do condom ao pnis em vez de permanecer fixo dentro da vagina. O misdirection definido erro no trajeto do pnis, ou seja, quando durante o intercurso o pnis penetra entre a parede vaginal e o preservativo. A Invagination definida como entrada de parte ou de todo o anel externo do preservativo para dentro da vagina durante o coito. Total Clinical Failure se refere a qualquer falha de ruptura ou deslizamento ou ambos46,59.

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indicaes
Para todos as mulheres durante o coito com o objetivo de prevenir a transmisso e o contgio das DST, exceto para os casais os que estejam tentando engravidar;. Para todas as mulheres que no desejam engravidar. Durante o aleitamento nos 6 primeiros meses, como contraceptivo. Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva, no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo masculino. Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tem indicao do uso dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para os mtodos hormonais e intrauterinos. Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.

contra-indicaes
Alergia ao ltex ou poliuretano. Prolapsos genitais.

Vantagens
No tem efeitos sistmicos. Os preservativos sintticos praticamente no produzem reaes alrgicas. Confere dupla proteo, previne tanto para a gravidez quanto as DST*. Pode ser inserido com antecedncia fora do intercurso sexual, permitindo maior controle e planejamento pela mulher, alem de provocar menos interrupo do ato sexual. No depende do pnis ereto. No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao. confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher e fcil de remover. Menor perda de sensibilidade que os preservativos masculinos. mais forte do que o ltex. Pode ser usado com lubrificantes base de leo. No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas. mais resistente e menos sensvel ao calor que os preservativos masculinos 60,15 . * Os preservativos femininos protegem contra vrias DST como HIV/ AIDS, gonorreia, sfilis, clamdia e trichomonase. Apesar dos vrus serem

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impermeveis ao preservativo feminino, parece no oferecer alta proteo contra o HPV e Herpes60-64,16,65. A reduo proporcional da soroconverso para o HIV pode chegar a 80% com o uso sistemtico de preservativos 15. O vrus da hepatite C tem em pequenas propores nas secrees genitais e grande no sangue. Apesar da transmisso da hepatite C ser pequena e polmica pela via sexual, pode ser maior em coito anal, sexo oral e coito vaginal com a paciente menstruada, com lceras ou hemorroidas por ter maior possibilidade contato com sangue 66,67. As pacientes portadoras do HIV tem um risco aumentado no s de disseminar o HIV, quanto de contrair outras DST como, a sfilis, a clamdia, a papilomatose viral humana, as neoplasias intraepiteliais cervicais e o cncer genital. Por esse motivo devemos incentivar o uso do preservativo em todas as relaes entre pacientes portadoras do HIV, desta forma elas estaro protegendo os seus parceiros no s pela transmisso do HIV quanto a si prprias pela contrao de outras DST68-70.

Desvantagens
Falhas relacionadas ao uso incorreto. Tem um custo mais alto que o preservativo masculino, mas apresenta uma expectativa de reduo com os modelos FC2 e VO. Exige a aprovao do parceiro, tendo uma menor aceitao, pela esttica e rudo. A aceitabilidade imediata do preservativo feminino varia de 37% a 96%, e que, apesar das diferentes abordagens metodolgicas adotadas e populaes investigadas, vivel. Contudo no se pode deixar de considerar que ele sensvel a fatores sociais, econmicos e culturais que interferem na sua aceitao e uso49-47. O acesso ainda no e gratuito e nem to fcil acesso para a populao em geral como e o preservativo masculino. A mulher precisa tocar nos seus genitais. Pode ser barulhento e pouco prtico para algumas mulheres. Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo muito grande. Pode provocar desconforto ou dor causado pelos anis interno e externo. Pode haver reduo do prazer. Pode ocorrer penetrao inadequada do pnis. inapropriado para algumas posies sexuais. A insero correta pode ser difcil; usurias inexperientes devem ser orientadas para praticar a insero antes de us-lo.

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DiAFRAGMA
O diafragma um dispositivo vaginal de anticoncepo, que consiste em um capuz macio de borracha, cncavo, com borda flexvel, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino. Servem como uma barreira mecnica a ascenso do espermatozoide da vagina para o tero. Esto disponveis os modelos de fabricao nacional e importados, em diferentes numeraes. necessria a medio por profissional de sade treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O prazo de validade do diafragma em mdia de 5 anos. Os diafragmas podem variar em modelo, tamanho (correspondem ao dimetro da borda em milmetros) e tipo de borda. Quanto a borda, existem trs tipos diferentes, (Quadro 3): Borda Plana (Flat Spring Rim): borda fina e elstica. Mulheres com forte tnus da musculatura vaginal (nulparas) e/ou com chanfradura rasa atrs do arco pubiano podem achar esse tipo mais confortvel. Esse modelo achatado para colocao. Borda Enrolada (Coil Spring Rim): borda firme e pouco elstica. A maioria das mulheres com tnus mdio da musculatura vaginal e chanfradura mdia do arco pubiana, acha esse modelo mais confortvel. achatado para colocao e pode ser usado com um aplicador de plstico. Borda em Arco (Arcing Spring Rim): tem a borda muito firme e com pouca elasticidade. A maioria das mulheres pode usar esse modelo confortavelmente e acham que o seu modelo arqueado, facilita a colocao. Pode manter-se posicionado apesar de pequenas retoceles e/ou cistoceles ou do tnus fraco da musculatura vaginal. Existe um modelo de borda em arco, de silicone e aro em espiral de metal tratado, antialrgico, inodoro. Os modelos mais utilizados mundialmente so o All-Flex Ortho e o Semina. Sendo o segundo o nico modelo comercializado no Brasil. Vrios modelos so comercializados principalmente na Europa, Estados Unidos e Canad sia e Oriente Mdio. O primeiro prottipo do diafragma foi idealizado a Alemanha pelo Dr C. Haase em 1882. Posteriormente difundidos na Holanda e Inglaterra. Nos EUA comeou a ser manufaturado na metade da dcada de 20 e posteriormente, surgiram os espermicidas, na dcada de 30. Entre os anos 30 e 60 o diafragma teve uma grande aceitao, mas com o advento dos anticoncepcionais orais e DIUs passou a ser menos utilizado a partir da dcada de 6071.

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Alm dos modelos e marcas j descritos, existem 2 tipos de diafragma em fase de estudos. Um deles o BufferGel Cup de poliuretano, descartvel, para ser utilizado com gel microbiocida e anticoncepcional 72. O outro o SILCS um novo modelo de barreira cervical com um formato mais anatmico e que promete maior praticidade de uso e dupla proteo 73-75.

Manuseio
O diafragma tem um tamanho individual para cada paciente e deve ser medido pelo mdico de acordo com as etapas ilustradas na figura 2. Se o diafragma medidor escolhido for correto, a borda superior do mesmo se encaixar perfeitamente atrs do pbis e se corretamente aplicado no dever causar desconforto. Aps a medio Indique para a paciente um dos modelos disponveis do mercado correspondente ao nmero do diafragma medidor. Oriente a paciente que retorne s consultas seguintes para treinamento e acompanhamento do mtodo. Aps a mensurao do tamanho correto para cada paciente, os diafragmas medidores devem ser mergulhados em uma soluo de uma colher de sopa de gua sanitria em um copo dgua (mnimo de 20 minutos). Lav-los em gua corrente e sabo neutro e enxagu-lo bem. A seguir devem ser esterilizados em estufa ou autoclave a uma temperatura de no mximo 170 ou com produtos qumicos especficos. Secar bem e guard-lo no estojo. O mdico dever treinar a paciente para uma colocao correta certificando-se sempre se o diafragma est recobrindo totalmente o colo uterino segundo as orientaes ilustradas na Figura 3.

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Quadro 3 Diafragmas disponveis para comercializao no mundo.


tamanho nome comercial (Fabricante) Borda Plana Spring Rim) (Fl Diafragma Ortho White (ORTHO) Diafragma (SCHMID) Importado Borda Enrolada (Coil Spring Rim) Diafragma (ORTHO) Diafragma Omniflex (Wide Seal) (MILEX) 60-95 Silicone Rubber Diafragma (SCHMID) Borda em Arco Spring Rim) (Ar Allflex (Ortho) (ORTHO) Ramses Bendex Wide-Sea l (MILEX) Semina (borda espiral) 60-95 60-85 65-95 Ltex Silicone Rubber Silicone Nacional 55-95 Natural R Koroflex 60-95 Rubber Ltex Ram 50-95 Ltex O 50-105 Natural R Koro 50-105 Rubber (dimetro) mm 55-95 Natural R composio Fabricao

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Antes de colocar o diafragma, a paciente deve urinar para esvaziar a bexiga e lavar as mos. Deve-se examin-lo cuidadosamente contra a luz, para assegurar-se da inexistncia de defeitos ou furos antes da sua colocao. Usar o diafragma preferencialmente com espermicida todas as vezes que mantiver relaes sexuais. A cada 2 horas o espermicida deve ser reaplicado sem, contudo retirar o diafragma que deve permanecer por no mnimo 6 a 8 horas aps a ltima ejaculao vaginal. Depois de retirado deve ser lavado com gua limpa e sabo depois sec-lo e armazen-lo em local limpo, seco e escuro. Se o diafragma for de silicone no se deve usar talco ou ps perfumados, pois podem danific-lo ou serem prejudiciais vagina ou ao colo uterino. Se for De ltex polvilh-lo com amido de milho. Pode ser colocado antes da relao sexual (at 8 horas antes), ou utilizado de forma contnua. Nesta ltima modalidade, aconselhvel retir-lo uma vez ao dia para lav-lo e recoloc-lo novamente. Durante a menstruao o diafragma deve ser retirado.

Eficcia
A taxa de gravidez de 6 a 21 % (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano)55. Estas taxas variam em funo do uso correto e consistente ao uso ao uso tpico.

indicaes
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda). Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST.

contra-indicaes
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS 76, 77-80 . Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, Inibidores da transcriptase reversa anlogos e no anlogos aos nucleosdeos76. Infeces urinrias e candidase de repetio81-83. Alergia ao ltex. No se aplica ao diafragma de plstico. Histria de sndrome do choque txico76. Prolapsos genitais.
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Antes de 6 meses ps parto76.

Figura 2- Orientaes para medio insero correta do medidor do diafragma pelo mdico.
1. Introduza os dedos indicador e mdio na vagina at que se toque o fundo do saco posterior, marcando se a distncia entre estes e o subpubis com o polegar da mesma mo. 2. Esta distncia (ponta do dedo mdio ou indicador at o polegar) deve ser aproximadamente o tamanho do diafragma medidor. Coloque o diafragma medidor na ponta do dedo, sem for lo. Se a medida estiver correta, a outra extremidade do diafragma medidor corresponder ao ponto marcado do polegar.

3. Aps o exame manual, deve se testar o diafragma medidor. Devero ser testados dois ou trs tamanhos para se obter a medida adequada, justa e confortvel para a mulher. Escolha a medida de maior tamanho entre as que servirem na mulher. Isto se deve ao fato de que ao usar o diafragma a mulher estar mais relaxada garantindo que a medida escolhida continuar bem ajustada.

4. Para se testar o diafragma medidor na mulher, pressione o entre os dedos indicadores e polegar, de maneira que sua forma circular se transforme em quase um oito (8). Introduza o pelo canal vaginal at que sua borda inferior atinja o fundo do saco vaginal posterior.

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Figura 3- Orientaes para insero correta do diafragma pelo paciente.


1. Introduza seu dedo indicador na vagina para cima e para trs. Movendo o dedo delicadamente voc sentir o colo do tero, como uma salincia de consistncia semelhante ponta do nariz. Logo aps a entrada da vagina voc sentir o osso pbico. O diafragma dever cobrir o colo do tero e se apoiar nesse osso pblico. 2. Coloque um pouco de geleia espermicida dentro do diafragma. Lubrifique a borda do diafragma com a geleia. Ele estar pronto para ser usado.

3. Voc poder introduzir e retirar o diafragma de vrias maneiras: Ficando em p com uma perna levantada, agachada ou em decbito dorsal com as pernas fletidas. Experimente e escolha a posio em que se sinta mais cmoda. 4. Aperte as bordas do diafragma entre os dedos polegar e indicador.

5. Introduza o diafragma em direo ao fundo da vagina. Com o dedo indicador ajuste borda do diafragma na superfcie posterior atrs do pbis. Confira se o diafragma est bem colocado, verificando se o colo do tero est coberto pela membrana de silicone e se a borda anterior do diafragma est apoiada no osso pbico.

Vantagens
isento de efeitos sistmicos. Fcil acesso, custo baixo ou distribudo gratuitamente no Brasil pelo SUS (Programa de Planejamento Familiar). controlado pela mulher. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente

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gonococos e clamdia77,78,1,80. Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente. No interfere com o aleitamento materno. Pode ser interrompido a qualquer momento. Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente. A vida mdia til do diafragma em torno de 3 anos, se observadas as recomendaes do produto.

Desvantagens
Falhas relacionadas ao uso incorreto de 16%55. Requer medio e instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame plvico. No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque no recobre a parede vaginal e vulva79. Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o diafragma seja deixado por muito tempo no local. Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria Pode aumentar o risco para infeco urinria81-83. Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro. Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara116.

cAPuZ cERVicAl
So dispositivos menores que o diafragma, recobrem e aderem ao colo do tero e so usados junto com espermicidas que funcionam como mtodos anticoncepcionais de barreira cervical. Podem ser utilizados por mais tempo que o diafragma (so aprovados para uso at 48 horas nos Estados Unidos e 72 horas na Europa). Requerem uma nica aplicao de espermaticida mesmo no caso demais de uma relao sexual84-87. Atualmente existem 5 modelos disponveis e dois em fase de experimentao88-92. O modelo lily lambert, com 3 tamanhos, deixou de ser usado nos Estados Unidos em 1983, por acarretar uma alta incidncia de leses vaginais, existindo atualmente s o modelo Shangay Lily.na China.

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Eficcia
A taxa de gravidez de 9 a 20 % em nulparas e 26 a 40% em multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano) 93.

indicaes
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST.

contra-indicaes
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS76. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda)76. Uso de alguns antirretrovirais, como Ritonavir, Inibidores da transcriptase reversa anlogos e no anlogos aos nucleosdeos76. Infeces urinrias e candidase de repetio. Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico. Histria de sndrome do choque txico76. Prolapsos genitais Antes de 6 meses ps parto76.

Vantagens
sento de efeitos sistmicos. controlado pela mulher. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e clamdia77,78,1,80. Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em nuligestas. No interfere com o aleitamento materno. Pode ser interrompido a qualquer momento. Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

Desvantagens
Falhas relacionadas ao uso incorreto de 20 a 40% 93. Difcil acesso, no comercializado no Brasil.
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Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame plvico. No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque no recobre a parede vaginal e vulva79. Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o capuz seja deixado por muito tempo no local. Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria. Pode aumentar o risco para infeco urinria 81-83. Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro. Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara116.

ESPOnJAS
So dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermaticida (1 g de nonoxinol-9), colocado no fundo da vagina recobrindo o colo uterino funcionando como um mtodo anticoncepcional de barreira cervical impedindo a ascenso do espermatozoide da vagina para a cavidade uterina. Em um de seus modelos comerciais apresenta de um dos lados uma depresso que se adapta ao colo uterino e do lado oposto uma ala para a remoo. Antes da introduo vaginal ela deve ser umedecida com gua filtrada, espremida para distribuir o espermaticida. Permanece eficaz por 24 horas aps a insero independente do nmero de coitos. Aps a ltima ejaculao ela deve permanecer p no mnimo 6 horas, no ultrapassando 24 a 30 horas (o ltimo coito de acontecer no mximo na 24 hora aps a colocao. A marca Protectaide permanece eficaz por menos tempo, apenas 12 horas. A marca Todday saiu de mercado em 1995 existindo atualmente apenas no Canad e com expectativa de retornar nos Estados Unidos (Quadro 4).

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Quadro 4 Esponjas disponveis para comercializao no mundo.

nome comercial

composio

Pases

Pharmatex

Cloreto de benzalconico Europa

Protectaid ESPONJAS

Nonoxinol-9 Cloreto de sdio

Canad

Cloreto de benzalconico Europa

Today

Poliuretano 1g de nonoxinol-9

Entrou no merado em: Singapura (1981); Reino Unido, Holanda, Noruega (1982); Estados Unidos e Suissa (19 Saiu em 1995 de mercado. Atualmente no Canad

Eficcia
A taxa de gravidez de 9 a 20 % nas nulparas e 20 a 40% nas multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano)93.

indicaes
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST.

contra-indicaes
Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS76. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda)76. Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, inibidores da transcriptase.
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reversa anlogos e no anlogos aos nucleosdeos76. Infeces urinrias e candidase de repetio. Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico. Histria de sndrome do choque txico76. Prolapsos genitais

Vantagens
isento de efeitos sistmicos. controlado pela mulher. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e clamdia78. Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em nuligestas. No interfere com o aleitamento materno. Pode ser interrompido a qualquer momento. Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

Desvantagens
Falhas relacionadas ao uso incorreto de at 32%93. Difcil acesso, no comercializado no Brasil. Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com exame plvico. Baixa proteo para DST. No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas 79. Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso a esponja seja deixado por muito tempo no local. As altas concentraes de nonoxinol-9 podem provocar irritao local 94. Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara95.

ESPERMiciDA
So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero, bloqueando a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical, impedindo sua ascenso em direo ao ovcito para a fecundao. Estas substncias dissolvem os componentes lipdicos da membrana celular dos espermatozoides provocando inativao ou morte96,97.

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As formas de apresentao comerciais so espumas, geleias, vulos vaginais (lquidos ou de espumas, tambm chamados de pessrios), cremes, pelcula ou filme e comprimidos vaginais, que servem de veiculo de base para os espermicidas O principio ativo podem ser o nonoxinol, octocinol, menfegol e cloreto de benzalcnio 98. O produto espermaticida base de nonoxinol 9 a 2% (N 9) o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo 99-101. O N-9 pode provocar leses (fissuras / micro fissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado. A OMS orienta que as mulheres que tem risco aumentado para DST/HIV, especialmente as que tm muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham nonoxinol-9 a 2%. O Espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos e efetivo por um perodo de uma hora aps a colocao. Portanto, a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra neste perodo de tempo, caso contrrio ele deve ser reaplicado antes do coito. Vrios microbiocidas esto sendo testados para auxiliar na preveno das DST junto com mtodos de barreira cervical102, 103. Est sendo testado um gel espermicida (Buffer gel Duet TM) com potencial microbiocida de largo espectro que funciona como um mtodo de barreira para os espermatozoides e como protetor contra as DST inclusive HIV/AIDS. Ensaios clnicos mostram que apesar de poder ser usado de forma isolada, sua eficcia maior com uso concomitante ao diafragma104-107.

Eficcia
A taxa de gravidez de 6 a 26 % (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano) 108.

indicaes
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DST Vem ser associados aos mtodos de barreira mecnica para aumentar sua eficcia.

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contra-indicaes
Alto risco ou portadoras de DST, principalmente HIV/AIDS 76 (WHO,2009) Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses. Cervicite purulenta atual ou nos ltimos 3 meses. Alergia ao produto.

Vantagens
isento de efeitos sistmicos; Pode ser utilizado associado com um mtodo de barreira No interfere com o aleitamento materno Pode ser interrompido a qualquer momento Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

Desvantagens
Apresentam baixa eficcia quando usado isoladamente. Falhas relacionadas ao uso tpico at 29 % 109-110. No protege contra DST (Roddy, 2002) As altas concentraes de nonoxinol-9 pode provocar irritao local 94. Aumento do risco de transmisso do HIV e outras DST, pelo efeito de provocar fissuras vaginais, cervicais e retais111-113,76. Podem provocar irritao ou alergia na vagina ou pnis em 1 a 5 %114. Podem determinar o aparecimento de fissuras e micro fissuras na mucosa vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente). Pode aumentar o risco para candidase genital, vaginose bacteriana e infeces do trato urinrio na mulher115.

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Mtodos Baseados na Percepo da Fertilidade


Esses mtodos fundamentam-se no ciclo menstrual da mulher e nas caractersticas biolgicas da reproduo humana, que permitem a identificao de um perodo especfico onde existe a possibilidade de fecundao. Para isso, tornam-se necessrio que a mulher aprenda a reconhecer o incio e o fim de sua janela frtil, alm da responsabilidade compartilhada com seu parceiro, caractersticas pelas quais so tambm conhecidos como mtodos comportamentais, de abstinncia peridica ou natural. So mtodos que no requerem investimentos financeiros e so aceitos pelos seguimentos religiosos que se opem contracepo, no entanto, os servios de sade precisam estar estruturados para realizar aes de educao em sade, no contexto de Qualidade de Ateno em Sade Sexual e Reprodutiva, conforme definido por Bruce1. Essas aes visam fornecer informaes sobre o mtodo e, sobretudo, estimular o envolvimento e a participao do homem, a comunicao entre o casal e ajudar a mulher para que desenvolva sua autonomia e empoderamento para decidir sobre suas relaes sexuais2,3. Segundo a Pesquisa Nacional de Desenvolvimento e Sade da criana e da mulher4 realizada em 2006, apenas 0,8% das mulheres sexualmente ativas fazem uso dos mais conhecidos desses mtodos (abstinncia peridica, tabelinha, e Billings). O perodo frtil compreende o tempo de viabilidade do espermatozoide (cinco dias) e o tempo que o vulo permanece vivo (24h), sendo, portanto, de seis dias em cada ciclo menstrual5. Para prevenir uma gravidez, o casal precisa evitar o sexo vaginal, durante esses dias frteis, visto que o mecanismo de ao desses mtodos evitar o encontro do vulo com o espermatozde. No entanto, no existe uma determinao precisa desse perodo, que varivel, de mulher para mulher e, mesmo numa mesma mulher, em cada um de seus ciclos. Existem alguns dispositivos eletrnicos que, pelo registro da temperatura ou testes bioqumicos, podem predizer o perodo frtil6. Por esse motivo, o casal necessita abster-se de fazer sexo por um perodo maior do que os 6 dias frteis de cada ciclo. Existe a opo de usar preservativo ou um diafragma nesses dias frteis, contudo, os riscos de gravidez aumentam, pela utilizao de mtodos de baixa eficcia, seletivamente, nos dias de maior probabilidade de fertilizao. Alguns casais optam por usar espermicidas ou coito interrompido, aumentado ainda mais os riscos de uma gravidez, por serem, por si s, os mtodos contraceptivos menos eficazes7,8.

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Existem diferentes formas de uma mulher reconhecer esse perodo e, de acordo com cada uma delas, podemos dividir didaticamente esses mtodos em9: 1. Os mtodos baseados no calendrio: usa-se o registro dos dias do ciclo menstrual em um calendrio. Mtodo dos Dias Fixos; e Mtodo Rtmico do Calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus). 2. Os mtodos baseados em sintomas: dependem da observao de sinais que indicam a fertilidade. Secrees vaginais: Mtodo da ovulao (tambm conhecido como mtodo de Billings ou mtodo do muco cervical) e Mtodo dos Dois Dias; e Temperatura corporal basal. 3. Mtodo que combina calendrio e sintomas: Sintotrmico. Eficcia9 A eficcia depende dos casais em abster-se de relaes sexuais com penetrao vaginal nos dias frteis. Em geral, abster-se de sexo durante os perodos frteis mais eficaz do que usar outro mtodo durante tais perodos.

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Tabela 1: Taxas de Gravidez com Uso Correto e Consistente e Abstinncia nos Dias Frteis.
Mtodo Gravidezes por 100 Mulheres no Primeiro Ano Mtodos Baseados no Calendrio

Mtodo dos Dias Fixos Mtodo do Ritmo do Calendrio Mtodos Baseados em Sintomas

5 9

Mtodo dos Dois Dias Mtodo da Temperatura Corporal Basal (TCB) Mtodo da Ovulao Mtodo Sintotrmico

4 1 3 2

Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007. Efeitos colaterais: Nenhum Benefcios sade: Protegem a gravidez. Risco a sade: Nenhum Retorno fertilidade aps interrupo do uso: no h demora. IMPORTANTE: No protege contra doenas sexualmente transmissveis Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso do Mtodo7,9:

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Todas as mulheres podem usar este mtodo. No h nenhuma condio clnica que contraindique o uso deste mtodo. Contudo, h situaes que podem dificultar o uso com eficcia, conforme mostra a tabela 2. Tabela 2: Problemas relativos aos mtodos de percepo da fertilidade.
A = Aceitar C = Cautela R = Retardar Problema de sade Idade: ps-menarca ou C C Raa Rbb Raa Rdd R A D/Cee Mtodos baseados em Mtodos sintomas calendrio baseados no

prxima da menopausa Amamentando < 6 semanas R aps o parto Amamentando aps o parto Ps-parto, no amamentando Ps-aborto Sangramento irregular Descarga vaginal Tomando medicamentos que afetam a regularidade dos ciclos, os hormnios e/ou os sinais de fertilidade Doenas que elevam a temperatura corporal Agudas Crnicas R C A A R R/Cee Rcc C vaginal R 6 semanas Cbb

aa Retarde at que ela tenha tido 3 ciclos menstruais regulares. bb Use cautela aps o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente, pelo menos 6 semanas aps o parto). cc Retarde at o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente < 4 semanas aps o parto). dd Retarde at ela tenha tido um ciclo menstrual regular. ee Retarde at que se tenha determinado o efeito dos medicamentos, ento proceda com cautela. Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.
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Caractersticas especficas de cada mtodo2,6,8,9. 1. Mtodo dos Dias Fixos

Indicado para mulheres que apresentam ciclos de 26 a 32 dias. A mulher deve anotar no calendrio (por exemplo, com um crculo), o primeiro dia da menstruao e os prximos 7 dias. Nesses dias, pode ter relaes livremente. Os prximos 12 dias devem ser marcados de forma diferente (por exemplo, com um X) e, nesses dias NO DEVE TER RELAES SEXUAIS COM PENETRAO VAGINAL. Portanto, em cada ciclo, a mulher pode ter relaes livremente nos dias marcados com crculo e os dias aps o ltimo marcado com X at a prxima menstruao. Outra opo para a mulher identificar esses dias o usar o CycleBeads- um colar de contas codificadas por cores que indica os dias frteis e no frteis de um ciclo. O colar tem 32 contas ovais, uma cilndrica e um anel de borracha que se desloca. A primeira conta oval vermelha marca o primeiro dia do ciclo. As contas seguintes (marrons), em nmero de seis, os dias no frteis. A seguir, 12 contas brancas indicam o perodo frtil. As 13 seguintes so marrons, sendo que a oitava mais escura. A conta cilndrica preta e tem uma seta que indica a direo em que deve ser deslocado o anel de borracha cada dia. A figura 1 ilustra o colar e o seu modo de uso.

Figura 1. CycleBeads - colar de contas codificadas para orientao contraceptiva. Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.
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IMPORTANTE: o mtodo adequado para mulheres em que a menstruao no adianta mais de quatro dias e nem atrasa mais de dois dias, ou seja, com ciclo entre 26 e 32 dias. 2. Mtodo Rtmico do Calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus):

Antes de usar esse mtodo, a mulher deve registrar o nmero de dias de cada ciclo menstrual durante, pelo menos, 6 meses. O primeiro dia da menstruao sempre o dia nmero 1. O ciclo menstrual comea no primeiro dia da menstruao e termina no ltimo dia antes da menstruao seguinte. A mulher subtrai 18 da durao do seu ciclo mais curto, estimando assim, o primeiro dia de seu perodo frtil. Em seguida, ela subtrai 11 dias da durao do seu ciclo mais longo, que corresponde ao ultimo dia de seu perodo frtil. O casal deve evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante esse perodo. Exemplo: Se o ciclo menstrual variou entre 26 e 32 dias durante o registro: Ciclo mais curto: 26 - 18 = 8. A mulher deve evitar relaes sexuais sem proteo a partir do 8 dia de cada ciclo. (o dia 8 o primeiro dia de abstinncia). Ciclo mais longo: 32 - 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais sem proteo a partir do 22 de cada ciclo (o dia 21 o ltimo dia frtil). Portanto, o casal no deve ter relao sexual com penetrao vaginal do 8 ao 21 dia do ciclo (perodo considerado frtil). IMPORTANTE: se a mulher apresenta ciclos mais longos ou mais curtos, duas ou mais vezes em um ano, deve refazer os clculos. Isso requer contnua anotao de seus ciclos. Em geral, mulheres com ciclos com variaes de mais de seis dias no devem usar esse mtodo. Note que o perodo de abstinncia pode ser de 16 dias ou mais. 3. Mtodo da ovulao ou mtodo de Billings ou mtodo do muco cervical

Esse mtodo fundamenta-se na evoluo do muco cervical no ciclo menstrual. Durante a fase estrognica, ocorre secreo do muco cervical e, na ovulao, esse muco tem caractersticas que permitem o espermatozoide sobreviver e se locomover. Ocorrendo a ovulao, o corpo lteo secreta progesterona, inibindo a secreo cervical. Logo aps o fluxo menstrual o perodo conhecido como seco e compreende do 1 ao 7 ou 10 dia do ciclo. o perodo pr-ovulatrio. Aps esse perodo, aparece o muco cervical, marcando o incio do perodo mido. O muco cervical no incio escasso, opaco e viscoso, aumentando progressivamente em quantidade e tornando-se claro, transparente e elstico, como a clara de ovo crua. No dia que corresponde ao pico de
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estrognio, o muco alcana o mximo dessas caractersticas, sendo conhecido como o dia pice do muco e corresponde mxima fertilidade. Aps a ovulao, o muco perde a elasticidade e diminui muito em quantidade. Para o uso desse mtodo, a mulher precisa detectar a presena ou no do muco, examinando diariamente sua secreo cervical nos dedos, na calcinha ou leno de papel ou pela sensao de umidade vaginal. Assim que sentir a presena de secreo, deve considerar-se frtil. Aps perceber o dia do pice do muco, dever permanecer sem penetrao vaginal por 3 dias. Do 4 dia aps o pice, at novamente perceber umidade vaginal, o casal pode manter relaes sexuais vaginais, at o dia que ela perceber novamente o perodo mido, durante o qual o casal deve evitar manter relaes sexuais vaginais. Sabe-se que a ovulao pode ocorrer durante o fluxo menstrual, embora raramente. Portanto, os casais devem evitar relaes sexuais vaginais durante os dias de fluxo menstrual intenso, pois, nesses dias difcil verificar as secrees cervicais. Durante o perodo livre para relaes vaginais, o casal no deve t-las por dois dias seguidos, pois, o smen prejudica a observao do muco. 4. Mtodo dos Dois Dias2,9

Esse mtodo apropriado para as mulheres com ciclos de qualquer durao, independentemente de sua regularidade. Contudo, requer um perodo grande de abstinncia sexual. Baseia-se nos mesmos princpios do mtodo de Billings, porm, de forma simplificada, no requerendo observao das caractersticas da secreo vaginal, mas a simples presena dessa secreo e o dia que se segue. Por exemplo, se a mulher detectar qualquer secreo vaginal, deve considerar-se frtil, at que permaneam dois dias sem secreo. Se no perceber secreo no dia e, no dia anterior, poder ter relaes livremente. 5. Mtodo da Temperatura Basal

Utiliza-se das variaes da temperatura corporal para identificar a ovulao. Logo aps a ovulao, a progesterona liberada pelo corpo lteo causa elevao da temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus. Na maioria das mulheres isso ocorre no meio do ciclo menstrual. Para utilizar esse mtodo, a mulher precisa verificar sua temperatura diariamente, da mesma maneira, no mesmo horrio pela manh, antes de sair da cama ou ingerir
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alimentos. Aps 3 dias da elevao da temperatura, o casal pode ter relaes livremente. Portanto, o perodo de abstinncia dever ser desde o primeiro dia do ciclo menstrual at trs dias aps a elevao da temperatura basal. Depois disso, o casal pode ter relaes sexuais at o incio da prxima menstruao, o que dever ocorrer nos prximos 10 a 12 dias. Este mtodo pode ser usado individualmente, ser parte do mtodo sintotrmico ou ser usado como complemento do mtodo do calendrio, porque pode permitir reduzir o perodo de abstinncia ps-ovulatria6. 6. Mtodo Sintotrmico

A identificao do perodo frtil e no frtil realizada com a combinao dos mtodos da temperatura basal e da ovulao, alm de outros sinais e sintomas que podem indicar a ocorrncia da ovulao, como ingurgitamento mamrio, dor plvica, mudanas de humor, etc. A utilizao desse mtodo requer abstinncia sexual desde o primeiro dia da menstruao at o quarto dia aps o pico das secrees cervicais ou o terceiro dia inteiro aps a elevao da temperatura. Ocorrendo um desses fatores, dever esperar a ocorrncia do segundo para que possa ter relao vaginal desprotegida. Uma opo seria o sexo desprotegido entre o fim da menstruao e o incio das secrees, mas no em 2 dias seguidos.

Referncias Bibliogrficas
1 - Bruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Nova York, Population Council. Programs Division. Working Papers n 1, 1989 90p. 2 - Upadhyay U.D. Novas Opes Anticoncepcionais. Population Reports, Srie M, N. 19. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Projeto INFO. Abril de 2005. Disponvel online: http:// www.populationreports.org/m19/ . 3 - Diaz M; Cabral F. Manual para Capacitadores/as. Otimizando a Qualidade e Humanizando a Ateno no Planejamento Familiar e Outros Componentes da Sade Sexual e Reprodutiva. Projeto Reprolatina, 2006. 4 - Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia, DF: O Ministrio 2006. 5 - Population Council do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Projeto Reprolatina. Novidades em Anticoncepo.2004 agost; 3. 6 - Population Council do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Anticoncepo on-line. Manual de anticoncepo. Projeto Reprolatina. [acesso em 14 fev 2009]. Disponvel em: http://www.anticoncepcao.

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org.br/html/manual/manual.htm. 7 - Organizao Mundial da Sade. Department of Reproductive Health and Research. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Fourth edition Geneve: WHO; 2009. 8 - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Manual de Orientao. Editores: Aldrighi JM, Petta CA - So Paulo : Ponto, 2004. 308p. 9 - Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar: Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC e OMS, 2007.

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Mtodo da lactao-Amenorria - lAM


O Aleitamento materno (AM) foi reconhecido pelo meio cientfico como mtodo contraceptivo no Consenso de Bellagio1 em 1988 e, reavaliado em 1995, sendo considerado como um mtodo apropriado para utilizao nos programas de Planejamento Familiar (PF). Na dcada de 1980, ao mesmo tempo em que o foi resgatado como mtodo contraceptivo, seus inmeros benefcios para a sade da mulher e da criana foram comprovados e defendidos pela comunidade cientfica. Contudo, o AM apesar de biologicamente determinado, socialmente condicionado, recebendo diferentes significados em diferentes sociedades, perpassando o sentido de fenmeno biolgico e institudo como fato social, necessitando, portanto ser compreendido como tal2. A incluso da LAM em programas de planejamento familiar, promovendo o AM no contexto da Sade Sexual e Reprodutiva, traz benefcios que extrapolam os aspectos reprodutivos. Um programa de PF que enfatiza o AM e oferece a LAM como mtodo eficaz de contracepo demonstrou menores ndices de morbidade e hospitalizao em crianas cujas mes foram orientadas em relao LAM e motivadas a manter lactao exclusiva at os seis meses3. Esse mtodo fundamenta-se na hiperprolactinemia existente em resposta ao estmulo da suco durante a amamentao e, consequentemente, nveis de FSH e de LH insuficientes para estimular o desenvolvimento dos folculos ovarianos4. Sabe-se que o estmulo para produo da prolactina a suco efetiva do beb e, quanto maior a frequncia e a durao das mamadas, maior esse estmulo. Nesse sentido, o uso de chupetas e de mamadeiras, a introduo de lquidos ou slidos e longos intervalos entre as mamadas (intervalo noturno maior que seis horas, por exemplo) podem interferir diretamente na produo de leite, permitindo oscilaes da liberao de prolactina, facilitando a possibilidade de ovulao4. Contudo, se a mulher possui o hbito de oferecer chupeta ou mesmo introduz ch ou gua em quantidade que no substitua uma mamada, isso no contraindica o uso da LAM, no entanto, tais hbitos devem ser sempre desestimulados por prejudicarem a amamentao e serem causa de desmame precoce, aumentando os ndices de mortalidade infantil5.

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Os critrios para o uso da LAM so 3, que devem estar SEMPRE presentes1: 1. 2. 3. O beb deve ter at SEIS MESES de vida; A nutriz deve estar em AMENORRIA; e O ALEITAMENTO deve ser EXCLUSIVO (dia e noite) ou quase.

IMPORTANTE: a ausncia de um desses critrios descaracteriza o AM como mtodo contraceptivo. Eficcia6: um mtodo de alta eficcia, sendo o ndice de falha de 0,5 a 2% em 6 meses. No entanto, a eficcia depende da usuria: em uso rotineiro, ocorre maior risco de gravidez (2%) e quando usado de forma correta, ocorre menos de 1% de gravidez. Quem pode usar o mtodo: Todas as mulheres que estejam amamentado, podem usar o LAM. So raras as condies que contraindicam o AM sendo as principais: doenas maternas como infeco pelos vrus HIV e HTLV 1 e 27; uso de drogas como quimioterpicos e drogas radioativas, amiodarona, isotretinona e drogas ilcitas, entre outras. Algumas drogas so de uso criterioso na amamentao e sugerimos consultar o manual do Ministrio da sade Amamentao e uso de drogas8. Em relao ao beb, as contraindicaes do AM so principalmente galactosemia e fenilcetonria. IMPORTANTE: algumas intercorrncias mamrias prejudicam o AM, devendo ser prevenidas e/ou tratadas, tais como: ingurgitamento mamrio, fissuras mamilares, mastites. Todas essas condies podem ser evitadas com a adequada orientao da tcnica da mamada (posio, pega do mamilo e suco), amamentao em livre demanda e esvaziamento das mamas. Em caso de fissuras e mastites o AM deve ser continuado, necessitando de medidas de alvio da dor, orientaes especficas e suporte emocional para a mulher. As condies clnicas que dificultam o AM, relativas ao beb, so: prematuridade, deformidades na boca, mandbula ou palato.

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Referncias Bibliogrficas
1 KennedyMA; Rivera R; McNeilly. As.Declarao de Consenso sobre o Uso da Amamentao como um Mtodo de Planejamento Familiar. Conferncia de Consenso sobre Infertilidade do Aleitamento. Family Health International e CEMICAMP, 1993. 2 - Almeida J A. Amamentao um hbrido natureza-cultura. Editora Fiocruz; 2002. 3 - Cecatti JG; Arajo AS; Osis MJ; Santos LC; Fandes A. Introduo da Lactao e Amenorria como mtodo Contraceptivo (LAM) em um Programe de Planejamento Familiar ps-parto: repercusses sobre a sade das crianas. Rev. Bras. Sade Mater.Infant. 2004 abr/jun; 4 (2): 159-169. 4 - Silva CR. Anticoncepo na Nutriz. In Rego J D (org). Aleitamento Materno. So Paulo e Belo Horizonte : Editora Atheneu, 2001. 5 - Sociedade Brasileira de Pediatria. Giugliani ERJ. Tpicos Bsicos em Aleitamento Materno. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 327-338. 6 - Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar: Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC e OMS, 2007. 7 - Sociedade Brasileira de Pediatria. Vieira GO, Issler H, Teruya KM. Amamentao e Doenas Maternas. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 347-352. 8 - Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Criana. Amamentao e uso de drogas. Braslia, DF: O Ministrio 2000.

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EStERiliZAO ciRRGicA
DiREitOS SEXuAiS E REPRODutiVOS DA MulHER nO BRASil Ntula histrica
O direito sade foi institucionalizado na Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1946. Este direito implica em gozar do mais alto nvel de bem-estar fsico, mental e social e no somente na ausncia de doena. Este conceito, amplo e integrador, inclui os direitos sexuais e reprodutivos, bem como o direito autodeterminao quanto prole. Os direitos sexuais e reprodutivos que remontam Assembleia Geral da ONU-1946 foram reconhecidos como Direitos Humanos na Conferncia Mundial dos Direitos Humanos em Teeram-1968, mas s em 1993, na II Conferncia de Direitos Humanos, que foram promulgados como Direitos Humanos Inalienveis de meninas e mulheres. Ademais, alm de referendados estes direitos nas Conferncias sobre Populao e Desenvolvimento da ONU no Cairo-1994 e em Beijing-1995, foi nestas conferncias que se estabeleceram, efetivamente, estratgias para a implementao de aes que tm como meta a equidade de gneros.

Conceitos
Sade Sexual Sade Sexual a integrao dos aspectos somticos, afetivos, intelectuais e sociais do ser sexual, por meios que sejam positivamente enriquecedores e potencializadores da personalidade, da comunicao e do amor. A Sade Sexual objetiva ensejar a atitude para desfrutar a atividade sexual e reprodutiva assim como regul-la de conformidade com uma tica pessoal e social. A finalidade da Sade Sexual o enriquecimento da vida e das relaes entre as pessoas, o conhecimento dos seus corpos, do seu papel sexual, o domnio da procriao, sua postura quanto ao sexo e ao prazer, o estabelecimento, enfim, de valores na vida.
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Significa agir por consentimento e escolha, priorizando o prazer antes do dever, a satisfao pessoal e emocional, buscar a autorrealizao. A importncia da sexualidade reside no fato de fazer parte da personalidade; ser necessidade bsica indissocivel dos demais aspectos da vida. No sinnimo de relao sexual, orgasmo ou erotismo; muito mais: a energia que motiva a busca do amor, do contato, da calidez e da intimidade. A sexualidade influencia os pensamentos, sentimentos, aes e interaes e, portanto, a nossa sade mental e fsica. Sade Reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e social no que concerne ao sistema reprodutivo, suas funes e processos e no a simples ausncia de doena ou disfuno. A Sade Reprodutiva implica em ter vida sexual segura e satisfatria, ter a capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir sobre quando e quanto faz-lo. No conceito de Sade Sexual est implcito o direito de mulheres (e homens) informao e acesso a mtodos eficientes, seguros, aceitveis e financeiramente compatveis de planejamento familiar bem como a servios apropriados de sade que propiciem mulher condies para a gestao e o parto que facultem maiores possibilidades de ter filho(s) sadio(s). E, muito importante, nos casos permitidos em lei, acesso ao aborto seguro em hospital, deciso esta tomada por consenso. Os Direitos Sexuais e Reprodutivos. 1-Direito vida. 2-Direito liberdade e segurana. 3-Direito igualdade. 4-Direito privacidade. 5-Direito liberdade de pensamento. 6-Direito informao e educao. 7-Direito de contrair ou no matrimnio e planejar e formar uma famlia. 8-Direito a decidir a ter ou no filhos. 9-Direito ateno e proteo da sade. 10-Direito aos benefcios dos progressos cientficos. 11-Direito liberdade de reunio e participao poltica. 12-Direito a no ser submetido a torturas e maus-tratos.

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EStERiliZAO ciRRGicA MASculinA E FEMininA: lEGiSlAO ViGEntE Conceito


Do ponto de vista vernculo, esterilizar significa tornar estril ou infecundo; do ponto de vista mdico, significa impedir por ato cirrgico e de forma definitiva, a concepo. O processo esterilizante poder ser efetuado em indivduo do sexo masculino ou feminino.

Legislao vigente
Foi em 1983 que o Estado brasileiro assumiu publicamente uma poltica de assistncia sade da mulher mediante o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher - PAISM criado pelo Ministrio da Sade e coordenado pela Diviso Nacional de Sade Materno-Infantil - DINSAMI, com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS. O PAISM, por suas caractersticas (oferta de aes dirigidas a todas as necessidades da mulher no seu ciclo vital), tornou-se modelo assistencial reconhecido (nacional e internacionalmente) como capaz de atender as necessidades globais da sade feminina. Lamentavelmente, a implantao do PAISM limitou-se apenas instalao de alguns projetos-piloto e no teve, destarte, transcendncia efetiva no vasto territrio brasileiro. Em 1986 a VIII Conferncia Nacional de Sade reafirmou que a sade um direito de todos e um dever do Estado e que, como tal deve ser garantido pela Constituio Federal e contemplado pela Reforma Sanitria. Em 12/01/1996 promulgada a Lei 9.263 que trata do planejamento familiar que, no seu Artigo 1, afirma que o planejamento familiar direito de todo o cidado, observado o nela disposto. Esclarece ainda esta lei que se entende por planejamento familiar um conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Entre outras disposies, ela assegura ainda que para o exerccio do planejamento familiar sero oferecidos todos os mtodos de concepo e contracepo aceitos e que no coloquem em risco a vida e sade das pessoas, garantida a liberdade de opo.

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O Artigo 10 da Lei 9.263, que dispe sobre os mtodos de esterilizao voluntria, estabelece que a laqueadura tubria e a vasectomia, so possveis em mulher ou homem que tenha plena capacidade civil, seja maior de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos. Deve tambm ser observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, e que a opo de outros mtodos contraceptivos no definitivos seja disponibilizada ao paciente para desestimular a esterilizao precoce. A esterilizao ser procedida desde que a mulher ou homem assine um termo de consentimento; no caso de unies estveis ambos os cnjuges devem estar em acordo. A Lei veta tambm a esterilizao aps o parto ou aborto, exceto em circunstncias especiais avaliadas pelo mdico, com anuncia livre e informada da/o paciente. Recmcasados e divorciados que pretendem se casar novamente no esto proibidos de passar pela cirurgia, mas so desaconselhados a aderir a este mtodo. No dia 12/05/2009 promulgada a Lei 11.935 que altera o Artigo 35 C da Lei 9.656/98 que regula o setor de Sade Suplementar no Brasil e determina a obrigatoriedade da cobertura, por parte das operadoras, a procedimentos de planejamento familiar. de notar que muitos destes procedimentos j tm obrigatoriedade prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS desde abril de 2008. Pode-se concluir, pois, que o planejamento familiar permeia a assistncia sade reprodutiva tanto na rea da previdncia estatal quanto privada. Balizada a abordagem deste complexo tema pelos instrumentos supra dispostos visando estabelecer um mnimo de conhecimento sobre a matria, mister se faz aludir CARTA DE PRINCPIOS TICOS SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA PRTICA DE GINECOLOGISTAS E OSBSTETRAS elaborada pela Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO em 12/05/2005. O referido documento, alicerado em 11 slidas consideraes, termina por determinar o reconhecimento, a compreenso e o respeito aos princpios ticos nela citados por parte de todos os associados e associadas da Federao quando no exerccio de suas atividades.

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tcnicAS DE lAQuEADuRA tuBRiA: inDicAES, cOMPlicAES E nDicES DE FAlHA Conceito


Laqueadura ou ligadura tubria so termos indistinta e amplamente empregados (e considerados como sinnimos) quando se quer referir ao procedimento esterilizante efetuado nas trompas de Falpio. Vernaculamente, ambos os vocbulos tm o mesmo significado (do latim, respectivamente, laqueare e ligare): ligar, atar com lao ou fazer lao em... Neste contexto, sero considerados apenas aqueles procedimentos que ocluem a luz tubria mediante atos eminentemente cirrgicos, seja pela via de abordagem que venha a ser escolhida. Com este enfoque, afigura-se como muito pertinente a expresso anticoncepo tubria.

Tcnicas
Historicamente, so inmeras as tcnicas cirrgicas descritas com o fim de impedir o transporte e a unio dos gametas. Mais lembradas so as tcnicas de Uchida (abertura da serosa tubria, seco e ligadura dos cotos tubrios, sem o seu sepultamento no mesossalpinge - ndice de falhas em torno de 0,1:100mulheres/ano), Madlener (formao de ala tubria, tripsia de sua base com pina e ligadura sem resseco da ala ndice de falhas em torno de 0,3:100 mulheres/ano), Irving (seco tubria com ligadura dos cotos, liberao dos cotos proximais e seu sepultamento na serosa da parede posterior do tero, na rea justa-cornual ndice de falhas em torno de 0,1:100 mulheres ano) e Pomeroy (formao de ala tubria justa-stmica com ligadura de sua base e seco da ala seguida de ligadura dos cotos ndice de falhas em torno de 0,3:100 mulheres/ano). A introduo de novas tecnologias como a cirurgia laparoscpica, o emprego de artefatos como os anis de silstico de Yoon (ndice de falhas em torno de 0,6:100 mulheres/ano) e os clipes metlicos de Hulka-Clemens (ndice de falhas em torno de 0,5:100 mulheres/ ano) ou de Filshie (ndice de falhas em torno de 0,09 a 0,49:100 mulheres/ano), com o passar do tempo, levaram ao desuso muitas das tcnicas supracitadas, praticadas a cu aberto em seus primrdios (no raro associadas a operaes ginecolgicas) ou utilizando aplicadores especiais. Como remanescente persistiu a tcnica de Pomeroy, realizada por incises pequenas (mini-laparotomia ou culdotomia), utilizando instrumentos apropriados (como o
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manipulador uterino de Vitoon). Mas provvel que o emprego mais frequente desta tcnica est, na atualidade, associado prtica da operao cesariana (a chamada cesria-laqueadura), to amplamente aceita e no menos criticada. de lembrar, ainda, que possvel antdoto cesria-laqueadura seja a operao realizada ps-parto (imediatamente ou at 48 horas ps-parto) conhecida como laqueadura transumbilical ps-parto. As vias de acesso para o ato da esterilizao cirrgica so, ento, a transumbilical, a subumbilical, a supra-pbica, a abdominal e a vaginal. O momento da realizao da operao e a escolha da via de acesso estaro sempre na dependncia das peculiaridades de cada caso e da judiciosa anlise feita pelo mdico. A eficcia destas tcnicas de esterilizao tubria est na dependncia de inmeros fatores, alguns dos quais imponderveis. A habilidade, a capacitao e a experincia do profissional so de capital importncia; a certeza da ausncia de gravidez no momento da realizao do procedimento, a falha na identificao das estruturas anatmicas envolvidas, falhas (eventuais) no equipamento empregado (cautrios), a escolha dos fios cirrgicos utilizados (preferncia pelos fios absorvveis), fenmenos ligados ao processo cicatricial (fistulizao ou recanalizao), so ingredientes que fazem a diferena entre o sucesso ou a falha do mtodo.

Indicaes
A opo esclarecida por este mtodo (tendo em mente sua condio de ser definitivo) e a contraindicao de gestar por razes as mais variadas respondem pela realizao da operao esterilizadora feminina.

Complicaes
As complicaes da laparoscopia so raras, porm, quando ocorrem , so em geral mais graves do que as encontradas nas outras tcnicas e vo desde acidentes de puno pela agulha de insuflao do gs (hematoma e enfizema subcutneo) at leses de vsceras ou de grandes vasos pelo trocarte ou mesmo queimaduras pela eletrocoagulao ou cauterizao assim como a rotura da trompa e do mesossalpinge podem, ocasionalmente, requerer laparotomia para a sua correo. A complicao tardia mais temvel a perfurao do intestino e consequente peritonite decorrente de queimadura de ala intestinal; neste particular, lembrar que a eletrocoagulao bipolar representa risco menor do que a unipolar.
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Os procedimentos realizados por mini laparotomia no ciclo grvido-puerperal e psaborto cursam com um risco maior de sangramento por conta da congesto dos vasos plvicos e dos vasos adjacentes trompa. Para evitar a infeco plvica aconselha-se realizar o procedimento dentro das 48 horas que se seguem ao parto ou mesmo ao abortamento para evitar que bactrias ascendam s trompas. Quando realizada fora do ciclo grvido-puerperal, a mini laparotomia conta com a vantagem de obviar todos estes percalos. Constitui-se em terreno movedio tecer consideraes sobre um conjunto de sintomas que pode manifestar-se aps a laqueadura tubria, que se traduzem por queixas como distrbios menstruais e dismenorria. As controvrsias encontradas na literatura impedem concluses definitivas sobre a sndrome ps-laqueadura, mas a hiptese baseada no tipo de irrigao da trompa e a repercusso que tm algumas operaes esterilizantes sobre a hidrodinmica dos ovrios, se afigura (na prtica clnica) provocativa.

VASEctOMiA: ASPEctOS GERAiS DE intERESSE PARA O GinEcOlOGiStA


No seu papel de mdico da mulher, na maioria das vezes, a discusso sobre a escolha do mtodo anticoncepcional nasce na consulta ginecolgica. Quando a vasectomia se afigurar como uma possibilidade, o ginecologista dever discutir as peculiaridades deste mtodo com sua cliente e dar ao caso o devido encaminhamento. Claro est que, em circunstncias menos frequentes, esta escolha pode resultar de um contato direto do cnjuge com o urologista ou cirurgio. Mas, regra geral, cabe ao (seu) ginecologista esta tarefa e para devidamente desempenh-la, preciso que ele tenha o conhecimento suficiente para conceder a informao correta e precisa capaz de facultar uma escolha segura e, no possvel, livre de arrependimento no futuro. A vasectomia o mtodo contraceptivo masculino permanente que consiste na seco e ligadura ou ocluso dos canais deferentes. recomendada a indivduos ou casais cuja famlia esteja completamente constituda ou que, simplesmente, no desejam mais filhos. A deciso de adotar a vasectomia como mtodo contraceptivo deve ser voluntria e consciente por parte do homem e/ou do casal, razo pela qual imprescindvel o aconselhamento e a orientao por mdico quanto a suas implicaes. O procedimento simples, tem elevada eficcia e oferece menos risco do que a laqueadura tubria. A operao consiste em fazer uma ou duas pequenas incises no escroto para secionar
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os canais deferentes por onde passam os espermatozoides; o homem continua ejaculando, produzindo lquido seminal e secreo prosttica s que sem a presena de espermatozoides. No h efeitos deletrios sobre a libido ou a ereo; a atividade sexual no sofre modificaes. Assegurar de que no se trata de castrao, preocupao frequente de pessoas com menor nvel intelectual. Estas informaes, bem sabido, so de inestimvel valor, no s para a aceitao do mtodo quanto para a vida sexual futura do homem e/ou do casal. A vasectomia feita em regime ambulatorial, sob anestesia local e dura cerca de 30 minutos; o paciente em seguida liberado e aconselhado a ficar em repouso por um ou dois dias. desejvel que o reincio da atividade sexual s acontea de 5 a 7 dias aps a operao e que se mantenha a prtica do mesmo mtodo contraceptivo previamente utilizado at a realizao de espermograma que ateste a ausncia de espermatozoides, em mdia, aps 20 a 40 ejaculaes. O ps-operatrio da vasectomia costuma ser silencioso salvo leve sensibilidade escrotal por um par de dias. Complicaes (hematoma e infeces) so muito raras. A esterilizao masculina definitiva ainda que possa ser revertida por operao de maior complexidade, realizada em ambiente hospitalar e por tcnica microcirrgica. Os resultados implicam em possvel reduo da fertilidade ou mesmo em fracasso na medida em que aumenta o tempo transcorrido entre a operao esterilizadora e a tentativa de reverso.

Referencias Bibliogrficas
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AnticOncEPO DE EMERGnciA introduo


A histria da contracepo to antiga quanto da prpria humanidade; porm indiscutvel que em nossos dias o controle voluntrio da fertilidade ainda mais valorizado e representa um importante pilar das polticas pblicas em sade assim como tambm um objetivo de cada mulher/ casal para planejamento de sua famlia. Embora a adeso aos mtodos contraceptivos seja alta, parcela significativa de indivduos sexualmente ativos (7,4%) no usa regularmente quaisquer destes mtodos e esto sujeitos a uma gravidez indesejada aumentando o risco de abortamento induzido.
1,2

O aborto um real indicador de gestao no planejada e acomete preferencialmente as mulheres mais jovens; principalmente as adolescentes. Em cada grupo de cem mulheres entre 15 e 49 anos; 3,65 abortos so realizados. No Brasil, anualmente ocorrem 250 mil internaes em hospitais do SUS para tratamento de complicaes decorrentes do aborto (acesso no www.datasus.gov.br em 10 de fevereiro de 2010). A Contracepo de Emergncia (CE) refere-se aos mtodos que podem ser utilizados por mulheres nos dias que se seguem aps um intercurso sexual desprotegido e que poderia ocasionar uma gestao indesejada. A anticoncepo de emergncia surgiu logo aps o lanamento dos contraceptivos hormonais, ainda na dcada de 60. Em 1967, Van Wagenen e Morris administraram altas doses de dietilbestrol (25-50mg) por cinco dias s mulheres vitimizadas sexualmente e obtiveram resultados favorveis; mas devido aos efeitos adversos logo foi descartado. Em 1974; Yuzpe usa pela primeira vez a combinao de levonorgestrel com etinilestradiol para contracepo ps-coital.3 Os contraceptivos utilizados em situaes de emergncia so efetivos e seguros para a maioria das mulheres que deles necessitam.

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Segue a descrio dos regimes contraceptivos mais utilizados para a anticoncepo de emergncia e seus principais mecanismos de ao:
A) Mtodo de Yuzpe: Regime contraceptivo combinado que consiste na ingesto de duas doses de 100mcg de etinilestradiol e 500mcg de levonorgestrel em duas tomadas com intervalo de 12 horas, sendo a primeira tomada o mais prxima possvel da atividade sexual desprotegida e, preferencialmente no mximo aps 72 horas do mesmo3. A taxa mdia de gestao com este mtodo de 1,8%; porm se o tratamento for iniciado nas primeiras doze horas aps o coito a taxa reduzida para 1,2% 4. B) Contraceptivo com Levonorgestrel isolado: Usa-se o Levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose nica ou fracionada em duas tomadas com intervalo de 12 horas. Uma dose nica de levonorgestrel to eficaz quanto dose fracionada e mostra-se mais conveniente paciente sem aumentar os efeitos adversos5, 6.

Mecanismo de Ao dos contraceptivos de Emergncia


Esclarecer os mecanismos de ao que levam aos efeitos anticoncepcionais da Contracepo de Emergncia (CE) fundamental para desconstruir o mito do efeito abortivo divulgado por segmentos religiosos O mecanismo de ao varia de acordo com o momento do ciclo menstrual em que a Contracepo de Emergncia administrada: - Se na Primeira fase do ciclo, antes do pico do LH (Hormnio Luteinizante) a CE altera o crescimento folicular, impedindo ou retardando a ovulao por muitos dias7, 8, 9, 10 . A ovulao impedida ou adiada em 85% dos casos; no havendo contato dos gametas feminino e masculino. 11 - Se administrado na Segunda fase do ciclo menstrual, aps ocorrida a ovulao, a CE atua por meio destes mecanismos para impedir a fecundao: Alterao do transporte
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dos espermatozoides e do vulo pela Trompas de Falpio; modificando o muco cervical tornando-o hostil espermomigrao e interferindo na capacitao espermtica12, 13, 8. - No h qualquer evidncia cientfica que a CE exera efeitos aps a fecundao dos gametas. No h nenhuma sustentao que a CE seja um mtodo que resulte em aborto14. - Comparao da eficcia das diferentes formas de uso. Em ensaio randomizado com 1998 mulheres em 1998 a OMS comparou a eficcia entre o uso do Mtodo de Yuzpe comparada com o uso do levonorgestrel isolado; com o incio do tratamento institudo dentro de 72 horas aps o coito desprotegido. A taxa de gestao foi de 3,2% com o regime contraceptivo combinado contra 1,1% com o levonorgestrel isolado (RR para gestao, 0,32; IC 95%, 0,18-0,70)15. A eficcia de ambos os mtodos inversamente proporcional ao tempo decorrido desde a atividade sexual. Entre o 4 e o 5 dias, a taxa de falha mais elevada; porm a taxa de falha do levonorgestrel, ainda que usado entre os dias 4 e 5 de 2,7% ainda menor que a taxa mdia de falha do Regime Yuzpe entre 0 a 3 dias aps o coito (3,2%)16, 17, 18 . Esta evidncia fundamenta a recomendao recente de utilizar a anticoncepo de emergncia com levonorgestrel isolado at o 5 dia da relao sexual sem proteo.

Mtodos recentemente introduzidos, ainda no disponveis no Brasil


Acetato de Ulipristal O acetato de ulipristal um modulador do receptor da progesterona. O principal mecanismo de ao a inibio ou o atraso da ovulao. Porm, as alteraes no endomtrio podero tambm contribuir para a eficcia do medicamento. Os resultados de dois ensaios clnicos35,36 comparativos em mulheres que se apresentaram para contracepo de emergncia entre as 0 e as 72 horas aps uma relao sexual no protegida ou da falha do contraceptivo demonstrou que a eficcia do acetato de ulipristal na contracepo de emergncia no inferior do levonorgestrel. A taxa de gravidez observada foi de 1,5 % nos dois estudos, resultando na preveno de 85 % e 73 % das gravidezes esperadas.

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Num estudo clnico em mulheres que se apresentaram para contracepo de emergncia entre as 48 e as 120 horas aps uma relao sexual no protegida ou da falha do contraceptivo, a taxa de gravidez observada foi de 2,1 %, resultando na preveno de 61 % das gravidezes esperadas. Assim, na Europa seu uso j aprovado, com recomendaes de que possa ser utilizado na dose de 30 mg de acetato de ulipristal, por um perodo de at 120 horas (5 dias) aps a relao sexual desprotegida ou em caso de possvel falha de outro mtodo contraceptivo.

indicaes da contracepo de Emergncia


Prevenir gestao inoportuna ou indesejada aps relao sexual desprotegida. Entre as principais indicaes est a atividade sexual sem uso de mtodo contraceptivo, falha conhecida ou presumida pelo uso inadequado do contraceptivo de uso regular e em casos de violncia sexual. Recomenda-se tambm o uso da CE s mulheres vtimas de coero sexual com a inteno de restringir o exerccio da sexualidade feminina19, 20, 14, 18. A CE no deve ser usada de forma planejada ou previamente programada para substituir o contraceptivo de uso regular.

contraindicaes da contracepo de Emergncia


A nica contraindicao absoluta para a CE, considerada como Categoria 4 pelos Critrios de Elegibilidade em anticoncepo pela OMS a gravidez confirmada21. Todas as mulheres podem usar a CE com segurana. Porm ainda que a mulher gestante venha a usar o CE no h registro de efeitos teratognicos sobre o feto. Os estudos clnicos tem comprovado a segurana da Contracepo de emergncia, sem registro maior de incidncia de anomalias fetais 22, 23, 24. As mulheres com antecedentes de Acidente vascular enceflico, tromboembolismo, diabetes com complicaes vasculares e enxaquecas severas so classificadas como Categoria 2 pela OMS devendo usar a CE contendo levonorgestrel isolado. 25, 21

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Efeitos colaterais
Os efeitos secundrios mais frequentes para as mulheres que usam a AE so nuseas, em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20% 26, 5, 27, 28. As nuseas e os vmitos foram menos frequentes com o uso do levonorgestrel isolado (23,1% contra 50,5% e 5,6% contra 18,8%) comparado ao Mtodo de Yuzpe. 15 Estes efeitos podem ser minimizados com a prescrio de um antiemtico uma hora antes da tomada do CE31. Outros efeitos colaterais podem ser relatados, como vertigem, cefalia e mastalgia; porm h remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps a tomada do contraceptivo.

14, 18

Diu DE EMERGnciA: Anlise crtica da situao


A insero de emergncia em ps-coito de DIU de Cobre uma opo que pode ser usada em at sete dias aps a atividade sexual desprotegida e ainda pode ser mantido intratero para uma contracepo eficaz e de longo prazo. Estudos sugerem que a eficcia seja superior dos esteroides em contracepo emergencial. 30 Em 879 pacientes selecionadas para DIU houve apenas uma gravidez. 31 A insero do dispositivo intrauterino pode causar desconforto, porm no cursa com quadros de nuseas, vmitos e cefalia. A triagem para insero de DIU como mtodo emergencial deve ser extremamente rigorosa para evitar seu uso em mulheres com risco elevado para doenas sexualmente transmissveis; o que poderia acarretar em processos inflamatrios plvicos. 21 A comparao da efetividade do DIU de Cobre em relao aos mtodos hormonais via oral no est ainda adequadamente avaliada por estudos revisados pela Cochrane Database.16 A maioria dos estudos com o DIU ps-coito foi conduzida na China (porm no foram randomizados) e sugerem que o mesmo seja eficaz para preveno de gestao indesejada (3 gestaes para 3470 mulheres) com taxa de falha de 0.09%. Mais de 80% das mulheres que inseriram o DIU em situao de emergncia o mantiveram como contraceptivo regular. 32, 33, 34
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Deve-se lembrar dos critrios de Elegibilidade (Categoria 4 da OMS - risco inaceitvel) para Contra - indicao do Dispositivo Intra -uterino medicado com cobre: gestao, neoplasia endometrial e cervical, Doena Inflamatria Plvica atual ou nos ltimos 3 meses, doena trofoblstica maligna, ps-abortamento sptico, infeco puerperal e em pacientes com sangramento transvaginal no esclarecido.21

Referncias Bibliogrficas
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2010
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia