Manual de Vacinação

Manual de Orientao
Vacinao da Mulher
2013
FEBRASGO - Manual de Orientao de Vacinao da Mulher
Vacinao da Mulher
Vacinao da Mulher
2013
3
Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca do

Centro de Pesquisas Gonalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.
N511 Neves, Nilma Antas

Vacinao da mulher: manual de orientao / Nilma Antas Neves (editora),
Federao Brasileira de Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. So
Paulo: FEBRASGO, 2013.
103 p. ; 30 cm ; il.
ISBN 978-85-64319-22-6

1. Vacinao 2. Programa de Imunizao 3. Mulher I. Ttulo II. Federao
Brasileira de Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

CDU 614.47:618.1
Vacinao da Mulher
1 Edio
So Paulo, 2013
Editora
Nilma Antas Neves (BA)

Comisses Nacionais Especializadas
Ginecologia e Obstetrcia
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)
Secretrio: Julio Cesar Teixeira (SP)
MEMBROS
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Adriane Cristina Bovo (MS)
Angelina Farias Maia (PE)
Aristteles Mauricio Garcia Ramos (ES)
Cecilia Maria Roteli Martins (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Gisele Fachetti Machado (GO)
Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG)
Leila Katz Dias Martins (PE)
Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP)
Sheldon Rodrigo Botogoski (PR)
Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ)
COLABORADORES
Analria Pimentel (PE)
Carla Magda Allan Santos Domingues (DF)
Isabella Ballalai (RJ)
Jos Geraldo Leite Ribeiro (MG)
Natlia Moriya Xavier da Costa (GO)
Renata Robial (SP)
Victor Horcio de Souza Costa Jnior (PR)
5
Manual de Orientao
Vacinao da Mulher
2013
Vacinao da Mulher
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP)
Secretrio: Julio Cesar Teixeira (SP)
MEMBROS
COLABORADORES
Adriana Bittencourt Campaner (SP)

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Vacinao da Mulher
Manual de Orientao
2011 - 2015
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Vice-Presidente Regio Norte
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Vice-Presidente Regio Nordeste
Olmpio Barbosa de Moraes Filho
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
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Vice-Presidente Regio Sudeste
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente Regio Sul
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Diretora Administrativa
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Diretor Financeiro
Francisco Eduardo Prota
Diretor Cientco
Nilson Roberto de Melo
Diretor Defesa Prossional
Helcio Bertolozzi Soares
Assessora da Diretoria
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fEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Presidncia
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Diretoria Administrativa
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Fax: (21) 2429.5133
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Vacinao da Mulher
Responsabilidade mdica e tica em vacinao........................................................................ 11

Bases da imunizao .......................................................................................................................................................... 14
Calendrio vacinal da mulher ................................................................................................................................. 22
Vacina Papilomavrus Humano (HPV)....................................................................................................... 25
Vacina Hepatite A, Hepatite B e Hepatite A+B .............................................................................. 35
Vacina Difteria, Ttano e Coqueluche........................................................................................................ 47
Vacina Sarampo, Caxumba e Rubola .................................................................................................... 53
Vacina Varicela.............................................................................................................................................................................. 57
Vacina Meningite ........................................................................................................................................................................ 62
Vacina Inuenza .......................................................................................................................................................................... 66
Vacina Doenas Pneumoccicas ...................................................................................................................... 73
Vacina Febre Amarela ........................................................................................................................................................ 77
Imunizao da gestante .................................................................................................................................................. 80
Imunizao de imunodeprimidas ....................................................................................................................... 86
Vacinas para proteo do profissional de sade ....................................................................... 94
Vacinas para o viajante .................................................................................................................................................... 97
PNI-Programa Nacional de Imunizaes .......................................................................................... 100
Vacinao da Mulher
9
10
Responsabilidade mdica e tica

em vacinao
Tornar a imunizao contra doenas infecciosas acessvel a todas as mulheres envolve
significativa responsabilidade tica para todos os membros do sistema de sade,
especialmente, para o Ginecologista e Obstetra, que ocupa posio de destaque nessa
importante cadeia assistencial.
Segundo o cdigo de tica mdica1, em seu artigo 14, o mdico deve empenhar-se
para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir
sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e
legislao referente sade.
Portanto, responsabilidade mdica oferecer orientao clara sobre os riscos e
benefcios da imunizao disponvel no mercado.
Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n 3.318 do Ministrio da Sade2,
que instituiu em todo o territrio nacional o calendrio bsico de vacinao da criana,
do adolescente e dos idosos.
Portaria esta que, em seu artigo Art. 4, define que as vacinas e perodos constantes
no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente e o
Calendrio do Adulto e Idoso so de carter obrigatrio com a finalidade de assegurar
a proteo da sade pblica.
A lei n 6259 de 30 de outubro de 19753 estabelece que as vacinaes obrigatrias
sero praticadas de modo sistemtico e gratuito pelos rgos e entidades pblicas, bem
como pelas entidades privadas, subvencionadas pelos Governos Federal, Estaduais e
Municipais, em todo o territrio nacional.
Ainda que obrigatrias, as vacinas no podem ser administradas a adultos contra
sua vontade4. O que caracterizaria desrespeito ao direito autonomia individual em
decises que afetem a sua sade e, at mesmo a sua vida.
Por outro lado, considerando que o mdico pode ser responsabilizado tanto por aes
quanto por omisses5, qualquer recusa em relao s vacinas obrigatrias dever ser
documentada em pronturio e comunicada s autoridades sanitrias6.
11
A orientao sobre a disponibilidade e oportunidade de administrao dos

imunobiolgicos no deve se restringir queles oferecidos gratuitamente pelo PNI, pois
a deciso de arcar com eventuais custos de vacina, no obrigatria, cabe ao paciente ou,
a seu responsvel. O mdico deve prescrever as vacinas que considera como necessrias
e teis a cada paciente em particular, desde que respaldado pelas recomendaes de
entidades cientficas reconhecidas7.
considerada falta tica a sistemtica contraindicao de vacinas obrigatrias pelo
mdico assistente8. Entretanto, ele est plenamente autorizado a emitir atestado
isentando uma paciente da obrigao de se vacinar quando existem riscos, ou
contraindicaes especficas, para uma determinada paciente. A emisso do referido
atestado, porm, no exime o profissional de responsabilidade sobre as consequncias
dessa permisso9.
O uso off label de uma vacina10 , por definio, o seu uso no autorizado por uma agncia
reguladora, o que no significa que incorreto. Frequentemente conduta baseada
em evidncias que j esto disponveis, mas ainda no foram aprovadas pelos rgos
oficiais. Pode, ainda, ser uma opo inferida como benfica pelo tocoginecologista
para circunstncias clnicas incomuns, atravs de raciocnio analgico, considerando
suas bases fisiopatolgicas ou condutas j sedimentadas em condies similares.
Tal prescrio, entretanto, corre por conta e risco do mdico prescritor podendo,
eventualmente, ser caracterizada como erro mdico.
A clnica de vacina dever sempre aplicar a vacina prescrita pelo mdico e s aceitvel
uma mudana na prescrio original quando o mdico responsvel pela clnica de
vacina constatar erro tcnico na prescrio envolvendo risco para o paciente. Nesta
situao deve comunicar ao mdico assistente, de forma confidencial, a mudana da
prescrio e as bases cientficas que justificaram tal interferncia11.
Tambm precisamos ressaltar a importncia da conservao, armazenamento
e transporte das vacinas. As vacinas devem ser conservadas em rede de frio
com temperaturas especficas, portanto no recomendamos a conservao e
aplicao de vacinas em locais inapropriados para tal, como em consultrios
mdicos sem o suporte adequado. As regras esto disponveis em
www.saude.gov.br/svs
Questes ticas so abrangentes e dinmicas, exigindo do mdico que se atualize
constantemente sobre as normas vigentes, tanto para benefcio de seu paciente quanto
para o exerccio seguro de sua profisso.
12
Referncias BIBLIOGRFICAS
1. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n. 1931, de 17 de setembro 2009. Cdigo
de tica Mdica. Captulo 1, artigo 14. Disponvel em: http://portal.cfm.org.br/
2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3318 /MS, de 28 de outubro de 2010.
Braslia: Autor; 2010.
3. Brasil. Lei federal N 6.259, de 30 de outubro de 1975. Dirio Oficial da Unio.
Seo 1. 31/10/1975. p. 14433.
4. Conselho Regional de Medicina (So Paulo). Parecer-consulta n 43288/10.
[homepage internet] So Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponvel em: http://
www.cremesp.com.br
5. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rpida. Dados eletrnicos
Porto Alegre: Artmed, 2009. Captulo 6, pgina 155.
6. Conselho Regional de Medicina (Paran). Parecer-consulta n1345/01. [homepage
internet] Paran: Parecerista Maringela Batista Galvo Simo. Disponvel em
HTTP://www.portalmedico.org.br
7. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rpida. Dados eletrnicos
Porto Alegre: Artmed, 2009. Captulo 6, pgina 156.
8. Conselho Regional de Medicina (So Paulo). Parecer-consulta n 42340/94.
[homepage internet] So Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponvel em http://www.
cremesp.com.br
9. So Paulo. Decreto Estadual de So Paulo n12342 de 27 de setembro de 1978.
Artigo 513. Diario oficial do Estado de So Paulo, 1978.
10. Agncia Nacional De Vigilancia Sanitria. [Internet]. Como a anvisa v o uso off
label de medicamentos. [Acessado em 26 de abril de 2013]. Disponvel em: http://
portal.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/_offlabel.htm
11. tica em imunizaes. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=Novi
dadesIntegra&id=102rio. Acesso em: 05/04/2013.
13
Bases da imunizao
INTRODUO
O termo vacina definido pelo Centro de Controle e Preveno de Doenas (Centers
for Disease Control and Prevention- CDC) como um produto que produz imunidade e,
portanto, protege o organismo contra as doenas. Administram-se, na maior parte dos
casos, por via parentrica (intramuscular, subcutnea ou por escarificao), podendo
tambm ser administradas atravs de mucosas. D-se preferncia para via IM em
vacinas inativadas e para as vias IM e SC em casos de vacinas atenuadas. As vacinas
de um modo geral no devem ser administradas por via intramuscular na regio gltea,
mas sim no vasto lateral da coxa ou deltoide, pela possibilidade de aplicao em tecido
gorduroso e assim obter-se menor proteo contra a doena.1
Para cada agente imunizante h uma via de administrao recomendada, que deve
ser obedecida rigorosamente. Caso isso no seja atendido, podem resultar em menor
proteo imunolgica ou maior frequncia de eventos adversos. Por exemplo, a vacina
contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou
deltoide. As vacinas que contm adjuvantes, como a trplice DTP, se forem aplicadas
por via subcutnea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina
BCG for aplicada por via subcutnea, em vez de intradrmica. J as vacinas contra
febre amarela, trplice viral contra sarampo, caxumba e rubola, monovalente contra
sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutnea.2
importante distinguir os 2 termos frequentemente usados de maneira intercambivel:
vacinao e imunizao.3
Vacinao a administrao de microrganismos infecciosos mortos ou enfraquecidos,
ou de suas partes ou produtos, para prevenir uma doena atravs da induo da formao
de anticorpos.
Imunizao o processo pelo qual o indivduo torna-se protegido contra uma doena.
Em outras palavras, a vacinao pode ser compreendida como a administrao de uma
vacina, enquanto a imunizao o resultado desejado da vacinao. Como regra, quanto
maior a semelhana entre uma vacina e a doena natural ou tipo selvagem, melhor a
resposta imune vacina. Entretanto, um dos desafios no desenvolvimento de vacinas
a capacidade de induzir a imunidade efetiva sem patogenicidade significativa.3
14
O objetivo da imunizao a preveno de doenas. Pode ser ativa ou passiva. A

imunizao passiva pode ser dividida em natural (transferncia dos anticorpos da
me para o feto) ou artificial, que se consegue atravs da administrao de anticorpos
(imunoglobulinas - seres humanos) ou soro (animais). A imunizao passiva pode
ser heterloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente
vacinados, geralmente equinos, ou homloga, conferida por anticorpos obtidos do
plasma de seres humanos. A vantagem principal das imunoglobulinas a rapidez de
proteo por elas conferida. Existem disponveis para aplicao as imunoglobulinas
contra raiva, varicela, ttano e hepatite B. As mesmas possuem efeito por cerca de
3 a 6 meses, devendo ser administradas em ambiente hospitalar. As imunoglobulinas
no afetam a funo das vacinas inativadas. No entanto, vacinas atenuadas devem ser
postergadas aps aplicao de imunoglobulinas, pois seno estas inativaro os agentes
vacinais atenuados (o intervalo mnimo para cada tipo de vacina ser comentado em
seu respectivo captulo).3
J a imunizao ativa a que se consegue atravs das vacinas. A vacina produto
farmacutico que contm um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada)
em diversas formas biolgicas, quais sejam: bactrias ou vrus vivos atenuados; vrus
inativados e bactrias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes
causadores das doenas contra as quais a vacina dirigida.3
Em situaes de exposio de pessoas suscetveis (no vacinadas) a determinado agente
infectante, devemos observar o tempo de incubao do agente para ento se tomar uma
conduta adequada. Se o perodo de incubao da doena for curto, deve-se empregar as
imunoglobulinas, pois no haveria tempo necessrio para formao de anticorpos. No
entanto, quando o tempo de incubao da doena maior do que o tempo necessrio
para se gerar resposta imune adequada, com produo de anticorpos, pode-se empregar
a vacinao de bloqueio (vacina ps-exposio) ao invs da administrao de
imunoglobulinas. Pode-se utilizar este ltimo tipo de estratgia em casos de hepatites
A e B, varicela e sarampo.
O processo imunolgico pelo qual se desenvolve a proteo conferida pelas vacinas
compreende o conjunto de mecanismos atravs dos quais o organismo humano reconhece
uma substncia como estranha, para, em seguida, metaboliz-la, neutraliz-la e/ou
elimin-la. A resposta imune do organismo s vacinas depende basicamente de dois
tipos de fatores: os inerentes s vacinas e os relacionados com o organismo que recebe
a vacina. Os mecanismos de ao das vacinas so diferentes, variando segundo seus
componentes antignicos (agentes vivos ou no vivos). Vrios fatores inerentes ao
organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunizao, isto ,
na capacidade desse organismo responder adequadamente vacina que se administra:
idade; doena de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor, dentre outros.2,4
15
VACINAS VIVAS E NO VIVAS

As vacinas podem ser compostas de agentes vivos ou no vivos. As vacinas vivas
so constitudas de microrganismos atenuados, obtidas atravs da seleo de cepas
naturais (selvagens) e atenuadas atravs de passagens em meios de cultura especiais
(por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubola e febre amarela).
O agente todo permanece vivo e multiplica-se no hospedeiro. Como provocam infeco
similar natural, tm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose
e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida. Em geral, a
repetio das doses visa cobrir falhas da vacinao anterior. Os agentes imunizantes
vivos no so transmitidos para outras pessoas. Os mesmos causam infeco na prpria
pessoa, porm no causam doena. No devem ser administradas a gestantes ou
imunossuprimidos.1,3
As vacinas no vivas geralmente necessitam vrios reforos para induzir boa
imunidade. Podem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos; so obtidas de
diversas maneiras1,3:
1. Microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o
formaldedo, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas
propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina
inativada contra a poliomielite.
2. Produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra
o ttano e a difteria.
3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns
tipos de vacina contra a influenza.
4. Vacinas obtidas atravs da identificao dos componentes dos microrganismos
responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que
sejam txicos so inativados, por exemplo, vacina acelular contra a coqueluche.
5. Vacinas obtidas por engenharia gentica, em que um gene do microrganismo que
codifica uma protena importante para a imunidade inserido no genoma de um
vetor vivo que, ao se multiplicar, produzir grandes quantidades do antgeno protetor.
Exemplo: vacina contra a hepatite B.
6. Vacinas constitudas por polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos
invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade
celular, timo-dependente, no protegem crianas com menos de 2 anos de idade e a sua
proteo de curta durao (poucos anos).
16
7. Vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados

a protenas (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana
externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antignico capaz de provocar
respostas imunolgicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo:
vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra
o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C.
COMPOSIO DAS VACINAS

Em relao s vacinas, o produto final elaborado pode conter, alm do agente imunizante,
protenas ou outros componentes originados dos meios de cultura ou da cultura de
clulas utilizados no processo de produo da vacina, bem como os componentes a
seguir especificados. Manifestaes alrgicas podem ocorrer se algum receptor for
sensvel a um ou mais destes elementos. Sempre que possvel, estas reaes devem
ser previstas pela identificao da hipersensibilidade especfica a certos constituintes
da vacina.2,3
Lquido de suspenso - Constitui-se geralmente de gua destilada ou soluo salina
fisiolgica.
Conservantes, estabilizadores e antibiticos - Representados por pequenas quantidades
de substncias, tais como mercuriais e antibiticos, alm de outras, necessrias para
evitar o crescimento de contaminantes (bactrias; fungos). Estabilizadores (nutrientes)
so utilizados para vacinas que possuem microrganismos vivos atenuados.
Adjuvantes - so substncias imuno-potencializadoras, podendo ser compostos
naturais ou sintticos. O uso de adjuvantes em vacinas particularmente importante
quando o antgeno possui baixa imunogenicidade (vacinas que contm microrganismos
inativados ou seus componentes). Estes auxiliam a formao de uma resposta imune
de maior intensidade, de maior durao e mais rpida com uma quantidade menor de
antgeno. Vrios mecanismos so propostos para explicar a eficincia dos adjuvantes
e como eles podem melhorar a resposta da vacina ao antgeno. Os adjuvantes podem
induzir inflamao local aumentando o contato do antgeno com clulas adicionais que
so atradas para o local; formar um depsito de antgeno liberando-o mais lentamente
e prolongando assim sua interao com o macrfago; aumentar a velocidade e durao
da resposta imune; modular a avidez, a especificidade, o isotipo e a distribuio de
subclasses de anticorpos; estimular a imunidade mediada por clulas; induzir imunidade
de mucosas e aumentar a resposta imunolgico em indivduos imunologicamente
imaturos ou senis. Entretanto, parte desta resposta inflamatria induzida pelos adjuvantes
pode ser destrutiva para os tecidos devido ao do sistema imunitrio hiperativado no
17
tecido normal. Os adjuvantes mais utilizados atualmente so o hidrxido de alumnio

e o fosfato de alumnio, embora fosfato de clcio e emulses em leo tambm sejam
muito utilizados.5
Deve-se tambm diferenciar vacinas combinadas e vacinas conjugadas2,3:
Vacinas combinadas so aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas
diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral contra o sarampo, caxumba e rubola, e
a vacina trplice contra difteria, ttano e coqueluche). Podem tambm ser misturadas no
momento da aplicao, conforme recomendaes especficas do laboratrio produtor
(por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antgeno do hemfilo
conjugado no momento da aplicao).
Vacinas conjugadas so aquelas em que um produto imunologicamente menos
potente, por exemplo, um polissacardeo, unido a um outro produto imunologicamente
mais potente, por exemplo, uma protena, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro
produto adquira caractersticas de potncia imunolgica que antes no possua (por
exemplo, vacinas conjugadas contra o hemfilo, contra o pneumococo e contra o
meningococo C). As protenas usadas para a conjugao (toxoide tetnico, toxina
diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em
mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas. Uma vacina
conjugada pode ser combinada a outra vacina, como no exemplo do pargrafo anterior.
PRODUO DE ANTICORPOS
Os anticorpos induzidos pelas vacinas so produzidos por plasmcitos, oriundos de
linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos. Os linfcitos B tm
origem e amadurecem na medula ssea, e apresentam em sua superfcie molculas de
imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico. Quando
uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est pr-determinada,
comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras.
As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos. Vivem apenas por pouco
tempo, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um s
plasmcito pode secretar mais de 2.000 molculas de anticorpos por segundo. H cinco
classes de imunoglobulinas: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam
como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os
existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina
produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da
experincia prvia ou no com o mesmo antgeno.2,3,4
18
O tipo de antgeno, a sua concentrao e a maneira pela qual os mesmos so apresentados

s clulas B e o mtodo de processamento dos antgenos nas clulas imunes contribuem
para o tipo de resposta de anticorpos humorais que pode ocorrer. Assim, vacinas
vivas e no vivas tm caractersticas imunes diferentes. As respostas de imunidade
humoral so mais duradouras quando h participao de linfcitos T-auxiliares na
ativao de linfcitos B (ou seja, quando os antgenos so T-dependentes / geralmente
intracelulares).2,3,4
Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteo mais completa e
duradoura, com menor nmero de doses. Isso se deve, como j mencionado, sua
penetrao nas clulas do hospedeiro, intensa replicao e apresentao de eptopos
tanto pelas molculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes
muito mais completas e potentes (antgenos intracelulares). Acionam, alm da
imunidade inespecfica, tanto a imunidade humoral quanto a celular com produo de
imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o
mesmo potencial para induzir memria duradoura, com uma nica dose, tal como as
doenas naturais correspondentes. Quando administradas por via mucosa, induzem
imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem o risco de provocar
doena em pacientes com imuno-comprometimentos graves, aos quais devem ser
indicadas vacinas no vivas.2,3,4
Em relao s vacinas inativadas, a memria imunolgica , em princpio, mais fraca
e precisa de reexposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada;
h necessidade de repetio das doses para boa proteo e obteno de memria. A
primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos
predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida
de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar
agora os anticorpos da classe IgG. No caso de antgenos polissacardicos, a resposta
imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das
doses, com pouca produo de IgG. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas
no vivas so imungenos potentes e conferem proteo de longa durao.2,3,4
Outros fatores importantes como idade em que h a exposio ao antgeno, a
quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e no
tipo da resposta imune. H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os
extremos etrios, as carncias nutricionais, as doenas de base descompensadas (tais
como o diabetes mellitus e a insuficincia renal), as doenas imunolgicas congnitas
ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia anatmica ou
funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes
adversas, denominadas reaes de hipersensibilidade.2,3
19
Quando da vacinao de um indivduo, o intervalo mnimo entre as doses deve ser

respeitado; caso a dose seja feita antes do tempo, a mesma deve ser repetida na data
correta. Isto ocorre, pois existe necessidade de tempo mnimo para maturao das
clulas imunes, para que a memria se instale adequadamente. Um intervalo curto entre
as doses pode diminuir a resposta imune e a memria imunolgica. Deve-se respeitar
um intervalo mnimo de 30 dias entre a aplicao de duas vacinas atenuadas diferentes
(devem ser feitas em conjunto ou com intervalo de 30 dias). Dose recebida no dose
perdida; assim, esquemas vacinais no devem ser reiniciados e sim continuados, com
exceo aos imunossuprimidos.
Em casos imprescindveis (ex: intercmbios), pode-se aplicar quantas vacinas forem
necessrias ao mesmo tempo, de preferncia em locais diferentes (deltoides, vasto
lateral da coxa). Doses no comprovadas de vacinas no devem ser consideradas,
devendo ser refeitas.
Resposta Humoral Primria de Anticorpos: Na resposta da imunidade humoral que se
segue ao primeiro contato com o antgeno (resposta primria) h um perodo de latncia
de alguns dias a algumas semanas entre o estmulo e o aparecimento de anticorpos
sricos: de incio aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento
geralmente se d no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das
classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG so detectados no sangue durante tempo
prolongado, constituindo a sua presena indicao de imunidade ou contato prvio com
o antgeno em questo. A resposta imune humoral primria no depende da participao
da imunidade celular, tmica, sendo por isso denominada T-independente.2,3
Resposta Anamnstica ou Secundria com a Produo de Anticorpos: pode ocorrer
meses ou anos aps uma resposta primria a um antgeno dependente de clulas T.
Isto acontece quando uma pessoa exposta novamente a patgenos, aps ter tido
inicialmente a doena ou exposta a estes microrganismos aps ter sido previamente
vacinada contra os mesmos. Uma resposta anamnstica ou do tipo booster tambm
pode ocorrer quando uma pessoa recebe uma srie primria de vacina se mais tarde
recebe a dose de reforo. A resposta anamnstica caracterizada pela rpida produo
de altos nveis de anticorpos. Em razo da presena de clulas de memria, ocorre
geralmente o aumento de pelo menos 3-4 vezes na quantidade de IgG produzida pelas
clulas plasmticas derivadas de clones de clulas B estimuladas e clulas B de memria
formadas previamente. A resposta humoral secundria se traduz por imunidade rpida,
intensa e duradoura e dependente da participao da imunidade celular, tmica, sendo,
por isso, chamada de T-dependente.2,3
20
Referncias bibliogrficas:
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Work. Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/
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21
Calendrio vacinal da mulher

Vacina
Esquema
bsico
Trplice
2 doses
viral
(sarampo, (intervalo
caxumba, >30 d)
rubola)
Hepatite
A
2 doses
(0 - 6
meses)
Hepatite
B
3 doses
(0-1-6
meses)
Hepatite
AeB
10 - 19 anos
20 - 59 anos
>60 anos
Doses
prvias
Conduta
Doses
prvias
Conduta
Doses
prvias
Conduta
0 ou 1
COMPLETAR
0 ou 1
COMPLETAR
DOSE NICA
Indicada em epidemias Contraindicada

VACINADA ou a critrio mdico (surtos,
viagens)
VACINADA
0 ou 1
COMPLETAR
0 ou 1
COMPLETAR
VACINADA
VACINADA
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR
3
VACINADA
3
VACINADA
Pode ser confirmada imunidade 30-60 dias
aps 3a dose com Anti-HBs >10mUI/ml
0 ou 1
3 doses
(0-1-6
meses)
HPV
6-11-16-18
3 doses
(0-1-6
meses)
Varicela
(catapora) 2 doses
Indicada (intervalo
se histria 1 a 3 m)
negativa
Dose anual
Influenza= (Proteo
aps 2
(GRIPE)
semanas)
SEM RISCO
TERICO
Se sorologia
(-) mesmo
PREFERIR
esquema
VACINAR FORA
DA GESTAO
0, 1 ou 2
COMPLETAR
VACINADA
3 doses
0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2
(0-1-6
meses)
Em <15 anos 2
3
VACINADA
3
VACINADA
3
doses (0-6 m)
HPV
16-18
Gestante
COMPLETAR
VACINADA
Obs
(P) ($)
($) (C)
indicada
(P) ($)
VER
HEPATITE A
($)
CONTRAindicada
($)
CONTRAindicada
($)
3
VACINADA
3
VACINADA
Idade preferencial: antes dos 13 anos
Licenciada para mulheres a partir de 9 anos
3
VACINADA
3
VACINADA
Idade preferencial: antes dos 13 anos
Licenciada para mulheres e homens
de 9 a 26 anos
0 ou 1
COMPLETAR
2
VACINADA
Se <13 anos,
intervalo 3 meses
Dose
anual
0 ou 1
COMPLETAR
VACINADA
Dose
anual
22
No rotina.
Avaliar se
houver
exposio CONTRAindicada
e histria
negativa
Dose
anual
RECOMENDADA
($) (C)
(P) (C)
Vacina
Esquema
bsico
10 - 19 anos
Doses
prvias
3 doses
Dupla (dT) (0-2-6
ou Trplice meses) Completo
bacteriana Reforo (3 doses)
acelular cada 10
(dTpa)
anos
do tipo
(conduo
adulto de acordo
(difteria,
com
Incompleto
ttano, componente 0, 1 ou 2
coqueluche) tetnico
prvio)
Meningoccica
(C)
1 dose
Conduta
20 - 59 anos
Doses
prvias
Conduta
>60 anos
Doses
prvias
Conduta
Gestante
Obs
A partir da
Reforo
Reforo
Reforo
20a semana
com dTpa Completo com dTpa Completo com dTp Completo de gestao:
cada 10 (3 doses) cada 10 (3 doses) a cada 10 (3 doses) Reforo, se
anos
anos
anos
ltima dose
h > 5 anos
1 Dose de
1 Dose de
dTpa e Incompleto dTpa e
completar 0, 1 ou 2 completar
com dT
com dT
1 dose
1 dose
dT (P);
A partir da dTpa ($)
a
20 semana
1 Dose de
de gestao:
Incompleto dTpa e Incompleto Completar
0, 1 ou 2 completar 0, 1 ou 2 (30-60 d entre
doses, sendo a
com dT
ltima at 20 dias
antes do parto)
Epidemias Indicada apenas em
ou a
Dose nica critrio
situaes de risco ($) (C)
epidmico
mdico
Epidemias Indicada apenas em
Dose nica ou a
de risco
($)
critrio situaes
epidmico
mdico
Considerar reforo a cada 5 anos em

imunocomprometidas e asplnicas
1 dose
A partir de 1 dose
Meningoccica
0
1 reforo
11 anos 1 reforo
Conjugada
1 dose
Considerar uma dose (reforo) em
(ACWY)
vacinadas contra tipo C h >5 anos
2 doses Em <60 anos, indicada para portadoras de 0 ou 1 completaR
Pneumoccica com
doenas crnicas, imunocomprometidas,
contraindicada
($) (C)
asplnicas e pr-esplenectomia
23 valente intervalo
2
vacinada
5 anos
Rotina para todos maiores de 60 anos
Em <50 anos,
0
1 dose
indicada para
1 dose
Pneumoccica
imunocomprometidas,
1 dose
a partir
contraindicada
($)
doenas crnicas e
13 valente
de 50 anos
1
vacinada
pr-esplenectomia.
Rotina para > 60 anos
Febre amarela 1 dose
(para quem reforo
contraindicada
0
1 dose
0
1 dose
0
1 dose
vive ou vai
a cada
se deslocar
(Possvel utilizao em
para reas de 10 anos
(P)
situao de alto risco,
vacinao de
Reforo
Reforo Reforo cada 10 anos inadivel, em no vacinadas.
acordo com (Proteo
1
cada 10
1
cada 10 Obs: maior risco de No amamentar por 15 dias)
classificao do aps 7-10
anos
anos
eventos adversos
dias)
MS e da OMS)
Esquema bsico: os intervalos entre doses citados so o tempo ideal para ser garantida
uma resposta imune adequada. De um modo geral, no existe tempo mximo entre
doses e assim, vacinas dadas sempre so computadas e no repetidas. Se no houver
informao, considerar como no realizada. Em caso de necessidade de antecipao das
doses, intervalos mnimos devem ser respeitados e variam para cada vacina.
Gestao: quando no especificado, a recomendao significa poder ser aplicada em

qualquer idade gestacional e puerprio.
23
Nenhuma vacina do quadro contraindicada no puerprio, com exceo da vacina

contra febre amarela durante o perodo de lactao.
Hepatite B: vacinao em imunocomprometidas e renais crnicos: dose dobrada, por
4 doses (0, 1, 2, 6-12 m). Reforos podem ser necessrios para esses grupos quando
Anti HBs <10UI/mL, sorologia anual est indicada para esse grupo.
# HPV: a vacinao de mulheres acima de 25-26 anos est aprovada pela ANVISA para
a vacina contra HPV 16-18 (GSK).
dTpa: sua utilizao visa proteo contra coqueluche em susceptveis e para contatos
de risco para complicaes graves, como os lactentes.
Vacina indicada para pais, parentes e profissionais que entram em contato com
lactentes. Gestao: se dTpa disponvel, aplicar 1 dose aps 20 semanas para propiciar
imunizao passiva do lactente para coqueluche, mesmo que j vacinada com dT
(independentemente do tempo). Se necessrio, completar o esquema com dT.
Influenza: vacina contraindicada para pessoas com histria de reao anafiltica
prvia ou alergia grave relacionada ao ovo de galinha e derivados.
Reaes anafilticas graves em doses anteriores tambm contraindicam novas doses.
Isso tambm contraindica febre amarela e varicela.
Disponibilizao: (P) = pblica
Hepatite B: disponvel at 49 anos e em gestante.
Influenza: disponvel para >60 anos ou gestantes.
Dupla do tipo adulto: disponvel para todas as mulheres. Na gestao, previso de
disponibilizao da trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa), a partir de 2014
a qual indicada aps a 20 Semana.
Pneumoccica 23v: disponvel para >60 anos, institucionalizados ou de grupos de risco.
Anti-tetnica: disponvel a dTpa. Na gestao, indicada aps 20 Semana. Assim
como todas as outras vacinas da mulher.
($) = privada
(C) = CRIE (Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais): disponibilizao
para grupos especficos.
24
Vacina Papilomavrus Humano (HPV)

INTRODUO
O HPV (Papillomavirus Humano), um vrus DNA, circular, com 8000 pares de base,
que afeta pele e mucosas, especialmente genitais. transmitido por contato pele-pele
ou pele-mucosa.
considerado o maior carcingeno humano aps o tabaco, sendo responsvel por
5% dos cnceres, 10% dos cnceres em mulheres e 15% de cnceres em pases em
desenvolvimento. Dentre estes, o cncer de colo de tero o mais incidente1.
PREVALNCIA DA DOENA OU DOS TIPOS DOS AGENTES

A infeco pelo HPV altamente prevalente e atinge cerca de 80% da populao
sexualmente ativa. Estima-se que cerca de 600 milhes de pessoas estejam infectadas
pelo HPV no mundo. H mais de 200 tipos do vrus e os mais frequentes so 16, 18,
6 e 11. Os tipos 6 e 11 causam o Condiloma Acuminado e a Papilomatose Recorrente
Juvenil e o tipo 11 tem sido relacionado atualmente a Neoplasia Intraepitelial Vulvar1,2.
Enquanto os tipos 16 e 18, so os mais encontrados nos cnceres de colo de tero (em
70% dos casos)3.
O cncer de colo de tero apresenta-se no mundo, com cerca de 529 mil casos novos
no ano e 275 mil mortes. o cncer que tem maior relao com o HPV. Estima-se que
99,7% deles estejam relacionados ao HPV4.
No Brasil h cerca de 18 mil casos novos e 5 mil mortes por ano. Os tipos histolgicos
mais frequentes so o carcinoma escamoso (cerca de 80% dos casos) e o adenocarcinoma
(que tem aumentado a incidncia, chegando a quase 20%)4,5.
Mas no somente o cncer de colo de tero tem relao com este vrus; ainda esto
relacionados ao HPV, os cnceres de vagina (65 a 90%), de vulva (35 - 40%), de pnis
(40%), de orofaringe (36 %), oral e laringe (24%) e anal (90%)4.
25
HISTRIA NATURAL DA INFECO/DOENA

A infeco se inicia por meio do contato pele-pele ou pele-mucosa. No primeiro contato
sexual, uma em cada dez meninas adquirem o vrus e aps trs anos de contato com o
mesmo parceiro, 46% delas estaro infectadas6,7.
O vrus penetra por meio de microfissuras no epitlio ou no colo uterino, atravs
das clulas metaplsicas. Penetra no epitlio, at as camadas profundas, escapando
resposta imune do hospedeiro. Pode permanecer latente por tempo indeterminado.
Em determinado momento, o vrus ascende superfcie do epitlio e infecta as
clulas vizinhas, podendo permanecer na forma epissomal ou integrar-se ao DNA do
hospedeiro. Neste caso, especialmente no caso dos tipos HPV 16 e 18 e em presena de
outros cofatores, iniciar o processo de oncognese, podendo dar origem Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC)3. A Neoplasia Intraepitelial de alto grau o verdadeiro
precursor do cncer de colo de tero.
VALOR CLNICO DA VACINAO

A vacinao contra o HPV baseia-se em proporcionar anticorpos no lquido intercelular
e ser capaz de inativar o HPV, quando do contato com o mesmo.
Portanto a eficcia mxima da vacinao ocorre quando a vacina precede o incio da
atividade sexual. Entretanto, h eficcia mesmo que as mulheres j tenham iniciado
vida sexual e nas tratadas por HPV, uma vez que a infeco natural no leva produo
de anticorpos suficientes para proteo por tempo prolongado.
Existem duas vacinas com diferentes caractersticas aprovadas pelos rgos regulatrios
com as seguintes especificaes no Brasil (www.anvisa.gov.br) a saber:
VACINA PAPILOMAVRUS HUMANO 16 E 18 (RECOMBINANTE)
(Glaxo Smith Kline - GSK)
20 g cada VLP-L1 de HPV 16-18
500 g Al(OH)3 + 50 g MLP = AS 04
Faixa etria: a partir de 9 anos
Trs doses (0, 1, 6 meses)
VACINA PAPILOMAVRUS HUMANO 6, 11, 16 E 18 (RECOMBINANTE)
(Merck Sharp Dohme - MSD)
HPV 6 e 18: 20 g / HPV 11 e 16: 40 g
225 g Sulfato Hidroxifosfato de Al
Faixa etria: 9 a 26 anos
Trs doses (0, 2, 6 meses)
26
IMUNOGENICIDADE E EFICCIA DA VACINA 4-10

As vacinas contra o HPV so altamente imunognicas e capazes de proteger o indivduo
da NIC 2+ para os tipos vacinais em 100% dos casos. Diminuem a incidncia, a
prevalncia do vrus e a persistncia viral11.
Os ttulos de anticorpos so maiores que a infeco natural em at 11 vezes. Os nveis
de anticorpos contra o HPV 18 diminuem aps 5 anos com a Vacina Papilomavrus
Humano 6, 11, 16, 18 (MSD), mas no foram observadas falhas na eficcia12. As vacinas
proporcionam maior imunogenicidade em meninas e meninos at 16 anos13.
A proteo cruzada um fato real, mas deve ser visto como um benefcio plausvel que
talvez possa ocorrer em alguns indivduos. Como os estudos das vacinas contra HPV
no foram delineados para analisar a proteo contra outros tipos, no havendo ajuste
para mltipla infeco, todos os dados de proteo cruzada devem ser interpretados
com cautela e como possvel ganho adicional14-16.
A proteo para NIC 2+, considerando no somente os tipos vacinais, era esperada para
51%, mas mostrou-se efetiva para 93% com a vacina Papilomavrus Humano 16, 18
(GSK)17. Este fato pode ser atribudo proteo ampliada, que conhecido em vrias
outros tipos de vacinas. desconhecido, porm, o tempo de durao desta proteo.
ASPECTOS RELEVANTES DA VACINAO CONTRA HPV18-28:

De incio, avaliar e atualizar o calendrio vacinal da criana, adolescente ou mulher
adulta, em relao a todas as vacinas para a faixa etria.
Orientar a respeito da preveno de doenas de transmisso sexual e importncia em
manter o rastreamento peridico para o cncer de colo uterino atravs do exame de
Papanicolaou.
Explicar que nas vacinas, embora sejam muito eficazes, no esto includos todos
os tipos de vrus associados com o cncer cervical. Desta forma, elas oferecem
apenas proteo parcial, da a necessidade de manuteno do exame de Papanicolaou
periodicamente, mesmo nas mulheres vacinadas.
Enfatizar que as vacinas contra HPV so exclusivamente profilticas e que no
apresentam indicao para tratamento de leses ou infeco pelo HPV j existentes.
As mulheres vacinadas no correm risco de adquirirem a infeco pelo HPV atravs da
vacinao, j que as vacinas so elaboradas atravs de engenharia gentica e destitudas
de DNA viral19.
27
INDICAES DA VACINA
As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etrias recomendadas pela
ANVISA, conforme a bula dos produtos (9 a 26 anos para a vacina Papilomavrus
Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme - MSD) e a partir de 9
anos, sem limite de idade para a vacina Papilomavrus Humano 16 e 18 (recombinante)
(Glaxo Smith Kline - GSK)20.
No h indicao para realizao de exames antes da vacinao, nem mesmo para
avaliar a presena do HPV19.
Indicamos a vacinao, de preferncia, antes do incio da atividade sexual, para se
obter eficcia mxima21.
Recomendamos iniciar a vacinao aos 11 ou 12 anos de idade, mas essa idade poder
ser mais precoce na dependncia das caractersticas da paciente e da regio do pas 22 .
A vacinao deve ser indicada mesmo para mulheres que j iniciaram a atividade
sexual28.
Mulheres com infeco atual ou prvia pelo HPV no apresentam contraindicao ao uso
da vacina. Na presena de infeco ativa, seu uso no interfere negativamente no curso da
doena e pode ter papel no futuro contra outras infeces e contra a reinfeco29.
A vacinao de mulheres adultas com mais de 26 anos com a vacina Papilomavrus
Humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK) est aprovada pela
ANVISA, sem limite de idade, a partir de 9 anos de idade. No existe contraindicao
para o uso da vacina Papilomavrus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp
Dohme - MSD), pois a vacina imunognica e segura para vrias faixas etrias, devendo
ser individualizada a sua prescrio para cada paciente29-31; no entanto, mais estudos
de eficcia so necessrios. Por ser indicao fora de bula (off-label), a recomendao
deve ser feita com prescrio mdica para mulheres com mais de 26 anos para a vacina
Papilomavrus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme MSD)30-32.
A vacinao contra HPV no contraindicada em pacientes HIV-positivo, pois os estudos
confirmam imunogenicidade e segurana nesta populao7. As taxas de soroconverso so
altas (ao menos 95%), porm menores do que para as pacientes sem imunossupresso (99
a 100%). No se observou impacto aparente nas clulas CD4.
A vacina Papilomavrus Humano 16 e 18 (recombinante) (Glaxo Smith Kline - GSK)
tem indicao aprovada pela ANVISA para preveno de leses pr-cancerosas e
cncer do colo do tero e para infeces persistentes pelos vrus 31 e 45 e a vacina
Papilomavrus Humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) (Merck Sharp Dohme MSD)
tem aprovao aprovada pela ANVISA para leses pr-cancerosas e cncer de colo do
tero, vulva, vagina e nus20.
28
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA

As vacinas tm bom perfil de segurana, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS),
e at o momento no foi documentado efeito adverso grave como causa-efeito da vacinao.
As vacinas contra o HPV apresentam mnimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral,
so dor, edema e eritema no local da injeo32-34.
TEMPO DE DURAO
provvel que as vacinas forneam proteo a longo prazo (de 10 a 20 anos), mas ainda
no sabemos por quanto tempo as mulheres esto de fato protegidas aps a realizao
do esquema vacinal completo (3 doses) 35-37.
Sabemos que at o momento no necessrio dose de reforo, mas o tempo indicar a
necessidade ou no de doses adicionais aps vrios anos de vacinao. A confirmao
da proteo contnua da vacina HPV poder ser feita com dados de seguimento em
longo prazo 38-39.
CONTRAINDICAES DA VACINA
contraindicada nos casos de alergia a componentes contidos na vacina.
contraindicada na gestao, at que estudos possam definir o contrrio, sendo que no
caso de engravidar durante o esquema de vacinao, o mesmo dever ser interrompido e
reiniciado no aps o parto40-41. Quando a mulher estiver grvida e for inadvertidamente
vacinada, o mdico deve informar ao respectivo laboratrio farmacutico da vacina
administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-233; MSD:
0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas no
apresentaram alteraes significantes na gestao ou no feto/recm-nascido, sendo
inclusive classificadas como categoria B pelo FDA 40-41.
As pessoas que desenvolverem sintomas indicativos de hipersensibilidade sistmica
grave aps receber uma dose da vacina HPV, no devem receber outras doses42-43 .
Todo efeito colateral no esperado para a vacina, assim como seu uso inadvertido
na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de sade por via eletrnica no
Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que o sistema
de notificaes para a vigilncia sanitria da ANVISA, ou diretamente no servio de
atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.
ORIENTAES
A administrao da vacina contra HPV, simultnea, antes ou depois de outra vacina
viva ou inativada, permitida porque no contm vrus vivo. Estudos avaliando o uso
29
simultneo com outras vacinas, como a meningoccica C conjugada, contra difteria,

ttano e coqueluche, hepatite B e hepatite A e B, confirmam a segurana, tolerabilidade
e imunogenicidade individual de cada uma delas44.
A administrao da vacina contra HPV no substitui aes de promoo da sade.
Pacientes vacinados devem receber orientao quanto ao uso de preservativos para
a preveno da infeco por outros tipos de HPV no includos nas vacinas e outras
doenas sexualmente transmissveis.
importante assegurar que as mulheres continuem realizando regularmente o rastreamento
para o cncer do colo do tero mesmo aps a vacinao, j que a vacina no protege para
todos os tipos de HPV que podem causar leses pr-cancerosas ou cancerosas. A vacina
HPV e o rastreamento de rotina do colo de tero so mtodos que se complementam para
dar mais proteo mulher em relao ao desenvolvimento de neoplasias genitais por
preveno primria, evitando a infeco pelo vrus, e por preveno secundria (deteco
precoce de leses precursoras).
No recomendamos o intercmbio entre as vacinas contra HPV, ou seja, no deve haver
troca do tipo de vacina aps o esquema vacinal ter sido iniciado e tambm no recomendamos
a vacinao com as duas vacinas de forma sequencial (uma aps a outra)19,20.
Caso o intervalo entre as doses no seja cumprido, a vacinao deve ser mantida, no
havendo necessidade de repetir a dose j tomada.
IMPLEMENTAO DA VACINA19,20
Recomendamos a incluso da vacinao contra HPV no Programa Nacional de Imunizao
(PNI) do Ministrio da Sade do Brasil, priorizando as adolescentes antes do incio da
atividade sexual19,45,46. As mulheres devem ser vacinadas conforme as faixas etrias
autorizadas pela ANVISA (www.anvisa.gov.br), de acordo com a bula dos produtos:
vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18 (MSD) de 9 a 26 anos e da vacina contra
HPV oncognico 16 e 18 (GSK), a partir de 9 anos de idade, sem limite de idade.
Em 2014, o PNI estar disponibilizando gratuitamente nos postos de sade e escolas
pblicas e privadas, para meninas de 11 a 13 anos de idade. Em 2015, a vacinao
ser para meninas entre 9 a 11 anos e depois manter a vacinao para as meninas
de 9 anos, com a vacina quadrivalente da MSD. A menina no ser vacinada, caso o
responsvel assine documento de recusa. O esquema vacinal fornecido pelo PNI ser o
esquema estendido (0-6-60 meses), ou seja, a segunda dose ser aplicada aps 6 meses
da primeira e a terceira ser aplicada aps 5 anos da primeira dose, baseado em estudo
de no inferioridade de imunogenicidade47 e recomendao do Grupo Tcnico Assessor
de Imunizaes da Organizao Pan-Americana de Sade (TAG/OPAS)48.
30
CONCLUSO
A vacinao contra o HPV segura e altamente eficaz na preveno contra o cncer de
colo de tero e outras doenas associadas aos tipos de HPV contidos na vacina. Existe
manuteno de proteo por no mnimo dez anos e at o momento, no necessita de
dose de reforo aps as 3 doses.
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34
Vacina Hepatite A, Hepatite B e

Hepatite A+B
HEPATITE A
INTRODUO
Em 1947 duas formas clnicas de hepatite foram reconhecidas, a hepatite A e a hepatite
B sendo que o vrus da hepatite A (HAV) foi identificado em 1973.1,2
O vrus da hepatite A um RNA vrus, no envelopado, com 27nm, icosadrico,
pertencente famlia Picornaviridae. Quatro gentipos distintos foram identificados
em humanos, entretanto, no parece haver diferenas importantes na sua atividade
biolgica. Os quatro gentipos pertencem a um nico sorotipo3.
PREVALNCIA
A infeco pelo vrus da hepatite A ocorre em todo mundo, sendo mais prevalente
em reas de baixo desenvolvimento socioeconmico, com deficincia ou ausncia dos
servios bsicos para populao. No Brasil, a prevalncia para exposio ao HVA nas
capitais brasileiras foi de 39,5% segundo Boletim Epidemiolgico Hepatites virais
2011 do Ministrio da Sade. Verifica-se queda na incidncia da infeco pelo vrus a
partir de 2006, sendo que em 2009, So Paulo apresentou a menor taxa, 0,7 em 100.000
habitantes e a maior em Roraima, com 58,8 em 100.000 habitantes.4
Diante deste quadro temos dois padres epidemiolgicos: uma rea de mdia
endemicidade situadas nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, nas quais 56%
a 67,5% das crianas de 5 a 9 anos e adolescentes entre 10 e 19 anos apresentam
anticorpos anti-hepatite A, e uma rea de baixa endemicidade nas regies Sul e Sudeste,
com 34,5 a 37,7% de soroconverso5.
HISTRIA NATURAL DA DOENA/INFECO

A infeco por HAV geralmente aguda, autolimitada e raramente leva a uma hepatite
fulminante. A hepatite fulminante geralmente est associada a infeco crnica pelo
vrus da hepatite B e C. As manifestaes clnicas variam com a idade. Crianas
menores que 6 anos usualmente apresentam uma infeco subclnica ou silenciosa
(70%). Em adultos os sintomas podem ser desde subclnicos, moderados e em raros
casos pode chegar a hepatite fulminante.
35
O perodo de incubao geralmente de aproximadamente 30 dias seguido de

manifestaes como fadiga, febre, nuseas, vmitos, anorexia e dor no quadrante superior.
Aps alguns dias o paciente costuma notar colria, ictercia e prurido. Os sintomas inicias
(prodromos) geralmente diminuem quando a ictercia se instala. O pico de ictercia por
volta de duas semanas. Os sintomas e sinais mais comuns, ictercia e hepatomegalia,
aparecem em 70 a 80% dos pacientes sintomticos. Outros sintomas menos comuns so:
esplenomegalia, linfadenopatia cervical, rash, artrite e vasculite. 6,7,8,9
A replicao do vrus ocorre no fgado e o indivduo infectado ir eliminar uma
grande quantidade de vrus nas fezes 2 semanas antes e 1 semana aps a instalao
dos sintomas clnicos. O vrus da hepatite A primariamente transmitido atravs da
contaminao fecal oral, contatos ntimos, consumo de gua ou alimentos infectados,
relao homossexual, usurios de drogas injetveis. A contaminao sangunea
incomum. Aps a infeco natural a memria de anticorpos formados pelos indivduos
oferecem proteo contra reinfeco por toda vida.9
VACINAS DISPONVEIS:
Existem vacinas com vrus inativado e atenuado para hepatite A. Ambas altamente
imunognicas e parecem oferecer proteo com longa durao tanto em crianas quanto
em adultos. Evidncias demonstram grande segurana no uso da vacina inativada.
Ainda existem poucos estudos, quanto segurana e tolerabilidade da vacina atenuada.
A OMS recomenda vacinao em crianas maiores de um ano, com base na incidncia
de hepatite A, assim como em lugares onde ocorre uma mudana na endemicidade, de
alta para moderada.10
As vacinas disponveis e suas dosagens esto descritas abaixo:
Nome
comercial
Fabricante
Idade
Dose
Intervalo
HavrixTM 720 Jr
GSK
12 meses at 18 anos
2 doses (0,5 mL) IM
0 e 6 - 12 meses
HavrixTM 1440 Adulto
GSK
acima de 18 anos
2 doses (1 mL), IM
0 e 6 - 12 meses
VaqtaTM Ped/Adol
Merck
12 meses at 18 anos
2 doses (0,5 mL), IM
0 e 6 - 18 meses
Vaqta Adulto,
Merck
acima de 18 anos
2 doses (1 mL) IM
0 e 6 - 18 meses
Avaxim Ped
Sanofi
12 meses at 15 anos
2 doses (0,5 mL) IM
0 e 6 - 12 meses
Avaxim
Sanofi
acima de 12 anos
2 doses (1 mL), IM
0 e 6 - 12 meses
Todas as vacinas disponveis para hepatite A so intercambiveis

36
Est disponvel uma vacina combinada (Twinrix, GlaxoSmithKline), que inclui a

vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Ver captulo hepatite B.
Qual a durao da proteo da vacina da hepatite A?
Uma recente reviso realizada por um painel de especialistas, com a finalidade
de verificar a durao da imunidade de vacinas, concluiu que o nvel de anticorpos
protetores para o vrus da hepatite A, apresentam proteo por pelo menos 25 anos em
adultos e pelo menos 14 a 20 anos em crianas.9
A vacina para hepatite A pode ser administrada com outras vacinas?
Sim . Hepatite B, difteria, plio (oral e inativada), ttano, clera e globulinas hiperimunes
podem ser administradas juntamente com a vacina da hepatite A, porm em diferentes
locais de aplicao. Nunca usar a musculatura do glteo em vacinao.9
EFEITOS ADVERSOS DA VACINA (EA)

Reaes no local da injeo, dor, eritema e edema, leves e de curta durao, foram
relatadas em at 21% das crianas vacinadas. Reaes sistmicas, fadiga, febre, diarreia
e vmitos, foram relatadas em menos de 5% dos vacinados. Nos EUA, entre 1995 e
outubro de 2005, 50 milhes de doses da vacina foram comercializadas. A Vigilncia
passiva ps-comercializao (fase IV) recebeu 6.136 relatos de EA, os mais comuns
foram febres, reaes locais, exantema e cefaleia. Nenhum dos 871 relatos de EA graves
foi associado vacina. No houve diferena na frequncia de EA ps Vaqta e Havrix11.
Anafilaxia a componentes da vacina
Gestao
A segurana da administrao da vacinao contra hepatite A durante a gestao ainda
no est estabelecida. Entretanto, por serem produzidas a partir de vrus inativados, o
risco terico para desenvolvimento de anomalias fetais baixo. A recomendao para
uso na gestao deve contemplar o maior benefcio em relao ao risco, principalmente
nas mulheres sob alto risco de exposio ao vrus da hepatite A.11
IMPLEMENTAO DA VACINA12
No Brasil so disponveis apenas vacinas com vrus inativado. A imunizao da hepatite A
37
pode ser feita a partir dos 12 meses em duas doses com intervalo de 6 meses. As indicaes
e cobertura pelo SUS so para pessoas com maior risco de complicaes da doena e de
maior vulnerabilidade como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.

13.
Hepatite crnica de qualquer etiologia

Portadores crnicos do vrus da hepatite B e C
Coagulopatias
Crianas menores de 13 anos portadoras do HIV ou AIDS
Adultos com HIV/AIDS portador de HBV e/ou HCV
Doenas de depsito
Fibrose cstica
Trissomias
Imunodepresso teraputica ou doena imunossupressora
Transplantados de rgos slidos cadastrados em programas
de transplante
Transplantados de rgos slidos ou medula
Doadores de rgos slidos ou medula cadastrados em
programas de transplante
Hemoglobinopatias
IMUNOGENICIDADE:
Com qualquer uma das vacinas, 90 a 100% dos vacinados respondem com ttulos de
anticorpos considerados protetores aps a primeira dose da vacina. Aps a segunda dose,
100% dos vacinados apresentam ttulos de anticorpos protetores. A concentrao de
anticorpos anti-HAV aps a vacinao pode ser 10 100 vezes inferior aos ttulos de
anticorpos aps infeco natural. Alguns testes diagnsticos disponveis comercialmente
detectam ttulos de anticorpos >100mIU/mL e podem no detectar anticorpos aps a
vacinao, sendo necessrios testes mais sensveis (10mIU/mL). Resultado positivo nos
testes tradicionais indica proteo, entretanto no foram estabelecidos os nveis inferiores
de anticorpos necessrios para proteger contra a infeco. No primeiro ano de vida, pode
haver interferncia dos anticorpos maternos na resposta imune vacinao com qualquer
uma das vacinas inativadas, no sendo recomendada a vacinao de menores de 12
meses.12
CONCLUSO
As vacinas contra hepatite A, disponveis no Brasil, so altamente eficazes e de baixa
reatogenicidade, com proteo de longa durao aps a aplicao de duas doses.
38
Ao recomendar a vacinao contra hepatite A lembrar:

1.
2.

3.

4.

5.

As vacinas contra hepatite A so intercambiveis;

O esquema de doses no precisa ser reiniciado mesmo que haja;
intervalo maior do que o recomendado entre as doses;
Modelos matemticos de declnio de anticorpos sugerem;
persistncia de nveis de anticorpos protetores por pelo menos 20 anos;
No h evidncias de que doses de reforo sejam necessrias em indivduos
vacinados;
Est disponvel uma vacina combinada contra hepatite A e B em uma nica
formulao.
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39
HEPATITE B
INTRODUO
Estima-se que existam mais de 2 bilhes de indivduos com sorologia positiva para
infeco por hepatite B em todo mundo. Destes, 400 milhes so portadores crnicos
sendo que 500.000 a 1,2 milhes iro morrer anualmente, de cirrose ou por carcinoma
hepatocelular, em consequncia dessa infeco. Apesar do avano dos tratamentos
antivirais, apenas uma minoria de pacientes com hepatite B crnica, tero uma resposta
teraputica adequada. Portanto, a preveno primria atravs da vacinao permanece
como a principal estratgia no controle da infeco pelo vrus da hepatite B (VHB)1, 2.
As vacinas atuais para hepatite B so seguras, com eficcia superior a 90% e tambm
efetivas contra todos os sorotipos e gentipos do VHB1.
A OMS recomenda a vacinao universal contra a hepatite B. A Sociedade Brasileira
de Imunizaes (SBIM) recomenda a vacinao contra hepatite B em todas as fases da
vida da mulher inclusive nas gestantes3.
PREVALNCIA DA DOENA
O vrus da hepatite B um DNA vrus da famlia hepadnavrus, classificada em 8
gentipos (A a H) com base na divergncia de 8% ou mais dos grupos da sequncia
nucleotdica completa. A prevalncia dos gentipos especficos apresenta variaes
geogrficas sendo que os diferentes gentipos podem estar relacionados com a evoluo
clnica e com a resposta ao tratamento com interferon. O teste para gentipos no tem
indicao na prtica clnica diria, a no ser nos casos de pacientes positivos para
HBeAg que tem indicao para tratamento com interferon uma vez que os portadores
do gentipo A tm uma resposta mais favorvel 2.
Principais dados epidemiolgicos no Brasil:
14.000 novos casos por ano
500 mortes por ano
120.343 casos acumulados entre 1999 e 2011
Dentre os casos de hepatite B confirmados entre 1999 e 2010, 12.261 ocorreram em
gestantes 4, 5.
Caractersticas da hepatite B 4:
Predomnio de transmisso sexual
Concentrao em jovens e adultos
Aumento do nmero de pessoas em tratamento
40

A histria natural da infeco crnica da hepatite B dinmica. Pacientes podem alterar
perodos de atividade inflamatria no fgado e doena inativa. A progresso da doena
influenciada por inmeros fatores como gentipo viral e mutaes especficas, fatores
demogrficos, associao a outras infeces virais, fatores sociais e ambientais. H
evidncias de que a terapia antirretroviral pode reduzir o risco da descompensao
heptica e da cirrose em indivduos selecionados com doena ativa e fibrose 2.
A infeco pelo VHB resulta em infeco subclnica ou assintomtica, hepatite aguda
autolimitada ou hepatite fulminante que leva necessidade de transplante heptico. As
pessoas infectadas pelo VHB podem tambm desenvolver infeco crnica que pode
levar cirrose ou ao carcinoma hepatocelular. A probabilidade de que novas pessoas
infectadas desenvolvam infeco crnica pelo VHB dependente de sua idade quando
infectado. Existe uma associao inversa entre idade e risco de infeco crnica, os
indivduos que adquiriram a infeco quando criana assumem uma carga muito grande
na morbimortalidade atribuda ao VHB 5.

Segundo a OMS, a vacinao universal contra hepatite B reconhecida como estratgia
mais adequada para o controle da infeco crnica por este vrus, assim como de suas
sequelas. Em diversos pases com alta incidncia de infeco por hepatite B, a vacinao foi
capaz de reduzir a transmisso do vrus diminuindo efetivamente a incidncia da infeco e
das doenas a ela associadas. As prioridades para imunizao contra hepatite B so:
Vacinao infantil de rotina
Preveno da transmisso perinatal do vrus da hepatite B - vacinao ao
nascimento
Atualizao da vacinao para outras faixas etrias.
A infeco por hepatite B em crianas aumenta o risco de infeco crnica, cirrose e cncer
hepatocelular em adultos. A infeco perinatal uma via comum de transmisso. Em uma
reviso sistemtica no foram encontrados estudos controlados randomizados para avaliar
os efeitos da vacinao de hepatite B para prevenir a infeco em recm-nascidos6.
CARACTERSTICAS DAS VACINAS DISPONVEIS

A vacina recombinante derivada de fungos foi introduzida na dcada de 1980. A
preocupao com esta formulao original est relacionada ao preservativo usado,
41
contendo mercrio orgnico (thimerosal). No tem sido observado eventos adversos

com esta formulao. Entretanto, o potencial risco de desenvolvimento neuronal
anormal fez com que fosse retirado este componente da formulao 5.
Est disponvel uma vacina combinada (Twinrix, GlaxoSmithKline), que inclui a
vacina Engerix-B (hepatite B) e a vacina Havrix (hepatite A). Esta vacina foi aprovada
para uso em adultos nos Estados Unidos, Europa e tambm no Brasil. Sua aprovao
foi baseada em dados de 1.551 participantes de 11 estudos clnicos que receberam 3
doses em esquema de 0, 1 e 6 meses. Uma resposta imune contra a hepatite A e B foi
observada em 99,9% e 98,5% dos participantes. A vantagem da vacina combinada
proporcionar proteo e adeso contra as duas hepatites.
Foi tambm aprovado um esquema acelerado de doses em situaes de urgncia (0,
7 e 21 a 30 dias, com reforo em 12 meses) para todas as formulaes da vacina para
hepatite B inclusive a combinada (Twinrix) 7.
Caractersticas das vacinas recombinantes comercializadas:
Nome
comercial
Proteo
Fabricante
Apresentao
Composio
Engerix B
Hepatite B
GSK
Adulto (>19anos)
20 mg de HBsAg/ 1 mL
Euvax B
Hepatite B
Sanofi Pasteur
Adulto (>19anos)
20 mg de HBsAg/ 1 mL
Recombivax
Hepatite B
MSD
Adulto (>19anos)
10 mcg de HBsAg/ 1 mL
Twinrix
Hepatite A e B
GSK
Adulto/peditrica
720 U ELISA de vrus HA

+ 20 mg de HBsAg/ 1 mL
Tabela modificada da referncia 7

Estas vacinas so intercambiveis apesar das apresentaes serem diferentes em
concentraes e volume.
O rastreamento para hepatite B atravs do antgeno de superfcie (HBsAg) mandatrio,
durante o pr-natal. Todos os recm-nascidos devem ser vacinados nas primeiras vinte
e quatro horas de vida, de preferncia nas primeiras doze horas. A vacinao contra a
hepatite B nas primeiras horas aps o nascimento altamente ecaz na preveno da
transmisso vertical do vrus da hepatite B. Deve-se proceder vacinao sistemtica
e universal de todos os recm-nascidos, independente de realizao prvia de sorologia
na gestante (Resoluo SS 39 de 01/04/05). Para a preveno da transmisso vertical
42
em recm-nascidos de mes AgHBs positivo, deve-se administrar alm da vacina,

imunoglobulina humana (HBIG 0,5 mL), preferencialmente nas primeiras doze horas e
no mximo at sete dias aps o nascimento (a eficcia protetora do esquema vacinal
de 95% na preveno da infeco pelo VHB). A vacina e a imunoglobulina devem ser
aplicadas em locais diferentes do corpo8.
Doses: Adultos via I.M.: 1 mL/dose preferncia no msculo deltoide

Imunizao primria: I.M.: 1 mL/dose para 3 doses administradas

em 0, 1, e 6 meses.
A durao da proteo atravs da vacinao da hepatite B permanece desconhecida,
mas estudos sugerem uma proteo por longos perodos. Uma recente meta-anlise
concluiu que em pessoas imunocompetentes quando vacinadas com trs ou quatro
doses da vacina monovalente de hepatite B a proteo se estendeu por pelo menos duas
dcadas na grande maioria dos indivduos. Em pacientes imunocomprometidos mais
estudos so necessrios para avaliar a eficcia a longo prazo9.
REAES ADVERSAS DA VACINA10:

Evento
adverso
Descrio
Tempo
decorrente/
aplicao
Locais
Dor, endurao e rubor
1 dia
e investigar reaes
1/3,5 a 1/50 doses Notificar
muito intensas ou surtos
Gerais
Febre, irritabilidade,
fadiga, tontura,
cefaleia, desconforto
gastrintestinal leve
1 dia
No necessrio notificar e
investigar
1/10 a 1/100 doses Tratamento sintomtico
No contraindica doses
subsequentes
Prpura
Petquiase equimoses
disseminadas
trombocitopnica
Reao
Anafiltica
Sinais e sintomas
caractersticos
Frequncia
Conduta
Alguns dias a
2 meses
Raro
Notificar e investigar.
Contraindica doses
subsequentes
Avaliao do hematologista
Nos primeiros
30 minutos
at 2 horas
1/600.000
Notificar e investigar.
Contraindica doses
subsequentes
Tabela modificada da referncia 10
43
A vacina para hepatite B contraindicada em indivduos com histrico de alergia a
fungos ou a outros componentes da vacina.
No est contraindicada em pessoas com histria de esclerose mltipla, sndrome de
Guillain-Barr, doenas autoimunes ou outras doenas crnicas.
Populaes especiais:
Com imunidade comprometida:
O uso da vacinao deve ser analisado com cuidado em pacientes com sistema
imunolgico comprometido pois podem ter uma menor resposta vacinao
(pacientes recebendo quimioterapia e/ou radioterapia ou altas doses de
corticosteroide).
Pacientes renais crnicos e HIV positivos devem receber quatro doses (0, 1, 2,
6 a 12 meses) e o dobro da dose de vacina recomendada para a idade. Pacientes
imunossuprimidos, incluindo os em hemodilise, devero receber doses de reforo
subsequentes, dependendo da avaliao sorolgica (anti-HBs <10 UI/mL) 8.
Ps-menopausa: mulheres maiores de >65 anos de idade podem apresentar baixas
taxas de resposta7.
Uso na Gestao:
Categoria C Risco no pode ser descartado.
Implicaes na Gestao.
No foram realizados estudos em animais. A recomendao da ACIP (Advisory
Committe on Immunization Practices) realizar o teste de HBsAg em todas as gestantes.
De acordo com dados limitados, no existe risco evidente para o feto quando a vacina
para hepatite B administrada na gravidez. A gestao em si, no contraindicao
para vacinao se existe uma formal indicao11.
Lactao: No existem estudos. Como as vacinas so feitas com vrus inativados, no
existe contraindicao uso na lactao11, 12.
IMPLEMENTAO DA VACINA
Atualmente, o Sistema nico de Sade disponibiliza gratuitamente vacina contra a
hepatite B em qualquer posto de sade. Mas, necessrio:12

ter at 49 anos, 11 meses e 29 dias

pertencer ao grupo de maior vulnerabilidade (independentemente da idade):
44

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
gestantes aps 1 trimestre;

trabalhadores da sade;
bombeiros, policiais, manicures;
populaes indgenas, doadores de sangue;
gays, lsbicas, travestis, profissionais do sexo, usurios de drogas;
portadores de DST, comunicantes sexuais de portadores do VHB;
pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de
menores);
politransfundidos;
vtimas de abuso sexual;
vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou
fortemente suspeito de infeco por VHB;
hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C;
doadores de sangue, doadores de rgos slidos ou de medula ssea;
transplantados de rgos slidos ou de medula ssea, potenciais
receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos;
nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica;
asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;
fibrose cstica (mucoviscidose);
doena de depsito;
imunodeprimidos.
Quem deve ser submetido ao teste de rastreamento para VHB?

Os fatores de risco para o VHB uma vez identificados, permitem um rastreamento
direcionado para a vacinao dos indivduos suscetveis.
Os testes devem incluir HBsAg e anti-HBs. Os indivduos negativos para estes
marcadores devero ser vacinados.12
CONCLUSO
As vacinas disponveis so eficazes e seguras.
O maior objetivo da imunizao contra hepatite B a preveno de infeco crnica,
que evita sequelas, como cirrose e carcinoma hepatocelular. Deve haver um esforo dos
ginecologistas e obstetras para vacinar as mulheres contra hepatite B, pois as vacinas
esto disponveis tanto na rede pblica (at 49 anos) como na privada. Apesar do grande
nmero de pessoas infectadas, os esforos para prevenir e controlar a disseminao do
VHB, atravs de medidas de preveno, incluindo a vacinao, tm sido acompanhados
de resultados promissores na diminuio significativa da doena e suas sequelas.
45
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emerging prevention and control measures Lavanchy D J Viral Hepat. 2004;11(2):97.
2. McMahon BJ. Epidemiology and natural history of hepatitis B. Semin Liver Dis.
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3. DST AIDS : MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e IBGE http://
www.aids.gov.br/pagina/hepatites-virais-em-numeros acesso em abril de 2013.
4. DST AIDS : MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais e
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5. Tengan FM, barone AA, in Amato Neto V, Atualizaes, orientaes e sugestes
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6. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Hepatitis B vaccination
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7. Uptodate, http://www.uptodate.com/contents/search?search=hepatitis acessado em
14 de maio de 2013.
8. Prefeitura de So Paulo, acessado em maio 2013. (http://www.prefeitura.sp.gov.br/
cidade/secretarias/upload/hepatites_guia_1259684758.pdf).
9. Poorolajal J., et al., Long-term protection provided by hepatitis B vaccine and need
for booster dose: A meta-analysis. Vaccine vol 28, 3, 623-631, 2010.
10. Ministrio da Sade (Brasil), Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos
adversos ps-vacinao, Manual e Normas Tcnicas em Sade, 2a edio , Braslia, 2010.
11. Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2006) disponvel em http://
www.cdc.gov, acessado em maio de 2013.
12. Ministrio da Sade (Brasil). Manual dos centros de referncia para
imunobiolgicos especiais (CRIE), Braslia 2006.
46
Vacina Difteria, Ttano e Coqueluche

INTRODUO
Apesar do controle obtido em relao ao ttano neonatal, e diminuio do nmero
de casos de difteria, tem ocorrido aumento em todo mundo de casos de coqueluche
entre crianas de at um ano. Nessa faixa etria, a coqueluche pode ser uma doena
grave e at fatal. Esforos por parte de rgos nacionais e internacionais tm sido feitos
no intuito de imunizar contactantes de crianas pequenas, com esquema vacinal ainda
incompleto e reduzir a morbimortalidade associada a essa doena ainda sem controle.
AGENTE E PREVALNCIA DA DOENA

Ttano: doena aguda, causada por uma endotoxina produzida pelo Clostridium tetani.
No mundo houve diminuio de cerca de 92% dos casos de ttano neonatal de 1988
at 2008, porm at 2010, 39 pases ainda no tinham atingido a meta estabelecida
de erradicao da doena ou menos de 1 caso/1000 nascimentos.1-5 No Brasil ainda
ocorrem cerca de 12 casos/ano, principalmente nas regies norte e nordeste.6
Difteria: causada pela Corynebacterium diphteriae que produz a toxina diftrica
(TD)7,8. O nmero de casos de difteria noticados no Brasil vem decrescendo
progressivamente, provavelmente em decorrncia do aumento da utilizao da vacina
DTP. Em 2008, conrmaram-se 7 casos da doena, com coeciente de incidncia de
0,003/100.000 habitantes. Persiste como importante causa de morbidade e mortalidade
em todos os continentes e mesmo em pases em que existem programas de imunizao
infantil adequados.6
Coqueluche: causada pela Bordatella pertussis e pela Bordatella parapertussis (forma
mais leve) (bacilos gram negativos)9. Os casos de coqueluche cresceram quase cinco
vezes nos pases latino-americanos, as Amricas registram entre 20 mil a 30 mil casos
por ano. No Brasil, s em 2012, a coqueluche j atingiu 1.759 pessoas, provocando 39
mortes (a maioria de bebs) e 1.335 internaes.
HISTRIA NATURAL DA INFECO / DOENA

Ttano: se adquire ttano neonatal devido a falha do uso de tcnicas asspticas no
manejo do coto umbilical de mes inadequadamente imunizadas e tambm pode
47
resultar de inadequada higienizao de mes e materiais utilizados para o parto e

manejo do cordo umbilical. Ocorre tipicamente 3 a 21 dias aps o nascimento (mdia
de 8 dias) manifesta-se por rigidez, espasmos e trismo com inabilidade de sugar e
convulses. A mortalidade quando no tratada praticamente de 100%, porm com
avanos teraputicos, as taxas de mortalidade variam de 10 a 60% 3-6.
Difteria: a transmisso se d pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com
pessoa suscetvel, atravs de gotculas de secreo respiratria, eliminadas por tosse,
espirro ou ao falar. O perodo de incubao de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo e o
perodo de transmissibilidade , em mdia, at 2 semanas aps o incio dos sintomas. A
bactria produz uma endotoxina potente de natureza proteica que tem a capacidade de agir
em todos os tecidos, porm tem especial tropismo pelo miocrdio, sistema nervoso, rins e
suprarrenais. Alm disso, caracteriza-se pela formao de uma pseudomembrana no stio
de infeco, devido a multiplicao bacteriana e a resposta imunolgica do hospedeiro6-8.
Coqueluche: a transmisso ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente
com pessoa suscetvel, atravs de gotculas de secreo da orofaringe eliminadas por
tosse, espirro ou ao falar. O perodo de incubao de 5 a 10 dias, podendo variar de 1
a 3 semanas e, raramente, at 42 dias. O perodo de transmissibilidade se estende de 5
dias aps o contato com um doente (nal do perodo de incubao) at 3 semanas aps
o incio dos acessos de tosse tpicos da doena (fase paroxstica). O microrganismo
produz mltiplas toxinas que lesam o epitlio do trato respiratrio alm de causar
efeitos sistmicos. O quadro clnico pode variar desde completamente assintomtica
at a forma clssica da coqueluche caracterizado por acessos de tosse paroxsticas6,8-10.

Para o ttano a vacinao tem se demonstrado altamente eficaz duas ou mais doses
espaadas de vacinao para ttano, adequadamente administradas a mulheres
gestantes ou mulheres em idade reprodutiva podem diminuir em at 94% a mortalidade
pelo ttano neonatal1. Os casos de difteria tambm tm se reduzido progressivamente
com a vacinao sistemtica. A coqueluche, no entanto, permanece como um problema
de sade pblica, mundialmente a doena transmissvel passvel de transmisso
menos controlada, mesmo em pases desenvolvidos. Diversos esquemas diferentes de
vacinao tem sido propostos, porm parecem no estar sendo suficientes para impactar
a sua ocorrncia, particularmente no grupo mais susceptvel9-11.
IMUNOGENICIDADE E EFICCIA DA VACINA

A eficcia da vacina DTP varia de acordo com o componente, a saber: 80% a 90% para
48
difteria; 75% a 80% para coqueluche e 100% para ttano. A imunidade conferida pela
vacina no permanente e decresce com o tempo. Em mdia, de 5 a 10 anos aps a
ltima dose da vacina, a proteo pode ser pouca ou nenhuma6.
O toxoide tetnico consiste numa vacina proteica baseada na toxina tratada com
formaldedo. A imunidade aps a vacinao diminui com o tempo, porm quando
so feitas mais doses, a imunidade se prolonga. A antitoxina tetnica transportada
ativamente pela placenta da me imunizada para o feto, promovendo proteo passiva
contra ttano para o neonato por um ms ou dois1-4. A vacinao com toxoide diftrico
promove proteo contra a toxina diftrica, porm o nvel de imunidade diminui no final
da adolescncia dependendo do calendrio vacinal adotado.7,8 Em relao coqueluche,
a diminuio da imunidade adquirida (natural ou como por vacinao) na infncia
contribui para a circulao da bactria entre adolescentes e adultos e transmisso para
crianas muito pequenas. A efetividade e a concentrao tima de anticorpos maternos
contra a coqueluche em recm-nascidos ainda no conhecida, porm nveis mais altos
nas primeiras semanas aps o nascimento devem conferir proteo e podem prevenir a
coqueluche ou modificar sua gravidade.9-11

A maioria dos eventos ps-vacinao com DTP so de carter benigno e ocorrem nas
primeiras 48 horas aps a aplicao da vacina. Os efeitos colaterais podem ser locais
(eritema, indurao e dor no stio de injeo) que so comuns, porm geralmente
autolimitados, e sistmicos (urticria, anafilaxia ou complicaes neurolgicas), que so
mais graves, porm raros. No observa diferena em gestantes e o efeito colateral mais
comum a dor no stio de injeo, porm febre tambm pode ocorrer. A maior parte
dos dados sobre reaes adversas so histricos, e o risco de eventos adversos graves,
provavelmente foi reduzido com as formulaes mais modernas. Existe um risco terico
de reaes locais mais graves para gestantes que esto repetindo as doses de dTpa-r
(ttano, difteria e coqueluche acelular) com maior frequncia devido a curtos intervalos
interpartais (reaes de hipersensibilidade local ou edema de todo o membro)6,10-11.
contraindicada a aplicao da vacina em indivduaos com histria de reao anafiltica
aps o recebimento de qualquer dose da vacina; histria de hipersensibilidade aos
componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros 7 dias aps a aplicao de uma
dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulses at 72
horas aps a administrao da vacina; colapso circulatrio, com choque ou episdio
hipotnico-hiporresponsivo at 48 horas aps a administrao da vacina6.
49
A recomendao do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do
CDC, em 2011 inclui a utilizao da dTpa-r em mulheres gestantes previamente
no imunizadas, no terceiro trimestre, para contactantes de crianas menores que 12
anos, pelo menos duas semanas antes do contato previsto e a vacinao de todos os
profissionais de sade, principalmente aqueles que tm contato com crianas pequenas,
pois esses esto expostos a adquirir e transmitir a doena12-14.
Em 2012 o American College of Obstetricians and Gynecologists publicou uma diretriz
baseada na publicao do ACIP de 2012, corroborando as recomendaes do rgo do CDC15.
A FEBRASGO e a SBIm recomendam o seguinte calendrio vacinal:
Situao
Na gestao (aps 20
semanas)
No puerprio
Gestantes previamente vacinadas

com pelo menos 3 doses de vacina
contendo toxoide tetnico,
ltima dose
a menos de 5 anos
Nada ou dTpa-r
Fazer dTpa-r no puerprio

se no vacinada durante
a gestao
Gestantes previamente vacinadas

com pelo menos 3 doses de vacina
contendo toxoide tetnico, ltima
dose a mais de 5 anos
Uma dose de dT ou dTpa-r

a gestao
Gestante com vacinao incompleta

para ttano, tendo recebido apenas
1 dose na vida
Uma dose de dT e uma dose

de dT ou dTpa-r com intervalo
de dois meses

a gestao
Gestante com vacinao incompleta

para ttano, tendo recebido apenas
2 doses na vida
Uma dose de dT ou dTpa-r

a gestao
Vacinao desconhecida
Uma dose de dT e uma dose

de dT ou dTpa-r com intervalo
de dois meses
Fazer dTpa-r no puerprio se no

vacinada durante a gestao ou dT
6 meses aps a ltima dose
recebida na gestao
A vacina dT est disponvel nos postos pblicos de vacinao e dTpa-r no sistema

privado.
50
CONCLUSO
Apesar dos resultados positivos obtidos em relao ao ttano neonatal e difteria,
esforos precisam ser dirigidos em relao coqueluche. A reviso dos esquemas
vacinais atualmente utilizados deve acontecer nos prximos anos com ampliao do
calendrio vacinal, em consonncia com as recomendaes internacionais.
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prevent neonatal tetanus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 2, Art. No. CD002959. DOI: 10.1002/14651858.CD002959.pub4
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immunization to reduce mortality from neonatal tetanus. Int J Epidemiol. 2010 Apr;39
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protection of young infants. Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(4):539-44. doi: 10.1093/cid/
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6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
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Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7.
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11. Bechini A, Tiscione E, Boccalini S, Levi M, Bonanni P. Acellular pertussis
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pertussis vaccine. Recommendations of theAdvisory Committee on Immunization
Practice (ACIP).MMWR. 2006;55:137.
14. CDC 2006 Centers for Disease Control and Prevention.Updated recommendations
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(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:14241426.
15. ACOG Committee Opinion No. 521: Update on immunization and pregnancy:
tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):6901. doi: 10.1097/AOG.0b013e31824e1327.
52
Sarampo, Caxumba, Rubola

(Vacina Trplice Viral)
INTRODUO
Aps a erradicao da poliomielite, um dos objetivos mais almejados em termos de
vacinao a eliminao e a erradicao do sarampo, da rubola e da caxumba. So
infeces virais comuns que podem cursar com complicaes graves. A rubola a mais
preocupante devido conhecida e devastadora sndrome da rubola congnita (SRC).
PREVALNCIA DA DOENA
Sarampo: vrus RNA, membro da famlia Paramyxoviridae e do gnero Morbilivirus.
considerado erradicado do Brasil, sendo que os ltimos casos autctones confirmados
datam de 2000. Em 2011, nota tcnica emitida pelo Ministrio da Sude, confirmou a
ocorrncia de 18 casos de sarampo gentipos provenientes do continente europeu.1
Caxumba: vrus RNA, pertencente famlia Paramyxoviridae, gnero Paramyxovirus.
uma doena endmica nos grandes centros urbanos, podendo se manifestar de
forma epidmica em comunidades fechadas. Em pases sem programa de vacinao, a
mdia de incidncia de 100 casos em 100.000 habitantes, com picos epidmicos em
intervalos de 2 at 7 anos2. Aproximadamente 80% dos adultos possuem anticorpos,
seja por infeco clnica sintomtica, forma inaparente ou vacina.3
Rubola: vrus RNA da famlia Togavrus, do gnero Rubivirus. Mundialmente,
estima-se que mais de 100.000 crianas nascem a cada ano com a SRC, caracterizada
por sintomas como cegueira, surdez, doena cardaca e retardo mental.4 Nos ltimos
anos, observou-se uma grande diminuio no nmero de casos no Brasil, no entanto,
surtos ainda so registrados no pas.5

Sarampo: O contgio ocorre atravs das secrees naso-farngeas de indivduos
afetados. O perodo de incubao geralmente de 8 a 12 dias e os sintomas prodrmicos
incluem febre alta, mal estar, coriza, conjuntivite e tosse. considerado caracterstico
da doena o aparecimento das manchas de Koplik na mucosa oral, seguidas do
exantema maculopapular descendente. Algumas complicaes descritas so otite
mdia, pneumonia, laringite, laringotraquetes e encefalite (0,1% dos casos).6
53
Caxumba: Compromete principalmente crianas em idade escolar e adultos jovens. O

contgio se faz atravs de gotculas de saliva ou muco nasal contaminados. O quadro
clnico inicia-se com febre baixa, mal estar, mialgia e artralgia. Aps um perodo de
viremia, o vrus localiza-se nas partidas, SNC, testculos e outras glndulas.7 As
complicaes incluem meningite assptica, pancreatite, orquite, ooforite e surdez.
Rubola: A infeco pode ser assintomtica ou subclnica em mais de 50% dos
indivduos expostos, especialmente em crianas.7 Os sintomas so leves e autolimitados, com febre baixa, mal estar e linfadenopatia. Em seguida, nota-se o rash
cutneo maculopapular, que inicia na face e dura tipicamente 3 dias. As complicaes
so raras e acometem mais frequentemente mulheres grvidas.7

A vacinao contra sarampo com altas taxas de cobertura vacinal mostrou-se capaz de
erradicar o vrus no Brasil, sendo que casos autctones de sarampo no so registrados
no Brasil desde 2000. Porm, surtos do vrus ainda acontecem em outros pases como
Frana, Espanha, Sua, Argentina, dentre outros. A caxumba ainda uma doena comum
na maioria dos pases em desenvolvimento, sendo que a vacina a medida de proteo
mais importante. Apesar da reduo do nmero de casos nos ltimos anos, ainda h
ocorrncia de surtos de rubola no Brasil. Evidncias recentes de surtos ocorridos no
pas demonstram um risco de at 4,3 casos de SRC por 1.000 nascidos vivos.5

A vacina trplice viral considerada altamente imunognica e eficaz contra sarampo,
caxumba e rubola, com proteo duradoura para a maioria dos indivduos que
receberam 2 doses. Aps 1 dose h 95 a 98% de imunogenicidade contra o componente
sarampo, acima de 95% para o componente rubola e 64 a 95% para a caxumba, alm
de 95% de efetividade para preveno de sarampo clnico e 69 a 81% para preveno de
caxumba. Apenas 1% das crianas permanecem soronegativas aps 1 ms da segunda
dose, enquanto 10% se apresentam soronegativas aps 12 anos.7,8

Manifestaes locais: ardncia, eritema, hiperestesia, endurao e linfadenopatia regional.
De acordo com reviso sistemtica envolvendo mais de 1.500.000 crianas vacinadas8,
no h nenhuma associao entre a vacina e autismo9. O risco de desenvolvimento
de esclerose mltipla tambm permanence inalterado.10 Alguns casos de orquite
54
ps-vacinal so descritos na literatura mas sua ocorrncia rara.11 Casos de prpura

trombocitopnica aps a vacina tambm so descritos, porm sua ocorrncia rara,
autolimitada, com resoluo espontnea em 93% das crianas aps 6 meses.12
Manifestaes sistmicas: 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade,
conjuntivite e sintomas catarrais.
A administrao da 2 dose contraindicada no caso de ocorrncia de efeito adverso
grave aps a administrao da 1 dose, como anafilaxia, colapso, choque, encefalite,
encefalopatia, ou convulso afebril. Seu uso contraindicado em gestantes, porm caso seja
aplicada inadvertidamente no indicada a interrupo da gravidez. Evitar a gravidez por
30 dias ps-vacina. Tambm no deve ser administrada em indivduos imunodeficientes.
Outras contraindicaes incluem leucemia, linfoma e tuberculose ativa, histrico de alergia
a neomicina. A imunizao deve ser avaliada com cuidado em pacientes com dano cerebral
ou histrico de convulses. A gravidez deve ser evitada 4 semanas aps a vacinao. Deve-se
adiar a vacinao por 3 meses aps transfuso sangunea.
A vacina trplice viral est includa no PNI e deve ser administrada preferencialmente
aps o primeiro ano de vida, no intuito de minimizar uma possvel interferncia dos
anticorpos maternos contra sarampo. No Brasil recomeda-se a aplicao de duas
doses, a primeira entre os 12 e 15 meses e a segunda entre 4 e 6 anos. A 2a dose pode
ser adiantada desde que respeitado o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses. Em
adolescentes e adultos nascidos aps 1962, 2 doses com intervalo mnimo de 30 dias.
Para adultos nascidos antes de 1962, dose nica.13
A vacinao tambm pode ser utilizada como medida estratgica de bloqueio diante da
ameaa de surtos e epidemias. Em contactantes no imunes, quando feita at 72 horas
depois do contato, pode impedir o desenvolvimento de sarampo, porm no capaz
de evitar a rubola e nem a caxumba. Estratgias para aumentar a proteo vacinal
se faz necessria em 2 grupos especficos: mulheres em idade frtil para prevenir a
ocorrncia da sndrome da rubola congnita (SRC) e indivduos viajantes que possam
estar suscetveis ao sarampo, j que vrios pases apresentam surtos da doena
CONCLUSO
Sarampo, caxumba e rubola so doenas virais com alto potencial de erradicao
55
atravs da vacina trplice viral, sendo necessrio altos ndices de cobertura vacinal e
ateno especial s mulheres em idade frtil.
1. Recomendaes frente aos cenrios epidemiolgicos internacionais e nacionais de
sarampo e rubola. Nota Tcnica N 6/2011/CGDT-CGPNI/DEVEP/SVS/MS. (http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_cgdt_cgpni_8_2011.pdf)
2. Santos, B A. Prevalncia de anticorpos contra sarampo, caxumba e rubola antes
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Carvalho, L H F R e Succi, R C M. Editora Atheneu. Rio de Janeiro, 1993, pg 353-63.
7. White, SJ; Boldt, KL; Holditch, SJ; Poland, GA and Jacobson, RM. Measles,
Mumps, and Rubella. Clinical Obstetrics and Gynecology 2012:55(2), 550-559.
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Ballalai. 1a ed. A C Farmacutica, 2013, So Paulo, pg. 238-246.
56
VACINA Varicela
INTRODUO:
A varicela (catapora) uma doena infantil comum que, em geral, sem gravidade,
exceto em bebs nos primeiros meses de vida e em adultos, fases da vida em que podem
ocorrer casos graves; sendo evitados com o incentivo vacinao.
PREVALNCIA DA DOENA
O vrus da varicela-zster (VVZ) pertence famlia Herpesviridae, conhecido por
causar infeco humana e possui somente um sorotipo. A varicela primria acomete
cerca de 70% a 90% das pessoas antes dos 15 anos de idade, perodo da vida em que a
doena geralmente leve. Em torno de 10% a 30% dos casos ocorre nos adolescentes
e adultos, quando a doena se apresenta de forma mais grave e risco de morte 25
vezes maior do que as crianas, assim como nos pacientes imunocomprometidos de
qualquer idade1. Estima-se que na ausncia de um programa de vacinao contra a
varicela, ocorrem anualmente no Brasil cerca de trs milhes de casos da doena, 4.500
hospitalizaes e 120 bitos decorrentes de complicaes1.
Estudo nacional para avaliar a prevalncia da infeco pelo VVZ em diferentes regies
do Brasil em adultos jovens entre 20 e 29 anos de idade, verificou que a soroprevalncia
global de anticorpos antivrus da varicela nas regies estudadas foi de 94,2%. A soroprevalncia nas regies de clima tropical (89,4%) foi significativamente inferior
soroprevalncia nas regies de clima temperado (97,3%), seguindo o padro similar
infeco em outros pases de clima tropical2.
A varicela no doena de notificao compulsria em casos isolados, entretanto, surtos
em ambientes restritos, casos de internao e bitos pela doena devem ser notificados
e registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificaes.

A infeco pelo VVZ provoca duas formas clinicamente distintas de doena: a varicela
e o herpes-zster. A infeco primria do VVZ resulta em erupo vesicular difusa
(catapora). A reativao endgena da forma latente do VVZ normalmente resulta em
uma infeco da pele localizada em trajeto de nervo sensitivo conhecida como herpes-zster (cobreiro).
57
A catapora altamente contagiosa, desde um a dois dias antes de surgir o rash at que
todas as leses estejam em forma de crosta (4-7 dias aps o incio da erupo), com
taxas domsticas maiores de 90% em indivduos suscetveis. A transmisso ocorre por
meio de contato com gotculas de aerossol de secrees nasofarngeas de indivduo
infectado ou pelo contato cutneo direto com o lquido das vesculas da pele3,4.
Apesar de, na maioria das vezes, principalmente nas crianas, apresentar-se de forma
autolimitada e benigna, a varicela causa de complicaes (2% a 6%) bacterianas
graves e pode levar ao bito1. Os pacientes com histria de doena subjacente, uso de
esteroide ou terapia imunossupressora, infeco pelo HIV, ou transplante de rgos so
suscetveis para varicela disseminada devido imunidade celular comprometida5.

A epidemiologia da varicela mudou drasticamente desde a introduo da vacina. A
imunizao infantil de rotina reduziu a incidncia da doena, complicaes, internaes
e mortes de crianas na populao em geral5.
Segundo dados dos EUA, as taxas de infeco, de surtos, de hospitalizaes, de
complicaes e de mortalidade tm diminudo desde a introduo da vacina em 1995.
As complicaes em crianas reduziram 70% a 90% e a mortalidade diminuiu em todas
as idades, em especial entre crianas, 92%6-9.

Em crianas sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma nica dose da vacina contra
varicela induz soro converso em 97% ou mais dos vacinados. Em pessoas com 13 anos
de idade ou mais, as taxas de soro converso so de aproximadamente 80% aps uma
dose e 99% aps duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses10.
A eficcia da vacina com duas doses acima de 98% contra qualquer forma de varicela
e acima de 100% contra a forma grave11.
Estudos realizados no Japo e EUA mostraram eficcia protetora de 90% quando a
vacina foi aplicada nos primeiros trs dias aps ter ocorrido contato com doente de
varicela, evitando assim a doena em comunicantes10.
58

Como efeitos adversos locais podem ocorrer: dor, edema, hiperemia, indurao,
em 20% dos vacinados, nas primeiras horas; erupo leve em 3,5% dos vacinados,
8-19 dias aps a vacinao. Como efeito sistmico pode ocorrer febre em 15% dos
vacinados, at 40 dias aps a aplicao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo, anafilaxia
e plaquetopenia so eventos raros10.
A vacina varicela est contraindicada no caso de histrico de anafilaxia causada por um
dos componentes da vacina, de doenas ou tratamentos imunodepressores, de gestao
(categoria C de risco), pois a vacina produzida com vrus atenuados possuindo risco
terico, e quadro febril agudo. Algumas precaues devem ser citadas: adiar por 5 meses
a vacina em caso de transfuso de sangue, plasma ou derivados e evitar a administrao
destes at 3 semanas aps a vacinao; no usar salicilatos at 3 semanas, e tambm
corticoides, aps a vacinao. O risco de transmisso do vrus vacinal baixo (menos
de 1%), mas pode ocorrer na presena de leses cutneas, portanto, nestes casos, evitar
contato com gestantes ou imunocomprometidos10,11.
A vacina varicela, de vrus vivos atenuados, derivada da atenuao da cepa Oka, ainda
no foi incorporada ao Programa Nacional de Imunizaes (PNI), estando disponvel
apenas no setor privado e gratuitamente no Centro de Referncias para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE) apenas para pessoas suscetveis em situaes especficas11.
O esquema de dose a partir dos 13 anos de idade (a vacina est indicada em indivduos
sadios a partir dos 12 meses de idade), uso subcutneo, duas doses com intervalo de dois
meses (mnimo de quatro semanas). Em caso de histria vacinal incompleta (apenas
uma dose anterior), a conduta completar o esquema com mais uma dose vacinal. A
segunda dose poder ser antecipada nas primeiras 72 horas aps exposio11.
Est indicada para adolescentes, mulheres em idade frtil e/ou em tratamento de
fertilizao, no-gestantes, purperas e para pessoas que moram ou trabalham em
ambientes com grande risco de transmisso da varicela (ex. escolas, instituies
coletivas, rea militar)1,11.
Depois da infncia, a adolescncia o melhor perodo para atualizao do calendrio
vacinal. A vacina varicela deve ser estimulada nas pacientes no-gestantes, em idade
59
frtil e/ou que pretendem iniciar um tratamento de fertilidade, pois durante a gestao,
a varicela uma doena grave que pode levar ao aborto, morte do feto e sndrome da
varicela congnita (1,5% dos casos de infeco nas primeiras 28 semanas de gestao).
A ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomenda que a gravidez
deva ser evitada por um ms aps cada dose da vacina1,11.
Uma grande estratgia para a preveno de doenas nas crianas, especialmente
no lactante jovem ainda no completamente imunizado, a vacinao dos adultos
contactantes, o que reduz a possibilidade de transmisso intradomiciliar de doenas
como a varicela, entre outras. O recm-nascido de me sem registro da doena ou
imunizao, no recebeu anticorpos maternos contra a varicela, portanto, est suscetvel.
A melhor forma de proteger o lactante menor de doze meses a vacinao de sua me
e outros contactantes.
A vacina varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou
com qualquer intervalo, exceto com as vacinas de vrus atenuados, quando recomenda-se vacinao simultnea ou intervalo de 30 dias10.
A vacinao de bloqueio est indicada para a varicela at 72 horas aps o contato com o
indivduo doente. Em pacientes com contraindicao para vacina de vrus atenuados, o
bloqueio poder ser feito com a imunoglobulina, disponvel apenas no CRIE, aplicada
at 96 horas aps o contato com a doena, podendo evitar ou atenuar a forma clnica
em pacientes sadias e suscetveis para contrair a varicela (ex. gestantes) nos casos de
surtos na populao contactante10.
Segundo estudos, cerca de 7 a 10 anos aps a vacinao 97% das crianas vacinadas
apresentavam ttulos semelhantes s pessoas que manifestaram a doena, conferindo
proteo prolongada1.
CONCLUSES
A vacinao uma grande estratgia na preveno de inmeras doenas e suas
complicaes. A vacina varicela um exemplo que, apesar de no constar na imunizao
gratuita do governo, deve ser oferecida e seu uso incentivado a partir de esclarecimentos
quanto doena e suas implicaes.
1. Ballalai I. Manual Prtico de Imunizaes. 1a edio. Rio de Janeiro:Grupo
Editorial Nacional, 2013.
60
2. Reis AD, Pannuti CS, Souza VAUF. Prevalncia de anticorpos para o vrus da
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da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2003, 36(3):317-20.
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surveillance sites--United States, 1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S71.
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surveillance project, 1995-2005. J Infect Dis 2008; 197 Suppl 2:S94.
9. Sosa LE, Hadler JL. Epidemiology of varicella in Connecticut, 2001-2005. J Infect
Dis 2008; 197 Suppl 2:S90.
10. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais. 3a edio. Braslia,DF, 2006.
11. Amato Neto V. Imunizaes: atualizaes, orientaes, sugestes. Sociedade
Brasileira de Imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011.
61
VACINA Meningite
INTRODUO
A doena meningoccica causada pela Neisseria meningitidis (meningococo), um
diplococo Gram negativo, podendo resultar em infeces graves como a meningite
e a meningococcemia1. O meningococo o principal agente causador da meningite
bacteriana no Brasil2.
As infeces geralmente tm incio abrupto e podem evoluir rapidamente, com uma
taxa de letalidade de 10-20 % e sequelas (surdez, dficit neurolgico e amputao de
extremidades) em at 20 % dos casos1. Acomete pessoas de todas as faixas etrias,
porm a maior incidncia em crianas menores de 5 anos, sobretudo nos menores de
1 ano. Em situaes de surtos observa-se uma distribuio da doena meningoccica
entre os adolescentes e adultos jovens tambm3.
PREVALNCIA DA DOENA / TIPOS DE AGENTES

No Brasil o coeficiente mdio de incidncia da doena meningoccica de 3,28/100.000
habitantes (2000 a 2009), com aproximadamente 3.500 casos por ano e uma taxa de
letalidade de 17-21%2.
Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porm os que mais
frequentemente causam doena so o A, B, C, Y e W1351,4. At o ano de 2005 o
sorogrupo B era o predominante. A partir desse mesmo ano, ocorreu uma substituio
do sorogrupo B pelo C, chegando em 75% em 2009. Os sorogrupos W 135 e Y j foram
relatados em alguns pases. O sorogrupo A da doena raro na Amrica Latina 2.

A meningite bacteriana ocorre durante todo o ano, mas mais frequente no inverno
ou na estao seca. Sua expresso epidemiolgica depende de fatores como o agente
infeccioso, existncia de aglomerados populacionais e caractersticas socioeconmicas
dos grupos populacionais e do meio ambiente1,3.
A transmisso da doena meningoccica ocorre frequentemente pelo contato com um
portador assintomtico ou um doente, ou ainda atravs do contato direto com secrees
respiratrias. Em mdia 10 a 20% da populao em geral so portadores assintomticos,
e possuem a N. meningitidis colonizando a orofaringe1,2,4.
62
O perodo de incubao muito rpido, geralmente de 2 dias e a transmissibilidade

persiste at o desaparecimento do meningococo das secrees nasofarngeas do doente
ou portador. Em geral, o meningococo desaparece da nasofaringe 24 h aps incio do
tratamento especfico. Os principais sinais e sintomas da doena so: febre, cefaleia
intensa, vmitos, prostrao, convulses e sinais de irritao menngea1,2.
A forma mais grave da doena meningoccica, a meningococcemia, manifesta-se como
uma infeco generalizada (septicemia) com manifestaes hemorrgicas, podendo
levar ao bito em menos de 24 horas1,2.

Considerando ser a vacina a principal forma de preveno contra a doena, o Ministrio
da Sade incluiu no segundo semestre de 2010 a vacina meningoccica C (conjugada)
com o objetivo de proteger a populao de um dos tipos mais letais de meningite2.

A proteo conferida pelas vacinas conjugadas contra o meningococo C diretamente
relacionada idade3,4. A efetividade da vacinao, considerando todas as faixas etrias,
de cerca de 93% no primeiro ano aps a ltima dose2,4.
Aps a vacinao, so necessrios 7 a 10 dias para a obteno de ttulos protetores de
anticorpos. A durao da proteo a longo prazo ainda no conhecida2-4.

Como ocorre com outros imunobiolgicos a vacina meningoccica do grupo C pode
causar algumas reaes indesejveis em algumas pessoas1-4.
Em adultos os eventos adversos mais relatados so: vertigem, febre, cefaleia, nuseas e
vmitos, desmaios, mialgia e artralgia. A maioria dos eventos adversos ocorreram nos
primeiros dias aps a vacinao, principalmente no dia da aplicao, podendo alcanar
at 3 a 6 dias. A maioria so autolimitados e com boa evoluo.
Orienta-se aguardar aproximadamente 20 minutos no local aps vacinao2.
A vacina no deve ser administrada em indivduos com hipersensibilidade conhecida
63
a qualquer componente da vacina. A exemplo do que ocorre com outras vacinas, a

administrao da vacina meningoccica C conjugada deve ser adiada em indivduos
que apresentam estado febril grave e agudo, sobretudo para que sinais e sintomas da
doena em curso no sejam atribudos ou confundidos com possveis eventos adversos
da vacina 2,3.
No Brasil temos dois tipos de vacina anti-meningoccica, a vacina anti-menigoccica
C conjugada (mais utilizada para crianas) e a vacina anti-meningoccia conjugada
quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y), mais indicada para adultos2.
O Ministrio da Sade incluiu a vacina conjugada contra o meningococo C no calendrio
de vacinao apenas para as crianas ou para adultos do grupo especial com asplenia
anatmica ou funcional, imunodeficincias congnitas, implantes de cclea e para
portadores de doena de depsito5. A dose recomendada dose nica e considerar dose
de reforo a cada 5 anos em mulheres imunocomprometidas ou com outro fator de risco
acima. Em casos de epidemia, considerar a vacinao de mulheres com idade > 60 anos.
A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) s est
disponvel na rede privada e deve ser considerada a melhor opo para a imunizao
das adolescentes e mulheres adultas. Recomenda-se a vacinao com uma nica dose
mesmo que j tenham sido vacinadas na infncia ou por mais de 5 anos2-4. Deve ser
realizada no mnimo uma vez na fase adulta e nos surtos. Considerar reforo a cada 5
anos para o grupo especial.
A vacina deve ser administrada exclusivamente pela via intramuscular profunda,
evitando a regio gltea. Administrar com cautela em indivduos com trombocitopenia
ou qualquer outro distrbio de coagulao, uma vez que pode ocorrer sangramento aps
a administrao intramuscular nesses pacientes2,3.
Esta vacina pode ser administrada simultaneamente com qualquer outra vacina, pois
no interfere na resposta de vacinas inativadas ou atenuadas, quando aplicadas em
locais diferentes ou com qualquer intervalo entre elas2.
CONCLUSO
Cerca de 10-20% da populao portadora assintomtica do meningococo.
Responsvel por doenas graves como a meningite e meningococcemia, a vacinao
anti-meningoccica a forma mais adequada e eficaz de preveno desta doena de
64
alta taxa de letalidade, podendo evoluir para bito em menos de 24 horas. A dose
recomendada para a mulher adulta de pelo menos uma vez na vida, preferencialmente
a vacina meningoccica conjugada quadrivalente (ACWY).
1. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: Clinical presentation and sequelae.
Vaccine 2012;30S:B3-B9.
2. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica, Coordenao-Geral do Programa Nacional de
Imunizaes. Introduo da vacina meningoccica C (conjugada) no calendrio de
vacinao da criana. Braslia, 2010. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/
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3. SBIM & FEBRASO. Vacinao da Mulher Consenso 2012. Disponvel em
http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2012/06/consenso-sbim-febrasgo_vacmulher_120604_bx.pdf. Acessado em 15 de abril de 2013.
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5. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual dos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos especiais. 3a ed, Braslia, Ministrio da Sade.
65
VACINA InfLuenza
INTRODUO
A influenza uma doena respiratria infecciosa de origem viral, com risco de
complicaes graves e bito, especialmente nos grupos de alto risco (crianas menores
de dois anos de idade, gestantes, adultos com 60 anos ou mais, portadores de doenas
crnicas no transmissveis e outras condies clnicas especiais)1.
Os vrus da influenza sofrem mutaes e recombinaes ao longo do tempo, de modo que
as caractersticas antignicas dos vrus circulantes em determinado ano so diferentes
daquelas de anos anteriores. Isso cria a necessidade de uma nova vacinao a cada ano
para garantir proteo contra essas modificaes. Outro motivo para a realizao da
vacina anualmente, que a durao dos anticorpos induzidos pela vacinao, com as
vacinas inativadas, no passa de um ano, podendo ser menor nos extremos de idade e
em pessoas imunocomprometidas1,2.
PREVALNCIA DA DOENA / TIPOS DE AGENTES

A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio do Programa Global de Influenza,
monitora a atividade da doena mundialmente. A atualizao, baseada nos dados
epidemiolgicos e laboratoriais disponveis realizada por meio de informes tcnicos
divulgados a cada duas semanas. uma doena de elevada transmissibilidade e
distribuio global, com tendncia a se disseminar facilmente em epidemias sazonais2,3.

A transmisso ocorre por meio de secrees das vias respiratrias de pessoas contaminadas
ao falar, tossir, espirrar ou pelo contato com as mos, recm contaminadas por secrees
respiratrias que podem levar o agente infeccioso diretamente boca, olhos e nariz 1,2.
Os sintomas so semelhantes aos do resfriado ou de outras doenas infecciosas
causadas por outros vrus e bactrias, porm, muito mais intensos. Se caracterizam pelo
comprometimento das vias areas superiores, com congesto nasal, rinorreia, tosse,
rouquido, febre varivel, astenia, mialgia, mal estar geral e cefaleia1.
A maioria das pessoas infectadas se recupera dentro de uma a duas semanas sem a
66
necessidade de tratamento mdico. No entanto, nas crianas menores de 2 anos, idosos,

gestantes e portadores de quadros clnicos crnicos, a infeco pode levar a formas
clinicamente graves (sndrome respiratria aguda grave), pneumonia e morte2.
O tratamento antiviral (oseltamivir - Tamiflu) deve ser utilizado o mais breve possvel
(dentro de 48 horas) diante da suspeita da doena. importante para pessoas de maior risco
e no manejo clnico da infeco grave ou complicada, devendo ser levado em considerao
informaes sobre o tipo de vrus influenza circulante e a prevalncia de resistncia aos
medicamentos antivirais disponveis1,2.

A principal interveno preventiva em sade pblica para a infeco pelo vrus Inlfuenza
a vacinao. A campanha anual, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao
longo dos anos para a preveno da gripe nos grupos vacinados, alm de apresentar impacto
de reduo das internaes hospitalares, gastos com medicamentos para tratamento de
infeces secundrias e mortes evitveis1-3.
A vacinao tem como objetivo reduzir a ocorrncia de casos graves e bitos, sendo por
isso indicada prioritariamente para as pessoas de maior risco, que constituem os grupos
alvos definidos pelo Ministrio da Sade, mesmo que j tenham recebido a vacina na
temporada anterior 2.
A vacina contra a influenza reduz em, aproximadamente, 50% as hospitalizaes
e mortes pela doena e suas complicaes, mesmo nos idosos e em grupos que
apresentam comorbidades, particularmente em perodos de maior circulao do vrus.
Quando aplicada no grupo de idosos est associada a redues substanciais no risco de
hospitalizao por doena cardaca, doena cerebrovascular, pneumonia e a morte1,2.

As vacinas contra a influenza podem ser inativadas ou de vrus vivo atenuado. As vacinas
inativadas so as mais utilizadas mundialmente e as nicas disponveis no Brasil. Aqui,
estas vacinas no contm adjuvantes2.
As vacinas de uso sazonal (utilizada no perodo de maior circulao viral) contm
normalmente 3 diferentes cepas virais (trivalente), cultivadas em ovos embrionados de
galinha. Geralmente composta por 2 cepas influenza do tipo A e uma cepa do tipo B.
A composio para o hemisfrio sul definida anualmente, no ms de setembro, pela
Organizao Mundial de Sade1.
67
Em 2013, a vacina contra influenza (fragmentada e inativada) utilizada foi a trivalente

com a seguinte composio2:
Vrus similar ao vrus influenza A /Califrnia/7/2009 (H1N1)pdm09
Vrus similar ao vrus influenza A/Victoria/361/2011 (H3N2)
Vrus similar ao vrus influenza B/Wisconsin/1/2010
So disponibilizadas as vacinas fabricadas pelo Instituto Butantan e pela empresa Sanofi
Pasteur (fbricas dos Estados Unidos e da Frana).
Com as recentes pandemias de influenza pelo vrus influenza A (H1N1), em 2009, foram
desenvolvidas vacinas de uso especfico para este vrus nas pandemias. Estas vacinas so
monovalentes (apenas a cepa H1N1), com todas as caractersticas das vacinas sazonais.
Sua indicao mais ampla do que a das vacinas sazonais, sendo particularmente
indicadas em gestantes, pelo maior risco de complicaes e bito1.
Vrios estudos demonstram que ttulos de anticorpos ps-vacinais declinam no curso
de um ano aps a vacinao. O controle da influenza requer uma vigilncia qualificada,
somada s aes de imunizaes anuais, direcionadas especificamente aos grupos de
maior vulnerabilidade1,2.
Entre adultos jovens saudveis, a proteo da vacina influenza cerca de 50 a 90%, 63%
nas grvidas, cerca de 57% em pessoas com idade de 60-69 anos e 23% em pessoas com
idade 70 anos 1-3.
Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a
resposta imunolgica. Esse fenmeno no se aplica aos corticosteroides utilizados na
teraputica de reposio, em tratamentos sistmicos de curto prazo (menos de duas
semanas) ou por outras vias de administrao que no causem imunossupresso1.
Em adultos saudveis, a deteco de anticorpos protetores se d entre 2 a 3 semanas,
aps a vacinao e apresenta, geralmente, durao de 6 a 12 meses. O pico mximo de
anticorpos ocorre aps 4 a 6 semanas, embora em idosos os nveis de anticorpos possam
ser menores. Os nveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente 2 vezes
menores aps 6 meses da vacinao, em relao aos obtidos no pico mximo, podendo
ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivduos
institucionalizados, doentes renais, entre outros. A proteo conferida pela vacinao
de aproximadamente 1 ano, motivo pelo qual feita anualmente1-3.
68

As vacinas influenza sazonais tm um perfil de segurana excelente e so bem
toleradas. So constitudas por vrus inativados, o que significa que contm somente
vrus mortos e portanto no podem causar a doena. Processos agudos respiratrios
(gripe e resfriado) aps a administrao da vacina significam processos coincidentes e
no esto relacionados com a vacina. Os eventos adversos podem estar relacionados
composio da vacina, aos indivduos vacinados, tcnica usada em sua administrao,
ou a coincidncias com outros agravos. De acordo com sua localizao podem ser locais
ou sistmicos e de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves1,2.
Manifestaes locais: as manifestaes locais como dor e sensibilidade no local da
injeo, eritema e endurao ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas
e autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos h uma
recuperao espontnea e no requerem ateno mdica. Os abscessos normalmente
encontram-se associados com infeco secundria ou erros na tcnica de aplicao1,2.
Manifestaes sistmicas: possvel tambm que apaream manifestaes gerais leves
como febre, mal estar e mialgia que podem comear entre 6 e 12 horas aps a vacinao
e persistir por um a dois dias. Essas manifestaes so mais frequentes em pessoas que
no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina (por exemplo, as crianas)1,2.
Reaes de hipersensibilidade: as reaes anafilticas so raras e se caracterizam por urticria,
edema de glote, broncoespasmo e choque que aparecem, em geral, dentro de 30 minutos aps
a vacinao. Podem ocorrer por hipersensibilidade a qualquer componente da vacina1-3.
A vacina contraindicada para crianas menores de 6 meses de idade, para pessoas com
histria de reao anafiltica prvia ou alergia grave (urticria, sibilos, laringoespasmo,
edema de lbios, hipotenso, choque, ocorrendo nas primeiras duas horas relacionada
ao ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina
(timerosal, neomicina, formaldedo, sacarose)1. No constitui contraindicao vacina
a alergia ou intolerncia ingesto de ovo que no seja de natureza anafiltica2.
Em doenas febris agudas, moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a
resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena1-3.
Recomenda-se observar o indivduo por pelo menos 30 minutos aps a vacinao, em
ambiente com condies de atendimento s reaes anafilticas2.
69
Para 2013, o Ministrio da Sade tem a meta de vacinar, pelo menos, 80% dos grupos
prioritrios, o que representa aproximadamente 32,3 milhes de pessoas2.
Vacinao recomendada na rede pblica para 20132:
Crianas de 6 meses a 2 anos incompletos
Adultos com risco aumentado de complicaes associadas
influenza (obrigatrio a apresentao da prescrio mdica no
momento da vacinao):
o Doena respiratria crnica
Asma em uso de corticoides inalatrio ou sistmico (moderada ou grave);
DPOC;
Bronquiectasia;
Fibrose cstica;
Doenas intersticiais do pulmo;
Displasia broncopulmonar;
Hipertenso arterial pulmonar;
Crianas com doena pulmonar crnica da prematuridade.
o Doena cardaca crnica
Doena cardaca congnita;
Hipertenso arterial sistmica com comorbidade;
Doena cardaca isqumica;
Insuficincia cardaca.
o Doena renal crnica
Doena renal nos estgios 3,4 e 5;
Sndrome nefrtica;
Paciente em dilise.
o Doena heptica crnica
Atresia biliar;
Hepatites crnicas;
Cirrose.
o Doena neurolgica crnica
Condies em que a funo respiratria pode estar comprometida pela
doena neurolgica;
Considerar as necessidades clnicas individuais dos pacientes incluindo:
AVC, paralisia cerebral, esclerose mltipla, e condies similares;
Doenas hereditrias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular;
Deficincia neurolgica grave.
70
o Diabetes
Diabetes mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos.
o Imunossupresso
Imunodeficincia congnita ou adquirida
Imunossupresso por doenas ou medicamentos
o Obesos
Obesidade grau III.
o Transplantados
rgos slidos;
Medula ssea.
Adultos com idade superior ou igual a 60 anos
Indgenas (todas as idades, a partir de 6 meses
Presidirios ou pessoas em confinamento
Gestantes em qualquer idade gestacional. A experincia ps -comercializao com a vacina influenza sazonal inativada e com
a vacina influenza pandmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e
em outros pases, no identificou qualquer risco associado ao uso
da vacina em gestantes
Purperas at 45 dias aps o parto (apresentam risco
semelhante ou maior que as gestantes de ter complicaes)
Trabalhadores da rea da sade
Na rede privada, a vacinao universal, sem limites de idade para os adultos. A
vacina tambm pode ser utilizada em todas as pessoas que desejam reduzir o risco de
contrair influenza e suas complicaes1,3.
Deve ser administrada, de preferncia, no incio do outono (maro), perodo anterior
ao aumento da circulao do vrus. No entanto, a vacinao em outros perodos pode
ser indicada, dependendo da situao epidemiolgica e locall1.
Doses e intervalos1-3:
Aplicar uma dose da vacina anualmente, de preferncia no outono.
A dose para adultos corresponde a 0,5 mL.
O intervalo entre as doses em anos subsequentes pode ser inferior a 12 meses, se

necessrio.
Via de Aplicao1-3:
Deve-se adotar a via de administrao intramuscular (no na regio gltea), pois a
aplicao subcutnea est associada a maior taxa de reaes locais. Recomenda-se a
administrao por via subcutnea apenas em pessoas que apresentam deficincia de
coagulao ou estejam utilizando anticoagulantes orais. Para estas situaes, deve-se
71
utilizar a vacina do laboratrio Sanofi Pasteur produzida na Frana1.

A vacina influenza pode ser administrada na mesma ocasio de outras vacinas ou
medicamentos, procedendo-se as aplicaes em locais diferentes2.
CONCLUSO
A infeco pelo vrus influenza sazonal e principalmente pelo H1N1, so responsveis
por numeras internaes por complicaes respiratrias, principalmente nos grupos
com doenas crnicas imunodebilitantes e idosos. A vacinao a forma mais eficaz
de evitar estas complicaes, diminuindo de forma significante a morbimortalidade por
estas doenas. Deve ser realizada anualmente no incio do outono.
1. Farhat CK, Campaner AB, de Moura MM, Vespa Jr N. Guia prtico de imunizao
da mulher. So Paulo; Ed Doctor Press, 2010, pag 27-34.
2. Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional
de Imunizaes. Informe Tcnico: Campanha Nacional de Vacinao contra a
Influenza, Ano 2013. Braslia 2013.
3. SBIM & FEBRASO. Vacinao da Mulher Consenso 2012. Disponvel em http://
www.sbim.org.br/wp-content/
72
VACINA Doena Pneumoccica

INTRODUO
As doenas pneumoccicas so aquelas causadas pela bactria Streptococcus
pneumoniae, que um patgeno gram positivo, tambm conhecida simplesmente por
pneumococo e dependendo do local do organismo acometido causam doenas invasivas
como meningite e abcesso cerebral, pneumonia, osteomielite, endocardite, pericardite,
celulite, bacteremia e sepse alm de doenas no invasivas como amigdalites, otites
e sinusites1. Dependendo do tecido acometido e da gravidade da doena levam
hospitalizao da criana ou da mulher e podem causar at a morte2.
PREVALNCIA DA DOENA OU DOS TIPOS DOS AGENTES

Segundo estimativas, as infeces pneumoccicas no Brasil so responsveis por 40%
das internaes hospitalares, podendo chegar a 90% o nmero de mortes em crianas
menores de cinco anos e mulheres acima de 65 anos3. Os 90 sorotipos da bactria
tm importncia na distribuio da doena pneumoccica mundial e na definio da
composio das vacinas. No Brasil os sorotipos frequentes so: 1, 4, 5, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, 23F. Podemos ainda citar como grupo de risco mulheres esplenectomizadas,
com imunodeficincias, portadoras de doenas crnicas como diabetes, cardiopatias,
pneumopatias, nefropatias, fumantes, asmticas, alcoolismo e HIV positivas4,5. A
transmisso mais frequente nos meses de inverno e incio da primavera e entre os
indivduos atravs do contato ntimo, por gotculas de saliva, pela presena da bactria
na mucosa nasal e na orofaringe de indivduos saudveis6,7.

O pneumococo pode ser isolado da nasofaringe em at 70% dos adultos saudveis que
convivem com crianas e pelo fato de ser uma doena de evoluo rpida com instalao
entre 24 a 48 horas e a depender do local do organismo acometido as manifestaes
clnicas so variveis, intensas e graves4,6.

A proteo vacinal depende da coincidncia entre os sorotipos mais prevalentes
na regio e os sorotipos contidos nas vacinas, como exemplo, a vacina
polissacardica 23 valente tem potencial de cobertura de 86%. Atualmente existem
73
dois tipos de vacinas antipneumoccicas disponveis no mercado brasileiro:

vacina polissacardica conhecida pelo nome de Pneumoccica 23-valente ou
Pneumo 23-valente ou Pneumo 23;
vacinas conjugadas conhecidas pelo nome de Pneumoccica 13-valente ou
Prevenar 13v.

A vacina Pneumoccia 23-valente, assim conhecida por conter 23 sorotipos do
pneumococo no eficaz para crianas abaixo de 2 anos e pouco eficaz em outras
idades devido a baixa produo de anticorpos especficos, queda rpida dos seus nveis
e no ocorre a memria imunolgica quando h reexposio. J, para adultos, idosos e
pacientes com doena de base a eficcia satisfatria, com imunogenicidade vacinal de
at 86%, caso o esquema vacinal tenha sido realizado e indicada para preveno da
doena pneumoccica no invasiva8,9.
As doenas pneumoccicas invasivas apresentam epidemiologicamente um crescente
do sorotipo 19A, que est presente na vacina Pneumoccica 13 valente, ou seja,
imunoprevenvel10. Esta vacina no liberada para gestante e purpera e para a mulher
adulta tem indicao rotineira somente a partir dos 50 anos. Estas vacinas conjugadas
apresentam melhor resposta imune especialmente para crianas e idosos, com eficcia
de at 90%, por estimularem a produo de anticorpos e um forte efeito de memria na
reexposio e os tipos de antgenos contidos nestas vacinas so aqueles relacionados
com as formas mais graves de doena11.

No possuem eventos adversos graves e o choque anafiltico raro, apenas eritema e
dor discreta no local da aplicao e os efeitos sistmicos podem ser febre baixa, astenia,
cefaleia e mialgia12.
No h contraindicao ou efeitos colaterais ao uso da vacina, exceto nos casos de
anafilaxia, mesmo em gestantes que inadvertidamente possam ter tomado a vacina no
primeiro trimestre da gravidez13,14 e purperas15, no entanto, aguardam-se mais estudos
e a liberao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), para uso nesta
populao.
74
Vacinas disponveis:
Pneumoccica 13 valente disponvel na rede privada e para mulheres abaixo
de 50 anos, no grvidas, indicada somente nas portadoras de doenas crnicas,
imunocomprometidas e pr-esplenectomia e acima de 50 anos apresenta indicao
rotineira, uma dose apenas por via intramuscular caso ainda no tenha sido vacinada.
Pneumoccica 23 valente disponvel na rede privada e rede pblica somente acima
de 60 anos, abaixo desta idade somente para grupos de risco como portadoras de
doenas crnicas, imunocomprometidas e pr-esplenectomia, aplicao uma dose, via
intramuscular, com um reforo aps 5 anos. No recomendada mais do que duas doses.
CONCLUSES
As doenas pneumoccicas apresentam ndice elevado de gravidade e mortalidade
na populao peditrica e mulheres acima dos 50 anos, principalmente nos grupos de
risco, por isto a importncia da realizao de vacinas nestes grupos especficos. No
recomendamos o uso da vacina polissacardica ou conjugada na gravidez. Para aquelas
mulheres acima dos 19 anos e que fazem parte do grupo de risco recomendamos a
vacinao antes de engravidarem.
1. Klugman KP. Contribution of vacines to our understanding of pneumococcal
disease. Philos Trans R. Soc Lond B Biol Sci. 366(1579): 2790-2798; 2011.
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3. Ministrio da Sade. Calendrio de vacinao do adulto e idoso. Disponvel em
htpp://portal.saude.gov.br. Acesso em 28/03/2013.
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9. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, Bowman J, Bateman EAL, Diggle L et al.
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10. Esposito S, Tansey S, Thompson A et al. Safety and immunogenicity of a 13-valent
pneumococcal conjugate vaccine compared to those of a 7-valent pneumococcal
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13. CDC. Prevention of pneumococcal disease:recomendations of the Advisory
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15. Carvalho BTC, Carneiro-Sampaio MM, Sol D, Naspitz C, leiva LE, Sorenses
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Brazilian population. Clin Diagn Lab Immuno. 6(11): 50-54; 1999.
76
VACINA Febre Amarela

INTRODUO
A febre amarela uma doena infecciosa febril aguda, no contagiosa, de curta durao
(no mximo 10 dias) e de gravidade varivel. Mantm-se endmica ou enzotica nas
florestas tropicais da Amrica e frica causando periodicamente surtos isolados ou
epidemias de maior ou menor impacto em sade pblica. transmitida ao homem
atravs da picada de insetos hemotfagos dos gneros Aedes, Haemagogus e Sabetts.
PREVALNCIA DA DOENA
A Organizao Mundial de Sade estima que ocorram aproximadamente 200 000 casos de
febre amarela a cada ano com 30 000 mortes. comum no norte e centro-oeste do Brasil
mas desde 2008, surtos da doena tem ocorrido em regies do pas onde nenhum caso era
relatado h dcadas obrigando as autoridades de sade pblica redefinir reas de risco
para a doena. causada por um arbovrus do gnero Flavivrus e famlia Flaviviridae,
mantido em ciclos silvestres onde macacos atuam como hospedeiros amplificadores.
HISTRIA NATURAL DA INFECO

A febre amarela dividida sob o ponto de vista epidemiolgico, em duas formas, urbana
e silvestre levando-se em considerao a natureza dos transmissores e dos hospedeiros
e o local de ocorrncia. A forma urbana foi eliminada no Brasil em 1942, na Amrica
em 1954, mas ocorre ainda hoje na frica.
Na febre amarela silvestre, o ciclo de transmisso se d entre o macaco infectado,
mosquito silvestre do gnero Haemagogus e macaco sadio. A transmisso da doena
no feita diretamente de pessoa para pessoa e o homen no imunizado entra no ciclo
de transmisso de forma acidental. Na febre amarela urbana o ciclo se estabelece atravs
da picada do mosquito Aedes aegypti: homem infectado, mosquito, homem sadio. O
vrus e a evoluo clnica da doena so idnticos para os casos de febre amarela urbana
e febre amarela silvestre. Pessoas infectadas com o vrus da febre amarela apresentam
viremia importante e podem transmitir o vrus para o mosquito rapidamente, antes do
incio da febre e nos 3 a 5 dias da doena.
A maioria das pessoas infectadas apresentam quadros subclnicos ou leves mas formas
graves, fatais podem ocorrer. As manifestaes iniciais so inespecficas caracterizadas
77
por febre alta de incio abrupto, pulso lento em relao a temperatura (sinal de Faget),
cefaleia, calafrios, mialgia, nuseas e vmitos, prostrao. Muitos pacientes melhoram
aps essa apresentao inicial. Aps um breve perodo de remisso que pode durar
horas at dois dias, 15% dos pacientes progridem para uma forma grave caracterizada
pelo aumento da febre, diarreia, manifestaes hemorrgicas como hematmese,
melena, hematria, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral podendo chegar
a choque e falncia de mltiplos rgos. A mortalidade de casos graves com disfuno
hepato-renal pode ser de 20-50%.

A vacinao a medida mais importante para o controle da doena. Associada a
vigilncia epidemiolgica rigorosa, tem o objetivo de reduzir a incidncia de febre
amarela de transmisso silvestre, impedir a transmisso urbana e detectar precocemente
a circulao viral para orientar medidas de controle.

A vacina 17DD administrada em dose nica e confere proteo prxima a 100%.
A maioria dos estudos mostra que cerca de 95% das pessoas vacinadas desenvolvem
anticorpos neutralizantes contra a febre amarela 10 dias aps a vacinao.

Aps a vacinao pode ser observado cefaleia leve, mialgia, febre baixa por 5 a 10
dias bem como dor, eritema e aumento de temperatura no local da injeo. So raros os
casos de reaes anafilticas, doenas neurolgicas e viscerais relacionadas vacina.
Menores de seis meses de idade, gestantes, pessoas com doenas febris agudas, debilitadas
ou com hipersensibilidade ao ovo de galinha. Mulheres que esto amamentando crianas
menores de 6 meses de idade e necessitam ser vacinadas, devem suspender a amamentao
por quinze dias aps a vacinao. Deve ser evitada em indivduos com baixa imunidade
pelo uso de imunossupressores, transplantes, neoplasias malignas, pessoas infectadas
pelo HIV sintomticas ou com linfcitos T CD4 abaixo de 200/mm3. No recomendada
e precaues devem ser tomadas em relao a portadores de doenas autoimunes e
pessoas acima de 60 anos de idade avaliando, para a administrao da vacina, os riscos e
benefcios envolvidos. Deve ser observado intervalo mnimo de 30 dias entre a aplicao
da vacina contra febre amarela e outras vacinas de vrus vivo atenuado.
78
A vacinao deve ser realizada a partir dos nove meses de idade com reforo a cada
10 anos para quem se encontra ou se desloca para rea de transmisso da doena,
denominada rea Com Recomendao de Vacina (ACRV). Nessa rea esto includos
o estado de Minas Gerais e determinadas regies de So Paulo, Paran, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul, alm das regies Norte e Centro-Oeste. Em situao de surto ou
epidemia, recomenda-se vacinar a partir dos 6 meses de idade. A vacina gratuita e
est disponvel nos postos de sade durante todo o ano. A vacina 17D-204 utilizada
nos servios privados brasileiros. Alguns pases exigem o Certificado Internacional
de Vacinao contra Febre Amarela emitido pelo Ministrio da Sade atravs dos
postos em portos, aeroportos e fronteiras. Est previsto pelo Regulamento Sanitrio
Internacional, como condio para a concesso de vistos de entrada e tem validade
de 10 anos a contar do dcimo dia da primeira aplicao da vacina. Em vacinaes
seguintes, o certificado vlido no mesmo dia da aplicao, desde que apresentado
junto ao anterior.
CONCLUSO
A febre amarela endmica em parte da frica e Amrica e capaz de causar febre
hemorrgica fatal em 20 a 50% das pessoas infectadas. Por no existir tratamento
especfico, a preveno fundamental para diminuir o risco e mortalidade da doena.
LEITURA RECOMENDADA
Vasconcelos PF. Febre Amarela. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:275-293
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. 8. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade, 2010
MMWR - MMWR Publications Recomendations and Reports www.cdc.gov/mmwr/
indrr_2010.html - July 30, 2010 / Vol. 59 / N. RR-7 / Pg 1 27. Yellow Fever Vaccine:
Recommendations of the Advisory on Immunization Practices (ACIP)
79
Imunizao da Gestante
O ideal que todas as mulheres tenham completado o calendrio vacinal da mulher
adulta antes da gestao para que o feto e o recm-nascido usufruam da imunizao
da gestante contra muitas infeces virais e bacterianas. Os anticorpos da classe Ig G
atravessam a placenta e conferem proteo passiva criana at, aproximadamente,
os 15 meses de vida1. Esses anticorpos, tambm, so transmitidos pelo leite materno.
Algumas vacinas so contraindicadas na gestao, sendo a adolescncia a melhor
poca para se atualizar o calendrio vacinal da mulher, pois novas vacinas (ex: Vacina
HPV), reforos (ex: Difteria, Ttano e Coqueluche dTpa de 10/10 anos) ou novas
recomendaes podero ser oferecidas.2 Caso essa atualizao no tenha sido feita na
adolescncia, a consulta pr-concepcional ser uma grande oportunidade para rever
o calendrio vacinal, antes que a mulher engravide3.
Duas regras bsicas sobre vacinao vo ajudar os ginecologistas e obstetras na
indicao das vacinas:
Quando a paciente no tiver comprovao da vacina questionada ser considerada
no vacinada, devendo receber todas as vacinas indicadas para a sua idade.
Quando no tiver completado o esquema de doses de cada vacina, deve se dar
continuidade ao esquema a partir do momento em que este sofreu interrupo.
Assim, doses recebidas sempre sero doses vlidas3.
1. Vacinas indicadas durante a gestao
1.a) Vacina Influenza (Vacina contra Gripe),
1.b) Vacina Hepatite B e
1.c) Vacina Difteria, Ttano e Coqueluche: sempre a Trplice bacteriana acelular

do tipo adulto (dTpa) aps a 20 semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto
(dT), caso seja necessrio completar as 3 doses do componente toxoide
tetnico (esquema bsico completo) 3;4.
1. a) Vacina Sazonal Influenza (Gripe)
A gripe est associada ao aumento de hospitalizaes e doenas de maior gravidade em
gestantes e neonatos.
A vacinao de gestantes contra a influenza segura em qualquer idade gestacional. Sua
aplicao deve ser feita antes ou durante o inverno, no importando o tempo decorrido
80
entre uma ltima dose da vacina de gripe j efetuada ou a idade gestacional. Sua
proteo dura em torno de seis a 12 meses e como o vrus sofre mutaes, a vacinao
realizada em todo o mundo, anualmente. O Ministrio da Sade promove campanhas
anuais com vacinao gratuita nos postos de sade para todas as gestantes e purperas
at 45 dias4.
Como a gestao um momento de realizao de vrios exames laboratorias,
importante saber que a vacina influenza pode interferir na interpretao de alguns testes
laboratoriais. Aps a vacinao, foram observadas reaes falso-positivas nos testes
sorolgicos, utilizando-se o mtodo de ELISA para a deteco de anticorpos contra
HIV1, hepatite C e HTLV1, no confirmadas pela reao de Western Blot. Essas
reaes falso-positivas foram devidas resposta Ig M induzida pela vacinao6.
1. b) Vacina Hepatite B
A Hepatite B cem vezes mais contagiosa que a AIDS. O risco de infeco crnica
mais elevado, quando a exposio ocorre no perodo perinatal. Cerca de 25% das
crianas que desenvolvem a infeco crnica morrem de Carcinoma hepatocelular ou
cirrose dcadas aps a infeco inicial7.
O objetivo principal da vacinao contra Hepatite B durante a gravidez evitar a
aquisio materna desse vrus e consequente proteo do seu recm-nascido7. O esquema
completo de 3 doses (0-1-6 meses), iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo
se estender at aps o parto. Caso j tenha sido feita alguma dose anteriormente, a
orientao continuar o esquema sem recomear.4
Para mes previamente reconhecidas como HBs-Ag positivas, deve-se indicar no
somente a vacina ao recm-nascido como tambm o uso de imunoglobulina especfica
para Hepatite B (HBIG), prescrita na dose de 0,5 mL, via intramuscular at, no
mximo, sete dias de vida. Essa imunoglobulina encontra-se disponvel nos Centros de
Referncias para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), gratuitamente.3;7
1.c) Vacina Difteria, Ttano e Coqueluche: Sempre a Trplice bacteriana acelular do
tipo adulto (dTpa) aps a 20 semana e a Dupla bacteriana do tipo adulto (dT), caso
seja necessrio completar as 3 doses do componente toxoide tetnico (esquema bsico
completo)3;4.
Mudanas epidemiolgicas nos ltimos anos vm indicando a coqueluche como
doena de todas as idades, e, nos adolescentes e adultos, surgem com quadro clnico
atpico (apenas tosse prolongada por mais de 14 dias), deixando de ser diagnosticada
e tratada. Assim, adolescentes e adultos esto sendo reconhecidos como as principais
fontes de transmisso da coqueluche para as crianas ainda no vacinadas ou com sua
81
imunizao incompleta. As mes vm tendo uma participao relevante junto com seus
familiares, nessa transmisso. Outras fontes de infeco da doena so os profissionais
de sade e os cuidadores de crianas.8; 9 A coqueluche em crianas menores de um ano
de idade, principalmente nos menores de seis meses de vida, tem maior prevalncia e
morbimortalidade no mundo10; 11; 12; 13.
O ttano neonatal ocorre nos primeiros 28 dias de vida do recm-nascido por
contaminao do coto umbilical e apresenta alta taxa de letalidade5.
A difteria, tambm chamada de crupe, uma doena aguda do trato respiratrio
superior. As complicaes mais frequentes so obstruo respiratria, miocardite,
neurite e renais. Apresenta letalidade em torno de 5% a 10% dos casos2.
No Brasil, a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) e a
Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) indicam em seu calendrio de Vacinao
da MULHER 2012, a vacina Trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) em
gestantes aps a 20 semana de gestao. Essas vacinas tipo adulto tm formulao
especial com reduo de 1/3 dos componentes da coqueluche e do toxoide diftrico da
vacina da criana. usada s para reforo de adolescente e/ou adulto2.
A vacina dTpa uma vacina inativada e, portanto, sem evidncia de riscos tericos
para a gestante e para o feto nessa fase4; 14. Fazer dTpa no puerprio, caso no tenha sido
vacinada na gestao4; 14.
O Ministrio da Sade do Brasil, segundo a nota tcnica no 183/2012, solicitou a
insero da dTpa no calendrio da grvida para o segundo semestre de 2013.
A Estratgia Casulo (Cocoon) consta de imunizar adultos contactantes e irmos
que vo conviver com as crianas menores de 12 meses, pelo menos com uma dose da
dTpa, para prevenir coqueluche nos bebs15; 16.
Esquema da dTpa na gestante: o esquema vacinal da gestante considerado completo
para ttano e difteria quando foram realizadas, pelo menos, trs doses da vacina contendo
toxoide tetnico e diftrico (dT), tendo recebido a ltima dose h menos de cinco anos.
Para indicao da dTpa na gestante no importa o intervalo de tempo da ltima dose de
dT pois essa vacina que vai proteger o recm-nascido contra a coqueluche, at que seu
esquema vacinal esteja completo2.
82
Tabela de orientao para atualizao dessas vacinas nas gestantes:

Histrico Vacinal
Previamente vacinada, com
pelo menos trs doses de vacina
contendo o toxoide tetnico, tendo
recebido a ltima dose h menos de
cinco anos.
Previamente vacinada, com
pelo menos trs doses de vacina
contendo o toxoide tetnico, tendo
recebido a ltima dose h mais de
cinco anos.
Conduta na gravidez
Conduta aps a gravidez
Nada ou dTpa.
Fazer dTpa no puerprio,

a gestao.
Uma dose de dT ou dTpa.

a gestao.
Em gestantes que receberam

Aplicar uma dose de dT e uma dose
vacinao incompleta contra
de dTpa ou dT com
ttano, tendo recebido apenas uma
intervalo de dois meses.
dose na vida.

a gestao.
Em gestantes que receberam

vacinao incompleta contra
ttano, tendo recebido apenas duas
doses na vida.
Uma dose de dT ou dTpa.

a gestao.
Em gestantes com vacinao

desconhecida.
Aplicar uma dose de dT e uma dose

de dTpa ou dT com
intervalo de dois meses.
Fazer dTpa no puerprio, se no

vacinada durante a gestao
ou dT seis meses aps a ltima
dose recebida na gravidez.
2. Vacinas que podem ser aplicadas na gestao em situaes especiais

As vacinas do tipo inativadas, como as Hepatite A e Meningoccica conjugada,
no apresentam evidncias de riscos tericos para a gestante e para o feto, embora,
preferencialmente, devam ser aplicadas fora da gestao. Vale ressalvar que essas
vacinas devem ser individualmente permitidas aps ponderar o risco/benefcio da
vacinao na gestante em relao ao risco dessas doenas para a gestante e para o
feto.3;4 Faz-se necessrio avaliar a exposio ao vrus da Hepatite A em grvidas que
trabalham com manipulao de alimentos e vivem em condies de saneamento
inadequado. Durante os surtos de meningite meningoccica na regio da grvida, deve
ser considerada a deciso de se vacinar a gestante.2
3. Vacinas contraindicadas na gestao
As vacinas atenuadas (bactrias ou vrus vivos enfraquecidos) apresentam risco terico de
contaminao do feto pelo vrus ou bactria vacinal, sendo contraindicadas na gestao.
So elas: BCG, Trplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubola), Varicela e Febre Amarela.
Uma boa estratgia utilizar essas vacinas no puerprio, exceto para a vacina contra
febre amarela que, quando for feita no puerprio, a amamentao deve ser suspensa por
15 dias, se a criana tiver at 6 meses de idade. Nesse caso, recomenda-se armazenar o
leite materno antes da vacinao e oferecer ao recm-nascido durante esses 15 dias3; 4.
83
A Vacina Febre Amarela, apesar de ser contraindicada na gestao, pode ser administrada
em gestantes quando o risco de contrair a doena elevado e maior do que os riscos da
vacina para o feto3; 4.
Quando as adolescentes ou mulheres adultas fizerem as vacinas de bactrias ou vrus
vivos atenuados, deve-se orient-las para evitar a gravidez por um ms. Entretanto,
caso isso acontea, tranquilize sua paciente, pois esse risco terico, sem relatos de
abortos, malformaes ou partos prematuros4.
Leitura Recomendada:
1. Jacinto da Silva, L. ; Moura, M. M. ; Kfouri, R. A. Curso terico-prtico em
Imunizaes da SBIM 2013.
2. Pimentel, AM.Coqueluche .In : Ballalai, I .Manual prtico de
Imunizaes. 1 ed. So Paulo: A. C. Farmacutica, 2013.
3. Ballalai, I. Vacinao de Mulheres. Manual Prtico de Imunizaes.2013 Captulo
38; p :338 353.
4. Consenso para Vacinao de Mulher. 2012. Sociedade Brasileira de Imunizaes
(SBIm) e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo).
5. Amato Neto, V. Atualizaes, orientaes e sugestes sobre imunizaes. Editor
Vicente Amato Neto So Paulo: segmento Farma, 2011.
6. Sfadi, M. A. ; Kfouri, R. A. Vacinas e Vacinao Guia Prtico Sanofi Pasteur.
Edio, produo e realizao grfica RGR Publicaes S.A. 2012
7. Wood,N.; Isaacs, D. Hepatitis B vaccination in pregnancy. Expert Rev. Vaccines
11(2), 125127 (2012)
8. Baron et al (1998) e Kowalzit et al (2003); Crowcroft et al (2003); Wendelboe et al
(2007); Baptista, PN et al.
9. Knuf M. ; Schmitt H.J. et al. The Role of adults in household outbreaks of
pertussis. Int J Infect Dis 2010 Fev(2), p 111-4. Neonatal vaccination with na acellular
pertussis vaccine acceleratesthe acquisition of pertussis antibodies in infants.JPed
2008 May; 152(5):655-60,660
10. Sutter R.W. et al..ECDC Guidance-scientific panel on childhood immunisation
schedule: DPT vaccination. Jama 1992;267:386-391
11.Wood N. et al. Stockholm 2009.http://wwwecdc.europa.eu/em/publications
Accessed June 2010.
12. Fants:Preventing deaths and hospitalisations in the very young. J Paediatr Child
Health 2008;44:161-5;
13. Whitford D. et al. Prevalence of Pertussis in Latin America WESPID NICE. 2010
14. www.sbim.org.br.
15. Halperin B.A., Halperin A.S. The reemergency of pertussis and infant deaths: is it
84
time to immunize pregnant women? Futuremicrobiol(2011)6(4),367-369

16. MMWR MORBIDITY MORTALITY WEEKLY REP2011 Oct 21, vol 60:1424-6;
Advisory Committee for Immunization Practices. June 22,2011
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/mtg-slides.pertussis-intro.pdf.
Acessado em 02-11-2011.
85
Vacinao em Mulheres Imunodeprimidas

A preveno de doenas infecciosas de extrema importncia em pacientes com
imunidade prejudicada, pois estas doenas se associam com elevada morbidade e
mortalidade nessas pacientes. Entretanto, a proteo contra as doenas evitveis
por vacinas requer especial ateno neste grupo de pacientes, pois embora exista
necessidade de proteo especial, as evidncias cientficas sobre a eficcia e segurana
das vacinaes so escassas. Sempre que possvel, pacientes com doena grave e
imunodepresso severa devem ter sua vacinao adiada at que se obtenha algum grau
de reconstituio do sistema imune.
As recomendaes gerais para imunizao em pacientes imunodeprimidos consistem em:

Evitar o uso de vacinas com agentes biolgicos vivos ou atenuados,

particularmente em pacientes com imunodeficincia clnica e/ou laboratorial
grave. Nesses casos, avaliar o uso de vacinas inativadas, imunizao passiva e/ou
outras medidas profilticas.
Se houver forte indicao para imunizao (ex: risco elevado de contgio,

viagem para rea de risco), deve-se postergar, sempre que possvel, a
administrao da vacina em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia
laboratorial grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune seja
obtido no intuito de melhorar o nvel de resposta e reduzir o risco de
complicaes ps-vacinais.
Dentre as imunossupresses destacam-se a infeco pelo vrus da imunodeficincia

humana (HIV), a secundria ao uso de corticosteroides ou de drogas imunossupressoras
para teraputica de neoplasias ou ps-transplantes.
Imunizao em pacientes vivendo com o HIV
A infeco pelo HIV apresenta ampla heterogeneidade de situaes que variam desde
a imunocompetncia na infecco inicial at a imunossupresso estabelecida com a
progresso da doena. Sabe-se que a exposio de portadoras do HIV a imungenos,
pode induzir a uma menor resposta vacinal quando comparada mesma exposio
de indivduos imunocompetentes. A capacidade dos indivduos infectados pelo HIV
responderem com ttulos adequados e protetores de anticorpos aps a vacinao
depende do grau de comprometimento imunolgico no momento da imunizao,
por essa razo, devem ser considerados possivelmente susceptveis mesmo se
86
adequadamente vacinados, a menos que testes sorolgicos tenham confirmado a

presena de ttulos adequados de anticorpos. A eficcia vacinal pode ser modificada
pela terapia antirretroviral potente combinada (HAART).
A quantificao dos linfcitos TCD4 um importante parmetro para a tomada de deciso
quanto imunizao neste grupo de pacientes como podemos observar no quadro 1.
Quadro 1: Parmetros imunolgicos para tomada de deciso para utilizar vacinas com
imungenos vivos ou atenuados para pacientes adultos HIV+ (Adaptado Manual do CRIE/
MS, 2006)
Linfcitos TCD4+
Recomendao
350/mm3 (> 20%)
Indicar uso
Entre 200 e 349/mm3 (entre 15% e 19%)
Avaliar parmetros clnicos e risco

epidemiolgico para a tomada de deciso
< 200/mm3 (< 15%)
No vacinar
87
No quadro 2 esto expostas as recomendaes e disponibilidade dos esquemas de

imunizao no setor pblico de sade do Brasil.
Quadro 2: Recomendaes especficas para imunizao com agentes biolgicos vivos ou
atenuados em pacientes HIV+
Imungenos vivos
Poliomielite
Conduta
Dose
Quando houver indicao

para vacinar adultos, usar
obrigatoriamente a vacina
inativada (SALK).
3 doses na falta de
esquema bsico
Disponibilidade nos CRIE

Sim
Quando houver indicao de vacinao para plio em familiares ou pessoas de contato prximo com pacientes
imunocomprometidos, a vacina plio inativada (VIP) deve ser a indicada. Quando do uso inadvertido da vacina oral nos
contactantes, recomenda-se evitar o contato com o paciente imunodeprimido por aproximadamente um ms.
Trplice viral (sarampo,
caxumba e rubola)
No vacinar pacientes
adultos sintomticos ou
com imunodeficincia
grave
Uma ou duas doses (com

intervalo mnimo de 30 dias)
para mulheres nascidas aps
1962, de acordo com o histrico
vacinal, de forma que todas
recebam no mnimo duas
doses na vida. Dose nica para
mulheres nascidas at 1962.
Sim
SCR: pode ser aplicada quando no houver imunossupresso severa e o risco de adquirir a doena seja significativo. Com esta finalidade,
deve ser administrada dentro de 72 horas aps o contato com o doente. Pacientes com infeco sintomtica pelo HIV, independente de
seu estado vacinal, se expostos ao sarampo, devem receber imunoglobulina comum de uso intramuscular, nos primeiros 6 dias aps o
contato, na dose de 0,5 mL/kg de peso, at a dose mxima de 15,0 mL.
Varicela
No h dados que respaldem o

uso de rotina em adolescentes
ou adultos HIV+ suscetveis
varicela.
Adolescentes: sem sinais
de imunodeficincia e com
TCD4>350/mm3 (20%).
2 doses intervalo
de 1 a 3 meses
No
Adulto: avaliao individualizada

do risco/benefcio de seu uso.
IG ps-exposio
Imunizao em contactantes domiciliares soronegativos para a varicela e a profilaxia ps-exposio de adultos suscetveis
varicela expostos no domiclio, escola ou hospital com imunoglobulina hiperimune para varicela zster (VZIG) intramuscular na
dose de 125U para cada 10kg de peso (dose mxima 625U), o mais rapidamente possvel aps o contato, no mximo dentro das
primeiras 96 horas so medidas importantes para pacientes imunocomprometidos.
Febre amarela
Eficcia e segurana no
estabelecida neste grupo
de pacientes. Considerar
a condio imunolgica:
contagem de linfcitos TCD4+
e a situao epidemiolgica
local
Uma dose a
cada 10 anos
Sim
Recomendaes para vacinao contra a Febre Amarela em adultos e crianas acima de 13 anos de idade infectados pelo HIV, de
acordo com o nmero de Linfcitos TCD4+ e regies de risco epidemiolgico.
Linfcitos TCD4+
ALTO RISCO
MDIO RISCO
BAIXO RISCO
> 350 cels/mm3 ( 20%)
Indicar vacinao
Oferecer vacinao
No vacinar
Entre 200 e 349 cels/mm3

(15% e 19%)
Oferecer vacinao
No vacinar
No vacinar
< 200 cels/mm3 (< 15%)
No vacinar
No vacinar
No vacinar
88
Recomendaes Gerais para Vacinao com Agentes Biolgicos No Vivos

Em relao a vacinas contendo imungenos no vivos, no h contraindicao em
pessoas com imunodeficincia celular, embora a maioria delas no tenha tido sua
eficcia e segurana extensamente avaliadas em pacientes infectados pelo HIV.
possvel que a resposta imune celular e/ou humoral a essas vacinas seja menor do
que a observada em indivduos imunocompetentes e esteja relacionada diretamente
ao grau de imunodeficincia. Dessa maneira, em indivduos HIV+ assintomticos,
a imunizao com esses antgenos deve ser feita o mais precocemente possvel,
levando em considerao o risco/benefcio e o contexto epidemiolgico na deciso
mdica. Para pacientes adultos sintomticos ou com imunodeficincia laboratorial
grave (contagem de linfcitos TCD4+ < 200/mm3 ou < 15%), sendo factvel, deve-se
postergar a administrao da vacina at recuperao do sistema imune com o uso de
terapia antirretroviral combinada, no intuito de melhorar o nvel de resposta e reduzir o
risco de complicaes ps-vacinais. As principais vacinas com agentes biolgicos no
vivos esto expostas no quadro 3.
Quadro 3: Recomendaes especficas para imunizao de portadoras do HIV com agentes
biolgicos no vivos
Agentes Biolgicos
No Vivos
Hepatite A
Hepatite A
Conduta
Dose
Na ps-exposio pode ser

feita a vacinao e profilaxia
com imunoglobulina.
2 doses: 0 e 6 meses
Sim
4 doses: 0, 1, 2 e
6 meses
Sim
Aplicar dose dobrada (2 ampolas) para a faixa etria, 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses). Pacientes imunossuprimidos devem obrigatoriamente
realizar anti-HBsAg 30 a 60 dias apos a 4a dose e devem repetir este marcador (sorologia) a cada ano. Considera-se imunizado se Anti HBs
10UI/mL. Se sorologia negativa (anti-HBsAg <10UI/mL), repetir o esquema vacinal de 4 doses. Esta paciente deve repetir novamente o
anti-HBsAg. Se a sorologia permanecer <10UI/mL deve-se realizar reforo anualmente (2 ampolas).
89
Agentes Biolgicos
No Vivos
Conduta
Combinada HA e HB
Dose
3 doses: 0 1 e 6 meses
Completar esquema de
4 doses dobradas com a
vacina hepatite B
No
Recomendada apenas nas situaes que h indicao de acelerar o processo de imunizao.

Influenza
HPV
Estudos em mulheres HIV em

andamento
Hemfilo B
Dose nica anual
Sim
Merck: 0, 1 e 6 meses
No
GSK: 0, 2 e 6 meses
2 doses com intervalo de 2
meses entre elas
Sim
Duas doses com intervalo

de 2 meses entre elas.
Dose de reforo a cada 5
anos
Men C Sim sem reforos
Pneumoccica
conjugada (PCV13)
dose nica (indicao fora

de bula)
No
Pneumoccica 23V
2 doses: intervalo mnimo de 5 Sim

anos entre elas
Meningoccica
conjugada
(MenC ou MenACWY)
Preferir MenACWY
MenACWY - No
Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicao da vacina pneumoccica 23 valente. Considerar
intervalo mnimo de 2 meses entre as duas vacinas.
Apenas a dT (no tem a tipo
Esquema de vacinao
completo: reforo com dTpa adulto dTpa)
(trplice bacteriana acelular
do tipo adulto) ou dT (dupla
do tipo adulto) a cada dez
anos.
Esquema de vacinao
incompleto (que tenha
recebido menos de trs
doses do componente
tetnico durante a vida):
uma dose de dTpa, seguida
por uma ou duas doses de dT
para completar o esquema de
trs doses.
Reforo a cada dez anos com
dT ou dTpa.
Trplice bacteriana do
tipo adulto (dTpa)
Raiva
Usar preferencialmente
as vacinas produzidas em
cultura celular
esquema habitual
Sim
No caso de suspeita ou exposio ao vrus da raiva, o tratamento local imediato e cuidadoso deve ser seguido de imunoprofilaxia
passiva (imunoglobulina antirrbica) e imunoprofilaxia ativa (vacina). A vacina deve ser aplicada nas primeiras 24 horas aps a
exposio, mas, considerando a gravidade da doena, deve ser aplicada a qualquer momento aps a exposio em cinco doses
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
90
Imunossupresso adquirida no HIV

O British Society of Rheumatology (BSR) Clinical Affairs Comitee props um guideline
para vacinao em pacientes imunossuprimidos, com doenas reumatolgicas, tratados
com drogas citotxicas ou esteroides, em que definiu como dose baixa de corticosteroide
10 mg/d e dose alta como 20 mg/d. O guideline do Departamento de Sade do Reino
Unido recomenda que pacientes recebendo altas doses de corticosteroides no devem
receber vacinas de vrus vivo atenuado, necessitando aguardar trs meses aps a
suspenso do tratamento para, ento, receber essas vacinas.
VACINAS ESPECIALMENTE RECOMENDADAS PARA INDIVDUOS COM outras IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS
(Deficincia combinada da imunidade celular e humoral, Deficincia da imunidade humoral grave, Deficincia
de IgA e de subclasses de imunoglobulinas) ou SECUNDRIAS (esplenectomizados, usurios de corticoide,
doenas reumatolgicas, asplenia congnita ou adquirida, deficincias dos componentes finais do
complemento, anemia falciforme e talassemia
Vacinas
Faixa etria de incio
Esquema de doses
Vacina indicada a partir dos

2 meses de idade.
3 doses na falta de
esquema bsico
Pneumoccica conjugada
(PCV10 ou PCV13)

2 meses de idade.
Para maiores de dois

anos, no vacinados
anteriormente: dose nica
para PCV13; ou com PCV10
duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas para
crianas at 59 meses.
Ambas indicaes fora de
bula
Pneumoccica 23V

2 meses de idade.
2 doses com intervalo

mnimo de 5 anos
entre elas
Poliomielite inativada
(VIP)

Sim
PCV10 - sim at 59 meses

PCV13 - no
Sim
1. preferir PCV13.
2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicao da vacina pneumoccica
23 valente. Considerar intervalo mnimo de 2 meses entre as duas vacinas.
Meningoccica conjugada
(MenC ou MenACWY)

3 meses de idade.
Adolescentes e adultos
(Men C ou Men ACWY): dose
nica
Dose de
reforo a cada 5 anos
Influenza
Vacina indicada
a partir dos 6 meses
de idade.
> 9 anos: dose nica anual.
Hepatite A
Vacina indicada
de idade.
2 doses: 0 - 6 meses
Hemflo B
2 doses com intervalo de 2

meses entre elas
91
Men C Sim (sem reforos)

MenACWY - No
Sim
Sim
Vacinas
Faixa etria de incio
Esquema de doses

2 meses de idade.
3 doses na falta de
esquema bsico
Pneumoccica
conjugada (PCV10 ou
PCV13)

2 meses de idade.
Para maiores de dois

anos, no vacinados
anteriormente: dose nica
para PCV13; ou com PCV10
duas doses com intervalo
de 2 meses entre elas para
crianas at 59 meses.
Ambas indicaes fora de
bula
Pneumoccica 23V

2 meses de idade.
2 doses com intervalo

mnimo de 5 anos
entre elas
Poliomielite inativada
(VIP)

Sim
PCV10 - sim at 59 meses

PCV13 - no
Sim
1. preferir PCV13.
2. Esquema de doses deve iniciar com vacinas conjugadas e seguidos da aplicao da vacina pneumoccica
23 valente. Considerar intervalo mnimo de 2 meses entre as duas vacinas.
3 meses de idade.
Adolescentes e adultos
(Men C ou Men ACWY): dose
nica
Dose de
reforo a cada 5 anos
Influenza
Vacina indicada
de idade.
> 9 anos: dose nica

anual.
Hepatite A
Vacina indicada
de idade.
2 doses: 0 - 6 meses
Hepatite B
Vacina indicada a partir do

nascimento.
4 doses: 0 1 - 2 e 6 meses
Combinada Hepatite
AeB
Vacina indicada
de idade.
>15 anos: 3 doses:

0 1 e 6 meses
Completar esquema de
4 doses dobradas com a
vacina hepatite B
Meningoccica
conjugada
(MenC ou MenACWY)
Men C Sim (sem reforos)

MenACWY - No
Sim
Sim
No
Necessrio fazer a sorologia para hepatite B 1 a 2 meses aps a 4a dose. Considera-se imunizado se Anti HBs 10UI/mL. Se
sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de 4 doses;
Varicela
Vacina indicada
de idade.
> 13 anos: 2 doses com

intervalo de 1 a 3 meses
entre elas
Sim
CONTRAINDICADA EM INDIVDUOS COM Deficincia combinada da imunidade celular e humoral e Deficincias da fagocitose: doena
granulomatosa crnica.
1. Durante surto ou situao de exposio, a vacina varicela pode ser aplicada a partir dos nove meses. Nesses casos, a aplicao de
duas doses aps a idade de 1 ano, ainda ser necessria.
2. A vacina Qudrupla Viral constituda pela combinao da vacina trplice viral com a vacina contra varicela uma opo quando
coincidir a indicao dessas duas vacinas para menores de 12 anos. Riscos aumentados para febre alta e ocorrncia mais frequente
de exantema aps a primeira aplicao dessa vacina combinada devem ser considerados.
Haemophilus
influenzae b
Vacina indicada
de idade.
dose nica
SIM at 19 anos
Todo indivduo deve estar em dia com as vacinas do calendrio vacinal bsico de sua faixa etria, recomendado pela SBIm.
As recomendaes nesta tabela levam em considerao aquelas vacinas especialmente indicadas para o grupo com risco
aumentado para a infeco e/ ou suas complicaes.
92
LEITURAS RECOMENDADAS
1-CONSENSO SBIM & FEBRASGO -Vacinao da Mulher, 2012.
2-Calendrio de vacinao da mulher. Recomendaes da Sociedade Brasileira de
Imunizaes (SBIm) 2012/2013
3- http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/imunizacao/imuniza1.htm (1 of 8) [22/04/03
20:30:57]
4-Ateno sade do adulto HIV / Aids. Sade em Casa - 1a Edio, Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.
5- Ministrio da Sade. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos
especiais. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.188 p.: il. ISBN 85-334-1095-6.
6- da Luz KR, de Souza DCC, Ciconelli RM. Vacinao em Pacientes
Imunossuprimidos e com Doenas Reumatolgicas Auto-Imunes. Artigo de reviso.
Rev Bras Reumatol, 47(2):106-113, 2007.
7-Succi RCM & Farhat CK. Vacinao em situaes especiais. Artigo de reviso.
Jornal de Pediatria, 82(3s), 2006.
8- Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para Vacinao em pessoas
infectadas pelo HIV. FUNASA-Brasilia, 2002.
9-Ding T, Jo Ledingham J, Luqmani R, Westlake S, Hyrich K, Lunt M, Kiely P,
Bukhari M, Abernethy R, Bosworth A, Ostor A, Gadsby K, McKenna F, Finney D,
Dixey J, Deighton C on behalf of the Standards, Audit and Guidelines Working Group
of BSR Clinical Affairs Committee and BHPR. BSR and BHPR rheumatoid arthritis
guidelines on safety of anti-TNF therapies. The British Society of Reumathology,
2010 (www.rheumatology.oxfordjournals.org).
93
Vacinas para proteo do

profissional de sade
Os profissionais de sade devem ser vacinados para sua proteo contra doenas a que
esto mais expostos. Esta proteo visa tambm a preveno da transmisso hospitalar
destas doenas para os pacientes.
Vacinas recomendadas ao profissional de sade:
Vacina
Esquema completo
Reforo
dTpa - Difteria ,Ttano e Coqueluche
3 doses, com intervalos de 2 meses
1 dose a cada 10 anos
2 doses- intervalo > 30 dias

Doses incompletas: 0 ou 1,
completar
No
Varicela
2 doses com intervalo* de 2 meses

Doses incompletas : 0 ou 1,
completar
No
Influenza
1 dose
Anual
Hepatite B
3 doses- 0,1 e 6 meses
No
1 dose
No
Triplice Viral-SCR (Sarampo,

Caxumba e Rubola)
Meningoccica
Vacina Tripla Bacteriana-(difteria, ttano e coqueluche)

Esquema de vacinao bsico completo: reforo de preferncia com dTpa (trplice
bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto), a cada dez (10) anos.
Esquema de vacinao bsico incompleto (indivduo que tenha recebido menos de 3
doses do componente tetnico durante a vida) - uma dose de dTpa (trplice bacteriana
acelular do tipo adulto) e, em seguida uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do
tipo adulto). Reforo com dT ou de preferncia com dTpa a cada dez anos.
Considerar:
Em casos de gravidez e acidentes com ferimentos graves antecipar a dose de reforo,
quando a ltima dose foi administrada h mais de 5 anos.
Vacinao coqueluche especialmente indicada pra profissionais da Neonatologia,
Pediatria, Obstetra e Geriatria.
94
Vacina Trplice Viral (sarampo, caxumba e rubola)

Vacinao: uma ou duas doses com intervalo mnimo de 30 dias, para homens e
mulheres nascidos aps 1962, de acordo com histrico vacinal.
Dose nica para homens e mulheres nascidos at 1962.
So considerados imunes os indivduos com testes sorolgicos positivos para anticorpos
especficos e carteira de vacinao.
Contraindicada para imunossuprimidos e gestantes, por ser vrus vivo atenuado.
Profissionais femininas grvidas com indicao da vacina SCR, devem receber a
primeira dose na Maternidade antes da alta hospitalar ou na sua primeira visita ao
Servio de Sade.
Varicela
Duas doses com intervalo* de um a trs meses entre elas.
Histria clnica prvia confivel na imunidade da doena. Triagem sorolgica dos
profissionais com histria clnica negativa ou incerta deve ser vacinado.
Teste sorolgico ps-vacina no necessrio.
Influenza (gripe)
Dose nica anual.
De acordo com o Informe Tcnico do Ministrio da Sade sobre a Campanha Nacional
de Vacinao contra Influenza 2013, a populao alvo formada por: *profissionais de
sade que exercem atividades de promoo e assistncia sade, atuando na recepo,
no atendimento, na investigao de casos de infeces respiratrias, nos servios
pblicos e privados, nos diferentes nveis de complexidade, cuja ausncia compromete
o funcionamento desses servios.
Reforo: anual.
Teste sorolgico ps-vacina no necessrio.
95
Hepatite A, B ou A e B
Hepatite A: duas doses: 0-6 meses.
Hepatite B: trs doses (20 ug): 0-1-6 meses.
Hepatite A e B: trs doses: 0-1-6 meses.
Testagem ps-vacinao:
Sorologia 30 - 60 dias aps a terceira dose recomendvel. Imunizado, indivduos com
ttulo anti-HBs > ou = 10UI/mL.
Nos indivduos com ttulo anti-HBs < 10UI/mL:
1) Teste realizado 1 a 6 meses aps ltima dose? Se sim, administrar o segundo esquema(3 doses de 40 ug). Repetir o anti-HBs aps 4 a 12 semanas. Caso ttulo > ou = 10 mUI/
mL, encerrar. Ttulo <10 mUI/mL, verdadeiro no respondedor.
2) Teste realizado 1 a 6 meses aps a ltima dose? No. Aplicar 1 dose da vacina (20 ug)
e repetir o anti-HBs 4 a 12 semanas aps. Ttulos > ou = a 10 mUI/mL, encerrar. Ttulos <
10 mUI/mL, completar o segundo esquema e repetir o anti HBs de 4 a 12 semanas. Caso
anti-HBs < 10 mUI/mL, verdadeiro no respondedor e caso > ou = 10 mUI/mL, encerrar.
OBS: Fumantes, obesidade , fatores genticos e supresso imunolgica, esto associados
a diminuio da resposta imune.
Meningoccica conjugada
Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infncia ou h mais de cinco anos.
LEITURAS RECOMENDADAS
Sociedade Brasileira de Imunizaes : www.sbim.org.br
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464
Vacinao de Profissionais de Saude- Guia de anti-infecciosos da CCIH do HCFMUSP- 2009 a 2011
Immunization of Health-Car Personnel- Centers for Disease Control and Prevetions
(CDC - Atlanta) 2011
96
Vacinas para O Viajante

Os objetivos da vacinao do viajante so proteger a sade das pessoas que se deslocam
entre cidades ou pases e prevenir a propagao de doenas infecciosas associadas aos
deslocamentos populacionais. Neste sentido, foi aprovado em 2005 pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), que estabelece
normas e procedimentos a serem adotados por todos os pases.
As vacinas so classificadas como de rotina, obrigatrias para viajantes e recomendadas
em situaes especficas1. Vacinas de rotina so aquelas includas nos calendrios bsicos
de vacinao. As vacinas obrigatrias so as exigidas por determinao legal dos pases
de destino, como a vacina contra febre amarela e contra meningite meningoccica
quadrivalente para a Arbia Saudita. Vacinas recomendadas em situaes especficas
so aquelas recomendadas devido s caractersticas do viajante e do local a ser visitado,
como a vacina contra hepatite A, febre tifoide, raiva, encefalite japonesa e diarreia do
viajante. A vacinao deve ser iniciada pelo menos 10 a 15 dias antes da viagem.
Os destinos da viagem de alto risco so: zonas rurais, pases em desenvolvimento e
destinos tropicais. E esse risco ainda maior quando o viajante permanecer por mais
de 4 semanas, ter maior exposio com a natureza ou com a populao local.
FEBRE AMARELA2
A vacina contra Febre Amarela obrigatria para entrada em vrios pases pelo risco em
contrair a infeco, como em pases da Amrica do Sul e frica ou para no import-la
de viajante infectado proveniente de zonas endmicas. A vacinao confere cerca de
97% de proteo, induzindo a formao de anticorpos 7 a 10 dias aps a aplicao.
necessrio a comprovao da vacinao no Certificado Internacional de Vacinao.
Para saber os locais autorizados para emisso deste certificado, consulte o site www.
anvisa.gov.br. Para saber os pases que exigem a vacinao, consulte o site www.who.
int ou o site www.cdc.gov/travel
SARAMPO3
Hoje, no Brasil so identificados apenas casos secundrios aos casos importados de
pases europeus e asiticos, portanto, os adultos que no tenham registro de pelo menos
duas doses de vacina durante a vida, devem ser vacinados com a vacina trplice viral
(sarampo, caxumba e rubola).
97
DOENA MENINGOCCICA4
Como o curso clnico rpido e estreita janela para o diagnstico, o potencial risco para
complicaes e bitos pode ser grande. A doena meningoccica pode ocorrer em
qualquer parte do mundo. Mais recentemente, a vacinao com a vacina quadrivalente
(A,C, W135 e Y) tem sido obrigatria para viajantes frica e Arbia Saudita.
INFLUENZA5
A vacinao contra a Influenza recomendada quando o viajante se desloca durante o
perodo de circulao do vrus no pas de destino. recomendada anualmente.
HEPATITE A6
A Hepatite A transmitida pela via fecal-oral e prevalente nos pases com condies
sanitrias precrias. A vacinao deve ser feita para viajantes com destino a pases em
desenvolvimento, com esquema de 2 doses (0-6 meses).
HEPATITE B6
Devido a sua alta prevalncia e ser de mdio a alto risco na maioria das regies do planeta,
a vacinao contra Hepatite B recomendada com o esquema de 3 doses (0-1-6 meses). O
esquema acelerado com o uso da vacina combinada contra Hepatite A e B, sendo 3 doses
(0-7-21 dias) pode ser indicado nas viagens eminentes.
POLIOMIELITE7
A maioria da populao mundial reside em reas consideradas livres da Plio, mas a
doena permanece endmica no Afeganisto, ndia, Paquisto, Nigria, e Egito. Surtos
tambm podem ocorrer em alguns pases da frica. O viajante considerado imunizado
se recebeu ao menos 3 doses de qualquer uma das vacinas (oral ou inativada). Adultos
que nunca foram vacinados, devem receber 3 doses da vacina inativada com intervalo
mnimo de 4 semanas.
DIARREIA DO VIAJANTE8
A vacina disponvel no Brasil (tem perodos que no est disponvel) composta de 4
cepas inativadas do Vibrio cholerae e uma subunidade recombinante da toxina da clera
e induz proteo satisfatria cerca de uma semana aps a concluso do esquema de
imunizao primria que so 2 doses por via oral, com intervalo mnimo de 1 semana.
98
FEBRE TIFOIDE7
A vacina est indicada quando a viagem ser para locais de risco como sia e frica
e sempre como medida complementar, porque a principal forma de preveno so as
medidas de higiene e uso de gua tratada.
1. Ballalai I. Manual Prtico de Imunizaes. In: Isabella Ballalai, editor. 1st Ed. AC
Farmacutica-GEN, 2013
2. Camacho LA, Freire MS, Leal ML, et al. Immunogenicity of WHO-17D and Brazilian
17DD yellow fever vacines: a randomized trial. Rev Saude Publica, 2004; 38:6718
3. Oliveira MTC, Caiaffa WT. Resurgimiento de la epidemia de sarampin: situacin
de Minas Gerais, Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan American Journal of Public
Health, 1998; 4: 252-7
4. Leggat PA. Travel Medicine Online Internacional sources of travel medicine
information on Internet for travellers. Travel Med Infect Dis. 2004; 2: 93-8
5. Mutsch M, Tavernini M, Marx A, Gregory V, Lin Y-P, Hay AJ, et al. Influenza vrus
infection in travelers to tropical and subtropical countries. Clin Infect Dis, 2005; 40: 1282-7
6. Clemens SA. Hepatitis A and B seroprevalence in 4 centers in Brazil. Rev Soc Bras
Med Trop, 2000; 33: 1-10
7. Steffen R, Conno BA. Vaccines in travel health: from risk assessment to priorities. J
Travel Med, 2005; 12: 26-35
8. Sohail MR, Fischer PR. Health risks to air travelers. Infect Dis Clin North Am,
2005; 19: 67-84.
99
A vacinao das mulheres no pni

(Programa Nacional de Imunizaes)
Carla Magda Allan Santos Domingues
Coordenadora-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Ministrio da Sade
A vacina a principal forma de combater as doenas imunoprevenveis e infectocontagiosas. Para proteger a populao dessas doenas, o Ministrio da Sade, por meio
do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), disponibiliza um elenco de 13 vacinas,
desde o nascimento at a terceira idade. So consideradas de interesse prioritrio
sade pblica do pas, e esto indicadas em quatro calendrios distintos (da criana; do
adolescente; do adulto e idoso e dos povos indgenas).
A vacinao da mulher est contemplada nos diversos calendrios de vacinao do
PNI, de modo a contemplar as diferentes fases da vida. Os ginecologistas e obstetras
agora passam a ter um papel relevante no monitoramento da situao vacinal da mulher
brasileira, uma vez que preciso fazer a atualizao da vacinao daquelas que na
infncia no se vacinaram, uma vez que grande parte das vacinas hoje disponveis para
crianas no existiam h alguns anos nos calendrios infantis; administrar os reforos
necessrios; e inclu-las nos novos programas de vacinao.
Alm da rotina (calendrios), o PNI disponibiliza imunobiolgicos para indivduos em
condies clnicas especiais nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIES) distribudos em todas as Unidades Federadas. Utiliza tambm de estratgias
de vacinao em massa nas campanhas nacionais, que acontecem no pas desde 1980.
A vacinao da mulher, alm proteg-la, ainda possibilita a preveno das complicaes
por doenas infecciosas durante a gravidez, malformaes no feto, a morte fetal ou
neonatal em decorrncia de doenas como rubola; a transferncia de anticorpos
maternos durante a gestao, o que protege o beb, durante os primeiros meses de
vida, de doenas que podem ser transmitidas inclusive pela me no vacinada, como o
ttano, a coqueluche, a influenza e hepatite B.
Durante o pr-natal fundamental que a mulher atualize a sua situao vacinal. O
sistema imunolgico da gestante alterado, deixando a mulher mais suscetvel a
doenas infecciosas e suas complicaes. Alm disso, a passagem dos anticorpos
maternos pela placenta e pelo leite materno importantssima fonte de preveno de
doenas durante o primeiro ano de vida.
100
Em 2008, visando garantir a eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita

no Brasil, foi realizada uma grande campanha de vacinao, quando foram vacinados
67 milhes de brasileiros entre 12 a 39 anos.
A cobertura vacinal para a vacina influenza em campanhas tambm tem sido exitosas,
destacando-se o alcance ou superao da meta de 80% de cobertura em todos os grupos
elegveis, buscando a ampliao da vacinao em gestantes, includas na populao
alvo a ser vacinada desde 2010, quando foi realizada a estratgia de vacinao para
a influenza A H1N1, sendo vacinados 97 milhes de brasileiros. A partir de 2013, as
purperas tambm passam a ser vacinadas contra a influenza, durante as campanhas de
vacinao, que acontecem nos meses de abril e maio de cada ano.
Com a implementao de uma poltica de eliminao do ttano neonatal como problema de
sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente
nas Amricas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), essa meta equivale
a alcanar uma taxa de incidncia de menos de 1 caso/1.000 nascidos vivos (NV), por
distrito ou municpio. Apesar da drstica reduo do ttano neonatal no pas, ainda h
ocorrncia de casos espordicos nas regies norte e nordeste. A principal forma de prevenir
o ttano neonatal a vacinao de todas as mulheres em idade frtil (de 12 a 49 anos), com
esquema completo da vacina dT, tanto para gestantes como para no gestantes.
Duas novas vacinas esto previstas para serem includas em breve no calendrio da
adolescente e da gestante, a vacina de HPV e dTpa, respectivamente.
O cncer do colo do tero est associado infeco pelo HPV, vrus que apresenta
mais de 100 gentipos diferentes, sendo 13 considerados oncognicos pela Agncia
Internacional para Pesquisa sobre Cncer (IARC) e associados s neoplasias malignas
do trato genital. Os subtipos virais oncognicos mais comuns so HPV 16 e 18,
responsveis por cerca de 70% dos casos de cncer do colo do tero.
Devido relevncia do tema, o Ministrio da Sade conduziu o estudo de custo-efetividade da introduo da vacina HPV no Sistema nico de Sade e os resultados
sustentam que a vacinao custo-efetiva no pas. Diante desse resultado favorvel
e da manifestao do Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI) condizente
introduo, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade,
constituiu um Grupo Tcnico para discutir e sugerir estratgias de incorporao, como
faixa etria da populao alvo e esquema vacinal, dirigidas realidade brasileira.
Atualmente h um recrudescimento da coqueluche nas crianas menores de 6 meses
de idade. Esse aumento ainda no tem causa bem definida, mas est afetando,
principalmente crianas menores de 6 meses, ainda no protegidas pela vacinao com
101
a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus

influenzae b (conjugada) - Penta, que inclui o componente Pertussis.
Estudos apontam que com a alta cobertura atingida com vacinas que contenham o
componente Pertussis, em crianas, houve uma diminuio drstica da incidncia da
doena nesta populao, consequentemente havendo uma reduo dos boosters naturais.
Como nem a vacinao, nem a infeco, conferem imunidade em longo prazo, infeces
em adultos podem acontecer devido reduo de imunidade em adolescentes e adultos,
passando a desenvolver formas mais leves e / ou assintomticas, o que dificulta o
diagnstico e essa populao passa a ser a fonte de infeco para os lactentes precoces.
Diante deste cenrio, o Ministrio da Sade vai ampliar o calendrio de vacinao
para gestantes, incluindo a vacina dTpa (vacina trplice acelular que protege contra
difteria, ttano e coqueluche). A medida visa garantir que os bebs j nasam com
alguma proteo contra a coqueluche, por conta dos anticorpos que so transferidos da
me para o feto, evitando que eles contraiam a doena at que completem o esquema
de vacinao com a pentavalente, o que s ocorre aos seis meses de idade ou que a me
seja uma fonte de infeco para a criana.
Neste contexto, demonstra-se o compromisso do Ministrio da Sade para continuar
avanando e cada vez mais fazer cumprir com eficincia e efetividade as aes do
PNI, desenvolvidas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por meio de uma rede
descentralizada, articulada, hierarquizada e integrada, com discusso permanente sobre
normas, metas e resultados.
Desta forma, o Ministrio da Sade propicia a modernizao de sua infraestrutura e
a operacionalizao entre as trs esferas do governo, o que tem contribudo para a
reduo das desigualdades regionais e sociais, ao viabilizar o acesso vacinao para
todos os brasileiros, em todas as localidades, sendo estas de fcil ou de difcil acesso,
garantindo-se assim, a adeso de todas as estratgias definidas, dentro do respeito
aos princpios do SUS: universalidade, integralidade e participao da comunidade,
conforme estabelecido no artigo 7, da Lei 8.080/90.
Portanto, a participao de todos os profissionais de sade, em especial dos
ginecologistas e obstetras, em garantir que toda a mulher busque manter seu calendrio
de vacinao atualizado fundamental para que os desafios incomensurveis do PNI,
com a expanso da oferta de vacinas, possam se reverter na melhoria da sade integral
da mulher, em todos os ciclos da sua vida.
102
Calendrio de Vacinao da Mulher

Esquemas
No
Gestantes
Gestantes
Purpera
Com esquema de vacinao bsico

incompleto
Duas doses at 19 anos, uma dose at
49 anos
Sim
Contraindicada
Sim
Hepatite B

incompleto
Trs doses, com intervalos de um ms
entre a primeira e a segunda e de seis
meses entre a primeira e a terceira (0-1-6)
Sim
Sim
No
Vacina difteria
e ttano adulto

completo
Reforo com uma dose de dT (vacina
dupla bacteriana do tipo adulto) a cada
dez anos.
incompleto
Completar esquema de trs doses de dT
Durante a gestao
Mesmo que esteja com o esquema de
vacinao contra o ttano em dia, mas
que tenha recebido a ltima dose h mais
de cinco anos: uma dose de dT
Sim
Sim
Sim
Dose anual
Sim
Sim
Sim
Em geral
contraindicada.
Deve ser
considerada em
situaes em que
o risco da doena
supere o risco da
vacina
Em geral
contraindicada. Deve
ser considerada em
situaes em que
o risco da doena
supere o risco da
vacina. Em mulheres
que receberam a
vacina, por algum
motivo, e que estejam
amamentando, o
aleitamento materno
deve ser suspenso
preferencialmente
por 28 dias aps a
vacinao (mnimo
15 dias).
Vacinas
Trplice viral
(sarampo,
caxumba e
rubola)
Influenza
(gripe)
Febre Amarela
Uma dose de dez em dez anos para

quem vive ou vai se deslocar para
reas com recomendao da vacina
ou endmicas.
Sim
103
2013
Contedo de responsabilidade exclusiva da FEBRASGO.
A impresso deste material foi patrocinada pela GlaxoSmithKline.
Material distribudo exclusivamente para Profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
Para notificar eventos adversos ocorridos durante o uso de medicamentos da GlaxoSmithKline / Stiefel, entre em contato
diretamente com o Departamento de Farmacovigilncia da empresa pelo e-mail farmacovigilancia@gsk.com ou atravs do
representante do grupo de empresas GSK.
BR/CER/0067/13 1357664 OUTUBRO/2013

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