Diretriz - Urgências e Emergências em Obstetrícia

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia
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PROTOCOLO DE URGNCIAS E EMERGNCIAS EM OBSTETRCIA Maternidades Vinculadas ao Programa Me Curitibana
CURITIBA 2009
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA CARLOS ALBERTO RICHA

Vice-Prefeito Secretrio Municipal da Sade Prefeito
LUCIANO DUCCI
Superintendente Executiva da Secretaria Municipal da Sade
BEATRIZ BATTISTELLA NADAS
Superintendente de Gesto da Secretaria Municipal da Sade
ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS RAQUEL FERRARO CUBAS
Diretora do Centro de Informaes da Secretaria Municipal da Sade
Este documento foi elaborado pela Secretaria Municipal da Sade de Curitiba em parceria com a Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Paran, Universidade Federal do Paran, Faculdade Evanglica de Curitiba e as maternidades vinculadas ao Programa Me Curitibana: Hospital do Bairro Novo, Hospital de Clnicas, Hospital Evanglico, Hospital Mater Dei, Hospital do Trabalhador e Hospital Victor Ferreira do Amaral.
PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE CURITIBA Centro de Informao em Sade CIS Coordenao do Programa Me Curitibana Coordenao de Normas Tcnicas e Sistema de Informao em Sade
Rua Francisco Torres, n 830, 7 Andar CEP: 80.060-130 - Curitiba, Paran, Brasil. Telefone: 0XX41-3350-9455 - Fax: 0XX41-3350-9498 E-mail: maecuritibana@sms.curitiba.pr.gov.br Edio produzida em janeiro de 2009 Dados internacionais de catalogao na publicao Bibliotecria responsvel: Mara Rejane Vicente Teixeira
Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia das Maternidades vinculadas ao Programa Me Curitibana / Edvin Javier Boza Jimenez, Mrcia Luiza Krajden, Raquel Ferreira Scholz Uhlig, Lourdes Terezinha Pchebilski; co-autores Amauri do Rosrio [et al.]. - Curitiba: Secretaria Municipal da Sade, 2009. 182 p.:; 210x297mm I nclui bibliografia. 1.Obstetrcia. 2.Protocolos mdicos. 3.Mes Cuidados mdicos. I. Jimenez, Edvin Javier B., II. Krajden Marcia L., III. Uhlig Raquel F.S. CDD(22ed.)618.2
Curitiba, 2009
Proibida a reproduo sem a autorizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DESTE PROTOCOLO Edvin Javier Boza Jimenez Mrcia Luiza Krajden Raquel Ferreira Scholz Uhlig Lourdes Terezinha Pchebilski CO-AUTORES Ana Maria Cavalcanti Amauri do Rosrio Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Andressa Sprada Augusto Fernando Beduschi Beatriz Ribeiro Ditzel Patriota Candido Guilherme Dring Carlos Eduardo Soares Silvado Carlos Miner Navarro Celeste Paulino Demeterco Reggiani Dnis Jos Nascimento Denise Schtz Cruzeiro Ferreira Edson Gomes Tristo Edvin Javier Boza Jimenez Elaine Sanae Sumikawa Tanaka Eliane Moreira Amarante Pereira Fernando Cesar de Oliveira Jnior Gisah Amaral de Carvalho Hans Graf Hlvio Bertolozzi Soares Jaime Kulak Karina Krajden Haratz Karin Regina Luhm Luciano de Paola Marcelo Del Olmo Sato Mariana Thomaz Mri Cesar Smolka Maria Lcia Becker Mrcia Luiza Krajden Mrcia Regina Zanello Pundek Marion Burger Marta ngela Souza Brando Mirella Cristine de Oliveira Mnica Deorsola Xavier Negri Newton Srgio de Carvalho Odilon Dimas de Barros Filho Raquel Ferraro Cubas Raquel Ferreira Scholz Uhlig Renato Luiz Sbalqueiro Rosilei Maria Antonievicz Rubens Manso Vieira Salo Semelman Haratz Silvia Maria Gomes de Rossi Tomoko Sasazawa Ito Vera Maria Arajo Garcia e Boza
Reviso ortogrfica/diagramao: Ma Nascimento Mendona / Antonio Carlos Patitucci
Sumrio
1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO
1.1. 1.2. 1.3. HIPERTENSO GESTACIONAL OU HIPERTENSO TRANSITRIA HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG) SOBREPOSTA HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA 1.4. DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO (DHEG) - PR-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA 1.5. MANEJO DA PR-ECLAMPSIA LEVE OU DHEG LEVE 1.5.1 Manejo da Pr-Eclampsia Grave ou DHEG Grave 1.5.2 Avaliao Clnico-Laboratorial da Condio Materna na DHEG 1.5.3 Avaliao Fetal 1.6. MANEJO DA ECLAMPSIA 1.6.1 Passos no Manejo da Convulso Eclmptica 1.6.2 Administrao do Sulfato de Magnsio para a Preveno ou Reduo do Risco das Convulses por DHEG Grave ou Eclampsia 1.6.3 Administrao de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da Eclampsia 1.6.4 Administrao de Anti-Hipertensivos no Manejo da Eclampsia 1.7. ADMINISTRAO DE DIURTICOS NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAO 1.8. SNDROME HELLP 1.8.1 Conduta na Sndrome HELLP 1.8.2 Resoluo da Gestao na Sndrome HELLP 1.8.3 Critrios para Reposio de Hemoderivados 1.8.4 Manejo da Sndrome HELLP no Puerprio 1.9. RETIRADA DA ALFAMETILDOPA 1.10. COMPLICAES DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS 1.10.1 Edema Agudo de Pulmo (EAP) 1.10.2 Alteraes Visuais 1.10.3 Hemorragia Intracraniana 1.10.4 Edema Cerebral 1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Heptico INFECO URINRIA NA GESTAO (CONSENSO 2005) 2.1.1 BACTERIRIA ASSINTOMTICA (BA) 2.1.2 CISTITE 2.1.3 PIELONEFRITE 2.1.3.1 Recomendaes para Admisso Hospitalar 2.1.3.2 Avaliao clnico-laboratorial da Pielonefrite 2.1.4 Recomendaes sobre o uso de antibiticos na ITU ABORTO 2.2.1 Classificao dos abortos 2.2.2 Assistncia ao Aborto Retido ou Incompleto 2.2.3 Tcnica da Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU 2.2.4 Assistncia ao Aborto Complicado por Infeco 2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Sptico 2.2.5.1 Avaliao Clinico-laboratorial do Aborto Infectado 2.2.5.2 Assistncia ao Aborto Infectado 2.2.5.3 Recomendaes sobre o uso de Antibiticos (ATB) no aborto 2.2.5.4 Assistncia ao Choque Sptico CORIOAMNIONITE 2.3.1 Classificao da Corioamnionite 2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clnica 2.3.3 Avaliao Clinico-laboratorial da Corioamniotite 2.3.3.1 Assistncia Corioamnionite INFECO PUERPERAL 2.4.1 Endometrite 2.4.2 Peritonite/Abscesso Plvico 11 11 12 12 13 14 14 15 16 17 17 18 22 23 25 26 26 27 28 30 31 32 32 35 35 37 37 39 39 40 41 42 43 44 47 48 49 51 52 54 55 56 57 58 59 62 62 63 63 65 68 69 71
2. SNDROMES INFECCIOSAS NA GESTAO E PUERPRIO

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.4.3 Infeces da Parede Abdominal 2.4.3.1 Celulite 2.4.3.2 Abscesso de Parede 2.4.3.3 Fascete Necrotizante CHOQUE SPTICO 2.5.1 Rotinas Bsicas no Atendimento Paciente em Choque 2.5.2 Fluxograma do Choque Sptico 2.5.3 Manejo do Choque Sptico RECOMENDAES SOBRE O USO DE ANTIBITICOS
72 72 73 73 74 76 77 78 81 99 103 105 106 106 111 116 119 120 122 125 125 126 127 128 129 130 130 135 137 137 138 139 140 141 143 150 151 153 154 156 156 158 160 161 162 162 165 167 167 169 173
3. PREMATURIDADE
3.1.
3.2
Trabalho de Parto Prematuro 3.1.1 Consideraes sobre o manejo do trabalho de Parto Prematuro 3.1.2 Conduta durante o trabalho de Parto 3.1.3 Drogas utilizadas para a toclise em gestaes < de 37 semanas e > de 22 semanas Rotura Prematura de Membranas (RUPREME) 3.2.1 Profilaxia para sepse neonatal pelo GBS
4. SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO E DO PUERPRIO

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.
4.6. 4.7.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA - DPP PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO - PP VASA PRVIA ROTURA UTERINA HEMORRAGIAS PS-PARTO 4.5.1 Preveno das Hemorragias Puerperais 4.5.2 Atonia Uterina 4.5.3 Inverso Uterina Puerperal 4.5.4 Laceraes do Canal do Parto CHOQUE HIPOVOLMICO REPOSIO DE HEMODERIVADOS 4.7.1 Reposio de Concentrado de Hemceas em Pacientes Crticos I 4.7.2 Reposio de Hemoderivados em Pacientes Crticos II 4.7.3 Parmetros Normais do Coagulograma
5. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA NO PARTO QUIMIOPROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL NO RECM-NASCIDO CRITRIOS PARA A ESCOLHA DA VIA DE PARTO VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS
6. DOENA TROMBOEMBLICA DA GRAVIDEZ E PUERPRIO

6.1. 6.2. 6.3.
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EMBOLIA PULMONAR TERAPIA ANTICOAGULANTE NA GRAVIDEZ E PUERPRIO 6.3.1 HEPARINA 6.3.2 VARFARINA 6.3.3 RECOMENDAES SOBRE O USO DE ANTICOAGULANTES 6.3.4 ANTDOTOS DOS ANTICOAGULANTES 6.3.5 PROFILAXIA DA DOENA TROMBOEMBLICA NA GESTAO E PUERPRIO 6.3.6 ANTICOAGULAO NA GRAVIDEZ E PUERPRIO
7. EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO

8. ATENDIMENTO S CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS E CRISES TIREOTXICAS 8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS 8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTXICAS NA GESTAO 9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Apresentao
Este Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia das Maternidades vinculadas ao Programa Me Curitibana-2008, em sua segunda edio, surgiu como resultado de uma preocupao coletiva a morte materna e infantil. Todas as Maternidades vinculadas ao Sistema nico de Sade (SUS) reuniram-se para debater essas questes e propor aes que aprimorassem o cuidado e que aumentassem as chances de vida para mes e recm-nascidos em Curitiba. O Programa Me Curitibana, lanado em 1999, reorganizou o fluxo de ateno s gestantes no municpio, garantiu o seu acolhimento nas Unidades Bsicas de Sade, os exames complementares, as oficinas, as visitas s maternidades, o pr-natal, o local do parto, o parto e puerprio assistidos. Para complementar, o Planejamento Familiar com orientao apropriada a cada caso e a garantia dos vrios mtodos, incluindo os definitivos, tm possibilitado um adequado espaamento entre as gestaes e evitado gravidezes de alto risco ou indesejadas. A operacionalizao dos Programas Nascer em Curitiba e Me Curitibana tem como objetivo final intervir nos indicadores de morbimortalidade materna e infantil. A Secretaria Municipal da Sade tem a clareza de que aes em sade no so as nicas que interferem em tais ndices, que refletem, na verdade, o nvel global de desenvolvimento scioeconmico de um pas. sabido que distribuio de renda, gua/luz e saneamento bsico e melhores nveis educacionais impactam positivamente nos indicadores sociais e de sade. Morte materna o bito de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com, ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devido a causas acidentais ou incidentais. 1 Em Curitiba, o Comit Pr-Vida de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil investiga e analisa 100% dos bitos de mulheres grvidas entre 10 e 49 anos e recmnascidos menores de 1 ano, com exceo daqueles com malformaes incompatveis com a vida. Este estudo estabelece uma relao entre causas do bito e possveis medidas de preveno, com vistas evitabilidade da morte.
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Nota tcnica do Ministrio da Sade, 12/07/04.
Conforme demonstra tabela a seguir, o ndice de mortalidade mostra-se sensvel a cada bito ocorrido, tendo em vista, inclusive, a queda importante da natalidade que vem sendo observada no municpio de Curitiba nos ltimos anos. Srie Histrica de Mortalidade Infantil em Curitiba -1999/2007
Ano 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 N de nascidos vivos 29.522 29.369 27.079 26.344 24.808 25.171 24.442 24.714 24.327 N de bitos 436 436 370 311 308 281 291 254 256 CMI/1000 NV 14,77 14,85 13,66 11,81 12,42 11,16 11,91 10,31 10,53
Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba
Srie Histrica de Mortalidade Materna em Curitiba -1999/2007

Ano 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 N de nascidos vivos 29.522 29.369 27.079 26.344 24.808 25.171 24.442 24.714 24.327 N de bitos 21 10 14 7 8 22 8 16 8 CMM/100.000 NV 71,1 34,0 51,7 26,6 32,3 87,4 32,7 64,7 32,9
Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba
Apresentamos ndices de morte materna menores que os registrados nacionalmente, o que mais uma vez mostra as diferenas regionais dentro do pas. Condies scioeconmicas mais favorveis permitem melhores condies de sade. Ainda mais, se a tais condies soma-se um sistema municipal de sade organizado, voltado integralidade da ateno, e uma sociedade preocupada com suas mes e seus bebs. Segundo pesquisa realizada pela Faculdade de Sade Pblica/USP (MS/OPAS) houve reduo de 28% na taxa de mortalidade materna nas capitais do pas entre 2001 e 2002, passando de 71 para 50 bitos por 100.000 nascidos vivos. Para o Brasil como um todo foi calculada a razo de mortalidade materna corrigida, em 74,8 por 100.000 nascidos vivos. O Ministrio da Sade publicou a Portaria n 653/2003 estabelecendo o bito materno como evento de notificao compulsria e, em 8 de maro de 2004, lanou o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, em parceria com os estados, os municpios e a sociedade civil. Portaria 11 Em Curitiba, a anlise das cinco principais causas obsttricas diretas e indiretas mostrou a seguinte ordem de importncia - para as causas diretas: doenas hipertensivas da gestao, infeces do trato urinrio e puerperal, hemorragia, aborto, embolia obsttrica; e para as causas indiretas: doenas cardiovasculares, doenas hipertensivas pr-existentes, doenas infecciosas e doenas respiratrias. Diante desse quadro pensou-se em algumas medidas de preveno e interveno que necessariamente incluem todos os nveis de ateno, bem como a totalidade dos atores envolvidos, desde os gestores de servios at os profissionais das instituies pblicas e privadas que, a cada dia, tm a responsabilidade direta de estar olhando com olhos de ver cada futura me curitibana. H que se monitorar sempre a qualidade do pr-natal (melhor diagnstico, acesso referncia de alto risco, vigilncia permanente da gestante), da educao em sade (com especial cuidado ao puerprio das mulheres que apresentam risco reprodutivo) e do planejamento familiar (acesso aos mtodos adequados, identificao a tempo da populao de risco para gestao e cuidados especiais com adolescentes). A ateno hospitalar responsvel pela assistncia nas intercorrncias durante a gestao e durante o parto e puerprio. So parceiras dessa discusso seis maternidades conveniadas ao SUS, das quais duas so referncias para pr-natal e parto de alto risco. O ponto alto nessa normativa a busca da precocidade do diagnstico pela rapidez da interveno, objetivando um tratamento adequado para emergncias obsttricas. Preconiza a melhora do registro nos pronturios e no preenchimento da Declarao de bito; a solicitao de necrpsia quando o diagnstico da causa da morte for desconhecido, e a formao de comit de anlise de bitos maternos nos hospitais . Profissionais que atuam diretamente na ateno s gestantes precisam manter seus conhecimentos atualizados, tendo em vista a velocidade mundial das mudanas cientficas e tecnolgicas. Esse acompanhamento hoje facilitado pelos modernos meios de comunicao e mtodos de educao permanente.
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H necessidade, tambm, de que medidas scioeconmicas amplas, de impacto mais global, sejam corajosamente adotadas para melhoria da escolaridade e da renda familiar para o conjunto da sociedade brasileira. Proteger a mulher e seu recm-nascido proteger a vida. Aes devem ser desenvolvidas intersetorialmente mantendo a integralidade e a responsabilidade, permitindo que as prximas geraes curitibanas conheam a plenitude e o significado do nascer e desenvolver-se em termos mais igualitrios e dignos.
Secretrio Municipal da Sade
Luciano Ducci
Sndromes Hipertensvas na Gestao
1. Sndromes Hipertensivas na Gestao

As sndromes hipertensivas na gestao tm se revelado a principal causa de mortalidade infantil pela prematuridade. Na ltima dcada, em Curitiba, a doena hipertensiva na gravidez foi a primeira causa de mortalidade materna, o que refletiu na necessidade dos servios que atendem obstetrcia estarem capacitados e aparelhados para o atendimento dessa emergncia. importante salientar que aps a implantao da primeira verso deste Protocolo, em 2004, e da capacitao dos profissionais de sade, houve uma reduo significativa do nmero de gestantes com eclampsia e um aumento de gestantes em monitoramento da presso arterial e avaliao laboratorial para essa sndrome, pelas unidades de sade e maternidades de referncia. Nos ltimos 2 anos (2006-2007), no houve morte materna por esta causa em Curitiba.
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Toda gestante com Presso Arterial >140/90 mmHg, principalmente com proteinria e hiperuricemia, mesmo assintomtica, deve ser avaliada na Maternidade de Referncia.
CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAO Program working group on high blood pressure in pregnancy, 2000 publicou um novo conceito. A hipertenso gestacional definida como presso arterial sistlica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e ou presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg. Com o objetivo de contribuir para uma melhor distino das diversas formas clnicas de hipertenso na gestao e com base em evidncias cientficas ento disponveis, o Report of the national high blood pressure education classificou a hipertenso na gestao que iremos adotar: ipertenso gestacional H ipertenso arterial crnica H oena hipertensiva especfica da gestao sobreposta Hipertenso D arterial crnica oena hipertensiva especfica da gestao (DHEG- pr-eclampsia e eclampsia): D - Leve - Grave - Eclampsia.
1.1. Hipertenso gestacional ou hipertenso transitria

caracterizada pela presena de nveis pressricos elevados aps 20 semana de gestao, na ausncia de outra manifestao como a proteinria.
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Esse diagnstico no especfico, pois inclui tanto mulheres com pr-eclampsia, que ainda no desenvolveram proteinria quanto aquelas sem pr-eclampsia. Neste grupo podem estar includas as hipertensas crnicas no diagnosticadas antes da 20 semana, que se confundem com aquelas com hipertenso realmente induzida pela gravidez e sem proteinria. O diagnstico de certeza dado pela consulta puerperal tardia, aps a 12 semana do parto, quando a presso arterial volta ao normal, confirmando assim a hipertenso transitria. Nos casos em que os nveis pressricos no voltaram ao normal se caracterizou a hipertenso crnica.
1.2. Hipertenso arterial crnica

definida como a hipertenso presente e observada antes da gravidez, ou abaixo da 20 semana de gestao e em que no h modificao do seu curso clnico pela gravidez. Inclui os casos em que a hipertenso diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que podem ser tanto por hipertenso primria como secundria, e em que, na consulta puerperal, no ocorre reduo do nvel hipertensivo. Nos casos de gestantes com um bom controle da hipertenso arterial crnica durante toda a gestao, esta pode chegar ao termo, desde que no ocorra nenhuma intercorrncia. As intercorrncias fetais mais comuns so: as restries do crescimento intra-uterino (RCIU), oligomnios e infartos placentrios mltiplos. Essas situaes obrigam a interveno obsttrica pelo comprometimento da vitalidade fetal. A conduta obsttrica est na dependncia do bom controle materno e fetal e tambm da presena ou no das intercorrncias. A conduta se baseia nos dados laboratoriais maternos e da condio fetal, que o fator de maior importncia, principalmente abaixo da 30 semana de gestao e que, somados, do suporte indicao da interrupo precoce da gestao. Como a mortalidade infantil alta por essa patologia, em virtude da prematuridade, a prtica da corticoterapia deve ser intensificada, para se tentar reduzir as taxas de membrana hialina fetal.
1.3. oena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) D sobreposta Hipertenso arterial crnica
Ocorre quando DHEG se sobrepe a hipertenso arterial crnica, levando a uma mudana no curso da hipertenso pela gravidez. Essa condio piora o prognstico materno e fetal. O diagnstico feito antes da 20 semana, quando: em mulheres com hipertenso crnica at ento sem proteinria, aparece a proteinria; em mulheres com hipertenso crnica e proteinria sob bom controle clnico durante a gestao, ocorre aumento sbito de presso arterial ou piora da proteinria, trombocitopenia (< 100.000 mm3) e elevao de enzimas hepticas.
1.4. oena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) - PrD eclampsia e Eclampsia

A Pr-eclampsia caracterizada por hipertenso e proteinria aps 20 semana de gestao, em mulheres sem histria hipertensiva. A caracterstica da pr-eclampsia o vasoespasmo generalizado, comprometendo diversos rgos e sistemas. O tratamento curativo (etiolgico) da pr-eclampsia a interrupo da gestao em todas as formas graves da doena hipertensiva. Nas formas no graves, a gestao poder evoluir at que se atinja a maturidade fetal, no devendo ultrapassar 38 semanas, pela imprevisibilidade da doena. Nas formas graves com feto pretermo, poder-se- caso as condies materno-fetais, permitam, contemporizar a gestao por horas, para que se proceda a corticoterapia indutora do surfactante pulmonar. A indicao da via de parto ser de acordo com as condies obsttricas; devendo-se privilegiar a induo do parto com misoprostol se as condies materno-fetais permitirem. A Eclampsia a condio mais grave dentro dos espectros das sndromes hipertensivas da gestao. Define-se pela presena de convulses que no podem ser atribudas a outras causas, em mulheres com diagnstico prvio de pr-eclampsia e muito freqentemente com PAD 120 mmHg. Classificao da Eclampsia: Eclampsia no complicada: convulses sem outras intercorrncias Eclampsia complicada: convulses acompanhadas de uma ou mais intercorrncias. As principais intercorrncias da Eclampsia complicada: Descolamento prematuro de placenta-DPP Temperatura 38C Ictercia Coagulopatia Insuficincia renal aguda Insuficincia respiratria Insuficincia cardaca Choque Coma Hemorragia cerebral. Diagnstico diferencial das convulses na gestao: Epilepsia Hipoglicemia Hemorragia intracraniana Tromboembolismo cerebral Prpura trombocitopnica trombtica Feocromocitoma Uremia Tumor cerebral Meningite/encefalite Intoxicao hdrica.
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1.5. Manejo da Pr-eclampsia Leve ou DHEG Leve

A pr-eclampsia leve ou DHEG leve caracteriza-se por presso arterial diastlica (PAD) entre 85 e 110 mmHg.
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O manejo ambulatorial, com rigoroso seguimento no pr-natal ou no servio de referncia. As formas leves e puras se instalam em fases mais tardias da gestao, geralmente acima de 34 semanas. Solicitar exames laboratoriais inicialmente para classificar a doena hipertensiva: hemograma, cido rico, uria, creatinina, transaminases AST (TGO) e ALT (TGP), bilirrubinas, parcial de urina e a Desidrogenase Lctica (LDH) que o marcador que se altera mais precocemente. Solicitar maternidade de referncia para avaliar a vitalidade fetal atravs da cardiotocografia (CTG) ante-parto e da ecografia obsttrica, que baseado nos resultados orientar o controle pela unidade de sade ou no. Repouso relativo. Dieta normossdica e hiperprotica. No h indicao de medicao anti-hipertensiva e sim observao clnica rigorosa. A consulta mdica deve ser com intervalo semanal, porm o controle da presso arterial deve ser dirio ou a cada dois dias. Via de parto: indicao obsttrica.
A interrupo da gestao poder ser por induo do trabalho de parto ou por cesrea, se maturidade pulmonar presente ou IG 37 semanas ou se as condies maternas permitirem. Puerprio: a estabilizao da presso arterial ocorre geralmente em poucos dias aps o parto, sem necessidade de anti-hipertensivo, em muitos casos. 1.5.1 Manejo da Pr-eclampsia Grave ou DHEG Grave Pode apresentar-se como urgncia quando h ausncia de sintomatologia clnica e no h sinais de leso de rgo-alvo; ou emergncia quando h presena de sintomatologia clnica e evidncia de leso de rgo-alvo, como: insuficincia cardaca congestiva, encefalopatia hipertensiva ou hemorragia intracraniana. A PAD >110mmHg, pode provocar alteraes clnicas ou laboratoriais, exigindo o internamento da gestante para realizar exames que determinem o nvel de comprometimento sistmico e o tratamento hospitalar. Toda paciente com DHEG grave deve receber sulfato de magnsio heptahidratado (MgSO4. 7H2O) na diluio adequada, independentemente da presena ou no de manifestaes de eclampsia iminente. Iniciar com a sulfatao nas gestantes que at o momento no utilizavam drogas hipotensoras devem aguardar pelo menos 2 horas de repouso em decbito lateral
esquerdo antes de introduzir esta medicao. Se j usavam hipotensores, ajustar a dose. Caso no exista a necessidade de interrupo imediata, avaliar o peso materno dirio em jejum e a maturidade e o bem-estar fetal com: cardiotocografia, ecografia obsttrica e ou dopplerfluxometria. Se prematuro, iniciar corticoterapia profiltica para preveno da membrana hialina do recm-nato, porque no h contra-indicao do seu uso na hipertenso arterial.
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ATENO: Em casos de emergncia por pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia e eclampsia, ministrar o sulfato de magnsio antes da medicao anti-hipertensiva.
Critrios para transferncia da paciente:

Quando a maternidade no apresentar recursos profissionais ou hospitalares para a complexidade do atendimento materno-fetal. No entanto, at que ocorra a transferncia as primeiras medidas suportivas devem ser aplicadas de acordo com a necessidade de cada paciente. Fundamental a infuso do Sulfato de Magnsio Heptahidratado e/ou drogas hipotensoras, para evitar ou reduzir a probabilidade das crises convulsivas durante o transporte. Lembrar que a primeira dose de corticide deve ser aplicada para que o perodo de espera beneficie o RN. A transferncia deve ser acordada com o servio de obstetrcia receptor, com a UTI neonatal ou at com a UTI adulto. Um profissional da rea mdica, treinado, deve acompanhar a gestante.
1.5.2 Avaliao Clnico-laboratorial da Condio Materna na DHEG Realizar exame fsico completo, com avaliao de PA, diurese e estado de conscincia. Determinar a idade gestacional e o bem-estar fetal. Manter a gestante em jejum, em decbito lateral esquerdo e proceder avaliao laboratorial; Solicitar os exames com urgncia: Anlise sangnea: hemograma, plaquetas, transaminases AST (TGO) e ALT (TGP), bilirrubinas, uria e creatinina, cido rico, ionograma (Na, K, Cl, Ca, Mg), desidrogenase ltica (LDH), glicemia, gasometria arterial e pesquisa de esquizcitos. Coagulograma completo: tempo de protrombina (TP) Ref:12-15 segundos, tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA) Ref:20-40 segundos, unidade RNI (Relao Normatizada Internacional-TP paciente/TP controle) - Ref: < 1,2, fibrinognio - Ref:150 300 mg/dl. Se o Descolamento Prematuro de Placenta est associado DHEG necessrio realizar o Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar
os testes especficos de coagulao. Coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37C ou pode-se fix-lo na parede por 10 minutos. Se houver a formao de cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100 mg/dl.
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Anlise urinria: exame qualitativo de urina. Anlise de imagens: Raios X de trax, no caso de suspeita de comprometimento pulmonar e Tomografia cerebral computadorizada (TCC), no caso de suspeita de hemorragia cerebral (Ver item 1.9.3). Critrios para admisso hospitalar: Epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de comportamento Sinais de insuficincia cardaca ou respiratria PA -160/100 mmHg Edema generalizado anasarca Oligria < 30 ml/h Proteinria - 2g/24h Creatinina srica crescente ou > 1,2 mg/dl cido rico > 6,5 mg % Plaquetas < 100.000/mm (HELLP sndrome) Anemia microangioptica (HELLP sndrome) Elevao enzimas hepticas (HELLP sndrome) Ecografia obsttrica revelando Perfil Biofsico Fetal alterado, RCIU < 10 percentil Cardiotocografia- com resultados no tranqilizadores Dopplerfluxometria (ndices de resistncia aumentados, distole zero, distole reversa e ou redistribuio do fluxo arterial fetal). 1.5.3 Avaliao Fetal
1.6. Manejo da Eclampsia

As convulses tnico-clnicas generalizadas so precedidas por sinais premonitrios, mais comumente cefalia, distrbios visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome. Ocorrem com maior freqncia no 3 trimestre de gestao e antes do parto em 80% dos casos e em poucos casos nas primeiras 24 horas aps o ps-parto.
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A equipe do pronto atendimento das matrenidades deve estar treinada para essa emergncia, obedecendo seqncia dos passos no manejo da convulso eclmptica.
1.6.1 Passos no Manejo da Convulso Eclmptica Colocar a gestante em local seguro para que no se machuque; Manter a paciente em decbito lateral esquerdo; Aspirar secrees e colocar protetor bucal (cnula de Gedel) ou cnula naso farngea; Introduzir a sonda nasogstrica para facilitar o esvaziamento gstrico, se necessrio; Administrar O2 a 3 litros/min Instalar dois acessos venosos perifricos calibrosos, com soluo cristalide; Administrar Sulfato de Magnsio Heptahidratado (MgSO4.7H2O) conforme este protocolo; colher amostras de sangue e urina para anlise laboratorial; Administrar Hidralazina EV ou Nifedipina VO, se PA 160/110 mmHg Instalar uma sonda vesical de demora logo aps a dose de ataque do MgSO4. 7H2O e mante-la para o controle da diurese no mnimo nas primeiras 24 horas Lembrar que o objetivo do tratamento da crise hipertensiva estabilizar a paciente, reduzindo a presso arterial em 20 a 30% e no torn-la normotensa. A manuteno da PA em torno de 150/100 mmHg um bom parmetro a ser seguido; Instalar monitores de PA, pulso e oxmetro para avaliar continuamente as condies maternas e iniciar a avaliao fetal; Aguardar, sempre que possvel, a estabilizao do quadro materno e analisar os resultados dos exames laboratoriais e fetais, para depois intervir. Parto via vaginal:
Resoluo da Gestao na DHEG Grave / Eclampsia I. Se houver condies clnicas estveis, condies fetais adequadas e condies
cervicais favorveis, com possibilidade de preparo ou induo com misoprostol ou ocitocina. II. Parto cesreo: a via de parto mais freqentemente utilizada em decorrncia do alto ndice de prematuridade nestas gestantes, como tambm pela instabilidade do quadro clinico materno e fetal. Deve sempre que possvel aguardar a estabilizao do quadro clnico materno e nos casos de eclampsia, a retomada da conscincia. Quanto anestesia para o procedimento, o bloqueio regional pode apresentar risco de hipotenso arterial, por isso a anestesia geral a eleita em muitos casos, principalmente na vigncia de coagulopatia ou instabilidade neurolgica. necessrio atentar para o sinergismo do on Magnsio com os agentes curarizantes (succinilcolina), que devem ser aplicados em doses menores que as habituais (0,7 a 1,0 mg/kg peso). 1.6.2 Administrao do Sulfato de Magnsio para Preveno ou Reduo do Risco das Convulses por DHEG Grave ou Eclampsia O Sulfato de magnsio o medicamento de escolha para ser utilizado para preveno e tratamento das convulses. Tipos de apresentaes comerciais do Sulfato de Magnsio Heptahidratado (MgSO4.7H2O)
Marca/laboratrio Concentrao 1 mEq/ml. Sulfato de Magnsio (Aster) 50% 10% Sulfato de Magnsio (Isofarma) Sulfato de Magnsio (Halex Istar) Sulfato de Magnsio (Samtec-Biotecnologia) Sulfato de Magnsio (Darrow) Magnoston Sulfato de Magnsio (Ariston) 10/% 50% 1mEq/ml 1 mEq/ml 10 % 50 % Apresentao Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml Ampola de 10 ml
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Fonte: Conselho Regional de Farmcia-Paran
ATENO: Existem vrias apresentaes comerciais do Sulfato de Magnsio Heptahidratado (MgSO4. 7H2O) no mercado, POR ISSO NECESSRIO QUE NO MOMENTO DA APLICAO SE FAA A VERIFICAO DA % QUE EST SENDO UTILIZADA.
ESQUEMA DE ZUSPAN Este esquema indicado em pr-eclampsia grave, iminncia de eclampsia e eclampsia com o objetivo de prevenir convulses e/ou interromper convulses eclmpticas: Preparao do Sulfato de Magnsio a 50% (concentrao mais usada): Apresentaes comerciais: Sulfato de Magnsio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston). Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g / ml = 10ml=5g. Dose de ataque: 4 a 6g EV em 10-20 minutos. Preparo para obter 4g: diluir 8ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de gua destilada = 20ml. Dose para convulses repetidas, aplicar nova dose de sulfato: 2g Preparo para obter 2g: diluir 4ml a 50% em 6 ml de gua destilada = 10ml, infundir lento em 10 minutos EV. Dose de manuteno por 24 a 48 horas: 1 a 2g/hora Preparo para obter 2g: diluir 2 ampolas de Mg SO4.7H2O a 50% (10g ) em 500ml de soro glicosado a 5%, fazer EV 17 gotas/min- com bomba de infuso - 51 ml/hora. ESQUEMA DE ZUSPAN ADAPTADO Este esquema adequado para locais que no possuem bomba de infuso: Apresentaes comerciais: Sulfato de Magnsio a 50% - Aster e Halex Istar ou Magnoston (Ariston). Ampolas a 50% com 10ml: 0,5g/ml = 10 ml = 5 g. Dose de ataque: 4 a 6 g EV infundir em 10-20 minutos Preparo para obter 4g: diluir 8 ml MgSO4.7H2O a 50% em 12 ml de gua destilada = 20 ml. Dose de manuteno: 2g EV 2/2h Preparo para obter 2g: diluir 4 ml de Mg SO4.7H2O a 50% em 16 ml gua destilada = 20 ml Manter por 24 a 48 horas, aps o desaparecimento dos sintomas ou interrupo da gestao. Antes de autorizar nova dose, verificar sinais de toxidade.
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Preparao do Sulfato de Magnsio a 10% (concentrao menos usada) Apresentaes comerciais: Sulfato de Magnsio MgSO4. 7H2O a 10 % Aster, Isofarma e Magnoston. Ampolas a 10% com 10 ml =1 g. Preparo para aplicao 4 g 4 ampolas = 40 ml (aplicar EV em 2 seringas de 20 ml) no necessrio diluir. Preparo para aplicao 2 g 2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20 ml) no necessrio diluir. Preparao do Sulfato de Magnsio MgS04 7H2O a 1 mEq/ml (concentrao menos usada) Apresentaes comerciais: Sulfato de Magnsio MgSO4.7H2O a 1 mEq/ml (Aster, SamtecBiotecnologia e Darrow). Ampolas a 1 mEq/ml com 10ml 10mEq =1g. Preparo para aplicao 4g 4 ampolas = 40ml (aplicar EV em 2 seringas de 20ml) no necessrio diluir. Preparo para aplicao 2g 2 ampolas = 20 ml (aplicar EV em 1 seringa de 20ml) no necessrio diluir.
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EM TODA APLICAO DE SULFATO DE MAGNSIO O GLUCONATO DE CLCIO DEVE ESTAR PRONTO PARA USO: Apresentaes comerciais: Gluconato de clcio a 10% - ampolas 10% = 10 ml = 100mg/ml. ou Cloreto de clcio 10 ml = ampola 1g. Deve ser preparado e colocado prximo cabeceira do leito para uso EV lento com durao maior que 3 minutos.
RECORRNCIA DAS CONVULSES
Deve-se administrar nova dose de Sulfato de Magnsio Heptahidratado com 2 gramas, EV lento em 10 minutos (4ml de MgSO4.7H2O a 50% diludo em 6ml de gua destilada = 10ml = 2 g) .
RECOMENDAES PARA O CONTROLE DOS EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO SULFATO DE MAGNSIO HEPTAHIDRATADO MGSO4.7H2O Durante a infuso comum ocorrer em fogachos, nuseas, vmitos e boca seca; so fugazes e no se deve suspender a infuso; Avaliar PA, pulso, freqncia respiratria e nvel de conscincia a cada 20 minutos; A fluidoterapia deve ser parcimoniosa, podendo ser feita com Soro Glicosado a 5% ou Ringer Lactato, numa velocidade de 60 a 125 ml/h. O clculo deve basear-se no volume da diurese + 700 ml de perdas insensveis nas 24hs; Controlar a diurese, mant-la acima de 25 ml/h; Corrigir os distrbios funcionais que possam coexistir com a DHEG: coagulopatia, hipoxemia, distrbios eletrolticos e cidos bsicos e tratar as infeces; A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente da funo renal porque no atinge nveis txicos. Porm, se a funo renal estiver comprometida (creatinina > 1,3 mg/dl), deve-se usar a metade da dose preconizada, durante manuteno. Se possvel, aferir magnesemia 2 a 4 horas aps dose de ataque; Se houver hipotenso brusca, hidratar a paciente rapidamente com soro fisiolgico a 0,9% ou Ringer Lactado 500 ml EV, 50 gotas/min; - Sinergismo do on Magnsio com as medicaes anti-hipertensivas (principalmente a Hidralazina e Nifedipina) com as anestesias de conduo, pois poder haver queda de PA abrupta aps o bloqueio, causando danos para a hemodinmica placentria e sofrimento fetal agudo; Se possvel, aguardar pelo menos uma hora aps a dose de ataque do MgSO4.7H2O; evitar retirar o feto no pico do on Magnsio, pelo efeito txico sobre o neonato; A toxicidade do Magnsio muito prxima do nvel srico teraputico (4 a 7 mEq/l) os reflexos patelares desaparecem em uma concentrao entre 7 e 10 mEq/l, deve-se interromper a droga e administrar o gluconato de clcio; Realizar a ausculta cardiopulmonar principalmente nas pacientes hipertensas crnicas com presso arterial de difcil controle, pois so as mais predispostas a desenvolver insuficincia cardaca, congesto pulmonar e por conseqncia edema agudo de pulmo; Cardiotnicos, s empregar se houver edema agudo de pulmo e/ou insuficincia cardaca congestiva; Digitlicos, s utilizar se houver edema agudo de pulmo e cuidado com a interao com os ons de clcio, nos casos em uso do Gluconato de Clcio como antagonista do MgSO4.7H2O;
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Se ocorrer uma depresso respiratria (nveis plasmticos de magnsio devem estar entre 10 e 15 mEq/l), a conduta reduzir a infuso do sulfato, hidratar rapidamente e realizar oxigenoterapia; - Se ocorrer uma parada respiratria deve-se utilizar o antagonista do magnsio, que o gluconato de clcio a 10% (ampolas 10 ml com 100 mg/ml) ou cloreto de clcio (10ml) e fazer 1g EV lentamente (tempo maior que 3 minutos);
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Se ocorrer a parada cardaca (nveis plasmticos 30 mEq/l de magnsio), deve-se fazer entubao endotraqueal e ventilao assistida e dar suporte medicamentoso. Em alguns casos, realizar manobras para a reanimao cardio-respiratria; Durante a infuso do sulfato de magnsio avaliar a vitalidade fetal, com ausculta intermitente ou cardiotocografia (batimentos cardacos fetais e tnus uterino).
Havendo indicao imediata da cesrea, fazer o Mg SO4 .7H2O e hidratar em veia calibrosa. ou Seguir todos os passos j definidos e interromper a gestao aps a anlise dos exames solicitados aps a estabilizao clnica da gestante PROCURAR NO SUBTRAIR O CONCEPTO DO SEU MEIO ADVERSO INTRAUTERINO NO IMEDIATISMO DE UMA CRISE CONVULSIVA.
1.6.3 Administrao de Outros Anticonvulsivantes para o Manejo da Eclampsia Se as convulses no responderem ao uso de Sulfato de Magnsio Heptahidratado, podero ser usadas outras drogas: I. enitona (difenilhidantona) Hidantal F menos efetiva que o Sulfato de Magnsio na preveno de convulses eclampticas recorrentes. Porm uma droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas e tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprimindo as descargas eltricas. Apresentaes comerciais: Fenitoina (Hidantal ). Ampolas de 5 ml = 250 mg = 50 mg/ml. Comprimidos de 100 mg. Dose de ataque: 15 mg/kg de peso (comumente se utiliza 500 mg a 1 g). Exemplo: 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina durante 20 minutos. Dose mxima: 50mg/min. Dose de manuteno: 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina, infundir em 4 horas, repetir essa dose se necessrio em 12 horas aps o incio da terapia; ou, 100 mg VO 8/8horas Efeito colateral: arritmia cardaca se infuso for rpida.
II. enobarbital (Gardenal) F Apresentao comercial: Ampola de 200 mg e comprimidos de 50 e 100 mg. Dose de ataque: 1,5 mg/kg/dia IM. Dose de manuteno: 1,5 mg/kg/dia VO. III. Benzodiazepnicos (Diazepam) Apresentao comercial: Ampola de 2 ml com 10 mg. Dose de ataque: 10 mg EV em 1 ou 2 minutos. Dose de manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de soro fisiolgico ou glicosado 5%. EV nas 24 horas Efeitos colaterais: sedao prolongada da me com risco de aspirao, principalmente se for utilizado com sulfato de magnsio. No recmnascido h maior risco de depresso respiratria e hipotermia. 1.6.4 Administrao de Anti-hipertensivos no Manejo da Eclampsia I. idralazina (Nepresol) H Apresentao comercial: Ampola de 20 mg = 1 ml e drgeas de 25 e 50 mg. Dose de ataque: 5 mg EV, avaliando a PA 5/5 minutos. Repetir 5 mg EV a cada 20 minutos at conseguir queda de 20% dos nveis iniciais ou presso arterial diastlica entre 90 e 100 mmHg. Dose de manuteno: As doses podero ser repetidas cerca de 4 a 6/h e mantidas por 24hs. Iniciar com 25 mg VO 6-6 horas at alcanar dose mxima de 200 mg/ dia. Dose mxima diria: 40 mg. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia. Ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. Formas de diluio para o uso endovenoso: 1 ampola em 9 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 2,5 ml = 5 mg. ou 1 ampola em 19 ml de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada 5 ml = 5 mg. ou 1 ampola em 100 ml de soro fisiolgico 0,9% ou soro glicosado a 5% (EV 7 a 10 gotas/minuto).
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II. lfametildopa(Aldomet) A Apresentao comercial: comprimidos revestidos de 250 mg e de 500 mg. Dose de manuteno: 750 a 1500 mg/dia, uso oral 250 a 500 mg a cada 8 horas. Efeitos colaterais: sonolncia, sedao, hipotenso postural, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. III. Nifedipina (Adalat ) Apresentao comercial: comprimidos simples de 10 mg (10 a 30 mg 8/8h) comprimidos retard de 10 e 20 mg (10 a 20 mg 12/12h) comprimidos de 30 e 60 mg (30 a 60 mg/dia) Dose de ataque: 10 mg VO, podendo ser repetida em 30 minutos. Dose de manuteno: 10 mg VO a cada 6 ou 8 horas. Dose mxima diria: 30 mg. Manter a PAD entre 90 a 100 mmHg. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia. Ateno para o efeito sinrgico da Nifedipina associada as drogas usadas na anestesia epidural ou raquidiana e tambm a sinergia da Nifedipina com o on magnsio, que podero causar hipotenso acentuada com conseqncias graves ao binmio materno-fetal. IV. Verapamil (Dilacoron) Apresentao comercial: Ampola com 2 ml = 5 mg; comprimidos de 80mg, 120mg e 240 mg retard Dose de ataque: 10 mg = 4 ml = 2 ampolas em 200 ml de soro glicosado a 5%, EV 15 gotas/minuto pode-se repetir a cada 30 minutos. Dose de manuteno: uso oral - 240 a 800 mg/dia VO. Efeitos colaterais: insuficincia cardaca congestiva, contra-indicado em bloqueio AV de 2 e 3graus CONTROLE HOSPITALAR DA GESTANTE APS A CONDUTA ANTI-HIPERTENSIVA, AT O AGUARDO DA INTERRUPO Pode ser feita a manuteno do hipotensor em paciente internada com as drogas preconizadas para crise hipertensiva.
Alfametildopa: 750mg VO ao dia, se necessrio aumentar a dose em 250mg ao dia at a dose mxima de 1,5g/dia. Lembrar que esta droga tem uma meia vida curta e deve ser administrada a cada 8 horas. Na ausncia de resposta com essa posologia, pode-se associar Nifedipina retard -10mg VO, 12/12h. Outras drogas tambm podem ser usadas apesar de no terem sido citadas anteriormente: Anlodipina - 5mg VO 8 ou 12 horas ou Pindolol - 5mg VO 12/12h e pode-se aumentar 5mg/dia at uma dose mxima de 30mg/dia para obter o controle da PA.
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1.7. Administrao de diurticos na crise hipertensiva da gestao

aceitvel a introduo de diurticos na crise hipertensiva da gestao apenas em casos especiais: Insuficincia cardaca congestiva (ICC), com edema agudo pulmonar; Iminncia de falncia renal; Nas hipertensas crnicas que previamente utilizavam diurticos. Dar preferncia para a furosemida, que dever ser suspensa caso a preclampsia se sobreponha hipertenso crnica.
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OBJETIVO: manter PAD entre 90 e 100 mmHg

I. Furosemide (Lasix) Apresentao comercial: Ampola de 2 ml com 10 mg = 1 ml e comprimido = 20 e 40 mg. Dose de ataque: 20 a 40 mg EV dose mxima diria EV 200 mg. Dose de manuteno: 80 a 240 mg/dia VO. II. DROGAS DE EXCEO NA CRISE HIPERTENSIVA DA GESTAO Diazxido (Tensuril ) Apresentao comercial: 1 ampola = 300 mg = 20 ml. Dose de ataque: 30 mg (1 ampola = 300mg = 20ml a 30 mg = 2 ml) EV em bolus sua ao ocorre em 30 segundos com um pico mximo em 5 minutos. Efeitos colaterais: palpitao, cefalia, hiperglicemia e arritmia cardaca. Nitroprussiato de Sdio ( Nipride ) Apresentao comercial: Ampolas com 50 mg. Dose de ataque: 100 mg (2 ampolas com 50 mg) em 250 ml de soro glicosado a 5% (400 g/ml) gotejamento de 0,5 a 10 g/kg/min. Deve ser feito controle com microgotas de acordo com a resposta clnica, iniciando com 2 microgotas/minuto. Suas melhores indicaes so para o controle das crises hipertensivas rebeldes aos tratamentos usuais no puerprio. Monitorar estreitamente a PA pelo risco de hipotenso. Deve ser evitada durante a gestao, por causar hipotenso brusca com risco de morte e intoxicao fetal pelo tiocianato. Deve-se infundir vitamina B12 nos casos de infuso prolongada para prevenir a intoxicao pelo tiocianato. Proteger da luz o frasco de soro contendo a droga.
1.8. Sndrome HELLP

considerada uma complicao grave da pr-eclampsia, embora, no raramente se associe a outras doenas obsttricas (insuficincia renal aguda, edema agudo de pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura heptica) e determina aumento de morbidade e mortalidade maternas e perinatais. As pacientes com histria de sndrome HELLP prvia podem apresentar um risco aumentado para pr-eclampsia e eclampsia na prxima gestao. Caracteriza-se pelas seguintes alteraes: anemia hemoltica microangioptica (H) elevao das enzimas hepticas (EL) plaquetopenia (LP). Essa trade conceitual, quando completa, dita HELLP completa. No entanto, quando isolados os indicadores, recebe o nome de HELLP parcial e necessita da mesma ateno e cuidados. Existem alguns critrios que so utilizados para o manejo da sndrome HELLP e esto descritos abaixo: Critrios de SIBAI Esquizcitos (esfregao sanguneo anormal); Bilirrubina total > 1,2mg/dl; LDH >600 U/l; Transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) > 70 U/l; Plaquetas < 100.000/mm; Proteinria macia. Diagnsticos diferenciais Esteatose heptica aguda; Prpura trombocitopnica trombtica; Sndrome hemoltica urmica; Lupus eritematoso sistmico; Prpura trombocitopnica idioptica; Hepatite; Apendicite; Colecistopatias; Gastroenterite; Encefalopatia. 1.8.1 Conduta na Sndrome HELLP Toda paciente com esse diagnstico deve ser transferida a um Servio de Referncia para Alto-Risco e manejada em unidade de cuidados intensivos de sade (UTI); no entanto, at que seja transferida deve receber assistncia de suporte avanado de vida.
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Conduta ativa No h indicao para conduta conservadora. No entanto, deve-se avaliar e preparar a me e o RN para interrupo da gestao. Instituir a profilaxia anticonvulsivamente com MgSO47H2O e reduzir o nvel hipertensivo, se presente. So poucos os casos que requerem a necessidade da pulsoterapia com dexametasona, 10 mg EV 12/12 h por 24 a 48 horas. Isso ocorre quando a contagem plaquetria estiver < 100.000mm e existir a necessidade de prorrogar a gestao, visando estimulao da maturidade pulmonar e ou transferncia para hospital tercirio. Pode-se realizar a pulsoterapia com Dexametasona 10 mg EV de 12/12horas por 24 a 48 horas e pode ser continuada no ps-parto, at a melhora dos resultados laboratoriais. Nos casos graves, a realizao do ultra-som ou tomografia computadorizada auxilia na avaliao do fgado, excluindo o hematoma heptico e com isso contraindicando o parto vaginal. Como no existe tratamento para a HELLP, somente a interrupo da gestao far a descontinuidade da fisiopatologia da doena. No rara a associao da HELLP sndrome com o DPP. Nesses casos em que o sangramento est presente, pode-se utilizar no Teste de Wiener: coletar 10 ml de sangue em tubo seco, colocando-o preso na parede ou em estufa a 37C; Manter em repouso por 10 minutos; Formando cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100mg/dl.
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1.8.2 Resoluo da Gestao na Sndrome HELLP As pacientes com HELLP sndrome, acompanhada de manifestaes hemorrgicas ou consumptivas devem seguir os critrios abaixo antes da resoluo imediata da gestao, sempre que possvel: DEFINIO DA VIA DE PARTO I. Parto vaginal: Se a conduta for o parto via vaginal - repor plaquetas quando a contagem for < 20.000/mm. O parto vaginal pode ser indicado quando: O trabalho de parto est na fase ativa com ndice de Bishop >5, vitalidade fetal adequada, idade gestacional abaixo de 24 e acima de 32 semanas ou feto morto; necessrio repor plaquetas, se < 50.000, e a infuso deve ser imediata ao incio do 2 perodo do parto. A episiotomia e a infiltrao anestsica
sobre o pudendo merecem as suas consideraes, pelo risco de hematomas. II. Parto Cesreo: Se a conduta for o parto cesreo ou sangramento grave - repor plaquetas quando a contagem for < 50.000mm. O parto cesreo pode ser indicado nas emergncias ou nas contraindicaes para o parto transplvico. Nesse caso: a anestesia deve ser geral; a inciso de escolha a mediana infra-umbilical, pelo menor sangramento; Monitorao intensiva aps o parto, por 48h. 1.8.3 Critrios para Reposio de Hemoderivados I. Concentrado de hemceas (CH): a reposio baseia-se nos dados clnicos e laboratoriais: hemoglobina 7mg/dl e volume globular < 25% (tentativa de mant-lo entre 25% e 30 %). Cada unidade de papa de hemceas infundida produz um aumento no volume globular em 3% e na hemoglobina de 1,5 mg%; Se o tipo sanguneo for desconhecido, pode-se utilizar concentrado de hemceas tipo O RhD negativo; Aps transfuso de 4 a 5 unidades de concentrado de hemceas, recomenda-se transfundir uma bolsa de plasma fresco congelado.
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Classificao do choque (ATLS)

CLASSE I Perda sanginea (ml) Perda sanginea (%) PC PA Enchimento capilar FR Estado mental Reposio volmica <750 At 15% <100 Normal Normal 14-20 Levemente ansioso Cristalide CLASSE III 750-1500 15-30% >100 Normal Lento (>2seg) 20 a 30 Moderadamente ansioso Cristalide CLASSE III 1500-2000 30-40% >120 Diminuida Lento (>2seg) 30-40 Ansioso e confuso Cristalide e sangue CLASSE IV >2000 >40% >140 Diminuida Indetectvel >35 Confuso letrgico Cristalide e sangue
Fonte:guia para transfuso de hemocomponentes Hospital do Trabalhador 2008-2009
II.
Concentrado de plaquetas:
Deve-se ter o cuidado de utilizar plaquetas compatveis com a tipagem e o Rh (concentrados plaquetrios contm pequena quantidade de hemceas): 1 bolsa de plaquetas com 50 a 70 ml contm 0,55x1011 plaquetas e produz um aumento em 5.000 a 10.000/mm; A reposio deve ser imediatamente antes e durante a cesrea ou durante o parto, pois as plaquetas so imediatamente consumidas; Se aps o parto houver necessidade de nova transfuso, o clculo de 1 bolsa/10 kg peso uma ou duas vezes ao dia, a mdia 6 a 10 unidades/dia. P lasma fresco congelado (PFC):
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III.
Deve ser usado para correo dos fatores de coagulao V, VIII e fibrinognio ou na doena de Von Willebrand e antitrombina III. Correo de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarnicos. No deve ser utilizado para corrigir volume. Restringir o uso de PFC para os casos de CIVD e quadros hemorrgicos macios. IV. Dose de ataque 10 ml/kg de peso Aps o descongelamento deve ser aplicado em at 4 horas Cuidar com a compatibilidade sanginea ABO-RhD 1 unidade de PFC aumenta o fibrinognio srico em 500mg/dl Dose de manuteno - 10 a 30 ml/kg/dia divididos em 4 doses. Crioprecipitado:
A principal indicao na CIVD, pela riqueza de fator VIII, fibrinognio, fator XIII, fator de Von Willebrand e fibronectina. Utilizar quando o PFC no corrigir os fatores de coagulao, ou o fibrinognio < 50 mg%. 1 unidade por 7-10 kg/dia e contm 80 a 120 unidades do fator VIII e 250 mg de fibrinognio e com meia vida >24 horas, salvo em situaes de muito consumo No h necessidade de prova de compatibilidade para a sua aplicao A transfuso de crioprecipitado deve manter o fibrinognio > 100 mg/dl Corrigir tambm o TAP (tempo de protrombina) e KTTP (tempo de ativao parcial da tromboplastina) O tempo de trombina (TT) aumenta se o fibrinognio estiver depletado ou com o aumento dos produtos de degradao da fibrina.
Reaes Transfusionais Agudas

Aumento >1C Calafrios, tremores. Os sintomas ocorrem logo aps o incio ou s algumas horas depois da transfuso.
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Febril no Hemoltica
Hemocultura do paciente e da bolsa.
Antitrmico-acetaminofeno (Paracetamol ) 750mg VO ou dipirona: 1 a 2 g EV
Alrgica
Prurido, eritema cutneo.
Anti-histaminico hidroxizine Hixizine 25mg VO ou dexclorfeniramina Polaramine 2mg VO Reao moderada: adrenalina 1:1.000 0,1-0,5 mg SC ou IM a cada 10-15 minutos (adulto). Reao grave: adrenalina 1:10.000 0,1-0,5 mg EV correr em 5 a 10 minutos (adulto). Pode ser repetida a cada 20-30 minutos at 3 doses corticide, salbutamol, amninofilina, entubao orotraqueal. Diurticos-furosemida 40 mg EV. Oxignio. Continuar a transfuso mais lentamente, caso se controlem os sintomas. Hemograma, hemocultura do paciente e da bolsa. Suporte hemodinmico apropriado. ATB EV de largo espectro depois da hemocultura
Anafiltica
Tosse, broncoespasmo, dispnia, angioedema, hipotenso e edema de glote.
Sobrecarga circulatria
Aumento da PA, taquicardia, edema agudo.
Contaminao bacteriana
Calafrios , febre, hipotenso, choque.
1.8.4 Manejo da Sndrome HELLP no Puerprio No puerprio imediato a paciente deve ser mantida no centro obsttrico com superviso intensiva durante este perodo. O MgSO4.7H2O deve ser mantido por 24-48 horas aps o parto na persistncia de PA elevada. No h contra-indicao lactao. Monitorar as complicaes hematolgicas e/ou hepticas, atravs dos exames laboratoriais. Evitar o uso de antiinflamatrios no hormonais, pois a DHEG pode cursar com leso renal.
Na condio de feto morto indicar a inibio da lactao com a cabergolina (Dostinex), 2 comprimidos de 0,5 mg, em dose nica. Comprimir as mamas com atadura imediatamente aps o parto. A compresso deve ser mantida por 10 dias, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto. Essa medida isolada alcana sucesso em 80% dos casos. Utilizar a menor dose possvel de anti-hipertensivo, devido tendncia da normalizao da PA no puerprio tardio; monitorar a PA sempre que prescritos anti-hipertensivos. A alta hospitalar deve ser dada quando os nveis tensionais estiverem estveis: PAS < 150 mmHg e PAD < 100 mmHg e os parmetros laboratoriais adequados. Fazer resumo de alta e encaminhar a purpera Unidade de Sade Bsica para acompanhamento e agendar a consulta pelo sistema integrao at o 7 dia ps-parto, tanto para a me como para o beb. Orientar a realizao da consulta puerperal tardia at 42 dia ps-parto para planejamento familiar. Se houver necessidade, encaminhar a paciente Unidade de Sade Bsica para agendamento de Servio de Referncia especializado.
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1.9. Retirada da ALFAMETILDOPA

A alfametildopa considerada a melhor opo para o tratamento da hipertenso arterial crnica da gestante, face ampla experincia com esta droga e pela ausncia de efeitos sobre o feto. A metildopa deve ser retirada no puerprio com alguns cuidados: No deve ser de forma brusca porque poder causar o rebote hipertensivo A meia-vida curta, manter intervalos de 8/8 horas.
As situaes clnicas mais frequentes: I. Quando NO H histria de hipertenso antes da gestao: Na alta hospitalar a mulher deve ser liberada com a metade da dose que usava, com um plano de retirar totalmente o anti-hipertensivo em uma ou duas semanas Se a presso se mantiver dentro da normalidade, retirar gradativamente o anti-hipertensivo Portanto, uma paciente com dose de 500 mg 8/8 hs dever sair da maternidade com dose de 250 mg 8/8 hs, devendo ser reduzida lentamente at a dose de 125 mg 8/8 hs quando poder ser retirada abruptamente.
Se a PA permanecer alta acrescentar concomitantemente a nifedipina retard de 20mg 12/12h e programar a retirada da alfametildopa em poucos dias.
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II. Quando H histria de hipertenso antes da gestao Na alta hospitalar a mulher deve ser liberada com o planejamento para a retirada total da alfametildopa em 1 a 2 semanas Exemplo: uma paciente em uso de 500 mg 3x/dia de alfametildopa dever reduzir para 250 mg 3x/dia at a acomodao da PA e em seguida reduzir mais, para 125 mg 3x/dia, quando poder ser retirada abruptamente. Adicionar concomitantemente a droga hipotensora utilizada previamente gestao, inicialmente com doses mnimas, aumentando conforme a PA. Se a PA voltar normalidade, manter a droga hipotensora prvia; Se a PA persistir, acrescentar nifedipina retard 20 mg vo 12/12h ou associar com IECA (inibidor da enzima conversora da angiotensina) ou diurtico tiazdico.
1.10 Complicaes das Sndromes Hipertensivas

1.10.1 Edema Agudo de Pulmo (EAP) O edema pulmonar ocorre em 70% das vezes no puerprio nas mulheres com pr-eclampsia grave/eclampsia, e a maioria dos casos decorrente de insuficincia cardaca. na maioria dos casos conseqncia da sobrecarga de lquidos infundidos durante e aps o parto. Outras causas podem desencadear o EAP: Beta-adrenrgico; Hipertenso arterial; Arritmias cardacas; Valvulopatias (estenose mitral); Miocardiopatias.
Diagnstico: eminentemente clnico e suas manifestaes dependem da gravidade do caso. Classificao clnica do edema agudo de pulmo: * EAP grave: tosse produtiva, secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz, dispnia acentuada e estertores em todo pulmo.
Diagnstico por RX de trax - opacificao pulmonar difusa Gasometria - hipoxemia, reteno de CO2 em quadros mais graves, acidose respiratria. * EAP moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia e poucos estertores crepitantes pulmonares. Diagnstico por RX de trax aumento da trama vascular, engurgitamento das artrias pulmonares e acentuao da circulao em pice Gasometria normal ou evidenciando alcalose respiratria. MANEJO DO EAP Elevar em 45 o angulo da cabeceira do leito. ( melhora a respirao); Instituir a oxigenoterapia de imediato. DROGAS ADMINISTRADAS NO MANEJO DO EAP I. ulfato de morfina: reduz a ansiedade, o gasto de energia respiratria, a S presso atrial direita e as catecolaminas maternas. Apresentao comercial: Ampolas de 5 e 10 mg. Dose de ataque: de 2 a 10 mg EV (1 mg/min); repetir a cada 15 minutos at o mximo de 10 a 15 mg, se necessrio. Dose de manuteno: 0,06 a 0.18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10 mg. Nos casos de Depresso Respiratria 1. 2. Naloxane 0,4 mg EV, repetir a cada 2 a 3 minutos se necessrio. Meperidina, ampolas de 2 ml com 100mg. Diluir 1 ampola em 8 ml de soro fisiolgico e infundir 1 a 2 ml EV a cada 5 minutos, at melhora da ansiedade.
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II. iurticos: (Furosemide) - infuso de 20 - 40 mg EV D Apresentao comercial: Ampolas de 2 ml com 10 mg = 1 ml o comprimido = 20 e 40 mg. Dose de ataque: 20 a 40 mg EV, doses elevadas podem produzir acentuada hipotenso, dose mxima diria EV 200 mg. Dose de manuteno: 80 a 240 mg/dia VO.
III. itratos: propatilnitrato (Sustrate) N Apresentao comercial:
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Comprimidos de 10 mg. Dose de ataque: Uso sublingual (SL) - 10 mg a cada 3 horas. Associado a diurticos, diminui a pr-carga e evita o garroteamento; Deve-se descontinuar a infuso de lquidos no caso de insuficincia ventricular esquerda; Monitorizao hemodinmica central.
IV. Vasodilatadores IV.1. Nifedipina
Apresentao comercial: Comprimidos de 10 mg e 20 mg VO ou sub-lingual. Dose de ataque: inicialmente 10 mg 3 vezes ao dia.
IV.2. loridrato de Hidralazina C Apresentao comercial: ampolas de 20 mg -1ml EV Dose de ataque: diluir 1ml em 9 ml de gua destilada e infundir 2,5ml= 5mg a cada 20 minutos at a PA diastlica estabilizar entre 90100mmHg. V. igitlicos: Desacetil-lanaosdeo C (Cedilanide): podem ser utilizadas D dependendo da etiologia, com cuidado pela vasoconstrio perifrica. Apresentao comercial: ampolas de 2 ml com 0,4 mg. Dose de ataque: 0,4 mg EV 8/8 h. Dose de manuteno: 0,4 mg/dia.
VI. Betabloqueadores VI.1. artarato de metoprolol (Seloken) T Devem ser utilizados na estenose mitral.
Apresentao comercial: ampolas 5 mg em 5 ml e comprimidos de 100 e 200 mg. Dose de ataque: 5 mg EV a cada 5 minutos at atingir um total de 15 mg. Dose de manuteno: nas primeiras 24 h - 50 mg VO 2 vezes ao dia e aps 24 horas - 100 mg 2 vezes ao dia, dose mxima de 400mg/dia. VI.2. Propanolol (Inderal,Propanolol) - usado na manuteno do tratamento. Apresentao comercial: comprimidos de 10, 40 e 80 mg Dose de ataque: 40 mg 2 vezes ao dia, na gestante no ultrapassar 80mg VO/dia. EAP grave, cuidados em UTI Nitroprussiato de sdio: usar em situaes de hipertenso arterial grave, descartar a presena de infarto agudo do miocrdio Assistncia ventilatria mecnica Cardioverso eltrica: quando o EAP for desencadeado por taquiarritmias cardacas e no resolvidas por medidas clnicas.
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1.10.2 Alteraes Visuais Pode ocorrer uma cegueira transitria ou diplopia em associao pr-eclampsia ou eclampsia. Em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema nervoso central e mesmo antes de interromper a gestao, ocorre melhora significativa, com o tratamento da hipertenso arterial e uso de sulfato de magnsio. No entanto, se a amaurose ou diplopia estiver acompanhado de dficit neurolgico focal, deve-se suspeitar de hemorragia intracraniana e solicitar tomografia computadorizada cerebral e avaliao oftalmolgica. 1.10.3 Hemorragia Intracraniana a principal causa de mortalidade materna associada sndrome hipertensiva na gestao. mais freqente em pacientes >35 anos e com hipertenso arterial crnica do que naquelas com a convulso eclmptica. Na eclampsia a hemorragia cerebral no coincide com o incio das convulses, manifestando-se em geral aps o intervalo de 6 horas. Pacientes com DHEG superposta hipertenso crnica, inicialmente queixamse de tonturas ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas); letargias, dficits neurolgicos focais ou hemiplegia e progridem rapidamente para o coma e morte cerebral (sangramento macio cerebral).
Outras causas mais comuns Sndrome HELLP CIVD Cocana Rotura de aneurisma Malformao arteriovenosa.
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Quadro clnico clssico Cefalia pulstil de incio sbito Nuseas e vmitos Tonturas Diplopia Perda sbita da conscincia Sinais de irritao menngea Sinais de paralisia de nervos cranianos Hemiplegia.
Classificao da hemorragia intracraniana Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca Grau II: sonolncia ou com cefalia intensa sem dficit neurolgico outro que no a paralisia de nervos cranianos Grau III: dficit neurolgico focal hemiparesia Grau IV: letargia com dficit neurolgico grave Grau V: estado agonizante.
Diagnstico clnico e laboratorial O diagnstico deve ser pensado sempre que o estupor e o dficit sensitivo motor esto associados aos sinais neurolgicos focais. O prognstico sombrio e a preveno baseia-se no controle adequado da hipertenso arterial. O acompanhamento do neurologista se faz necessrio. A investigao para a confirmao do diagnstico Tomografia computadorizada cerebral - localiza e classifica a hemorragia Puno lombar-lquor sanguinolento Angiografia cerebral - anomalias vasculares Ressonncia Magntica.
Conduta na hemorragia sub-aracnide Drenar os hematomas que indiquem risco de vida Tratar clinicamente o edema cerebral.
Conduta no aneurisma e nas hemorragias Graus I a III Clipagem precoce do aneurisma - < 4 dias aps sangramento.
Conduta nos dficits neurolgicos No h indicao para clipagem de aneurisma, pela alta mortalidade.
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Tratamento clnico da hemorragia intracraniana Repouso no leito em ambiente silencioso e escurecido Solues colides ou cristalides Sedativos e analgsicos Bloqueadores de clcio - nimodipina: 15 g/Kg/h nas primeiras duas horas. Ausncia de queda acentuada de PA com 30 g/Kg/h indica boa tolerncia. Naquelas com DHEG, as intervenes cirrgicas de urgncia raramente trazem benefcios, mesmo para remoo de grandes hematomas Corrigir a CIVD com fatores de coagulao Controlar a PA e considerar cesariana perimortem se agravamento do quadro com feto vivo.
1.10.4 Edema Cerebral As pacientes eclmpticas com diagnstico de edema cerebral devem ser manejadas com medidas que visem correo da hipxia, hipercapnia, hipertermia e da hipertenso e/ou hipotenso arterial. Se necessrio, utilizar ventilao assistida. Pode-se utilizar manitol - 0,5 - 1,0 g/Kg/dose por 10 minutos ou infuso contnua de 5,0 g/hora, procurando manter uma osmolaridade srica entre 305 e 315 mosm, deve-se nestes casos ter especial cuidado com as funes: pulmonar, cardiovascular e renal (Miller, 1979). Na maioria das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta forem retirados de dentro do tero. 1.10.5 Rotura Subcapsular de Hematoma Heptico uma complicao grave das pacientes com sndrome HELLP, evoluindo com choque hipovolmico e morte em 60% dos casos. Nas pacientes que apresentam dor no hipocndrio direito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica), dor de ombro, ascite, disfuno respiratria, derrame pleural, assim como dor abdominal intensa e choque, deve-se suspeitar de hematoma heptico subcapsular. Exames complementares Ecografia abdominal Tomografia Ressonncia magntica Angiografia seletiva
Se o diagnstico de distenso da cpsula heptica ocorre antes do parto devese optar pela cesrea, pois h risco de rotura da cpsula heptica durante o perodo expulsivo. Quando o diagnstico ocorre aps o parto, a conduta pode ser conservadora, mantendo a volemia e fazendo acompanhamento com ultra-sonografia seriada.
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Em quase todos os casos a rotura afeta o lbulo direito e precedida pelo aparecimento de um hematoma intra-parenquimatoso. O tratamento baseia-se na administrao de plaquetas, plasma e transfuso macia de sangue. Caso de rotura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de laparotomia imediata, com cirurgio experiente na rea.
Sndromes Infecciosas na Gestao e no Puerprio
2. Sndromes Infecciosas na Gestao e no Puerprio

As sndromes infecciosas tm um papel relevante nas causas de morbidade e mortalidade materna e infantil; em Curitiba, de 1994 a 2006 correspondem segunda causa de morte materna direta. A sua importncia est em poder ser evitada, reconhecer a gravidade e iniciar o tratamento precocemente. A exposio do tema objetiva e norteia o atendimento da gestante, alertando sobre os momentos cruciais em que a conduta define o resultado.
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2.1. Infeco urinria na gestao (Consenso 2005)

As infeces urinrias so as mais freqentes complicaes infecciosas da gestao e esto associadas ao aumento de morbidade e mortalidade materna e infantil. Em 14 de abril de 2005, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba (SMSC), em parceria com o Conselho Regional de Medicina e a Associao de Obstetrcia e Ginecologia do Paran, coordenou um Consenso de Infeco Urinria na Gestao, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade infantil e materna decorrentes desta patologia. Essas novas diretrizes visam a aumentar a sensibilidade no diagnstico e readequar a teraputica com base na resistncia bacteriana. Participaram desse Consenso professores convidados nacionais e internacionais, alm de profissionais de sade dos hospitais, universidades e da prpria SMSC. (Ver Protocolo Me Curitibana 2005) Esse trabalho est sendo reavaliado a cada passo, com readequao das estratgias de ao para obter os melhores resultados materno-fetais. Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia e fatores que determinam ou favorecem a ocorrncia das infeces do trato urinrio (ITU) permitem prevenir a ITU ou escolher a melhor terapia antimicrobiana. Durante a gestao os nveis elevados de progesterona promovem o aumento da complacncia vesical, a reduo do tnus muscular e da peristalse ureteral. Essas modificaes fisiolgicas resultam em aumento da freqncia urinria, glicosria, formao de hidroureter e hidronefrose fisiolgica principalmente direita. Alteraes imunolgicas ocorrem simultaneamente s anatmicas e predispem transformao das bacteririas assintomticas em infeces sintomticas do trato urinrio. Dentre os fatores de risco maternos que predispem ITU na gestao surgem as infeces genitais como os principais e, em menor freqncia, outros como a nefro e urolitase, malformaes do trato urinrio, diabetes, hipertenso arterial, anemia, multiparidade, hbitos comportamentais inadequados (higiene, ritmo miccional e alimentao). A identificao desses fatores nos obriga a manter essa gestante sobre vigilncia. Epidemiologicamente, a prevalncia da ITU na gestao de 5 a 10% e caracteriza-se por ser monomicrobiana na maioria das vezes, tendo como principais agentes microbianos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Enterococcus faecalis, Staphilococus saprophyticus coagulase negativa e
Streptococcus hemoltico do grupo B (agalactiae). Identificar e tratar a ITU na gestao tm sido um trabalho rduo na rede pblica, pois requer monitoramento da gestante atravs do pronturio eletrnico e das consultas de pr-natal, verificando o esquema teraputico, a no aderncia ao tratamento, a resistncia microbiana, a reinfeo e a recidiva da doena. A importncia da gesto da ITU por associao ao aumento de: abortamento, processo septicmico, insuficincia renal, endocardite bacteriana, trabalho de parto pr-termo, parto pr-termo, bito materno, paralisia cerebral neonatal, prematuridade, bito intra-tero e baixo peso ao nascer. At o Consenso de Infeco Urinria, a rede de assistncia ao pr-natal, no tinha no protocolo a identificao da bacteriria assintomtica, que uma das trs formas de ITU: bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite. Com essa implementao se acredita que reduziremos as infeces mais graves durante a gestao e que se alcanaro indices menores de morbidade e mortalidade materna e infantil Foi desenvolvida uma nova carteira da gestante que propicia o registro de todos os resultados das uroculturas (pginas 17 ou 39), principalmente se o agente microbiano for o Streptococcus hemoltico do grupo B ( agalactiae), com a finalidade de facilitar a realizao da profilaxia antibitica para a sepse neonatal, durante o trabalho de parto em todas as maternidades. Outra condio que favorece esse registro a identificao da resistncia bacteriana pela maternidade, j que a instituio no tem acesso ao prontuario eletrnico. Nas tabelas abaixo ser mostrada a forma de monitoramento das gestantes com ITU na gestao pelo Programa do Me Curitibana, de que participam a coordenao do programa, o laboratorio municipal e a epidemiologia. Com base nos dados traada estratgia de capacitao para os profissionais da rede pblica e para melhorar nossos resultados.
Bactrias isoladas
Perfil de Sensibilidade bacteriana em % 01/2007 a 12/2007
40
E. coli Streptococcus agalactiae Enterococcus sp Proteus sp Klebsiella sp Staphylococcus sp Outros Total
1972 1050 367 169 126 237 434 4355
45,3% 24,1% 8,4% 3,9% 2,9% 5,4% 10% 100%

E. coli S.agalactiae Enterococcus Proteus Klebsiella S.saprophyticos
Ampicilina
Cefur
Cefalex
Nitrof.
Sulftrim
Genta
50 100 * 61 0 *
95 * * 96 92 *
84 * * 67 85 *
98 * 99 0 61 98
61 * * 57 86 *
92 * 94 95 91 100
A sensibilidade da Cafalotina prediz a da cefalexina No necessrio antibiograma para S. agalactiae Atentar para a resistncia cruzada das cefalosporinas
2.1.1 Bacteriria Assintomtica (BA) Ocorre em 2 a 7 % das gestantes no primeiro trimestre da gestao e o no tratamento leva a 20 a 30% de pielonefrite, freqentemente no final do segundo ou incio do terceiro trimestre. A probabilidade de parto pr-termo e mortalidade perinatal de 2 a 3 vezes
maior para os bebs de mulheres no tratadas, como maior o risco de morbidade materna para as mulheres com histria prvia de ITU, anomalia anatmica do trato urinrio e doenas pr-existentes. Muitos estudos mostram que, para se reduzir os resultados adversos maternos e fetais, deve-se investir na precocidade do diagnstico e na melhor escolha do antibitico para o tratamento da BA.
Com o tratamento adequado da BA no incio da gravidez a recidiva poder ocorrer em apenas 1 a 1,5% das mulheres. Por isso, na primeira consulta de pr-natal, deve ser solicitada a urocultura, por ter 94% de sensibilidade para o diagnstico de BA. O antibiograma ser automtico se comprovada a infeco. A Pesquisa de Elementos Anormais/Sedimento na Urina no adequada para o diagnstico da BA, porque em 80% dos casos no se evidencia a bacteriria.
O diagnstico microbiolgico da BA confirmado com a identificao de um nico microrganismo, com colnias 100.000 (105). Nos casos com crescimento 10.000 (103) colnias ou crescimento polimicrobiano, um novo exame dever ser solicitado para reavaliar uma possvel infeco e excluir uma contaminao da amostra. A escolha da teraputica para a BA baseia-se na identificao, quantificao dos microrganismos (contagem de colnias) e na sensibilidade antimicrobiana (antibiograma). fundamental, para o sucesso do tratamento, a avaliao do comprometimento do estado geral materno, a idade gestacional e as interaes medicamentosas. O Consenso de 2005 recomendou que a BA deve ser tratada com base no antibiograma que acompanha cada urocultura positiva. Determinou critrios para o uso de antimicrobianos de acordo com: idade gestacional, microrganismo, durao do tratamento (3 ou 10 dias) e condio materna. Instituiu controle de cura aps 7 dias do tratamento e com a urocultura e, se houver recidiva ou reinfeco, o antibiograma ser novamente realizado. Promoveu a realizao da urocultura trimestral para todas as gestantes, independentemente de ter ou no havido BA durante a gestao. 2.1.2 Cistite Esta forma de infeco urinria ocorre mais freqentemente no 2 trimestre da gestao, difereciando-se da BA pela presena da sintomatologia clnica, em especial disria, polaciria, urgncia miccional, nictria, dor suprapbica e ocasionalmente febre. A prevalncia de 1 a 5 % entre as grvidas e poucas vezes so precedidas por bacteriria assintomtica.
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O incio do tratamento imediatamente aps o diagnstico clnico de fundamental importncia. Nos casos em que for possvel coletar os exames na US ou na Maternidade, a bacterioscopia ou urocultura deve ser feito, porm sem retardar o tratamento. A escolha do antibitico deve ser dirigida para aquele que tiver o melhor espectro de ao sobre os microrganismos mais frequentes em nossa populao de gestante.
Quando se opta por sondar uma gestante, quer durante a gestao para realizar um procedimento ou durante o trabalho de parto, tem que se preocupar com a maior probabilidade de ITU subsequente. O Consenso da SMSC-2005 introduziu axetil-cefuroxima no arsenal de medicaes da rede pblica para gestantes com ITU, devido baixa sensibilidade cefalexina em relao a E. Coli, neste perodo, e no limitao do uso durante toda a gestao.
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A eficcia do tratamento avaliada pela melhora clnica e, se em 72 horas no houver resposta, deve-se pensar em resistncia bacteriana ao antibitico e deve-se mudar o esquema teraputico. A urocultura de controle aps o 7 dia do trmino do tratamento preconizada para todas as formas de infeco urinria para a confirmao da cura. 2.1.3 Pielonefrite
Todas as gestantes com pielonefrite devem ser encaminhadas para tratamento hospitalar, onde o manejo deve ser agressivo, em virtude do alto risco de morbidade materno e fetal.
A pielonefrite a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula renal e ocorre em 1 a 2% das gestaes. um evento grave e muito prevalente durante a gestao, predisponente pelas alteraes anatmicas, funcionais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. uma consequncia da no identificao da BA no inicio da gestao ou tratamento incorreto da BA e da cistite, o que corresponde a dois teros das pielonefrites. A pielonefrite est fortemente associada ao trabalho de parto prematuro, corioamnionite, endometrite puerperal, sepsis e choque sptico, o que justifica, e muito, a preocupao com este tema. Tem como quadro clnico a febre, taquicardia, calafrios, palidez, disria, polaciria, dor lombar alta irradiando para o baixo ventre, nuseas, vmitos, urina turva e ftida, anorexia e muito freqentemente com comprometimento do estado geral da gestante (sinais de toxemia). No obrigatrio que todos os sinais e sintomas estejam presentes. Estudos mostram que aproximadamente 20 % dos casos de pielonefrites no apresentam sintomas na fase inicial da doena, porm o aspecto txico a avaliao clnica mais importante para o prognstico da gestante e do RN. Um quarto dos casos de pielonefrite pode ter como consequncia insuficincia renal leve. Quando no tratada, 20% dos casos evolui para o choque sptico e deve seguir as orientaes de assistncia descritas no captulo de choque sptico. O quadro clnico somado a urocultura positiva confirma o diagnstico. O principal agente causador das infeces comunitrias a E.coli (75% dos casos), no entanto nas infeces adquiridas em ambiente hospitalar, muitas vezes ps sondagem vesical, a prevalncia microbiana difere: Enterococus sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter sp, Providencia sp e Cndida albicans e algumas vezes polimicrobiana.
Quanto mais precoce forem a instituio do tratamento e a recuperao do estado geral, menor ser o ndice de morbidade e mortalidade materno/fetal. Nos casos de resoluo lenta ou ausncia de resposta teraputica deve-se pensar em abscesso renal ou perinfrico, que raro. Nas recidivas de ITU (urocultura repetidamente positiva pelo mesmo microrganismo), considerar primeiro a existncia de malformaes/alteraes do trato urinrio e por isso solicitar ultrasom das vias urinrias; a segunda possibilidade a no aderncia da paciente ao tratamento; neste caso deve-se reforar a repercusso do no tratamento para o beb. A terceira opo uma resposta inadequada medicao prescrita. Dessa forma prescrever outro antibitico ou mesmo avaliar a necessidade de terapia supressiva aps o tratamento com cefalexina 500mg/dia, at o final da gestao ou com nitrofurantona 100mg/dia, at a 36 semana de gestao. 2.1.3.1 Recomendaes para Admisso Hospitalar O tratamento hospitalar deve ser iniciado imediatamente com hidratao e antibioticoterapia endovenosa, logo aps a coleta da urocultura. A anlise dos nveis sricos, de uria e creatinina auxilia a escolha do antibitico, como tambm a investigao ultra-sonogrfica das vias urinrias, em busca de alteraes anatmicas, clculo renal e abscessos, que complementa e determina a escolha do tratamento. 2.1.3.2 Avaliao clnico-laboratorial da Pielonefrite Anlise urinria necessrio orientar a coleta da urina: O cuidado com a qualidade da urina coletada leva ao diagnstico e prescrio do tratamento mais rapidamente. Ser entregue gestante um recipiente estril e a instruo para lavar a regio genital com gua e sabonete, enxugar com toalha limpa e em seguida sentar na posio contrria ao vaso, para afastar os grandes lbios vulvares, evitando assim a contaminao da urina. Antes de coletar a urina, deve-se deixar cair um pouco de urina no vaso (desprezar o primeiro jato) para depois colocar o recipiente abaixo da uretra (sem tocar o genital) e assim encher o recipiente (coletar o jato mdio). Encaminhar ao laboratrio imediatamente ou no mximo em at uma hora. Deve existir uma preocupao com a tampa do recipiente (contaminao), por isso colocar a tampa com a parte interna virada para cima e no colocar o dedo neste local ou dentro do recipiente no momento da coleta ou o mesmo durante o fechamento do recipiente. A interpretao do resultado do parcial de urina pode no ser especifica para ITU, quando existir piria, hematria ou bacteriria, como um resultado normal, no afasta a necessidade da urocultura. Na gestante, no se deve esperar pela clssica urocultura com contagem 100.000 colnias/ml (>105), pois as contagens menores (103), quando no tratadas podem, em curto perodo, evoluir com piora clnica. O antibiograma na pielonefrite auxilia a correo ou a confirmao do regime teraputico emprico institudo na admisso.
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Anlise sangunea Hemograma: leucocitose com desvio nuclear esquerda Creatinina/uria sricas: se elevadas, indicam disfuno renal Hemocultura: na admisso momento ideal para coleta, se positiva indica septicemia Solicitar exames Controle rigoroso dos sinais vitais e monitoramento de possveis complicaes Hidratar: infundir solues cristalides (soro fisiolgico ou ringer lactato), para tratar a hipovolemia ou a hipotenso, mantendo diurese entre 30 a 50 ml/hora
PASSOS NA INTERNAO HOSPITALAR
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OPES DE ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DA PIELONEFRITE EM NVEL HOSPITALAR Antibioticoterapia emprica: escolher dentro da instituio o esquema endovenoso mais responsivo para essa patologia na gestao e, imediatamente aps coleta dos exames, iniciar a infuso. Iniciar com monoterapia nos casos de menor gravidade, podendo-se associar outras drogas de acordo com a gravidade do caso. Regimes teraputicos que devem ser mantidos at a melhora clnica (sem febre) e/ou alta hospitalar 1.esquema: Gentamicina - dose mxima de 160 mg EV/dia dose nica. Diluir em 100 ml de soro glicosado ou fisiolgico. 2. Esquema: Ceftriaxona - 2 g EV 24/24h 3. Esquema: Cefazolina - 1-2 g EV 8/8h 4. Esquema: Cefotaxima -1 g EV 8/8h 5. Esquema: Cefuroxima -750 mg EV 8/8h
Para auxiliar nessa escolha ver item 2.1.4 Recomendaes sobre o uso de antibiticos, (pg. 81). RECOMENDAES PARA ALTA HOSPITALAR EM PACIENTES COM PIELONEFRITE E ORIENTAES PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA AMBULATORIAL A alta deve ocorrer na ausncia de sintomas clnicos e urinrios por mais de 24 horas e com o resultado do antibiograma para melhor orientar o tratamento oral (tratamento ambulatorial). Em casos de resistncia bacteriana a todos antibiticos disponveis (oral) na rede para tratamento ambulatorial, no importando a forma da ITU (BA ou cistite), a gestante deve ser internada e permanecer at o trmino do tratamento endovenoso.
Entregar as medicaes existentes nas maternidades para tratamento ambulatorial de ITU para as gestantes, se a alta ocorrer no final de semana, feriados ou noite (estes antibiticos so fornecidos s maternidades pela SMS). Orientar as gestantes para manter o tratamento em casa por mais 10 a 14 dias e que os antibioticos sero disponibilizados pelas farmcias das Unidades de Sade, com os esquemas descritos abaixo: - Ampicilina 500 mg VO 6/6h (preferencialmente nos casos de estreptococos ou enterococos) - Axetil-cefuroxima 250 mg VO 8/8h - Cefalexina 500 mg VO 6/6h - Nitrofurantona 100 mg vo 6/6 h (< 36 semanas). No a melhor opo para a manuteno ps-pielonefrite, a no ser em casos de resistncia comprovada s cefalosporinas e sensibilidade comprovada nitrofurantona
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ATENO PARA OS ANTIBITICOS CONTRA-INDICADOS DURANTE A GESTAO Nitrofurantona - > 36 semana e na lactao em decorrncia do risco do recm-nato desenvolver anemia hemoltica, principalmente se tiver deficincia de glicose-6 fosfato Tetraciclina - Cloranfenicol e Estolato de Eritromicina no deve ser prescrito durante toda a gestao Quinolonas - no esto liberadas na gestao, apesar de no haver evidncias de malformaes congnitas quando no 1 trimestre.
COMPETE US Realizar exame ginecolgico em todas as gestantes para descartar uma possvel infeco genital associada a ITU (causa de 50% de prematuridade) Solicitar para todas as gestantes inscritas no Programa Me Curitibana, na primeira consulta do pr-natal, os exames parcial de urina e urocultura e a cada trimestre Fazer busca ativa dos resultados dos exames solicitados para tratar precocemente a BA ou a cistite (7 dias) Questionar a gestante sobre queixas urinrias a cada consulta Agendar para todas as gestantes que recebem o tratamento para qualquer tipo de ITU (BA, cistite ou pielonefrite), aps uma semana do trmino do tratamento, a coleta de outra urocultura de controle/cura da infeco Determinar um profissional de sade responsvel pelo monitoramento dessa gestante com ITU
Encaminhar a gestante para o Servio de Referncia, se houver recidiva da infeco urinria por dois ou mais episdios Realizar busca ativa em gestantes com associao de ITU e trabalho de parto prematuro, pelo risco da prematuridade e sepse Encaminhar a gestante para tratamento hospitalar quando o microrganismo isolado na urocultura for resistente s drogas de uso ambulatorial (via oral) que a US tem disponveis.
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COMPETE AO HOSPITAL Acolher e atender toda gestante com queixas urinrias Iniciar tratamento imediato para todas com cistite que procurarem o hospital, conforme este protocolo construdo pelas maternidades. Internar toda gestante com pielonefrite com ou sem comprometimento do estado geral, solicitar os exames e iniciar a antibioticoterapia endovenosa logo a seguir da coleta dos mesmos. Internar e tratar, com esquema endovenoso para ITU, as gestantes encaminhadas pelas US, com resistncia bacteriana aos antibiticos orais disponveis na rede pblica. O mdico responsvel pela alta da paciente deve preencher o formulrio de dispensao de medicao, com o nome e a dosagem do antibitico prescrito, o resultado da urocultura e o antibiograma. Primeiro para que possa ser liberado o medicamento na Farmcia da Maternidade de Referncia ou pela Farmcia da Unidade de Sade; segundo, para orientar o mdico da US a monitorar o tratamento domiciliar e avaliar a resistncia microbiana e terceiro, para a reposio do estoque dos medicamentos nas maternidades. O mdico responsvel pela alta deve orientar a gestante para o seguimento na Unidade de Sade/ Referncia e a importncia de repetir a urocultura aps 7 dias do final do tratamento e do monitoramento com a urocultura, mensalmente, at o parto. Informar aos mdicos plantonistas das maternidades a existncia de antibiticos para ITU em suas farmcias: Ampicilina, Axetil-cefuroxima, Cefalexina, Nitrofurantona, Macrodantina. A coordenao da maternidade deve informar coordenao do Programa Me Curitibana se houver um nmero expressivo de resistncia bacteriana, no tratamento das ITU nas gestantes internadas.
2.1.4 Recomendaes sobre o uso de antibiticos na ITU Quadro 1- Opes de tratamento para a infeco urinria na gestao
Situao Bacteriria Assintomtica Tratar com orientao do antibiograma. O tratamento de 3 dias deve ser feito em pacientes imunocompetentes e sem complicaes. Realizar urocultura uma semana aps o trmino do tratamento, para controle de cura Opes de Tratamento pelo Consenso 1 opo:Nitrofurantona - 100mg VO 6/6h por 3 dias ( uso at 36 semanas de gestao, ingerir com alimentos e no usar se for Proteus spp. pelo alto ndice de resistncia) 2 opo:Axetil-Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 3 diaspode ser usado durante toda a gestao (usar se for o Proteus spp. )
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Enterococo ou Estreptococo Hemoltico do Grupo B, o

tratamento deve ser por 10 dias. Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h por 3 dias (usar somente se o antibiograma determinar sensibilidade cefalotina*)
3 opo:Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 3 dias. Se for
Recorrncia da Bacteriria Assintomtica
Diferenciar recidiva de reinfeco ( microrganismo diferente ou no) e de resistncia microbiana e realizar o tratamento por um perodo mais longo (10 a 14 dias) Nitrofurantona - 100 mg VO 6/6 h 7 dias ( usar em 36 semanas), age sobre os Gram-Positivos incluindo S. Aureus, S.Saprophyticus, Enterococos, alm de E. Coli, Salmonella e Shigella; no usar se for Proteus, pelo alto ndice de resistncia. Ampicilina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias (age sobre o Enterococco sp e Streptococcus hemoltico do grupo B) pode ser usado no 1 trimestre. Cefalexina - 500 mg VO 6/6 h por 7 a 10 dias, age sobre as bactrias habituais da infeco urinria e Stafilococcus, porm no age sobre o Enterococo. Axetil - Cefuroxima - 250 mg VO 8/8 h por 7 dias - pode ser usado durante toda a gestao
Cistite aguda Tratar em carter de urgncia. Escolher preferencialmente as duas primeiras opes para o tratamento emprico. Solicitar antibiograma 7 dias aps o trmino do tratamento para controle de cura, ou, na permanncia da infeco, ajustar o tratamento
Recorrncia da cistite aguda
Diferenciar recidiva de reinfeco (microganismo diferente ou no) e de resistncia microbiana e realizar o tratamento por um perodo mais longo (10 a 14 dias).
Quimioprofilaxia para ITU de repetio Iniciar se houver 2 ou mais episdios de ITU na gestao atual, associados a um fator de risco: litase, malformao do trato urinrio ou dilatao pielocalicial. Monitorar com urocultura mensal
1.opo: Nitrofurantoina - 100 mg VO por dia (1 comprimido/dia) at 36 semanas 2. opo: Cefalexina - 500 mg VO por dia. Pode ser usado por toda a gestao
Situao
Opes de Tratamento pelo Consenso Gentamicina - dose mxima de 160 mg EV / dia em dose nica diria (diluda), mais Ampicilina 1 g EV 6/6h, at a alta hospitalar Ceftriaxone - 2g EV a cada 24h at melhora clnica Cefazolina - 1 a 2g EV 8/8 h Cefotaxima - 1g EV 8/8h Cefuroxima - 750mg EV 8/8 h Dar alta somente com o resultado do antibiograma, para melhor orientao no tratamento domiciliar. Aps a alta hospitalar, manter o tratamento por via oral orientado pelo antibiograma, com medicao que poder ser obtida na Maternidade de referncia e Unidade de Sade (Ampicilina ou Axetil Cefuroxima ou Cefalexina ) Observaes: A Nitrofurantona no a melhor opo para a continuidade do tratamento ps-hospitalar da pielonefrite a no ser em casos de resistncia comprovada s cefalosporinas. Quando o antibiograma apresentar resistncia a uma cefalosporina, recomenda-se no utilizar nenhuma cefalosporina de 1 e 2 gerao, mesmo que in vitro sejam sensveis, pois in vivo podem determinar uma reao cruzada de resistncia bacteriana. 1.opo: Nitrofurantona - 100 mg VO, aps a relao sexual, at 36 semanas 2. opo: Cefalexina - 500 mg VO aps a relao sexual, pode ser usada por toda a gestao
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Pielonefrite Realizar tratamento hospitalar Fornecer medicao para o tratamento ambulatorial aps a alta hospitalar (farmcia da maternidade) Encaminhar para a US, para acompanhamento e exame de controle de cura
Quimioprofilaxia da ITU associada atividade sexual Realizar urocultura mensal
2.2. ABORTO
O aborto uma condio muito freqente e suas complicaes levam maior ou menor morbidade materna. No entanto tem se observado que com o uso do misoprostol houve uma reduo significativa no nmero de complicaes graves maternas, porm por outro lado se constata o uso inadequado, induzindo abortos tardiamente. As consequncias do aborto correspondem quarta causa de morte materna, na ltima dcada, em Curitiba. Os dados mostrados abaixo so fornecidos pelo Centro de Epidemiologia da SMSC (Comit de Mortalidade Materna ).
Tipo de bito materno quanto causa bsica de mortalidade materna

Obsttricos Diretos Aborto Complicao anestsica Corioamnionite DPP DHEG Doena heptica Doenas do aparelho urinrio Embolia obsttrica Hemorragia Infeco puerperal Placenta prvia Tromboembolismo pulmonar Total
Fonte - Comit PRO-VIDA 2008
2004 3 0 0 0 4 1 2 2 1 3 1 1 18
2005 1 0 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 5
2006 0 0 0 1 0 1 3 0 1 0 0 3 9
2007 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 4
total 4 0 2 1 4 2 7 3 3 5 1 4 36
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Conceitua-se aborto como a perda gestacional precoce, por morte ovular ou expulso fetal. Ocorre antes da 20 semana de gestao ou quando o peso do concepto menor que 500g. 2.2.1 Classificao dos abortos De acordo com o perodo da gestao Aborto precoce: o aborto que ocorre com idade gestacional abaixo da 12 semana e em geral cursa com perda sangunea vaginal de pequena monta, colo dilatado ou no, e tem pouca repercusso do estado geral quando no acompanhado de infeco. Aborto tardio: a perda gestacional entre 12 e 20 semanas. Representa um incremento do comprometimento materno pelo maior volume de perda sangunea, muitas vezes associado infeco e algumas resultado de aborto induzido, por isso nesta classificao encontra-se maior morbimortalidade materna comparada ao aborto precoce. De acordo com o desejo de gestar Aborto espontneo: a perda gestacional espontnea, independentemente do desejo materno. Aborto induzido: esse termo atualmente vem substituir o provocado. a interrupo eletiva ou voluntria da gravidez. a causa mais comum
de aborto associado hemorragia e infeco, com alta morbidade e mortalidade materna. Nos ltimos anos, com a utilizao do misoprostol para induzir o aborto, so raras as leses por manipulao com instrumental. A induo do aborto com misoprostol acarreta maior gravidade se a mulher est no 2 trimestre. Propicia maior intensidade de sangramento na espera da expulso fetal pelo paciente ou pela permanncia de restos ovulares, levando a uma freqncia maior de anemia e infeco. A anemia, geralmente corrigida por reposio de ferro via oral, apenas um pequeno percentual necessita de transfuso de hemoderivados e o uso de antibitico, muitas das vezes, se faz obrigatrio. De acordo com a evitabilidade Aborto em curso, inevitvel: O diagnstico basicamente clnico. H dor tipo clica em baixo ventre e sangramento vaginal ativo que varia de intensidade entre moderado e acentuado, na dependncia da idade gestacional. O colo uterino est prvio, permitindo a passagem do contedo ovular. Aborto evitvel: quadro clnico com sintomas e sinais de menor intensidade e que necessita de avaliao ultrasonogrfica para ser conduzido e muito provavelmente, o descolamento sub-corinico est presente. Aborto retido: existe a morte ovular ou fetal que ocorreu num perodo indeterminado. O saco ovular est irregular e no foi eliminado, com maior freqncia no 1.trimestre. No h muitos sinais clnicos, porm a paciente refere perda dos sintomas da gravidez como nuseas e vmitos e classicamente se expressa por colo fechado, sangramento muito discreto, exteriorizado pela vagina como borra de caf. O diagnstico feito pelo ultrasom. Aborto incompleto: nessa condio existe sangramento e parte do contedo uterino j foi eliminado, mas ainda permanecem restos placentares dentro da cavidade que necessitam ser retirados. Aborto completo: a cavidade uterina se mostra vazia no exame ultrasonogrfico. A paciente informa que teve clica e sangramento intenso at a expulso de uma bola de sangue e em seguida todos os sintomas diminuem, como tambm o sangramento. O exame especular mostra colo uterino aberto com sangramento vivo de pequena monta e ao toque bimanual o tero est globoso, bem menor que o esperado pela idade gestacional e com consistncia mais amolecida, pela ausncia do contedo ovular. Sua freqncia alta abaixo da 7 semana de gestao. Aborto infectado: na maioria das vezes o aborto incompleto que se infectou por via ascendente e evoluiu para corioamnionite e endometrite, mantendo localizada a infeco. Considera-se o diagnstico de aborto infectado quando a dor intensa palpao no baixo ventre e no toque bimanual. Ao exame dos rgos plvicos, a bscula do tero fica limitada pela dor intensa referida pela paciente. No exame especular pode-se
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De acordo com a integridade do saco gestacional
De acordo com o grau de infeco
encontrar: cervicite, secreo mucopurulenta endocervical com odor forte, sangramento cremoso e restos ovulares. Alguns questionamentos devem ser feitos: a) se houve tentativa de interromper a gestao com uso de drogas para induo do aborto. b) Se existiam sinais e sintomas de infeco urogenital no incio da gravidez (corrimento, odor, dispareunia, disria, lombalgia e febre). Aborto sptico: Ocorre mais freqentemente no segundo trimestre de gestao e o feto pode estar vivo. Nessa classificao a infeco ultrapassa o endomtrio e invade os rgos vizinhos como miomtrio, paramtrio e peritnio. A disseminao pode ocorrer por via canalicular e linftica, alcanando a circulao sangunea. A liberao de exotoxinas e endotoxinas leva ao comprometimento de rgos vitais como rins, fgado e pulmo, provocando hemlise e choque. A septicemia reconhecida atravs da anlise hematolgica: leucopenia, plaquetopenia e alargamento do RNI e KPTT.
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A rapidez da instalao do choque sptico depende da higidez do organismo, idade da gestante e do potencial de agresso do agente bacteriano. Um tero dos choques spticos resulta de assistncia inadequada do aborto infectado. O choque sptico exige cuidados intensivos de equipe multidisciplinar. 2.2.2 Assistncia ao Aborto Retido ou Incompleto No aborto precoce: abaixo de 12 semanas: Se o colo uterino est prvio, deve-se ter a confirmao ultrasonogrfica do diagnstico imediatamente efetuar o esvaziamento uterino. Se o colo est imprvio, pode-se usar 100 a 200 g (comprimidos) de misoprostol via vaginal, colocando-os no fundo do saco vaginal posterior a cada 4, 6 ou 8 horas (protocolos diferentes), at obter o amolecimento ou a dilatao cervical (na maioria dos casos entre 4 e 6 horas) para proceder o esvaziamento uterino. O preparo facilita a penetrao das velas de Hegar ou das cnulas de aspirao da AMIU (Aspirao Manual Intra-uterina) e encurta o perodo de espera para o esvaziamento. Manter durante o esvaziamento a infuso com ocitocina. Todo material retirado da cavidade endometrial deve ser encaminhado para anlise da anatomia patolgica. A necessidade de antibioticoterapia vai depender da individualizao do caso e dos exames laboratoriais, por ser a infeco grave menos freqente nesse perodo. No aborto tardio: acima de 12 semanas: Avaliar primariamente o comprometimento do estado geral da gestante. Se clinicamente estvel, instalar acesso venoso e infundir soro fisiolgico para a administrao da teraputica (ocitocina e antibiticos). Emergenciar a coleta dos exames e o preparo do colo uterino ou esvaziar a cavidade uterina, por curetagem, se j houve a expulso feto ou da placenta. Se paciente instvel, estabiliz-la clnica e hemodinmicamente. Infundir soro fisiolgico ou ringer lactacto at 2000ml ou transfundir hemoderivados e diluir no cristalide 20UI de ocitocina para controlar o sangramento vaginal
(ver pg.131). Solicitar a participao de mdicos clnicos e/ou intensivistas na avaliao e conduo do caso. Na maioria destas mulheres existe algum grau de infeco, por isso, aps a coleta dos exames, iniciar a infuso de esquema antibitico de forma emprica. No aborto inevitvel com feto vivo acompanhado de oligo ou adramnia, necessrio iniciar a induo com 400 g de misoprostol, podendo chegar a 800 g se o colo uterino ainda estiver fechado e em algumas vezes preciso repetir a dose aps 6, 8 ou 12 horas (na dependncia do protocolo de cada servio). A complementao com infuso de ocitocina endovenosa pode ser necessria nos casos em que o colo est preparado, porm no h contratilidade para expulsar o feto e a placenta, porm, deve-se ter muita cautela com essa associao pelo risco de rotura uterina. Esperar a expulso do feto e da placenta sempre que possvel para realizar a curetagem uterina, pois essa atitude assegura a reduo do sangramento e do risco de perfurao uterina. Enviar sempre a placenta para anlise. No feto morto a dose inicial de misoprostol pode ser menor, 200-400 g, no havendo mudana na conduta descrita anteriormente. O uso do misoprostol associado ocitocina requer ateno pelo aumento significativo da fora contrtil do tero e h possibilidade de rotura uterina. Pode-se ainda combinar as vias de administrao do misoprostol, via vaginal, oral e retal; ao til nos casos de sangramento incontrolvel. Enviar o feto e placenta sempre para anlise. O exame ultrasonogrfico plvico aps a curetagem, principalmente nos abortos tardios, documenta e confirma que a cavidade uterina vazia respalda a alta para tratamento domiciliar.
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Orientar e prescrever o anticoncepcional no ps-aborto no momento da alta hospitalar, tendo o cuidado de observar a melhor indicao para a condio clnica de cada mulher.
2.2.3 Tcnica da Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU Recomendada pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia FIGO; Organizao Mundial da Sade OMS e Ministrio da Sade pela portaria n569 de 1 de junho de 2000. IAPAS Brasil o rgo responsvel pela distribuio da AMIU no Brasil: www.ipas.org.br. O uso da AMIU, atravs de evidncias cientficas tem mostrado que, no atendimento ao abortamento incompleto abaixo de 12 semanas, existe diminuio do risco de perfurao uterina, sangramento e menor tempo cirrgico, quando comparado ao mtodo convencional, a curetagem. Indicaes para o uso da AMIU: Gestao abaixo de 12 semanas e colo dilatado at12 mm Aborto retido Aborto incompleto Aborto infectado
Mola hidatiforme
Cuidados anestsicos para a realizao da AMIU: O bloqueio paracervical pode ser feito em conjunto com um ansioltico leve, ou mesmo analgesia com anestsico de ao rpida como o Propofol. Tcnica do bloqueio paracervical: Anestsico - lidocana a 1% necessrio acoplar a seringa ao extensor de agulha, para alcanar o colo e fazer o boto anestsico (Kit da AMIU) Injetar 2 a 3 ml de lidocana no colo uterino s 3, 9, 5 e 7 horas Iniciar o procedimento entre 4 e 5 minutos aps a infiltrao anestsica
Kit da AMIU
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Seringa
8 cnulas Easygrip autoclavveis
1 extensor de agulha
5 dilatadores cervicais de Denniston, graduados de 1 a 10
Tcnica Paciente em posio de litotomia Antisepsia e colocao dos campos Realizar o toque bimanual do tero para orientar ao obsttra o sentido do tero, na introduo das cnulas Introduzir o espculo na vagina
Pinar o lbio anterior do colo uterino Realizar o bloqueio paracervical Introduzir os dilatadores cervicais at a ocupao total do colo Escolher a cnula de aspirao e introduzir aquela que tiver o n imediatamente menor que o n.do ltimo dilatador. A cnula deve ser orientada pelo orifcio cervical at alcanar o fundo do tero. Por ser graduada longitudinalmente obtm-se a histerometria: Exemplo: cnula de 8 mm = 8 semanas de gravidez. Apertar e travar as aletas da seringa, tracionar o mbolo e prender as hastes do mbolo no orifcio final do cilindro para armar o vcuo. Conectar a seringa com o vcuo armado cnula j introduzida na cavidade uterina. Pressionar e liberar as aletas da seringa para provocar o vcuo na cavidade uterina. Manter tracionada a pina de Pozzi para retificar o tero e facilitar a movimentao da cnula. Realizar movimentos de entrada e sada e de rotao da cnula (horrio ou anti-horrio) dentro da cavidade uterina, mantendo os limites do fundo uterino at o orifcio cervical interno. Esses movimentos so feitos at o cilindro ficar cheio, ou perder a fora de aspirao. Para retirar o contedo do cilindro, fixe a mo na conexo cnula/seringa e tracione para trs a seringa; com isso ocorrer a desconexo e o contedo poder ser colocado num recipiente. Repetir o procedimento at completar o esvaziamento da cavidade. Obs: para o profissional que no tem experincia com o mtodo, importante usar uma cureta no final, para verificar se a cavidade uterina est realmente vazia, at adquirir segurana no procedimento.
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2.2.4 Assistncia ao Aborto Complicado por Infeco A cincia da participao do componente infeccioso no atendimento da mulher com abortamento, muito importante para que se oferea a melhor assistncia. O aborto infectado/sptico tem sinais e sintomas que variam de acordo com o perodo de gestao, tempo de evoluo da doena, da estrutura plvica comprometida pela infeco e do(s) agente(s) microbiano(s). Por exemplo, a Sndrome de Mondor, conhecida como a gangrena uterina ou sndrome tricolor, produzida pelo Clostridium perfringens e que ocorre em 24 a 48 horas aps o aborto, extremamente grave com aproximadamente 60 % de mortalidade materna.
Classificao do aborto com infeco Aborto infectado: a infeco superficial do endomtrio que no se propaga para os planos profundos ou rgos vizinhos, porm h eliminao de material ftido, sanguinolento e ou purulento pelo endocrvice. Aborto complicado: a infeco propaga-se para a profundidade constituindo uma miometrite ou endomiometrite, podendo afetar os rgos vizinhos. Aborto sptico: soma-se endomiometrite o quadro chamado de SIRSResposta Inflamatria Sistmica, com ativao dos elementos da cascata inflamatria, configurando o quadro de sepse ginecolgica.
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Diagnstico do aborto infectado/sptico O exame bimanual plvico apresenta dor palpao abdominal, com tero aumentado de volume, amolecido, doloroso e a regio anexial pode estar ocupada por massa palpvel extremamente dolorosa (abscesso). Ao exame especular observase o orifcio cervical eliminando contedo mucopurulento misturado ao sangue em quantidade leve/moderada, com odor ausente ou ftido na dependncia do tempo de infeco, do uso prvio de antibiticos e da resistncia do agente microbiano. Nos abortos spticos a infeco severa e o estado geral da paciente encontrase comprometido com febre >38C, palidez de pele, mialgia, nuseas, vmitos, sudorese, calafrios, taquicardia, taquipnia, taquisfigmia e mais tarde, ocorrem sinais de choque sptico, hipotenso arterial, cianose, ictercia e agitao. fundamental identificar os estgios do choque sptico para estabelecer a melhor estratgia de ao. Ver pg. 59. Diagnstico diferencial Sepse por infeco urinria Sepse por apendicite Sepse por infeco intestinal Febre por uso de misoprostol Febre por outras causas (Ex. Ingurgitamento mamrio, reao a soro contaminado e outras afeces clnicas).
2.2.5 Manejo no Aborto Infectado/Sptico Critrios para a admisso hospitalar: Avaliar o risco materno: o grau de comprometimento da gestante e as condies locais para atendimento, pois, se houver necessidade de transferncia, deve-se ao mesmo tempo procurar estabelecer o equilbrio das condies clnicas da paciente e iniciar precocemente a teraputica suportiva. Avaliao do estado geral: mucosas, esclerticas, PA, pulso, temperatura, asculta cardiopulmonar, avaliao abdominal (flacidez, localizao da dor e renitncia de parede), punho-percusso lombar.
Avaliao obsttrica: realizar sempre o exame especular e toque bimanual: condies do colo uterino, sangramento, contedo endocervical e odor. Esse momento ideal para coletar o contedo vaginal e enviar para cultura em busca do agente etiolgico, quer aerbio ou anaerbio, em frascos de transporte para cultura. 2.2.5.1 Avaliao Clnico-laboratorial do Aborto Infectado
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Coleta de amostras vaginais, cervicais deve seguir as recomendaes: Introduzir o espculo estril, limpar o colo uterino com gaze. Inserir um swab no canal endocervical, girar e aps a sua retirada rolar sobre uma lmina para a anlise do Gram (rpida identificao do agente microbiano). Inserir um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, aspirar o contedo intra-uterino e colocar o material em frascos adequados, fornecidos pelo laboratrio para cultura de microrganismos aerbios e anaerbios. Enviar imediatamente para cultura de aerbios e anaerbios. Coleta de amostras sanguneas: Tipagem sangunea: grupo sanguneo e RhD, pela eventual necessidade de transfuso sangunea e preveno da aloimunizao RhD. Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia. Pode ocorrer leucopenia representando a ao dos agentes gram-negativos aerbios. A plaquetopenia (<100.000 mm3), revela consumo nas situaes de maior gravidade. Se os sinais de hemlise estiverem presentes, suspeitar de infeco por Clostridium sp. Atualmente tem se observado maior valorizao da ausncia dos eosinfilos como marcadores de infeco. Uria e creatinina: a anlise da funo renal importante para a administrao do antibitico e orientao do grau do comprometimento sistmico. Coagulograma: quando alterado confirma os quadros subclnicos e clnicos de coagulao intravascular disseminada (CIVD). Parmetro normais na pg.138. Enzimas hepticas: ALT e AST e LDH e bilirrubinas esto aumentadas. Protena C reativa: Reagente acima de dois desvios padres. Hemocultura ara naerbios erbios: eve er oletada recocemente. p a ea d s c p Considerar que nas infeces por gram-negativos, as toxinas podem agir sistemicamente, levando a um falso-negativo para infeco. Os microrganismos mais freqentes encontrados nas hemoculturas
de pacientes com aborto sptico so: Escherichia coli, Klebsiella sp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Bacteroides fragilis e Clostridium sp. Tcnica de coleta para as hemoculturas: Deve ser coletada sempre que existir processo infeccioso Assepsia local: lcool 70%, povidine ou clorexidina Usar sempre luva estril Coletar 2 amostras em locais diferentes Coletar 8 a 10 ml de sangue por amostra Este exame deve ser coletado por profissional habilitado, pois o resultado pode se alterar se coletado inadequadamente. Coleta de amostras urinrias: Parcial de urina e urocultura: observar os cuidados na obteno da urina, evitando a contaminao. Introduzir a sonda vesical para controlar a diurese, se abaixo de 30 ml/h revela um comprometimento renal. A insuficincia renal uma complicao muito freqente no choque sptico.
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Exames de imagem Devem ser solicitados de acordo com a gravidade do quadro clnico e laboratorial. Ecografia plvica: Analisa o volume e o contedo do tero o que orienta qual o melhor procedimento para o esvaziamento do tero. Avalia a presena de massa anexial e lquido em fundo de saco abdominal, identificando colees ou abscessos, orientando a necessidade de puno ou cirurgia. Ecografia de abdome total: verifica as condies do fgado, rins, ureteres e bexiga: na busca de abscesso sub-frnico, as goteiras parietoclicas, obstruo ureteral e a situao renal. Raio-X de trax e abdome: detecta o comprometimento pulmonar, a presena de ar na cavidade abdominal: sinal de perfurao uterina e ou bactrias produtores de gs (Clostridium sp). Tomografia abdominal: auxilia os casos inconclusivos obtidos com imagens ultrasonogrficas e nos casos sem resposta teraputica, diferenciando as massas abdominais e os rgos comprometidos.
2.2.5.2 Assistncia ao aborto infectado O aborto infectado que recebe antibioticoterapia precoce, seguida de esvaziamento uterino, tem um percentual pequeno de complicaes, com exceo das grvidas com patologias prvias. importante salientar que a endomiometrite pode se instalar mesmo na ausncia de restos ovulares (via hematognica). O sucesso do tratamento do aborto sptico est na habilidade do profissional em reconhecer a infeco e tambm o grau de severidade do processo.
O obstetra, ao diagnosticar o aborto sptico, deve sempre pensar que a condio da paciente grave e que pode evoluir rapidamente para o choque sptico, com risco de morte.
Definio de sepse: a presena de foco infeccioso somado a dois ou mais critrios da Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS), que inclui:
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Temperatura > 38C ou < 36C Freqncia cardaca > 90 batimentos/min Freqncia respiratria > 20mr/min ou PaCO2 < 32 Leucocitose > 15.000 ou leucopenia < 4.000 cels/mm3 e bastonetose (> 10% neutrfilos imaturos)
Os pontos fortes da assistncia ao aborto/choque sptico baseiam-se no trabalho multidiciplinar e reforam a ateno para: Rapidez nas escolhas das condutas experincia Antibiticos introduzidos precocemente e adequados para cada condio Tcnica cirrgica obsttrica e em cirurgia geral - retirada do foco infeccioso A restaurao do estado geral ou reanimao do choque essencial para obteno da boa resposta teraputica.
Hidratar: inicialmente infundir 500ml em bolus, a seguir mais 2.000ml de soro fisiolgico 0,9% em 1 hora, e at 4-6 litros/h na tentativa de manter a PA em nveis adequados ou, se necessrio, utilizar hemoderivados. 2.2.5.3 Recomendaes sobre o uso de Antibiticos (ATB): O ATB deve basear-se em evidncia cientfica; de acordo com a prevalncia dos microrganismos isolados: aerbios gram-negativos e gram-positivos (Escherichia coli; Enterococo, Estreptococo hemoltico, Estafilococo aureus), anaerbios (Peptoestreptococo, Peptococo e Bacterides), infeces mistas e, por ltimo, a infeco por fungos. O esquema inicial deve incluir 2 a 3 antibiticos, tendo em conta a etiologia polimicrobiana e a correlao com a microbiologia vaginal. Sempre incluir no esquema um agente anaerbio: metronidazol ou clindamicina. Ex.: 1. Esquema- ceftriaxone + metronidazol 2. Esquema- cefazolina + gentamicina + metronidazol O esquema deve ter o suporte da experincia de cada servio (agente microbianos mais comuns e antibiticos com melhor resposta e ou menor resistncia), at o resultado das culturas da paciente para o ajuste dos antimicrobianos.
Devem ser administrados no mximo at 1 hora aps admisso da paciente na maternidade. Aps a primeira hora de infuso dos antibiticos a bacteremia menos intensa e o esvaziamento uterino pode ser realizado. A realizao do procedimento no deve ultrapassar 8 horas desde a admisso, com exceo da paciente com comprometimento grave do estado geral, quando se faz necessrio a estabilizao clnica prvia.
Torna-se obrigatrio o monitoramento contnuo dos sinais e sintomas e dos exames laboratoriais para identificar a instalao da SEPSE.
2.2.5.4 Assistncia ao Choque Sptico Choque sptico se define por hipotenso induzida pela sepse com PA sistlica < 90 mmHg ou PA diastlica < 40 mmHg persistentes por mais de 1 hora, levando a hipoperfuso sistmica, apesar de uma adequada reanimao com lquidos. Passos iniciais na conduta durante o aguardo dos resultados dos exames: Puno venosa com abocath calibre 16 ou 18 Hidratar com 500ml em bolus e infundir 2 litros de soro fisiolgico 0,9% podendo chegar at 4-6 litros a depender de cada caso para que a PA atinja nveis adequados Se a diurese no alcanar 30 ml/h ou 1,5 cm3/Kg/h com administrao de lquidos deve-se administrar drogas inotrpicas, como dopamina (3-5mg/ kg/min) ou adrenalina.
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Definies das etapas do choque sptico em nvel hemodinmico: Choque oculto - variaes na presso arterial e na oxigenao, inquietude, desassossego sem causa aparente. Fase quente da sepse - composta pela sndrome hiperdinmica: taquicardia, aumento do volume minuto e resistncia perifrica baixa. Fase fria da sepse - quadro clnico no responsivo ao tratamento e hipotermia Finalmente ocorre a depresso miocrdica - hipotenso refratria ao tratamento, diminuio do volume minuto e da resistncia perifrica, seguidas da Sndrome de Falncia de Mltiplos rgos.
De acordo com o quadro clnico, utilizar os esquemas de antibiticos descritos abaixo, observando situaes especficas:
Esquemas Teraputicos Sugeridos para Tratamento do Aborto Sptico Doses e Vias de Infuso Penicilina cristalina + Amicacina ou Ceftriaxona + Metronidazol
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Metronidazol + Penicilina + Gentamicina Imipenem ou Amoxicilina /Clavulnico + Clindamicina + Ceftriaxona Clindamicina + Gentamicina Ceftriaxona + Metronidazol Ampicilina/sulbactam Quinolonas + Metronidazol ou Clindamicina Cefalosporinas 2/3/4 gerao + Metronidazol ou Clindamicina
RECOMENDAES ESPECFICAS PARA A ANTIBIOTICOTERAPIA: A clindamicina mais efetiva que o metronidazol nos casos de infeces graves por gram-negativos anaerbios resistentes. Sempre que no houver resposta clnica em 48 a 72h da administrao do antibitico, pensar em resistncia ou inadequao e trocar o esquema, pois existe possibilidade de abscessos ou tromboflebite sptica. A amicacina age sobre os gram-negativos sendo mais indicada em pacientes com queda de imunidade. necessrio monitorar a creatinina. Pacientes com insuficincia renal em uso de gentamicina e ou amicacina, devem ser substitudos pelo Aztreonam. Recomendaes sobre o erro de antibiticos - pag.81.
importante saber que o antibitico sozinho no faz milagre, ele um dos alicerces do tratamento e, quando usado como nica forma de tratamento, no o suficiente para cura. O segundo alicerce do tratamento a retirada do foco infeccioso.
O quadro a seguir mostra uma das classificao de infeces plvicas, porm importante lembrar que uma classe maior no tem obrigatoriamente mais gravidade ou que necessrio existir uma seqncia evolutiva. O comprometimento depende da velocidade e da via de propagao do processo infeccioso e que todas as classes podem evoluir para sepse ou choque sptico independentemente.
Classe I
Localizao Endomtrio Endomtrio Paramtrios Salpingites Endometrite/ Parametrite sem perfurao uterina
Classificao das Infeces Plvicas Sinais e sintomas Tratamento - antibioticoterapia Sangramento, dor mobilizao uterina e febre Dor mobilizao uterina, anexial e febre Febre alta, Taquicardia Leucocitose. Dor abdominal forte Antibitico endovenoso curetagem uterina /AMIU Manter antibitico endovenoso curetagem uterina/AMIU normalmente respondem bem aos antibiticos Quadro clnico estvel. Manter antibitico endovenoso Ausncia de resposta teraputica clnica: drenagem cirrgica ou remoo de tecidos necrosados e troca de antibitico baseado nas culturas das secrees coletadas, salpingectomia ou salpingooforectomia Quadro clnico estvel. Manter antibitico endovenoso. Laparotomia: explorao cirrgica com drenagem e remoo de tecidos infectados Histerectomia total com ou sem anexectomia bilateral mais drenagem da cavidade abdominal (sempre retirar tambm o colo uterino, que pode estar infectado) Choque sptico -(necrose uterina)Tromboflebite plvica Na ausncia de resposta terapia cirrgico/clnica: no h remisso da febre, pensar em tromboflebite plvica: administrar ATB+ heparina EV: 7 a 10 dias ver pg.72. Laparotomia: explorar a regio retroperitoneal dos infundbulos plvicos e realizar a extrao destes em sua totalidade, se for confirmado o diagnstico de tromboflebite plvica
II
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III Abscesso plvico ou tubovariano
Imagem sugestiva de abscesso Febre persistente Massa anexial no reduz o volume
Peritonite: Hipotenso Taquicardia, Taquipneia, Febre alta e CIVD Abscessos plvicos IV Rotura ou perfurao Gangrena uterina Celulite plvica Trombose de infundbulo
ATB = antibitico
CIVD = Coagulao Intravascular Disseminada
Condies que necessitam cirurgia: A maior parte dos casos tem reteno de restos ovulares e necessita esvaziamento uterino. Em paciente com alto risco cirrgico e pelviperitonite com abscesso tuboovariano sem miometrite pode-se realizar uma colpotomia com colocao de dreno, para a drenagem do abscesso.
Nos casos de suspeita de trombose da veia ovariana e sem resposta teraputica, necessrio realizar uma laparotomia para explorar os infundbulos plvicos na regio do retroperitneo e, se confirmada a trombose, deve-se retirar o infundbulo. Nas pacientes com choque sptico e sndrome de falncia de mltiplos rgos, que persiste por mais de 24 horas apesar do manejo adequado; buscar o foco infeccioso e pensar em tratamento cirrgico: laparotoma exploradora com inciso mediana e realizada por cirurgio experiente.
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A deciso de realizar uma histerectomia no fcil, j que habitualmente essas mulheres so jovens, mas existe o consenso que deve-se realiz-la diante de um quadro de miometrite extensa, gangrena uterina ou ampla perfurao uterina. Essa atitude pode representar a condio para salvar a vida da paciente.
Nos casos de infecco acompanhados de hemorragia: infundir com 20UI de ocitocina, diludas em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9%, com um fluxo de 20 a 30 gotas/min. Deve-se ajustar a dose at que ocorra o controle do sangramento vaginal. Solicitar o resultado da tipagem sangunea e RhD. Se o estado geral estiver muito comprometido ou apresentar petquias, ou o sangue no formar cogulos, mostrando deficincia dos fatores de coagulao, transfundir hemoderivados.
2.3. CORIOAMNIONITE
A corioamnionite a infeco do stio amniocorial, associada ou no a infeco intra-amnitica, em gestaes acima de 20 semanas. Sua importncia est na sua correlao com trabalho de parto prematuro, parto prematuro, infeco puerperal e morbi-mortalidade materna e neonatal. Essa entidade no est limitada manifestaes clnicas, permanecendo um percentual significativo de gestantes assintomticas, independentemente da infeco amnitica. Muitas vezes o diagnstico s confirmado aps a concluso do caso, pelo exame histolgico da placenta. 2.3.1 Classificao da Corioamnionite Corioamnionite clnica: varia de 0,5-1% dentre as gestaes e muitas vezes a clnica se evidencia como trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, sofrimento fetal, e em algumas mulheres se acompanha de febre, tero doloroso, corrimento ftido e hemograma infeccioso. Corioamnionite subclnica: A maioria das gestantes no apresenta sintomas, apenas existe a presena de bactrias no liquido amnitico. A infeco subclnica pode evoluir ou no para o trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura ou crvico-dilatao precoce, condies que podem ser encontradas em muitos casos ainda no 2. trimestre de gestao. Apenas 15% dessas gestantes cursam com as manifestaes clnicas descritas acima.
Corioamnionite histopatolgica - encontrada apenas em 4 a 16% dos exames histolgicos das placentas de RN prematuros.
2.3.2 Manejo da Corioamnionite Clnica Consideraes na assistncia gestante com corioamnionite: Toda gestante com quadro febril deve ser investigada amplamente, em busca da causa etiolgica para melhor definio da conduta. A histria clnica se fundamenta no questionamento dos fatores de risco para a corioamnionite. Na corioamnionite clnica o sintoma to intenso quanto mais precoce for a idade gestacional, tornando-se ento mais freqente a sua associao com a amniorrexe. A maioria das gestantes sintomticas apresenta sinais de infeco como: febre, taquicardia, hipersensibilidade palpao uterina com perda ou no de liquido amnitico por via vaginal. Datar a idade gestacional. Avaliar as condies clnicas materna e fetal e determinar a necessidade de transferncia do binmio me-filho para um centro tercirio com melhores condies de assistncia para ambos.
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Condies durante a gestao que aumentam a probabilidade de corioamnionite: Procedimentos invasivos: - bipsia de vilo-corial - conizao - amniocentese - cerclagem Corrimento vaginal: com ou sem odor, tratado ou no Sangramento vaginal Gestao e DIU Infeco urinria alta ou baixa Infeces em outros stios no plvicos
2.3.3 Avaliao Clinico-laboratorial da Corioamniotite Avaliar a intensidade da dor (em baixo ventre ou lombar), as mucosas (hipocoradas), PA (normo ou hipotensa), pulso (bradicardia ou taquicardia), temperatura (hipotermia
ou febre), freqncia respiratria (taquipnia) e verificar se o sinal de Giordano est positivo. Avaliao obsttrica O exame obsttrico exige uma avaliao rigorosa da palpao do tero quanto dor, mensurar a altura uterina, determinar a posio fetal e a freqncia cardaca fetal (taquicardia o primeiro sinal de infeco intra-amnitica, seguido de bradicardia com o agravamento do caso). O tnus uterino pode estar aumentado (contraes uterinas leves ou trabalho de parto pretermo efetivo). Em algumas vezes a movimentao fetal pode estar diminuda ou ausente. O exame especular deve avaliar o colo uterino (cervicite muco-purulenta), dilatao cervical, contedo vaginal (lquido amnitico: meconial, purulento ou ftido; secreo vaginal: amarelada e ftida) e a presena de sangue. Esse momento ideal para coletar o contedo vaginal/cervical e enviar para cultura em busca do agente etiolgico, quer aerbio ou anaerbio. Coleta de amostras sanguneas Hemograma com plaquetas: anemia; leucocitose, leucopenia (ao de aerbios gram-negativos), contagem diferencial de leuccitos com neutrofilia, bastonetose e granulaes txicas. Velocidade de hemosedimentao (VHS): valores acima de 70 mm na primeira hora tm excelente especificidade e valor preditivo-positivo para corioamnionite. A facilidade da avaliao srica faz este exame de grande utilidade prtica. Protena C reativa (PCR): essa protena liberada na fase aguda da infeco, em resposta aos mediadores teciduais inflamatrios (interleucina1) com 67% a 88% de sensibilidade e 68% a 100% de especificidade para as corioamnionites associadas s amniorrexes. Na presena de altos nveis de Protena C Reativa (PCR), existe uma menor resposta ao uso de uterolticos e maior probabilidade de evoluo para a amniorrexe prematura. Uria e creatinina: a importncia da avaliao da funo renal para a escolha da antibioticoterapia. Parcial de urina e urocultura: o cuidado na obteno da urina evita contaminao e nos d a oportunidade de identificar precocemente o agente microbiano, juntamente com o antibiograma.
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Coleta de amostras urinrias
Coleta de amostras vaginais, cervicais e do lquido amnitico Devem ser coletadas durante o exame especular Corioamnionite com membranas rotas: Inserir na cavidade vaginal um cateter de polietileno acoplado a uma seringa, para aspirar o lquido amnitico contido na vagina e enviar para anlise pelo Gram (avaliao rpida do agente infeccioso) e para cultura de aerbios e anaerbios.
Corioamnionite com membranas ntegras: limpar o colo uterino com gaze estril e inserir um swab no canal endocervical e gir-lo suavemente, retir-lo sem encostar nas paredes vaginais, rolar o swab sobre uma lmina para o Gram (avaliao rpida do agente infeccioso) e colher e enviar tambm culturas para aerbios e anaerbios Coriamnionite e infeco intra-amnitica: essa anlise tem sido utilizada muito em condio de pesquisa ou se o caso exigir, pode-se realizar a amniocentese para obteno do liquido amnitico - A anlise do lquido amnitico consiste em: bacterioscopia com bactrias > 50 leuccitos/mm, nvel glicmico < 5mg/dl e solicitar ainda cultura para aerbios e anaerbios.
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Avaliao por imagem fundamental para nortear a conduta cirrgica ou o seguimento clnico. Ecografia obsttrica: datar a gestao, localizar e determinar o grau de maturidade placentrio, o volume de liquido amnitico e a posio fetal. A avaliao do perfil biofsico fetal e a dopplerfluxometria obsttrica contribuem para determinar a vitalidade fetal. Ecografia das vias urinrias: deve-se solicitar para as gestantes com episdios de infeco urinria de repetio, com suspeita de clculos, dilataes pielocaliciais e hidronefrose ou ainda abscessos. Ecografia de abdome total: somente se a clnica suspeitar de infeco abdominal, para localizar colees de lquidos livres e/ou massas na cavidade abdominal. Raio-X de trax: para afastar comprometimento pulmonar. Cardiotocografia fetal: complementa o exame ultrasonogrfico no estudo da vitalidade fetal. Registra a variabilidade da freqncia cardaca fetal que o melhor indicador de bem-estar fetal (resultado: normal, comprimido e silente); a freqncia cardaca fetal (resultado: normal entre 110-160 bat/ min, taquicardia ou bradicardia), a reatividade fetal (acelerao associada movimentao fetal); depresso da freqncia cardaca (desacelerao tardia e umbilical, associada contrao uterina), movimentos fetais (presentes ou ausentes) e contraes uterinas (regulares, taquissistolia e ausentes). A interpretao do traado pode transmitir tranqilidade no manejo do caso, ou intranqilidade, obrigando avaliao mais criteriosa.
2.3.3.1 Assistncia Corioamnionite
A assistncia corioamnionite est apoiada em trs pontos principais: melhorar a condio clnica da paciente, combater a infeco e interromper a gestao.
1) elhorar a condio clnica da gestante: M Estabilizar a me para beneficiar as condies fetais. Tratar a anemia. Corrigir a volemia com: 1000 a 2000 ml de soro fisiolgico. Manter o equilbrio hidroeletroltico. Iniciar antibioticoterapia endovenosa de largo espectro aps a coleta dos exames. O antibitico no garante a regresso da infeco, mas evita a disseminao da infeco materna em virtude da sua fcil passagem transplacentria, protegendo o organismo materno e iniciando a teraputica fetal.
Esquemas Teraputicos Sugeridos para Tratamento da Corioamnionite Doses e Vias de Infuso Gentamicina 1,5-3mg/Kg EV 24/24h + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Cefazolina 1g EV 8/8h. Ceftriaxona 2g/dia + Metronidazol 500mg EV 8/8h. Cefoxitina dose inicial de 2g EV + dose de manuteno 1g EV 6/6h.
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2) Combater a infeco:
Observar se na carteira do pr-natal houve algum tratamento ou queixas de infeco uro-genital durante a gravidez. A recidiva destes microrganismos freqente, por isso rever estas condies e tratar, se necessrio.
Esquemas Teraputicos para Tratamento da Vaginose Bacteriana Doses e Vias de Infuso Metronidazol - 500mg a 1g EV, 8/8h, ou; se alrgica ou com intolerncia ao metronidazol usar Clindamicina: 600mg EV 8/8h. Esquemas Teraputicos para Estreptococos hemoltico Doses e Vias de Infuso 1. opo: Penicilina G cristalina - dose inicial de 5.000.000 UI EV seguida de manuteno com 2.500.000 UI EV de 4/4h at o parto. 2. opo: Ampicilina: dose inicial de 2g EV seguida de manuteno com 1g EV 4/4h, at o parto. Se a paciente for alrgica penicilina: Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto. Esquemas Teraputicos Sugeridos para Infeco Mista Doses e Vias de Infuso Gentamicina - 3 mg/kg 8/8h EV + Metronidazol 500mg EV 8/8h + Penicilina G Cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h.
Em casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usadas outras drogas. Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81). 3) Conduta nas diferentes classificaes da corioamnionite Corioamnionite e trabalho de parto: est contra-indicada a inibio do trabalho de parto e tambm no est justificada a realizao da cesrea de imediato. Os sinais indicativos de infeco intra-amnitica raramente vm associados asfixia fetal grave, portanto ficam mantidas as indicaes obsttricas para a interrupo da gestao. Acompanhar o trabalho de parto com todo cuidado (alto risco) enquanto instala-se a antibioticoterapia e a monitorizao fetal. Corioamnionite sem trabalho de parto: determinar o ndice de Bishop para iniciar a induo com a preparao do colo. No entanto colo dilatado, infundir ocitocina at obter uma dinmica efetiva. Em ambas as situaes a monitorizao contnua fetal ou a ausculta intermitente a cada 15 minutos imprescindvel e a indicao da via de parto estar na dependncia das condies obsttricas. Corioamnionite e idade gestacional abaixo de 37 semanas: contraindicado inibir o trabalho de parto com essa idade gestacional. Deve ser realizada sempre a profilaxia contra a sepse do RN causada pelo Streptococcus hemoltico do grupo B (GBS). Na prematuridade associada rotura prematura de membranas e oligomnio severo, a induo com ocitocina, mesmo com boas condies de monitorizao fetal, muito arriscada, em decorrncia da menor velocidade de dilatao cervical, o que favorece a distcia. Ento deve-se pensar em interromper por via alta. Parto via vaginal: a via preferencial. Iniciar a induo do parto desde que no existam contra-indicaes para esta via e que a condio materna permita um tempo de espera entre 12 horas e no mximo 24h. Parto cesreo: por representar um incremento do risco materno, exige um diagnstico preciso do comprometimento fetal. A via extraperitoneal, devido maior dificuldade tcnica, deve se reservar a profissionais habilitados para a execuo. Proteger a cavidade com compressas abdominais antes da histerotomia. Aspirar a maior quantidade possvel de lquido amnitico, evitando a contaminao abdominal. Manter ocitcico aps a expulso do ombro fetal e ps-parto imediato (20UI de ocitocina EV em SG a 5% de 500 ml com 25 gotas/min) para evitar a dequitao manual da placenta e a atonia uterina. Revisar cautelosamente a cavidade uterina.
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Escolha da via de parto
Cuidados tcnicos para execuo da cesrea
Trocar as luvas cirrgicas antes da histerorrafia. Realizar suturas com pontos separados. Colocar dreno na cavidade abdominal e subaponeurtica somente se houver secreo purulenta dentro da cavidade uterina. As purperas que desenvolveram corioamnionite na gestao devem ser consideradas como de alto risco para infeco puerperal. Fetais Hipxia; Prematuridade severa; Infeco fetal; Septicemia/morte neonatal; bito fetal. Maternas Amniorrexe prematura; Trabalho de parto prematuro; Infeco puerperal; Septicemia/choque sptico; Morte materna; Histerectomia: utilizada como recurso extremo para preservar a vida materna nos casos de miometrite grave, necrose de miomtrio e/ou sangramento no responsivo ao ocitcico ou s tcnicas cirrgicas de conteno de sangramento.
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Complicaes da corioamnionite
2.4. INFECO PUERPERAL

Ocorre a suspeita de infeco puerperal quando a temperatura corporal est acima de 38C por dois dias consecutivos aps as primeiras 24 horas do procedimento obsttrico. Essas infeces esto associadas ao parto e comprometem a vagina, tero ou paramtrio inicialmente ou, por disseminao da infeco genital, atingem rgos como rins e pulmo. geralmente polimicrobiana e os agentes etiopatognicos podem ser endgenos, aerbicos e/ou anaerbicos, comumente oriundos da flora vaginal ou exgenos, frequentemente a E.coli, o Estreptococo e o Enterococo. Deve-se suspeitar da infeco pelo estreptococo - hemoltico do grupo B (GBS) quando a de febre ocorre mais precocemente ( 24-48hs).
A infeco puerperal pode se apresentar como: 1. 2. 3. 4. 5. Endometrite ps-parto; Pelviperitonite, Abscesso plvico; Infeco da parede abdominal; Deiscncia/infeco de episiotomia; Fascete necrotizante ou Sndrome de Fournier.
2.4.1 Endometrite a complicao infecciosa puerperal mais comum, mais incidente aps as cesarianas ou partos complicados. Avaliao clnica das purperas com endometrite Avaliao do estado geral: PA, ausculta cardiopulmonar (taquicardia e taquipnia), temperatura (>38C) e palpao abdominal dolorosa, mialgia, calafrios e nuseas ou vmitos.
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Avaliao gineco/obsttrica Exame plvico: Exame especular: avaliar o aspecto e o odor dos lquios (questionar sobre o odor e a quantidade dos lquios, ftidos - loquiometria) e coletar amostras do contedo vaginal e uterino para bacterioscopia e culturas para aerbios e anaerbios. Nos casos em que no houver secreo visivel (OCI), podemos instrumentalizar a cavidade uterina introduzindo uma pina de Cheron atravs do colo, delicadamente at o orifcio cervical interno, para possibilitar o escoamento da secreo. Toque bimanual: avaliar o tamanho do tero (sub-involudo), consistncia uterina (pastosa) e sensibilidade uterina (dolorosa) como tambm os avaliar os paramtrios e o fundo de saco vaginal posterior, para afastar a possibilidade de abscesso intracavitrio. Avaliao laboratorial Na anlise do contedo vaginal e uterino, a coleta deve seguir as recomendaes: Introduzir o espculo estril vaginal e, com gaze esterilizada, retirar o excesso de secreo do colo uterino. Inserir swab no canal endocervical, girando-o delicadamente e retirandoo sem encostar nas paredes vaginais; rolar o swab sobre uma lmina e encaminh-la para a anlise pelo Gram (identificao rpida do agente patognico).
Inserir no canal endocervical uma sonda vesical acoplada a uma seringa e aspirar o material intra-uterino e encaminh-lo para cultura de aerbios e anaerbios.
Anlise sangunea Hemograma: anemia, leucocitose, bastonetose e neutrofilia; Uria e creatinina; ALT e AST e LDH e bilirrubinas elevadas; Protena C reativa - acima de dois desvios padres; Coagulograma: plaquetopenia. Teste de Wiener: utilizado na impossibilidade de determinar testes especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco, colocase em estufa a 37C ou provoca aquecimento manual; deixa repousar por 10 minutos e se observa no tubo cogulo firme e estvel, o fibrinognio deve ser superior a 100mg/dl); Anlise urinria: Parcial de urina e Urocultura e Antibiograma.
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Anlise por imagem Ecografia plvica e abdominal: avalia o contedo uterino e a existncia de colees (abscesso plvico ou abdominal); Raio-X de trax e abdome: detecta o comprometimento pulmonar (sepse), a presena de ar na cavidade abdominal (sinal de perfurao uterina e ou bactrias produtores de gs- Clostridium); Tomografia abdominal: auxilia no esclarecimento dos casos inconclusivos das imagens ecogrficas e nos casos sem resposta teraputica ou com resposta teraputica inadequada; contribui na diferenciao das massas abdominais (abscessos) e na identificao dos rgos comprometidos.
Conduta imediata at os resultados dos exames Puno venosa com Albocath de calibre 16 e 18; Hidratao com soro fisiolgico ou ringer lactato na tentativa de manter a PA em nveis adequados Controlar diurese mantendo > 30 ml/h; Quando existir sangramento, usar ocitocina: iniciar com 15UI podendo chegar at 40 UI em soro glicosado a 5% ou ringer lactato 500 ml, para manter o tero contrado, na tentativa de controlar o sangramento vaginal e a disseminao da infeco.
Antibioticoterapia endovenosa
Esquemas Teraputicos para Tratamento da Endometrite Doses e Vias de Infuso Metronidazol - 500mg 8/8h, EV ou Clindamicina - 600mg EV 8/8h, se alrgica ou com intolerncia ao metronidazol Gentamicina 3-5 mg/kg/dia 8/8h EV + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h ou Ampicilina 1-2g EV 6/6h Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas. Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81).
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Na presena de contedo endometrial sempre realizar curetagem ou nos casos mais graves avaliar a necessidade da histerectomia.
Complicaes da endometrite Endomiometrite Necrose miometrial Perfurao uterina Tromboflebite plvica/ embolia sptica Pelviperitonite/Abcessos plvicos Peritonite generalizada Choque sptico Morte materna
2.4.2 Peritonite/Abscesso Plvico Na presena de abscessos, proceder antibioticoterapia e drenagem por laparotomia ou laparoscopia ou puno de fundo de saco de Douglas. Ter sempre que possvel uma ultrasonografia para auxiliar a conduta: localizar e orientar a drenagem das colees, nos casos sem resposta clnica. As vias de acesso para drenagem do abscesso podem ser: fundo de saco de Douglas e abdominal (laparotomia) e devem seguir os critrios: Optar por inciso mediana para reduzir a chance de infeco de parede; Aps a abertura da parede, colocar a paciente em proclive para evitar a infeco do abdome superior, se ainda no ocorreu; Lavar copiosamente a cavidade abdominal (5 a 6 litros de soro fisiolgico morno); Remover tecidos necrticos e corpos estranhos, caso existam;
Na presena de grande quantidade de pus, considerar a drenagem de fundo de saco e goteiras parietoclicas e at mesmo no segmento superior do abdome; Nas grandes peritonites, optar por no fechar completamente a parede, peritoniostomia com tela de Marlex; Considerar o fechamento da parede abdominal em um segundo tempo.
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2.4.3 Infeces da Parede Abdominal So infeces relacionadas com a ferida operatria. Costumam evoluir rapidamente para formas graves. Apresentam-se de duas formas: Incisionais: superficiais e profundas. Superficiais: surgem dentro dos 30 primeiros aps a cirurgia e afetam a pele e o tecido celular subcutneo, apresentando-se como celulites e abscessos superficiais. Profundas: afetam os tecidos moles e profundos da inciso cirrgica, como fascia e msculos. 2.4.3.1 Celulite uma infeco bacteriana disseminada atravs da pele e nos tecidos situados logo abaixo. Pode ser causada por vrias bactrias diferentes, sendo o agente mais freqente o Streptococcus. Dissemina-se rapidamente para uma grande rea, em virtude da produo de enzimas. Ocasionalmente, pode ocorrer a formao de abscessos com conseqente morte tecidual, levando fascete necrotizante. Avaliao clnica da infeco do stio cirrgico: Dor ou hipersensibilidade ao tato ou presso da pele; Calor e/ou hiperemia; Pele edemaciada com aspecto de casca de laranja; A disseminao apresenta linfonodos regionais aumentados.
Assistncia purpera com celulite Celulite restrita pequena rea: estado geral sem ou pouco comprometido, pode-se tratar ambulatorialmente usando antibiticos VO ou IM, que no tenham sido usados na profilaxia intraparto, alm de analgsicos.
- O seguimento deve ser a cada 2 ou 3 dias, orientando o retorno ao hospital imediatamente se houver piora do quadro clnico Celulite de grande extenso: internar e tratar como abscesso de parede.
2.4.3.2 Abscesso de Parede Abscesso de parede a formao de uma coleo purulenta no interior dos tecidos circunjacentes ferida operatria. Mais freqente nas obesas, na inciso de Pfannestiel e nas cirurgias demoradas com grande manuseio e hemostasia deficiente. Avaliao clnica da purpera com abscesso de parede Avaliar o estado geral: PA, pulso, temperatura (febre alta e persistente), ausculta cardiopulmonar e avaliao abdominal (rea endurecida no stio cirrgico, edema de pele, hiperemia e dor). Avaliao plvica: Afastar endometrite e ou abscesso plvico atravs do exame clnico e ultrasonogrfico.
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Avaliao laboratorial Anlise sangunea Hemograma com contagem de plaquetas: anemia, leucocitose ou leucopenia (pode significar uma infeco por aerbios gram negativos), bastonetose, neutrofilia; Hemlise - suspeitar de infeco por Clostridium sp ; Tipagem sangunea ABO-Rh-D: obrigatria, para necessidade de transfuso sangunea e preveno da aloimunizao RhD; ALT e AST e LDH e bilirrubinas; Uria e creatinina: controle da funo renal. Lactato srico - solicitar a cada 2 horas para orientar a conduta.
Coagulograma: Plaquetopenia, nas situaes de maior gravidade (<100.000 mm); diagnstico subclnicos e clnicos de coagulao intravascular. (Ver Parmetros normais do coagulograma pg.138) Hemocultura: realizar hemocultura para aerbios e anaerbios no pico febril; considerar que nos casos de quadros spticos por gram-negativos somente a toxina pode estar agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas. Parcial de urina: hemoglobinria e urocultura, contagem de colnias e antibiograma para o diagnstico da infeco urinria. Ultrasonografia: localizao do abscesso.
Anlise urinria
Anlise por imagem
Assistncia purpera com abscesso de parede abdominal Puno ou drenagem do abscesso com debridamento do tecido necrtico, aps o inicio da antibioticoterapia; Coleta e encaminhamento das secrees das punes e drenagem para cultura, bacterioscopia e antibiograma; Antibioticoterapia endovenosa:
Esquemas de Antibioticoterapia no Abscesso de Parede Abdominal Doses e Vias de Infuso Casos Leves: Cefazolina 1g EV 8/8h Casos moderados e graves: Metronidazol 500mg EV de 8/8h ou Clindamicina 600mg EV 8/8h, + Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 8/8h + Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4h ou Cefazolina 1g EV 8/8 h Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usadas outras drogas. Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pg.81).
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2.4.3.3 Fascete Necrotizante A fascete necrotizande uma sndrome rara, porm grave e de evoluo potencialmente fatal. causada por microrganismos aerbios e anaerbios que se disseminam pelos planos fasciais, acometendo pele e vasos da regio afetada. Pode comprometer qualquer parte do corpo, mas preferencialmente atinge extremidades, parede abdominal e perneo. Para evitar a alta letalidade importante reconhecer e tratar a fascete necrotizante e intervir cirurgicamente precocemente. Numa evoluo de 24 a 96 horas esta doena pode levar morte por choque sptico. A infeco por Clostridium uma das mais graves e geralmente decorrente de um aborto sptico, cirurgia plvica ou at de um parto relativamente no complicado. A mortalidade de 50% dos casos e a maioria da pacientes desenvolve insuficincia renal aguda. A infeco pode estar associada a abscesso supurativo tubo-ovariano, sem toxicidade evidente. O processo infeccioso se desenvolve horas ou dias aps o procedimento. Existe um risco maior de fascete se a paciente for obesa, diabtica e tiver cesariana recente com inciso tipo Pfannestiel. O emprego de antiinflamatrios no esterides considerado facilitador no surgimento da fascete necrotizante. A Sndrome de Fournier quando a infeco polimicrobiana, sinrgica, necrotizante, de incio agudo, e envolve a fscia superficial e freqentemente a fscia profunda da regio genital e perineal. Tem prdomos de febre e astenia entre 2 e 7 dias, dor genital intensa com edema local, eritema seguido de escurecimento da pele e crepitao subcutnea. Evolui com gangrena da genitlia e drenagem purulenta alm de sintomas txicos sistmicos. Cursa com graves mutilaes e a abordagem deve ser multidisciplinar e tem ndice de mortalidade em torno de 20 a 30%. O tratamento cirrgico com debridamento e retirada do material necrtico. Sempre deve-se fazer cultura do material retirado e encaminhado para exame anatomopatolgico. A antibioticoterapia deve ser de amplo espectro at o resultado da cultura. Os microorganismos mais envolvidos so Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Enterobacteriaceae spp alm de organismos anaerbios e fungos. Na suspeita
de infeco por fungos, iniciar Anfotericina B. Alguns pacientes podem se beneficiar da terapia hiperbrica. Assistncia purpera com fascete necrotizante Avaliao do estado geral e condio abdominal-plvica Comprometimento do estado geral e febre - Puno de duas veias de grosso calibre (2 acessos) - Hidratao com soluo fisiolgica e Ringer Lactato tero doloroso e lquios ftido s vezes pode ocorrer eliminao de gases atravs da crvice Em geral, aps 3 dias da disseminao da infeco ao longo da fascia, pode haver crepitao localizada na regio da celulite A pele torna-se violcia, podendo ocorrer bolhas com lquido e gangrena (fascete necrotizante) O exsudato seroso e marrom com odor ftido Pode ocorrer miosite local, disseminada ou mionecrose progressiva: dor, calor e edema intensos, com evoluo dramtica em poucas horas Todos os cuidados j descritos anteriormente para os casos graves.
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Avaliao Laboratorial Anlise sanginea Hemograma e hemocultura: anemia hemoltica Funo renal e heptica Gasometria e eletrlitos. Anlise microbiolgica Cultura para aerbios e anaerbios - bactrias anaerbias ou aerbias como as enterobactrias e bacterides, estreptococos e estafilococos, podem provocar celulite grave, fascete extensa ou gangrenas. Bacterioscopia pelo Gram - leuccitos abundantes e esfregao com muitas cadeias de cocos, devese suspeitar de estreptococos ou estafilococos anaerbios - BGN abundantes, pode indicar infeco por enterobactrias ou bacterides.
Anlise por imagem Raio X abdome: revela imagens de bolhas de ar na cavidade abdominal Tomografia e a Ressonncia Magntica (RM): confirma a extenso da necrose, sua real localizao e o comprometimento de outros rgos.
Tratamento
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O tratamento deve ser a remoo total dos tecidos comprometidos associada ao uso de antibioticoterapia com ao contra o Streptococo - hemoltico e o Stafilococcus aureus e uma vez que existe sinergismo com os anaerbios, deve-se acrescentar um anaerobicida
Esquemas de Antibioticoterapia na Fasciite Necrotizante Doses e Vias de Infuso 1. Esquema: Penicilina G cristalina 5.000.000 UI EV 4/4 h; + Clindamicina 600mg EV 8/8 h, ou 2. Esquema: Metronidazol 500mg EV de 8/8h + Gentamicina 5mg/kg/dia EV Nos casos mais graves ou no responsivos teraputica inicial, podem ser usados outras drogas. Ver Recomendaes sobre o uso de antibiticos (pag.81).
2.5. CHOQUE SPTICO

Corresponde hipotenso induzida por sepse apesar da adequada administrao de lquidos, associada disfuno de mltiplos rgos. Define-se hipotenso a Presso Arterial Sistlica (PAS) abaixo de 90 mmHg ou como uma Presso Arterial Mdia (PAM) 60 mmHg, que no tenha outra causa. Cuidados Intensivos na Sepse e Choque sptico Vrios so os graus de reao do organismo mediante uma inflamao/ infeco: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) uma resposta do organismo a uma injria, trauma ou queimadura Sepse, quando a resposta inflamatria est associada a um foco infeccioso Sepse Grave, quando alm da sepse soma-se a disfuno do(s) rgo(s)- SDMO (sndrome de disfuno de mltiplos rgos) Choque Sptico, quando o choque cursa com hipotenso refratria reposio volmica.
2.5.1 Rotinas Bsicas no Atendimento Paciente em Choque: A,B,C e D
Controle das Vias Areas Superiores (VAS) Ventilao - Uma vez garantida a permeabilidade das VAS, inicia-se a ventilao (2 ventilaes de 1,5 a 2 segundos cada). Aps as duas ventilaes iniciais, checa-se o pulso central e, se este no estiver presente, inicia-se a massagem cardaca externa Suporte Circulatrio - Aps a oferta de duas ventilaes, se o paciente ainda se encontrar sem pulso central palpvel, inicia-se a massagem cardaca externa Acesso venoso bilateral Iniciar vasopressor Iniciar antibioticoterapia endovenosa Sondagem vesical Infundir 1.000 ml em bolus e depois 2.000 ml em 2 horas Solicitar vaga em UTI Solicitar exames (culturas).
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Corticides no Choque Sptico Vrias drogas foram testadas, sem sucesso, para o tratamento da sepse com o objetivo de modular a resposta inflamatria; os corticides foram as primeiras a serem testadas por perodos curtos e em altas doses, com resultados desanimadores. A insuficincia adrenal comum nos pacientes com choque sptico e a observao de que a sepse grave pode cursar com insuficincia adrenal relativa, ou resistncia dos receptores de glicocorticides induzidas pela sepse, renovou o interesse por esse tema, agora com reposio de baixas doses e por perodo superior a 5 dias. 2.5.2 Fluxograma do Choque Sptico
Disfunes Encontradas na Sepse PaO2 < 90% em ar ambiente PaO2 < 70mmHg, com mscara de 02 PaO2 / Fi O2 < 250 PaO2 / Fi O2 < 200, quando foco pulmonar PAS < 90mmHgPAM <70mmHg aps reposio de volume ou utilizando droga vasoativa Oligria: dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por 1 hora aps reposio volmica Creatinina 2 vezes maior que o valor normal Plaquetas < 100.000mm3 Plaquetas < 30% do valor inicial pH 7.30 B.E. 5.0 Lactato >1.5 vezes o valor normal pH 7.30 B.E. 5.0 Lactato >1.5 vezes o valor normal Estupor, delirium ou coma Bilirrubinas 3 vezes o valor normal; Ictercia clnica RNI > 3.0
Disfuno respiratria
Disfuno cardiovascular
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Disfuno renal
Disfuno hematolgica Disfuno metablica
Disfuno metablica Disfuno neurolgica Disfuno heptica
PaO2 = presso arterial de O2, FiO2 = frao inspirada de oxignio, BE = Base excess, PAS = presso arterial sistlica, PAM = presso arterial mdia,valor normal do lactato = 2mmol ou 20mg/dl.
2.5.3 Manejo do Choque Sptico Diagnstico etiolgico Obter culturas antes da administrao de antibiticos: no mnimo 2 amostras, uma perifrica e outra de acesso central, se o mesmo tiver mais de 48h. Caso contrrio, todas perifricas de stios diferentes. Conforme indicao, colher de outros stios (urina, lquor etc). PVC PAM SvcO2 Ht Dc SARA SDMO Presso Venosa Central Presso Arterial Mdia Saturao Venosa central de O2 Hematcrito Dbito cardaco Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos
Reposio volmica inicial 1. Reposio de soluo salina isotnica ou ringer lactato, manter PVC 8-15 mmHg PAM > 65 mmHg Dbito urinrio > 0,5ml/ kg/h SvcO2 > 70% No h diferena entre repor colide ou cristalide 2. Repor concentrado de hemceas Manter hematcrito acima de 30%, Se ScO2/SvO2 <70% (saturao venosa de gasometria colhida de acesso central com a ponta no trio direito/artria pulmonar). 3. Usar Vasopressores Se PAM < 65 mmHg, aps reposio volmica: - Dopamina at 20mg/Kg/min - Noradrenalina at 2 mg/Kg/min (na falta, substituir por adrenalina at 2mg/Kg/min) - Usar inotrpico: Se DC < 3,5 l/min:Usar Dobutamina at 20mg/Kg/min (em UTI: monitorizao invasiva da PAM). 4. Corticide Se persistir dependente de droga vasoativa por mais de 6h, iniciar corticide entre a 6. a 24. Hora. Succinato sdico de hidrocortisona: Solucortef - 50mg EV 6/6h por 7dias. Apresentao comercial: frasco com ampolas de 100 e 500mg mais solvente. 5. Protena C ativada humana recombinante (drotrecogina alfa - Xigris) - Se APACHE II > 25 ou se SARA ou choque Sptico e com SDMO - Afastar as contra-indicaes. 6. Controle da glicemia - Manter a glicemia <150mg/dl, controlar a cada 30min e depois a cada 4 horas - Utilizar infuso contnua de insulina de acordo com o caso 7. 8. Profilaxia da TVP Com heparina de baixo peso molecular ou no fracionada (ver pg.162). Drogas Usadas no Choque Sptico
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DOPAMINA Apresentao: ampolas 50mg e 200mg. Diluio: 5 amp(250mg) + SG 5% 200ml=1mg/ml Clculo da infuso: ml/h = |dose (g/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 50 Dose g/kg/min 50 9 15 24 30 36 45 PESO (kg) 60 70 80 Velocidade de infuso (ml/h) 11 13 14 18 21 24 29 34 38 36 42 48 43 50 57 54 63 72 90 16 27 43 54 65 81
80
3 5 8 10 12 15
ADRENALINA Apresentao: ampolas 1ml a 1%. Diluio: 12 amp(12mg) + SG 5% 200ml=0,06mg/ml Clculo da infuso: ml/h = |dose (g/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 8 Dose g/kg/min 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1,0 50 6 13 19 25 38 50 63 PESO (kg) 60 70 80 Velocidade de infuso (ml/h) 8 9 10 15 18 20 23 26 30 30 35 40 45 53 60 60 70 80 75 88 100 90 11 23 34 45 68 90 113
DOBUTAMINA Apresentao: ampolas 250mg. Diluio: 1 amp(250mg) + SG 5% 230ml=1mg/ml Clculo da infuso: ml/h = |dose (g/Kg/min ) x peso(Kg)| x3 / 50 Dose g/kg/min 3 5 8 10 12 15 50 9 15 24 30 36 45 PESO (kg) 60 70 80 Velocidade de infuso (ml/h) 11 13 14 18 21 24 29 34 38 36 42 48 43 50 57 54 63 72 90 16 27 43 54 65 81
O quadro abaixo tem o objetivo de orientar como os antibiticos devem ser utilizados e os cuidados que devem ser tomados quando prescritos. A escolha do antibitico deve ser feita de acordo com o seu espectro de ao, procurando cobrir o maior nmero de patgenos. No entanto, desde que conhecida a sensibilidade dos microrganismos, a monoterapia antibitica deve ser preconizada sempre que possvel.
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin)
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin) - Aminoglicosdeo com o mais amplo espectro, mais indicado em pacientes com queda de imunidade e em infeces por germes resistentes a outros aminoglicosdeos como gentamicina, canamicina e tobramicina. Usado em infeces por Gram-negativos aerbios: Acinetobacter sp, Citrobacter freundii, Enterobacter sp, E. coli, klebsiella sp, Proteus sp, Providencia sp, Pseudomonas sp e Serratia sp. Tambm, em associao com outras drogas, til no tratamento de infeces por N.astrioides e micobacterioses. Amicacina indicada no tratamento a curto prazo de infeces graves, infeces urinrias, septicemias, enterocolites. A amicacina ativa in vitro contra estafilococos produtores ou no de penicilinase, inclusive cepas resistentes meticilina. Pode ser utilizada como teraputica inicial no tratamento de doenas suspeitas ou sabidamente causadas pelo estafilococo, em infeces causadas por estafilococos sensveis, em pacientes alrgicos a outros antibiticos e tambm nas infeces mistas por estafilococos e gram-negativos. Ocorre sinergismo contra o Enterococcus sp quando associado a um betalactmico. Entretanto, os aminoglicosdeos de modo geral tm apresentado menor atividade contra outras bactrias Gram-positivas como: Streptococcus pyogenes, enterococcus e Streptococcus pneumoniae. Apresentaes comerciais: frasco-ampolas com 2ml de 100mg, 250mg e 500mg e frasco-ampolas de 4 ml com 1g. 15 mg/kg/dia, EV ou IM divididos a cada 8 ou 12 horas, pode ser administrado em dose nica diria, com dose de ataque de 7,5 a 15 mg/kg, por 7 a 10 dias Para administrao intavenosa: recomendvel a infuso, usando como diluentes soro fisiolgico, glicosado ou glicofisiolgico, observando-se uma concentrao entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 30 a 60 minutos. Em infees graves por Pseudomonas aeruginosa podem ser usados at 500 mg diludos a cada 12 horas, porm no deve ultrapassar 1,5 g/dia, no mximo 10 dias. Nessa dosagem necessrio monitorar a funo renal. Se no houver melhora aps 24 a 48 horas, substituir a droga. Hipersensibilidade ao frmaco, insuficincia renal grave e mistenia grave. Nefrotoxicidade, que menos freqente com a dose nica diria, mas potencializada por: anfotericina B, ciclosporina, enfurano, metoxifurano, antiinflamatrios no hormonais, vancomicina cefalosporinas.Pode ter efeito ototxico que pode resultar em diminuio da capacidade auditiva, perda do equilbrio ou ambos. Evitar o uso concomitante de diurticos como cido etacrnico ou furosemida, uma vez que essas drogas tambm podem causar toxicidade auditiva.O uso concomitante com Sulfato de Magnsio e outros bloqueadores musculares pode aumentar o risco de apnia e paralisia respiratria. Ajustar a dose de acordo com a funo renal. A associao in vitro de antibiticos aminoglicosdeos e beta-lactmicos (penicilinas ou cefalosporinas) pode resultar numa inativao mtua significativa. Pode ocorrer diminuio da meia-vida ou do nvel srico quando se administra um aminoglicosdeo e uma droga do tipo penicilina, mesmo que por diferentes vias.
2.6. Recomendaes sobre o uso de antibiticos
81
Droga
Dose
Contra-indicaes
Interaes
Amicacina (Amicacina Briclin Amikin Novamin)

A amicacina no teratognica, porm ototxica e nefrotxica. Avaliar risco e benefcio. Amamentao compatvel em doses habituais. No final da gestao pode haver acmulo da droga no plasma fetal e no lquido amnitico; usar somente em caso de real necessidade. H suspeita de leso do nervo VIII par craniano do recm-nascido. Os nveis no leite materno atingem mais que 50% que os nveis sricos maternos, mas como a droga no absorvida por via oral, parece no haver efeitos sistmicos no lactante.
Gravidez / lactao
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Ampicilina sdica ( Amplacilina )

Ampicilina sdica (Amplacilina). Penicilina de ao bactericida que inibe a diviso e o crescimento celular e atua sobre os microrganismos gram-positivos principalmente: Enterococcus sp, S. pneumoniae, streptococcus sp, Listeria monocytogenes e H. influenzae no produtores de b-lactamase. Atua contra a maioria das cepas de Neisseria. Infeces respiratrias, otite mdia aguda, sinusite, faringite bacteriana, infeco urinria, meningite, febre tifide e gonorria. A ampicilina usada na sepse, combinada com outros antibiticos que cobrem gram-negativos e anaerbios. Droga de escolha na maioria das infeces enteroccicas. Apresentaes comerciais: frasco-ampolas de 500mg e 1000mg. 1g a 2g EV ou IM de 6/6h. Dose Mxima de 12 g/dia Septicemia: 1 a 2 g EV a cada 2 horas Para uso intramuscular: reconstituir o p liofilizado com gua destilada usando 2 ml para 500 mg e 3 ml para 1 g de ampicilina. Para uso endovenoso: reconstituir o p com gua destilada, usando 5 ml para 500mg e 7,5 ml para 1 g de ampicilina. Para infuso endovenosa: a partir das solues iniciais, diluir em soro fisiolgico ou glicosado, mantendo-se uma concentrao de 30 mg/ml. O tempo de infuso pode variar entre 15 e 30 minutos. Hipersensibilidade ao frmaco. O uso concomitante da ampicilina com heparina e anticoagulantes orais pode alterar a coagulao sangunea. Fenilbutazona, cido acetil saliclico e solues bicarbonadas interferem na atividade da ampicilina. Alopurinol aumenta a probabilidade de ocorrncia de reaes alrgicas da pele. Antibiticos bacteriostticos, tetraciclinas, eritromicina, sulfonamidas e cloranfenicol podem ocasionar efeito antagnico. Aumenta a toxicidade do metotrexato e reduz a eficcia dos contraceptivos orais. Pode ter sua ao aumentada pela probenecida. Os beta-bloqueadores podem aumentar o risco e a gravidade das reaes anafilticas. Inativao da ampicilina com solues contendo succinato de hidrocortisona. Usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e benefcios. Como a ampicilina excretada principalmente pelos rins, ajustar a dose na disfuno heptica severa e na insuficincia renal. Associado com colite severa, pode ser fatal.
Droga
Dose
Contra-indicaes
Interaes
Gravidez e amamentao Precaues
Ampicilina sdica e sulbactam (Unasyn)

Ampicilina sdica e sulbactam (Unasyn) uma combinao de droga inibidora da b-lactamase (sulbactam) com a ampicilina. O sulbactan um derivado da penicilina (G-APA) que impede a destruio das penicilinas e cefalosporinas por microrganismos resistentes. A combinao Sulbactan/ ampicilina sdica ativa contra um amplo espectro de bactrias Gram positivas e Gram negativas: Bacteroides fragilis, Branhamella catarrhalis, Bordetella pertussis, Enterococcus sp, E. coli, Enterobacter sp, Citrobacter spp, Haemophilus influenzae e parainfluenzae, Neisseria sp, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella sp, Shighella sp, klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis, Streptococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella sp, Morganella morganii, Salmonella sp, Shigella sp, Staphylococcus sp produtores ou no de b-lactamase e Y. enterocoltica. Boa alternativa para tratamento de infeces por Acinetobacter sp e anaerbios. Cobre as infeces de pele e a flora entrica. Infeces respiratrias, sinusites, otites, amigdalites e celulites. Opo para tratamento de tecidos moles com envolvimento da flora mista e nas infeces intra-abdominais (associada a aminoglicosdeo) No ideal para infeces hospitalares. Apresentaes comerciais: ampolas de 1,5g(0,5/1,g) e 3,0g(1,0/2,0g) Dose: 1.5 (1 g ampicilina + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) EV ou IM a cada 6-8h; no exceder a 4 g/dia de sulbactam ou 8 g/dia de ampicilina (12g) As doses mximas devem ser reservadaspara infeces por Acinetobacter sp. O diluente de escolha o soro fisiolgico. No usar por mais que 14 dias. >12 anos e ou 45 kg:administrar como na adulta . Hipersensibilidade ao frmaco. O probenecide e o disulfiram elevam os nveis da ampicilina. O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais. O probenecide e o disulfiram elevam os nveis da ampicilina. O alopurinol diminui os efeitos da ampicilina e tem efeito acrescido no rash da ampicilina. Pode diminuir os efeitos dos anticoncepcionais. Estudos no encontraram evidncias de alteraes nos fetos, porm a segurana para uso em gravidez ainda no foi estabelecida. Ajustar a dose na insuficincia renal. Avaliar o rash e fazer o diferencial da reao de hipersensibilidade
Droga
83
Dose na adulta
Dose na adolescente Contra-indicaes Interaes
Interaes
Gravidez Precauo
Aztreonam (Azactam)
Aztreonam (Azactam) Antibitico monobactmico (monocclico blactmico). uma alternativa aos aminoglicosdeos, pois tem o mesmo espectro e menor toxicidade. Age sobre germes aerbios Gram negativos sensveis ao Aztreonam: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Haemophilus sp, Neisseria sp, M. catarrhalis, Morganella sp. Providencia sp, P. aeruginosa, Salmonella sp, Shigella sp. As Pseudomonas no aeruginosas e a maioria das cepas de Acinetobacter so resistentes. Os Enterobacter sp resistentes cefalosporinas de terceira gerao tambm so resistentes ao Aztreonam. No tem ao sobre Gram positivos e anaerbios. Em infeces onde h suspeita ou a constatao da presena de patgenos Gram-positivos ou anaerbios, o Aztreonam deve ser usado junto a outro antibitico para se obter cobertura apropriada. Alternativa para infeces hospitalares graves por Gram negativo.Apresentao comercial: frascoampola com 0,5g ou com 1g.
Droga
Aztreonam (Azactam)
Aztreonam - 1g a 2 g EVou IM, a cada 6 ou 8 h. A dose mxima diria deve ser de 8 g. Recomenda-se doses de 50mg/kg em intervalos de 6 a 8 horas para todos os pacientes, no tratamento de infeces devido P. aeruginosa. Para uso intramuscular: Reconstituir o p liofilizado em 1,5 a 3 ml de Dose gua destilada ou em soro fisiolgico.Para uso endovenoso direto: diluir o p liofilizado em 6 a 10 ml de gua destilada. Para uso em infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio, mantendo a concentrao da soluo final de 20 mg/ml. A infuso deve ser feita em 20 a 60 minutos. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao frmaco. Age sinergicamente com os aminoglicosdeos contra a P. aeruginosa Interaes e algumas enterobactrias. No h reao cruzada com penicilinas e cefalosporinas. Diarria, nuseas e vmitos, colite pseudomenbranosa, aumento das transaminases e fosfatase alcalina. Gravidez Usualmente seguro, porm devem ser avaliados riscos e benefcios.
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Carbenicilina (Carbenicilina)
Carbenicilina (Carbenicilina ) Penicilina cuja utilidade se Droga restringe a infeces por Pseudomonas aeruginosa. Sua atividade contra outros Gram negativos no confivel.Apresentao comercial frasco-ampolas de 1g e 5 g. 30 a 40 g/dia divididas de 4/4 h ou 6/6h. Para uso intramuscular- 1 g de p liofilizado diludo em 1,5 a 3 ml de gua destilada ou 5 g diludos em 7 ml de gua destilada. Para via endovenosa direta: diluir as solues iniciais em 20 ml de soro Dose na adulta fisiolgico ou glicosado. Para infuso endovenosa: Diluir a soluo inicial em soro fisiolgico ou glicosado, observando-se a diluio mxima de 50 mg/ml, a ser infundida em 30 a 40 minutos. Para pacientes com insuficincia renal grave a dose no deve ultrapassar 2g, a intervalos de 12 horas. Dose na adulta Contra-indicaes Interaes >12 anos: 100 mg/kg/dose de 6/6 h. Hipersensibilidade j documentada Anticoagulantes orais cumarnicos, heparina e trombolticos analgsicos, antiinflamatrios no esterides, inibidores da agregao plaquetria e sulfinpirazona podem aumentar o risco de hemorragias.
Carbenicilina (Carbenicilina)
Gravidez Usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e benefcios. Hipopotassemia, hipomagnesemia, reaes alrgicas, anemias, trombocitopenias, disfuno plaquetria, leucopenia e eosinofilia. Lembrar que cada grama de carbenicilina contm 5 mEq de sdio, o que pode acarretar descompensao cardaca pelo aporte elevado de sdio.
Precaues
Cefalexina (Cefalexina Cefalexin Keflex )

Cefalexina (Cefalexina Cefalexin Keflex ) Cefalosporina de primeira gerao. Cobre streptococcus pneumoniae, streptococcus sp, staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k. pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra anerbios da cavidade oral. Apresentaes comerciais para uso oral : Cpsulas com 250 mg e 500 mg e drgeas de 500 mg e suspenso com 125 mg/5ml e 250 mg/5ml (Cefalexina); drgeas de 500 mg e 1.000 mg e suspenso com 250 mg/5ml (Cefalexin Keflex).

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Droga
Dose na adulta Dose na adolescente Contra-indicaes Interaes Gravidez
250 mg a 1 g VO 6/6h, dose mxima diria de 4 gramas. >12 anos: 25 a 100 mg/kg/dia. Hipersensibilidade j documentada. Aminoglicosdeos, diurticos de ala, e vancomicina potencializam a nefrotoxidade. Usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e benefcios. Alguns pacientes alrgicos s penicilinas tambm o so s cefalosporinas. Teste de Coombs positivo, raramente hemlise, granulocitopenia e trombocitopenia. Diarria, raramente necrose tubular renal e nefrite intersticial. Aumentos das transaminases.
Precaues
Cefalotina sdica (Keflin)

Cefalotina sdica ( Keflin) - Cefalosporina de primeira gerao, til em pneumonias, infeces de pele e tecidos moles, infeces de vias areas superiores, infeces genito-urinrias, profilaxia cirrgica. Cobre Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, alguns germens gran negativos: E. coli, k. pneumoniae, p. mirabilis. Ativo somente contra anerbios da cavidade oral. Usado em profilaxia cirrgica. Apresentao comercial frasco-ampola com 1g. 500mg a 2g (IV ou IM), de 6/6h ou 4/4h dose mxima de 10g/dia Profilaxia pr-operatria, 1 a 2 g EV 1 hora antes da cirurgia e 1 a 2 g EV durante a cirurgia. Hipersensibilidade ao frmaco. Risco de hemorragia com anticoagulantes. Excreo renal diminuda quando associado ao probenecide. Diurticos de ala, aminoglicosdeos, colistina, polimixina B e vancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade. Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais.
Droga
Dose Contra-indicaes Interaes Gravidez
Cefazolina (Kefazol)
Cefazolina (Kefazol) Cefalosporina de primeira gerao com ao sobre germes gram positivos. Cobre Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, e tambm alguns germens Gran negativos: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis. Ativo somente contra anerbios da cavidade oral. Indicado em infeces de pele e tecidos moles, pneumonias infeces de vias areas speriores, infeces genito-urinrias, profilaxia cirrgica. Apresentao comercial: frasco-ampolas de 250mg, 500mg e 1,0g IM 1 a 2 g 12/12 h conforme a gravidade da infeco EV - Em infuso intermitente dissolvida em SF a 0,9% ou Ringer lactato, 1 a 1,5g diluda a cada 6 a 8 horas,se infeces mais graves 2,5g a 1,5 g cada 6 a 8 horas Preveno infeco cirrgica (via intravenosa): 1g, meia uma hora antes do incio da cirurgia; 500 mg a 1 g durante a cirurgia; aps a cirurgia, e 500 mg a 1 g, a cada 6 ou 8 horas, at completar 24 horas. ou; 1 a 2g via IV, em dose nica, no momento da induo anestsica. Crianas: administrar 25mg a 100mg/kg/dia IM ou IV, divididos em 3 ou 4 doses. Hipersensibilidade ao frmaco Aminoglicosdeos, furosemida e inibidores da agregao plaquetria. Aumento da nefrotoxidade quando associada sulfamidas. B- Compatvel com gravidez e amamentao em doses habituais.
Droga
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Dose
Contra-indicaes Interaes Gravidez
Cefoxitina (Cefoxitina sdica , Mefoxin )

Cefoxitina (Cefoxitina sdica , Mefoxin ) Cefalosporina de segunda gerao. Atividade contra cocos Gram-positivos inferior s cefalosporinas de primeira gerao. Ao ampliada para Gram negativos e bacilos Gram-negativos (E. coli, k. pneumoniae,proteus sp, H. influenzae) Age sobre anaerbios incluindo a maioria das cepas de Bacterioides fragilis. Muitas infeces causadas por bactrias Gram-negativas so resistentes a algumas cefalosporinas e penicilinas, porm respondem cefoxitina. Apresentao comercial: ampolas 1g, IM e EV; e ampolas de 2g EV. 2g cefoxitina EV 6/6h; administrar por no mnimo 4 dias e at no mnimo 48 h aps sinais de melhora da paciente. >12 anos: 80-160 mg/kg/dia dividida a cada 4-6h; aumentar a dose em infeces mais severas, no exceder 12 g/dia. Aminoglicosdeos, furosemida e inibidores da agregao plaquetria. Aumento da nefrotoxidade quando associada sulfamidas. Hipersensibilidade j documentada Probenicide pode aumentar o efeito da cefoxitina; co-administrao com aminoglicosdeos ou furosemide pode aumentar seu efeito nefrotxico (monitorar funo renal) B usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e benefcios. Desenvolvimento de bactrias e fungos no susceptveis pode ocorrer com o uso prolongado ou na repetio do tratamento. Cautela com pacientes com diagnstico prvio de colite.
Droga
Dose na adulta Dose na adolescente Contra-indicaes Gravidez Interaes Gravidez Precaues
Cefotaxima (Claforan)
Cefotaxima (Claforan) Cefalosporina de terceira gerao. Bactericida, interrompe a sntese da parede celular bacteriana levando inibio do crescimento bacteriano. Age contra grande parte dos cocos Gram positivos com exceo do Staphylococcus aureus resistentes oxacilina e dos Enterococccus sp. No possui atividade contra germes anaerbios e bacilos gram positivos como listeria. Usado no tratamento da septicemia e nas infeces ginecolgicas causadas por microrganismos susceptveis (deve ser usado em associao com anaerobicidas). Usado preferencialmente em infeces causadas por germes hospitalares. Apresentao comercial: ampolas de 500 mg e 1g. Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 6-8h EV/IM; doses de 2 g de 4/4 horas tm sido sugeridas em pacientes graves. Dose mxima diria de 12g. Para a administrao intramuscular, reconstitui-se o p liofilizado em 2 a 3 ml de gua destilada. Para a aplicao endovenosa direta, diluir o p liofilizado em 10 ml de gua destilada. Para infuso endovenosa, diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio. O diluente de escolha o soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio com um concentrao de final de de 10 mg/ml. Infundir em 20 a 30 minutos. >12 anos: administrar como nas adultas. Hipersensibilidade ao frmaco. O probenicide pode aumentar os nveis de cefotaxima. A coadministrao com furosemide e aminoglicosdeos podem aumentar a nefrotoxidade. Pode positivar o teste de Coombs e alterar o resultado da glicosria. Usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e benefcios. Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associada com colite severa.
Droga
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Dose na adulta
Gravidez Precaues
Ceftriaxona (Rocefin Traxin)

Ceftriaxona dissdica (RocefinTraxin ) - Cefalosporina de terceira gerao. Ativa contra grande parte dos cocos gram-positivos, com exceo do Staphylococcus aureus resistente oxacilina e Enterococccus sp. Boa atividade contra Gram negativos (E. coli, k. pneumoniae,proteus sp H. influenzae, neisseria sp, shigella sp e Moxarella sp) Porm, Citrobacter sp, Enterobacter sp, Serratia sp e Providencia sp podem desenvolver resistncia ao tratamento. A maioria das cepas de Acinotobacter sp e Pseudomonas aeruginosa resistente. No possui atividade contra germes anaerbios e bacilos Gram positivos, como a listeria Apresentaes comerciais: Frasco ampola para uso IM - 250mg, 500mg e 1g acompanhada de ampolas diluentes de 2ml ou 3,5ml (lidocana 1%) respectivamente Frasco ampola para uso EV 0,5g e 1 g. 0,5 a 2 g EV ou IM de 12/12h ou de 24 em 24 h, dose mxima diria de 4 g Para administrao intramuscular, reconstituir o p liofilizado com um volume de 1 a 4 ml de gua destilada ou soro fisiolgico.
Droga
Dose na adulta
Ceftriaxona Dissdica (Rocefin Trexin)

Para a via endovenosa direta, o volume deve ficar entre 2,5 e 10 ml de gua destilada, soro fisiolgico ou glicosado. Para infuso endovenosa - as solues podem ser obtidas por diluio da soluo inicial em gua destilada ou soros fisiolgico, glicosado, gllicofisiolgico ou ringer com ou sem lactato de sdio, respeitanto-se uma concentrao final de 10 a 40 mg/ml. Infundir em 15 a 30 minutos. >12 anos: 50-75 mg/kg/dia EV. A dose diria pode ser dividida a cada 12h. Hipersensibilidade ao frmaco. O probenicide pode aumentar os nveis sricos da ceftriaxona. Coadministrao com acido etacrnico, furosemide e aminoglicosdeos pode aumentar a toxicidade, no diluir em solues que contenham clcio. C O uso deve ser indicado somente se o benefcio potencial justifique o risco potencial No deve ser usada prximo ao termo da gestao, pois desloca a bilirrubina dos stios de ligao com a albumina e pode ser prejudicial ao recm-nascido com ictercia. Ajustar a dose na disfuno renal. Cautela no aleitamento e na alergia penicilina.
Dose na adulta
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Gravidez
Precaues
Cefepima (Maxcef)
Cefepima (Maxcef) Cefalosporina de quarta gerao. Excelente atividade contra Gram negativos (E. coli, klebsiella, Proteus sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp). Ativa contra grande parte das cepas de Pseudomonas, porm inativa contra Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente conhecida como Xanthomonas maltophilia e Pseudomonas maltophilia). No tem atividade contra o Staphylococcus aureus resistente oxacilina, enterococcus sp e listeria sp. No tem ao contra Acinetobacter sp, Bacteroides fragilis e Clostridium difficile. No possui atividade significativa contra germes anaerbios. Age contra grande parte dos germes Gram positivos, semelhante s cefalosporinas de primeira gerao. Usado em pneumonias, infeces urinrias, septicemia e infeces intra-abdominais e ginecolgicas causadas por microrganismos susceptveis (deve ser usada em associao com anaerobicidas).Usada preferencialmente em infeces causadas por germes hospitalares. Apresentaes comerciais: Frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g. Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 12/12/ EV/IM; doses de 2 g EV de 8/8 horas tm sido sugeridas em pacientes graves. Dose mxima diria de 6 g. Para a administrao intramuscular: reconstitui-se o p liofilizado em 1,5 a 3 ml de gua destilada ou soluo fisiolgica. Para a aplicao endovenosa direta, diluir o p liofilizado em 10 ml de gua destilada ou soluo fisiolgica. Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou ringer com lactato de sdio, com uma concentrao de final 40 mg/ml. Infundir em 30 minutos. >12 anos: administrar como nas adultas; ou, se peso baixo, 100 a 150mg/kg/dia.
Droga
Dose na adulta
Dose na adolescente
Cefepima (Maxcef)
Contra-indicaes Reaes adversas Hipersensibilidade ao frmaco. Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre), nuseas, vmitos, dispepsia, viso turva. Alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa e superinfeco. Pessoas com histria de anafilaxia penicilina no devem usar o Cefepime. Usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e benefcios. Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associado com colite severa.
Gravidez Precaues
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Cefpiroma (Cefrom)
Cefpiroma (Cefrom) Cefalosporina de quarta gerao. Tem boa atividade contra Gram negativos (E. coli, klebsiella, Proteus sp H. influenzae, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp). resistente a muitas cepas de Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa. No tem atividade contra o Staphylococcus aureus resistente oxacilina, Enterococcus sp e Listeria sp. No possui boa atividade contra germes anaerbios. Age contra grande parte dos germes Gram positivos, semelhante s cefalosporinas de primeira gerao. Usado em pneumonias, infeces urinrias, septicemia e infeces intra-abdominais e ginecolgicas causadas por microrganismos susceptveis (deve ser usada em associao com anaerobicidas).Usar preferencialmente em infeces causadas por germes hospitalares. Apresentaes comerciais: Frasco com 1 g e 2 g. Infeces moderadas a severas: 1-2 g a cada 12 h EV; dose mxima diria de 4 g. No administrar via intramuscular. Aplicao endovenosa direta: diluir o p liofilizado em 10 a 20 ml de gua destilada. Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao de final entre 10 e 20 mg/ml e infundir em 20 a 30 minutos. < 12 anos: 100 mg/kg/dia divididas em 2 doses. Hipersensibilidade ao frmaco. Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre), nuseas, vmitos, dispepsia, viso turva. Alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa e superinfeco. B usualmente segura, porm devem ser reavaliados os riscos e benefcios. Ajustar a dose na disfuno renal severa; tem sido associado com colite severa.
Droga
Dose na adulta
Dose na adolescente Contra-indicaes Reaes adversas Gravidez Precaues
Ciprofloxacina (Cipro)
Ciprofloxacina (Cipro) Quinolona de grande atividade in vitro contra bacilos Gram negativos aerbios. Podem ser considerados sensveis ciprofloxacina os seguintes microorganismos: E. Coli, Shigella sp, Salmonella sp, Citrobacter sp, Edwardsiella, Enterobacter sp, Hafnia, Klebsiella sp, Serrati sp, Proteus (indol-positivo e indol-negativo), Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas aeruginosa, Legionella,Neisseria,Moraxella,Acinetobacter,Brucella;Staphylococcus,
Droga
Ciprofloxacina (Cipro)
Listeria, Corynebacterium, Chlamydia. Age contra o Staphylococcus aureus resistente oxacilina e Staphylococcus coagulase negativo. Os microorganismos abaixo so sensveis ciprofloxacina em grau varivel: Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium fortuitum. No possui boa atividade contra germes anaerbios. Pouco ativa contra Streptococcus pneumoniae, Enterococcus sp, Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. Os seguintes microorganismos habitualmente mostram-se resistentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides. Usado em infeces urinrias causadas por bactrias resistentes como Pseudomonas aeruginosa, osteomielite crnica, infeces de pele e tecidos moles, diarrias bacterianas e erradicao do meningococo em orofaringe.Tambm pode ser usado em septicemias, peritonites e pneumonias causadas por Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus e Staphylococcus. Apresentaes comerciais: Soluo injetvel de 200mg (100 ml) e 400 mg (200ml). Comprimidos de 250 e 500 mg. Dose: 400 a 500 mg a cada 12 h EV; em casos mais graves usar 500 mg EV 8/8 h. No administrar via intramuscular. Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao entre 1 a 2 mg/ml e infundir em 30 a 60 minutos. A infuso deve ser feita lentamente em veia de calibre considervel, para reduzir o quanto possvel o desconforto no paciente e o risco de irritao venosa. Proteger o frasco da luz e no misturar a outras medicaes. Em animais de laboratrio, as quinolonas causaram eroses nas cartilagens de crescimento, mas esse efeito nunca foi relatado em seres humanos. No uso em crianas e adolescentes que no completaram o seu crescimento devem ser avaliados os riscos e benefcios. Dados atuais do suporte ao uso de ciprofloxacina para o tratamento da infeco aguda na fibrose cstica, por P. aeruginosa, em crianas e adolescentes entre 5 e 17 anos. Portanto, no deve ser usado em menores de 5 anos e em outras infeces. Usar 20 a 30 mg/kg/dia em duas doses. Se ocorrer artralgia ou artrite, suspender a droga. Hipersensibilidade ao frmaco Reaes alrgicas (urticria, prurido, febre, fotossensibilidade) nuseas, dor abdominal, vmitos, dispepsia, artralgia ou artrites reversveis, alterao das provas hepticas, colite pseudomembranosa. Eosinofilia e leucopenia que normalizam com a suspenso da droga. H relatos de rotura de tendes com o uso de fluoroquinolonas, principalmente em pacientes idosos tratados anteriormente com corticides. Na suspeita de inflamao de tendo, suspender a droga. C a segurana de uso na gestao no est estabelecida. Pode aumentar os nveis sricos de teofilina, cafena e warfarin. A absoro oral diminuda pela ingesta concomitante com anticidos.
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Droga
Dose na adulta
Dose na adolescncia
Contra-indicaes
Reaes adversas
Gravidez Precaues
Clindamicina (Dalacin Clindamicina )

Clindamicina (Dalacin Clindamicina) A clindamicina um antibitico da classe das lincosaminas, que possuem atividade contra gemes Gram positivos e anaerbios. Tem tambm atividade contra alguns protozorios como Toxoplasma gondii, Plasmodium sp, Babesia sp, Actynomices israeli, Pneumocystis carinii e Nocardia asterides. A Clindamicina ativa contra a maioria dos anaerbios, Gram positivos e Gram negativos, incluindo Streptococcus sp e staphylococcus (exceto o Staphylococcus aureus resistente oxacilina). Age contra Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp, Propionibacterium sp, clostridium perfringis e fusobactrias. A resistncia ao Bacterides fragilis tem aumentado. Os Clostridiuns dificile e ramosum so resistentes. No tem ao contra e Enterococcus sp. Indicado em infeces por germes anaerbios, principalmente plvicas e pulmonares. Boa alternativa para pacientes alrgicos penicilina. usado em associao com a pirimetamina para tratar toxoplasmose em pacientes com Aids alrgicos a sulfonamidas. Apresentaes comerciais: cpsulas de 300 mg VO e ampolas com 300 mg e 600mg para uso endovenoso diludo. Uso Oral - 300 mg VO a cada 6 horas. Uso Endovenoso - 600 a 900 mg/dia EV/IM dividida a cada 6-8h, dependendo da severidade da infeco; ou, 1.800 mg a 2.700 mg EV em dose nica diria. A administrao oral pode ser com a alimentao. No administrar por via intramuscular ou endovenosa direta. A soluo para infuso endovenosa pode ser obtida por diluio em soros fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou ringer com lactato, com uma concentrao final entre 6 e 12 mg/ml de soluo; em pacientes com restrio hdrica, a concentrao pode chegar a um mximo de 18 mg/ml. A infuso pode ser feita em 10 a 60 minutos, a uma velocidade de no mximo 30mg/minuto. 16-20 mg/kg/dia EV/IM dividida em doses. Em infeces severas podese aumentar a dose para 20-40 mg/kg/dia a cada 6 a 8 h Hipersensibilidade: enterite regional, colite ulcerativa, dano heptico e disfuno renal grave. Deve ser usado com cuidado quando associado a anestsicos hidrocarbonados por inalao ou bloqueadores neuromusculares. A eritromicina pode ter efeito antagonista clindamicina e anti-diarreicos podem retardar a absoro da clindamicina. B usualmente segura, porm devem ser avaliados os riscos e benefcios. Atravessa abarreira placentria e no leite materno atinge nveis 50% maiores que o nvel plasmtico materno.
Droga
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Dose na adulta
Dose na adolescente Contra-indicaes
Interaes
Gravidez/lactao
Daptomicina (Cubicin)
Daptomicina (Cubicin) um antibitico classificado como lipopeptdio cclico com ao bactericida; isolado do fungo Streptomyces roseosporus, que apresenta elevada atividade sobre bactrias resistentes. A indicao clnica para infeco complicada de pele e tecido celular subcutneo por Gram positivos como Staphylococcus aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Streptococcus dysgalatiae, Enterococcus faecalis, MRSA (methicillin-resistant S. aureus) e Staphylococcus aureus resistentes vancomicina. Estudo demonstrou que no indicado para tratamento de pneumonias. Apresentaes comerciais: Ainda no disponvel no Brasil.
Droga
Daptomicina (Cubicin)
Dose na adulta Contra-indicaes Interaes Dose usual 3 a 4 mg/kg de 12/12h. Por ter uma meia vida longa pode ser administrada em dose nica diria. Hipersensibilidade droga. Efeitos adversos incluem sintomas msculo-esquelticos, fadiga, mialgia, nuseas e vmitos, diarria e edema. Dosar CPK diriamente durante o uso. necessrio ajuste da dose nos casos de insuficincia renal grave. D Contraindicado durante a gravidez.
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Gravidez/lactao
Gentamicina (Garamicina ,Gentamicina)

Gentamicina (Garamicina ,Gentamicina) um aminoglicosdeo que cobre Gram-negativos aerbios tais como: E. Coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus sp, serratia sp. Age contra o Staphylococcus aureus. Utilizado associado a outros antibiticos que cobrem Gram-positivos e anaerbios. Considerar a gentamicina quando clinicamente indicada em infeces mistas causadas por stafilococos, enterococos e Gram-negativos suscetveis; e tambm se penicilina ou outras drogas menos txicas estiverem contra-indicadas. Correo para insuficincia renal: ajustar a dose baseando-se na creatinina e no clearence de creatinina. a) Manuteno da dose e alterando tempo de administrao: Tempo de administrao = Creatinina x 8. b) Pela frmula do clearence de creatinina ( ml/min). Esta frmula pode ser aplicada em todos antibiticos: Mulheres = (140-idade) x peso (Kg) x 0,85 72 x creatinina srica Apresentaes comerciais: 60mg (1,5ml/EV/IM), 80mg (2,0ml/EV/IM), 120mg (1,5ml/EV/IM),160mg (2,0ml/IM) e 280mg (2,0ml/IM). Pode ser administrado EV/IM. Infeces graves com funo renal normal: 3 mg/kg/dia EV/IM a cada 8h ou em dose nica diria. Infeces severas: 5 mg/kg/dia EV/IM a cada 6-8h. Dose de ataque: 1-2.5 mg/kg EV a cada 8h. Manuteno: 1-1.5 mg/kg EV a cada 8h. Em pacientes usurios de droga injetvel com endocardite pode-se utilizar at 8 mg/kg/dia. Quando se administrar com penicilina, observar um intervalo de uma hora entre a admistrao de uma medicao e outra. Preferencialmente administrar em infuso endovenosa com soros fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer com lactato de sdio, com uma concentrao final de 10 mg/ml de soluo. A infuso deve ser feita entre 30 minutos e 2 horas. >12 anos: 1.5-2.5 mg/kg/dia a cada 8h, com ajustes baseados na funo renal. Hipersensibilidade j documentada. Correo para insuficincia renal: Ajustar a dose baseando-se na creatinina e no clearence de creatinina.
Droga
Dose na adulta
Dose na adolescente
Contra-indicaes
Gentamicina (Garamicina, Gentamicina)

A co-administrao com outros aminoglicosdeos, cefalosporinas, penicilinas e anfotericina B pode aumentar a nefrotoxicidade. Os aminoglicosdeos potencializam os efeitos bloqueadores neuromusculares, podendo prolongar a depresso respiratria. A co-administrao com os diurticos de ala pode aumentar a toxicidade auditiva dos aminoglicosdeos. H evidncia positiva de risco fetal humano, porm os benefcios do uso em gestantes podem ser aceitveis. A gentamicina est em estudos para a manuteno do seu uso na gravidez, pois h fortes indcios de que os riscos para o feto superam os benefcios. Indicao teraputica limitada (no deve ser usada a longo prazo). No utilizar em pacientes com funo renal muito comprometida (dilise), miastenia grave, hipocalcemia e condies que levam depresso neuromuscular. O uso concomitante com Sulfato de magnsio pode aumentar o risco de apnia e paralisia respiratria. Ajustar a dose de acordo com a funo renal. Pode ocorrer perda auditiva irreversvel em vrios graus (monitorar a audio).O seu uso deve ser de exceo, avaliando-se bem os riscos e benefcios.
Interaes
Gravidez
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Precaues
Imipenem/cilastina (Tienan)
Imipenem/cilastina (Tienan) um antibitico carbapenmico (compostos que apresentam anel b-lactmicos, mas diferem quimicamente das penicilinas e cefalosporinas). Utilizado no tratamento de infeces de mltiplos rgos em que outros antibiticos no tm cobertura de largo espectro ou esto contra-indicados devido ao seu potencial txico. Ativo contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp, Staphylococcus sp sensveis oxacilina, Acinetobacter sp, E. coli, Klebsiella, Proteus indol positivo, Proteus mirabilis, Haemophilus sp, Neisseria sp, Moxarella sp, Enterobacter sp,Shigella sp, Salmonella sp, Serratia sp, Citrobacter sp). A Pseudomonas aeruginosa pode desenvolver resistncia no decorrer do tratamento.Tem boa atividade contra anaerbios. Microrganismos resistentes: Clostridium difficili, E. faecium, Corynebacterium JK, Staphylococcus aureus resistente oxacilina, S. maltophilia, B. cepacia e Chryseobacterium sp. No tem ao sobre: Chlamydia sp, Mycoplasma sp e Legionella sp. Apresentao comercial: frasco-ampola com 500mg de imipenem e 500 mg de cilastatina sdica. 0,5 a 1 g EV a cada 6h ou 8 h Dose mxima diria do adulto de 50 mg/kg/dia Para uso intramuscular, reconstituir o p liofilizado em 2ml de gua destilada. No usar por via endovenosa direta; administrar em infuso endovenosa com soros fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico, com uma concentrao final de 5 mg/ml; em pacientes com restrio hdrica essa concentrao pode chegar a 7 mg/ml. Infundir em 20 a 60 minutos. 60- 100 mg/kg/dia, 6/6h; dose mxima diria de 4 g. Hipersensibilidade ao frmaco.
Droga
Dose na adulta
Imipenem/cilastina (Tienan)
Interaes Gravidez Precaues A co-administrao da ciclosporina e de ganciclovir pode aumentar os efeitos adversos dessas drogas (convulses). A segurana de uso na gestao no est estabelecida. Ajustar a dose na insuficincia renal.
Linezolida Zyvox
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Droga
Linezolida Zyvox o nico frmaco da classe dos antimicrobianos sintticos denominados oxazolidinonas. Apresenta excelente atividade contra bactrias Gram-positivas, porm nenhuma atividade contra Gram negativos, com exceo de Neisseria sp. O seu mecanismo de ao ocorre pela inibio da sntese proteica numa fase precoce, de modo diferente dos outros antimicrobianos. At agora no foi relatada resistncia bacteriana entre os germes contra os quais age. Ativo contra: Staphylococcus resistentes oxacilina e Enterococcus resistentes vancomicina, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Enterococcus sp, Streptococcus sp (incluindo cepas de pneumococos resistentes penicilina) Tambm apresenta ao contra Bacterioides fragilis, Clostridium sp, cocos anaerbicos, Fusobacterium, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum e cepas de mycobacterium de crescimento rpido Apresentaes comerciais: frasco-ampola com soluo para infuso a 2 mg/ml em bolsas de 100, 200 e 300 ml. Comprimidos revestidos de 400mg e 600 mg. Suspenso oral a 20 mg/ml, frascos de 150 ml. 600 mg EV ou VO a cada 12 horas para infeco grave e 400mg EV ou VO a cada 12 horas Manter a bolsa ao abrigo da luz, dentro da embalagem de papel laminado, at o momento do uso. No se deve introduzir aditivos soluo para uso EV. Caso seja usada com outros medicamentos, devese administrar em separado. Se for necessrio utilizar o mesmo cateter intravenoso para a administrao de drogas, este deve ser lavado com pequeno volume de soro glicosado a 5 % ou soro fisiolgico a 0.9%. 10 mg/kg/dose a cada 12 horas com mximo de 600mg/dose. Hipersensibilidade ao frmaco Imcompatvel comAnfotericina B, Clorpromazina, diazepam, pentamidina, lactobionato de eritromicina, fenitona, sulfametoxazol-trimetoprim e ceftriaxona. Pode ocorrer hipertenso arterial quando administrado em associao com drogas simpaticomimticas ou adrenrgicas, por ser um inibidor fraco da monoaminoxidase, no seletivo e reversvel. D- Seu uso deve ser evitado na gestao e amamentao. Ocorrem reaes adversas em 22% dos pacientes. Cefalia, diarrias, nuseas, vmitos, sabor metlico, zumbidos, parestesias, hipo ou hipertenso arterial, prurido, urticria, insnia, sudorese, exantema, estomatite, constipao, trombocitopenia, anemia e pancitopenia. No h necessidade de ajuste para a funo renal. Na dilise, administrar uma dose aps cada sesso.
Dose na adulta
Interaes
Gravidez
Precaues
Metronidazol (Flagyl )
Metronidazol (Flagyl )- ativo contra a maioria das bactrias anaerbias e protozorios: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, Helicobacter pylori e Gardnerella vaginalis. Apresentaes comerciais: comprimidos de 250, 400 e 500 mg para uso oral. Bolsa plstica de 100ml = 500mg (1ml/5mg) e bolsa plstica de 300ml = 1,5 g para uso endovenoso. Uso oral: > 12 anos - 400 mg, 1 comprimido trs vezes ao dia, durante 7 dias ou a critrio mdico. Tomar aps as refeies. Infeces por anaerbios: iniciar com 15mg/kg EV, depois passar para 7,5 mg/kg at o mximo de 1g a cada 6 horas durante 7 a 10 dias Pode ser administrado isolado ou concomitantemente (mas separadamente) com outros agentes antibacterianos. A perfuso deve ser feita razo de 5 ml por minuto. Adultos e crianas maiores de 12 anos: 1 bolsa plstica de 100 ml (500 mg de metronidazol) em perfuso intravenosa a cada 8 horas ou 3 bolsas plsticas de 100 ml (500 mg de metronidazol) em dose nica ou 1 bolsa plstica de 300 ml (1,5 g de metronidazol) em dose nica. A infuso endovenosa deve ser feita lenta, em 30 a 60 minutos. Proteger o frasco da luz. Dose mxima diria de 4 g. No usar intramuscular. A medicao oral com 400 mg, trs vezes ao dia, deve ser instituda assim que for possvel. Hipersensibilidade ao frmaco; no recomendvel o uso simultneo com lcool, porque pode produzir acmulo de acetaldedo por interferncia com a oxidao do lcool e originar cibras abdominais, nuseas, vmitos e cefalias. Os anticoagulantes potencializam seu efeito, devido inibio do metabolismo enzimtico dos anticoagulantes. O uso simultneo de dissulfiram deve ser evitado porque pode produzir confuso e reaes psicticas. A relao risco-benefcio dever ser avaliada em doenas orgnicas ativas do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sangneas, disfuno cardaca ou heptica grave. Carbamazepina, fenitona, trimetoprina, carbonato de ltio, warfarina. X/B- contra-indicado no primeiro trimestre; bem absorvido por via oral, atravessa a placenta e a barreira hematoenceflica. Compatvel com a amamentao em doses habituais, monitorar o lactente devido a efeitos colaterais
Droga
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Dose
Contra-indicaes
Interaes Gravidez/lactao
Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N)

Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N) uma Penicilina penicilinaseresistente, cuja principal indicao o tratamento de infeces causadas por Staphylococcus sp resistentes s outras penicilinas. Apresenta atividade sobre: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococcus dos grupos A, B e C e Streptococcus pneumoniae. Utilizada em infeces de pele e tecido celular subcutneo causada por estreptococos em pacientes diabticos. Primeira escolha para endocardite bacteriana causada por S. aureus sensvel metilcilina. No tem atividade confivel contra Enterococcus sp e menos ativa para outros germes Gram positivos que as outras penicilinas. Apresentaes comerciais: frasco-ampola com 500mg (Staficilin-N) e soluo injetvel com 500mg (Oxacilina). Dose: 4 a 12 g/dia/EV de 4/4 ou 6/6h. Crianas: dose de 100 a 200 mg/kg/dia, divididas em 4/4 ou 6/6h Para uso intramuscular: reconstituir 500 mg de oxacilina em 3 ml de gua destilada ou soluo fisiolgica. Para uso endovenoso direto: diluir 500 mg de oxacilina em 5 ml de gua destilada ou soluo fisiolgica ou glicosada.
Droga
Dose
Oxacilina (Oxacilina, Staficilin-N)

Dose Contra-indicaes Interaes Para infuso endovenosa: diluir a soluo anterior em soluo fisiolgica ou glicosada, obtendo uma concentrao final de 10 a 50 mg/ml e infundi-la entre 15 e 30 minutos. Hipersensibilidade s penicilinas O probenecide diminui a secreo renal da oxacilina. Reduzir a dose na insuficincia heptica, pois 50% da oxacilina excretada pelo metabolismo heptico. Necessita de ajuste da dose na presena de insuficincia renal. B compatvel com gravidez e lactao em doses habituais.
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Gravidez
Penicilina G Cristalina
Penicilina G Cristalina (Benzilpenicilina, Cristalpen, Megapen, Penicilina G Potssica ). Inibe a sntese da parede celular e ativa o sistema autoltico endgeno da bactria. Tem ao contra: Enterococcus sp,Streptococcus sp, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, fusobacterium sp, Leptotrichia,bucalis, Pasteurella multocida, Clostridium tetani, Clostridiumperfringens, Actinomyces israelli, Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi. Usada em sepse e infeces de pele e tecidos moles, endocardite bacteriana, sfilis, meningite e erisipela. Apresentaes Comerciais frasco ampolas com 1.000.000 UI; 5.000.000 UI e 10.000.000 UI. Via intravenosa intermitente: 5.000.000 UI EV, de 4/4h. Para infuso endovenosa, diluir a soluo inicial com soro fisiolgico ou glicosado, observando-se uma diluio final de 50.000 UI/ml. Infundir em 30 a 60 minutos. Exemplo: 1 frasco ampola de 5.000.0000 UI, dissolver em 100 ml de soro fisiolgico ou glicosado. Hipersensibilidade s penicilinas O probenecide e a sulfimpirazona diminuem a secreo tubular renal da penicilina, aumentando seus nveis sricos.A associao com diurticos poupadores de potssio ou inibidores da ECA II pode aumentar o nvel srico de potssio. B compatvel com gravidez e lactao em doses habituais
Droga
Dose
Vancomicina (Vancocina CP)

Vancomicina (Vancocina CP) Antibacteriano pertencente classe dos glicopeptdeos tricclicos O seu mecanismo de ao ocorre pela inibio da sntese proteica da parede celular. A vancomicina ativa contra: Staphylococcus aureus sensveis e resistentes metilcilina (MRSA), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis e faecium e Clostridium dificille. No age contra bactrias Gram-negativas. O uso da vancomicina deve ser restrito s seguintes situaes: presena de hemocultura positiva para Staphylococcus coagulase, uso emprico em pacientes com cultura positiva para bactrias Gram-positivas resistentes aos agentes betalactmicos, endocardite bacteriana em pacientes alrgicos penicilina, erradicao de colonizao por Staphylococcus aureus resistentes metilcilina (MRSA) e tratamento inicial de colite associada a outros antibiticos.
Droga
Vancomicina (Vancocina CP)

Na colite pseudomembranosa deve-se evitar o uso da vancomicina, reservando-o para os casos de falha teraputica ao metronidazol, para evitar o surgimento de cepas resistentes de Enterococcus sp. Menos ativo que a oxacilina para Staphylococcus aureus sensveis metilcilina. Est indicado no tratamento de infeces graves por bactrias Gram-positivas em pacientes com alergia a antibiticos betalactmicos. Resistncia: tem sido descritos alguns casos de resistncia vancomicina pelo enterococo (VRE), Staphylococcus aureus com resistncia intermediria vancomicina (VISA) e Staphylococcus aureus com resistncia intermediria aos glicopeptdeos (GISA). Foi descrita recentemente uma tolerncia vancomicina sobre o Streptococcus pneumoniae. Apresentaes comerciais: Vancomicina injetvel ampola com 500mg/10ml, Vancomicina - frasco-ampola com 1 g. Dose usual: 500 mg cada 6 horas ou 1 g cada 12 horas. No administrar por via intramuscular. Para administrao endovenosa direta: diluir 500 mg do p liofilizado em 10 ml de gua destilada. Para infuso endovenosa: diluir a soluo inicial em soro fisiolgico, glicosado, glicofisiolgico ou Ringer, com um concentrao final entre 2,5 e 5 mg/ml. Infundir em 60 minutos. Tambm poder ser infundido em infuso contnua, 500 mg em 6 horas. Profilaxia da endocardite bacteriana em pacientes alrgicos penicilina: 1g, administrada em 1 a 2 horas (a administrao deve estar completa meia hora antes do incio da cirurgia). Idosos: podem ser mais sensveis s doses em funo da condio renal. Na colite pseudomembranosa - a vancomicina s pode ser usada por via oral, visto que o Clostridium difficile, produtor da toxina, est restrito luz do colon Dose de 125 mg a 500 mg VO de 6/6 horas por 10 dias. A dose total diria no deve exceder a 2 gramas. A dose apropriada pode ser diluda em 30 ml de gua e dada ao paciente para beber. Pode ser adicionado xarope comum aromatizado para melhorar o gosto. A soluo tambm pode ser administrada por tubo nasogstrico. Deve se associar uma resina de troca inica como a colestiramina 4 g trs vezes ao dia, ou o uso de antagonistas do Clostridium difficile como o Saccharomyces boulardii ou Lactobacilullus GG. Para outras infeces, a vancomicina no eficaz por via oral. Vale lembrar que o metronidazol mais usado devido ao menor custo e que altern-lo com a vancomicina no interfere na incidncia de novas recidivas. Crianas de 1 ms a 12 anos de idade. Tratamento antibacteriano (com funo renal normal): 10 mg por kg de peso corporal cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso corporal cada 6 horas; ou 20 mg por kg de peso cada 12 horas. Hipersensibilidade ao frmaco. Os aminoglicosdeos potencializam a ototoxicidade e a nefrotoxicidade da vancomicina, mas tm ao sinrgica contra Gram positivos quando usados com esta droga. C- Risco C na gestao, segura na amamentao Na insuficincia renal, monitorar os nveis sricos. Podem ocorrer efeitos colaterais como febre, calafrios e flebite, reaes anafilactides e a sndrome do homem vermelho, quando a velocidade de infuso alta.
Droga
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Dose na adulta
Dose na criana Contra-indicaes Interaes Gravidez Precaues
Tigeciclina (Tygacil)
Tigeciclina (Tygacil) um antimicrobiano lanado no Brasil em 2006, que pertence classe das glicilciclinas, que so derivados sintticos da tetraciclina. uma droga considerada bacteriosttica. Usar em pacientes com idade maior ou igual a 18 anos. A tigeciclina ativa contra cepas Gram positivas, Gram negativas e anaerbicas. Indicada no tratamento de monoterapia emprica, em infeces de pele e anexos causadas por: Aeromonas hydrophila, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Enterococcus faecalis (isolados resistentes e sensveis vancomicina), Staphylococcus aureus (isolados resistentes e sensveis meticilina - MRSA), Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus (inclui S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus), Streptococcus pyogenes e Bacteroides fragilis. Utilizada tambm em infeces intra-abdominais complicadas causadas por: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis (apenas isolados sensveis vancomicina), Staphylococcus aureus (apenas isolados sensveis meticilina), Streptococcus anginosus (inclui S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus), Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis, Bacteroides vulgatus, Clostridium perfringens e Peptostreptococcus micro. No possui atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Apresentao comercial: Cartucho contendo 10 frascosampolas de Tygacil (tigeciclina) dose nica. Cada frasco-ampola contm 50 mg de p lifilo para infuso. Dose usual: dose de ataque 100 mg, seguida de 50 a 100 mg EV a cada 12 horas. Tygacil (tigeciclina) um p injetvel, compacto, liofilizado, alaranjado que deve ser reconstitudo antes de sua aplicao. A soluo reconstituda deve ter a colorao amarela a alaranjada. As infuses intravenosas da tigeciclina devem ser administradas por um perodo de aproximadamente 30 a 60 minutos a cada 12 horas. O p lifilo deve ser reconstitudo com 5,3 ml de soluo de cloreto de sdio a 0,9%, USP, ou soluo de dextrose a 5%, USP, para atingir a concentrao de 10 mg/ml de tigeciclina. O frasco-ampola deve ser agitado delicadamente com movimentos circulares at o medicamento se dissolver. Em seguida, 5 ml da soluo reconstituda deve ser retirada imediatamente do frasco-ampola e adicionada a uma bolsa para infuso IV de 100 ml. Para uma dose de 100 mg, reconstituir dois frascos-ampolas e transferir para uma bolsa IV de 100 ml. (Observao: O frasco-ampola contm um excedente de 6%. Assim, 5 ml da soluo reconstituda equivale a 50 mg do medicamento). A soluo reconstituda deve ter a colorao amarela a alaranjada; caso contrrio, a soluo deve ser desprezada. Os medicamentos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a material particulado e alteraes de cor (p.ex., cor verde ou preta) antes da administrao. A durao recomendada do tratamento com a tigeciclina para infeces da pele e anexos complicados ou infeces intra-abdominais complicadas de 5 a 14 dias. A durao da terapia deve ser definida com base na gravidade e no local da infeco e de acordo com o progresso clnico e bacteriolgico do paciente. Hipersensibilidade ao frmaco. Anfotericina B, Clorpromazina, metilprednisolona, voriconazol. No deve ser usada na gestao e em crianas, pois pode causar descolorao permanente dos dentes durante a fase da dentio. No necessita de ajuste de dose para a insuficincia renal, ou insuficincia heptica leve a moderada. Em indivduos com comprometimento heptico grave a dose da tigeciclina deve ser alterada para 100 mg como dose de ataque, seguida de 25 mg a cada 12 horas.
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Droga
Dose na adulta
Precaues
Trabalho de Parto Prematuro
3. Trabalho de Parto Prematuro

Prematuridade
O parto pr-termo ou parto prematuro (PP) definido pela OMS,1972, como o nascimento de um beb antes de 37 semanas de gestao e considerado como uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal. A chance de morte de um prematuro (<37 semanas) chega a ser 40 vezes maior comparada ao recmnascido de termo. Para os RN com peso inferior a 1.500g, o risco de complicaes neurolgicas 20 vezes maior. As internaes hospitalares durante o primeiro ano de vida so 3 a 4 vezes mais freqentes nos prematuros. Portanto, o impacto social e econmico da prematuridade muito grande. A prematuridade incide entre 6 e 10% de todas as gestaes, dependendo das caractersticas da populao estudada. Em Curitiba, na rede pblica, a taxa de prematuridade de 7,1%(CE-SMSC,2007). a principal causa da maioria dos bitos neonatais. A sua incidncia tem se mantido estvel nos ltimos anos, apesar dos esforos desenvolvidos para a preveno. SRIE HISTRICA DO NMERO DE NASCIDOS VIVOS EM CURITIBA 2000-2007, SEGUNDO A IDADE GESTACIONAL
SEMANAS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 < 22 5 5 6 6 5 5 1 5 % 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,00 0,02 22-27 131 109 103 141 120 122 113 110 % 0,4 0,4 0,4 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 28-31 205 170 204 178 194 174 158 174 % 0,7 0,6 0,8 0,7 0,8 0,7 0,6 0,7 32-36 1394 1394 1376 1471 1401 1219 1398 1448 % 4,8 5,2 5,2 5,9 5,6 5,0 5,7 6,0 37-41 27406 25286 24533 22924 23366 22889 22997 22566 % 93,6 93,4 93,2 92,5 92,9 93,7 93,1 92,7 > 42 130 101 97 69 75 28 40 32 % 0,44 0,37 0,37 0,28 0,30 0,11 0,16 0,13 SUBTOTAL 29271 27065 26319 24789 25161 24437 24707 24335 % 0,44 0,37 0,37 0,28 0,30 0,11 0,16 0,13 Ign. 98 25 25 18 10 5 7 5
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SRIE HISTRICA DA PREMATURIDADE EM CURITIBA 2000-2007

SEMANAS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 < 22 5 5 6 6 5 5 1 5 % 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,00 0,02 22-27 131 109 103 141 120 122 113 110 % 0,4 0,4 0,4 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 28-31 205 170 204 178 194 174 158 174 % 0,7 0,6 0,8 0,7 0,8 0,7 0,6 0,7 32-36 1394 1394 1376 1471 1401 1219 1398 1448 % 4,8 5,2 5,2 5,9 5,6 5,0 5,7 6,0 TOTAL DE PREMATUROS 5,9% 6,2% 6,4% 7,2% 6,8% 6,2% 6,8% 7,1%
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A tabela a seguir mostra as causas bsicas mais freqentes de bitos infantis por prematuridade entre 2006-2007( N-numero absoluto, %-percentual e coef.-coeficiente de mortalidade infantil)
PRINCIPAIS CAUSAS BSICAS DE BITO EM PREMATUROS DHEG P000 ITU P001 AFEC. MATERNAS P008 MEMBRANA HIALINA P220 HEMORRAGIA P021 CORIOAMNIONITE P027 ANENCEFALIA Q000 MALFORMAES CONGNITAS MLTIPLAS Q897 ROTURA DE MEMBRANAS P011
2006 N 21 55 9 8 7 7 6 6 5 4 4 4 3 3 3 42 143
2007 19 11 11 3 7 4 0 3 9 13 5 2 4 0 5 63 159
2006 % 14,7 7,7 6,3 5,6 4,9 4,9 4,2 4,2 3,5 2,8 2,8 2,8 2,1 2,1 2,1 29,4 100,0
2007 11,9 6,9 6,9 1,9 4,4 2,5 0,0 1,9 5,7 8,2 3,1 1,3 2,5 0,0 3,1 39,6 100,0
2006 13 7 5 5 4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 25 86
2007 11 6 6 2 4 2 0 2 5 8 3 1 2 0 3 36 92
COEF
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INCOMPETNCIA DO COLO P010 GEMELARIDADE P015 DROGAS - CITOTXICAS P041 SEPSI P369 HIDROCEFALIA Q 039 MALFORMAES CARDACAS Q249 OUTRAS TOTAL Centro de Epidemiologia - SMS de Curitiba
A dificuldade da preveno da prematuridade decorre da multiplicidade das causas e fatores desencadeantes e das suas complexas fisiopatologias. H, porm, alguns fatores de risco conhecidos para o trabalho de parto e parto prematuro e este protocolo procura chamar ateno para eles e, dentro do possvel e determinar as suas causas. A rotura prematura de membranas (RUPREME) associa-se ao trabalho de parto prematuro e ambos confundem-se entre causa e efeito. A RPM estatisticamente responsvel por 30% dos partos prematuros. Fatores de risco para o trabalho de parto prematuro Parto pr-termo anterior Extremos de idade: <16 anos e > 35 anos Baixa situao socioeconmica Infeco urinria: bacteriria assintomtica, cistite e pielonefrite Infeces vaginais e doenas sexualmente transmissveis (DST): vaginose bacteriana, infeces por ureaplasma, micoplasma, clamdia e estreptococo beta-hemoltico, trichomonase, sfilis, gonorria Volume uterino excessivo: gemelaridade, polidrmnio e macrossomia Trauma materno Excesso de trabalho/fadiga materna Ameaa de parto prematuro Trabalho de parto prematuro
Classificao de trabalho de parto prematuro
Ameaa de parto prematuro Define-se como a presena de contraes uterinas irregulares, sem coordenao e sem modificao importante do colo uterino. Nos casos duvidosos importante que a gestante permanea em observao clnica por um perodo de 2 a 3 horas. A contrao pode ser identificada pelo registro grfico da cardiotocografia ou pela palpao abdominal (dinmica). Este quadro confirmado quando: 1. Freqncia das contraes uterinas 28 a 32 semanas - at duas contraes dolorosas /hora 33 a 36 semanas - at trs contraes dolorosas /hora 2. Sem alteraes do colo uterino
Trabalho de parto prematuro As contraes uterinas so rtmicas, regulares e persistentes, pelo menos 1 a cada 5 minutos, alm de provocarem modificaes cervicais. 1. Freqncia das contraes uterinas Duas ou mais contraes em 10 minutos ou seis a oito contraes por hora com durao maior que 20 segundos avaliadas por no mnimo 30 minutos. 2. Alteraes cervicais, critrio mais confivel Encurtamento do colo uterino acima de 80% Dilatao cervical acima de 2 cm Colo com tnus diminudo, amolecido 3. Outros elementos que contribuem para o diagnstico Formao da bolsa das guas, membranas amniticas protusas Plo ceflico insinuado e solicitando o colo Rotura de membranas amniticas ou no Diagnstico O diagnstico do TPP eminentemente clnico e muitas das vezes incerto. O grande desafio est em quando e como tratar o trabalho de parto prematuro. O xito do tratamento depende da precocidade da interveno. Embora o emprego da classificao de risco e das medidas profilticas ainda no apresente resultados eficazes, uma vez aplicados de forma complementar e com bom senso clnico, auxiliam na diminuio da prematuridade. So relevantes para evitar a prematuridade, a assistncia pr-natal e o manejo
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do trabalho de parto prematuro e da rotura prematura de membranas (RPM) no nvel hospitalar. A tomada de deciso pelo profissional primordial para o melhor resultado. Devese procurar a melhor conduta para o binmio materno-fetal: um parto monitorado e com boa assistncia neonatal ou o prolongamento da gestao,
Quando uma gestante procura o hospital nos casos de trabalho de parto pr-termo ou RUPREME, quatro questes principais devem ser consideradas:
Existem padres de contraes que confirmam o trabalho de parto? Existe rotura de membranas fetais? A prematuridade est confirmada? Existem fatores de risco para o trabalho de parto prematuro?
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Anamnese: or tipo clica no baixo ventre D or lombo-sacra D olaciria P resso suprapbica P liminao do tampo mucoso ou sangramento vaginal E Exame fsico: A avaliao do estado geral tem como objetivo a pesquisa de sinais de outras doenas que possam complicar a condio da paciente: Sinais vitais alterados revelam a presena da infeco: elevao da temperatura materna, da freqncia cardaca e diminuio da presso arterial. Avaliao obsttrica Exame clnico-obsttrico: Avalia o tamanho, situao, apresentao e posio fetal, atravs das manobras de Leopold. Ultrassonografia obsttrica: confirma a idade gestacional ou sugere a prematuridade (22-37 semanas). Mensurar o comprimento cervical: parmetro usado para apoiar o diagnstico clinico e como auxiliar na preveno do PP. Alguns estudos mostram que quando associado a outros fatores de risco, os resultados so mais efetivos. O acesso transvaginal do colo uterino se traduz em diagnstico mais acurado que o digital (comprimento e dilatao). Avaliar a dinmica uterina com palpao uterina ou cardiotocografia Palpao: manter a mo sobre o fundo uterino por 10 minutos para se determinar o intervalo, a intensidade e a durao das contraes e sua correlao com a freqncia cardaca fetal.
Ausculta intermitente: contar a frequncia cardiaca fetal (FCF) antes, durante e depois da contrao e determinar a FCF basal e suas variaes associadas aos movimentos fetais e contraes uterinas. Cardiotocografia: manter o registro por no mnimo 30 minutos, para analisar a dinmica uterina e suas correlaes.
Existem indicaes precisas para o uso da cardiotocografia, exemplificando: me com diabetes gestacional, DHEG, hipertenso arterial crnica, RPM, oligohidramnia, liquido amnitico meconial, Crescimento IntraUterino Restrito (CIUR) e fetos malformados. O uso da cardiotocografia em gestantes sem indicao pode levar a falsopositivos, relativos ao comprometimento fetal (baixa especificidade), o que leva a maior indicao de interrupo da gestao de forma iatrognica (interpretao inadequada). No entanto, uma vez obtido um traado dito tranqilizador ele prediz um bom resultado neonatal (alta sensibilidade). Exame especular: Esse exame serve para excluir ou levantar suspeitas sobre as infeces genitais: cervicite mucopurulenta, a caractersticas do contedo vaginal (amarelo, amarelo-esverdeado, branco bolhoso, acinzentado, tipo nata de leite) associadas a odor ftido ou no e sinais inflamatrias. Toque vaginal: atravs do exame bidigital pode-se reconhecer as modificaes plsticas do colo e das membranas fetais, individualizando a conduta e a escolha teraputica, com base no ndice de toclise (ver pg.105).
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IMPORTANTE QUE NA ADMISSO HOSPITALAR DA GESTANTE COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO SE REGISTRE CORRETAMENTE O CID NA AIH.
3.1 Conduta no Trabalho de Parto Prematuro Pesquisar e tratar a etiologia do TPP de forma mais ampla possvel. Manter em observao a gestante no nvel hospitalar/ambulatorial, com repouso em decbito lateral esquerdo, at o resultado dos exames bsicos. Infundir lquidos: 1000 ml de SF a 0,9 ou SG 500 ml 5% - 80 gotas min, EV em 60 minutos. Apesar das evidncias cientficas no confirmarem esta associao, parece haver uma melhora do fluxo plasmtico placentrio alm da diminuio da liberao de ocitocina atravs de mecanismo semelhante diminuio do hormnio antidiurtico. Esse procedimento requer cuidado em gestantes cardiopatas, nefropatas e hipertensas. Terapia antiespasmdica: SG 5%, 500 ml com Hioscina (Buscopan) 1 amp EV. Profilaxia para estreptococo hemoltico do grupo B - para todas as gestantes em trabalho de parto prematuro, com fatores de risco que sero descritos posteriormente. Sedao, se necessrio com Levomepromazina gotas (Neozine ) 3mg, 3 gotas VO 8/8horas ou Diazepan (Diazepan) 5 mg VO 8/8horas.
Deve-se tentar a inibio do trabalho sempre que no houver critrios de contraindicao para tal e fazer a corticoterapia.
A Corticoterapia deve ser prescrita a grvidas em trabalho de parto prematuro, entre 24 a 34 semanas de gestao, respeitando-se as contra-indicaes. .
Os benefcios dessa medicao para as mulheres com risco de prematuridade so sustentados por estudos controlados e randomizados. Os Corticosteroides tm o efeito estimulador do cortisol na maturao do tecido pulmonar, levando ao aparecimento dos corpos lamelares nos pneumcitos II (responsvel pela sntese da surfactante) e afinamento da membrana capilar alveolar. O efeito estimulador sobre os pulmes do feto, perdura por sete dias, com necessidade de repetio da dose em casos de idade gestacional muito precoce. Os corticoides administrados entre 24 e 34 semanas mostram uma reduo de 50% a 80% da mortalidade neonatal em decorrncia sndrome de desconforto respiratrio neonatal (SDR). Com essa conduta existe reduo da incidncia de hemorragia intraventricular. Condies maternas e fetais que contra-indicam a corticoterapia Absolutas - Infeco materna aguda de qualquer etiologia, bacteriana ou viral - Sangramento vaginal ativo (DPP) - Parto iminente - Diabetes mellitus descompensado - Catarata - Hemorragia digestiva (lcera pptica) - Sofrimento fetal Relativas - Hipertenso arterial grave - Diabetes mellitus
Manejo dos ciclos de Corticoterapia Medicamentos Betametasona apresentao comercial Celestone Soluspan(ampolas de 1 ml com 6 mg) Dexametasona apresentao comercial Dexametasona (ampola de 2,5 ml com 2mg/ml = 5 mg) Cursos subseqentes Dose - 1 ciclo 12 mg (2 ampolas), IM, repetir a dose aps 24 h (total de 4 ampolas) 10 mg (2 ampolas), IM, de 12/12 h, por 2 dias (total de 8 ampolas) Dados de literatura no recomendam a repetio dos ciclos de corticide por aumentar a morbidade neonatal
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3.1.1.
Consideraes sobre o manejo do trabalho de parto prematuro
Durante o perodo de repouso e hidratao hospitalar, aguardar os resultados clnicos e laboratoriais. Exames laboratoriais - Hemograma completo com plaquetas - Protena C reativa - Parcial de urina e urocultura Exame por imagens/cardiotocografia - Ultrassonografia - Cardiotocografia Se houver inibio das contraes uterinas com as medidas tomadas no perodo de observao hospitalar, recomenda-se alta, com orientao para repouso domiciliar, reduo da atividade fsica, abstinncia sexual, aumento da ingesta hdrica e sedao se necessrio. Fornecer um relatrio resumido de alta e entregar para a gestante, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da gestante pela Unidade de Sade. Caso as medidas acima no inibam as contraes uterinas, nortear a conduta conforme o ndice de toclise:
ndice de Toclise Pontuao Contrao Rotura prematura de membranas fetais Hemorragia Dilatao cervical ndice de Bishop (ver quadro abaixo) 0 <4 1 irregular escassa 1 4-5 2 regular < 10 minutos de intervalo alta ou duvidosa abundante (>100 ml) 2-3 6-7 3 3 8-9 4 baixa >4 > 10
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Interpretao do ndice de Toclise baseia-se na pontuao total 1 a 3 = bom prognstico 4 a 8 = regular 8 = mau prognstico
Outro ndice que norteia a conduta teraputica para inibio ou a induo do trabalho de parto o de Bishop, descrito abaixo.
ndice de Bishop Pontuao Dilatao cervical Apagamento do colo % Posio do colo Altura da apresentao (De LEE) Consistncia do colo 0 0 0% 30% posterior -3 firme 1-2 1 2 cm 40% 50% intermedirio -2 mdio 3-4 3 cm 60% 70% anterior -1 e 0 amolecido 5-6 > 3 cm > 70% +1 e +2
Conduta no trabalho de parto prematuro baseada no ndice de toclise 1) Conduta com ndice < 3 Iniciar toclise e reavaliar as condies de resposta a cada hora. 2) Conduta com ndice entre 04 e 08 Individualizar os casos 3) Conduta com ndice > 8 No realizar a inibio, preparar para o parto
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3.1.2 Conduta durante o trabalho de parto No realizar amniotomia, ou retardar ao mximo, salvo em casos com indicao clara Nos grandes prematuros de preferncia realizar o parto impelicado Fazer profilaxia antibitica para o GBS (Streptococo -hemoltico do grupo B). Ver pg.116 Evitar o tocotraumatismo
3.1.3. Drogas utilizadas para a toclise em gestaes abaixo de 37 semanas e acima de 22 semanas
Agentes Antagonista da ocitocina Agonistasbetaadrenrgicos (Betamimticos) Terbutalina, Salbutamol Terbutalina (Bricanyl injetvel): amp.- 0,5 mg em 1ml Sulfato de Salbutamol (Aerolin): amp.- 0,6 mg em 1 ml que equivale a 0,5 mg (500g) 1 escolha em nosso meio sensibilidade ao frmaco.Gestantes com FC > 120 bpm, Cardiopatias. Bloqueadores de canais de clcio
Apresentao comercial
Tractocile-Atosiban
Nifedipina
Apresentao
Amp.-6,75 mg/ml
comp. 10g
Indicao
menor efeito cardiovascular arritmia, hipertenso moderada ou grave, insuficincia heptica ou renal
cardiopatias sensibilidade ao frmaco, insuficincia placentria, uso de outros agentes antihipertensivos
Contra-indicao
Agentes
Antagonista da ocitocina
Agonistas beta-adrenrgicos (Betamimticos) Terbutalina EV-diluir 2,5 mg (5 ampolas) em 500 ml de soro glicosado 5% (a soluo preparada contm 5 mcg/ml e deve ser usada dentro de 12 horas). Iniciar a administrao com 10 gotas/min (2,5 mcg/min) e aumentar 10 gotas a cada 20 minutos at um mximo de 80 gotas. Terbutalina Subcutnea 0,25 mg SC (meia ampola de 0,5 mg) a cada 20 min por at 3 horas ( controlar FC materna at 120 bpm) Salbutamol (Aerolin): soluo para infuso: diluir 10 ampolas de salbutamol injetvel em 500 ml de soluo isotnica de Cloreto de sdio a 0,9% ou Soro Glicosado a 5%, de modo a obter uma dose de salbutamol de 10 mcg/ml de soluo. Iniciar 10 gotas/min e aumentar 5 gotas/min a cada 20 min at cessarem as contraes ou FC materna > 120bpm. Tremor de extremidades, cefalia, taquicardia, arritmias, hipotenso, angina, vasodilatao perifrica, sudorese, vmito, dificuldade para urinar, hipocalemia, bronco-espasmo paradoxal e edema pulmonar. Agonistas adrenrgicos que que estimulamos receptores Beta2, produzindo o relaxamento da fibra muscular uterina por diminuio do clcio livre no interior das clulas.
Bloqueadores de canais de clcio
Via de Administrao e dose
O atosiban (Tractocile) utilizado por via endovenosa em trs estgios: dose inicial de 6,75 mg em bolus durante um minuto, seguido de infuso intravenosa na qual acrescentamos 75 mg de atosiban (duas ampolas de 5ml com 7,5 mg/ml) a 100 ml de soluo glicosada a 5% para infuso em 3 horas (24ml/h correspondente a 18mg/h ou 300 g/ml), seguida de infuso EV de manuteno em baixa dose de 8 ml/h (ou 100g/ml) por mais 45 horas. A durao do tratamento no deve exceder 48 horas.
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30 mg, VO, dose de ataque; seguida de 10 a 20 mg, VO, a cada 4a6h
Efeitos adversos
Nuseas vmitos, taquicardia, edema pulmonar.
Hipotenso arterial, calor, rubor facial, taquicardia, nuseas, cefalia, tontura, hiperplasia gengival, edema perifrico.
Classificao das substncias
Antagonista da ocitocina.
Inibidores de canal do clcio.
Existem outras substncias uterolticas que foram muito usadas; porm, devido aos seus efeitos colaterais, atualmente caram em desuso. Ex: lcool etlico (etanol); inibidores das prostaglandinas (inibidores da cicloxigenase): indometacina, aspirinas, naproxeno, fenoprofeno, ibuprofeno; inibidores da fosfodiesterase (teofilina); precursores do xido ntrico (trinitrato de glicerina), sulfato de magnsio e diazxido e halotano. Recomendaes na terapia uteroltica Drogas -agonistas - Antes de iniciar a terapia uteroltica deve-se verificar se no h contraindicao individual ao medicamento eleito e ao prolongamento da gestao. - O ideal que se ministre a inibio ainda no perodo latente do trabalho de parto prematuro. - No usar em gestantes diabticas de difcil controle glicmico. - Durante a administrao de beta-agonistas, atentar cuidadosamente para os seguintes parmetros: a supresso das contraes uterinas, o aumento da freqncia cardaca e as alteraes na presso sangunea, alm da ausculta pulmonar freqente, principalmente em gestaes mltiplas, devido ao risco de edema agudo de pulmo. - De modo geral, pode-se inibir o trabalho de parto por 24 a 72 horas, o que proporciona um tempo valioso para realizar a transferncia materna para um centro de alto-risco e/ou administrar corticides. - Uma dose de terbutalina subcutnea eficaz para inibir temporariamente as contraes prematuras. - A terapia uteroltica a curto prazo com betamimticos endovenosos tem inibido, ou retardado o parto em at 7 dias, embora no melhore o resultado neonatal. Manuteno ps-toclise
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No h evidncias de que o emprego de beta-agonistas por via oral, para manuteno da toclise, impea a recorrncia do trabalho de parto prematuro ou evite o parto prematuro.
Baseado em estudos anteriores, o uso da Progesterona natural micronizada (Evocanil e Utrogestan) tem a funo de manter a quiescncia uterina (cpsulas para uso vaginal ou oral de 100mg e 200mg). A posologia recomendada de 200 mg/dia por via vaginal, porm ainda no h estudos que confirmem seus benefcios quando usada aps a inibio do trabalho de parto prematuro. Contra-indicaes absolutas inibio do Trabalho de Parto Prematuro Hemorragia anteparto, especialmente com sinais de DPP aps 32 semanas, e rotura prematura de membranas
Se o RN apresentar sofrimento fetal ou bito fetal, anomalias fetais imcompatveis com a vida Se houver sinais de infeco materna ou fetal- corioamnionite Insuficincia placentria ou CIUR Cardiopatia e/ou nefropatia descompensadas Pr-eclampsia (DHEG) ou Eclampsia/HELLP Hipertireoidismo Diabetes mellitus (DM) descompensado.
Contra-indicaes relativas inibio do TPP Hipertenso Arterial Sistmica Crnica leve/moderada Cardiopatia e/ou nefropatia controladas Dilatao cervical > 4 cm Diabetes mellitus controlado Isoimunizao Rh-D Rotura prematura de membranas (RPM) sem corioamnionite Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) Gestao mltipla Polidramnia Uso de diurticos depletores de potssio materno.
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Orientaes a serem dadas s gestantes na alta hospitalar, aps a inibio do trabalho de parto prematuro inibido Orientar sobre os sinais de alerta do TPP: contraes uterinas, dores nas costas, sangramento vaginal, perda de lquido, corrimento mucoso ou secreo vaginal aumentada e o momento para retornar maternidade. Incentivar a me a parar de fumar ou no usar drogas ilcitas, ajud-la a traar um plano para isso e a no consumir bebida alcolica e tentar reduzir a sobrecarga do trabalho. Orientar o retorno US para que possam ser monitoradas. O plantonista da maternidade deve fazer um relatrio resumido de alta na carteira da gestante (nas pginas de referncia e contra-referncia para facilitar esse acompanhamento). necessrio que, ainda na Maternidade se corrija o CID na AIH (prematuridade) para que a SMSC possa obter um relatrio dos internamentos de prematuros em cada instituio. Esse relatrio
repassado aos Distritos Sanitrios que iro repassar s US para que a busca ativa e o monitoramento dessas grvidas possa ser realizadas. Assistncia ao Parto Pretermo Se o parto prematuro inevitvel so necessrios determinados cuidados diferentes do parto a termo: Lembrar que quanto mais prematuro o feto, maiores sero os riscos de morbidade e mortalidade fetal e a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o recm-nascido. Monitorar atentamente o feto, com ausculta do BCF freqente e, se possvel, realizar a monitorizao eletrnica, pois a acidose metablica ocorre mais freqentemente no feto prematuro. Usar parcimoniosamente a ocitocina para evitar o sofrimento fetal e as distcias. Manter as membranas fetais ntegras o maior tempo possvel, durante o trabalho de parto. Fazer as profilaxias necessrias para cada caso, em especial para o GBS. Uso de antibiticos deve estar associado presena do quadro infeccioso. Evitar o uso de narcticos devido depresso respiratria neonatal que estes podem causar . A indicao de anestesia ou analgesia deve ser aplicada criteriosamente, dependendo da tcnica, da medicao e da concentrao anestsica, por interferir na oxigenao do feto intra-tero. A via de parto tem indicao obsttrica, com a proposta de evitar os traumas cerebrais e do plexo braquial, que na prematuridade pode estar mais freqente. Evitar a utilizao do frcipe, principalmente se peso fetal <1.500 gramas. A episiotomia deve ser realizada, com o objetivo de encurtar o perodo expulsivo sempre que necessrio. Se a cesrea est indicada, a inciso deve ser feita de forma que facilite a extrao fetal (cesareanas prvias). A deciso sobre a inciso uterina, segmentar ou longitudinal, est na dependncia da idade gestacional, posio fetal e das condies do segmento uterino. Quanto menor a idade gestacional mais freqente a apresentao anmala e mais espesso est o miomtrio sendo maior a dificuldade na extrao fetal. A ligadura do cordo umbilical deve ser realizada aps 40 a 60 segundos, sem ordenha, mantendo o recm-nascido abaixo do nivel materno. Esse procedimento necessrio, porque 50% do sangue do RN prematuro encontra-se na placenta, ao passo que no RN a termo apenas 30%. A passagem excessiva de sangue para o RN poder acarretar hiperviscosidade sangunea e hiperbilirrubinemia. O neonatologista deve conhecer o histrico obsttrico materno e se preparar para receber o beb.
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3.2 Rotura Prematura de Membranas (RUPREME)

a ocorrncia da rotura das membranas fetais anterior ao incio do trabalho de parto. Tem etiologia pouco conhecida e diagnstico clnico s vezes difcil. A incidncia 2% entre todos os partos e cerca de 10% entre os partos abaixo da 37 semana de gestao, variando em cada populao estudada. A ocorrncia da rotura das membranas fetais, em idade gestacional muito precoce, aumenta e muito o risco desta gestao tanto para a me como para o RN. Existem muitas evidncias clnicas que a infeco genital pode atuar como uma das principais causas. Determina-se como perodo de latncia aquele tempo decorrido entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto e considera-se que este varia inversamente ao avano da idade gestacional. A durao do perodo de latncia influenciada de forma relevante pela presena da infeco amnitica.
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A deciso de manter a gravidez tem como objetivo ganhar tempo, melhor a condio pulmonar do feto e permitir que a corticoterapia atue de modo preventivo, sempre balanceando os riscos da prematuridade e os riscos potenciais e no desprezveis de infeco materna e fetal. Por isso estudos associam os corticides profilaxia do Estreptococo hemoltico, para prolongar a gravidez. No s o feto sofre as conseqncias da prematuridade, como tambm a gestante, com complicaes decorrentes das infeces, mais especificamente a corioamnionite e a endometrite.
Fatores de risco para a rotura prematura de membranas RUPREME em gestao anterior Cirurgia anterior no colo: cerclagem e conizao Patologias placentrias Tabagismo Procedimentos pr-natais: biopsia de vilo-corial e amniocentese Infeco genital decorrente de: - Estreptococos -hemoltico do grupo B - Vaginose bacteriana - Micoplasma e ureaplasma - Gonorria e Clamdia Fatores de risco suspeitos, mas no comprovados Coito Nmero de toques vaginais.
Quadro Clnico da RUPREME A queixa de perda de fluidos ou a sensao de perda ou jorro de lquido ou escoamento contnuo de lquido, com odor caracterstico, com o movimento ou mudana de posio, sugestiva de RUPREME. Diagnstico da RPM fundamentado na histria da paciente e no exame fsico. Exame fsico O estado geral do paciente sempre importante para levantar a suspeita do comprometimento infeccioso: PA, pulso e temperatura, hemograma e Protena C Reativa. Exame Obsttrico A avaliao envolve toda a propedutica obsttrica: Manobras de Leopold, que consistem em palpar o tero e avaliar a situao e a apresentao fetal (quanto menor o ILA, mais facil a percepo das partes fetais) e a FCF. Exame especular A paciente deve ser avaliada na posio semi-reclinada, para facilitar o escoamento do lquido amnitico pela vagina. Aps a introduo do espculo descartvel estril, pode-se visualizar o liquido amnitico dentro da vagina se a rotura das membranas for prxima ao orifcio cervical interno (OCI) ou se houver grande ou moderada quantidade de LA no interior do tero, o que torna fcil o diagnstico. No entanto, se a rotura for acima do OCI (alta), necessrio visualizar o colo uterino para observar ou no a sada do LA e neste caso pode-se pressionar o fundo do tero ou elevar a apresentao fetal, mobilizando-a (manobra de Tarnier) para que o LA escoe. Outra condio se houver pouco (oligodramnia) ou mesmo ausncia de ILA (adramnia) na cavidade uterina, o que torna este diagnstico clinico difcil, exigindo exames complementares como, ecografia e tcnicas laboratoriais para identicar clulas fetais e pH. Toque vaginal No deve ser realizado ou com a menor freqncia possivel se as membranas esto rotas, a menos que a gestante se encontre na fase ativa do trabalho de parto. O risco de infeco para o feto e para a me proporcional ao tempo decorrente entre o primeiro toque e ao nmero de exames realizados. Critrios Laboratoriais O leucograma com contagem diferencial de leuccitos e velocidade de
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hemossedimentaao (VHS) afetado pela gestao e pelo trabalho de parto. O desvio para esquerda no leucograma e a presena de granulaes txicas nos neutrfilos so indicadores sugestivos mas no esto presentes nos estgios iniciais da infeco. Os testes diagnsticos para confirmao da RPM: so simples e facilmente executveis, porm nem sempre esto disponveis: Fita de pH - emergir a fita no liquido vaginal, longe do orifcio cervical externo (OCE) e permanecer por 1 minuto. O pH normal da vagina da mulher grvida est entre 4 e 4,5 e do lquido amnitico de 7,1 a 7,3, por isso na RUPREME, muitas vezes, a fita revela um pH entre 6-6,5, alterado pela mistura das secrees. importante questionar se houve relao sexual nas ltimas 24 horas, banho de imerso, uso de creme vaginal ou se est em uso de antibiticos orais. Cristalizao do lquido vaginal - colher o lquido vaginal em uma lmina de vidro e deixar secar ao ar. A visualizao de uma forma de folha de samambaia sugere a presena de LA. Esse teste muito sensvel. Citologia - Utiliza-se o sulfato azul do Nilo a 0,1% para corar as lminas, manter operao realizada com o liquido coletado da vagina. As clulas descamadas da pele do feto so poligonais e habitualmente unidas, configurando um mosaico, que se coram em laranja (clulas orangifilas). Este teste pouco sensvel. Bacterioscopia vaginal e a cultura endocervical As doenas sexualmente transmissveis (clamdia e gonorria e trichomonas) so freqentes, mesmo na gestao. Vaginose bacteriana: colher amostras do 1/3 mdio da parede lateral da vagina (Gram, critrio de Nugent). Estreptococo -hemoltico do grupo B: colher amostras do 1/3 inferior da vagina e retais, pode tambm ser feito por auto-coleta, (meio de ToddHewitt).
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Recomendaes na RPM e TPP Em virtude da forte associao entre a infeco e a RPM, o uso do antibitico (ATB) freqente. Muitos estudos confirmam bons resultados maternos (reduo da morbidade) quando se preconiza o uso do ATB na prorrogao da gravidez, no entanto no sinalizam melhora no resultado perinatal. Identificar a causa e tratar sempre que possvel. Uso de antibiticos empricos em mulheres em TPP com membranas intactas tem mostrado que aumenta o perodo de latncia e melhora a morbidade perinatal. Porm, ainda com dados mais recentes, no existem evidncias que apiam incondicionalmente o uso de ATB na RPM.
Fazer profilaxia para Streptococo -hemoltico do grupo B, para todas as gestantes com TPP. Transferir a gestante para um centro tercirio, sempre que o servio local no apresentar condies para esse atendimento.
A transferncia da gestante est na dependncia de 4 fatores - Condio de viabilidade fetal - Iminncia do parto - Disponibilidade de recursos no presente hospital
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- Disponibilidade de meios de transporte seguros para o centro de referncia. Consideraes na transferncia da gestante - Sempre fazer contato telefnico para a confirmao da vaga no local de referncia - Fazer um relatrio com todos os passos at ento feitos na maternidade que recebeu primariamente a gestante - Enviar os exames realizados (fotocpia) - Iniciar terapia uteroltica e etiquetar o frasco do soro com o nome do medicamento proposto e o gotejamento - Descrever o protocolo usado na corticoterapia - Encaminhar a gestante sempre com um profissional de sade. Manejo na RUPREME <37 semanas O perodo de latncia do trabalho de parto espontneo inversamente proporcional idade gestacional na RPM e os toques vaginais encurtam o perodo de latncia. Os sinais potenciais de infeco devem ser continuamente monitorados temperatura materna, freqncia cardaca fetal e materna e as alteraes desses parmetros podem ajudar a conduzir o caso. Evitar a administrao de analgsicos opiceos me para controle da dor durante o trabalho de parto pode ter efeitos prejudiciais ao RN prematuro. Apresentaes anmalas em partos prematuros so freqentes e a apresentao plvica pode favorecer a ocorrncia da cabea derradeira. Requisitar sempre a assistncia neonatal. Apia-se a conduta de induo do parto a partir desta IG
Manejo na RUPREME > 34 semanas
A maioria dos fetos tem maturidade pulmonar e a infeco passa a ter um papel fundamental nas morbidades materna e fetal A induo com ocitocina ou prostaglandina versus manejo conservador nestes pacientes tem alcanado reduo significativa de corioamnionite, endometrite, infeco neonatal, necessidade de ATB e admisso na UTI neonatal. O misoprostol permanece como alternativa, principalmente naquelas pacientes com colo desfavorvel (ndice de Bishop <5) e para aquelas que no responderam induo. Deve-se iniciar sempre com a menor dosagem 25g a cada 4-6 horas podendo aumentar para 50g se no responder na primeira dose. A vantagem est na reduo do tempo de induo se compara ocitocina.
Manejo da RUPREME < 34 semanas O manejo expectante s deve ser empregado quando a paciente est na fase latente do trabalho de parto e sem evidncia de infeco ou sofrimento fetal. Hospitalizao Repouso Pesquisa cuidadosa dos sinais clnicos e subclnicos de infeco Cardiotocografia Ecografia obsttrica Corticoterapia reduz a sndrome de angstia respiratria, hemorragia intraventricular e morte neonatal. Profilaxia Intraparto da Infeco pelo Estreptococo Beta Hemoltico (GBS).
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A profilaxia intraparto para a infeco por GBS reduz o risco de infeco neonatal em 85% dos casos. A Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), assim como o Centro de Controle de Doenas (CDC), recomendam a antibioticoterapia profiltica para as gestantes com fatores de risco para o GBS.
Fatores de risco para infeco pelo Streptococo hemoltico (GBS) Grvidas em TP e ou para cesrea eletiva, independentemente da idade gestacional, com urocultura positiva para GBS durante a gestao, mesmo com tratamento prvio Gestantes com histria de RN infectado por GBS Grvidas com cultura vaginal ou retal positiva para GBS Bolsa rota por mais de 18 horas TP e Temperatura materna > 38C
Trabalho de parto prolongado Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.
3.2.1 Profilxia para sepse neonatal pelo GBS Deve ser aplicado s gestantes em trabalho de parto com um ou mais fatores de risco descritos acima Penicilina G cristalina (1 escolha) 5.000.000 UI E.V. inicialmente, e 2.500.000 UI E.V. a cada 4 horas at o parto, ou Ampicilina 2 g E.V. inicialmente, seguida de 1 g E.V. a cada 4 horas at o parto. Clindamicina 900 mg E.V. a cada 8 horas at o parto Cefazolina 2G EV, seguido por 1G EV 8/8 at o parto.
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Em caso de alergia penicilina
Manejo dos RNs com suspeita ou confirmao de infeco por GBS 1. RN com sintomas ou <35 semanas de gestao e que a me no recebeu profilaxia para GBS - Hemograma completo, hemocultura - Raios X de trax - Puno lombar, se possvel - Iniciar antibioticoterapia emprica para o RN enquanto aguarda-se os resultados da cultura (48 a 72 horas). 2. RN com sintomas ou >35 semanas de gestao e a me recebeu profilaxia para GBS < 4 horas do parto - Avaliao parcial para sepse neonatal - Hemograma completo e hemocultura so indicados, com observao rigorosa at a chegada dos resultados. 3. RN com sintomas ou >35 semanas de gestao, e a me recebeu profilaxia para GBS > 4 horas do parto - Observao por pelo menos 48 horas.
Deve ser realizada uma avaliao complementar completa para sepse neonatal
Fluxograma da Conduta no Trabalho de Parto Prematuro:
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Sndromes Hemorrgicas da Gestao e do Puerprio
4. SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO E DO PUERPRIO

As sndromes hemorrgicas na gravidez, parto e puerprio correspondem a um quarto das mortes maternas no mundo e em nosso meio correspondem terceira causa de mortalidade materna, 2006, o que mostra a importncia da preveno e conduo adequada dos casos com hemorragias. Consideraes a serem feitas no internamento prudente pensar que qualquer sangramento vaginal durante a gravidez deve ser valorizado, pois pode levar a conseqncias fatais. As alterao dos sinais vitais na gestante com sndrome hemorrgica pode ser muito evidente, porque a clnica pode surgir somente com 25% a 30% do volume intravascular comprometido, em virtude das adaptaes fisiolgicas da gravidez. Freqentemente a alterao da freqncia cardaca fetal mais precoce que os sinais clnicos de depleo intravascular na gestante. A manobra do decbito lateral esquerdo materno desvia o tero de sobre a veia cava, aumentando o dbito cardaco com melhora do fluxo tero-placentrio; por esse motivo, deve ser empregada quando ocorrer sangramento no terceiro trimestre. A administrao da imunoglobulina anti-Rh-D, em mulher Rh-D negativa com sangramento durante a gestao, deve ser sempre preconizada. Diagnstico diferencial das hemorragias no ciclo grvido-puerperal: 1. Durante o 1. e 2. trimestre de gestao Neoplasia trofoblstica gestacional Gravidez ectpica Placenta prvia (PP) Descolamento prematuro da placenta (DPP) 2. Durante o 3. trimestre e trabalho de parto Descolamento prematuro da placenta (DPP) Placenta prvia (PP) Rotura uterina (RU) Rotura da vasa prvia 3. Ps-parto Atonia uterina Trauma no trajeto de parto
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Reteno de placenta (acretismo) Inverso uterina Coagulao intravascular disseminada (CIVD) alteraes da coagulao.
4.1. Descolamento prematuro da placenta - DPP

a separao abrupta da placenta em gestaes maiores de 20 semanas. Incide em 0,5 a 3% de todas as gestaes. Fatores predisponentes HAS/ou DHEG Traumas e acidentes pessoais Formas e alteraes placentrias: placenta sucenturiada e infartos placentrios Diabetes mellitus com vasculopatias Uso de cocana, crack e abuso de lcool Trombofilias Miomatose Hiperestimulao com ocitocina. Dor abdominal intensa e aguda. A exteriorizao vaginal de sangue escuro com cogulos ocorre em 80% dos casos. O DPP parcial, quando ocorre na fase latente do trabalho de parto, se apresenta com aumento do tnus uterino. Durante o trabalho de parto, muito freqentemente provoca uma taqui-sistolia que evolui para hipertonia uterina. Bradicardia ou ausncia de batimentos cardacos fetais. Sinais clnicos maternos como palidez, hipotenso, taquicardia, taquisfigmia e sudorese so indicativos de choque hipovolmico. DPP total com sangramento oculto, o tnus uterino muito intenso, ausncia de batimento cardaco fetal. Avaliar do estado geral da gestante (PA, FC, FR e diurese) e solicitar exames complementares Avaliar a vitalidade fetal
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Avaliao clnica materno-fetal
Conduta no DPP
Instalar dois acessos venosos com cateter n18 ou 20 Oxigenoterapia (5 l/min) Fluidoterapia: com solues cristalides e ou colides (preferencialmente cristalides) inicialmente com 2000 ml em infuso rpida. Amniotomia: descomprime a veia cava inferior, com melhora do retorno venoso e ao mesmo tempo comprime a rea do descolamento placentrio, com diminuio do sangramento, acelerando o parto normal.
Avaliao sanguinea Tipagem sangunea - ABO-RhD Uria, creatinina, sdio e potssio Hemograma com contagens de plaquetas Coagulograma: fibrinognio est abaixo de 150 mg/dl e em casos graves abaixo de 100 mg/dl (ver parmetros normais pag.138) Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao (coleta-se 10 ml de sangue em tubo seco, coloca-se em estufa a 37 ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos; se cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100mg/dl). Manejo na resoluo da gravidez no DPP Feto vivo: deve ser pela via de parto mais rpida Feto morto: em condies especiais e se o estado clnico materno permitir, pode-se aguardar algumas horas (no mximo 4-6hs) se a via vaginal for vivel. Manejo no puerprio no DPP Manter a purpera em observao no centro obsttrico, ou no centro de cuidados intensivos, at a estabilizao hemodinmica (24 a 48h), antes de liberar para a enfermaria. Manter com ocitocina endovenosa em altas doses (at 40 UI/dia) independentemente da via de parto, por no mnimo 24hs pelo maior risco de atonia uterina. Aps 4 a 6 h do procedimento, solicitar novos exames laboratoriais para reavaliar a condio materna: hematcrito, plaquetas e fatores de coagulao. Repor hemocomponentes de acordo com o quadro clnico.
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4.2. Placenta prvia e acretismo placentrio - PP

A implantao placentria considerada prvia quando est inserida no segmento inferior do tero aps a 28 semana. Classificao da implantao placentria Centro-total: recobre totalmente o orifcio cervical interno (OCI) Centro-parcial: recobre parcialmente o OCI Marginal: o bordo placentrio margeia o OCI Multiparidade e intervalo interpartal < 2 anos Curetagem uterina prvia Endometrite Cirurgia uterina prvia Malformaes uterinas e miomas
Fatores predisponentes para a PP
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Avaliao Clnica-laboratorial Sangramento vaginal indolor geralmente de cor viva e sem cogulos, podendo ser intermitente, progressivo e com maior gravidade a cada novo episdio sangramento sentinela. A paciente deve ser esclarecida sobre os riscos e encaminhada a um servio tercirio se o caso exigir. Diagnstico inicialmente clnico, principalmente na assistncia emergencial, diante de sangramento profuso, quando no existe tempo hbil para lanar mo de qualquer outro recurso. No primeiro episdio de sangramento por placenta prvia nas gestantes Rh-D negativo, com parceiro Rh-D positivo ou desconhecido, deve-se administrar a imunoglobulina anti Rh-D. S dever ser repetida se houver outro sangramento aps 12 semanas da primeira aplicao. Nos quadros onde a hemorragia no abundante, necessrio solicitar a ultrassonografia e/ou dopplerfluxometria. O ultra-som importante para o planejamento da via de parto, pelo risco acretismo e histerectomia puerperal. Solicitar a participao do cirurgio geral, reduzindo dessa forma a morbi-mortalidade materna e infantil associada a complicaes inerentes a esta patologia. A dopplerfluxometria pode localizar a placenta prvia e levantar a suspeita de acretismo. A dopplerfluxometria visualiza o fluxo sangneo estendendose aos tecidos circunjacentes decdua, atravs do desaparecimento do espao hipoecognico retroplacentar anterior ao miomtrio e pelos vasos dilatados intramiometriais.
Conduta inicial Avaliar o estado geral da gestante. Avaliar a condio obsttrica: altura uterina, contraes uterinas, esttica fetal e freqncia cardaca fetal. Realizar o exame especular: identifica se o sangramento uterino e determina suas caractersticas e intensidade. No deve ser realizado o exame de toque bimanual, somente quando em parto iminente e em ambiente cirrgico. Puncionar duas veias calibrosas e infundir grande quantidade de fluidos, at a estabilizao do quadro volmico com base na diurese. Coletar amostras de sangue: hemograma, tipagem sangnea, prova cruzada, coagulograma e lactado.
Manejo na resoluo da gravidez na PP Vai depender da intensidade da hemorragia, idade gestacional, localizao placentria, do grau do acretismo e se fase ativa do trabalho de parto. Gestao pr-termo com sangramento que no compromete me e/ou feto: conduta ser expectante repouso no leito corticoterapia - 24-34 semanas de gestao toclise pode ser administrado de acordo com o caso pacientes hipovolmicas, os agonistas podem gerar a instabilidade cardiovascular, pela vasodilatao. pode ser feita amniotomia Se a PP increta ou percreta pode evoluir para rotura uterina pela fragilidade Infundir ocitocina aps a extrao fetal e aguardar a dequitao placentria. Caso no ocorra a dequitao, deve-se pensar em acretismo e no tracionar o cordo umbilical. Em seguida reavaliar as condies de tero e a necessidade de histerectomia. Nos casos de placenta increta ou percreta com sangramento ativo devese evitar a inciso uterina sobre a rea placentria. Nesses casos recomenda-se a inciso longitudinal da parede abdominal e uterina. (Fora do stio placentria.) Se sangramento do stio placentrio abundante, pode-se fazer compresso mecnica e prolongada tero. O tamponamento uterino pode ser feito com compressa, gaze longa ou sonda de Foley com balo de 50 ml ou condom amarrado ponta de uma sonda de nelaton; que devem ser retirados aps 24 horas do procedimento
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Gestao a termo com placenta prvia marginal em trabalho de parto
Quando h um diagnstico prvio, e disponibilidade do servio, pode-se realizar a cateterizao das artrias ilacas internas para a embolizao com gelfoam, logo aps a sada do feto. Se o stio placentrio com incretismo for pequeno e houver inteno de preservar tero, pode ser realizada a sutura da poro uterina acometida, com fio absorvvel com pontos em quadrados mltiplos. Pode-se tentar a captonagem: pregueamento com pontos cruzados, em 8 na regio endomiometrial, visando estancar o sangramento. OBrien e cols (1996) indicaram o tratamento conservador, deixando a placenta no local em at 7 % dos casos de placenta percreta, principalmente aquelas que apresentam grande envolvimento de tecido adjacente comprometido. Deciso rpida e prudente optar pela histerectomia, tratamento padro se o sangramento no for responsivo e a prole estiver constituda.
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A paciente deve ser mantida no centro obsttrico ou sob cuidados intensivos, para monitorar rigorosamente o sangramento vaginal.
Manejo cirrgico da placenta acreta, percreta ou increta, associado ao metrotexato Nos ltimos anos o metotrexato tem sido usado, sistmica ou localmente, com excelentes resultados nos casos de placenta increta ou percreta, principalmente em pacientes jovens com quadro clnico estvel e sem hemorragia. Nesses casos faz-se a inciso uterina longitudinal, fora do stio de insero placentria; retira-se o concepto, clampeia-se o cordo o mais prximo possvel da placenta e procede-se a sntese uterina.
Em seguida procede-se a quimioterapia com metotrexato na dose de 50 mg/m2 IM, dose nica.
clculo do m2 = [ (peso x 4) + 7] : ( 90 + peso)

Fazer controle seriado com ultrassonografia somado a dopplerfluxometria colorida, que fornecer um parmetro da regresso dos cotildones e da infiltrao placentria nos tecidos adjacentes. A dequitao placentria com o uso do metotrexato pode ocorrer em tempos muito variveis, ou pode no ocorrer, sendo necessria curetagem uterina evacuadora. O metotrexato pode ser repetido de acordo com o grau de involuo dos cotildones da placenta.
O metotrexato nefrotxico, hepatotxico e produz mioelosupresso, necessitando o acompanhamento com uria e creatinina, provas de funo heptica e hemograma.
4.3. Vasa prvia

Esse quadro est presente quando h insero velamentosa do cordo umbilical na placenta (os vasos umbilicais esto dispersos ao longo das membranas fetais, prximos ao OCI). A rotura dos vasos pode ocorrer no momento da amniotomia, (espontnea ou provocada) e, quando lacerados, leva a hemorragia eminentemente fetal com taxa de mortalidade fetal de aproximadamente 90%.
4.4. Rotura uterina

um quadro agudo, que ocorre com maior freqncia durante o trabalho de parto em gestantes com fatores predisponentes. Fatores predisponentes Cicatriz uterina Curetagem uterina prvia com ou sem perfurao Uso indevido de ocitocina no TP Traumas Manobras bruscas durante o parto Anomalia uterina congnita Placenta percreta ou acreta Quadros infecciosos graves (necroses) Pacientes com contraes intensas e excessivamente dolorosas Palidez, sudorese e agitao Sndrome da distenso segmentar (Bandl-Frommel) Sinal de Bandl: anel prximo cicatriz umbilical, que separa o corpo do segmento inferior do tero Sinal de Frommel: ligamentos redondos retesados e desviados para frente Dor intensa no baixo ventre Parada das contraes uterinas Parada da descida da apresentao fetal
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Sinais de iminncia de rotura uterina
Avaliao Clnica
Partes fetais palpveis no abdome materno Sinais de sofrimento fetal ou ausncia de batimentos fetais Taquicardia materna importante Hipotenso e choque
Anlise sangnea Coletar amostras sanguneas para: tipagem sangunea ABO-RhD, hemograma com plaquetas, coagulograma, uria, creatinina, sdio e potssio. (ver Parmetros normais do coagulograma, pag.138 e repozsio de hemoderivados, pag.135)
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Conduta na Rotura Uterina Avaliar o estado geral da gestante: PA, FC, FR e diurese com sondagem vesical Avaliar a vitalidade fetal Dois acessos venosos com cateter n18 ou 20 Oxigenoterapia (5 litros/min) Fluidoterapia com solues cristalides e ou colides (preferencialmente cristalides, podendo chegar a 2.000ml em infuso rpida) A laparotomia dever ser imediata, pois a demora na retirada do feto aumenta a mortalidade fetal Na cesareana de emergncia, realizar histerorrafia sempre que as condies permitirem, principalmente e se h o desejo de engravidar, caso contrrio, fazer a histerectomia sempre que houver risco materno Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, no contrario os hematomas retroperitoneais no devem ser manipulados, namaioria das vezes.
4.5. Hemorragias ps-parto

So perdas sangneas superiores a 500 ml aps um parto normal ou mais que 1000 ml aps uma cesrea. Essa hemorragia pode ocorrer imediatamente aps o parto ou mais tardiamente. A repercusso hemodinmica para a purpera depende da intensidade da hemorragia e das condies da grvida antes do parto. Uma mulher saudvel tolera a perda de 1000 ml no ps-parto
Causas Entre as causas mais graves e mais comuns, as duas primeiras so consideradas as principais: Atonia uterina Fragmentos placentrios retidos Inverso uterina Laceraes do canal do parto Coagulopatias Corioamnionite Placenta prvia Perodo expulsivo prolongado ou muito rpido Parto instrumentalizado, manobras obsttricas Descolamento prematuro de placenta Placenta acreta, increta ou percreta Sobre distenso uterina (macrossomia, polidrmnio, gemelaridade) Histria pregressa de sangramentos obsttricos Multiparidade Traumas mecnicos, anestsicos, sepse e distrbios de coagulao A hemorragia obsttrica pode ocorrer mesmo na ausncia de fatores de risco.
Fatores de risco para as Hemorragias Ps-parto
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4.5.1 Preveno das Hemorragias Puerperais Assistncia pr-natal adequada, tratar anemias e investigar se existem fatores de risco: cicatrizes uterinas, deficincias de coagulao, ter conhecimento da localizao da placenta ou se existe a possibilidade de acretismo e percretismo placentrios. Manejo Ativo do 3. perodo a melhor preveno. A conduta ativa acelera a dequitao, com menor perda sangnea e menor nmero de transfuses sangneas, no aumentando, no entanto, a reteno placentria ou a inverso uterina. Manejo Ativo do 3. perodo do parto para preveno da atonia uterina As seguintes atitudes preventivas reduzem em aproximadamente 40% as hemorragias puerperais (Prendiville, 2000). Usar medicao uterotnica: ocitocina 10 UI, IM logo aps o despren-dimento do corpo fetal. A dequitao ativa rotineira superior expectante quanto perda sangnea materna, hemorragia ps-parto e outras complicaes graves do terceiro perodo do trabalho de parto.
Clamplear o cordo precocemente, realizar a trao controlada do cordo durante a dequitao associada compresso no corpo do tero (anteroposterior), logo acima da snfise pbica.
4.5.2 Atonia Uterina A contratilidade uterina importante para o nascimento do bb, para a expulso da placenta e mais ainda para formao do globo de segurana de Pinard, prevenindo hemorragias. A atonia uterina a reduo do tnus do tero no ps-parto, que se manifesta com o amolecimento do corpo uterino, seguido de sangramento importante e no responsivo manobras de massagem. Manejo da hemorragia por atonia uterina Massagem uterina externa e admistrao de ocitcitos. Revisar colo uterino, canal vaginal e suturar eventuais laceraes. Realizar a reposio volmica com cristalides e/ou hemoderivados. Esvaziamento vesical: a distenso vesical dificulta a involuo uterina. Manter com sonda de Foley para controle da diurese. Na persistncia do sangramento, anestesiar a paciente e revisar a cavidade uterina em busca de rotura uterina, inverso uterina e/ou restos placentrios. Manobra de Hamilton: comprimir manualmente o tero com a mo direita, palpando-o por cima do abdome, e com a mo esquerda fechada, no interior da vagina, empurrar elevando a poro stmica contra a mo externa comprimindo o corpo uterino Tamponamento uterino com gaze a metro ou sonda de Foley n 24 (colocar 60-80 ml), ou condom preso a uma sonda de nelaton, que devero ser removidos aps 24 a 48 h. Sutura em brao de B-Lynch - Sutura de compresso uterina que permite presso na parede anterior e posterior do tero; pode ser realizada com categut cromado ou Vycril 1 ou 2 e agulha atraumtica. Para realizar essa tcnica necessrio que o tero esteja aberto e reduzido. Suturas mltiplas de reforo tcnica de B-Lynch modificada que no h necessidade de histerotomia, onde os fios so passados no sentido transversal e longitudinal ao tero, permitindo o escoamento do sangue puerperal. Ligadura de artrias: da artria uterina, da ovarica, da artria hipogstrica bilateralmente (seguindo essa seqncia, de acordo com a gravidade do caso). Histerectomia.
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4.5.2.1 Drogas usadas no manejo da atonia uterina Ocitocina (Syntocinon): ampolas com 5 UI, usar 20-40 UI diludas em 500 ml de soro fisiolgico 0,9% 125-500 ml/h ou 40-50 gts/min ou 10 UI intra-miometrial transabdominal Metilergometrina - (Methergin): ampola de 1 ml com 0,2 mg, IM, a dose pode ser repetida em 2 a 4 horas Misoprostol - droga que pode ser utilizada via oral ou retal ou no fundo de saco vaginal posterior, na dose de 600-1000 g, logo aps o nascimento Antibioticoterapia profiltica: a anemia um fator predisponente a infeco Reposio de hemoderivados: controle com hematcrito, hemoglobina e presso arterial (ver pag.135). 4.5.3 Inverso Uterina Puerperal Inverso uterina puerperal aguda um distrbio raro, porm potencialmente fatal, onde o fundo uterino colapsa para dentro da cavidade endometrial ou vaginal. Fatores predisponentes Multiparidade Acretismo, incretismo ou percretismo placentrio Excesso de trao sobre o cordo umbilical Compresso do fundo uterino inadequada Inverso Incompleta - a inverso do fundo uterino para dentro da cavidade endometrial sem exteriorizao pelo canal cervical Inverso Completa - com exteriorizao do fundo invertido atravs do canal cervical Inverso Prolapsada - com exteriorizao do fundo uterino atravs do intrito vaginal Inverso Total - consiste na inverso do tero e da vagina; essa alterao em geral no se encontra relacionada ao puerprio.
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Classificao de acordo com o grau de inverso
Diagnstico Sangramento intenso, fundo uterino no-palpvel e sinais de choque neurognico. So manifestaes indiretas que devem levantar a suspeita de inverso uterina. Manejo na inverso uterina Indivizualizar o atendimento de acordo com as condies que se apresentam: presena ou ausncia de hemorragia ou choque neurognico.
Corrigir a hemodinmica materna com cristalides e hemoderivados, se for necessrio. Anestesiar a paciente e tentar reverter a posio do tero para a cavidade plvica. Associar miorrelaxantes. - Nitroglicerina (Tridil) - tem ao de relaxamento uterino, 1 ampola com 5 ml = 25 mg 5 mg/ml. Usar 2/10 de ml = 1mg em bolus EV (seringa de insulina). O relaxamento ocorre em 30 a 40 segundos, com uma vida mdia de 60 a 90 segundos. usado na reteno placentria, inverso uterina e no auxlio da extrao fetal em posies anmalas.
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Manobra de Taxe: introduzir a mo fechada (punho) no canal vaginal e empurrar o fundo do tero em direo cavidade abdominal Este procedimento exige muita fora e para isso deve-se ter o apoio da mo oposta sobre o abdome, auxiliando a inverso. No momento em que ocorrer a correo do tero, manter a mo intra-tero e infundir doses altas de ocitocina at que a contrao forme o anel do colo uterino impedindo a queda do fundo uterino. Existe a possibilidade de recorrncia, por isso se faz necessria a manuteno de doses altas de ocitocina aps o procedimento. Manobra de Huntington: procedimento realizado por laparotomia, proporcionando a trao do corpo e fundo uterino por meio de pinas cirrgicas. Aps o reposicionamento uterino deve-se associar ocitcitos. Essa paciente deve ser monitorada no centro obsttrico nas prximas 12 horas
4.5.4 Laceraes do Canal do Parto A reviso do canal de parto deve ser uma rotina em todos os servios pois essa a melhor preveno.
As laceraes esto associadas a partos de fetos macrossmicos, apresentaes fetais em variedades posteriores, uso de frceps, manobras intempestivas no parto, e partos muito rpidos. O tratamento consiste na sutura das leses, de preferncia sob anestesia de bloqueio, principalmente se forem extensas. Um tampo poder ser deixado no local por 3 a 6 horas.
4.6. Choque Hipovolmico

O choque hipovolmico um estado fisiopatolgico devido falta de entrega de oxignio s clulas - hipxia, com a presena de quadro clnico associado a hipotenso severa, taquicardia, alterao de conscincia, ausncia de pulsos perifricos secundrios a hemorragia. O choque hipovolmico pode ser definido como um distrbio agudo da circulao, comprometendo a relao oferta/demanda de oxignio nos tecidos, causado por uma queda no volume circulante efetivo.
Os eventos primrios esto diretamente relacionados perda do volume circulante efetivo e os secundrios se referem compensao dessa perda. A severidade do choque determinada pela durao e magnitude da perda do volume circulante efetivo. - Durante o choque hipovolmico a perda de volume circulante efetivo pode ser de 15 a 80% - A hipotenso ocorre nas perdas a partir de 40% - O dficit progressivo de oxignio nos tecidos resulta em isquemia e posterior morte celular
O prognstico habitualmente favorvel, se rapidamente reconhecido e tratado. - potencialmente tratvel, mas pode tornar-se irreversvel aps o perodo crtico. Uma ressuscitao volmica rpida e adequada mandatria e salvadora.
Causas que predispem ao choque hipovolmico Perda de fluidos e eletrlitos: perdas gastrointestinais e renais (Diabetes Mellitus descompensado, insuficincia adrenal, Diabetes Insipidus, etc..) Perda de sangue: atonia uterina, CIVD, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, rotura uterina, rotura de vasos, rotura de bao, rotura de fgado, gravidez extra-uterina rota, laceraes de trajeto. Perda de plasma: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarria, leo, pancreatite etc).
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Sinais e Sintomas A tabela abaixo mostra os sinais clnicos para cada grau de perda de intravascular, revelando que pequenas perdas tm sinais clnicos pouco sensveis
Classificao clnica do choque hipovolmico secundrio hemorragia Perda de sangue ml % PAS Presso de pulso Velocidade de enchimento capilar FR Dbito urinrio ml/h Estado mental Classe I < 750 < 15 Normal Normal Demorada 14 - 20 > 30 Ansiedade leve Classe II 750 - 1500 15 - 30 Normal Diminuda Demorada 20 - 30 20 - 30 Ansiedade Classe III > 1500 - 2000 > 30 - 40 Diminuda Diminuda Demorada 30 - 40 5 - 15 Confuso Classe IV > 2000 > 40 Diminuda Diminuda Demorada > 35 Mnimo Confuso e letargia
Diagnstico - Histria Clnica e Exame Fsico O diagnstico de choque hipovolmico no difcil na presena de hipotenso com perda de volume sangneo visvel, como ocorre no trauma e na hemorragia gestacional ou puerperal. A clinica deve cursar com hipotenso (PAS < 90 mmHg ou uma queda de 40 mmHg ou mais) e sinais de hipoperfuso de rgos: oligria e alterao do estado mental. Diagnstico laboratorial Exames que devem ser solicitados na admisso da maternidade para os pacientes com suspeita de choque hipovolmico Tipagem sangnea e RhD e prova cruzada e coagulograma Hemograma - o hematcrito e a hemoglobina, imediatamente aps hemorragia costumam estar normais, diminuem na seqncia do quadro. Pode acompanhar-se de leucopenia discreta, seguida de leucocitose. Contagem de plaquetas e testes de coagulao- CIVD Trombocitopenia transitria pode ocorrer aps perdas macias de sangue, com reposio de grande volume de hemceas. Eletrlitos- sdio, potssio e cloreto srico apresentam-se normais, a menos que o choque seja acompanhado de acidose metablica severa.
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O lactato srico deve ser dosado seriadamente, a cada 2 horas, como critrio prognstico, considerando que um tratamento de sucesso levar a queda contnua do nvel de lactato, aumento do pH e da concentrao de bicarbonato. O aumento sucessivo da concentrao do lactato srico est associado com maior morbidade, incluindo sepse, disfuno de rgos e mortalidade
A creatinina srica inicialmente normal A uria pode aumentar por insuficincia renal ou pr-renal Gasometria - a acidose metablica, acompanhada por lactato aumentado comum, o pH subnormal, parcialmente compensado pela hiperventilao, com conseqente queda na PaCO2 Outras anormalidades laboratoriais incluem elevao transitria de bilirrubinas e transaminases, elevao de creatinoquinase secundria injria muscular, cardaca ou de tecido cerebral.
Princpios gerais do tratamento
A reposio volmica adequada deve visar os sinais clnicos e laboratoriais que indiquem melhora da perfuso, tais como diurese efetiva, estado mental normal, queda do lactato srico e compensao da acidose metablica.
O diagnstico e o tratamento do choque hipovolmico so realizados simultaneamente Restaurar o volume circulante efetivo e abordar a causa subjacente. Saturao arterial de oxignio deve ser mantida em 90% pela hipoxemia Dois acessos venosos de grosso calibre para infuso de lquidos e outro para os hemoderivados. - A via de preferncia a perifrica, caso seja impossvel ser obtido acesso central - veia jugular interna, femoral ou subclvia. - A magnitude da infuso de volume, por sua vez, depende da situao clnica, freqncia cardaca, freqncia respiratria, volume urinrio e comportamento do lactato srico e bicarbonato medidos a cada 2 horas. Reposio Volmica A utilidade da ressuscitao volmica imediata, no curso de sangramento no controlado, tem mudado nos ltimos anos. Estudos tm mostrado que a reposio volmica com solues no hemoderivadas, com normalizao da presso arterial e na vigncia de sangramento, aumenta a incidncia de coagulopatia por hemodiluio e aumenta a taxa de mortalidade. Outro estudo, comparando a eficcia da utilizao de colides e cristalides em casos de hipovolemia, no demonstrou vantagens no uso de colides. Portanto, a proposta a utilizao da estratgia da reposio volmica controlada, sem normalizao da presso arterial, enquanto a hemorragia no for controlada.
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Fluidoterapia: Tcnica da reposio volmica inicial nos pacientes crticos Iniciar com um conjunto de medidas, somando ressuscitao bsica (ABC) Compartimento corporal que interessa para reposio volmica o Espao Intravascular (EIV), que em adultos corresponde a 70 ml por Kg de peso (ex: uma pessoa de 70 kg deve conter 4900 ml no EIV). Aps uma hora da administrao de 1000 ml EV rapidamente, somente 250 ml das solues cristalides e 600 a 700 ml das colides permanecero no EIV.
A depleo do EIV Pode ser inferida da seguinte forma: 10% de depleo - paciente agudamente doente sem sinais de perda 20% de depleo- paciente com evidncia de perda, com PAM > 80 mmHg, com hipotenso e taquicardia posturais 25% ou mais de depleo: pacientes com PAM < 80 mmHg e sinais clnicos de baixa perfuso perifrica: pele fria, alterao mental, oligria.
Exemplo: uma paciente de 70 kg apresenta-se com quadro de depleo do EIV de 20%. O seu EIV de aproximadamente 5000 ml e a depleo 1000 ml. Para fazermos a reposio da perda com soluo cristalide, seriam necessrios 4000 ml da mesma para que se atingisse o objetivo em 1 hora de reposio; uma reposio com 1000 ml de soluo colide mais 1000 ml de soluo cristalide, ao final de uma hora teramos 700 ml + 250 ml no EIV, perfazendo o dficit de 1000 ml.
Para otimizar a expanso no espao intravascular (EIV), algumas normas tcnicas devem ser levadas em considerao: Os acessos venosos devem ser de grosso calibre, para maior rapidez de infuso (quanto mais rpida a infuso, maior a compartimentalizao dentro do EIV) Esses cateteres devem drenar para territrio de veia cava superior Atentar para a temperatura do soro (no injetar solues frias) Monitorizar a eficcia da reposio volmica inferida atravs de sinais clnicos: dbito urinrio, FC, FR, PA, pulso, nvel de conscincia, que geralmente so teis, mas pouco acurados Em pacientes selecionados, monitorizar a presso arterial invasiva, associando mtodos de avaliao de metabolismo anaerbio, como dosagem seriada de lactato, que leva a uma avaliao mais precisa da perfuso tecidual A depleo do EIV deve ser continuamente reacessada e novos graus de dficit devem ser corrigidos A avaliao da presso venosa jugular e a ausculta pulmonar devem ser feitas continuamente, para prevenir hiper-hidratao e o edema pulmonar Realizar prova de volume, se a medida da presso venosa central ou da artria pulmonar estiver disponvel, conforme tabela abaixo:
Algoritmo de Weiel e cols, para fluidoterapia Linha Guia Incio durante infuso aps 10 minutos aps esperar 10 min *PVC em cmH2O <8 < 12 > 12 >5 <2 2><5 >5 At > 2 <2 **PAPO < 10 < 14 > 14 >7 <3 3> <7 >7 At > 3 <3 Infuso 200ml/10min 100ml/10min 50ml/10min pare continue espere 10min pare pare repeta
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*Presso Venosa Central **Presso da Artria Pulmonar Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesth 1979;58:14
4.7 Reposio de Hemoderivados

O hematcrito o principal determinante da viscosidade sangnea, associado s caractersticas geomtricas do leito vascular e do fluxo sanguneo atravs dos diversos rgos. A maioria dos autores, mas no a totalidade deles, considera que uma hemodiluio moderada, com hematcrito em torno de 30%, pode trazer benefcios para a perfuso tecidual. Tanto a hemodiluio severa como a hemoconcentrao so deletrios para o balano oferta/consumo de oxignio. 4.7.1 Reposio de hemocomponentes e substitutos da hemoglobina No choque hipovolmico secundrio hemorragia, a infuso de papa de hemceas crucial para o tratamento. Pode ser feita autotransfuso de sangue coletado de reas no contaminadas, como o trax, ou a infundir sangue Rh-D negativo em situaes de emergncia, (ex: choque grau IV com sangramento ativo, ou em situaes mais estveis de sangue tipo especfico). Na fase aguda do choque hemorrgico o hematcrito normal, mas choque graus III ou IV necessitaro de transfuso. A perda de sangue que acarreta a perda de fatores da coagulao, durante a reposio, sem utilizao de sangue total, levanta a discusso se fatores da coagulao e plaquetas deveriam ser transfundidos. A transfuso de plasma fresco ou plaquetas, a princpio, s deve ser realizada se houver sangramento ativo, no cirrgico, com provas da coagulao alteradas e plaquetas abaixo de 50.000/ mm3.
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Uma regra bsica a ser seguida: a cada 4 a 5 unidades de papa de hemceas transfundidas, realizar a transfuso de 1 unidade de plasma fresco congelado. Lembrar que 1 unidade de papa de hemceas aumenta o hematcrito em torno de 3 a 4 pontos e 1 unidade de plaquetas aumenta em 5.000 a 10.000mm3 a contagem das plaquetas.
Drogas vasoativas: no esto indicadas no tratamento do choque hipovolmico, a menos quando utilizadas como ponte, no perodo onde a infuso de fluidos no est disponvel ou a reposio volmica no est sendo suficiente para restaurar a presso arterial e a perfuso. Hipotenso persistente, apesar de reposio volmica adequada, pode ser causada por dbito cardaco diminudo em conseqncia de disfuno miocrdica ou por vasodilatao perifrica; nessa circunstncia est indicada monitorizao da artria pulmonar, para identificao do padro hemodinmico do choque e escolha da droga mais adequada. A administrao da droga deve ser feita atravs de acesso central e sob infuso contnua.
Monitorizao do paciente com choque hipovolmico A menos que haja reverso rpida do quadro com a infuso de volume inicial, esses pacientes devem ser monitorizados em UTI. Clinicamente sero acompanhados os sinais vitais, alm da ausculta pulmonar para monitorizao do desenvolvimento de congesto pulmonar, secundria reposio volmica. A monitorizao no invasiva da presso arterial pode ser suficiente para alguns pacientes com choque, no entanto h grande diferena entre as monitorizaes invasivas e no invasivas da presso arterial, favorecendo a cateterizao arterial radial ou femoral. O dbito urinrio deve ser monitorizado a cada hora, com manuteno da diurese acima de 40 ml/h, como um bom indicador de perfuso renal adequada. Nos casos de choque persistente, est indicada a monitorizao invasiva da artria pulmonar, assim como na presena de doena cardaca prexistente ou como guia para a reposio volmica e uso de drogas vasoativas. Variveis de perfuso devero ser monitorizadas como um ndice de sucesso do tratamento, por exemplo, a melhora do estado mental. Alm do quadro clnico, a medida mais usual do estado perfusional a gasometria arterial com a pesquisa da presena de acidose pela medida do lactato srico.
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Complicaes e prognstico O choque hipovolmico afeta adversamente vrios rgos; mesmo aps ressuscitao volmica adequada, muitos pacientes evoluem com disfuno de mltiplos rgos, evidenciada por SARA, insuficincia renal, hiperbilirrubinemia, colite isqumica, encefalopatia hipxica, perda muscular severa, disabsoro intestinal, coagulopatia, colecistite acalculosa e outros. A patognese dessa sndrome pouco conhecida e provavelmente multifatorial, secundria politransfuso, isquemia, injria de reperfuso, alteraes inflamatrias e alteraes metablicas. O tratamento meramente suportivo e baseia-se na substituio da funo orgnica, quando possvel, por exemplo, ventilao mecnica na presena de SARA, dilise na insuficincia renal. Como o trauma, por si s, produz leucocitose e febre entre outros, o diagnstico de infeco torna-se difcil; infeco suspeita ou confirmada deve ser tratada de acordo com o stio e o perfil microbiolgico da unidade. Apesar de medidas suportivas cardiovasculares adequadas, a presena de disfuno de mltiplos rgos acarreta uma mortalidade de 100% na presena de falncia de pelo menos 3 rgos.
4.7.2 Reposio de Concentrao de Hemceas em Pacientes Crticos I A transfuso de concentrado de hemceas constitui prtica comum no tratamento de pacientes graves. Mesmo nos pacientes admitidos sem sangramento ativo, observa-se uma queda na concentrao de hemoglobina de 0,5 g/dl/dia nos primeiros trs dias, com estabilizao a partir de ento, excetuando-se os pacientes spticos que mantm a queda proporcional gravidade da disfuno orgnica apresentada. A transfuso de hemceas est envolvida em complicaes microcirculatrias, transmisso de infeces, imunossupresso e aumento do risco de infeco hospitalar. Estudo multicntrico, randomizado e controlado, consider 7g/dl, como limitar inferior para indicar transfuso e determinou acentuada mudana no conceito do hematcrito ideal para o doente crtico:
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4.7.3 Reposio de Hemoderivados em Pacientes Crticos II A transfuso de fatores de coagulao est envolvida em complicaes microcirculatrias, com potencial de piorar a perfuso tecidual, na medida em que oferece substrato para formao de trombos na microcirculao. Portanto, a deciso de administrar fatores de coagulao deve estar reservada para pacientes cujo componente de sangramento seja determinante.
4.7.3 Parmetros Normais do Coagulograma

Parmetros avaliados Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial ativada Relao Internacional Normatizada Fibrinognio Siglas TP (TAP) KTTP ou TTPA RNI - TP (TAP) paciente/ TP (TAP) controle Valor normal 12/15 segundos 20-40 segundos at 1,2 150-300 mg/dl
Teste de Wiener: na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao (coleta-se 10ml de sangue em tubo seco e coloca-se em estufa a 37 (ou aquecimento manual; repouso por 10 minutos; se cogulo firme e estvel, o fibrinognio est superior a 100mg/dl).
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Preveno da Transmisso Vertical do HIV
5. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

A epidemia de AIDS no Brasil tem atingido a populao menos escolarizada e apresentado um padro de disseminao heterossexual, tornando a razo entre os sexos equivalente. Com isso a transmisso vertical do HIV passou a ser um importante problema de sade pblica. A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25% das gestaes das mulheres infectadas. A administrao do AZT (Zidovudina), na gestao e no parto e no recmnascido, possibilitou a reduo da transmisso vertical para 8,3% segundo um estudo multicntrico realizado em 1994, nos Estados Unidos e na Frana (Protocolo ACTG 076). A literatura recente mostra que a ampla implementao de intervenes, como a administrao de anti-retrovirais combinados durante a gestao, parto, cesareana eletiva, uso de quimioprofilaxia com AZT endovenoso e por 6 semanas na parturiente e no recm-nascido e a no amamentao, resultou na reduo significativa da transmisso vertical do HIV para nveis entre 0 e 2%. No Brasil, embora essas intervenes estejam disponveis para toda populao de gestantes e RN expostos ao HIV, as dificuldades em oferecer o exame laboratorial para a pesquisa do HIV, a cobertura insuficiente de mulheres testadas no pr-natal, principalmente nas populaes mais vulnerveis ao HIV, assim como a qualidade do pr-natal aqum do desejvel, resultam na administrao do AZT injetvel em menos de 50% do total dos partos das mulheres estimadas como infectadas pelo HIV em todo pas. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos ltimos anos, a incidncia de casos de AIDS em crianas vem decrescendo progressivamente em nosso pas. Segundo o Estudo Sentinela-Parturientes do ano de 2004 do Ministrio da Sade, a estimativa da prevalncia de HIV nessa populao para todo o Brasil de 0,41% e para a regio sul de 0,51%. Em Curitiba, no Programa Me Curitibana, no perodo de 2003-2006 foram diagnosticadas 527 gestantes HIV positivos com prevalncia de 0,46% e transmisso vertical de 4,4% no acumulado. A partir de maro de 2007, a Secretaria Municipal da Sade passou a oferecer o teste rpido para o HIV em todas as Maternidades de Curitiba; esse um teste de triagem cuja sensibilidade e especificidade similar ao teste ELISA de terceira gerao, e apresenta o resultado em no mximo 15 minutos. Nas gestantes, o teste rpido do HIV preconizado para aquelas que estejam no hospital em pr-parto, trabalho de parto, internamentos eletivos para interrupo da gestao ou em casos de abortamento, mesmo que j tenham realizado investigao para HIV/AIDS no pr-natal.
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Admisso hospitalar da gestante Oferecer o teste rpido gestante Solicitar paciente que leia e assine o consentimento livre e esclarecido para a realizao do teste rpido para o HIV Fazer o aconselhamento pr e ps-teste Informar o resultado do teste rpido atravs de profissional mdico devidamente treinado Aps a realizao do teste rpido, se o mesmo for positivo, colher amostra de sangue para realizao do teste convencional, para confirmao do diagnstico Se o teste rpido for positivo, realizar a profilaxia da transmisso vertical do HIV e inibir a lactao sem aguardar o resultado do teste convencional
Conduta, no caso do resultado do teste do HIV convencional, realizado durante o pr-natal, ou do teste rpido, realizado na maternidade ser positivo:
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Orientar a gestante quanto quimioprofilaxia anti-retroviral que dever ser realizada durante o trabalho de parto e/ou duas horas antes da cesrea eletiva Explicar a importncia do tratamento e de no amamentar O esquema anti-retroviral durante a gravidez deve seguir as Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia anti-retroviral em Gestantes do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade/2006 Administrar a Zidovudina por via intravenosa durante todo o trabalho de parto e o parto, at a ligadura do cordo umbilical. Ver esquema teraputico a seguir, preconizado pelo PACTG 076
5.1 Esquema posolgico da zidovudina no parto

Zidovudina (AZT) injetvel frasco-ampola de 200mg com 20ml (10mg/ml) A parturiente deve receber zidovudina endovenosa, desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. Dose: Iniciar a infuso em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora; a seguir infundir continuamente 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. A concentrao no deve exceder 4mg/ml. Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que nesta se inicia a zidovudina EV trs horas antes da interveno cirrgica.
Preparao da Zidovudina antes do parto: diluir a Zidovudina para infuso intravenosa em 100ml de Soro glicosado a 5%, de acordo com o peso da gestante:
Preparao da Zidovudina antes do parto
Peso da paciente 40kg 8ml 36 4ml 35 50kg 10ml 37 5ml 35 60kg 12ml 37 6ml 35 70kg 14ml 38 7ml 36 80kg 16ml 39 8ml 36 90kg 18ml 39 9ml 36
(2mg/kg) Correr na primeira hora
Ataque
Quantidade de zidovudina Nmero (gotas/min) Quantidade de zidovudina Nmero(gotas/ min)
(2mg/kg) Correr na primeira hora
Manutenp
Zidovudina oral, esquema alternativo recomendado em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do parto: 300 mg de Zidovudina oral no comeo do trabalho de parto e a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas at o clampeamento do cordo umbilical.
5.2. Quimioprofilaxia anti-retroviral no recm-nascido

Esquema posolgico da Zidovudina no recm-nascido: Zidovudina, soluo oral, 10mg/ml Iniciar Zidovudina soluo oral. Essa terapia deve ser iniciada o mais breve possvel, logo aps o parto ou, preferencialmente, nas primeiras duas horas, na dose de 4 mg/kg a cada 12 horas, 2mg/kg a cada seis horas. Esse medicamento deve ser mantido durante seis semanas (42 dias).
Recomendaes ao esquema posolgico do recm-nascido O recm-nascido deve receber Zidovudina soluo oral o mais breve possvel, ainda na sala de parto, aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento e ser mantida at a 6 semana de vida (42 dias). No existe evidncia de benefcio quando a administrao da Zidovudina para o neonato iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
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Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber AZT oral mesmo que suas mes no tenham recebido AZT durante a gestao e/ ou parto.
Nessas situaes, mesmo quando o diagnstico tenha sido feito na parturiente e no houve tempo para realizar o AZT intravenoso parturiente, conforme o preconizado (dose de ataque e manuteno por no mnimo 2 horas). Nesses casos obrigatoriamente dever ser iniciado o AZT para este recm-nascido imediatamente aps o nascimento (nas 2 primeiras horas).
Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema recomendado acima. A dose de AZT apropriada para crianas prematuras entre 30 e 34 semanas de gestao foi definida em estudo que recomenda 1,5mg/kg, IV ou 2mg/ kg VO a cada 12 horas, nas primeiras 2 semanas; e 2mg/kg a cada oito horas, por mais quatro semanas. Nas crianas nascidas com menos de 30 semanas, espera-se quatro semanas para modificar o esquema acima descrito.
Consideraes gerais sobre a via de parto: Os conhecimentos a respeito da patogenia da transmisso vertical do HIV, dados clnicos, virolgicos e imunolgicos, mostram que pelo menos 65% e provavelmente at 80% das transmisses verticais do HIV ocorrem durante ou prximo ao perodo intraparto, sugerindo que intervenes obsttricas como o parto cesreo eletivo pudessem reduzir essas taxas.
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A partir de 1998, vrios estudos demonstraram o benefcio adicional do parto cesreo na reduo da transmisso vertical em mulheres em uso de Zidovudina.
Em 1999, Read et al., em um estudo de metanlise (15 estudos prospectivos), referiu-se a taxas de transmisso perinatal do HIV-1 em mulheres submetidas ao parto vaginal, de 8,2% naquelas submetidas a cesarea e de 2% nas mulheres sob uso de Zidovudina na gestao e parto. Ainda nesse ano, estudo colaborativo europeu mostrou taxa de transmisso de 1,8% (3 de 170) em crianas nascidas de parto cesreo eletivo, comparado com 10,5% (21 de 200) em crianas nascidas de parto vaginal. Diversos trabalhos cientficos relatam no haver maior incidncia de complicaes puerperais e anestsicas, aps partos cesreos, em mulheres com HIV comparadas s soronegativas. Do ponto de vista clnico, na rotina de acompanhamento da gestante portadora do HIV devero ser includos exames para o monitoramento da situao imunolgica (contagem do n. de linfcitos T-CD4+) e virolgica (quantificao da carga viral), realizados no incio do pr-natal e pelo menos no perodo prximo ao parto (34 semana), com o objetivo de definir, entre outras coisas, a via de parto. Embora exista evidncia de que a cesareana eletiva possa colaborar para a reduo da transmisso perinatal do HIV mesmo quando a carga viral menor que 1.000 cpias/ml, existe dvida se, nessa situao, o benefcio adicional ultrapassaria os riscos de complicaes para a mulher, associados a esse procedimento. Com base nas evidncias cientficas acima mencionadas, a definio da via de parto dever seguir as seguintes recomendaes:
5.3. Critrios para a escolha da via de parto

Cenrio 1 Neste grupo de mulheres, a cirurgia cesareana dever ser a via de parto de escolha desde que com dilatao cervical at 3 a 4 cm e as membranas amniticas ntegras. Carga viral Idade Gestacional (na ocasio da aferio) Recomendaes 1.000 cpias/ml ou desconhecida (A) 34 semanas Parto por cirurgia cesareana eletiva* Cenrio 2 Carga viral Idade gestacional (na ocasio da aferio) Recomendaes
(A)
<1.000 cpias/ml ou indetectvel** 34 semanas Via de parto por indicao obsttrica (Parto Vaginal ou Parto Cesreo)
Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm, como carga viral desconhecida, aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao. * Cirurgia cesareana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras. ** Nos casos de uso de monoterapia com AZT durante toda a gestao, apesar da obteno desses nveis de carga viral, a cirurgia cesareana eletiva se constitui a via de parto de escolha, devendo ser assegurada para essas mulheres. Nota: Aps cuidadosa avaliao pelo obstetra e pelo clnico/infectologista que acompanha a mulher, recomenda-se que os servios tenham, por regra, informar e avaliar, conjuntamente com a paciente, os riscos/benefcios da via de parto recomendada.
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Manter sempre a administrao habitual dos medicamentos anti-retrovirais da parturiente por via oral, independentemente do jejum prescrito para o parto. Mulheres em uso de esquema anti-retroviral que inclua a estavudina (d4T): essa droga deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT injetvel.
Consideraes gerais para o manejo na operao cesariana eletiva Uma vez decidido pela cirurgia cesareana eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: Confirmar a idade gestacional por parmetros clnicoobsttricos: data da ltima menstruao, altura de fundo uterino, e ultra-som realizado antes de 20 semanas de gestao. Esses critrios auxiliam na determinao do dia do parto operatrio, que deve ser realizado entre a 38 e a 39 semana, a fim de evitar o nascimento de recm-nascidos prematuros.
O Servio referncia de pr-natal de alto risco deve agendar o dia e a hora para a interrupo da gestao por cesareana eletiva, que deve ser planejada e executada em condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. No horrio previsto da internao, deve estar includo o tempo necessrio para a administrao prvia da Zidovudina injetvel (dose de ataque seguida de dose de manuteno, ver pag.141): trs horas antes do incio da cesareana, considerando que a concentrao intracelular mxima atingida nesse perodo, e mantida a infuso at a ligadura do cordo umbilical. A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a retirada do recm-nascido. Sempre que possvel proceder ao parto impelicado (retirada do neonato mantendo as membranas amniticas ntegras). Realizar troca dos campos secundrios antes da realizao da histerotomia, para reduzir a quantidade de secrees com a qual o recm-nascido ir entrar em contato. Como h a possibilidade das pacientes elegveis para o parto por cirurgia cesariana entrarem em trabalho de parto em data anterior prevista, essas pacientes devero ser alertadas para procurar a maternidade to logo se inicie o trabalho de parto; como tambm as equipes dessas maternidades devero ser alertadas para prestar pronto atendimento a esses casos; visto que a indicao do parto, atravs da operao cesareana, s ser mantido estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical at 3 a 4cm. A paciente deve ser alertada a procurar o hospital de referncia caso entre em trabalho de parto antes da data prevista do parto. Essas gestantes HIV positivos devem ser informadas no pr-natal para iniciar o esquema oral de Zidovudina (300 mg a cada 3 horas), em caso do trabalho de parto ter seu incio no domiclio e at que o tratamento tenha sequncia na maternidade, com a instituio do AZT intravenoso; e na falta deste, fazer a quimioprofilaxia com a manuteno do esquema oral at o parto. Prescrever antibioticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g, administrada em dose nica imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical. Essa recomendao tambm se aplica na operao cesareana de emergncia. No h necessidade de se isolar a mulher HIV positivo, devendo esta purpera e a sua criana ser encaminhadas para o alojamento conjunto.
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Consideraes gerais para o manejo do Parto Vaginal Havendo condies favorveis para o parto vaginal, devem ser observadas: Administrar AZT por via intravenosa desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical (ver esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076 pag.141).
Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e o parto, at o clampeamento do cordo umbilical. A ligadura do cordo umbilical sem ordenha deve ser feita imediatamente aps a expulso do recm-nascido. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o trabalho de parto e o parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo ceflico, episiotomia, uso de frceps e vcuoextrator). Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente (partograma). Evitar toques repetidos. Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais de quatro horas ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps quatro horas de bolsa rota (cerca de 2% a cada hora at 24 horas), devendo, portanto, ser indicado o uso de ocitcitos na conduo do trabalho de parto, respeitando-se as contra-indicaes para seu uso e com correto manuseio. Sempre que possvel, manter as membranas fetais ntegras at o perodo expulsivo. Aps a expulso do feto, realizar, sem ordenha, o clampeamento imediato do cordo umbilical. Recomenda-se a prescrio de antibioticoprofilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g, em dose nica, nas situaes de manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou ocorrncia de amniorrexe por mais de seis horas. No h necessidade de isolar a mulher HIV positiva, devendo esta purpera e o RN ser encaminhadas para o alojamento conjunto.
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Manejo da rotura de membranas no contexto da prematuridade Iniciar o AZT intravenoso imediatamente na admisso da maternidade. Existem evidncias de que a prematuridade e o tempo de rotura das membranas prolongado esto associados a maior risco de transmisso vertical do HIV. No existem dados que possam definir com segurana a conduta a ser tomada quanto gestante HIV+ frente rotura prematura de membranas antes da 34. semana, permanecendo uma conduta individualizada. No havendo recomendaes especficas para a gestante HIV+ no trabalho de parto prematuro ou amniorrexe prematura pr-termo, seguir as rotinas previstas na amniorrexe prematura (ver captulo 9 pp.63 a 65 do Manual Tcnico Gestao de Alto Risco 4 edio, 2000 do Ministrio da Sade), buscando promover a maturidade fetal, a reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da morbidade/mortalidade materna.
Precaues bsicas e Universais As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem ser adotadas com qualquer paciente, na manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no-ntegra, independentemente do diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer paciente. Os profissionais de sade, em especial os cirurgies, o pessoal de limpeza, de laboratrio e todos profissionais do hospital que lidam com materiais perfurocortantes, devem tomar cuidado para se prevenirem contra acidentes. Em casos de exposio ocupacional ao HIV, ainda no existe qualquer tipo de quimioprofilaxia absolutamente segura, o que refora a necessidade do rigoroso estabelecimento de normas universais de biossegurana para diminuir o risco dessa exposio.
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Recomendaes especficas para a Equipe de Sade durante o parto normal e cesareana: Usar sempre seringas de plstico (para o bloqueio pudendo ou episiotomia, quando no puder ser evitada). Preferir o uso de tesouras em vez de bisturi e nunca utilizar lmina de bisturi desmontada, fora do cabo. Preferir fios de sutura agulhados. Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente percutneo. Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando essa for necessria), durante o fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos. Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico. A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas montados etc.) do auxiliar para o cirurgio e vice-versa, deve ser atravs de cubas, aps aviso verbal Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande. Adotar os EPI (luvas, capote, avental, mscara e gorro) nos cuidados imediatos do recm-nascido, por causa da possibilidade de exposio a sangue e lquido amnitico.
Recomendaes no puerprio s mulheres infectadas pelo HIV Informar s mulheres infectadas pelo HIV, e aos cuidadores, sobre os riscos de transmisso do HIV atravs da amamentao e orient-las a obter e a preparar a frmula infantil. importante que a purpera receba suporte da equipe de sade, para no se sentir discriminada por no estar amamentando. Fornecer e orientar sobre o guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 anos que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade. Inibir a lactao com medidas clnicas ou farmacolgicas; a medida clnica mais simples consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com cuidado para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos. O enfaixamento recomendado por perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e a estimulao das mamas. Pelas dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no puerprio, geralmente se sugere que seja realizada, conjuntamente, a supresso farmacolgica da lactao, a critrio mdico, com cabergolina (dois comprimidos de 0,5 mg, em dose nica). Se ocorrer a lactao rebote, fenmeno que ocorre em mais de 10% das mulheres que usam a cabergolina, poder ser feita nova dose do inibidor da lactao. Orientar para retornar ao hospital na ocorrncia de sinais de infeco puerperal (febre, dor e sangramento). A purpera deve ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e ginecolgico, e do acompanhamento da criana, at a definio de sua situao sorolgica. Aps a alta, encaminhar a me US de origem para consulta puerperal at o 7 dia aps o parto e a consulta puerperal tardia at o 40 dia ps parto, para planejamento familiar e encaminhamento da mulher referncia em HIV para controle e tratamento. Aps o parto costuma haver diminuio da adeso da mulher ao acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio. Orientar sobre a preveno das DST e reinfeco pelo HIV, orientandoa quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do parceiro. Pacientes em uso de TARV combinada por indicao materna devem, sempre que possvel, manter o uso dos anti-retrovirais no ps-parto imediato. Para tanto, a ingesto dos medicamentos deve ser feita com
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quantidade pequena de gua, respeitando ao mximo os horrios regulares da tomada dos medicamentos. Mesmo pacientes submetidas cesareana com bloqueio raquidiano ou peridural, desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos medicamentos. A suspenso dos ARV no ps-parto, em pacientes cuja indicao dessa terapia corresponde condio de uso de profilaxia em TARV, dever ser orientada pelo mdico que acompanhou a paciente durante o pr-natal no Servio Especializado, devendo tal recomendao estar anotada na carteira da gestante. A suspenso da monoterapia da gestante com AZT dever ocorrer imediatamente aps o parto. Para as mulheres que tiveram seu diagnstico de infeco pelo HIV no momento do parto, a equipe de sade dever oferecer suporte familiar, com apoio psicolgico e social, se necessrio, e assegurar o seu acompanhamento em Servio Especializado para portadores de HIV. Ao Hospital compete o preenchimento na ficha de notificao da gestante HIV+ e criana exposta, os dados inerentes ao parto e puerprio; e o envio da ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo Hospital. Devolver a carteira de pr-natal purpera, pois contm informaes importantes para o acompanhamento da criana e para futuras gestaes. Marcar a consulta puerperal precoce e a consulta de puericultura do recm-nascido na unidade de sade de origem, atravs do sistema de integrao.
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Cuidados com o Recm-nascido Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo. Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, somente se necessrio, evitando traumatismos em mucosas. Iniciar a 1 dose do AZT em soluo oral preferencialmente ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas do nascimento. Devido possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido pelo uso de Zidovudina na gestao, recomenda-se a realizao de hemograma completo logo aps o nascimento, possibilitando o monitoramento da criana no incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas do uso do AZT. Aps os cuidados iniciais acima citados, a criana dever ser levada para o aconchego materno, iniciando-se dessa forma o vnculo com a me, mantendo-os em alojamento conjunto em perodo integral. No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil. No caso de recm-nascido prematuro ou de baixo peso, que no possa ser alimentado com frmula infantil, alimentar com leite humano pasteurizado, doado
por um Banco de Leite reconhecido pelo Ministrio da Sade (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade). contra-indicado o aleitamento cruzado e o uso do leite materno com pasteurizao domiciliar. Prescrever e orientar o aleitamento artificial e proceder a orientao para o recebimento do leite para o RN, tanto no hospital quanto pela US de origem, aps a alta hospitalar. Realizar a vacina contra hepatite B ainda no hospital (1 dose). Em caso de me com diagnstico prvio de hepatite B; prescrever vacina e imunoglobulina especfica para hepatite B. No anotar na carteira de vacinao do RN o diagnstico de exposio ao HIV (protocolo HIV/AIDS da SMS). Anotar no pronturio mdico da criana e um adendo da caderneta da criana. Na falta desse, anotar em papel timbrado da maternidade como resumo de alta: uso de AZT injetvel na me, o horrio de incio e as tomadas subseqentes do AZT na criana, as medidas convencionais (peso, comprimento e permetros), ndice de apgar (1 e 5 minutos), a administraes de vacinas, o tipo de alimento fornecido criana e outras informaes relativas ao nascimento no mencionadas. Esse resumo de alta deve ser encaminhado ao servio de assistncia especializado. A abertura de pronturio especfico para a criana se justifica em virtude da necessidade de adoo de todas as recomendaes escritas acima. Ainda na maternidade, agendar consulta no servio de referncia para HIV/AIDS para a me e para o RN e escrever na carteira a data, hora e local da 1 consulta em at, no mximo, 20 dias de vida Na alta hospitalar marcar a consulta de puericultura, na US de origem, at o 7 dia de vida, via sistema de integrao e agendar para o servio de referncia para AIDS peditrica at os 20 dias de vida. Ao Hospital compete o preenchimento, na ficha de notificao da gestante HIV+ e criana exposta, dos dados inerentes ao nascimento; e o envio da ficha de notificao ao Distrito Sanitrio responsvel pelo Hospital. Compete Unidade de Sade acompanhar o RN assim como cuidar e assegurar que, a partir da sexta semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana receba quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, em dose nica diria, trs vezes por semana (segunda, quarta e sexta-feira) ou em 3 dias consecutivos por semana. Frmula para clculo do m2 = [(peso x 4)+ 7](90 + peso).
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5.4. Vigilncia epidemiolgica do HIV em gestantes e crianas expostas

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em gestantes e crianas expostas, torna obrigatria (Portaria n. 993/GM de 4/9/2000, Ministrio da Sade, DOU Seo 1 p.1) a notificao das gestantes em que for detectada a infeco pelo HIV (diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade Portaria 59/GM de 28/01/03 e Portaria 34/SVS, de 28/07/05, do Ministrio da Sade). Da mesma forma, ser obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Para cumprir com esse objetivo, existe uma Ficha de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas para a notificao padronizada, que pode ser conseguida em qualquer maternidade. Compete ao hospital de referncia Realizar teste rpido para o HIV em todas as gestantes que internarem para parto ou curetagem por abortamento, aps assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido. Realizar acompanhamento de pr-natal de todas as gestantes HIV positivas, seguindo as recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes, de acordo com as normas do Ministrio da Sade. Realizar ecografia entre a 12 e a 24 semanas de gestao, para a confirmao da idade gestacional. Programar cesareana eletiva (quando indicada) ou seguir a orientao para o parto normal (quando indicado). Realizar o parto das grvidas HIV positivas e dar assistncia aos seus recm-nascidos conforme as normas tcnicas descritas neste protocolo. Agendar, ainda na maternidade, consulta com o infecto-pediatra para o beb aos 20 dias de vida. Encaminhar o RN para consulta com pediatra na unidade de sade bsica at o 7 dia de vida. Encaminhar a me para a Unidade Bsica de Sade para consulta puerperal. Avaliao e seguimento conforme o Protocolo de Atendimento inicial ao portador do HIV em Unidade Bsica de Sade ;SMS- 2002. Realizar teste rpido para o HIV a todas as gestantes que internarem para parto ou curetagem por abortamento, aps assinatura do Termo de Consentimento livre e esclarecido. Nos casos de emergncia, em que no for possvel a transferncia da gestante HIV positiva para um Hospital de Referncia, considerando que todos os servios hospitalares vinculados ao programa Me Curitibana possuem um kit especfico para assistncia s parturientes HIV positivas e aos seus recm-nascidos as mesmas devem ser atendidas e devem ser observadas as normas tcnicas descritas neste protocolo.
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Compete aos outros servios hospitalares:
Doena Tromboemblica da Gravidez e Puerprio
6. DOENA TROMBOEMBLICA DA GRAVIDEZ E PUERPRIO

Os fenmenos tromboemblicos da gravidez e puerprio esto entre as causas mais importantes de mortalidade materna em todo o mundo. Em Curitiba correspondem terceira causa de morte materna. As mulheres grvidas tm um risco 5 vezes maior de desenvolverem fenmenos tromboemblicos, quando comparadas s mulheres de mesma idade no grvidas. No transcorrer da gravidez, ocorrem diversas alteraes que podem predispor a fenmenos tromboemblicos graves, no entanto o risco no puerprio maior do que durante a gravidez, em funo da liberao de tromboplastina pela dequitao. Entre estes fenmenos tromboemblicos destacam-se: Trombose Venosa Profunda (TVP) Embolia Pulmonar (EP)
A incidncia exata desconhecida, devido falta de mtodos clnicos e complementares objetivos para o diagnstico. Entre as estatsticas mais aceitas est a ocorrncia de 3 a 20 casos por 10.000 gestaes. (Rutherford et al. 1991; Chan et al. 2001; Lindquist et al. 1999). Alguns autores mostram ndice de recorrncia em gestaes subseqentes, estimado entre 5 e 15 %; portanto, recomenda-se a profilaxia em mulheres de risco. Fisiopatologia O risco da doena tromboemblica maior durante a gestao, pois nela ocorre a interao de mltiplos fatores de risco: Hipercoagulao: aumento dos fatores de coagulao (principalmente III, VII, X e fibrinognio), combinado com aumento na resistncia aos anticoagulantes endgenos, aumento da adesividade plaquetria e da protena C; decrscimo na concentrao do co-fator protena S e da fibrinlise; Estase venosa: resulta de um aumento da distenso venosa, devido ao hormonal e mecnica em decorrncia da obstruo da veia cava inferior pelo tero gravdico, ocorrendo estase venosa nos membros inferiores; Alteraes da parede vascular: podem ocorrer na pelve durante o trabalho de parto, seja ele conduzido como vaginal ou cesrea; Alteraes adqiridas: pacientes com prtese de vlvula cardaca, tempo prolongado de uso das vlvulas, diminuio da funo sistlica ventricular esquerda e fibrilao atrial tm risco maior de tromboembolismo, merecendo uma anticoagulao mais agressiva; Alteraes genticas: o estado tromboemblico na gravidez particularmente ameaador em mulheres que tm uma histria pessoal ou familiar de doena tromboemblica;
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Trombofilias congnitas: Deficincia de antitrombina III, deficincia protena C, deficincia protena S, deficincia plasminognio, deficincia do cofator II da heparina, presena de Fator V de Leiden (resistncia protena C), presena do gen variante da protrombina, presena do gen variante metilina tetrahidrofolato redutase, anomalias do fibrinognio e da fibrinlise e mutao do gene protrombina G20210A; Trombofilias adqiridas: anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipinas.
Fatores de risco para o desenvolvimento da doena tromboemblica na gestao Histria pessoal ou familiar de doena tromboemblica; Pacientes com episdios tromboemblicos antes dos 45 anos; Trombose venosa anterior em localizaes atpicas; ex. membros superiores; Abortamento habitual (mais de 2 abortos consecutivos); Trombose venosa profunda em usurias de anticoncepcional hormonal; Oligomnio repentino e sem causa aparente; Crescimento fetal restrito, bito fetal ou descolamento prematuro de placenta sem causa definida; Doena hipertensiva especfica da gestao, principalmente se ocorrer antes de 32 semanas e ou se associar HELLP sndrome; Imobilidade no leito; Obesidade; Idade maior que 35 anos; Multiparidade e gemelaridade; Partos laboriosos; Infeco/septicemia; Pr-eclampsia, principalmente se ocorrer antes de 32 semanas; Vlvula cardaca mecnica principalmente na posio mitral; Sndrome nefrtica; Lquido amnitico meconial; Doenas crnicas, colagenosas; Infeces colagenosas e outras doenas crnicas; Trombofilias congnitas: deficincia de antitrombina, deficincia de protena C, deficincia de protena S, Fator V de Leiden (resistncia protena C), gen variante da protrombina e gen variante metilina tetrahidrofolato
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redutase, anomalias do fibrinognio e da fibrinlise e mutao do gene protrombina G20210A; Trombofilias adquiridas: anticoagulante lpico e anticorpo anticardiolipinas; Cesarianas: Entre os fatores de risco avaliados isoladamente, a cesariana apresenta um alto fator de risco relativo (4,9%).(Lindquist et al. 2002; Toglia e Nolan,1997; Gates et al.2000).
6.1. Trombose Venosa Profunda

O diagnstico de TVP durante a gestao mais comum do que a trombose ps-parto e ocorre com igual freqncia em todos os trimestres. Sinais e sintomas Dor local intensa; Amortecimento e desconforto nas pernas (mais comum na perna esquerda); Aumento da circunferncia da perna afetada, pelo menos 2cm em relao outra; Dor dorsoflexo do p; Sinal de Homan positivo; Sinais superficiais inflamatrios flebite.
Manifestaes clnicas na TVP Flebite superficial Dor compresso; Cordo venoso palpvel, rubor e calor; Amortecimento e desconforto nas pernas; Edema com diferena de mais de 2 cm em relao outra perna; Sinal de Homan positivo (dorsoflexo do p dolorosa); Dor precoce localizada no arco plantar, panturrilha, cncavo poplteo ou face interna da coxa (trombose crural).
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Flebite profunda (pelve ou veia peri-ovariana) Dor em regio inguinal (trombose ileofemoral); Dor em baixo ventre (trombose plvica); Febre moderada e leucocitose.
Flebite ileofemoral Determina grandes edemas com subseqente cianose;
Diminuio ou ausncia dos pulsos; Reduo da temperatura das extremidades; Distrbios vasomotores conferem ao tegumento aspecto plido, com manchas azuladas entremeadas (phlegmatia alba dolens). O diagnstico predominantemente clnico; muitas vezes difcil, pois edemas e dilataes venosas so comuns na gestao. Entre as mulheres com sinais e sintomas sugestivos, menos de 50% tm o diagnstico confirmado com testes objetivos. Muitas TVPs tem apresentao clnica sutil; Exames complementares O ultra-som doppler atualmente o mais empregado para o diagnstico da trombose venosa. Repouso no leito; Elevao do membro afetado; Compressas quentes e midas sobre o local afetado; Terapia anticoagulante (ver pag.156); Administrao de analgsicos; Antiinflamatrios quando a TVP ocorrer no ps-parto.
Diagnstico
Tratamento
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6.2. Embolia Pulmonar

A principal complicao da TVP a embolia pulmonar, com mbolos provenientes dos membros inferiores. Em contraste com a TVP, a maioria dos casos de embolia pulmonar (66%) ocorre no ps-parto, com uma incidncia de 1 a 5 de cada 10.000 partos. Entre os sintomas mais freqentes esto: Dispnia sbita; Taquipnia; Dor torcica ou de membros inferiores; Tosse, sudorese, hemoptise.
Pode evoluir para um dramtico colapso cardiopulmonar; 50% dos casos no apresentam nenhum sinal ou sintoma de trombose. Exames complementares Gasometria do sangue arterial: em 90% das vezes o tromboembolismo pulmonar estar presente, quando houver um decrscimo da PaO2 < que 80mmhg.
Eletrocardiograma: na maioria das pacientes normal, mas podem demonstrar uma taquicardia sinusal simples com alteraes no especficas do segmento ST. Os sinais eletrocardiogrficos clssicos do TEP (padro S 1 Q 3 T 3, desvio do eixo para a direita, bloqueio do ramo direito e inverso da onda T nas precordiais direitas) aparecem somente na sobrecarga direita. O ECG til para afastar infarto agudo do miocrdio e pericardite. Raio-X de trax: a radiografia torcica, na grande maioria das vezes, estar normal. A consolidao de uma rea do pulmo, associada a um aumento da artria pulmonar e a uma ou mais densidades em forma de cunha, na periferia do pulmo, com base na pleura (Corcova de Hampton) so achados que indicam TEP com infarto pulmonar. Angiografia pulmonar: o mtodo invasivo, porm considerado padro ouro na pesquisa do tromboembolismo pulmonar, podendo detectar mbolos a partir de 3 mm de dimetro. No rotineiro, pelo custo e risco aumentado de morbimortalidade materna. Teste Elisa de D-dmeros rpidos: os D-dmeros (DD) so fragmentos dos produtos de degradao da fibrina (PDF) presentes no sangue quando o mecanismo de fibrinlise ativado. Em um fenmeno tromboemblico, com a ativao do sistema fibrinoltico, elevam-se as concentraes sricas de PDF e consequentemente aumentam os Ddmeros. O teste mais acurado para detectar a presena dos DD no sangue o teste quantitativo (ELISA). O teste deve ser interpretado em conjunto com a probabilidade clnica: em um paciente com alta probabilidade clnica, no h necessidade de solicit-lo pois a probabilidade de dar positivo alta; paciente com probabilidade intermediria necessita de testes que tenham sensibilidade mais apurada. Um teste negativo exclui a possibilidade de tromboembolismo em pacientes com baixa probabilidade clnica (Alto valor preditivo negativo). H ainda a possibilidade de falsos positivos em situaes como a prpria gravidez, pricipalmente ao trmino da mesma, trabalho de parto prematuro, descolamento placentrio, traumas, cirurgias recentes, CIVD, doena heptica, infeces, septicemias, pr-eclampsia, eclampsia, leucocitose e hematcrito baixo. O D-dmero constitui atualmente um importante instrumento complementar para a avaliao clnica de pacientes suspeitos de apresentarem distrbios tromboemblicos, especialmente EP e TVP; entretanto, importante reforar que a principal aplicao do D-dmero est na excluso diagnstica de EP e TVP quando os seus valores estiverem dentro da faixa de normalidade. Conduta na embolia pulmonar: Internamento da paciente em UTI; Cateterizar dois acessos venosos; Corrigir a hipxia com Oxigenoterapia; Monitorar vias areas superiores e a respirao; Realizar a Heparinizao.
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6.3. Terapia anticoagulante na gravidez e puerprio

6.3.1 Heparina A heparina um glicosaminoglicano sulfatado. um componente intracelular dos mastcitos, juntamente com a histamina, e tem como ao predominante a de anticoagulante e agente antilipmico. Ela impede a ativao dos fatores de coagulao, embora no aja diretamente sobre eles, interagindo com o fator inibidor da coagulao, evitando que este participe do processo. um bom agente anticoagulante para uso na gestao, porque no atravessa a placenta e no excretado no leite. (Heparina fracionada e no fracionada - categoria C). Mecanismo de ao: a heparina catalisa a reao de inibio da antitrombina III sobre a trombina e fatores Ixa, Xa, XIa, XIIa e calicrena. Tem un efeito anticoagulante rpido, em cerca de um minuto, porm os nveis plasmticos reduzem consideravelmente, duas horas aps a sua aplicao. Heparina endovenosa (heparina sdica = de alto peso molecular = no fracionada) Apresentaes comerciais: Actparin (Brgamo), Cellparin (Cellofarm),
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Disotron (Ariston), Heparin (Cristlia), Heptar (Eurofarma), Liquemine (Roche), Heparina Sdica (Organon): ampolas de 5ml/25.000UI (5.000UI/ml) para uso endovenoso. Dose de ataque: 5.000 a 10.000 UI de heparina sdica, EV em bolus; (100UI/kg) seguida de infuso de 1500 UI/h (25.000 UI= 1 ampola de 5 ml de heparina no fracionada, em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9% gotejando 10 gotas/min). A seguir fazer a manuteno endovenosa, manter a heparina sdica, na dose total diria de 200 a 500 UI/kg EV, podendo ser: Infuso endovenosa contnua e lenta, ou Infuso endovenosa intermitente. Manuteno subcutnea: tratamento com Heparina no fracionada (heparina sdica).
Manuteno por infuso endovenosa contnua e lenta de heparina sdica: dose total diria de 200 a 500 UI/kg EV, diludas em 500 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9%, em mdia 25.000 UI/dia por 7 a 14 dias at a regresso dos sinais e sintomas. A administrao da heparina sdica de forma endovenosa contnua e lenta resulta em nvel mais estvel e menor risco de hemorragias do que a infuso intermitente. Manuteno por infuso endovenosa intermitente de heparina sdica: fazer 10.000 a 15.000 UI EV diludas em 250 a 500 ml de soro glicosado a 5% a cada 8 horas por 7 a 14 dias, at a regresso dos sinais e sintomas.
Manuteno do tratamento com Heparina no fracionada (heparina sdica) por via subcutnea:
Apresentaes comerciais: Heparin (Cristlia), Liquemine subcutneo (Roche), Organon Heparina Sdica (Organon): ampolas com 0,25ml = 5.000UI, para uso subcutneo. Manuteno: Aps o tratamento endovenoso, a heparina no fracionada (heparina sdica) pode ser administrada por via subcutnea, na dose de 8.000 a 10.000 UI a cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 UI a cada 12 horas Controle laboratorial da heparina no fracionada: O controle da ao anticoagulante da heparina deve ser feito com o TTPA ( Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) e mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor normal. Esse controle deve ser feito 1 a 3 horas do incio da teraputica ou mudana de dose e o teste deve ser realizado imediatamente aps a coleta. Nunca colher a amostra do sangue da mesma veia onde esteja sendo infundida a heparina. Se no houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que deve ser mantido acima de 15 minutos.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM Heparina fracionada Aps o stimo dia de tratamento endovenoso com heparina sdica, pode-se usar heparina de baixo peso molecular (HBPM), com o objetivo de reduzir a ocorrncia de plaquetopenia e perda da massa ssea. As Heparinas de Baixo Peso Molecular (heparinas fracionadas) so produzidas a partir da destruuio enzimtica ou qumica da heparina no fracionada, oferecendo vantagens em relao no fracionada, principalmente na obstetrcia. Elas so compostas por molculas menores e mais leves do que a heparina no fracionada, todavia elas ainda so relativamente grandes e no ultrapassam a placenta. As heparinas de baixo peso molecular apresentam uma biodisponibilidade acima de 90% enquanto que a heparina no fracionada (heparina sdica) tem biodisponibilidade de cerca de 30%. A heparinas de baixo peso molecular tambm tm um efeito estvel em maior nmero de receptores para antitrombina III e potente inibio do fator X ativado(Xa). O tempo de ao em torno de 24 horas.
Vantagens do uso da heparina de baixo peso molecular (HBPM): Fcil aplicao, uso subcutneo (SC) e tempo de ao prolongado, o que leva comodidade de aplicaes dirias, no requer controle laboratorial, a dose pode ser corrigida para pacientes obesas, apresenta menor nmero de complicaes hemorrgicas, diminui a trombocitopenia induzida pela heparina e diminui tambm o risco de osteoporose provocada pela heparinizao a longo prazo. Os estudos tm demonstrado que ela no atravessa a placenta.
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Desvantagens do uso heparina de baixo peso molecular (HBPM): Alto custo, quando comparada heparina no fracionada. Apresentaes comerciais da heparina de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina (Clexane /Aventis-farma Ltda) Apresentao: seringas de 0,2 ml com 20mg; seringa de 0,4 ml com 40mg; seringa de 0,6 ml com 60 mg, seringa de 0,8 ml com 80 mg e seringa de 1 ml com 100mg; para uso subcutneo (SC). Dose: 1 mg/kg/dia SC at 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de tratamento. Dose de manuteno: 20 a 40 mg/dia SC. Nadroparina (Fraxiparina / Sanofi Wyntrop Farmacutica Ltda: Apresentao: seringa de 0,3 ml com 7.500 UI e seringa de 0,6 ml com 15.000 UI; para uso subcutneo (SC); Dose: 7.500 a 15.000 UI/dia, SC. Dalteparina (Fragmin /Pharmacia Brasil): Apresentao: Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 2.500 UI (anti-Xa)/0,2 ml. Seringa para uso nico, SC ou EV, de 0,2 ml com 5.000 UI (anti-Xa)/0,2 ml. Frasco-ampola de 10 ml, com 10.000 UI/ml para mltiplas doses SC ou EV. Dose: 200 UI/kg/dia SC ou 100UI/kg divididas a cada12 h, SC Dose mxima diria: 18.000 UI SC. Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao anticoagulante deve ser realizado pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), que dever ser mantido entre 1,5 e 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito de 1 a 3 horas aps o incio da teraputica ou mudana de dose e processado imediatamente. Nunca colher o sangue para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o soro com heparina. Se no houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que dever ser mantido acima de 15 minutos. 6.3.2 Varfarina Apresentao comercial: (Warfarin) comprimidos de 5mg. Os anticoagulantes orais cumarnicos (varfarina e femprocumona) inibem a sntese heptica da Vitamina K, da qual dependem os fatores de coagulao ll, Vll, lX, e X e as protenas anticoagulantes C e S. A varfarina atinge o seu efeito anticoagulante mximo em 72 horas de uso e aps a sua suspenso mantm o efeito anticoagulante por 2 a 4 dias. A femprocumona contra-indicada na gestao. Tambm se contra-indica a varfarina na gestao em virtude da associao com
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embriopatias, principalmente administrada entre 6 e 12 semanas, com uma incidncia da embriopatia cumarnica variando entre 16.2% a 44% O tratamento com varfarina durante a gestao est restrito a pacientes com vlvula cardaca mecnica; segundo o American College of Chest Physicians 2002, que recomenda duas possibilidades: No usar varfarina durante toda a gravidez; lembrando que com o uso da heparina no fracionada, h uma significante taxa de falha da teraputica anticoagulante e risco de hemorragias. Ou, Usar varfarina entre a 14 e a 34 semana de gestao, aps discusso sobre os riscos e benefcios com a paciente e seu parceiro. Segundo Duarte et al.,2003, nas pacientes em que a heparina subcutnea no obteve sucesso teraputico pode-se utilizar o esquema que combina o anticoagulante oral com a heparina subcutnea no fracionada, na dose de 5.000 UI/ SC 12/12 horas at a 14 semana e aps a 36 semana de gestao. Os cumarnicos so utilizados entre a 14 e a 36 semanas, mantendo o RNI entre 2 e 3. A varfarina atravessa a barreira placentria e tem sido associada s anormalidades do sistema nervoso central quando em uso em todos os trimestres. Essas alteraes parecem ser dose-dependentes, ocorrendo tambm aumento da incidncia de aborto espontneo, prematuridade e natimortos. Com o uso da varfarina, h maior risco de hemorragia cerebral fetal durante o trabalho de parto e o parto, pois o feto cuja me usou varfarina mantm a anticoagulao por 7 a 10 dias aps a parada da administrao da droga pela me. Esse risco aumenta se o trabalho de parto tem incio prematuramente, enquanto a me ainda est tomando cumarnicos, sendo indicada uma cesareana para proteger o feto do perigo de desenvolver hemorragia cerebral associada ao trauma de um parto vaginal. Cuidados necessrios quando o trabalho de parto ocorre nas gestantes ou h necessidade de interveno cirrgica em uso de varfarina: administrar vitamina K e se o RNI estiver entre 2 e 3 deve-se administrar plasma fresco congelado, 10 a 20 ml/kg de peso a cada 6 horas, at 48h aps o procedimento cirrgico. Uma nica dose de 5mg de vitamina K normaliza o TP (tempo de protrombina) em 6h; altas doses (25 a 50mg) normalizam mais rapidamente, porm tornam a paciente refratria a nova anticoagulaco por 10 a 14 dias. Em pacientes que j fazem o uso de anticoagulantes orais antes da gestao, o ideal que este seja substitudo pela heparina subcutnea antes da gravidez; se isto no for possvel, fazer a substituio assim que confirmada a gestao. O tratamento do tromboembolismo ps-parto similar ao da mulher no grvida. A varfarina pode ser administrada por um perodo de pelo menos trs meses para reduzir o risco de recorrncia. A varfarina parece ser segura na amamentao, alguns estudos no encontraram nenhuma atividade no leite de pacientes tratadas ou na circulao de seus bebs. Entretanto, devido sua ao teratognica, o uso de contracepo essencial.
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Uma das complicaes do tratamento com a varfarina a necrose de pele, quadro raro, decorrente da obstruo de pequenos vasos, geralmente aparece de 3 a 8 dias aps o incio do tratamento. Pode ocorrer com maior freqncia em pacientes que apresentam deficincia de protena C ou S. 6.3.3 Recomendaes sobre o uso de anticoagulantes Nas grvidas portadoras de doenas hepticas e renais, a dose de heparina deve ser criteriosamente reduzida. No usar heparina intramuscular pelo risco de hematomas. O uso deve ser endovenoso ou subcutneo. Atentar para as apresentaes comerciais prprias para uso endovenoso e subcutneo. 1) Anticoagulao no parto: Manter a heparina at 6 a 8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa, para no haver efeito anticoagulante no momento do procedimento; Se a heparina utilizada pela grvida no final da gestao for a de baixo peso molecular, tendo em vista seu efeito prolongado, esta deve ser suspensa 24 horas antes da induo do parto; Se a grvida que estiver recebendo heparina sdica subcutnea entrar em trabalho de parto espontneo, deve-se suspender as injees de heparina e usar o sulfato de protamina se o TTPA estiver muito alto. (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 100UI de heparina sdica). Aps o parto, a anticoagulao deve ser reiniciada em 6 a 8 horas se o uso for da heparina sdica, e em 2 a 4 horas se for usar a heparina de baixo peso molecular (fracionada). Retorna-se dosagem j usada da heparina endovenosa ou subcutnea, mantendo-a por 48 a 72 horas. Aps o primeiro dia j pode ser introduzido o anticoagulante oral (preferencialmente a varfarina), que poder ser mantido no perodo de amamentao.
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2) Anticoagulao no puerprio:
3) Esquema de substituio da heparina pelo anticoagulante oral: Esta substituio no pode ser abrupta. Fazer o esquema 3:2:1: 1 dia: usa-se a heparina e 3 comprimidos de anticoagulante oral. 2 dia: usa-se a heparina e 2 comprimidos de anticoagulante oral. 3 dia: usa-se a heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral.
A partir da usa-se apenas o anticoagulante oral varfarina (Warfarin): comprimidos de 5 mg ; Dose inicial: de 15 mg/ dia. Dose de manuteno: 5 mg/dia; manter por no mnimo 5 a 6 semanas.
Controle laboratorial do anticoagulante oral Deve ser feito pelo TP (Tempo de Protrombina) e o RNI deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 unidade RNI Relao Normatizada Internacional (TP paciente/TP controle); normal at 1,2. Se RNI > 4.5 sem hemorragia: suspender o anticoagulante oral por dois dias e fazer controle. Lembrar da potencializao dos anticoagulantes Com o uso concomitante de drogas como: aspirina, cido mefenmico, alopurinol; acetaminofen, amiodarona, cimetidina, clofibrato, clorpropamida, clorpromazina, ciprofloxacina, eritromicina, fenitona, fenilbutazona, fluconazol, isoniazida, metildopa, metronidazol, miconazol, piroxicam, propanolol, tamoxifen, tetraciclina, trimetropin, sulfametoxazol. Pensar na possibilidade da inibio dos anticoagulantes Pelos anticoncepcionais hormonais, fenobarbital, carbamazepina, digitlicos, etanol, griseofulvina, haloperidol e prednisona. Complicaes do uso prolongado da anticoagulao: Osteopenia, repor clcio na gestao durante a permanncia do uso prolongado da heparina; Plaquetopenia, o uso prolongado de heparina acarreta a necessidade de monitorar o nmero de plaquetas semanalmente; Se houver sangramento inesperado com nveis teraputicos: investigar patologia associada renal ou gastro-intestinal.
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6.3.4 Antdotos dos anticoagulantes Antdoto da heparina: Sulfato de Protamina Apresentao: ampolas de 5 ml = 50mg = 10mg/ml Dose: usar 1 mg para cada100 UI de heparina utilizadas nas ltimas 4 horas; EV , lentamente, por 20 minutos. Antdoto do anticoagulante oral, varfarina (Warfarin): Fitomenadiona vitamina K1 (Kanakion MM) Apresentao: 1 ampola 1 ml =10mg Dose: 10 a 20 mg (1 a 2 ampolas) EV, lentamente Avaliar o nvel de protrombina 3 horas aps a administrao e se a resposta for inadequada, a dose de fitomenadiona deve ser repetida; Manter o RNI entr 2 e 3. Dose mxima diria: 50 mg Obs: Se o sangramento for grave, associar vitamina K o plasma fresco congelado, 10 a 15 ml/kg de peso.
6.3.5 Profilaxia da doena tromboemblica na gestao e puerprio Prover medidas e recomendaes s gestantes e s purperas em psoperatrio: Deambulao precoce; Movimentao ativa dos membros; Uso de meias elsticas; Exerccios respiratrios; Boa hidratao; Evitar a posio sentada; Evitar leito de Fawler.
Indicaes para uso do anticoagulante profiltico na gravidez, recomendadas pelo Ministrio da Sade: Portadoras ou com antecedentes de fenmenos trombticos (TVP, embolizaes, tromboflebite plvica); Pr e ps-operatrio em pacientes de risco; Gestantes com sndrome antifosfolpide; Grvidas com doena cardaca: prteses valvares, dilataes atriais, fibrilao atrial crnica e trombos cardacos. controversa a conduta em mulheres com histria prvia ou com trombofilias: deficincia de antitrombina III, protena C, protena S, presena do fator V de Leiden; Nas grvidas que j apresentaram antecedentes de TVP ou EP e que esto recebendo anticoagulao prolongada; o anticoagulante oral deve ser substitudo pela heparina, preferencialmente antes da gravidez ou to logo o diagnstico da gestao seja confirmado; A conduta ideal nas assintomticas no est firmada, porm vrios estudos sugerem que a anticoagulao vantajosa no perodo ps-parto; A individualizao de cada caso deve ser considerada; porm mulheres com histria familiar de trombose merecem anticoagulao profiltica; Nas gestantes que apresentam hiperhomocisteinemia por mutao gentica est indicada a suplementao com cido flico.
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Profilaxia em mulheres com distrbios tromboemblicos hereditrios
6.3.6 Anticoagulao na gravidez e puerprio a) Gestante com baixo risco para doena tromboemblica no incio da gestao:
com apenas um episdio tromboemblico prvio (TVP, EP), sem outros fatores de risco. Tratamento preventivo: Aspirina em baixa dosagem: 75mg/dia a partir da 14 semana de gestao, ou; Heparina sdica (no fracionada): 5.000 a 10.000 UI SC a cada 12 horas.
Apresentao: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutneo. A heparinizao deve ter incio no diagnstico da gestao, e ser mantida at 6 a 8 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, com manuteno por 6 semanas aps o parto. Pode ser substituda no ps-parto pela varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. Ou, Enoxaparina (Clexane /Aventis-farma Ltda) Apresentao: seringa de 0,2 ml com 20mg e seringa de 0,4 ml com 40mg, para uso subcutneo (SC). Dose: 1 mg/kg/dia SC at 60 mg SC/dia; durante os dez primeiros dias de tratamento. Dose de manuteno: 20 a 40 mg/dia SC. Estudos revelaram que a enoxaparina segura e eficaz na preveno das perdas gestacionais em mulheres com trombofilia herdada ou adquirida. A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, podendo ser substituda no ps-parto pela varfarina aps 2 a 7 dias e esta ser mantida por mais 5 semanas. b) Gestante de alto risco para doena tromboemblica no incio da gestao Presena de mais de um episdio tromboemblico prvio ou um episdio tromboemblico mais histria familiar positiva para doena tromboemblica ou teste positivo para traos tromboflicos. Tratamento preventivo: Iniciar heparina no diagnstico da gestao; ou 4 a 6 semanas antes da idade gestacional em que ocorreu o evento na gestao anterior e usar at 6 a 8 horas antes do parto. Heparina sdica (no fracionada): aplicar 7.500 a 10.000 UI SC a cada 12 horas. Apresentao: ampola de 0,25ml com 5.000 UI para uso subcutneo. Aps 6 a 8 horas do parto, retomar o uso de heparina sdica subcutnea por 6 a 12 semanas ou substituir por varfarina aps 2 a 7 dias e manter por mais 5 semanas. Ou, Heparina de baixo peso molecular subcutnea, opes: Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/dia at a dose total de 60 mg SC/dia. Dalteparina (Fragmin) 200 UI SC/Kg/dia, Mx 18.000 UI/dia. Nadroparina (Fraxiparina) (0,3 a 0,6 ml) 7.500 a 15.000 UI/SC/dia. A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa 24 horas antes do parto e reintroduzida 6 a 8 horas aps o parto, podendo ser substituda no ps-parto pela varfarina aps 2 a 7 dias e mantida por mais 5 semanas. c) Avaliao do perfil de risco da gestante para embolia pulmonar na cesareana (Bonnar,1999)
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Gestantes com baixo risco: - Cesariana eletiva no complicada sem fator de risco. Gestantes com moderado risco: Idade > 35 anos; Obesidade; Paridade > 4; Varizes de membro inferior de grosso calibre; Infeces; Pr-eclampsia/eclampsia; Permanncia no leito ps-cirurgia > 4 dias; Cncer, Sndrome nefrtica, Doena cardaca; Cesariana de emergncia aps trabalho de parto ptolongado. Presena de > 3 fatores moderados; Cesariana seguida de histerectomia;
Gestantes com alto risco:
- Histria anterior de EP; TVP; trombofilia hereditria; sndrome antifosfolpide, paralisia de membros inferiores
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d) Esquemas para o tratamento preventivo da doena tromboemblica no ps-parto: O tratamento preventivo da doena tromboemblica no ps-parto, de acordo com o grau de risco definido acima, recomendado nas seguintes dosagens (apresentaes comerciais ver ten 5.3.1.) : Baixo risco: Mobilizao precoce e hidratao. Moderado Risco: Heparina sdica - 5000 UI Via SC a cada 12 h por 3 dias. Ou; Enoxaparina (Clexane) - 20 mg/dia Via SC por 3 dias. Ou; Dalteparina (Fragmin) 200 UI/Kg/dia Via SC por 3 dias, Mx 18.000UI. Ou; Nadroparina (Fraxiparina) - 0,3 ml ( 7.500 UI) Via SC por 3 dias. Mais; Uso de meias elsticas de alta compresso. Alto Risco: Heparina sdica 5000 UI Via SC a cada 8 h por 5dias. Ou; Enoxaparina (Clexane) 40 mg/dia Via SC por 5 dias. Ou; Dalteparina (Fragmin) 200 UI/Kg/dia Via SC por 5 dias, Mx 18.000UI. Ou; Nadroparina (Fraxiparina) - 0,6 ml (15.000 UI) Via SC por 5 dias. Mais; Uso de meias elsticas de alta compresso.
Embolia do Lquido Amnitico
7. EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO

uma das mais graves complicaes da gravidez, associada a elevados ndices de mortalidade materna, atingindo cifras de at 60 a 80% e morbidade em decorrncia das seqelas a longo prazo. Acontece, geralmente, no final da gestao, durante ou imediatamente aps o parto, apresentando uma freqncia na populao que varia de 1:8.000 a 1:80.000 partos. uma sndrome complexa, caracterizada pelo surgimento agudo de insuficincia respiratria, colapso cardiovascular e coaogulopatia de consumo no final da gravidez, especialmente no perodo periparto. Apesar de rara, apresenta quase sempre um curso devastador, sendo uma das principais causas de mortalidade materna nos pases desenvolvidos. Quando ocorre esta sndrome, em 70% das vezes durante o parto, 11% aps o parto vaginal e 19% durante a cesariana, logo aps a extrao fetal e 25% das mortes ocorrem na primeira hora ps-parto. A Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) uma complicao clssica da embolia de lquido amnitico. O lquido amnitico um potente ativador da coagulao in vitro. O fenmeno deflagrador a entrada na circulao materna no s do lquido amnitico, mas tambm de escamas, lanugem, mecnio, gordura, mucina e bile fetais. O diagnstico baseia-se na diversidade dos sinais e sintomas caractersticos sendo, portanto e eminentemente clnico. Quadro clnico tpico e se instala de maneira aguda no final ou imediatamente aps o parto e apresenta: Angstia respiratria e cianose. Evoluo rpida com convulses e/ou parada cardaca; numa segunda fase pode haver hemorragia decorrente de coagulao intravascular disseminada, em cerca de 40% das sobreviventes do perodo inicial do colapso cardiovascular. Podem tambm estar presentes sensao de mal-estar, angstia, astenia; tremores, dor retroesternal, nuseas e vmitos.
165
Tratamento Apesar de ser uma intercorrncia rara, necessrio conhecer suas roupagens clnicas, facilitando seu reconhecimento precoce. No existe teraputica especfica, basicamente realizam-se medidas de suporte avanado de vida:
Ressuscitao cardiopulmonar, se necessrio; O2 por mscara se a paciente consciente, ou entubao e ventilao com O2 a 100%; Monitorizar a freqncia cardaca fetal e considerar interveno obsttrica por sofrimento fetal agudo, se o feto for vivel; Administrar solues cristalides para otimizar o dbito cardaco; Administrar dopamina se apaciente permanecer hipotensa; Inserir cateter na artria pulmonar para guiar o manejo hemodinmico; Repor fatores de coagulao (plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado), e concentrado de hemceas para corrigir o dficit produzido pela CIVD. Ver critrios para reposio de hemoderivados pag.135).
166
8. ATENDIMENTO S CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS E CRISES TIREOTXICAS

8.1. ATENDIMENTO EMERGENCIAL DE CRISES CONVULSIVAS EPILPTICAS
IMPORTANTE Na imensa maioria das vezes, as gestantes que se apresentam com crise convulsiva esto desenvolvendo um quadro de eclampsia, e devem ser manejadas de acordo com protocolo especfico.
Este texto tem por objetivo tratar das crises convulsivas no-eclmpticas. Crises convulsivas so manifestaes de disfuno do sistema nervoso central. Podem estar presentes no quadro de uma desordem metablica sistmica, como na encefalopatia sptica, podem fazer parte da apresentao de uma injria cerebral aguda como um AVC ou simplesmente, dentro de um contexto mais amplo, serem a nica manifestao da epilepsia. Existem vrias outras causas de crises convulsivas alm da epilepsia: Anormalidades metablicas (uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipo ou hiperglicemia); Abstinncia ou intoxicao (lcool, drogas); Acidentes vasculares isqumicos, hemorrgicos ou trombose de seio venoso; Trauma crnio-enceflico; Infeco sistema nervoso central (encefalite, meningite); Neoplasias do sistema nervoso central.
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A maioria das crises dura de 1 a 2 minutos, terminando espontaneamente. Apenas a administrao endovenosa de medicao antiepilptica pode interromper uma crise. Em geral, a maioria das crises breve e no h tempo nem necessidade de o paciente receber medicao. Porm existem alguns sinais de alerta que merecem ateno e, na presena de algum deles, a paciente deve ser manejada em unidade de emergncia ou hospitalar: Crise durando mais de 5 minutos; 2 crise que se inicia logo aps a 1; 1 crise convulsiva da vida; Sinais de insuficincia respiratria durante a crise; No recobrar a conscincia ou manter-se confusa aps a crise;
Atendimento s Crises Convulsivas Epilpticas e Crises Tireotxicas
Dficit motor ou de equilbrio ps-crise; Cefalia persistente.
O estado de mal epilptico (EME) pode ser definido como uma condio caracterizada por qualquer tipo de crise epilptica que se prolongue, ou que recorram sem recuperao da conscincia por um perodo terico de 30 minutos. Na pratica temos observado que o tempo de 10 minutos j suficiente para se encarar o quadro como EME. O EME constitu uma emergncia que requer identificao e tratamentos imediatos. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DO ESTADO DE MAL EPILPTICO Tempo (minutos) Conduta Confirmar diagnstico Manuteno das vias areas Decbito lateral esquerdo Oxigenao Suporte ventilatrio Controle sinais vitais Monitorizao fetal 2 Acessos venosos calibrosos Coleta exames laboratoriais Administrar benzodiazepnicoDiazepam 0,2 mg/Kg EV, lento, 5 mg/ min. Repetir a mesma dose em 5 minutos, se persistncia do quadro Administrar glicoseTiamina 100 mg + glicose 50% 50 ml EV Se o quadro persistir, administrar fenitona (hidantal)Hidantal 20 mg/Kg, EV, direto, a 50 mg/min. Na persistncia do quadro, dose adicional de 5 mg/Kg Na persistncia do quadro consulta neurolgica imediata e/ou encaminhamento para hospital de referncia Notas
Cateter nasal de oxignio Entubao, se necessrio
2-3
Hemograma, uria, creatinina, enzimas hepticas, bilirrubinas, glicemia, sdio, potssio e toxicolgico. Diazepam disponvel em ampolas de 10 mg com 2 ml. Diluir 1 amp em 8 ml SG5% em uma seringa de 10 ml, administrar a 5 mg/min Na suspeita de desnutrio Desnecessria na ausncia comprovada de hipoglicemia Hidantal disponvel em ampolas de 5 ml, 50 mg/ml = 250 mg/amp. Administrar 50 mg ou 1 ml por minuto. Nunca diluir. Obrigatria observao contnua e monitorizao de dados vitais
4-5
168
5-10
10-20
> 20
SITUAES ESPECIAIS: Crise em paciente previamente epilptica: Tais situaes geralmente tm algum fator desencadeante, como privao de sono, no aderncia medicamentosa. Nesses casos a paciente deve ser orientada e liberada para casa, estando bem, e reencaminhada ambulatorialmente para ajustes no tratamento. Aps uma observao mnima de 6 horas, estando bem, deve ser liberada, para consulta ambulatorial com neurologista em no mximo 1 semana. Orientar a procurar servio de emergncia na recorrncia. A critrio mdico, fica a sugesto de iniciar empiricamente droga antiepilptica. Da mesma maneira que no caso acima, porm com observao mnima de 12 horas.
Crise nica sem histria prvia:
Duas crises sem histria prvia:
Em uma unidade ambulatorial, havendo a necessidade de transportar para servio de referncia paciente com crise recente. Alm de todos os cuidados gerais, sugere-se administrao EV de Diazepam 0,2 mg/Kg, lento, 5 mg/min.
8.2. ATENDIMENTO DAS CRISES TIREOTXICAS NA GESTAO

Introduo A crise tireotxica (CT) uma emergncia endocrinolgica rara, responsvel por 1 a 2% das admisses hospitalares por tireotoxicose, sendo que 20 a 30% dos casos so fatais. A Doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 500 gestantes. A CT uma complicao do hipertireoidismo que pode ser precipitada por diversas situaes clnicas, como infeco, cirrgicas ou traumticas que vo levar a perda da capacidade do indivduo de manter os mecanismos compensatrios, sejam eles metablicos ou cardiovasculares. A CT especialmente comum em gestantes que no fazem, ou fazem de maneira inadequada, o acompanhamento pr-natal ou em gestantes que apresentam complicaes mdicas ou obsttricas. muito importante que a CT seja prontamente reconhecida para um manejo adequado desta grave condio e para uma preveno adequada de outras complicaes. Quadro Clnico A histria de hipertireoidismo prvio em geral est presente, entretanto em muitos casos doena tireoidiana diagnosticada na gestao ou no perodo psparto. Algumas das alteraes normais da gestao podem ser confundidas com os sinais e sintomas do hipertireoidismo ou vice-versa. Na CT, os sinais clnicos da tireotoxicose no complicada esto presentes de forma acentuada.
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O diagnstico da CT clnico, o qual pode se apresentar com uma variedade grande de sinais e sintomas. Dentre as manifestaes clnicas destacam-se a hipertermia, alteraes do sistema nervoso central, do trato gastrointestinal e do sistema cardiovascular, com alta prevalncia de arritmia atrial e insuficincia cardaca congestiva. Formas atpicas podem incluir o coma, o estado epilptico, o infarto cerebral ou o abdome agudo. A CT , em geral, precipitada por cirurgia, trauma, infeco, trabalho de parto ou complicaes obsttricas. Entretanto, em 25 a 45% dos casos de CT o fator desencadeante no esclarecido. Sinais e Sintomas da Crise Tireotxica Hipertermia; Nusea, vmito; Dor abdominal; Diarria; Ictercia; Agitao, confuso ou desorientao; Crise convulsiva; Coma; Sudorese; Desidratao; Taquicardia, arritmia; Insuficincia cardaca congestiva; Colapso cardiovascular; Exoftalmia maligna;
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Achados Laboratoriais Os nveis de TSH esto suprimidos e os nveis de T4 e T3 total e fraes livres esto elevados, porm similares aos encontrados na tireotoxicose no complicada. A captao de iodo131 est aumentada, entretanto esse exame no deve ser utilizado na gestao. Hiperglicemia e hipercalcemia podem ocorrer, as provas de funo heptica esto geralmente alteradas e ictercia parece estar relacionada a um prognstico desfavorvel. O hemograma pode mostrar discreta leucocitose com desvio esquerda, porm alterao mais pronunciada desse exame pode ser indicativa de quadro infeccioso associado. Um possvel foco infeccioso deve ser pesquisado com culturas de sangue, urina e escarro. Raio-X de trax deve sempre ser feito. Se necessrio, ecocardiograma para melhor definio teraputica.
Manejo da Crise Tireotxica O tratamento deve ser institudo imediatamente aps a suspeita clnica ter sido levantada, independentemente dos resultados laboratoriais, pois a demora em iniciar o tratamento pode ser fatal. Pacientes com CT necessitam de internamento em unidade de terapia intensiva ( ver pag.172) Os quatro principais objetivos do tratamento: a) b) c) d) Bloquear a sntese e secreo hormonal; Inibir a ao perifrica dos hormnios tireoidianos; Manter os mecanismos homeostticos; Tratar os fatores precipitantes ou patolgicos coexistentes.
As tionamidas so as drogas indicadas, bloqueiam a sntese e secreo hormonal. O propiltiouracil (PTU) inibe a converso perifrica de T4 para T3, o que no ocorre com o uso do metimazol (MMI). Sendo assim, o PTU a droga de escolha. A dose de ataque de PTU deve ser de 300 a 600 mg e dose posterior de 150 a 300mg a cada seis horas. De forma geral, essas drogas so administradas por via oral ou por sonda nasogstrica (SNG). A administrao por via retal j foi descrita com sucesso. As formulaes parenterais no esto disponveis no mercado nacional. A inibio da liberao de T4 e T3 para a corrente sangnea pode ser obtida com o uso do iodo inorgnico (efeito Wolff-Chaikoff). essencial que o tratamento com iodo no seja iniciado at que um bloqueio efetivo da sntese hormonal tenha sido estabelecido com o uso dos antitireoideanos (o que ocorre cerca de 1 hora aps a sua administrao), pois o iodo isolado funciona como substrato adicional para a sntese hormonal. O iodo pode ser administrado por via oral como soluo de lugol ou iodeto de potssio (KI) concentrado (2 a 8 gotas a cada seis horas VO). Na forma parenteral, o iodeto de sdio (0,5 a 1,0 g a cada 12 horas EV) deve ser administrado lentamente. O iopodato ou cido iopanico tambm impede a liberao hormonal. Alm disso, um potente inibidor da converso perifrica do iodo. A dose diria de 1 a 3g e, assim como o iodo, s deve ser administrado aps bloqueio da sntese hormonal ter sido obtido. Os beta-bloqueadores inibem a ao perifrica das catecolaminas e tambm podem bloquear a converso perifrica do T4 em T3. Essas drogas diminuem a freqncia, a sobrecarga e o dbito cardacos. Podem ser teis nos casos de insuficincia cardaca de alto dbito refratria a digitlicos e diurticos. Nos casos graves de insuficincia cardaca, os beta-bloqueadores devem ser evitados. Agentes seletivos para o receptor b1 (esmolol) tm uma vantagem terica para aqueles pacientes em que os agonistas b2 podem ser deletrios (ex: asma, insuficincia cardaca). A hipertermia deve ser tratada de forma imediata, mas gradual. O uso de paracetamol, bolsas de gelo e outras medidas fsicas para o resfriamento corporal est indicado. A reposio cuidadosa de fluidos (colides ou cristalides) deve ser feita nos casos de hipotenso. A monitorizao hemodinmica pode ser necessria. Soro
171
glicosado deve ser utilizado e recomenda-se a reposio de vitaminas do complexo B para prevenir a encefalopatia de Wernicke, que pode resultar da administrao de glicose na ausncia de tiamina. A descompensao cardaca ocorre freqentemente na CT. Pode manifestarse com insuficincia cardaca ou arritmias, sendo a fibrilao arial a arritmia mais comum. Na presena dessas complicaes est indicada a teraputica convencional, incluindo digitlicos, diurticos e antiarrtmicos. Uma deficincia relativa de glicocorticides ou uma possvel associao entre doenas auto-imunes (Addison e Graves) pode estar presente. Dessa forma, recomenda-se como rotina o uso de glicocorticides via parenteral. O uso de corticosterides em altas doses inibe a converso perifrica de T4 para T3 pode-se usar a dexametasona (2 mg a cada seis horas VO) ou hidrocortisona (300 mg de ataque e 100 mg a cada oito horas para manuteno). Se a sedao for necessria, barbitricos esto indicados pela sua capacidade de aumentar o catabolismo dos hormnios tireoidianos. Oxignio tambm pode ser utilizado devido a aumento da demanda. Durante a CT os pacientes requerem monitorizao cardaca contnua e freqente dos dados vitais. Monitorizao do feto deve ser contnua e cuidadosa. Deve-se evitar o parto durante a crise tireotxica, a no ser que as condies do feto exijam que o parto seja imediato. O tratamento da CT padro ouro a preveno primria. O diagnstico, o tratamento e a monitorizao adequados do hipertireoidismo antes e durante a gestao so extremamente importantes. Manejo da Crise Tireotxica Propiltiouracil V.O 300-600 mg imediatamente, seguido de 150-300 mg 6/6 horas; Iodeto de Potssio ou soluo de Lugol 2-8 gotas de 8/8 horas ou iodeto de sdio 0.5-1 grama EV de 8/8 horas; Beta-bloqueador 40-80 mg 4/4 ou 6/6 horas; Correo do distrbio hidroeletroltico; Suporte nutricional; Oxignio; Antipirtico (paracetamol), bolsas de gelo; Dexametasona 2 mg 6/6 hs ou hidrocortisona 300 mg ataque e 100 mg 8/8 horas; Barbitricos se necessrio sedar; Evitar o parto durante a CT; Tratamento do fator desencadeante.
172
Protocolo de Emergncias e Urgncias em Obstetrcia
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA CARLOS ALBERTO RICHA

Superintendente Executiva da Secretaria Municipal da Sade

BEATRIZ BATTISTELLA NADAS

Superintendente de Gesto da Secretaria Municipal da Sade

ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS RAQUEL FERRARO CUBAS

Diretora do Centro de Informaes da Secretaria Municipal da Sade

PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES:

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Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

4. SNDROMES HEMORRGICAS DA GESTAO E DO PUERPRIO

5. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

6. DOENA TROMBOEMBLICA DA GRAVIDEZ E PUERPRIO

7. EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

Nota tcnica do Ministrio da Sade, 12/07/04.

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba

Srie Histrica de Mortalidade Materna em Curitiba -1999/2007

Fonte: Centro de Epidemiologia/SMS de Curitiba

Protocolo de Urgncias e Emergncias em Obstetrcia

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