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THIEME
318 Febrasgo Statement

Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia
José Carlos Peraçoli1 Vera Therezinha Medeiros Borges1 José Geraldo Lopes Ramos2
Ricardo de Carvalho Cavalli3 Sérgio Hofmeister de Almeida Martins Costa2
Leandro Gustavo de Oliveira1 Francisco Lazaro Pereira de Souza4 Henri Augusto Korkes5
Ione Rodrigues Brum6 Maria Laura Costa do Nascimento7 Mário Dias Corrêa Junior8 Nelson Sass9
Angélica Lemos Debs Diniz10 Edson Viera da Cunha Filho11

1Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade Médica de Botucatu Address for correspondence José Carlos Peraçoli, PhD, Departamento
School, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, de Ginecologia e Obstetrícia, Escola de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual
Botucatu, SP, Brazil Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Avenida Prof. Mário Rubens Guimarães Montenegro,
2Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina, sn. Distrito de Rubião Junior, Botucatu, SP 18618-687, Brazil (e-mail:
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil jperacolifmb@gmail.com).
3Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil
4Department of Tocoginecology, Centro Universitário Lusíada, Este documento foi elaborado pela Comissão Nacional Especializada de Hipertensão
Santos, SP, Brasil na Gestação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
5Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina, Obstetrícia - FEBRASGO.
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
6Departamento de Saúde Materno-Infantil, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brazil
7Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina
Sciences, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil
8Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil
9 Paulista School of Medicine, Universidade Federal de São Paulo,
São Paulo, SP, Brazil
10Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brazil
11Centro de Formação em Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil

Rev Bras Ginecol Obstet 2019;41:318–332.

Abstrato A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica específica da

gestação. É classicamente diagnosticada pela presença de hipertensão associada
à proteinúria manifestada em gestante previamente normotensa após a 20ª semana
de gestação. A pré-eclâmpsia também é considerada na ausência de proteinúria se
houver lesão de órgão-alvo. A presente revisão faz uma abordagem geral focada
em aspectos de interesse prático no atendimento clínico e obstétrico dessas
Palavras- mulheres. Assim, explora a etiologia ainda desconhecida, aspectos atuais da
chave ÿ fisiopatologia e do diagnóstico, a abordagem para predição da doença, seus
gestação ÿ resultados adversos e prevenção. O manejo é baseado em princípios gerais, no
distúrbios hipertensivos tratamento clínico não farmacológico e farmacológico de situações graves ou não
ÿ pré-eclâmpsia graves com ênfase na crise hipertensiva e na eclâmpsia. O manejo obstétrico é
ÿ eclâmpsia baseado na pré-eclâmpsia sem ou com sinais de deterioração clínica e/ou laboratorial, estratifica

O ORCID de José Carlos Peraçoli é https://orcid.org/0000-0002-3273-3001.

DOI https://doi.org/10.1055/ Copyright © 2019 by Thieme Publicações

s-0039-1687859. Ltda, Rio de Janeiro, Brazil
ISSN0100-7203.
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Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 319

em < 24 semanas, entre 24 e menos de 34 semanas e 34 semanas de gestação e

orientação sobre via de parto. Também é apresentada uma abordagem do puerpério
imediato e as repercussões na vida futura das gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia.

Resumo A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica específica da gestação.

É classicamente diagnosticada pela presença de hipertensão arterial associada à
protei-núria em gestante previamente normotensa após a 20a semana de gestação. A
pré-eclâmpsia também é considerada na ausência de proteinúria se houver lesão de
órgão-alvo. A presente revisão tem uma abordagem geral focada em aspectos de
interesse prático na assistência clínica e obstétrica dessas mulheres. Assim, explora a
etiologia ainda desconhecida, aspectos atuais da fisiopatologia e do diagnóstico e
diagnóstico diferencial de convulsões, a abordagem da predição da doença, seus
resultados adversos e prevenção. A conduta baseia-se em princípios gerais, tratamento
Palavras-chave clínico não farmacológico e farmacológico de situações graves ou não graves, com
ÿ gestação ênfase na crise hipertensiva e eclâmpsia. O controle obstétrico se fundamenta na pré-
ÿ distúrbios eclâmpsia sem ou com sinais de deterioração clínica e/ou laboratorial, estratificação da
hipertensivos idade gestacional abaixo de 24 semanas, entre 24 e menos de 34 semanas e 34 ou
ÿ hipertensão arterial mais semanas de gestação e orientação na via de parto. Uma abordagem imediata do
ÿ pré-eclâmpsia puerpério e repercussões na vida futura de gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia
ÿ eclâmpsia também foram apresentadas.

Introdução 1.000 nascidos vivos, variando de 2,2:1.000 em áreas mais

A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica específica
da gestação, classicamente diagnosticada pela presença de
hipertensão associada à proteinúria manifestada em gestante
previamente normotensa após a 20ª semana de gestação . Atualmente,
a pré-eclâmpsia também é considerada quando ocorre lesão de órgão-
alvo na ausência de proteinúria.1 A natureza multissistêmica da pré-
eclâmpsia implica na possibilidade de evolução para situações mais
graves como eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico,
hemólise, elevação de enzimas hepáticas e síndrome de baixa
contagem de plaquetas (HELLP), insuficiência renal, edema pulmonar
e morte.2 A eclâmpsia refere-se à ocorrência de convulsões tônico-
clônicas generalizadas ou coma em uma mulher grávida com pré-
eclâmpsia e é uma das complicações mais graves da a doença.3
Uma revisão sistemática dos dados disponibilizados entre 2002 e
2010 mostrou uma incidência de pré-eclâmpsia variando de 1,2 a
4,2%, e de eclâmpsia variando de 0,1 a 2,7%, com taxas mais
elevadas identificadas em regiões de menor desenvolvimento
socioeconômico.4 destaca a falta de informações sobre esses
resultados importantes, especialmente em locais onde a doença é
mais prevalente.
Ao avaliar o uso do sulfato de magnésio (MgSO4), medicamento
de escolha para prevenção ou tratamento da eclâmpsia, Sibai
demonstrou que a eclâmpsia ocorreu entre 2 e 3% das mulheres com
pré-eclâmpsia que desenvolveram sinais de gravidade e não receberam
profilaxia para convulsões.
Além disso, 0,6% das pacientes com pré-eclâmpsia inicialmente
classificadas sem sinais de gravidade também evoluíram para
eclâmpsia.5 No Brasil, Giordano et al6 avaliaram 82.388 gestantes
atendidas em 27 maternidades de referência. A prevalência geral
relatada foi de 5,2 casos de eclâmpsia por
desenvolvidas a 8,3:1.000 em áreas menos desenvolvidas. Nesse
estudo, a eclâmpsia foi responsável por 20% dos 910 casos
classificados como desfechos maternos graves.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os
distúrbios hipertensivos da gestação são uma causa importante de
morbidade grave, incapacidade a longo prazo e mortalidade materna
e perinatal. Embora 10 a 15% das mortes maternas diretas estejam
associadas à pré-eclâmpsia/eclâmpsia em todo o mundo, 99% dessas
mortes ocorrem em países de baixa e média renda.7 Morbidades
graves associadas à pré-eclâmpsia e à eclâmpsia podem levar à
morte , como insuficiência renal, acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca, edema pulmonar, coagulopatia e insuficiência
hepática.8 As complicações fetais e neonatais resultam principalmente
da insuficiência placentária e da necessidade frequente de parto
prematuro que resultam em altas taxas de morbidade perinatal e
mortalidade.9
Etiologia
A identificação da causa exacta da pré-eclâmpsia provavelmente
resultará numa redução significativa da morbilidade e mortalidade
materna e perinatal. Porém, como sua etiologia permanece
desconhecida, não é possível atuar de forma eficaz na prevenção do
seu desenvolvimento (prevenção primária). Por outro lado, existe uma
preocupação constante em identificar os fatores de risco para atuar
preventivamente contra a manifestação das formas graves da doença
(prevenção secundária).
As tentativas de explicar a etiologia da pré-eclâmpsia resultaram
em uma infinidade de hipóteses, embora uma única explicação para
a doença seja realmente improvável.10–16 Atualmente, a patogênese
mais importante envolve placentação deficiente, predisposição
genética, deficiência imunológica. tolerância,

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

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320 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.
resposta inflamatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico e estado
nutricional deficiente.17,18 Para
melhorar a compreensão da fisiopatologia da pré-eclâmpsia,
as teorias mais importantes foram integradas em duas etapas (pré-
clínica e clínica) descritas por Redman et al.19 No No primeiro
estágio, alterações no desenvolvimento placentário e alterações
insuficientes na circulação uterina são decorrentes da hipóxia do
tecido placentário e, principalmente, do fenômeno de hipóxia e
reoxigenação, e proporcionam o desenvolvimento de estresse
oxidativo e de produção excessiva de fatores inflamatórios e
antiangiogênicos .20 No segundo estágio, a disfunção placentária
e os fatores que ela libera danificam o endotélio de forma
sistêmica, resultando no aparecimento de hipertensão e no
comprometimento de órgãos-alvo. As alterações glomerulares
(glomeruloendoteliose) são as mais características e são
responsáveis pelo aparecimento da proteinúria. Roberts et al
propuseram uma teoria mais complexa, na qual associam essas
fases a fatores constitucionais maternos, acreditando que a
disfunção placentária por si só não é suficiente para causar a
doença.11 Além disso, como a maioria das alterações metabólicas
da pré-eclâmpsia representa uma exacerbação da alterações
observadas em gestações normais, em gestantes com fatores
predisponentes (obesidade, síndromes metabólicas, doenças
responsáveis pela resposta inflamatória basal crônica), alterações
placentárias sutis, e mesmo próximas do normal, podem ser
suficientes para induzir o segundo estágio, ou seja, o forma clínica da doença.
Apesar da etiologia desconhecida da pré-eclâmpsia, está se
tornando evidente que mulheres obesas ou com índice de massa
corporal elevado (IMC > 30kg/m2 ) apresentam risco particularmente elevados, deve ser reclassificada como hipertensão arterial crônica
elevado de desenvolver a doença.21,22 Outras alterações de
risco são a hipertensão crônica. , diabetes pré-gestacional e lúpus
eritematoso sistêmico.20,23 A associação da pré-eclâmpsia com
a obesidade pode decorrer do estado crônico de inflamação
sistêmica e, à medida que o índice de massa corporal (IMC)
aumenta, da ativação de vias inflamatórias no nível materno-
infantil. interface fetal também é exacerbada.21,24,25
Diagnóstico
A classificação mais difundida estabelece quatro formas possíveis
de distúrbios hipertensivos durante a gravidez: hipertensão
crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia-eclâmpsia e
hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta.1 Recentemente, (desaparecimento da bulha cardíaca). Nos casos de persistência
a Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na
Gravidez (ISSHP ) ) admitiu a possibilidade de ocorrência de
“hipertensão do avental branco” na gestação, como visto na clínica
médica.26 Essa condição é caracterizada pela presença de
hipertensão (140 90 mmHg) durante o pré-natal, o que não é
apresentado nas avaliações domiciliares . Essa forma de
hipertensão só deve ser considerada quando presente na primeira
metade da gestação e não deve ser confundida com a pré-
eclâmpsia, específica da segunda metade da gestação. Contudo,
a “hipertensão do avental branco” está associada a piores
resultados materno-fetais e é um fator de risco para pré-eclâmpsia.
Para a prática clínica atual, consideramos as quatro formas
descritas a seguir:
Hipertensão crônica: presença de hipertensão antes
gravidez ou identificada antes das 20 semanas de gestação.
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão arterial após a
20ª semana de gestação associada a proteinúria significativa.
Embora esta associação seja considerada classicamente,
atualmente a presença de proteinúria não é obrigatória para o
diagnóstico de pré-eclâmpsia. Se a hipertensão, após a 20ª
semana, estiver associada a comprometimento sistêmico ou lesão
de órgão-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência
renal, edema pulmonar, eclâmpsia iminente ou eclâmpsia), a
doença deve ser diagnosticada mesmo na ausência de proteinúria.
A associação de hipertensão arterial com sinais de
comprometimento placentário, como restrição de crescimento fetal
e/ou alterações dopplervelocimétricas, também deve chamar
atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.
Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta: esse
diagnóstico deve ser estabelecido em algumas situações
específicas, a saber: 1) após 20 semanas de gestação há início
ou agravamento de proteinúria já detectada na primeira metade
da gestação (o aumento deve ser superior a três vezes o valor
inicial); 2) gestantes com hipertensão crônica que necessitam de
associação de anti-hipertensivos ou aumento das doses
terapêuticas iniciais; 3) na ocorrência de danos a órgãos-alvo.
Hipertensão gestacional: identificação de hipertensão arterial
após a 20ª semana de gestação em gestante previamente
normotensa, sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/
sintomas relacionados à pré-eclâmpsia.
Esta forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas
após o parto. Se os níveis de pressão arterial (PA) permanecerem
que foi mascarada pelas alterações fisiológicas da primeira metade
da gravidez. Considerando os conceitos atuais sobre o diagnóstico
da pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria, deve-se
sempre estar atento à possibilidade de evolução desfavorável
dos casos inicialmente diagnosticados como hipertensão
gestacional, já que até 25% dessas pacientes apresentarão sinais
e/ou sintomas relacionados à pré-eclâmpsia, alterando assim seu diagnóstico.
A classificação das formas de hipertensão arterial na gestação
requer a definição de alguns conceitos, como segue27:
Hipertensão: valor da pressão arterial 140 mmHg e/ou 90
mmHg aferido após período de repouso com a paciente sentada,
manguito adequado, considerando o 1º O som de Korotkoff é a
pressão sistólica e o 5º som de Korotkoff é a pressão diastólica
dos sons até o final da desinsuflação do balonete, o abafamento
do som deve ser considerado como pressão diastólica. Na
ausência de manguito adequado, aconselha-se a utilização de
tabela de correção da PA de acordo com a circunferência do braço
do paciente. A medição deve ser realizada ao nível do ponto
médio do braço do paciente (ÿAnexo A).
Proteinúria significativa: presença de pelo menos 300 mg na
urina de 24 horas com tendência a favor da substituição do teste
de proteinúria de 24 horas na prática clínica. A relação proteína/
creatinina urinária tem sensibilidade suficiente para ser utilizada
na identificação de proteinúria significativa, sendo um exame mais
fácil e de menor custo. A proporção 0,3 é considerada alterada
(as unidades de proteinúria e creatinina devem estar em mg/dL).
Caso não seja possível determinar a proteinúria pelos métodos
anteriores, a avaliação qualitativa da proteína por um
Machine Translated by Google
o teste da vareta pode ser considerado. A presença de 1+ é considerada ponto
de corte para diagnóstico de proteinúria, identificação compatível com 30 mg/
dL.1
Pré-eclâmpsia com sinais e/ou sintomas de deterioração clínica: durante
muito tempo, pacientes com pré-eclâmpsia foram classificados como leves ou
graves com base na presença de manifestações clínicas e/ou laboratoriais que
demonstrassem envolvimento significativo de órgãos-alvo. Recentemente, a
estratificação em pré-eclâmpsia leve e grave passou a ser criticada.
Tal conceito pode ser enganoso, pois todos os pacientes com pré-eclâmpsia
podem evoluir inesperadamente com desfechos desfavoráveis. Por outro lado,
quando uma paciente apresenta o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave,
podemos induzir inadvertidamente a antecipação do parto, e por vezes de
forma iatrogênica. Assim, recomendamos que pacientes com pré-eclâmpsia
sejam avaliadas quanto a sinais e/ou sintomas de comprometimento clínico e/
ou laboratorial e prontamente conduzidas de acordo, sempre considerando a
possibilidade de deterioração clínica progressiva. Neste contexto, os principais
parâmetros clínicos e laboratoriais a serem tratados e monitorados são:
• Crise hipertensiva: PA 160 mmHg e/ou 110 mmHg confirmada em intervalo
de 15 minutos, preferencialmente após período de repouso com paciente
sentado.
• Sinais de eclâmpsia iminente: neste caso, os pacientes apresentam claro
comprometimento do sistema nervoso e relatam cefaleia, fotofobia, fosfenos
e escotomas. Perifericamente apresentam hiperreflexia. A presença de
náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou dor no hipocôndrio direito é muito
importante, pois esses sintomas estão relacionados ao comprometimento
hepático.
• Eclâmpsia: desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em pacientes
com diagnóstico de pré-eclâmpsia. Vale lembrar que, em alguns casos, a
eclâmpsia apresenta-se como condição inicial, principalmente em pacientes
cujo diagnóstico de pré-eclâmpsia não foi considerado adequadamente.
• Síndrome de Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas e Plaquetas Baixas
(HELLP): HELLP deriva do inglês e refere-se à associação de Hemólise
grave, Elevação de Enzimas Hepáticas (comprometimento hepático) e
Baixas Plaquetas (consumo de plaquetas) em pacientes com pré-eclâmpsia.
As alterações citadas são assim definidas: Hemólise – presença de
esquizócitos e equinócitos no sangue periférico e/ou elevação dos níveis
de lactato desidrogenase (LDH) > 600 UI/L e/ou bilirrubina indireta > 1,2
mg/dL e/ou haptoglobina 0,3 g/L; insuficiência hepática determinada pela
elevação dos valores de aspartato aminotransferase (AST) e alanina
aminotransferase (ALT) > duas vezes seu valor normal; contagem de
plaquetas definida como < 100.000/mm3 . • Oligúria: diurese < 500 mL/24h.
A oligúria pode não estar diretamente relacionada ao comprometimento
da função renal, mas sim como resultado do intenso extravasamento
de líquido para o terceiro espaço, facilmente identificado pela presença de
edema generalizado (anasarca).
• Insuficiência renal aguda: creatinina sérica 1,2 mg/dL. • Dor torácica:
neste caso, a dor na região torácica (associada ou não à respiração) indica
tanto endote-
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 321
envolvimento principal do pulmão e do coração. Esta reclamação é muitas
vezes desvalorizada.
• Edema pulmonar: está relacionado ao intenso comprometimento do endotélio
pulmonar associado ou não à insuficiência cardíaca e/ou hipertensão grave.
Porém, é mais frequente nessas associações.
Em 2013, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG)
retirou os níveis de proteinúria (> 5 g/24h) dos critérios de gravidade
relacionados à pré-eclâmpsia.1 Em nossa opinião, o uso frequente dos níveis
de proteinúria como critério de antecipação do parto tornou essa avaliação
controversa. Assim, recomendamos que os níveis de proteinúria não sejam
completamente desvalorizados, mas interpretados de acordo com os testes
clínicos maternos e de vitalidade fetal, principalmente quando >10 g/24h.
Reforçamos que este parâmetro não deve ser utilizado como critério único para
a antecipação do parto.
Pré-eclâmpsia precoce ou tardia
Considerando a idade gestacional no momento da manifestação clínica da pré-
eclâmpsia, a doença pode ser classificada em precoce (< 34 semanas) ou
tardia ( 34 semanas). Essas duas formas de manifestação da doença têm
etiologias diferentes.28,29 A pré-eclâmpsia de início precoce geralmente está
associada ao aumento do comprometimento do desenvolvimento placentário e
da circulação uteroplacentária, à avaliação Dopplervelocimétrica anormal das
artérias uterinas, à restrição de crescimento dos fetos. e piores resultados
maternos e perinatais.30,31 A pré-eclâmpsia de início tardio está frequentemente
associada a síndromes
metabólicas, inflamação e comprometimento endotelial crônico. Assim, é
comum sua associação com obesidade e doenças crônicas. A avaliação do
compartimento útero-placentário muitas vezes está dentro da normalidade ou
muda pouco. Os desfechos maternos e perinatais são mais favoráveis
principalmente porque essas manifestações estão mais próximas do termo, o
que não significa que a doença deva ser acompanhada com menos cuidado.32
Embora a incidência de pré-eclâmpsia precoce seja geralmente baixa, no Brasil
é responsável por até 40% dos casos de pré-eclâmpsia atendidos em centros
terciários.
Diagnóstico Diferencial de Convulsões
Nas gestantes, a manifestação de convulsões após a 20ª semana de gestação
deve ser sempre diagnosticada inicialmente como eclâmpsia. Somente após
uma abordagem cuidadosa, e muitas vezes após tratamento baseado no
diagnóstico de eclâmpsia, pode ser necessário considerar outras causas
diferenciais para as convulsões. As seguintes situações especiais devem ser
consideradas para diagnóstico diferencial:
• A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação
é rara e deve-se considerar a possibilidade de associação com gestação
molar. • Alterações neurológicas persistentes e casos
refratários ao tratamento sugerem comprometimento anatômico,
independentemente de a causa inicial ser realmente a eclâmpsia. Sempre
que enfrentamos
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
Machine Translated by Google
322 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.
convulsões casos de difícil controle, principalmente com MgSO4,
acidente vascular cerebral deve ser investigado.
• Desenvolvimento repentino de sinais e sintomas neurológicos
podem incluir acidente vascular cerebral, lesão cerebral expansiva, lesões tóxicas e
encefalopatias metabólicas, síndrome de vasoconstrição cerebral
reversível, púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema
nervoso central (SNC).33
• Convulsões sem déficits neurológicos podem ser desencadeadas por
anormalidades metabólicas (hipocalcemia, hiponatremia e
hipoglicemia), toxinas (abstinência de drogas ou álcool, drogas
intoxicação), infecção (meningite, encefalite, sepse) ou
traumatismo cranioencefálico recente. No entanto, a ausência de sintomas neurológicos
déficits não excluem uma anormalidade anatômica cerebral.
• A gestação é um fator desencadeante para alguns distúrbios associados
a convulsões, como trombocitopênica trombótica
púrpura e síndrome hemolítica urêmica, que pode ser
difícil diferenciar da eclâmpsia associada a
Síndrome HELLP. Outra doença clínica que pode ter início na gravidez
devido a manifestações neurológicas é
lúpus eritematoso sistêmico.
• Em resumo, é indicada investigação com exames de imagem
sempre que o paciente apresentar déficit neurológico, coma,
convulsões difíceis de controlar, visão persistente
alterações, convulsões antes de 20 semanas de idade gestacional
sem associação com doença trofoblástica gestacional e ausência de
diagnóstico prévio de epilepsia.
Previsão de pré-eclâmpsia
A identificação dos riscos de desenvolvimento de um problema é o que
significa por previsão. Baseia-se em suposições de que os fenómenos
ocorrerão de forma constante. Portanto, a previsão da pré-eclâmpsia
envolve diversas questões, como lacunas na
sua fisiopatologia, a diversidade de formas clínicas e a
heterogeneidade entre as populações. Portanto, vamos nos concentrar
sobre o que é mais eficaz e tem aplicabilidade clínica consistente para a
realidade brasileira.34
Em todos os contextos, a história clínica não deve ser subestimada,
pois fornece dados importantes e continua a ser o
forma eficaz de identificar mulheres grávidas com maior risco de
desenvolver pré-eclâmpsia. Independentemente da quantificação
de risco, a identificação dessas condições deve orientar o
expansão da vigilância pré-natal, evitando causar ansiedade desnecessária
nos pacientes. ÿA Tabela 1 lista alguns dos mais
condições clínicas associadas ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e
demonstra o risco relativo representado por cada
alguém para contribuir para esse resultado.
A interpretação da magnitude dos riscos relativos (RRs)
associada a cada uma dessas condições clínicas pode ser
diferentes de acordo com a experiência de cada profissional,
e os riscos serão menos ou mais valorizados. Por outro lado,
com base nos riscos expostos, todos os pacientes que se apresentam
pelo menos uma das características da ÿTabela 1 deve receber o
formas de prevenção apresentadas neste capítulo. De acordo com
as diretrizes da OMS e da ISSHP, atenção especial deve ser
dada à adoção de métodos de prevenção na presença
das seguintes condições clínicas: antecedente de pré-eclâmpsia,
hipertensão crônica, obesidade (IMC > 30), diabetes
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
Tabela 1 Fatores de risco relacionados à ocorrência de pré-eclâmpsia
Característica clínica Risco relativo
Hipertensão crônica 1,38 1,01–1,87
(PAD entre 80 e 89 mmHg
na 1ª consulta pré-natal)
Idade > 40 anos e primíparas 1,69; 1,23–2,29
Idade > 40 anos e multíparas 1,96; 1,34 2,87
2.12; 1,56–2,88
IMC > 30 na 1ª consulta de pré-natal
História familiar de pré-eclâmpsia 2,90; 1,70–4,93
(mãe, avó, irmã)
Nuliparidade 2,91; 1,28–6,61
Gestação múltipla 2,93; 2.04–4.21
Diabetes mellitus pré-existente 3,56; 2,54–4,99
7,19; 5,85–8,83
História anterior de pré-eclâmpsia
Síndrome do anticorpo antifosfolípide 9,72; 4,34–21,75
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; PAD, pressão arterial diastólica.
Fonte: Duckitt et al.34
tes, doenças renais, doenças autoimunes, antifosfolípides
síndrome e gestações múltiplas.
Considerando a introdução de biomarcadores no contexto
de prever a pré-eclâmpsia, não há evidências de que eles
devem ser incorporados rotineiramente, devido às limitações na
sensibilidade e aos custos da sua incorporação. Esse
premissa inclui o Doppler das artérias uterinas no 1º
e 2º trimestres e os seguintes marcadores sanguíneos: proteína plasmática
A associada à gravidez (PAPP-A), desintegrina e
metaloprotease-12 (ADAM-12), proteína placentária-13 (PP-13), ácido
úrico, leptina, homocisteína, tirosina solúvel semelhante a fms
quinase-1 (sFlt-1) e fator de crescimento placentário (PlGF), bem
como marcadores urinários, como albuminúria e calciúria.
Considerando a baixa ocorrência de pré-eclâmpsia no
população em geral (2–5%), nem todos os testes preditivos oferecem
sensibilidade razoável. Portanto, tal como o ACOG e o
OMS, nossa recomendação é basear a previsão de
pré-eclâmpsia na história clínica da paciente.1,7
Previsão de resultados adversos em
Pré-eclâmpsia
O manejo expectante em pacientes com pré-eclâmpsia é
considerada diante da prematuridade fetal ou da escassez de
recursos para apoio materno e neonatal no local de
Cuidado. Esta decisão permite a promoção da maturidade pulmonar fetal
com o uso de corticosteróides e remoção do
gestante para um centro mais qualificado. No entanto, o
O tempo para gerenciar tudo, inclusive o transporte do paciente, pode
atrasar ações e favorecer o agravamento do quadro clínico
condições, especialmente porque as decisões são baseadas na
subjetividade. O modelo matemático denominado Pré-eclâmpsia Integrada
e Riscos Estimados (PIERS) foi desenvolvido com o objetivo de
reduzir a incerteza nessas decisões. Oferece uma previsão
valor para avaliar as chances de resultados adversos dentro
48 horas da admissão do paciente.35 O “risco PIERS
Machine Translated by Google

Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 323

calculadora” está disponível online em https://pre-empt.bcchr.ca/monitoring/
fullpiers e em um aplicativo móvel.
Os seguintes eventos adversos são considerados no modelo PIERS:
eclâmpsia, coma, cegueira central, descolamento de retina, acidente
vascular cerebral, descolamento precoce da placenta, coagulopatia,
disfunção hepática grave, hematoma hepático, edema pulmonar, infarto do
miocárdio, insuficiência renal aguda e ascite. . Considerando que se trata
de eventos que ameaçam a vida das gestantes, a inclusão de uma
ferramenta que possa orientar a tomada de decisão de forma mais objetiva
parece ser fundamental em termos de proteção materna e fetal. ÿFig. 1
ilustra a calculadora e como usá-la. A decisão será de acordo com o cenário
assistencial, mas o transporte de um paciente com risco de 1,5% será
completamente diferente se o valor calculado for 26,5% (ÿFig. 1).
As intervenções recomendadas que podem resultar na redução do
risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia são o uso de ácido
acetilsalicílico (AAS) e suplementação de cálcio.36,37
A administração de dose baixa diária de AAS (100 a 150 mg) é
recomendada para pacientes identificadas com fator de risco, de acordo
com as diretrizes descritas acima sobre predição de pré-eclâmpsia. O ácido
acetilsalicílico deve ser administrado o mais cedo possível (antes da 16ª
semana), à noite. Parece razoável começar por volta das 12 semanas,
embora não haja risco associado se for iniciado antes disso. Pode ser
mantida até o final da gestação, mas a suspensão após a 36ª semana
parece uma conduta racional, pois permite a renovação das plaquetas com
plena capacidade funcional para as demandas do parto.

Em relação à suplementação de cálcio (Ca), uma revisão sistemática

Prevenção da pré-eclâmpsia
Inicialmente elencamos as intervenções que não reduzem o risco de pré-
eclâmpsia; portanto, eles não devem ser aplicados na prática clínica. Não
há motivos para orientar repouso, restrição de sal na dieta, uso de
antioxidantes (vitaminas C, E), vitamina D, ômega-3 ou enoxaparina para
prevenção da pré-eclâmpsia.
concluiu que, em geral, resulta numa redução de 55% no risco de pré-
eclâmpsia. Este efeito é ainda maior em mulheres com dieta pobre em Ca
e resulta numa redução de 74%. Nas mulheres com fator de risco para pré-
eclâmpsia, essa redução pode chegar a 78%. Durante a gravidez, todas as
mulheres devem ser orientadas a seguir uma dieta rica em Ca, e para
aquelas com risco de pré-eclâmpsia e/ou dieta pobre em Ca, recomenda-se
a suplementação de 1,0 a 2,0 g/dia (dividida em 2 ou 3 doses).

Algumas regras devem ser seguidas para o correto preenchimento da

calculadora.
A figura ao lado mostra um exemplo de inserção de dados e o risco
resultante. Algumas informações adicionais:

1 – Idade gestacional em semanas e dias. Para semanas inteiras,

adicione “0”. Por exemplo, preencha 22 semanas e 0 dias.

2 – Se não houver oxímetro disponível, assuma saturação de 97%.

3 – Para creatinina usar ponto e não vírgula. Exemplo 2,5 mg/dl e não
2,5 mg/dl.

4 – Atenção às unidades. Existem duas alternativas: Unidade

Imperial (IU) e Padrão Internacional (SI).
Para o sistema brasileiro utilize SI.

Figura 1 Calculadora completa de riscos integrados e estimados para pré-eclâmpsia (PIERS) com exemplo de situação clínica, dados laboratoriais e cálculo resultante.
Algumas regras devem ser seguidas para o correto preenchimento da calculadora. A figura ao lado mostra um exemplo de inserção de dados e o risco resultante. Algumas
informações adicionais: 1–Idade gestacional em semanas e dias. Para semanas inteiras, adicione “0”. Por exemplo, preencha 22 semanas e 0 dias. 2–Se não houver
oxímetro disponível, assuma saturação de 97%. 3–Para creatinina usar ponto e não vírgula. Exemplo 2,5 mg/dl e não 2,5 mg/dl. 4–Atenção às unidades. Existem duas
alternativas: Unidade Imperial (IU) e Padrão Internacional (SI). Para o sistema brasileiro utilize SI.

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

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324 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.
As intervenções até aqui discutidas referem-se ao cenário da
assistência pré-natal, e as ações preventivas não se limitam a
“prevenir” a ocorrência da pré-eclâmpsia, mas também a reduzir o
risco de progressão para formas mais graves (prevenção terciária).
O sulfato de magnésio (MgSO4) deve ser incluído nesta questão, pois
é reconhecidamente a melhor alternativa para prevenção e tratamento
da eclâmpsia. Este medicamento deve estar disponível em todos os
serviços de cuidados materno-fetais, mesmo nos cuidados primários.
O uso de MgSO4 é sempre recomendado no caso de eclâmpsia
iminente, bem como de forma liberal em pacientes com pré-eclâmpsia
com sinais de gravidade, principalmente para aquelas com PA de
difícil controle e síndrome HELLP. Por fim, o MgSO4 deve ser sempre
administrado diante de situações cuja percepção clínica não exclua a
possibilidade de evolução para formas mais graves ou eclâmpsia.
Gerenciamento
Princípios Gerais A
busca pelo diagnóstico de pré-eclâmpsia é fundamental.
No pré-natal, deve-se atentar para o ganho de peso, principalmente
quando ocorre de forma rápida e está associado a edema de mãos e
face, e ao aumento dos níveis pressóricos e ao relato de sinais ou
sintomas de comprometimento de órgãos-alvo.
No caso do diagnóstico de pré-eclâmpsia, o foco do controle
clínico é a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal por
meio de: orientações sobre sinais de acometimento da doença,
encaminhamento e atendimento em serviços terciários com atenção
neonatal qualificada, bom controle da PA, prevenção da eclâmpsia
ou sua recorrência e identificação precoce de alterações laboratoriais,
especialmente aquelas relacionadas à síndrome HELLP. A avaliação
do bem-estar fetal também é recomendada. A combinação dessas
ações deverá possibilitar a condução de casos com o objetivo de
realizar o parto, única forma real de evitar a progressão imediata da
doença com equilíbrio entre as repercussões materno-fetais e o
impacto da prematuridade.
No caso da eclâmpsia, são considerados princípios básicos de
conduta, a saber, evitar traumas por quedas, manter a permeabilidade
das vias aéreas e garantir suporte de oxigênio, além de evitar
aspiração em caso de vômito. Posicionar a gestante em decúbito
lateral esquerdo ou semissentada no leito com grades laterais, utilizar
cânula de Guedel, fornecer oxigênio nasal 5 L/min e obter acesso
venoso prontamente.
Tratamento Não Farmacológico
Dieta
Recomenda-se dieta normal sem restrição de sal, uma vez que não
há evidências que apoiem esta recomendação para controle da PA
ou prevenção de desfechos adversos. Esses pacientes devem ser
lembrados de que podem necessitar de longos períodos de
internação, bem como da importância de manter a qualidade mínima
de sua alimentação. A restrição na ingestão de sódio contribui
negativamente para a redução do volume intravascular.1,38
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
Repouso hospitalar ou
domiciliar Apesar das sugestões de que a redução da atividade física
melhora o fluxo sanguíneo uteroplacentário e previne a exacerbação
da hipertensão, especialmente se a PA não estiver bem controlada,
não há evidências de que melhore significativamente os principais
resultados maternos e perinatais. Assim, não há razão para
recomendar repouso absoluto em pacientes com pré-eclâmpsia.39
Acompanhamento
Laboratorial O diagnóstico de pré-eclâmpsia requer acompanhamento
com exames laboratoriais para identificação precoce do envolvimento
de órgãos-alvo e diagnóstico da síndrome HELLP em seus estágios
iniciais (apenas alterações laboratoriais sem sinais e sintomas
clínicos). A frequência de acompanhamento depende da evolução e
gravidade de cada caso, mas a recomendação geral é de uma vez
por semana. Valores de hemoglobina, contagem de plaquetas,
lactato desidrogenase (LDH), bilirrubina total ou haptoglobina (padrão
ouro para anemia microangiopática), creatinina e AST devem ser
avaliados. Observe que: 1) não há necessidade de avaliações
repetidas de proteinúria; 2) a concentração de ureia não deve ser
realizada se não houver envolvimento renal claro ou suspeita de
síndrome hemolítica urêmica; 3) para avaliação de insuficiência
hepática basta apenas a dosagem de AST; 4) Embora a concentração
de ácido úrico esteja correlacionada com resultados adversos, não
é um marcador único para decisões clínicas.
Acompanhamento Hospitalar ou
Ambulatorial O grau de imprevisibilidade da pré-eclâmpsia pode
justificar o acompanhamento hospitalar contínuo. Longos períodos
de internação não são fáceis para os pacientes e seus familiares e
sobrecarregam os leitos hospitalares. Assim, a internação é
recomendada assim que houver forte suspeita ou confirmação
diagnóstica de pré-eclâmpsia para avaliação adequada das condições
materno-fetais, para introdução/ajuste de dose anti-hipertensiva e
para orientação da paciente e dos familiares sobre o problema, os
riscos e os tipos de complicações. Após um período inicial que pode
variar para cada paciente, poderão ser concedidas “autorizações” e
o paciente poderá intercalar períodos de internação (ou avaliação
hospitalar) e períodos em domicílio. Serviços bem estruturados e
com ambulatório específico, principalmente aqueles com programas
de hospital-dia, são perfeitos para esses casos. A decisão pelo
acompanhamento hospitalar ou ambulatorial dependerá muito das
condições socioculturais do paciente, e ao identificar algum problema
que possa comprometer a adequada vigilância dos casos, a
internação torna-se imprescindível.
Tratamento Farmacológico
Anti-hipertensivos A
decisão de introdução de anti-hipertensivos deve considerar os
riscos e benefícios para a mãe e para o feto, e tomar como principais
fatores o valor da PA e a presença ou ausência de sinais e/ou
sintomas. Pacientes hipertensos crônicos muitas vezes toleram
níveis pressóricos elevados sem apresentar quaisquer manifestações
clínicas. Em contrapartida, pacientes jovens
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Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 325

com níveis baixos de PA anteriores podem progredir para condições Tabela 2 Anti-hipertensivos recomendados para uso na gravidez
graves e eclâmpsia, mesmo com níveis de PA ligeiramente elevados.
Ao considerar a necessidade de tratamento medicamentoso, a Classe de agente Agente Posologia

recomendação inicial para classificação da PA na gestação é a Simpaticolíticos Comprimidos 750 a 2.000 mg/dia 2 a
seguinte: de ação central, de metildopa 4x/dia
agonistas ÿ2 250 mg e 500 mg
Hipertensão leve: PA sistólica 140 mmHg e < 150 mmHg e/ou PA
Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia 2 a
diastólica 90 mmHG e < 100 mmHg Hipertensão moderada: PA
comprimidos 3x/dia
sistólica entre 150 mmHg e < 160 mmHg e/ou PA diastólica 100
de 0,1 mg e 0,2
mmHg e < 110 mmHg Hipertensão grave: PA sistólica 160 mmHg e/
Bloqueadores mg Nifedipina retard 20 a 120 mg/dia 1 a
ou dos canais 10 mg e 20 mg 3x/dia 5 a 20
de cálcio
Amlodipina mg/dia 1 a 2x/dia
PA diastólica 110 mmHg
comprimidos de
Há consenso de que os casos de hipertensão grave, também 2,5 mg, 5 mg e 10 mg
chamada de crise hipertensiva, devem ser tratados prontamente e os
Vasodilatador Hidralazina 50–150 mg/dia
pacientes devem ser internados e/ou encaminhados para centros de periférico drageias de
referência para investigação de comprometimento de órgãos-alvo e 25 mg e 50 mg
condições fetais. ÿ-bloqueadores Metoprolol 100 a 200 mg/dia 1 a
Em relação ao uso de anti-hipertensivos para tratamento dos níveis comprimidos de 2x/dia
25 mg, 50 mg e 100 mg
de hipertensão leve a moderada, a maior preocupação é a redução
excessiva e/ou abrupta da PA. Essa preocupação decorre do fato de Carvedilol 12,5 a 50 mg/dia 1 a
comprimidos 2x/dia A
que, embora a redução da PA melhore as condições circulatórias
de 6,25 mg e 12,5 mg recomendação é
sistêmicas, pouco efeito é obtido em relação à circulação útero- iniciar com 12,5
placentária. As dificuldades em manter a perfusão deste compartimento mg/dia por 2 dias e
diante de uma redução agressiva da PA sistêmica poderiam contribuir depois aumentar a
dose
negativamente para a nutrição e/ou oxigenação fetal.
Recomendamos esses medicamentos como terceiro medicamento para
Em meta-análises de ensaios randomizados que consideraram o associação de medicamentos para controle da pressão arterial ou na
tratamento anti-hipertensivo de mulheres grávidas com hipertensão indisponibilidade de medicamentos de primeira escolha. Os ÿ-bloqueadores com
maior experiência clínica são o labetalol e o pindolol, mas o primeiro não é
leve a moderada e o recente estudo Control of Hypertension in
produzido no Brasil e o segundo foi recentemente retirado do mercado.
Pregnancy Study (CHIPS), não foram encontrados aumento de
restrições de crescimento ou outros resultados perinatais adversos.40–
Tabela 3 Agentes recomendados para tratamento de crise hipertensiva
42 Esses dados contrastam com uma metanálise anterior que avaliou
em gestantes
o efeito da terapia anti-hipertensiva sobre o peso fetal e concluiu que
a redução de 10 mmHg na PA média estava associada a uma redução Dose inicial Dose máxima
Agente Repita se
de 176 g no peso ao nascer.43 Acreditamos neste ponto controverso necessário
foi melhor estudado no estudo CHIPS, no qual um tratamento mais
Ampola de 5 mg 5 mg a cada 45mg
rigoroso da PA para manutenção dos níveis de PA diastólica em hidralazina intravenoso 20 minutos
torno de 85 mm Hg preveniu a ocorrência de hipertensão grave e 20 mg/mL
exerceu fator de proteção materno sem promover riscos fetais.42 Ampola de hidralazina contém 1 mL na concentração de 20mg/mL. Diluir
Todos os medicamentos anti-hipertensivos cruzam barreira placentária, uma ampola (1mL) em 19mL de água destilada, obtendo assim uma
mas os concentração de 1mg/mL.

agentes listados abaixo (ÿTabelas 2 e 3) apresentam perfil de Nifedipina 10 mg 10 mg cada comprimido de 10 mg oral 30mg
segurança aceitável durante a gravidez. A escolha de cada um 20–30 minutos administração administração oral

dependerá da familiaridade de cada obstetra com os mesmos e da

possível forma de administração em cada situação, ou seja, oral ou
Ampola 0,5 a 10 mcg/kg/min #
intravenosa. infusão
de nitroprussiato
de sódio 50 intravenosa contínua
Como o tratamento da crise hipertensiva é imperativo, os anti- mg/2mL
hipertensivos devem ser introduzidos sempre que a PA atingir níveis A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2mL na concentração
de 150 mmHg e/ou 100 mmHg, níveis persistentes de 140 mmHG e/ de 50 mg/2mL. Diluir uma ampola (2mL) em 248 mL de soro glicosado
a 5%, obtendo assim uma concentração de 200 mcg/mL.
ou 90 mmHg, ou se o paciente for sintomático. Em consonância com
estas recomendações, o ISSHP concorda e recomenda que o objetivo
do tratamento seja manter os níveis de PA diastólica em 85 mm
Hg.26 As escolhas devem ser baseadas no grau de experiência/familiaridade
apresentado pelo profissional que prescreve o medicamento.
Hipertensão leve a moderada A Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), os
ÿTabela 2 apresenta os anti-hipertensivos recomendados bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARB II) e os inibidores
para uso na hipertensão leve a moderada em gestantes. diretos da renina (Aliscireno) são contraindicados na gravidez, porque

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

Machine Translated by Google
326 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.
estão associados a anomalias no desenvolvimento fetal
rins quando utilizado a partir do 2º trimestre de gestação.
Os pacientes devem ser instruídos a descontinuar e/ou substituir
este tipo de medicação no 1º trimestre assim que
confirmar a gravidez. Contudo, é importante tranquilizar
esses pacientes sobre o uso de medicamentos no início
da gravidez, uma vez que estas drogas não são teratogênicas, mas
fetotóxico, e não oferece riscos de malformação com o uso
no 1º trimestre.44 Ainda assim, o planejamento ideal para tais casos é
orientação pré-concepcional.
Aspectos relacionados ao uso de diuréticos indicam polêmicas
no papel dos diuréticos tiazídicos, embora algumas diretrizes
sugerem que esses agentes podem ser mantidos em mulheres com
hipertensão crônica que usaram antes da gravidez.26,45
Estas orientações baseiam-se no facto de que a redução da
volume circulatório, que ocorre nas primeiras semanas, pelo uso
dessas drogas, provavelmente não ocorreria nesta situação
(assumindo que a dose do medicamento e a ingestão de sódio serão constantes
durante toda a gravidez). O uso de diuréticos em doenças crônicas
gestantes hipertensas devem ser interrompidas caso haja
uma redução no volume de líquido amniótico (oligoamina) ou
pré-eclâmpsia sobreposta, uma vez que esta condição em si
determina a contração do volume circulatório. As exceções são
feito para casos de edema agudo de pulmão ou de insuficiência renal,
casos em que o diurético de escolha é a furosemida.39
Hipertensão Grave
O objetivo do tratamento é reduzir a PA em 15 a 25% e
atingir valores de PA sistólica entre 140 mmHg e 150 mmHg,
e valores de PA diastólica entre 90 mmHg e 100 mmHg.
Independentemente do anti-hipertensivo utilizado, quedas abruptas da PA
deve ser evitado devido aos riscos maternos (acidente vascular cerebral, infarto)
e riscos de reduzir demais a perfusão útero-placentária,
aumentando assim os efeitos negativos sobre o bem-estar fetal.2
Uma vez que as reduções desejadas nas pressões sistólica e diastólica
obtidos, o uso de anti-hipertensivos orais de manutenção é
iniciado ou otimizado rapidamente (ÿTabelas 3 e 4).
Hidralazina
A hidralazina é um vasodilatador periférico amplamente utilizado na
situação de pré-eclâmpsia para o tratamento agudo de doenças graves
hipertensão.46 Sua ação máxima ocorre em 20 minutos,
e o monitoramento da PA deve ser rigoroso, pois há riscos de
Tabela 4 Regime de infusão recomendado para nitroprussiato de sódio
Dose desejada (mcg/Kg/min) 0,5 1,0 2,0
Peso do paciente 50kg 7,5 15,0 30,0
9,0 18,0 36,0
60kg
70kg 10,0 21,0 42,0
80kg 12,0 24,0 48,0
90kg 14,0 27,0 54,0
100kg 15,0 30,0 60,0
Do ponto de vista prático, a recomendação é iniciar com a dose mínima e aumentar 1 mL/h a cada 10 minutos. # Quando necessário, o
a dose máxima não deve ser utilizada por > 10 minutos e depois reduzida pela metade. O nitroprussiato deixa de agir 3 minutos após a interrupção do
infusão.
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
hipotensão que deve ser prontamente corrigida com elevação dos membros
inferiores e retirada de medicamentos ou fatores
que podem ser potencializadores de atuação. Se o retorno do BP não for
alcançado, recomenda-se uma hidratação cuidadosa.
Nifedipina
A nifedipina oral de liberação imediata, um bloqueador dos canais de cálcio,
também pode ser usada como terapia de primeira linha, especialmente quando
acesso intravenoso não está disponível.47 Sua ação máxima é
entre 30 e 40 minutos, os comprimidos não devem ser mastigados,
e as formulações não devem ser usadas por via sublingual.
Nitroprussiato de sódio
O nitroprussiato de sódio é um potente vasodilatador arterial e venoso. A
experiência clínica limitada e os temores sobre o potencial de envenenamento
fetal por cianeto há muito restringem o uso de
nitroprussiato na gravidez. No entanto, não há evidências
apoiar o risco fetal, especialmente em casos de uso de curto prazo (6 a
12 horas). O nitroprussiato é especialmente recomendado para
gestantes com edema pulmonar associado a
comprometimento funcional cardíaco, pois exerce importante
benefícios tanto na pós quanto na pré-carga.48–50
Sulfato de magnésio
Desde a publicação dos resultados do The Collaborative Eclamp-sia Trial –
Magpie Trial, o MgSO4 é considerado o medicamento de
escolha para o tratamento da eclâmpsia iminente e da
eclâmpsia.51 Revisões sistemáticas indicam que o magnésio
sulfato é mais seguro e eficaz que fenitoína, diazepam,
ou coquetel lítico (clorpromazina, prometazina e petidina) para prevenir
convulsões recorrentes na eclâmpsia, em
além de ser de baixo custo, fácil administração e não
causando sedação.52–54 Recentemente, a exposição fetal à terapia com
sulfato de magnésio demonstrou ser uma arma útil
na redução de casos de paralisia cerebral e disfunção motora grave em
prematuros (< 32 semanas de gestação).3
Portanto, o uso de sulfato de magnésio é altamente recomendado para
casos de eclâmpsia iminente, eclâmpsia, HELLP
síndrome (15% desses pacientes desenvolvem eclâmpsia) e
pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial,
incluindo hipertensão de difícil controle (ÿTabela 5).
Os esquemas Pritchard e Zuspan são os principais
para o uso de sulfato de magnésio. Eles devem ser adotados
3,0 4,0 5,0
60,0 90,0 120,0 Taxa de infusão
72,0 108,0 144,0 (mL/h)
84,0 126,0 168,0
96,0 144,0 192,0
108,0 162,0 216,0
120,0 180,0 240,0
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Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 327

Tabela 5 Esquema de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia

Esquema de sulfato de magnésio Dose inicial Dose de manutenção

Esquema Pritchard 4 g por via intravenosa (bolus) administrados 5 g por via intramuscular profunda a cada 4 horasb
Intravenoso e lentamentea þ 10 g por via intramuscular
intramuscular (5 g em cada nádega)b 4 g

Esquema Zuspan por via intravenosa (bolus) 1 g por via intravenosa por hora em
Exclusivamente intravenoso administrados lentamentea bomba de infusão contínua (CIP)c

a
Preparo da dose de ataque intravenosa: MgSO4 50% - 1 ampola contém 10mL com 5 g de MgSO4.
Diluir 8 mL de MgSO4 50% (4 g) em 12 mL de água destilada ou soro fisiológico. A concentração final será de 4 g/20mL. Infundir a solução por via
intravenosa lentamente (15–20 minutos).
Outra possibilidade: diluir 8 mL em 100 mL de soro fisiológico 0,9%. Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h. O volume total será infundido em
20 minutos.
b
Preparo da dose de manutenção – esquema de Pritchard: Utilizar 10 mL da ampola de MgSO4 50%. Outras apresentações não devem ser utilizadas para
este regime devido ao seu volume excessivo.
c
Preparo da dose de manutenção – Esquema Zuspan: Diluir 10mL de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 mL de soro fisiológico 0,9%. A concentração
final será de 1 g/100mL. Infundir a solução por via intravenosa a uma taxa de 100 mL por hora.

de acordo com a experiência de cada serviço, pois são igualmente eficazes. recomendado para investigar complicações cerebrais, principalmente
hemorragias intracranianas.
O sulfato de magnésio heptahidratado (MgSO4.7H2O) deve ser utilizado – Em pacientes com insuficiência renal (creatinina 1,2 mg/dL), a dose de
com atenção à concentração disponível de magnésio: manutenção deve ser metade da dose recomendada. A infusão de sulfato

de magnésio deve ser interrompida somente se a diurese for < 25 mL/h.

– MgSO4 50% - ampola de 10 mL contém 5 g de magnésio

– Recomenda-se a manutenção do MgSO4 por 24 horas após a resolução da
– MgSO4 20% - ampola de 10 mL contém 2 g de magnésio
gestação ou após a última convulsão.
– MgSO4 10% - ampola de 10 mL contém 1 g de magnésio

Aspectos Relacionados ao Uso do Sulfato de Magnésio O obstetra não

deve ter medo do uso do MgSO4, pois as chances de complicações
relacionadas a esse medicamento são raras e deixar de administrá-lo será
muito mais imprudente do que qualquer risco dele. Alguns cuidados precisam
ser seguidos:
– Caso seja necessário encaminhar a gestante para outro serviço, o esquema
preferencial é o intramuscular (Pritchard), por ser mais seguro para o
transporte.
– A concentração terapêutica do íon magnésio varia de 4 a 7 mEq/L (4,8 a
8,4 mg/dL), o reflexo patelar é abolido com 8 a 10 mEq/L, e há risco de
parada respiratória a partir de 12 mEq/L . Uma dose inicial administrada
adequadamente não representa risco de intoxicação.
Posteriormente, os seguintes parâmetros devem ser monitorados para
manutenção da dose intravenosa ou aplicação de nova dose intramuscular:
reflexo patelar presente, frequência respiratória 16 irpm e diurese 25 mL/
h. Caso ocorra alguma alteração nesses parâmetros, recomenda-se a
redução ou interrupção da infusão intravenosa e a não realização da dose
intramuscular. Em seguida, são determinadas a concentração de MgSO4
e a função renal. Se os valores estiverem dentro dos limites da normalidade,
o tratamento deverá ser reiniciado. Gluconato de cálcio (1 g por via
intravenosa – 10 mL 10% – administrado lentamente) deve ser utilizado
em casos de sinais de intoxicação por magnésio.
– Nos casos de crises recorrentes, são administrados 2 g de MgSO4 por via
intravenosa (bolus) e a dose de 2 g/h é utilizada como manutenção. Se
dois desses bolus não controlarem as convulsões, a droga de escolha
será a fenilhidantoína em seu esquema clássico para tratamento de
convulsões. Nestes casos, também é
Manejo Obstétrico
Pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica e laboratorial
De acordo com as melhores
evidências, recomendamos o manejo expectante apenas até 37 semanas de
gestação. A partir deste momento e sempre que a pré-eclâmpsia for
diagnosticada a termo, está indicada a resolução da gestação, reduzindo
assim os riscos maternos sem alterar os resultados perinatais.55–57
Obviamente, é necessário:
– Manter o controle da PA; –
Monitorar sinais e sintomas de eclâmpsia iminente; – Monitorar
periodicamente as alterações laboratoriais (hemograma, função renal e
hepática). Recomenda-se reavaliação semanal ou diante de alterações
clínicas e/ou descontrole da PA; – Manter monitoramento do bem-estar e
crescimento fetal.
Recomenda-se a combinação de avaliações biofísica (principalmente
cardiotocografia) e hemodinâmica (dopplervelocimetria). No entanto,
diferentes centros podem seguir protocolos específicos com base na
disponibilidade de métodos de avaliação.
Pré-eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou
laboratorial É importante ter em
mente que os sinais e sintomas de gravidade da pré-eclâmpsia são
frequentemente transitórios. A própria hipertensão arterial é um
exemplo, pois depois de controlada pode permanecer estável por
tempo variável. Assim, é sempre prudente instituir o tratamento
pertinente a cada caso e reavaliar clínica e laboratorialmente a
paciente antes de prosseguir com a indicação do parto.

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

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328 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.

Dentro deste contexto, as situações de deterioração clínica
que indicam a resolução da gestação são:
– síndrome HELLP; –
Eclâmpsia; –
Descolamento prematuro
da placenta; – Hipertensão refratária ao tratamento com três anti-
hipertensivos; –
Edema pulmonar/comprometimento cardíaco; –
Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, elevação de
enzimas hepáticas); – Insuficiência
renal avaliada principalmente pela elevação progressiva dos níveis de
uréia e creatinina, oligúria e anasarca; – Alterações no bem-estar
fetal.
proteção e deve ser usado para esse fim em idades gestacionais entre
24 e < 32 semanas. Mesmo nos casos de indicação absoluta para
resolução da gestação, a estabilização clínica materna é obrigatória,
principalmente com a introdução de MgSO4.
Idade Gestacional entre 34 e 37 Semanas A
condução desses casos é a mesma descrita para idades
gestacionais entre 24 e 34 semanas. Embora as complicações
relacionadas à prematuridade sejam mais curtas após 34
semanas, elas ainda existem, portanto diante da melhora
clínica e laboratorial da mãe, e da vitalidade fetal preservada,
recomenda-se adiar o parto para o termo mais próximo.56

Idade Gestacional Menos de 24 Semanas Nesta

Rota de entrega
idade gestacional, o manejo expectante está associado a elevada
mortalidade perinatal (> 80%) e morbidade e mortalidade materna (27– A via de parto é baseada na indicação obstétrica.
71%).58,59 Portanto, no caso de deterioração clínica, recomenda-se a O parto transpélvico é sempre desejado, tanto na prematuridade quanto
interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa e no termo, sendo possível realizar os procedimentos de preparo do colo
está associada a diversas complicações e sequelas. É claro que tal uterino na presença de vitalidade fetal preservada. Porém, em casos de
decisão deve ser compartilhada com a paciente e sua família. pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e cérvix
desfavorável, muitas vezes nos encontramos em situações de pouca
Mesmo com a interrupção da gestação, os cuidados maternos devem ser segurança para aguardar a evolução do trabalho de parto; portanto, a
mantidos. As recomendações são as seguintes: cesariana é justificada. O procedimento também é justificado por
alterações na vitalidade fetal.
Manter controle adequado da PA; Para
usar MgSO4;
Nos casos de pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração, evidentemente
Fique atento a sinais e sintomas de eclâmpsia iminente; Manter
a termo com colo uterino desfavorável, está indicado o preparo do colo
monitoramento laboratorial de acordo com cada caso (contagem de
uterino com misoprostol ou com sonda de Foley para obter maior sucesso
plaquetas, função renal e hepática).
no parto vaginal. Aconselha-se atenção especial nos casos de uso de
Idade gestacional igual ou superior a 24 semanas e inferior ocitocina, pois este medicamento promove retenção hídrica e
a 34 semanas hiponatremia; portanto, devem ser utilizadas soluções concentradas e
Como a carga da prematuridade é muito elevada nesta fase, solução salina a 0,9%. Dessa forma, o abastecimento de água e as
a resolução da gestação só deve ocorrer se a paciente se concentrações de sódio são mantidos. Uma alternativa é utilizar 10 UI de
ocitocina em 500 mL de soro fisiológico, iniciando a infusão com 12 mL/
enquadrar nas alterações citadas. As diretrizes para esses casos são:
h. O fluxograma abaixo tenta orientar o manejo dos casos associando a
Manter controle adequado da PA; Para
clínica materna e a avaliação da vitalidade fetal (ÿFig. 2).
usar MgSO4. Caso não haja indicação absoluta para o parto, a
medicação pode ser administrada por 24 horas ou conforme
avaliação clínica; Fique atento a
Na síndrome HELLP, quando há indicação de parto cesáreo e a
sinais e sintomas de eclâmpsia iminente; Manter monitoramento
contagem de plaquetas é < 50.000/mm3 , recomendam-se os seguintes
laboratorial de acordo com cada caso (contagem de plaquetas, função
cuidados:
renal e hepática); Acompanhamento do bem-estar e
crescimento do feto; – avaliar coagulograma; –
realizar anestesia geral; – repor
Recomenda-se a combinação de avaliações biofísica (principalmente
plaquetas no procedimento cirúrgico. Normalmente, cinco unidades são
cardiotocografia) e hemodinâmica (dopplervelocimetria). Diferentes
suficientes; – realizar
centros podem seguir protocolos específicos com base na disponibilidade
a hemostasia com cuidado.
dos métodos utilizados:

– Terapia com corticosteróides para maturação pulmonar fetal Cuidado Puerperal

Betametasona (12 mg/via intramuscular a cada 24 horas/ por 48
horas) ou
Dexametasona (6 mg/via intramuscular a cada 12 horas/ por 48 horas).
A droga de escolha é a betametasona, e a dexametasona deve ser
usada apenas na ausência de betametasona. Nestes casos, o uso do
MgSO4 atua também no neuro-
No puerpério imediato é necessário:
– Monitorar a PA a cada 4 horas, ou com maior frequência conforme
casos específicos. É prudente suprimir a avaliação noturna da PA se
a paciente estiver controlada para permitir o repouso, dada a complexa
atividade inicial da maternidade que acaba de iniciar.

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

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Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al. 329

Pré-eclâmpsia prematura

<24 semanas 24–37 semanas

Condições clínicas e Clínico e/ou Condições clínicas e Presença de sinais

laboratoriais estáveis deterioração laboratoriais estáveis e/ou sintomas de
laboratorial alterações clínicas e/ou
deterioração
laboratorial
Vitalidade Vitalidade fetal
Continue monitorando fetal preservada alterada
Considere parar
gravidez Administrar

sulfato de magnésio
O parto vaginal é Considere corticosteróide
fortemente
Parto a termo (ÿ 37 Continue monitorando terapia para maturidade
recomendado
semanas) pulmonar
(24–34 semanas)

Termo completo Considere

parto (ÿ o parto
Clínico e/ou
37 semanas) deterioração
laboratorial

Fetal preservado Fetal alterado

vitalidade vitalidade

Considere o parto Considerar

vaginal de acordo com cesariana

a segurança materna entrega

Figura 2 Fluxograma de condução dos casos de pré-eclâmpsia. A vitalidade fetal alterada é definida pela presença de Dopplervelocimetria das artérias umbilicais com
diástole zero ou reversa e/ou índice de pulsatilidade do canal venoso – IP > P95 de acordo com a idade gestacional e/ou cardiotocografia considerada alterada.

– Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides para controle da
dor, principalmente em pacientes com comprometimento da
função renal e/ou com perda sanguínea significativa que possa
ter causado comprometimento renal.
– Evitar o uso de medicamentos destinados a suprimir a lactação,
como bromoergocriptina e cabergolina, pois estão associados ao
aumento do risco de eventos cerebrovasculares.
– Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação
por 24h. Caso a paciente apresente PA de difícil controle e/ou
sinais e sintomas de eclâmpsia iminente, o sulfato de magnésio
também deve ser utilizado no puerpério devido ao risco persistente
de convulsões, principalmente nos primeiros cinco dias.
– A manutenção ou introdução de anti-hipertensivos no puerpério
imediato é recomendada especialmente nos casos graves, a
menos que a PA seja < 110 70 mmHg. Além dos anti-hipertensivos
recomendados durante a gravidez, agora são permitidos
medicamentos proibidos para uso na gravidez.
– Na hipertensão grave, seguir as recomendações
já administrado durante a gestação.
– Atenção à deterioração clínica e/ou laboratorial. Recomenda-se
reavaliação laboratorial em até 24 horas pós-parto, e novos
exames serão solicitados conforme cada caso.
– Pacientes com hipertensão pré-existente, que faziam uso de
medicação anti-hipertensiva e apresentavam bom controle da
PA, devem reiniciá-la imediatamente após o parto se não houver
contraindicação à amamentação. Caso o paciente relate mau
controle da PA com a medicação anterior, esta deverá ser
substituída. Porém, não introduzir diuréticos no período puerperal
dado o risco de redução do volume vascular e comprometimento
da amamentação.
– Pacientes com doença renal crônica precisam ser orientados
conforme recomendações do nefrologista.
– Recomenda-se acompanhamento hospitalar até pelo menos o 3º
dia pós-parto, lembrando que a pressão circulatória

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019

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330 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.
a dinâmica e a reabsorção de água no volume intravascular
geralmente se restabelecem entre o 3º e o 5º dia.
Assim, as altas precoces não permitem o monitoramento adequado
desses eventos.
– Mesmo após a alta hospitalar, os pacientes precisam ser avisados da
possibilidade de complicações e submetidos a reavaliação em 7
dias.
– Todas as pacientes que tiveram pré-eclâmpsia devem ser alertadas
sobre o risco de desenvolver doenças cardiovasculares e renais. O
potencial impacto negativo ao longo da vida da mulher exige um
melhor acompanhamento multidisciplinar, incluindo o controle da PA,
da função renal e dos perfis lipídico e glicêmico,60 bem como
mudança de estilo de vida (atividade física, equilíbrio dieta).
Conflitos de Interesses
O presente manuscrito foi elaborado por membros da Comissão
Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação da Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO). Os autores não participaram do processo de
avaliação, respeitando assim os preceitos éticos avaliativos de
publicação de artigos científicos.
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62 Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Coordenadoria de
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Natal e Puerpério. São Paulo, SP: SES/SP; 2010
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 41 Nº 5/2019
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332 Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Peraçoli et al.

Anexo A Correção da pressão arterial de acordo com o

circunferência do braço do paciente

Circunferência do braço: PA sistólica: PA diastólica:

cm mmHg mmHg
20 11 º7
22 9º +6
24 7º +4
26 5º +3
28 3º +2
30 0 0
32 2 1
34 4 3
36 6 4
38 8 6
40 10 7
42 12 9
44 14 10
46 16 11
48 18 13
50 21 14

Source: Maxwell et al61 and Secretaria de Estado da Saúde de São

Paulo.62

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