DOI: 10.1002 / ijgo.

12802

S PL-SE ement ICLE ARTE

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia iniciativa (FIGO) na

pré-eclâmpsia: Um guia pragmático para triagem trimestre de primeira e
prevenção

Liona C. Poon 1, * | Andrew Shennan 2 | Jonathan A. Hyett 3 | Anil Kapur 4 | Eran Hadar 5 | Hema
Divakar 6 | Fionnuala McAuliffe 7 | Fabricio da Silva Costa 8 | Peter von Dadelszen 2 | Harold David
McIntyre 9 | Anne B. Kihara 10 | Gian Carlo Di Renzo 11 | Roberto Romero 12 | Maria D'Alton 13 |
Vincenzo Berghella 14 | Kypros H. Nicolaides 15 | Moshe Hod 5

1 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Prince of Wales Hospital, da Universidade Chinesa de Hong Kong, Shatin, Hong Kong SAR

2 Departamento da Mulher e Saúde da Criança, Escola de Ciências da Vida do curso da Faculdade de Ciências da Vida e Medicina, Faculdade Londres do rei, Londres, UK

3 Disciplina de Obstetrícia, Ginecologia e Neonatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Sydney, Sydney, NSW, Austrália

4 Fundação Mundial de Diabetes, Bagsværd, Dinamarca

5 Hospital Helen Schneider por Mulheres, Rabin Medical Center, Petah Tikva, e Sackler Faculdade de Medicina da Universidade de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel

6 Specialty Hospital Divakars, Bangalore, Índia

7 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, A Maternidade Nacional, Dublin, Irlanda

8 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Ribeirão Preto Medical School, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

9 Universidade de Queensland Mater Clínica Escola, Brisbane, Queensland, Austrália

10 Federação Africano de Obstetrícia e Ginecologia, Khartoum, Sudão

11 Centro de Perinatal e Saúde Reprodutiva, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Perugia, Perugia, Itália

12 Perinatalogia Research Branch, Division of Obstetrics e materno-fetal de Medicina da Divisão de Investigação intramural, Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano,

Institutos Nacionais de Saúde, Departamento de Saúde e Serviços Humanos, Bethesda, MD EUA, e Detroit, MI, EUA
13 Obstetra e ginecologista em-Chefe, Columbia University Medical Center Irving, NewYork-Presbyterian

14 Divisão de Medicina Materno-Fetal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Sidney Kimmel Medical College da Universidade Thomas Jefferson, Filadélfia, PA, EUA

15 Instituto de Medicina Fetal Research, do Kings College Hospital London, London, UK

* Correspondência
Liona C. Poon, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Prince of Wales Hospital, da Universidade Chinesa de Hong Kong, Shatin, Hong Kong SAR. Email:• liona.poon@cuhk.edu.hk

Informação de financiamento

PerkinElmer Inc

[Correção adicionado em 18 de junho 2019, após a primeira publicação on-line: a filiação para Mary D'Alton foi corrigido nesta versão.]

Int J Gynecol Obstet 2019; 145 (Supl. 1): 1-33 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2019 Federação Internacional de  | 1
Ginecologia e Obstetrícia
2 |     P oon ET AL.

COLABORADORES

Além dos autores, as seguintes pessoas fornecido importantes contribuições durante a criação do documento. Os agradecimentos vão para os seguintes especialistas

internacionais: A Gravidez e membros do Comitê NCD: Moshe Hod, Hema Divakar, Mark Hanson, Anil Kapur, Harold David McIntyre, Maria D'Alton, Anne B. Kihara, Ronald MA,

Fionnuala McAuliffe, Gian Carlo Di Renzo, e CN Purandare. Agradecimentos especiais para orientação e coordenação FIGO ir para Presidente Carlos Fuchtner, presidente Past-

CN Purandare, Presidente Past- do Comité SMNH Gerard Visser, juntamente com Jessica Morris e Rachel Gooden (Gerente FIGO Projetos e Coordenador). Além da Diretoria

FIGO, vários comitês Figo e Grupos de Trabalho contribuiu e apoiou o documento.

AGRADECIMENTOS

Este projecto foi financiado por uma concessão educacional irrestrita da PerkinElmer Inc, Waltham, EUA, representado por Yvonne Parker, Desenvolvimento de Mercado VP, Saúde

Reprodutiva, PerkinElmer Inc.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

P oon ET AL.     | 3

CONTEÚDO

1. Sumário executivo

2. público-alvo da iniciativa FIGO na pré-eclâmpsia

3. Avaliação da qualidade das provas e classificação de recomendações

4. pré-eclâmpsia: fundo, o que, factores de risco, morbidade perinatal e materna e mortalidade associada com pré-eclâmpsia

5. predição primeiro trimestre da pré-eclâmpsia

6. prevenção primeiro trimestre da pré-eclâmpsia

7. Em recursos naturais abordagem ao rastreio

8. relação custo-eficácia do rastreio pré-eclampsia

Informações de Apoio

informações de suporte adicionais podem ser encontradas on-line na seção Informações de Apoio ao final do artigo.

Apêndice S1. Fórmulas para cálculo do múltiplo da mediana (MoM) valores entre 11-13 semanas de gestação. Algoritmo de predição da pré-eclâmpsia.
4 |     P oon ET AL.

LISTA DE ABREVIATURAS / SIGLAS

ACOG Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia APS

ART síndrome antifosfolípide

tecnologias de reprodução assistida

rastreio multimarcadores Aspre combinada e tratamento randomizado paciente com aspirina para prevenção de pré-eclampsia com base em provas AUC

Área sob curva ROC BMI

índice de massa corporal CI

Confiança CRL intervalo

CCN PAd

A pressão arterial diastólica DR

taxa de detecção

FGR FIGO restrição de crescimento fetal

Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia GI

Gastrointestinal

GWAS Genome-wide associação estuda Hemólise HELLP, enzima

hepática elevada, baixa RH plaquetária

razão de risco

IAD diferença Interarm ICSI

intracitoplasmática de espermatozóides IGF injeção

fator de crescimento semelhante à

insulina QI ISSHP quociente de

inteligência Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez IUFD

Intrauterino IIU morte fetal

FIV inseminação intra-uterina

Em MAP fertilização in

vitro Significa arterial múltipla

MoM pressão de DNT medianos

Doenças não transmissíveis NHFA Fundação Nacional

do Coração da Austrália AGRADÁVEL

Instituto Nacional de Saúde e Assistência Excellence NICU Neonatal

unidade de terapia intensiva OR

Razão de probabilidade

PAPP-A proteína do plasma associada à gravidez Um PE

Pré-eclâmpsia

PLGF fator POC crescimento placentário

Ponto de RR

cuidados risco relativo

PAs A pressão arterial sistólica SD

SGA desvio padrão

Pequeno para a idade gestacional SLE

O lúpus eritematoso sistémico UA

UTPI artéria

umbilical Uterina índice de pulsatilidade artéria

VEGF-R1 crescimento endotelial vascular receptor do factor 1 de VEGF

factor de crescimento endotelial vascular

P oon ET AL.     | 5

1 | SUMÁRIO EXECUTIVO origem racial Caraíbas e do sul da Ásia afro-; condições médicas mórbidos co

incluindo hiperglicemia na gravidez; hipertensão crónica pré existente; doença renal; e

pré-eclampsia (PE) é uma doença multissistémica que normalmente afecta 2% -5% de mulheres doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso sistémico e síndrome. Esses

grávidas e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal, fatores de risco foram descritas por várias organizações profissionais para a

especialmente quando a condição é de início precoce. Globalmente, 76 000 mulheres e 500 000 identificação de mulheres em risco de PE; no entanto, esta abordagem de rastreio é

bebês morrem todos os anos desta doença. Além disso, as mulheres em países com recursos de inadequada para a previsão eficaz de PE.

baixo estão em maior risco de desenvolver PE em comparação com aqueles em países com

recursos de alta.

PE pode ser subclassificados em:

Embora um completo entendimento da patogênese da PE permanece incerto, a

teoria atual sugere um processo de dois estágios. A primeira fase é causado pela invasão 1. De início precoce PE (com entrega em <34+ 0 semana de gestação);

superficial do trofoblasto, resultando em remodelação inadequada das artérias 2. Prematuro PE (com entrega em <37+ 0 semana de gestação);

espiraladas. Esta presume-se que levar para a segunda fase, que envolve a resposta 3. De início tardio PE (com entrega no ≥34 + 0 semana de gestação);

materno para a disfunção endotelial e desequilíbrio entre factores angiogénicos e 4. PE prazo (com entrega no ≥37 + 0 semanas de gestação).

anti-angiogénicos, resultando nas características clínicas da doença.

Estes subclassificações não são mutuamente exclusivas. PE início precoce está associada com

previsão precisa e prevenção uniforme continuar a iludir-nos. A busca de prever um risco muito maior de materna de curto prazo e de longo e morbidade e da mortalidade perinatal.

efetivamente PE no primeiro trimestre da gravidez é alimentada pelo desejo de identificar as

mulheres que estão em alto risco de desenvolver PE, de modo que as medidas necessárias Obstetras gestão mulheres com PE prematuros são confrontados com o desafio de

possam ser iniciada cedo o suficiente para melhorar a placentação e, assim, evitar ou pelo equilibrar a necessidade de alcançar a maturação fetal no útero com os riscos para a mãe eo

menos reduzir a frequência da sua ocorrência. Além disso, a identificação de um grupo de feto de continuar a gravidez mais tempo. Estes riscos incluem a progressão para eclâmpsia,

“em risco” permitirá adaptados vigilância pré-natal para antecipar e reconhecer o início da desenvolvimento de descolamento da placenta e HELLP (hemólise, enzimas hepáticas

síndrome clínica e gerenciá-lo prontamente. elevadas, baixa de plaquetas) síndrome. Por outro lado, parto pré-termo está associado a

taxas de mortalidade infantil mais elevadas e o aumento da morbidade, resultante do pequeno

PE foi previamente definida como o início da hipertensão acompanhado por para a idade gestacional (SGA), trombocitopenia, displasia broncopulmonar, paralisia cerebral,

proteinúria significativa depois de 20 semanas de gestação. Recentemente, a definição e um aumento do risco de várias doenças crónicas na vida adulta, particularmente tipo 2

de PE tem sido ampliada. Agora, a definição internacionalmente aceite de PE é o diabetes, doenças cardiovasculares e obesidade. As mulheres que sofreram PE também

proposto pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez podem enfrentar problemas adicionais de saúde mais tarde na vida, como a condição está

(ISSHP). associada com um risco aumentado de morte por doença cardiovascular futuro, hipertensão,

De acordo com o ISSHP, PE é definida como pressão sanguínea sistólica em ≥140 acidente vascular cerebral, insuficiência renal, síndrome metabólica, e diabetes. A expectativa

mmHg e / ou a pressão arterial diastólica em mmHg ≥90 em pelo menos duas ocasiões 4 de vida das mulheres que desenvolveram pré-termo PE é reduzida, em média, 10 anos. Há

horas de intervalo medidos em mulheres previamente normotensos e é acompanhado por um também impacto significativo sobre as crianças, a longo prazo, como o aumento do risco de

ou mais da seguinte condições newonset em ou depois de 20 semanas de gestação: resistência à insulina, diabetes mellitus, doença arterial coronariana e hipertensão em

recém-nascidos de pré-eclâmpsia mulheres.

1. proteinúria (ou seja ≥30 mg / mol proteína: creatinina proporção;

≥300 mg / 24 horas; ou ≥2 + vareta);

2. Evidência de outra disfunção de órgãos maternos, incluindo: kid- aguda A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) reuniu especialistas

lesão ney (creatinina ≥90 μ mol / L; 1 mg / dL); o envolvimento do fígado (transaminases internacionais para discutir e avaliar o conhecimento atual sobre PE e desenvolver um

elevadas, por exemplo, alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase> 40 UI / L), documento para enquadrar as questões e sugerir acções-chave para resolver o problema de

com ou sem quadrante superior direito ou dor abdominal epigástrica; complicações saúde representada pelo PE.

neurológicas (por exemplo, eclâmpsia, alteradas estado mental, cegueira, acidente vascular objetivos Figo, conforme descrito neste documento, são: (1) Para aumentar a

cerebral, clónus, fortes dores de cabeça, e escotomas visuais persistente); ou complicações conscientização sobre as ligações entre o PE e pobres materna e resultados perinatais, bem

hematológicas (contagem de trombocitopenia em plaquetas <150 000 / μ G, coagulação como aos futuros riscos de saúde para mãe e filhos, e exigir uma agenda de saúde global

intravascular disseminada, hemólise); ou claramente definida para resolver esta questão; e (2) Para criar um documento de consenso que

fornece orientação para o triagem trimestre de primeira e prevenção do parto prematuro PE, e

3. disfunção uteroplacentária (tais como a restrição do crescimento fetal, anor- para divulgar e incentivar o seu uso.

análise mal umbilical Doppler artéria forma de onda, ou natimorto).

Com base na evidência de alta qualidade, o documento descreve os padrões globais

Está bem estabelecido que um número de fatores de risco maternos estão associados atuais para a triagem de primeiro trimestre e prevenção do parto prematuro PE, que está em

com o desenvolvimento de PE: idade materna avançada; nuliparidade; história prévia de PE; linha com FIGO bons conselhos prática clínica no rastreamento de primeiro trimestre e

intervalo interpartal curto e longo; uso de tecnologias de reprodução assistida; história prevenção de pré-eclâmpsia em gestação única. 1

familiar de PE; obesidade;

6 |     P oon ET AL.

Ele fornece a melhor e as recomendações mais pragmáticas de acordo com o nível de factor de crescimento placentário (PIGF), e uterina índice de pulsatilidade artéria (UTPI). Nos

aceitabilidade, viabilidade e facilidade de implementação que têm o potencial para produzir casos em que não é possível medir PLGF e / ou UTPI, o teste de despistagem de linha de base

impacto mais significativo em diferentes configurações de recursos. Sugestões são fornecidos deve ser uma combinação de factores de risco maternos com MAP, e não maternos factores de

para uma variedade de diferentes configurações regionais e de recursos com base em suas, risco si só. Se materna com a gravidez no soro no plasma associada protea A (PAPP- A) é

humanos e recursos de infraestrutura financeiros, bem como para as prioridades de pesquisa medida para o rastreio de primeiro trimestre de rotina para aneuploidias fetais, o resultado pode

para preencher a lacuna de conhecimento e evidência atual. ser incluído para avaliação do risco de PE. Variações ao teste combinado total iria conduzir a uma

redução no desempenho de triagem. Uma mulher é considerada de alto risco em que o risco é de

Para lidar com a questão do PE, FIGO recomenda o seguinte: 1 em 100 ou mais com base no teste de primeira combinado trimestre com factores de risco

foco da saúde pública: Não deve haver maior atenção internacional dada ao PE e as materna, MAP, PIGF, e UTPI.

ligações entre a saúde materna e doenças não transmissíveis (DNT) na agenda de

desenvolvimento Metas Sustentável. medidas de saúde pública para aumentar a

conscientização, acesso, acessibilidade e aceitação de aconselhamento preconceito e triagem contingente: Sempre que os recursos sejam limitados, o rastreio de rotina de

pré-natal e pós-natal para as mulheres em idade reprodutiva devem ser priorizadas. São pré-termo PE por factores maternos e MAP em todas as gravidezes e medições

necessários maiores esforços para aumentar a conscientização sobre os benefícios de reservando de PLGF e UTPI para um subgrupo da população (seleccionados com base no

consultas pré-natais precoces dirigidas às mulheres em idade reprodutiva, particularmente em risco derivado de rastreio por factores maternos e MAP) pode ser considerado.

países de recursos baixa.

medidas profiláticas: Após triagem trimestre de primeira para prematuro PE, as mulheres

triagem universal: Todas as mulheres grávidas devem ser rastreados para prematuros identificadas com alto risco devem receber profilaxia aspirina com início às 11-14 + 6 semana de

PE durante a gravidez precoce pelo teste combinado de primeiro trimestre com factores de gestação, com uma dose de cerca de 150 mg a serem tomadas todas as noites até 36 semanas

risco maternos e os biomarcadores como um procedimento passo um-. A calculadora de risco de gestação, quando ocorre a entrega, ou quando é diagnosticada PE. aspirina de baixa dose

está disponível gratuitamente em https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia. não deve ser prescrito para todas as mulheres grávidas. Em mulheres com baixa ingestão de

FIGO encoraja todos os países e suas associações afiliadas a adotar e promover estratégias cálcio (<800 mg / d), ou substituição de cálcio (≤1 g elementar cálcio / d) ou suplementação de

para garantir isso. O teste melhor combinado é um que inclui factores de risco maternos, cálcio (1,5-2 g elementar cálcio / d) pode reduzir o fardo de ambos precoce e tardio início PE.

medições da pressão arterial média (MAP), soro

P oon ET AL.     | 7

• Organizações profissionais: organizações profissionais internacionais, regionais

2 | PÚBLICO ALVO DA INICIATIVA FIGO NO
e nacionais de obstetras e ginecologistas, internistas, médicos de família,
PRÉ-ECLÂMPSIA
pediatras, neonatologistas e organizações nacionais em todo o mundo dedicado ao

cuidado de mulheres grávidas com PE.

Este documento é dirigido a várias partes interessadas com a intenção de chamar a

atenção para PE, que é uma complicação evitável, mas comum e potencial risco de

vida da gravidez com graves consequências para ambas as mães e os filhos. Este

documento propõe a criação de um quadro global de acção para a despistagem

precoce e prevenção de PE. 3 | QUALIDADE DE AVALIAÇÃO DE PROVAS E MÉTODO DE

CLASSIFICAÇÃO DE FORÇA DAS RECOMENDAÇÕES

A audiência alvo pretendido inclui:

Na avaliação da qualidade de evidência e classificação de força de recomendações, o

• Prestadores de cuidados de saúde: Todos aqueles que estão qualificados para cuidar de
documento seguinte grupo de trabalho a terminologia proposto pela classificação das
mulheres grávidas e seus recém-nascidos, mas em particular os responsáveis ​pela triagem
Recomendações, Assessment, Desenvolvimento e Avaliação (GRAU) (http:.
para as mulheres de alto risco (obstetras, especialistas em medicina materno-fetal,
//Www.gradeworkinggroup org /). Este sistema utiliza uma linguagem consistente e
internistas, pediatras, neonatologistas, clínicos gerais / médicos de família, parteiras,
descrições gráficas para a força ea qualidade das recomendações e as provas em que se
enfermeiras , avançar clínicos prática, nutricionistas, farmacêuticos, agentes comunitários de
baseiam. recomendações fortes são numerados como 1 e condicionais (fraca)
saúde, técnicos de laboratório, etc.)
recomendações são numerados 2. Para a qualidade de evidência, cruzada círculos a

cheio são utilizados: ⊕ OOO denota uma evidência muito baixa qualidade; ⊕⊕ OO baixa
• Saúde organizações de entrega e fornecedores: governos, legisladores federais e
qualidade; ⊕⊕⊕ O qualidade moderada; e ⊕⊕⊕⊕ evidência de alta qualidade (Tabelas 1 e
estaduais, organizações de gestão de saúde, organizações de seguros de saúde,
2).
agências de desenvolvimento internacionais e organizações não governamentais.

TABELA 1 Interpretação de (fraca) recomendações fortes e condicionadas de acordo com a classe. a, b

1 = Forte recomendação formulada como “recomendamos” 2 = Condicional (fraco) recomendação formulada como “sugerimos”

Implicações

para pacientes Quase todos os pacientes nesta situação aceitaria o curso de ação recomendado. A maioria dos pacientes nesta situação aceitaria o curso de ação sugerido
auxiliares de decisão formal não são necessários para ajudar os pacientes a tomar

decisões consistentes com os seus valores e preferências

para os clínicos De acordo com o desempenho diretrizes da ação recomendada poderia ser auxiliares de decisão pode ajudar os pacientes a tomar uma decisão de gestão

usado como um indicador de critério de qualidade ou desempenho, a menos consistente com os seus valores e preferências

que o paciente se recusa

Para os decisores políticos A recomendação pode ser adaptado como política na maioria das situações As partes interessadas necessitam para discutir a sugestão

uma Reproduzido com permissão da American Thoracic Society. © 2019 American Thoracic Society. Schünemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. Uma declaração ATS oficial: classificar a qualidade da

evidência e força de recomendações em orientações e recomendações da ATS. Am J Respir Crit Care Med
2006; 174: 605-614. O American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine é um jornal oficial da American Thoracic Society.
b Ambos os cuidadores e receptores de cuidados precisam ser envolvidos no processo de tomada de decisão, antes de adoptar recomendações.

TABELA 2 Interpretação da qualidade de níveis de evidência acordo com o grau. uma

Nível de evidência Definição

Alto Estamos muito confiantes de que o verdadeiro efeito corresponde à do efeito estimado
⊕⊕⊕⊕

Moderado Estamos moderadamente confiante no efeito estimado. O verdadeiro efeito é geralmente perto do efeito estimado, mas pode ser ligeiramente diferente
⊕⊕⊕ O

Baixo Nossa confiança no efeito estimado é limitado. O verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente do efeito estimado
⊕⊕ OO

muito baixo Temos muito pouca confiança no efeito estimado. O verdadeiro efeito é susceptível de ser substancialmente diferente do efeito estimado
⊕ OOO

uma Adaptado com permissão de Balshem et al. diretrizes grau: 3. Avaliação da qualidade da evidência. J Clin Epidemiol 2011; 64: 401-6. © Elsevier (2011).
8 |     P oon ET AL.
4 | PRÉ ECLÂMPSIA: fundo, definição, fatores de risco,
materna e perinatal morbidade e mortalidade associadas à
PRÉ ECLÂMPSIA
4.1 | Introdução
pré-eclampsia (PE) é uma doença multissistémica de gravidez anteriormente definido pelo
início da hipertensão acompanhado por proteinúria significativa depois de 20 semanas de
gestação. Recentemente, a definição de PE tem sido ampliada. 2-5 PE tipicamente afecta 2%
-5% de mulheres grávidas e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
materna e perinatal, especialmente quando a condição é de início precoce. 6,7 Globalmente, 76
000 mulheres e 500 000 bebês morrem todos os anos desta doença. 8
Além disso, as mulheres em países com recursos de baixo estão em maior risco de desenvolver PE em
comparação com aqueles em países com recursos de alta.
PE pode ser subclassificados em:
1. De início precoce PE (com entrega em <34+ 0 semana de gestação);
2. Prematuro PE (com entrega em <37+ 0 semana de gestação);
3. De início tardio PE (com entrega no ≥34 + 0 semana de gestação);
4. PE prazo (com entrega no ≥37 + 0 semanas de gestação).
Estes subclassificações não são mutuamente exclusivas. PE início precoce está associada com
um risco substancial de ambos materna de curto prazo e de longo e morbidade e da mortalidade
perinatal. 9,10
Embora um completo entendimento da patogênese ainda não está claro, a teoria atual
sugere um processo de dois estágios. A primeira fase é causado pela invasão superficial do
trofoblasto resultando em remodelação inadequada das artérias espiraladas. 11-13 Esta presume-se
que levar para a segunda fase, que envolve a resposta materno para a disfunção endotelial e
desequilíbrio entre factores angiogénicos e anti-angiogénicos, resultando nas características
clínicas da doença. 11-13 Na doença de início tardio, placentação é geralmente normais; no entanto,
as exigências da placenta feto- exceder a oferta, o que resulta em uma resposta placentária que
desencadeia o fenótipo clínico. Enquanto a placenta certamente desempenha um papel essencial
no desenvolvimento do PE, há um crescente corpo de evidências de que o sistema cardiovascular
materna pode ter uma contribuição significativa para o transtorno. 14
Enquanto o conhecimento da fisiopatologia complexa de PE está melhorando, previsão
precisa e prevenção uniforme continuar a iludir-nos. A busca de prever efetivamente PE no
primeiro trimestre da gravidez é alimentada pelo desejo de identificar as mulheres que estão em
alto risco de desenvolver PE, de modo que as medidas necessárias possam ser iniciada
precocemente para melhorar placentação e reduzir a prevalência da doença. Além disso, a
identificação de um grupo de “em risco” vai facilitar a vigilância pré-natal sob medida para
antecipar e reconhecer o início da síndrome clínica e gerenciá-lo prontamente.
4.2 | Definição de pré-eclâmpsia
PE é amplamente definida como desenvolvimento de hipertensão e proteinúria em uma mulher
previamente normotensos. A dificuldade na interpretação
estudos epidemiológicos de PE é devido à grande variação nas definições da doença.
Existem várias definições para o diagnóstico de PE que foram relatados na literatura
publicada e proposto por vários organismos profissionais. Consequentemente, isso
resultou em várias orientações diferentes produzidos por organismos profissionais em
todo o mundo para o diagnóstico e tratamento de PE. 2,15-17 No entanto, uma definição
internacionalmente aceite de PE é o da Sociedade Internacional para o Estudo da
Hipertensão na Gravidez (ISSHP) 5 ( Box 1), que é apoiada pela FIGO.
hipertensão gestacional é definida como pressão sistólica do sangue (PAS) em ≥140 mmHg e /
ou a pressão sanguínea diastólica (DBP) em ≥90 mm Hg em pelo menos duas ocasiões medida 4
horas de intervalo em desenvolvimento após 20 semanas de gestação em mulheres previamente
normotensos.
PE é definido como hipertensão gestacional acompanhada por ≥1 das seguintes
condições de início Novo- no ou após as 20 semanas de gestação:
1. proteinúria (ou seja ≥30 mg / mol proteína: creatinina proporção;
≥300 mg / 24 horas; ou ≥2 + vareta);
2. Outras disfunções de órgãos maternos, incluindo: lesão renal aguda
(Creatinina ≥90 μ mol / L; 1 mg / dL); o envolvimento do fígado (transaminases elevadas, por
exemplo, alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase> 40 UI / L), com ou sem
quadrante superior direito ou dor abdominal epigástrica; complicações neurológicas (por
exemplo, eclâmpsia, alteradas estado mental, cegueira, acidente vascular cerebral, clónus,
fortes dores de cabeça, e escotomas visuais persistente); ou complicações hematológicas
(contagem de trombocitopenia em plaquetas <150 000 / μ G, coagulação intravascular
disseminada, hemólise); ou
3. disfunção uteroplacentária (tais como a restrição do crescimento fetal, a análise da forma
de onda umbilical anormal Doppler das artérias, ou morte fetal).
FIGO adota a definição de PE, tal como previsto pela Sociedade Internacional
para o Estudo da Hipertensão na Gravidez (ISSHP).
4.3 | Fatores de risco
Está bem estabelecido que um número de fatores de risco maternos estão associados com
o desenvolvimento de PE. Esses fatores de risco foram descritas por várias organizações
profissionais para a identificação de mulheres em risco de PE. 3,4,16,18,19
4.3.1 | Idade maternal
a idade materna avançada, definido como idade superior ou igual a 35 anos, no momento
da entrega, está associada com 1,2 a 3 vezes maior risco de desenvolver EP. 19-22 probabilidade
preditiva de aumento de PE quando da idade materna é superior a 35 anos e a
probabilidade aumenta ainda mais rapidamente quando a idade materna é maior do que
P oon ET AL.
40 anos. 19 Um estudo avaliou a idade materna risco associado de acordo com a gravidade da PE.
Usando análise de regressão logística multivariada, o ajuste para fatores de confusão, o risco de
aparecimento tardio PE tem sido demonstrado que o aumento de 4% com cada aumento de 1 ano
na idade materna acima de 32 anos. 23 No entanto, a idade materna não está associada com
aumento do risco de aparecimento precoce PE. 23
4.3.2 | Paridade
Em mulheres nulíparas, o risco aumentado de desenvolver PE tem sido amplamente divulgado.
Uma revisão sistemática relatou que o risco de PE é aumentada de três vezes em mulheres
nulíparas. 24 Outra revisão sistemática que incluiu 26 estudos relataram que este aumento do
risco para o PE persiste mesmo após o ajuste para outros factores de risco, tais como a idade
materna, corrida, e o índice de massa corporal (IMC) e a razão de probabilidade resumo
ajustado (OR) foi de 2,71 (95 % CI, 1,96-3,74). 25 mulheres multíparas sem história prévia de PE
têm reduzido risco de PE; no entanto, este efeito protetor é perdida quando o parceiro
concepção é diferente. 26
4.3.3 | história prévia de PE
Um grande estudo de base populacional incluindo 763 795 mulheres nulíparas com a primeira
entrega entre 1987 e 2004 mostrou que o risco de PE foi de 4,1% na primeira gravidez e 1,7%
em gestações posteriores gerais. No entanto, o risco foi de 14,7% no segundo gravidez para as
mulheres com uma história de PE na sua primeira gravidez e 31,9% para as mulheres que
tiveram PE nas duas gestações anteriores. O risco de PE para mulheres multíparas sem história
de PE foi de 1,1%. Estas observações sugerem que o risco de PE é maior em nulíparas do que
as mulheres multíparas sem história prévia de PE. Entre as mulheres que já tiveram filhos, o
risco de PE em gestações subsequentes depende de uma história prévia de PE. 27 Este risco
relativo para PE posterior varia de 7 a 10 vezes mais elevadas em uma segunda gravidez. 28-30
Um estudo sobre PE de acordo com a gravidade da doença que mostrou uma história de
PE duplicou o risco de desenvolver EP início precoce (<32 semanas) em uma gravidez
subsequente em oposição ao tardio inicio PE. 31 Outros estudos relatam um 5% a 17% o risco de
recorrência de aparecimento precoce PE (<34 semanas) na gravidez índice para aqueles com
uma história anterior de início precoce PE. 32,33 Uma revisão sistemática de 11 estudos, incluindo
2377 mulheres mostrou que o risco de recorrência em pool de início PE precoce é de
aproximadamente 8% em mulheres que requerem a entrega em menos de 34 semanas após o
desenvolvimento de início PE precoce na primeira gravidez. 33
4.3.4 | intervalo de gravidez
Ambos intervalos interpartal curtas e longas são associadas com um risco aumentado
de PE. 34-36 Um recente estudo retrospectivo multicêntrico grande de 894 479 mulheres
relataram que os intervalos interpartal com menos de 12 meses ou maior do que 72
meses estão associados com maior risco de desenvolvimento de PE em comparação
com intervalos interpartal de 12-23 meses. 37 Foi observado que quanto maior o intervalo,
maior o risco de desenvolver PE. As razões para a associação entre o intervalo curto
interpartal e PE não são claras, mas vários
    | 9
Box 1 Diagnóstico de doenças hipertensivas na gravidez de acordo com
ISSHP. uma
hipertensão gestacional
• Persistente Novo hipertensão de (PAS ≥140 mm de Hg e / ou PAD ≥90 mm Hg ao fim de
20 semanas de gestação, na ausência de características de PE.
PE de novo
• hipertensão gestacional acompanhada por ≥1 das seguintes condições de início
recente no ou após as 20 semanas de gestação:
- Proteinúria: proteína de urina de 24 h ≥300 mg / d ou mancha de proteína na urina
rácio / creatinina ≥0.30 mg / mg ou vareta de teste de urina ≥1 +
- Outras disfunções de órgãos maternos:
• Lesão renal aguda (creatinina ≥90 μ mol / L; 1 mg / dl)
• o envolvimento do fígado (elevado alanina aminotransferase ou aspartato
aminotransferase> 40 UI / L), com ou sem quadrante superior direito ou dor
epigástrica)
• complicações neurológicas (incluindo eclampsia, estado mental alterado,
cegueira, acidente vascular cerebral, ou mais comumente hiperreflexia quando
acompanhados por clônus, dores de cabeça, e escotomas visuais persistente)
• complicações hematológicas (contagem de trombocitopenia em plaquetas
<150 000 / μ G, coagulação intravascular disseminada, hemólise)
• disfunção uteroplacentária (restrição do crescimento fetal, forma de onda
Doppler das artérias umbilical anormal ou morte fetal).
PE sobreposto a hipertensão crónica
• As mulheres com hipertensão essencial crónica desenvolver qualquer das disfunções de
órgãos maternos acima consistentes com PE
• Aumento da pressão arterial, por si só não é suficiente para diagnosticar sobreposta
PE
• Na ausência de proteinúria pré-existente, a proteinúria de início recente na configuração de
um aumento da pressão arterial é suficiente para diagnosticar sobreposta PE
Em mulheres com doença renal proteinúrica, um aumento de proteinúria
durante a gravidez não é suficiente por si só para diagnosticar PE sobreposta
uma Fonte: Brown et al. 5
hipóteses têm sido propostas, incluindo fatores relacionados à situação socioeconômica,
estresse pós-parto, desnutrição e falta de acesso aos serviços de saúde. Enquanto isso, o
aumento do risco PE em mulheres com longos intervalos interpartal pode ser atribuída à
idade materna avançada, infertilidade e problemas de saúde maternos subjacentes. 38,39
4.3.5 | reprodução assistida
Vários estudos têm relatado que o uso de tecnologias de reprodução assistida (TRA)
duplica o risco de PE. 40-43 Em um estudo de mais do que 1 milhão de mulheres grávidas, o
risco de ter PE foi aumentada em mulheres expostas aos medicamentos de estimulação
ovariana hiperestrogenismo independentemente do tipo de ART, em comparação com
aqueles com concepção espontânea (RUP que variam 1,32-1,83). 44 Em contraste, a
utilização de drogas de estimulação do ovário foi nonhyperestrogenic
10 |     P oon ET AL.

não associada com um risco aumentado de PE. 44 Os níveis elevados de estrogénio durante a e origem racial do Sul da Ásia em comparação com mulheres brancas. 77 O aumento do risco

implantação pode levar a placentação diminuída e redução da circulação uteroplacentária, bem permanece significativa mesmo depois do ajuste para outros factores de risco de confusão para PE.

como diminuição do número de artérias espiraladas uterina com invasão vascular. 44-46 Mulheres

conceber por inseminação intra-uterina, em particular por esperma de um doador, estão em

maior risco de desenvolver EP. 47-51 Aqueles que tenham sido submetidos a dador óvulo
4.3.9 | comorbidades
fertilização in vitro (FIV) parecem ter um risco mais elevado de PE do que aqueles que tiveram

óvulo autólogo FIV. 52 Evidências de gravidezes de fertilização in vitro com doação de óvulos Há certas condições médicas que predispõem as mulheres a desenvolver PE. Estes incluem
sugere que não são alterados trofoblasto extravilosas e alterações imunológicas em decídua hiperglicemia na gravidez (pré-diabetes tipo 1 e gravidez mellitus tipo 2, diabetes evidente na
basal, que podem impedir a modificação das artérias espiraladas. 53 gravidez, diabetes gestacional e que exige um tratamento com insulina), hipertensão crónica

pré- existente, doença renal, e doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso sistémico

(LES) e síndrome antifosfolípide (APS). Recentemente, uma revisão sistemática e

meta-análise avaliou fatores de risco clínicos em menor ou igual a 16 semanas de gestação

em 25 356 655 mulheres grávidas em 27 países. 78 Os doentes com uma história de

4.3.6 | A história familiar de PE
hipertensão crónica, apresentam um maior risco de desenvolvimento de PE do que os sem

Embora a maioria dos casos de PE são esporádicos, uma susceptibilidade familiar para PE foi esta condição (risco relativo [RR] 5,4; 95% CI, 4,0-6,5). Pré-diabetes mellitus existente, APS,

documentada. Filhas ou irmãs de mulheres com PE são 3-4 vezes mais probabilidade de SLE, e doença renal crónica, também estão associadas com um risco aumentado de

desenvolver a doença do que as mulheres sem história familiar. 54-56 O modo de herança parece desenvolvimento de PE (RR 3,7; 95% CI, 3,1-4,3; RR 2,8; 95% CI, 1,8-4,3; RR 2,5; 95% CI,

ser complexo, incluindo numerosas variantes, as quais individualmente têm efeitos pequenos, 1,0-6,3; e RR 1,8; 95% CI, 1,5-2,1, respectivamente). 78

mas colectivamente contribuem para a susceptibilidade de um indivíduo para o distúrbio.

estudos Genome- largura de associação (GWAS) usando análise par sib- identificaram

plausível, ainda, os genes de susceptibilidade candidatos posicionais conflitantes maternas

para o PE. GWAS de PE famílias afectadas demonstraram ligação significativa a Curiosamente, pré-diabetes mellitus e compartilhar PE muitos fatores de risco como

cromossomas 2p, 2q, 4p, 7p, 9p, 10q, 11q, e 22q. 57 No entanto, nenhum outro estudo idade materna avançada, nuliparidade, a obesidade pré-gravidez, propensão racial
não-brancos, e gravidez múltipla existente. 79,80
reproduziu estes loci significativa ou sugestivo.

Várias vias patológicas comuns estão presentes em ambas as condições. Estes incluem a

disfunção endotelial (por exemplo, fluxo-baixa dilatação mediada), 81,82 desequilíbrio de factores

angiogénicos, 81,83 aumento do stress oxidativo (por exemplo, baixo estado total de antioxidante,

elevados de radicais livres), 84 e dislipidemia (por exemplo, aumento dos triglicéridos). 85,86 PE é um
4.3.7 | Obesidade
factor de risco para o diabetes tipo 2 futuro. 87-90 Esta relação é ainda evidente, mesmo quando as

Há evidência substancial que mostra que a obesidade (IMC ≥30 kg / m 2) confere um risco de 2 a 4- vezes mulheres que têm PE com diabetes gestacional são excluídos. Ambas as condições estão

superior para o PE. 58-64 Os mecanismos exatos que ligam sobrepeso / obesidade e PE permanecem associadas com resistência à insulina 91-97 e mulheres com PE têm um risco aumentado de

obscuros. A obesidade é conhecido como um estado de crônica, inflamação de baixo grau, também síndrome metabólica após o parto. 98-100

chamado de “inflamação meta”. 65,66

inflamação de baixo grau pode induzir disfunção endotelial e isquemia placentária por
mecanismos imunes mediadas, que por sua vez levam à produção de mediadores
FIGO reconhece os muitos fatores de risco maternos que estão associados com o
inflamatórios, resultando numa resposta inflamatória exagerada materna e desenvolvimento
de PE. 67 desenvolvimento da pré-eclâmpsia, que deve ser levado em consideração para as

práticas de rastreio.

4.3.8 | Raça e etnia

4.4 | morbidade e mortalidade materna e perinatal associada
Há amplas evidências na literatura demonstrando a associação entre raça e etnia e
com pré-eclâmpsia
PE. Grandes estudos populacionais sugerem que o risco de PE em mulheres

Caraíbas afro é aumentado em 20% -50%. 68-72 O risco de PE também é maior em

4.4.1 | morbidade e mortalidade materna
mulheres de origem sul-asiática do que naqueles de mulheres não-hispânicos brancos

(OR ajustado 1,3; 95% CI, 1,2-1,4). 73 Aumento do risco de PE reflete os perfis A causa mais comum de morte em mulheres com PE é hemorragia intracraniana. 101 Outras

metabólicos de mulheres não grávidas associadas a um aumento da susceptibilidade complicações graves incluem descolamento prematuro da placenta, síndrome HELLP, edema

à doença cardiovascular. 74-76 Ambas as mulheres afrocaribbean e do sul da Ásia são pulmonar agudo, síndrome da angústia respiratória e insuficiência renal aguda. 102

mais suscetíveis a desenvolver hipertensão crônica, diabetes mellitus e doença

cardiovascular. Em um grande estudo de coorte observacional prospectivo de mais de Chesley et al. 103 foram os primeiros a propor o conceito de que a gravidez é um teste de

79 000 gestações únicas recrutados em Londres, Reino Unido, o risco de PE foi estresse, com base na observação de que as mulheres grávidas que nunca desenvolveram PE

significativamente maior em mulheres do afro-caribenha têm um menor risco de doença cardiovascular do que a população feminina em geral; enquanto

as mulheres com eclâmpsia têm um risco semelhante de doença cardiovascular mais tarde na

vida como
P oon ET AL.     | 11

apropriadamente combinados mulheres com histórico de gravidez desconhecida. Portanto, que em 614 (2%) mulheres que desenvolveram PE houve uma associação significativa

ao PE não pode causar diretamente a doença cardiovascular mais tarde na vida, a gravidez inversa entre a idade gestacional no parto e prevalência de pequenos para a idade

em si funciona como um teste de desafio para revelar fatores de risco metabólicos gestacional (PIG) ​( r = -0,99, P < 0,0001). Como seria de esperar, a prevalência de PIG com

subjacentes para aterosclerose e doença cardiovascular. 103 Provas em apoio desta hipótese PE foi de 82%, 47%, e 30% naqueles entregue com menos de 34 semanas, entre 34 e 37

é que PE e compartilhar doença cardiovascular muitos fatores de risco, incluindo a semanas, e igual ou superior a 37 semanas, respectivamente. A frequência de SGA em

obesidade, resistência à insulina, diabetes mellitus, hipertensão subjacente, e dislipidemia. 103-106 gravidezes sem PE foi de 44%, 21%, e 8%, respectivamente. 115

Uma meta-análise recente demonstrou que as mulheres com PE anterior tem um RR de

3,13 (IC de 95%, 2,51-3,89) para futuro desenvolvimento de hipertensão crónica, um OR de Dada a presença de hipoxia subjacente em PE, e as associações frequentes com RCF, a
2,28 (IC de 95%, 1,87-2,78) para a doença cardiovascular futuro, e um OR de 1,8 (IC de incidência de sofrimento fetal antes ou durante o trabalho também é aumentada. Isto é em parte

95%, 1,43-2,21) para acidente cardiovascular. 107 Foi observado que quanto mais cedo o relacionada com as reduzidas reservas fetais disponíveis para suportar o estresse do trabalho. Isto

início do PE, o mais grave da doença e maior o risco de desenvolver doença cardiovascular é suportado por vários estudos em que os níveis de marcadores de hipoxia crónica (tais como

subseqüente. 108 eritropoietina e glóbulos vermelhos nucleados) no sangue do cordão umbilical de fetos que nascem

de mulheres com PE foram mostrados para ser elevada. 116117

Comparado com as mulheres normotensos, mulheres com PE também são mais A complicação mais importante que exige grande atenção através de previsão e

propensos a ter a microalbuminúria (um marcador de dano renal) a 3-5 anos após o prevenção de PE eficaz é a morte fetal intra-uterino (IUFD). O risco de IUFD varia

parto. 109 PE podem afetar negativamente a função renal futuro desde endoteliose-lesão amplamente dependendo da população, a gravidade da PE, e a presença de factores de

renal típica glomerular em PE que foi previamente pensado para resolver logo após o comorbidade. 118 Para as mulheres com PE, a mortalidade infantil é TRÊS vezes maior em

parto, pode ser observado por muito tempo após a gravidez em algumas mulheres que países de baixa e média renda do que nos países de alta renda. 119 As causas subjacentes

tiveram PE. 110 Um estudo prospectivo relatada uma associação entre PE e doença renal da IUFDs relacionadas com PE incluem hipoxia aguda e crónica, insuficiência placentária,

terminal posterior (RR 4,7, IC de 95%, 3,6-6,1). 111 Pacientes com história de PE deve FGR, e descolamento da placenta. Um estudo prospectivo de 113 415 gravidezes únicas

estar ciente do risco aumentado de doença cardiovascular futura, 107,108 síndrome no Reino Unido relatado 396 (3,5 por mil) IUFDs pré-parto, dos quais 230 (58%) eram

metabólica, 112113 e doença renal crónica ou final. 111 Resta determinar se modificações de secundários para placentação auditivos (PE, FGR, descolamento da placenta) e 166 (42%)

estilo de vida, bem como um acompanhamento atento para os sinais e sintomas de eram devidas a ou outras causas inexplicadas. 120

síndromes metabólicas após o parto entre os pacientes com PE pode reduzir esses

riscos. 114

Bebés nascidos de mães que sofrem de PE estão em risco de ter nascido

prematuramente, como a entrega é a única cura para o PE. Em mulheres com início precoce

ou PE grave, o risco é muito maior. Cerca de 25% dos casos de PE exigem a entrega antes

das 37 semanas de gestação. Estima-se que cerca de um terço dos nascimentos prematuros
4.4.2 | morbidade e mortalidade perinatal são clinicamente indicado, e que PE é a principal indicação de parto prematuro iatrogénica. 121122

PE está associada com um número de perinatal de curto e de longo prazo e as complicações neonatais,

incluindo a morte (Tabela 3). Estes são principalmente relacionado com o peso de nascimento e idade Bebés nascidos prematuramente correm maior risco de mortalidade e morbidade neonatal, incluindo

gestacional no parto e são, por conseguinte, principalmente atribuído ao aparecimento precoce PE. enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia

intraventricular e deficiências do desenvolvimento neurológico em comparação com crianças nascidas

PE é geralmente associada a lesões da placenta. As manifestações vasculares a termo. Estes tendem a ser inversamente proporcional à idade gestacional ao nascimento.

subjacentes e a presença de danos e estresse oxidativo endotelial pode conduzir a

restrição do crescimento fetal (RCF) com hipoxia e acidose subjacente. Um estudo Em resumo, várias complicações fetais estão associados com PE, especialmente quando a

prospectivo multicêntrico de 30 639 mulheres não selecionados com gestações únicas doença é grave ou tem um início precoce. Estes incluem FGR, oligohydramnios, IUFD, parto prematuro,

demonstraram nonreassuring freqüência cardíaca fetal (FCF) durante o trabalho, baixos índices de Apgar, e

necessidade de admissão em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). 118 resultados neonatais
TABELA 3 perinatal curto prazo e de longo e complicações neonatais
pobres podem ser tanto relacionado apenas à prematuridade ou como uma consequência directa do
relacionadas à pré-eclampsia.
PE. Mais frequentemente do que não, ambos estão em jogo, particularmente em casos de grave, o

complicações de curto prazo complicações de longo prazo início PE precoce.

restrição do crescimento fetal (RCF) Paralisia cerebral

oligoidrâmnio baixo QI Em relação à primeira infância e idade deficiência do desenvolvimento neurológico escolar,

vários investigadores relataram resultados de grandes coortes base populacional ou geográficas

morte fetal intra-uterino (IUFD) Perda de audição

de recém-nascidos prematuros extremos. O estudo Epicure examinou os resultados em idade

Nascimento prematuro Deficiência visual
escolar de todas as crianças nascidas com menos de 26 semanas de gestação ao longo de um
baixo índice de Apgar Resistência a insulina
período de cinco anos na Inglaterra. 123 A paralisia cerebral afectada 6% dos sobreviventes,
Nonassuring FHR durante o trabalho diabetes mellitus
enquanto que 41% tinham testes de QI que eram mais do que dois desvios padrão (DP) abaixo da
Necessidade de NICU admissão Hipertensão arterial coronariana
média, em comparação com colegas. investigadores
doença
12 |     P oon ET AL.

de British Columbia relatou resultados provinciais para crianças nascidas entre 22 e 25 semanas mellitus, doença da artéria coronária, e hipertensão. Assim, tanto a curto prazo e consequências a

ao longo de 17 anos (n = 341). 124 Cerca de 20% dos sobreviventes tinham incapacidade longo prazo de PE, em termos de impacto sobre a saúde individual, os custos financeiros na

moderada (definida como a paralisia cerebral, ou QI 2-3 SDs abaixo da média, ou perda de prestação de cuidados intensivos aguda necessária, e as consequências a longo prazo para a

audição neurossensorial corrigido com SIDA ou deficiência visual pior do que 20/70), enquanto saúde e capital humano, justificam os esforços para encontrar previsão precoce eficaz e de

que 10% de sobreviventes tinham deficiência grave ( definido como nonambulatory paralisia estratégias preventivas.

cerebral, QI mais de três SDs abaixo da média, a perda não for corrigido, ou cegueira legal) de

audição.

Em relação ao impacto na vida adulta, a publicação por Osmond e Barker 125 sugeriu que
FIGO recomenda e apoia o apelo a uma maior atenção e foco sobre as relações entre a
o ambiente do útero in- poderia influenciar a saúde de adultos e estado de doença. A
saúde materna e doenças não transmissíveis na agenda de desenvolvimento Metas
hipótese estabelece que sub-tima de fornecimento de nutrientes útero in-, como pode ser
sustentável, incluindo esforços para garantir a despistagem precoce para todas as mulheres
visto na insuficiência placentária, através de adaptações metabólicas e hormonais e
grávidas para DNT pré-existentes ou seus fatores de risco.
morfologia alterada órgão, leva a um aumento dos riscos de resistência à insulina, diabetes
P oon ET AL.
5 | TRIMESTRE PREVISÃO PRIMEIRO DE
PRÉ-ECLÂMPSIA
5.1 | Problemas com os métodos existentes de rastreio
A abordagem atual para o rastreio de PE é identificar fatores de risco de características
demográficas maternas e história médica (fatores de risco materno). 2-4,15,16,126,127 Existem dois
principais recomendações que evoluíram ao longo do tempo. De acordo com o Instituto
Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido, as mulheres devem ser
consideradas em alto risco de desenvolver PE se eles têm alguma um fator de alto risco
(doença hipertensiva da gravidez anterior, hipertensão crônica, renal crónica doenças, diabetes
mellitus, ou doença auto-imune), ou quaisquer dois factores de risco moderadas (nuliparidade,
em geral ≥40 anos, IMC ≥35 kg / m 2, história familiar de PE, ou intervalo interpartal> 10 anos). 16 Nos países (Reino Unido, Espanha, Itália, Bélgica, Grécia, Israel), as taxas de detecção de
EUA, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) emitiu a hipertensão na
gravidez Task Force Report recomendando aspirina dose diária baixa começando no final do
primeiro trimestre para as mulheres com história de início precoce entrega PE e prematuros
com menos de 34 semanas de gestação, ou para mulheres com mais de uma gravidez antes
complicada por PE. 128 A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos publicou
uma orientação semelhante, embora a lista de indicações para o uso de aspirina de baixa dose
foi mais expansivo. 129 Uma versão atualizada do guia Preventive Services Task Force dos EUA
tem sido agora aprovado pelo ACOG, a Sociedade para Materno Fetal Medicine, e da
American Diabetes Association. 130 baixa dose de aspirina na profilaxia de 81 mg / d de 12 e 28
semanas de gestação (optimamente a <16 semanas de gestação), continuadas diariamente até
ao parto, devem ser considerados para mulheres com um ou mais factores de risco alto
(história de PE, doença renal, doença auto-imune, diabetes tipo 1 ou tipo 2, e hipertensão
crónica) ou mais do que um dos vários factores de risco moderadas (primeiro gravidez, idade
de ≥35 anos, IMC> 30 kg / m 2, história familiar de PE, características sociodemográficas e
fatores história pessoal). 128 A abordagem recomendada por AGRADÁVEL e ACOG
essencialmente trata cada factor de risco como um teste de rastreio separado com aditivo taxa
de detecção e a taxa de screenpositive. Embora o reconhecimento dos fatores de risco
maternos pode ser útil na identificação de mulheres em situação de risco na prática clínica, não
é uma ferramenta suficiente para a previsão eficaz de PE. 131 No rastreio com utilização de
orientações Nice, a taxa de detecção é de 39% para a pré-termo de PE e 34% para o PE prazo
na taxa de falso-positivo de 10,3%. As respectivas taxas de detecção na triagem com o uso das
recomendações da Força-Tarefa dos EUA Preventive Services foram de 90% e 89%, a taxa de
falso-positivo de 64,3%. 132
5.2 | A triagem com biomarcadores
Uma abordagem alternativa para triagem de PE, o que permite a estimativa de riscos específicos
pacientes-individuais de entrega exigindo PE antes de uma gestação especificado, é usar
teorema de Bayes para combinar o risco a priori de características maternas e histórico médico
com os resultados de várias combinações de medições biofísicas e bioquímicas. Extensas
pesquisas na última década conduziu à identificação de quatro biomarcadores potencialmente
úteis nas semanas 11-13 de gestação: pressão arterial média (MAP), uterino índice de
pulsatilidade artéria (UTPI), com a gravidez no soro associado
    | 13
Uma proteína do plasma (PAPP- A), e factor de crescimento placentário no soro (PLGF). O
algoritmo foi originalmente desenvolvido a partir de um estudo de 58 884 gravidezes únicas em
11-13 semanas de gestação, incluindo 1426 (2,4%) que subsequentemente desenvolveram PE.
As taxas estimadas de detecção de PE pré-termo e todos os casos de PE, a taxa de falso
positivo fixa de 10%, eram 77% e 54%. 133 Subsequentemente, os dados de rastreio prospectivo
em 35 948 gestações únicas, incluindo 1058 gravidezes (2,9%) que sofreram PE, foram usadas
para actualizar o algoritmo original. As taxas de detecção de PE pré-termo e termo PE foram
75% e 47%, respectivamente, em falso-positivo taxa de 10%. 134 O desempenho preditivo de este
algoritmo foi examinado num estudo multicêntrico em perspectiva de 8775 gravidezes, incluindo
239 (2,7%) casos que desenvolveram PE. As taxas de detecção de PE pré-termo e termo PE
foram 75% e 43%, respectivamente, em falso-positivo taxa de 10%. 135 Na população rastreada
no julgamento de Aspre, envolvendo 26 941 gestações únicas de 13 maternidades em seis
prematuros PE e PE prazo, após o ajuste para o efeito de aspirina, foram de 77% e 43%,
respectivamente, em falso-positivo taxa de 9,2%. 136
Na última Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (UK) encomendou estudo de validação
prospectiva do modelo baseado Bayes- em 16 747 gestações, incluindo 473 (2,8%) mulheres
que desenvolveram PE, a taxa positiva tela- pelo método AGRADÁVEL foi de 10,3%, a taxa de
detecção para todos os PE foi de 30%, e para a EP-nascidos prematuros que era 41%. A taxa
de detecção do teste mini- combinado (factores maternos, MAP, e PAPP- A) para todos os PE
foi de 43%, que foi superior ao do método pelo AGRADÁVEL
12,1% (95% CI, 7,9-16,2). Em rastreio de PE pré-termo por uma combinação de factores
maternos, MAP, UTPI, e PLGF, a taxa de detecção foi de 82%, que era maior do que a do
método AGRADÁVEL de 41,6% (95%
CI, 33,2-49,9). 137 A adição de PAPP- A do presente modelo combinado não melhorou o
desempenho global de triagem.
Os dados de três estudos de rastreio de potenciais não intervenção relatadas nas
semanas 11-13 de gestação em um total combinado de 61 174 gestações únicas, incluindo
1770 (2,9%) que desenvolveram PE, têm demonstrado que a triagem por uma combinação
de factores de risco maternos, MAP, PLGF , e UTPI e usando um cut-off de risco de 1 em
100 para prematuros PE em mulheres brancas, a taxa positiva tela- foi de 10% e as taxas de
detecção de início precoce, prematuro, e termo PE foram 88%, 69%, e 40%,
respectivamente. Com o mesmo método de rastreio e de risco em mulheres cut-off de afro
origem racial Caraíbas, a taxa positiva tela- foi de 34% e as taxas de detecção de início
precoce, prematuro, e termo PE foram 100%, 92%, e 75 %, respectivamente. 138
Uma análise secundária dos dados do ensaio Aspre de um total de 34 573 mulheres com
gravidezes únicas que foram submetidos a rastreio potenciais para prematuros PE, incluindo 239
(0,7%) de casos prematuro PE, tem mostrado que em ACOG ou mulheres positivas
AGRADÁVEL tela- que são tela negativo pelo método baseado Bayes-, o risco de parto
prematuro PE é reduzido para dentro ou abaixo dos níveis de fundo. O estudo demonstrou que,
pelo menos, um dos critérios ACOG foi preenchida em 22 de 287 (64,5%) gravidezes e a
incidência de pré-termo PE foi de 0,97% (IC de 95%, 0,85-1,11). No subgrupo que foi tela de
Bayes-método positivo, a incidência foi de 4,80% (95%
CI, 4,14-5,55); naqueles que foram tela negativa foi de 0,25% (95%
CI, 0,18-0,33%), e a incidência relativa em Bayes-negativo método de Bayes-método
positivo foi 0,051 (Cl 95%, 0,037-0,071). Em 1392 (4,0%)
14 |     P oon ET AL.

gravidezes, pelo menos, um dos critérios de alto risco AGRADÁVEL foi cumprida e neste

grupo a incidência de pré-termo PE era 5,17% (IC de 95%, 4,13-6,46). Nos subgrupos de Caixa 2 características maternas, história médica e história obstétrica para o

tela incidência positiva e negativa tela pelo método de Bayes a incidência de pré-termo PE rastreio pré-eclâmpsia no primeiro trimestre.

era 8,71% (IC 95% 6,93-10,89%) e 0,65% (IC de 95%, 0,25-1,67), respectivamente, e a a idade materna, peso

relativa era 0,075 (95% CI, 0,028-0,205). Em 2360 (6,8%) gravidezes com, pelo menos, materno y, kg altura
dois dos critérios de risco moderadas Nice, a incidência de pré-termo PE era 1,74% (IC de
materna, cm
95%, 1,28-2,35). Nos subgrupos de tela positivo e negativo tela pelo método de Bayes a
Materna etnia: branco, afro-caribenha, sul da Ásia, Leste Asiático, Mista
incidência foi 4,91% (IC de 95%,

história obstétrica passado: nulíparas, parous sem PE prévia, parous com PE

3,54-6,79) e 0,42% (IC de 95%, 0,20-0,86), respectivamente, e a incidência relativa foi 0,085 (Cl prévia

95%, 0,038-0,192). 139 Estes resultados fornecem evidências adicionais para apoiar a triagem intervalo interpartal em anos entre o nascimento do último filho

baseada no risco usando biomarcadores.

Existe agora um corpo substancial de evidências para apoiar risco-triagem com base idade gestacional no parto (semanas) e peso ao nascer de gravidez anterior além de

em PE prematuro usando vários biomarcadores. Esta abordagem para a triagem também foi 24 semanas História familiar de PE (mãe) Método de concepção: espontânea, a

validado prospectivamente em outros do que a Europa países. 140-143 Um método baseado indução da ovulação, fertilização in vitro fumar hábito História de hipertensão

Checklist de rastreio utilizando informações de história materna não funcionar tão bem e já História crônica do diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 , a insulina ingestão História do

não pode ser considerada suficiente para prever prematuro PE eficaz. lúpus eritematoso sistêmico ou abreviatura síndrome antifosfolípide: PE,

pré-eclâmpsia.

5.3 | recomendações

FIGO recomenda os seguintes procedimentos de triagem de primeira trimestre de

gravidez única.

5.3.1 | características maternas e história médica

Melhor recomendação prática: características maternas, história médica e história obstétrica entrega com PE para a esquerda, está relacionada com o avanço da idade materna, peso,

(como mostrado na Caixa 2) devem ser registradas com precisão. afro-caribenha e origem asiática do Sul, histórico médico de hipertensão crônica, diabetes

mellitus e SLE ou APS, história familiar e história pessoal de PE, e concepção aumento de IVF

. O risco para o PE diminui com o aumento da altura da mãe e em mulheres multíparas sem PE

Força de anterior; no segundo, o efeito de protecção, o qual está relacionado inversamente com o

Qualidade da evidência recomendação intervalo de interpartal, persiste além de 15 anos. A uma taxa positiva tela- de 11%, conforme

Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

definido pelo AGRADÁVEL, o novo modelo previu 40% e 48% dos casos de todos os PE PE e

prematuro, respectivamente. 144

A evidência para apoiar a inclusão dos factores de risco materna acima listados em um algoritmo

de regressão multivariada se origina a partir de um estudo de rastreio de 120 492 gravidezes únicas O modelo baseado factor de risco tem sido melhorada com a inclusão da idade
gestacional no parto na gravidez anterior. 136
em 11-13 semanas de gestação, incluindo 2704 (2,2%) gravidezes que experimentaram PE. Um

modelo de risco competindo foi utilizado para produzir riscos de PE, com base em um modelo contínuo

para a idade gestacional no parto com PE, tratamento de nascimentos de outros do que o PE como
FIGO suporta o uso de risco- rastreio baseado utilizando biomarcadores para a previsão de
observações censuradas causas. 144 Esta abordagem assume que, se a gravidez fosse para continuar
primeiro trimestre de pré-eclâmpsia em relação aos métodos de rastreio que utilizam
indefinidamente, todas as mulheres que experimentam PE e que se eles fazem isso ou não antes de
características demográficas maternas e história médica (factores de risco maternos) apenas.
uma idade gestacional especificado depende de uma concorrência entre a entrega antes ou depois do

desenvolvimento de PE. O efeito das variáveis ​de características maternas e história é a de modificar a

distribuição da idade gestacional no parto com PE de modo a que em gestações de baixo risco para o

PE a distribuição da idade gestacional é deslocado para a direita com a implicação de que, na maioria
5.3.2 | Medição da pressão sanguínea
das gestações, a entrega será realmente ocorrer antes do desenvolvimento de PE (Fig. 1). Em

gravidezes de alto risco de distribuição é desviada para a esquerda e a mais pequena a média de

idade gestacional, em seguida, maior será o risco para o PE (Fig. 1).

MAP é calculada a partir sistólica (PAS) e as leituras de pressão sanguínea

diastólica (DBP). A PAS e PAD será convertido automaticamente para MAP

pela calculadora de risco.

Neste modelo baseado fator de risco, aumento do risco de PE, com a consequente PAM = DBP + (PAS - PAD) / 3

mudança na distribuição de Gauss da idade gestacional no

P oon ET AL.     | 15

FIGURA 1 Competindo modelo de risco. Distribuição da idade gestacional no parto para PE. Em gestações de baixo risco para o PE a distribuição da idade gestacional é deslocado para a direita e,
na maioria das gestações, a entrega ocorrerá antes do desenvolvimento de PE. Em gestações de alto risco para PE a distribuição é deslocado para a esquerda. O risco de EP ocorrendo a ou antes
de uma idade gestacional especificado é dada pela área sob a curva de distribuição. A título de ilustração, no grupo de baixo risco a risco de PE, a menos de 34 semanas de gestação é de 0,01 ou
1% e no grupo de alto risco, o risco é 0,6 ou 60%. Reproduzido de Wright et al. 144 Copyright (2015), com a permissão de Elsevier. [Figura colorida pode ser visto em wileyonlinelibrary.com]

Melhor recomendação prática: MAP deve ser medido como parte da avaliação de
Força de
risco para PE e deve ser medida por aparelhos automáticos e semi-automáticos
Qualidade da evidência recomendação
validados (http:.. // www dableducational.org/sphygmomanometers/devices_1_clinical
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte
html # ClinTable).

recomendação prática pragmática: As mulheres devem estar na mesma posição e

postura, como descrito acima. A pressão arterial é medido em um braço e duas

Força de
gravações são efectuadas a intervalos de 1 minuto. A medida da PAM final (média de
Qualidade da evidência recomendação
duas medições) será usada para o cálculo do risco específico paciente-.
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

Melhor recomendação prática: As mulheres devem estar em uma posição sentada, com os Força de

braços bem apoiado ao nível do seu coração e um manguito appropriate- tamanho adulto Qualidade da evidência recomendação

(pequeno <22 cm, normal 22-32 cm, ou grande 33-42 cm) usados ​dependendo do mid - Moderado ⊕⊕⊕ O Condicional
circunferência do braço 145

(Figura 2). Após repouso durante 5 minutos, a pressão arterial é medido em ambos os braços
simultaneamente e dois conjuntos de gravações são efectuadas a intervalos de 1 minuto. Os
quatro conjuntos de medições SBP e DBP são necessários para a entrada para a calculadora de
risco e a medida da PAM final (média de quatro conjuntos de medições) será automaticamente
calculado para o cálculo do risco específico da doente. 145
Vários fatores podem afetar os valores de MAP em mulheres grávidas. Foi
realizado um estudo de cerca de 70 000 gravidezes foi realizado para avaliar o
relacionamento entre a MAP e características maternas. 146 contribuições
independentes significativos para MAP são fornecidos pela idade gestacional, peso
materno, altura, origem racial afrocaribbean, tabagismo, história familiar de PE,

FIGURA 2 O posicionamento correcto de uma mulher para medição da pressão arterial. Cortesia da PerkinElmer Life and Analytical Sciences. [Figura colorida pode ser visto em
wileyonlinelibrary.com]
16 |     P oon ET AL.

história do PE na gravidez anterior, intervalo interpartal, hipertensão crônica e

Força de
diabetes mellitus. Consequentemente, a medição da MAP é convertido a um múltiplo
Qualidade da evidência recomendação
da mediana (MoM), ajustando para estas características associadas maternos e idade
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte
gestacional 146 ( Apêndice S1).

Poon et al. 147 relatada pela primeira vez o valor de MAP medido por dispositivos automatizados As concentrações séricas maternas de PLGF e PAPP- A são medidos por um dos três dispositivos

de pressão arterial validados de acordo com um protocolo padronizado nas semanas 11-13 de automatizados comercialmente disponíveis. O controle de qualidade deve ser aplicada para alcançar a

gestação para a predição de PE. 148 pressão sangue materno foi determinada em 5590 únicas consistência de medição de biomarcadores.

mulheres grávidas por dispositivos automatizados e médicos adequadamente treinados. Para

sozinho e em combinação com história materna MAP, as taxas de detecção para o PE, a taxa de 5.3.3.1 | fator de crescimento placentário

falso-positivo de 10%, eram 38% e 63%, respectivamente. Um estudo de seguimento de mais de PLGF é uma glicoproteína dimérica glicosilada secretada por células trofoblásticas e é parte da

9000 gravidezes entre 11-13 semanas de gestação comparou o desempenho de triagem de PAS, família angiogénico factor de crescimento endotelial vascular (VEGF). Ele liga-se ao receptor de

PAD e PAM. 149 Embora PAS, PAD, e MAP foram todos encontrados para ser levantado em VEGF 1 (VEGFR- 1), o qual tem sido mostrado aumentar durante a gestação. PLGF é

mulheres que posteriormente desenvolveram PE, MAP teve o melhor desempenho como um sintetizado em citotrofoblastos vilosidades e extravilosas, e tem duas funções e vasculogénicos

marcador, com uma taxa de detecção para o início do PE precoce, aumentando de 47% (com base angiogênicas. Suas habilidades angiogênicas foram especulado para desempenhar um papel na

em factores maternos sozinho) a 76 % (com base em uma combinação de factores maternos e gravidez normal, e as mudanças nos níveis de PLGF ou seus receptores inibitórios têm sido

MAP) a uma taxa de falso-positivo de 10%. 149 implicados no desenvolvimento de PE. 151-153 Vários estudos têm mostrado que as mulheres que

posteriormente desenvolvem PE têm concentrações PIGF materna significativamente mais

baixos no primeiro trimestre do que aqueles com gestações normais. 154-157 Este biomarcador só

Metodologicamente, baseado no protocolo da Fundação Nacional do Coração da tem uma taxa de detecção de 55% e 33%, respectivamente, a taxa de falso-positivo de 10%,

Austrália (NHFA), 148 pressão arterial é medido em ambos os braços e um mínimo de duas para a identificação de ambos início precoce e tardio PE. 158 Uma revisão sistemática e

gravações são efectuadas a intervalos de um minuto até que as variações entre as meta-análise demonstrou que PLGF é superior aos outros biomarcadores para prever PE. 159 Especificamente,

leituras consecutivas cair para menos de 10 mm Hg na PAS e 6 mm Hg na PAD em as concentrações de PLGF maternos sozinho alcançar uma taxa de detecção de 56% a 9% de

ambos os braços. 148 Quando este ponto é alcançado de estabilidade, a média dos dois taxa de falso-positivo para a predição de início precoce PE. 159

últimos valores estáveis ​dos braços esquerdo e direito é calculada e a mais elevada

destas duas medições dos dois braços é usado. No entanto, a fim de alcançar o ponto de

estabilidade da pressão arterial de acordo com o protocolo NHFA necessário,

demonstrou-se que é necessário para realizar duas medidas em ambos os braços em Vários fatores afetam os valores de PLGF em mulheres grávidas. Foi realizado
cerca de 50% dos casos, três medições em 25% dos casos, e quatro medições ou mais um estudo de mais de 42 000 gravidezes, incluindo 33 147 medido pelo sistema
em 25%. 145 Além disso, se a pressão arterial deve ser realizada no braço esquerdo ou DELFIA Xpress (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, MA, EUA), 7065
direito permanece controverso. As provas que sustentam a medição simultânea de medido pelo sistema E411 Cobas (Roche Diagnostics, Rotkreuz Risch-, Suíça) , e

ambos os braços é derivado a partir do estudo publicado por Poon et al. 150 Neste estudo, 2143 medido pela B · R · a · · H H · S KRYPTOR PLUS compacto (Thermo Fisher

a prevalência de diferença de pressão sanguínea interarm (IAD), definido como IAD Scientific, Waltham, MA, EUA), foi conduzido para avaliar a relação de PLGF com

superior a 10 mm Hg de PAS e PAD foi determinada em 5435 mulheres durante o analisadores e características maternas. 138

primeiro trimestre de gravidez. O IAD de PAS e PAD foi encontrado em 8,3% e 2,3% de

mulheres grávidas normais, respectivamente. 150 contribuições independentes significativos para valores PIGF são fornecidos pelos três

analisadores como listado acima, bem como pela idade gestacional, idade materna, peso,

origem racial, tabagismo, uma história de PE na gravidez anterior, diabetes mellitus, e

fertilização in vitro.

Um protocolo simplificado para a medição da pressão sanguínea (como descrito acima) foi

desenvolvida através de um estudo de 25 505 gravidezes únicas em que as medições da 5.3.3.2 | Com a gravidez no plasma associada protea A

pressão sanguínea foram feitas utilizando um dispositivo automático validado nas semanas PAPP- A é uma metaloproteinase de insulina como factor de crescimento (IGF), proteína de

11-13 de gestação. 145 Os resultados demonstraram que o desempenho do rastreio para PE ligação secretado pelo trofoblasto que desempenha um papel importante no crescimento e

tomando a média das duas medições a partir de ambos os braços é comparável com o desenvolvimento da placenta. Ela aumenta a função mitogénica do IGF. PE tem sido mostrado

protocolo NHFA. para ser associado a um baixo nível de circulação de PAPP- A, que é presumivelmente devido à

disponibilidade reduzida de IGF não ligados para desempenhar o seu papel funcional a um nível

celular. PAPP- A é um marcador bioquímico bem estabelecidos na triagem de trissomias 21, 18,

e 13. Em gravidezes euplóides, um PAPP- Um valor MoM em menos do que o percentil 5 (0,4

5.3.3 | Medição de marcadores bioquímicos MoM) está presente em 8% -23% das mulheres com PE. Portanto, como um único marcador

não é um teste preditivo preciso para PE. 160-162 Uma recente revisão sistemática e meta-análise,
Melhor recomendação prática: Em rastreio de primeiro trimestre, o melhor marcador
incluindo oito estudos envolvendo 132 076 mulheres grávidas em
bioquímico é PLGF. PAPP- A é útil se medições de PLGF e UTPI não estão disponíveis.
P oon ET AL.     | 17

o primeiro trimestre, demonstraram que o materno PAPP- Uma concentração de menos do que o O ultra-som Doppler de avaliar a resistência ao fluxo de sangue nas artérias uterinas
percentil 5 é associada com o risco de desenvolvimento de PE com um OR de 1,94 (IC de 95%, correlaciona-se com ambos os estudos histológicos e a severidade clínica de PE. Este
1,63-2,30). Ele tem uma taxa de detecção de 16% (9% -28%) a uma taxa de falso-positivo 8% para marcador biofísico proporciona um método não invasivo útil para a avaliação da circulação
prever PE. 163 uteroplacentária. Estudos têm demonstrado que uma diminuição significativa da resistência

Em um estudo de mais de 94 000 gravidezes, a relação entre PAPP- Um, medido nas artérias em espiral ocorre com a gestação avança, o que está de acordo com as

pelo sistema DELFIA Xpress (PerkinElmer Life and Analytical Sciences), e mudanças fisiológicas durante a gravidez. 166167 Persistente alta impedância ao fluxo nas

características maternas foi avaliada. 164 contribuições independentes significativos para artérias uterinas é evidência de má placentação que se manifesta sob a forma de formas de

PAPP- A são fornecidos pela idade gestacional, peso materno, altura, origem racial, onda de velocidade anormal útero-placentário fluxo. O exame histológico de biópsias do

tabagismo, diabetes mellitus, o método de concepção, gravidez anterior com ou sem leito placentário de gravidezes afectadas pela PE tem mostrado que a ausência de

PE, e peso ao nascer Z- pontuação do recém-nascido na anterior gravidez. As alterações fisiológicas das artérias espiraladas é encontrada mais vulgarmente em casos

medições de PLGF e PAPP- A deve ser convertido para mães, ajustando para estas com alta UTPI. 168

características maternas associados, analisadores, e a idade gestacional 138 ( Apêndice

S1).

Metodológico, a medição de UTPI ao nível das orifício interno durante o primeiro

trimestre é mais reprodutível do que as obtidas com o nível de vasos ilíacos externo
cruzado. 169 Além disso, UTPI pode ser conseguida ao nível da abertura cervical interno
5.3.4 | Medição do índice de pulsatilidade artéria
em uma proporção maior de mulheres do que ao nível da passagem de navio ilíaca
uterina
externa. 169
Melhor recomendação prática: Onde UTPI viável deve ser medido. A ultra-sonografia
transabdominal deve ser feito pelo 11+ 0
Vários fatores podem afetar os valores de UTPI em mulheres grávidas. Foi
a 13+ 6 semana de gestação (o que corresponde a fetal CCN (LCR) de 42-84 mm). A
realizado um estudo de mais de 83 000 gravidezes foi conduzido para avaliar a
idade gestacional deve ser determinado a partir da medição da CRL fetal. A mesma
relação entre UTPI e características maternas. 138 contribuições independentes
verificação é utilizado para a medição da espessura da translucência fetal e
significativos para UTPI são fornecidos pela idade gestacional, idade materna, peso,
diagnóstico de qualquer um dos principais defeitos fetais. Para a medição de UTPI,
origem racial, uma história de PE na gravidez anterior, e diabetes tipo 1. Assim, antes
uma secção sagital do útero é obtido e o canal cervical e cervical interno são
de comparar os valores entre os grupos afectados e não afectados, o valor UTPI
identificados. Subsequentemente, mantendo-se o transdutor na linha média
necessita de ser ajustada para estas características associadas maternos e idade
suavemente é inclinada para o lado de mapeamento e de fluxo de cor é utilizado para
gestacional, convertendo-o para um MoM (Apêndice S1).
identificar cada artéria uterina ao longo do lado do colo do útero e do útero, a nível do

orifício interno (Fig. 3). Doppler de onda pulsada é usado com o conjunto de porta de

amostragem em 2 mm a cobrir todo o recipiente e é tomado cuidado para assegurar

Um grande meta-análise de medição de primeiro trimestre UTPI para a predição de PE
que o ângulo de insonação é menos do que 30 °. 165 A medição da UTPI deve ser
incluiu oito estudos para a predição de earlyonset PE (n = 41 692 mulheres) e onze estudos
realizada por ultrassonografistas que receberam o certificado apropriado de
para a predição de PE de qualquer gestação (n = 39 179 mulheres) . 170 O UTPI anormal
competência da Fundação de Medicina Fetal (FMF) (www.fetalmedicine.org).
trimestre de primeira é definido como superior ao percentil 90, alcançar uma taxa de

detecção de 48%, em 8% de taxa de falso-positivo, para a identificação de início precoce

PE. A taxa de detecção para a previsão de início tardio PE reduz para 26% a uma taxa de

falso-positivo 7%.

[Correção adicionado em 18 de junho 2019, após a primeira publicação online:.

Força de
Segundo última frase 'The UTPI anormal no primeiro trimestre é definido como maior que
Qualidade da evidência recomendação
o percentil 90' foi corrigido para a exatidão nesta versão]
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

FIGURA 3 Identificação da artéria uterina, a nível das orifício interno (esquerda) e as formas de onda típicas do Doppler das artérias uterinas no primeiro trimestre de gravidez.
Cortesia da Fundação de Medicina Fetal. [Figura colorida pode ser visto em wileyonlinelibrary.com]
18 |     P oon ET AL.

A Sociedade Internacional de Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) com MAP, PLGF, e UTPI. O desempenho do rastreio para prematuros PE de várias
publicou recentemente sua orientação prática sobre o papel do ultra-som no rastreio e combinações de teste trimestre de primeira, com base em dados de três estudos
acompanhamento de PE. 165
anteriormente reportados potenciais de rastreio não intervenção, incluindo um total

FIGO reconhece e concorda com a orientação de ISUOG que diz respeito à combinado de 61 174 gestações únicas, incluindo 1770 (2,9%) que desenvolveram PE,

metodologia de medição UTPI. é ilustrada na Tabela 4.

5.3.5 | avaliação de risco combinado

Força de
Melhor recomendação prática: algoritmos publicados, devem ser utilizados para converter os Qualidade da evidência recomendação

valores medidos de MAP, PIGF, e UTPI, com ou sem PAPP- A, em MoMs como detalhado
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte
acima. risco específico paciente- para prematuros PE é calculada utilizando o método baseado

Bayes-. A calculadora de risco está disponível gratuitamente na página web

recomendação prática pragmática: Nos casos em que não é possível medir os
https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia e no aplicativo móvel FMF. Ele também
marcadores e / ou UTPI bioquímicos, o teste de despistagem de linha de base deve ser
está disponível no software de registros médicos. Uma mulher é considerada de alto risco
uma combinação de factores de risco maternos com MAP, e não maternos factores de risco
quando o risco for maior do que ou igual a 1 em 100 com base no teste combinado no primeiro
si só. PAPP- A é útil se medições de PLGF e UTPI não estão disponíveis Estas variações
trimestre com factores de risco materna, MAP, PIGF, e UTPI. 1136171
para o teste combinado levaria a uma redução no desempenho de triagem.

Força de
Força de
Qualidade da evidência recomendação
Qualidade da evidência recomendação

Moderado ⊕⊕⊕ O Condicional

Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

Melhor recomendação prática: Com base em evidências existente, o teste combinado Como demonstrado acima, os biomarcadores são melhor usados ​na estratégia de

firsttrimester é mais preditiva de PE pré-termo, mas não denominar PE. O melhor modelo é combinação para a predição de PE. Uma revisão sistemática recente foi realizado para avaliar

aquele que combina fatores de risco maternos o desempenho dos modelos de risco simples

TABELA 4 As taxas de detecção, a taxa positiva tela- de 10%, de PE e PE prematuro termo por factores maternos, biomarcadores, e suas combinações. uma

prematuro PE prazo PE
Risco de cut-off para PE <37

Método de triagem semanas AUC DR% (95% CI) AUC DR% (95% CI)

factores de risco maternos 1 em 62 0,788 44,8 (40,5-49,2) 0,735 33,5 (31,0-36,2)

factores de risco maternos mais

MAP (linha de base) 1 em 61 0,841 50,5 (46,1-54,9) 0,776 38,2 (35,6-40,9)

UTPI 1 em 60 0,853 58,4 (54,0-62,7) 0,733 35,2 (32,6-37,8)

PAPP- A 1 em 61 0,810 48,5 (44,1-52,9) 0,734 35,2 (32,7-37,9)

PLGF 1 em 62 0,868 60,6 (56,3-64,9) 0,745 34,5 (32,0-37,2)

MAP, UTPI 1 em 61 0,891 68,4 (64,1-72,3) 0,772 41,4 (38,8-44,2)

MAP, PAPP- A 1 em 60 0,855 55,8 (51,4-60,1) 0,774 39,1 (36,4-41,8)

MAP, PLGF 1 em 65 0,895 66,1 (61,8-70,2) 0,777 39,3 (36,7-42,0)

UTPI, PAPP- A 1 em 60 0,861 59,2 (54,8-63,5) 0,735 36,3 (33,7-39,0)

UTPI, PLGF 1 em 62 0,892 66,9 (62,7-70,9) 0,744 36,9 (34,3-39,6)

PLGF, PAPP- A 1 em 62 0,869 63,5 (59,2-67,6) 0,745 35,7 (33,1-38,4)

MAP, UTPI, PAPP- A 1 em 61 0,896 68,2 (63,9-72,1) 0,773 40,6 (37,9-43,3)

MAP, PAPP- A, PLGF 1 em 65 0,896 67,3 (63,1-71,3) 0,777 39,3 (36,7-42,0)

MAP, UTPI, PLGF 1 em 66 0,915 74,8 (70,8-78,5) 0,776 41,0 (38,3-43,7)

UTPI, PAPP- A, PLGF 1 em 63 0,892 68,2 (63,9-72,1) 0,745 36,9 (34,3-39,6)

MAP, UTPI, PAPP- A, PLGF 1 em 66 0,916 74,8 (70,8-78,5) 0,777 41,3 (38,7-44,1)

Abreviações: PE, pré-eclâmpsia; AUC, área sob a curva; DR, a taxa de detecção; MAP, a pressão arterial média; UTPI, artéria uterina índice de pulsatilidade; PAPP-A, associado a gravidez proteína do plasma A;
PLGF, fator de crescimento placentário.
uma Adaptado com autorização concedida por Wiley, Tan et al. 138
P oon ET AL.     | 19

População total Força de

Qualidade da evidência recomendação

Moderado ⊕⊕⊕ O Condicional

triagem de primeira fase

Num estudo prospectivo de triagem incluindo mais do que 120 000 gravidez única,
o desempenho do rastreio para prematuros PE por esta estratégia em duas fases foi
examinada. A uma taxa de tela- positiva fixa de 10%, uma taxa de detecção de 71% foi
conseguida por este rastreio de dois estágios, com rastreio por factores maternos e
tela positiva negativo
MAP, com base no acima descrito, combinados algoritmo, no 11+ 0 -13+ 6 semana de
gestação no primeiro estágio e a reserva de medição de PLGF e UTPI para a segunda
fase, e para 30% da população. 173
triagem segundo
estágio

5.3.7 | gravidezes múltiplas

recomendação prática pragmática: O mesmo teste combinado de primeiro trimestre de PE em

gravidezes únicas pode ser adaptado para o rastreio em gravidezes individuais. Isso conduz à
tela positiva Tela negativo ecrã
detecção de quase todos os casos afectados de PE, mas a uma elevada taxa positiva tela-.

F IGURA 4 Dois estratégia de rastreio fase para prematuros PE em que o conjunto da

população sofre de triagem de primeira fase por factores maternos e MAP e uma proporção
seleccionada de aqueles considerados como estando em risco de sofrer intermediário triagem
Força de
segundo estágio por PLGF e UTPI. Adaptado com autorização concedida por Wiley, de Wright et
Qualidade da evidência recomendação
al. 173
Moderado ⊕⊕⊕ O Condicional

(Apenas características maternas) versus modelos especializados que incluem testes Em um estudo prospectivo de triagem para o PE em 2219 gestações gemelares

especializadas, tais como a medição de MAP, UTPI, e / ou marcadores bioquímicos maternos submetidos trimestre de triagem combinado de primeira rotina para aneuploidia e,

para a predição de PE. Setenta modelos de 29 estudos foram identificados (17 modelos de posteriormente, entregando dois bebês vivos ou natimortos fenotipicamente normais em maior

prever PE, 31 modelos para prever o início precoce de PE, e 22 modelos para prever o início ou igual a 24 semanas de gestação, a incidência de PE em twin dicoriônica e monocoriônica

tardio PE). Entre eles, 22 eram modelos simples, enquanto 48 foram classificados como modelos gravidezes foi demonstrado ser aumentada por vezes quatro e três vezes, respectivamente. 174

especializados. Comparando-se os modelos simples e especializados, o último teve um

desempenho melhor do que os modelos simples na previsão precoce e tardio aparecimento PE, Em gravidezes individuais que desenvolveram PE, os valores de MAP e UTPI foram

alcançar um adicional de 18% (IC de 95%, 0-56) na taxa de detecção para a predição de PE a aumentados e os valores de PLGF e PAPP- A foram diminuiu. As distribuições de log 10 MoM

uma fixo FALSO taxa positiva de 5% ou 10%. 172 Portanto, uma combinação de vários testes, em valores de biomarcadores com idade gestacional no parto foram semelhantes àquelas que

vez de um único teste é recomendado para a predição de PE. foram previamente relatados em gravidezes únicas e foi assim decidido que o mesmo teste

combinado de primeiro trimestre de gravidez única poderia ser aplicável para gravidezes

individuais. Numa população mista de únicas e individuais gravidezes, o rastreio

combinado por factores maternos, MAP, UTPI, e PLGF e a um cut-off de risco de 1 em 75

para o pré-termo PE, as taxas de detecção de PE pré-termo e todos PE em gravidezes

5.3.6 | triagem contingente
únicas eram 77% e 57%, respectivamente, a uma taxa positiva tela- de 13%; as

recomendação prática pragmática: Sempre que os recursos sejam limitados, o rastreio de respectivas taxas individuais para gravidezes foram 99% e 97%, a uma taxa positiva de

rotina de pré-termo PE por factores maternos e MAP em todas as gravidezes e reservando as 75% tela-. 174 A adição de PAPP- A não melhorou o desempenho do rastreio.

medições de PLGF e UTPI para um subgrupo da população, seleccionado com base na riscos

derivados da triagem por factores maternos e MAP por si só pode ser considerados (Fig. 4).
20 |     P oon ET AL.

resultaria em reduzir para metade a incidência de parto prematuro PE. Neste estudo
6 | TRIMESTRE prevenção em primeiro lugar de bebês
multicêntrico, duplo-cego, controlado com placebo, mulheres com gravidezes únicas
prematuros PRÉ ECLÂMPSIA
identificados como sendo de alto risco de parto prematuro PE, por meio do teste de

combinação de primeira trimestre foram randomizados para receber aspirina (150 mg por noite)
A abordagem actual para a prevenção de PE está a começar a aspirina lowdose a 75 mg ou
versus placebo a partir de 11-14 semanas até 36 semanas de gestação. Prematuro PE ocorreu
81 mg por dia em mulheres de alto risco definidos como localmente. 2-4,16,128 tratamento de
em 1,6% (13/798) dos participantes no grupo tratado com aspirina, em comparação com 4,3%
baixa dose de aspirina durante a gravidez é pensado para prevenir o desenvolvimento de PE
(35/822) no grupo placebo (OR no grupo tratado com aspirina, 0,38; IC de 95%, 0,20-0,74). No
por inibição da biossíntese de tromboxano A placentária 2 com efeitos mínimos nos níveis de
entanto, não houve nenhuma redução significativa na taxa de PE prazo com o uso de profilaxia
prostaciclina vascular. 175 A enzima ciclo-oxigenase desempenha um papel central na
aspirina (ou no grupo tratado com aspirina, 0,95; IC de 95%, 0,57-1,57). A proporção de
produção de ambos prostaciclina e tromboxano 2. A aspirina inibe a ciclooxigenase do
comprimidos prescritos tomadas, foi utilizado como uma medida geral da aderência. A adesão
endotélio 176 e este processo é irreversível em plaquetas, onde a enzima é inibida por toda a
foi boa, com a ingestão relatado de mais do que 85% do número necessário de comprimidos
sua vida útil. Em contraste, quando a enzima é novamente sintetizado em células
em 80% dos participantes. Não houve diferenças entre os grupos entre- significativas em
endoteliais, a produção da prostaciclina é re-estabelecido de forma relativamente rápida.
eventos adversos. Não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de hemorragia
Esta inibição selectiva da ciclo-oxigenase e a alteração resultante na prostaciclina para
vaginal (3,6% versus 2,6%) e sintomas gastrointestinais (GI) superior (7,4% vs 7.1%) entre os
tromboxano 2 proporção na placenta forma a base da utilização de aspirina para prevenir ou
grupos de placebo, e aspirina. Em particular, as taxas de hemorragia vaginal (4,8% vs
retardar o aparecimento de PE.

Crandon e Isherwood 177 demonstraram que as mulheres nulíparas que tinham tomado
2,9%) e sintomas do tracto GI superior (6,8% vs 6.4%) não eram significativamente diferentes em
aspirina mais de uma vez por quinzena durante a gravidez tiveram um risco menor de PE do
mulheres que estavam de peso normal versus mulheres que estavam acima do peso no braço
que aqueles que não tinham histórico relatado de consumo de aspirina. Em 1985, um ensaio

clínico randomizado open-mostrou que entre as mulheres em risco de PE ou FGR, com base aspirina.

na história obstétrica, a gravidez em mulheres que receberam 300 mg de dipiridamol e 150 mg Além disso, uma análise secundária dos dados de 1620 participantes com 1571 recém-nascidos

de aspirina início às 12 semanas de gestação até o parto não foram complicado por PE, perda vivos mostrou que o comprimento total da estadia em UTI era substancialmente maior no grupo do

fetal, e FGR grave, em comparação com os do grupo de não intervenção. 178 Uma análise placebo do que no grupo tratado com aspirina (1696 vs 531 dias). Isto reflectiu significativamente mais

marco meta-, incluindo 31 ensaios randomizados de prevenção PE, incluindo 32 217 curtos comprimentos médios de estadia em bebés internados na UTI no grupo da aspirina em

gravidezes, mostraram que os pacientes que receberam agentes antiplaquetários comparação com o grupo placebo (11,1 vs 31,4 dias; uma redução de 20,3 dias). 183 No geral, em toda

especialmente aspirina para a prevenção de PE, tiveram uma redução de 10% de PE (RR de a população, incluindo zero de tempo de permanência para aqueles que não foram admitidos na UTI,

0,90; IC de 95%, 0,84 -0,97), parto prematuro antes de 34 semanas de gestação, e graves o tempo médio de permanência era maior no grupo do placebo do que no grupo tratado com aspirina

resultados adversos da gravidez (PE, entrega <34 semanas de gestação, os bebês PIG, fetal (2,06 vs 0,66 dias; redução de

ou morte materna). 179 Bujold et al. 180

1,4 dias). Isto corresponde a uma redução do tempo de permanência em 68%. 183

Os resultados do estudo Aspre fornecer evidência definitiva de que o rastreio eficaz para o parto

prematuro PE pode ser obtida com um teste combinado de factores e biomarcadores maternos nas
mostraram que uma dose baixa de aspirina começou a menos do que ou igual a 16 semanas de
semanas 11-13 e tratamento com aspirina a partir do primeiro trimestre da gravidez pode reduzir
gestação em mulheres em risco de PE tinha uma redução substancial da taxa de PE (RR de 0,47; IC de
significativamente o risco de desenvolvimento prematuro PE. Além disso, em gravidezes de alto risco
95%, 0,34-0,65). No entanto, a aspirina começou depois de 16 semanas de gestação não diminuiu a
de parto prematuro PE, a administração de aspirina reduz o tempo de permanência na UTI por 68%.
taxa de PE (RR de 0,81; 95%
Os resultados têm implicações para a economia tanto de curto e longo prazo, bem como a
CI, 0,87-1,10). 180 meta- análises subsequentes mostraram consistentemente que a administração de
sobrevivência infantil, deficiência e capital humano.
doses de aspirina baixo (50-150 mg / d) pelo menos de ou igual a 16 semanas de gestação para

mulheres em risco de PE tinha uma redução significativa em PE, em particular PE de pré-termo (RR
FIGO faz a seguinte recomendação para a prevenção precoce de prematuros PE:
0,22; IC de 95%, 0.080-

0,567). 181 Além disso, estas análises meta- realçado que os benefícios adicionais de
profilaxia aspirina precoces incluem uma redução de 50% no risco de RGF e uma redução
Melhor recomendação prática: Após a triagem trimestre de primeira e de avaliação para
de 60% no risco de mortalidade perinatal. 180
prematuro PE, as mulheres identificadas com alto risco devem receber profilaxia aspirina com
Estes resultados têm estimulado a necessidade de um estudo prospectivo randomizado para avaliar início às 11-14 + 6 semana de gestação, com uma dose de cerca de 150 mg a serem tomadas

o potencial benefício da aspirina na prevenção de PE. todas as noites até tanto 36 semanas de gestação, quando ocorre a entrega, ou quando é

Esta evidência foi fornecida pelo julgamento de Aspre (Project diagnosticada PE. 171

# 601852; EudraCT número 2013- 003778- 29; ISRCTN13633058; www.aspre.eu). O ensaio

Aspre mostra que a taxa de entrega com prematuro PE pode ser reduzida em 62% pela

aspirina começou às 11-14 semanas de gestação em mulheres de alto risco. 182 O ensaio
Força de
Aspre foi concebido para testar a hipótese de que a aspirina numa dose de 150 mg por noite
Qualidade da evidência recomendação
de 11 a 14 semanas a 36 semanas de gestação, em comparação com o placebo,
Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte
P oon ET AL.     | 21

Esta recomendação é suportada pela evidência do ensaio Aspre. 182 A escolha para a TABELA 5 aspirina regime proposto para a prevenção de parto prematuro pré-eclâmpsia.

recomendação de consumo de tempo noite- de aspirina de baixa dose baseia-se nos resultados

de um cego randomizado, duplo, controlado com placebo, trial cronoterapia em 350 mulheres de
peso Diário de dosagem
alto risco. Este ensaio demonstrou que as mulheres que tomam aspirina baixa dose de 100 mg, materno, kg requerida, mg Administração, mg
em comparação com o placebo, tinha uma proporção significativamente mais baixa de risco (RR)
<40 100 1 × 100
de efeitos adversos graves, uma composição de PE, nascimento prematuro, FGR, e IUFD (HR
≥40 ~ 150 2 x 60 2 x 75 2 x 81 1 x 100 + ½ × 100
0,35; 95% CI, 0,22-,56) e que a taxa de acontecimentos de eventos adversos graves foi
(descartar a outra metade) ½ × 300
significativamente inferior nas mulheres que tomam aspirina em doses baixas a noite, em
(descartar a outra metade)
comparação com a da manhã e da tarde (HR 0,19; IC de 95%, 0,10-0,39). 184

A mais recente análise sistemática e meta-análise, que incluiu 16 randomizado controlado

estudos experimentais para um total de 18 907 participantes, demonstraram que a

administração de aspirina estava associado com uma redução do risco de parto prematuro PE maior do que ou igual a 90%, em 8/243 (3,3%) dos participantes no grupo de aspirina

(RR de 0,62; IC de 95%, 0.45- com aderência inferior a 90%, em 22/588 (3,7%) dos participantes no grupo de placebo,

0,87). No entanto, não houve nenhum efeito significativo sobre PE prazo (RR de 0,92; IC de com aderência maior do que ou igual a 90%, e em 13/234 (5,6%) dos participantes no

95%, 0,70-1,21). Apenas o subgrupo em que a aspirina foi iniciada no menos do que ou igual a grupo de placebo com aderência inferior a 90%. O OU no grupo tratado com aspirina

16 semanas de gestação, com uma dose maior do que ou igual a 100 mg / d foi associada com para prematuros PE foi de 0,24 (IC de 95%, 0,09-0,65) para aderência mais do que 90%

uma redução da frequência de pré-termo PE (RR de 0,33; IC de 95%, 0,19-0,57; P = 0,0001). e de 0,59 (IC de 95%, 0,23-1,53) para aderência inferior a 90%. O efeito benéfico da

Aspirina começou depois de 16 semanas ou administrado em uma dose diária de menos do que aspirina na prevenção de parto prematuro PE é dependente de aderência. 187 Além disso,

não houve evidência de heterogeneidade no efeito aspirina em subgrupos definidos de

100 mg, não foi associada com uma redução significativa nas taxas de pré-termo ou termo PE. 185 aspirina

dosagens sugeridas são fornecidos na Tabela 5. acordo com as características maternas e história obstétrica, com a excepção da

hipertensão crónica. Em mulheres com hipertensão crónica, prematuro PE ocorreu em

10,2% (5/49) no grupo tratado com aspirina e em

baixa dose de aspirina é definido como a dosagem inferior a 300 mg / d. No

1979, Masotti et al. 186 demonstrado que a aspirina 2,5-3,5 mg / kg é a dose necessária para

produzir uma inibição consistente da agregação de plaquetas com uma ligeira inibição da 8,2% (5/61) no grupo placebo (OR ajustado 1,29; IC de 95%, 0.33-

produção de prostaglandina. A dosagem recomendada de 150 mg / d seria suficiente para 5,12); os respectivos valores em pessoas sem hipertensão crónica foram de 1,1% (8/749)

uma mulher média com um peso de 65 kg no momento da reserva. no grupo tratado com aspirina e 3,9% (30/761) no grupo placebo (OR ajustado 0,27; IC de

95%, 0,12-0,60). aspirina profiláctica pode não ser tão eficaz na redução do risco de PE

pré-termo em mulheres com hipertensão crónica, em comparação com outros grupos de

recomendação prática pragmática: Nos casos em que não é possível para originar o regime
alto risco. Além disso, em mulheres com a adesão de mais do que 90% do OR ajustado no
de aspirina sugerido acima, a dosagem mínima de aspirina a ser prescritos para mulheres de
grupo tratado com aspirina foi de 0,24 (IC de 95%, 0,09-0,65), no subgrupo com
alto risco deve ser de 100 mg / d.
hipertensão crónica que foi de 2,06 (IC de 95%, 0.40-

Força de
Qualidade da evidência recomendação 10,71), e naqueles sem hipertensão crónica era de 0,05 (95%

CI, 0,01-0,41).
Moderado ⊕⊕⊕ O Condicional

recomendação prática pragmática: Se ocorrer manchas vaginal deve ser

Melhor recomendação prática: mulheres de alto risco devem ser informados e aconselhados devidamente avaliada, mas não necessita de parar a profilaxia aspirina.
sobre a importância da adesão ao tratamento e avaliadas pela conformidade em cada consulta

pré-natal.

Força de

Força de Qualidade da evidência recomendação

Qualidade da evidência recomendação

Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

Alto ⊕⊕⊕⊕ Forte

Várias revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados têm demonstrado

Em uma análise secundária dos dados do estudo Aspre, foi avaliada a influência de que o uso de aspirina de baixa dose durante a gravidez não está associada a

aderência sobre o efeito benéfico da aspirina na prevenção do parto prematuro PE. A complicações hemorrágicas. 179188189 O estudo realizado pela Task Force US Preventive

escolha de cut-off para a boa adesão foi redefinido como maior do que 90%, o qual foi Services, que incluiu mais de 23 000 mulheres grávidas, mostrou que o risco de

com base numa análise exploratória do efeito do tratamento. Prematuro PE ocorreu em descolamento prematuro da placenta (RR 1,17; IC 95%, 0,93-1,48) e hemorragia

5/555 participantes (0,9%) no grupo tratado com aspirina com aderência pós-parto (RR

1,02; IC de 95%, 0,96-1,09) não aumentou significativamente com o uso

22 |     P oon ET AL.

de aspirina. 188 Além disso, as mulheres que foram expostas ao baixo teor dose de aspirina durante a recomendação prática pragmática: Em mulheres com gravidezes múltiplas, a utilização de

gravidez tiveram perda de sangue média similar aos que não foram expostos ao baixo teor dose de aspirina de dose baixa para a prevenção de PE pode ser considerado; no entanto, mais

aspirina. 188 Uma meta-análise recente envolvendo 12 585 mulheres grávidas mostraram que a pesquisas são necessárias para demonstrar um alto nível de evidência.

utilização de aspirina em menos do que 100 mg / d ou superior ou igual a 100 mg / d,

independentemente do tempo de iniciação (≤16 ou> 16 semanas), não foi associada com um aumento

do risco de descolamento da placenta ou hemorragia pré-parto. 190 No ensaio Aspre, mulheres expostas Força de
Qualidade da evidência recomendação
à aspirina não ter risco acrescido de hemorragia eventos adversos. 136 Durante o julgamento, as

mulheres com manchas vaginal não foram aconselhados a interromper a medicação julgamento. muito baixo ⊕ OOO Condicional

A mais recente análise sistemática e meta-análise de seis ensaios clínicos

Melhor recomendação prática: Em mulheres com baixa ingestão de cálcio (<800 mg /
randomizados, incluindo 898 gravidezes, demonstrou uma redução significativa no risco de PE
d), ou substituição de cálcio (≤1 g elementar cálcio / d) ou suplementação de cálcio (1,5-2
(RR de 0,67; IC de 95%, 0,48-0,94) e PE leve (RR de 0,44; IC de 95%, 0,24-0,82) mas não PE
g elementar cálcio / d) pode reduzir o fardo de ambos precoce e tardio início PE. 191
grave (RR de 1,02; IC de 95%,

0,61-1,72) com aspirina de baixa dose. O risco de PIG não foi alterada (RR de 1,09; IC de

95%, 0,80-1,47). A redução de PE não foi diferente entre as mulheres aleatorizados antes de
Força de
(RR de 0,86; IC de 95%, 0,41-1,81) ou ao fim de 16 semanas de gestação (RR de 0,64; IC de
Qualidade da evidência recomendação
95%, 0,43-0,96; P = 0,50). Os autores concluíram que há um baixo nível de evidência apoiando
Baixo ⊕⊕ OO Condicional
o uso da aspirina de baixa dose para a prevenção de neonatos PE e PIG em gestações

múltiplas. 199
PE foi reduzida de forma consistente com o cálcio de baixa dose com ou sem suplementos de

co-(nove ensaios, 2234 mulheres, RR de 0,38; IC de 95%, 0.28-

A iniciativa FIGO para o PE se destina a fornecer um guia prático e pragmático para as
0.52), assim como para subgrupos: Dose baixa de cálcio sozinho (quatro ensaios, 980 mulheres, RR de
associações nacionais a adotar e promover uma abordagem uniforme para prever e
0,36; IC de 95%, 0,23-0,57); cálcio de baixa dosagem e de ácido linoleico (dois ensaios, 134 mulheres, RR
prevenir prematuro PE para todos os países e regiões com base em seus recursos
de 0,23; IC de 95%, 0.09-0.60); cálcio de baixa dosagem e vitamina D (dois ensaios, 1060 mulheres, RR de
financeiros, humanos e infra-estrutura. Uma via para a prevenção e rastreio prematuro PE é
0,49; IC de 95%, 0.31-
mostrado na Figura 5.
0,78); e uma tendência para o cálcio de baixa dosagem e antioxidantes (um ensaio, 60 mulheres, RR de 0,24;

IC de 95%, 0,06-1,01). Os resultados gerais foram consistentes com o julgamento único qualidade de sozinho

a dose de cálcio baixa (171 mulheres, RR

0,30; IC de 95%, 0,06-1,38). Para cálcio de dose elevada, o risco médio de pressão arterial • FIGO adota e suporta a posição Fetal Medicine Foundation que todas as mulheres

elevada foi reduzida com suplementação de cálcio versus placebo (12 ensaios, 15 470 mulheres, grávidas devem ser rastreados para prematuros pré-eclâmpsia pelo teste combinado

RR de 0,65; IC de 95%, 0,53-0,81). Houve uma redução do risco médio de PE associada com a no primeiro trimestre com factores de risco maternos, pressão arterial média, o índice

suplementação de cálcio (13 ensaios, 15 730 mulheres, RR de 0,45; IC de 95%, 0.31-0.65). O de pulsatilidade uterino artéria, e factor de crescimento da placenta como um um-

efeito foi maior para as mulheres com baixa ingestão de cálcio linha de base (oito ensaios, 10 procedimento passo.

678 mulheres, RR de 0,36; IC de 95%, 0,20-0,65) e os seleccionados como sendo de alto risco

(cinco ensaios, 587 mulheres, RR de 0,22; 95% CI, • FIGO adota e suporta a posição Fetal Medicine Foundation que em mulheres de

alto risco, definido pelo teste no primeiro trimestre combinadas, a aspirina ~ 150

0,12-0,42). Os métodos de selecção de variáveis ​mulheres como sendo de alto risco limitar a mg / noite deve ser iniciada a 11-14 + 6 semana de gestação até tanto 36 semanas
utilidade clínica destes resultados agrupados. 191
de gestação, quando o parto ocorre, ou quando pré-eclampsia é diagnosticada.

recomendação prática pragmática: Em mulheres de alto risco que são sensíveis ou alérgicas
• Dadas as limitações de recursos em países de baixo / de rendimento médio, variações do
à aspirina, e na ausência de outras intervenções comprovadas, perto vigília e conduta
primeiro trimestre de ensaio combinado deve ser considerado, mas o teste de linha de base
expectante são apropriados. Estes incluem pressão clínica freqüente de sangue e / ou
devem ser factores de risco maternos combinados com a pressão arterial média.
monitorização da pressão arterial em casa para garantir o diagnóstico precoce da PE. O

suposto benefício de outros tratamentos, tais como a heparina, as vitaminas C e E, magnésio,

• FIGO encoraja todos os países e suas associações afiliadas para adaptar e promover
ácido fólico, metformina, e estatina para a profilaxia de pré-termo PE ainda não se baseia em
estratégias para melhorar o acesso aos serviços de pré-natal e incentivar reserva
evidência credível e sua utilização unicamente com a finalidade de prevenir prematuro PE na
antecipada.
gravidez é justificado nem recomendado. 192-198
• FIGO encoraja todos os países e suas associações afiliadas para garantir que a

avaliação de risco e teste de recursos apropriados para pré-termo pré-eclâmpsia se

tornar parte integrante da rotina protocolo de avaliação no primeiro trimestre oferecido a

Força de
Qualidade da evidência recomendação todos os serviços de saúde materna.

muito baixo ⊕ OOO Condicional

P oon ET AL.     | 23

F IGURA 5 Caminho de prematuro pré-triagem eclampsia e prevenção.

24 |     P oon ET AL.

7 | ABORDAGEM em recursos naturais BASE DE Predição e prevenção de PE é uma meta importante na redução da mortalidade evitável e

TRIAGEM morbidade em uma escala global, mas permitindo que esta em diversos sistemas de saúde

permanece um desafio. modelos de previsão com base em características maternas iniciais para

Implantação das diretrizes é um desafio constante. A realidade é que a maioria dos países de melhorar a estratificação de risco requerem contato com os serviços de saúde no primeiro

recursos baixa ao redor do mundo são incapazes de implementar um programa de rastreio trimestre. A análise sistemática das primeiras visitas de pré-natal entre 1990 e 2013 mostrou que,

trimestre de primeira para prematuro PE com base no teste combinado. embora a cobertura em todo o mundo aumentou em 40%, em 2013 apenas 24% das visitas foram

em países de baixa renda em comparação com 82% nos países de alta renda. 201 Embora o

Recomendações que são rígidas e pouco prático em contextos da vida real não são progresso na cobertura do pré-natal está melhorando ao longo do tempo, ele está longe de ser

susceptíveis de ser implementado e, portanto, pode produzir pouco ou nenhum impacto. Por outro universal. Uma maior compreensão de fatores contextuais que influenciam as barreiras à

lado, pragmático, mas menos do que as recomendações ideais podem produzir impacto assistência pré-natal, como aceitabilidade, acessibilidade e acessibilidade geográfica é crucial

significativo devido a uma aplicação mais generalizada. quando se considera abordagens para melhorar a qualidade ea cobertura dos cuidados.

A abordagem FIGO é de três vertentes: (1) promover, estimular e defender orientação

ideal baseada em evidências; (2) para oferecer opções pragmáticas para situações com estratégias de sensibilização da comunidade, tais como clínicas móveis são um exemplo de tentativas

recursos limitados com base na experiência local apoiada por menos de evidências ideal; e (3) para aumentar a cobertura; no entanto, a qualidade do atendimento nessas configurações raramente tem

promover a investigação destinada a melhorar a base de evidências em ambos os contextos sido avaliada. Um estudo transversal comparando qualidade cruzada do pré-natal entre clínicas fixas e

com bons recursos e com recursos limitados. móveis no Haiti encontraram taxas de referência baixos, com 95% das mulheres foram encontrados para

ser hipertenso não está sendo encaminhado para um maior nível de cuidados para triagem de proteinúria. 202

recomendações da FIGO são baseados em recursos disponíveis a nível nacional e Isso destaca a necessidade de se concentrar na educação provedor, a adesão consistente para diretrizes

evidência de prática local. Países do mundo são classificados em quatro categorias de clínicas, e melhoria nas vias de referência.

recursos. Há também variações observadas dentro de qualquer país. Um país rico pode ter

bolsões de cuidados mal financiado e, inversamente, um país de baixa ou média recurso pode A abordagem de sistemas de saúde deve ser defendido, particularmente em países de renda

ter “estado da arte” cuidados no sector privado para alguns selecionados. baixa e média, onde os sistemas são mais fracos. Concentrando-se exclusivamente na prestação

de serviços de saúde ou de novas tecnologias destinadas a predição de risco é improvável que

países com muitos recursos: Inclui países ou regiões como a América do Norte, Europa funcione sozinho para reduzir a carga de mortalidade e morbidade. No entanto, continua a ser

Ocidental, Japão, Coreia do Sul, Austrália, etc. uma meta importante e deve ser acompanhado por caminhos necessários para entregar profilaxia

países Superior / de recursos do meio: Inclui países como o Brasil, China, eficaz, como com aspirina. Embora acessível, de educação e de prescrição / entrega percursos

Colômbia, Hungria, Malásia, México, Romênia, África do Sul, Turquia, etc. deve ser estabelecida se esta estratégia é para ser eficaz. Força de trabalho, disponibilidade de

medicamentos essenciais, sistemas de informação, governança e financiamento, portanto, deve

países de baixa / de recursos do meio: Inclui países como a Índia, Indonésia, também ser abordada.

Paquistão, Nigéria, Egito, Vietnã, Filipinas, etc.

países com poucos recursos: Inclui países como Bangladesh, Nepal, Camboja,

Quênia, Tanzânia, Uganda, Etiópia, Congo, Serra Leoa, etc. Prioridades para as configurações com poucos recursos sub- pode ser centrada em torno da

disponibilidade de dispositivos de monitoramento precisos, pressão arterial funcional; facilidade para

Em países de renda baixa e média, onde os recursos são limitados, as variações do trimestre avaliação do risco, tais como proteinúria; formação de pessoal (especialmente se o ultra-som é para

de primeiro teste combinado pode ser considerado, mas o teste de linha de base é aquele que ser usado para a seleção), inclusive para a escalada ea gestão adequada; garantindo cadeias de

combina fatores de risco maternos com MAP. Na ausência de um ou dois do biomarcador (es), o fornecimento fiável para o fornecimento de aspirina, anti-hipertensivos, e de sulfato de magnésio; e da

cálculo do risco ainda pode ser feito, mas as taxas de detecção para o parto prematuro PE irá ser disponibilidade de serviços de laboratório. Isto terá de ser em paralelo com qualquer estratégia para

reduzida, por sua vez, conduz a uma redução no tamanho do efeito de tratamento por profilaxia de aplicar a prevenção.

aspirina, mas pode tornar o tratamento economicamente viável.

relação custo-eficácia de uma previsão e prevenção abordagem precoce PE foi

Como 99% da morbidade grave ocorre em configurações de baixa e média renda, avaliada em países de alta renda e tem mostrado redução de custos substancial. 203 No

com as estratégias de previsão e prevenção precisam ser aplicados nessas entanto, em países de baixa e de renda média, várias barreiras de nível system existe que a

configurações para ter impacto sobre a carga global. Estima-se que 70 000 mulheres implementação impacto, avaliação e sustentabilidade de tais abordagens. análise económica

morrem a cada ano de PE. países de renda baixa e média são desproporcionalmente de dispositivos de rastreio de base, tais como monitores de pressão sanguínea e varetas de

afetados por mortes maternas evitáveis, com 84% de mortalidade ocorrendo na África urina para uso em cenários de baixa de recursos tem demonstrado que os dispositivos são

Subsariana e no Sul da Ásia. 200 variação regional em distúrbios hipertensão na gravidez simples mais eficaz em termos de custos. 204 As ferramentas mais sofisticadas para triagem

como causa de mortalidade materna também é visto, com a maior carga na América trimestre de primeira deve ser avaliado neste contexto. Mais trabalho é necessário para

Latina e no Caribe, onde estas doenças são responsáveis ​por 22% das mortes em avaliar o equilíbrio entre a melhor detecção versus custo de triagem com os atuais

comparação com 14% globalmente. Para cada mulher que morre, outras 20 sofrem algoritmos de previsão de sucesso, e as vias de tratamento, quando aplicado a um cenário

morbidade alterando vida. de baixa renda.

P oon ET AL.     | 25

Uma barreira chave para previsão precoce e prevenção de PE em ambientes lowresource é o de primeiro protocolo de avaliação trimestre (peso, a pressão arterial, a hemoglobina, o açúcar no

atraso primeira visita pré-natal ou mesmo entrar em contato com um profissional de saúde. Além sangue, etc. medição) irá percorrer um longo caminho para melhorar a aplicação.

disso, em muitos lugares da pressão sanguínea é medido não sendo de todo. Mais esforços de

sensibilização para os benefícios de uma visita pré-natal precoce (que visam as mulheres em idade

reprodutiva, trabalhadores de saúde primários, grupos de auto-ajuda para mulheres, etc.),

• Todos os países têm a obrigação de implementar as melhores práticas de teste e
juntamente com o desenvolvimento de habilidades de prestadores de cuidados de saúde primários
gerenciamento de pré-eclâmpsia que podem.
na avaliação de risco, a pressão arterial precisas medição, habilidades de aconselhamento, e
• FIGO reconhece que para o progresso global a ser feita, Índia, China, Nigéria,
assegurar a disponibilidade de aspirina e adesão ao tratamento e acompanhamento terá um
Paquistão, Filipinas, Indonésia, Bangladesh, Brasil e México devem ser
impacto muito maior sobre os resultados do PE de fazer tecnologia de testes mais avançados e
alvos-chave para concentrou a atenção pré-eclampsia.
protocolos disponíveis. Integrando avaliação de risco PE como uma parte integrante do básico
26 |     P oon ET AL.

8 | Relação custo-eficácia DE PRÉ-ECLÂMPSIA morte. 209 Os autores não foram prescritivo sobre a intervenção, o que sugere que a dose baixa

TRIAGEM de aspirina, de cálcio, a suplementação de vitamina ou pode ser utilizado, seja sozinho ou em

combinação, e utilizando a análise de sensibilidade para demonstrar efeito diferencial. Os

Está bem estabelecido que recursos significativos de saúde tem que ser investido para autores definiram os custos com base no sistema de saúde de Israel e também demonstrou que

prevenir a morbidade e mortalidade relacionadas com PE e que, como consequência, custo benefício foi afetada pela prevalência da doença. Usando esses modelos, os autores

os custos maternos e neonatais são inflados em comparação com uma gravidez sem concluíram que a triagem para PE foi eficaz em vários cenários.

complicações. Dada a frequência relativa de PE, estes custos são significativos para o

sistema de saúde e da aplicação generalizada de uma estratégia de previsão / Werner et al. 210 utilizado um modelo de decisão para determinar qual dos quatro possíveis

prevenção ajudaria a aliviar este fardo. Como os melhores testes para a previsão estratégias para a prevenção de PE foi mais econômica eficaz. O tratamento envolveu tanto sem

envolvem um modelo multivariado que inclui várias ferramentas de investigação, muitos profilaxia, prestação de aspirina para mulheres consideradas de alto risco, de acordo com as diretrizes

consideram a triagem de ser complexo e caro. Por isso, é importante primeiro da ACOG ou as recomendações da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, ou

reconhecer os custos atuais de PE, e o benefício potencial em gastar uma fração da profilaxia universais. 17.129 Os custos foram baseados nos preços de saúde dos EUA. O modelo mostrou

quantia que seria recuperados através de uma prevenção eficaz na triagem que tanto a abordagem da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos e profilaxia

abrangente. universal levou a uma redução semelhante e significativa na prevalência de PE; a principal diferença

sendo que 76,5% das mulheres não estaria prescrita aspirina utilizando a abordagem anterior. Os

autores sugeriram a implantar-se qualquer uma destas políticas a todos os quatro milhões de mulheres

Os custos comunicados por PE variam dependendo da jurisdição. Exemplos de custos grávidas nos EUA como isso iria resultar em economias de custos de aproximadamente US $ 370

incluem os relatados dentro do sistema de saúde irlandeses EUA e. Uma revisão dos dados milhões (similar utilizando qualquer abordagem).

de faturamento coletados pelo programa de saúde da Califórnia Medi- Cal estimou que o

custo de um parto vaginal sem complicações para ser US $ 4500 em 2011 (US $ 4900 com

base no Índice de Preços ao Consumidor de 2017). 205 O custo médio incremental para uma A natureza barata da intervenção (aspirina) faz uma política de triagem universal atraente

gravidez complicada por doença hipertensiva foi de US $ 8200, com um custo incremental e fácil de defender. É, no entanto, importante reconhecer que, embora a aspirina é atualmente

total estimado para todos os nascimentos californianos de mais de US $ 200 milhões. Os recomendada para a profilaxia, apenas uma minoria das mulheres de alto risco são tratados,

custos foram maiores para as mulheres que tiveram a doença grave com necessidade de com medicação a partir de um ponto de tempo apropriado. 211 Em segundo lugar, não há

entrega no (<34 semanas) gestações precoces. Nesta coorte, o custo incremental foi de US $ nenhuma evidência de alta qualidade, demonstrando que uma política de profilaxia universal

70 100 por gravidez. Embora os custos para um parto sem complicações foram relatados funciona. Em terceiro lugar, muitas mulheres grávidas preferem evitar tomar medicamentos

para ser mais baixa na Irlanda (US $ 3000), houve um aumento semelhante no custo para quando estão grávidas e conformidade é susceptível de ser pobre. Enquanto o perfil de

gestantes portadoras da PE (incremento de US $ 3300). 206 segurança para a aspirina é boa, dados epidemiológicos recentes sugerem que esta droga pode

ser associada a um pequeno aumento no risco de ter uma criança afectada por paralisia

cerebral. 212

Através de ligação dos conjuntos de dados maternos e neonatais, é possível mostrar que o O risco relativo de paralisia cerebral é muito menor do que a associada com parto

motorista predominante para aumento dos custos nascimento prematuro é o cuidado neonatal. 207 Embora prematuro, então isso não afeta as gravidezes consideradas de alto risco através de

os custos de aumento cuidados maternos 2.7- dobre para as mulheres que precisam ser entregues programas de rastreio multivariados formais, mas deve tornar os clínicos mais circunspecto

antes de 32 semanas de gestação, os custos de aumento de cuidado neonatal 35- fold. impactos parto sobre a prescrição universal.

prematuro apenas 8% da população, mas é responsável por 61% de todos os custos. Entrega antes de O julgamento Aspre não mostraram uma redução significativa nas taxas de admissão na UTI

32 semanas de gestação afeta apenas 1% das crianças, mas é responsável por 36% dos custos (6,8% nos controles vs 6,2% em mulheres de alto risco que foram prescritos aspirina), mas

obstétricas. Um terceiro conjunto de dados californiano mostrou que essas margens são verdadeiras mostrou uma redução significativa no tempo de permanência (31,4 dias contra 11,1 dias ,

para PE, bem como outros resultados adversos. Nesta série a carga custo foi US $ 1311 em 36 respectivamente). 183 Isto correspondeu a uma redução de 68% no tempo de permanência para o

semanas, em comparação com US $ 150 000 em 26 semanas de gestação. 208 Os autores sugeriram grupo aspirin- tratada e uma redução equivalente em custos neonatais, as quais, como

que a carga anual de PE para os EUA em 2012, incluindo os cuidados da mãe e da criança durante os anteriormente descrito, são os custos dominante nestes modelos.

primeiros 12 meses após o parto, foi de US $ 2,18 bilhões.

Antes de introduzir o rastreio trimestre de primeira para o PE, um grupo canadense

examinou o potencial de custo-benefício da triagem com a profilaxia aspirina em mulheres de

Uma revisão sistemática da literatura mostrou que há apenas quatro análises alto risco. 203 O grupo usou um modelo de análise de decisão de atribuir probabilidades e custos

rentáveis ​que se concentram em intervenções para prevenção de PE. Três destes associados a cada nó com base em dados publicados locais e bases de dados públicas. A

examinou o impacto de aspirina, o quarto focado sobre o valor potencial da intervenção imitou descrito no Aspre e esta foi comparada com o padrão actual de cuidados

suplementação de cálcio. (prescrição de 81 mg de aspirina com base na história materna). A análise de sensibilidade foi

O primeiro trabalho para avaliar o valor econômico de uma ferramenta abrangente de realizada para variar a absorção de rastreio e a probabilidade de ser prescrita a aspirina, se for

triagem trimestre de primeira (usando características maternas, os biomarcadores de proteína encontrado para estar em um grupo de alto risco. O modelo mostrou que a triagem trimestre de

placentária 13 e PLGF e UTPI) descritos três pontos finais: a prevalência do PE, os custos até a primeira e prescrição de aspirina para alto mulheres de risco levou a ambos uma redução

alta após o parto, e custo incremental por qualidade de vida ajustada ano-(QALY) para evitar

perinatal
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na prevalência da doença e um CAD $ 14,4 milhões de redução de custos para o sistema de para tal evento em uma mulher ano- velha 25-. Da mesma forma, as mulheres que tiveram PE

saúde canadense. Esta poupança foi demonstrado apesar da natureza conservadora de alguns têm maiores riscos de outras patologias cardiovasculares na meia idade que podem ser

dos melhores cotas. O custo de uma mãe / bebê a ser entregue em menos de 34 semanas de evitados por meio de triagem trimestre de primeira eficazes e profilaxia. prematuros têm risco

gestação só foi orçado em CAD $ 13 268,21, portanto, as economias de custo de prevenção de significativo de cerebrais atraso de deficiência paralisia cerebral e do desenvolvimento

início precoce PE pode ser subestimada. O custo da triagem trimestre de primeira foi estimado neurológico que têm um custo estimado associado de US $ 38 250 por ano. 205 Estas crianças /

em CAD $ 668,84; No entanto, em circunstâncias em que trimestre de primeira aneuploidia jovens adultos também têm maiores riscos de hipertensão, diabetes tipo 2 e síndrome

triagem é realizada este é provavelmente inferior (CAD $ 100 por teste), o que levaria a uma metabólica, tudo associado com os seus próprios fardos e os custos de saúde.

redução de custos (e mais economia para o sistema de saúde) de um CAD adicional de US $

220 milhões por ano.

Outras análises rentáveis ​são necessários para demonstrar o valor de rastreio de

primeiro trimestre em populações diferentes, com prevalência da doença diferente e

Uma quarta análise de custo-eficácia focada na profilaxia de cálcio e usou um modelo diferentes modelos / custos de cuidados médicos. Até este ponto, todos os modelos têm

analítico de decisão para analisar o impacto deste tratamento se prescrito para todas as sugerido que a introdução de previsão e prevenção firsttrimester domina estratégias de

mulheres grávidas, as mulheres identificadas como sendo de alto risco para PE, ou para triagem atuais. Isto é em grande parte impulsionado pela economia de custos associados à

mulheres com baixa ingestão de cálcio. 213 Estes três modelos conduziram a uma redução redução de parto prematuro.

correspondente da prevalência da doença de 25%, 8%, e 13%, respectivamente, todos

demonstrando economias de custo que vão desde € 2-4600000 por 100 000 gravidezes. Mais

uma vez, o baixo custo da intervenção faz profilaxia universais atraentes.

• FIGO considera triagem cedo para ser uma medida que aumentaria mais prováveis

​economia para o sistema de saúde.

Nenhum desses modelos têm considerado adequadamente os efeitos na saúde a longo
• FIGO chama para mais análises de custo-benefício a ser conduzida para mostrar esse benefício para
prazo de PE. Enquanto eventos cerebrovasculares maternos são raros, Pourat et al. 205 estimou
os decisores políticos.
um custo de vida útil de US $ 659 156
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