ANAMNESE NUTRICIONAL

NOME:_______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:_____/____/_____ ESTADO CIVIL: _____________________________

ENDEREÇO: _______________________________________________CIDADE:_____________

PROFISSÃO: _____________________________________ESCOLARIDADE: ________________

TELEFONE: _______________________________E-MAIL: ______________________________

2. Anamnese Clínica Médico responsável: ___________________________________________

Diagnóstico médico: ____________________________________________________________

Disfagia( ) Vômito ( ) Anorexia( ) Pirose( ) Náuseas( ) Gazes( ) Diarréia ( ) Obstipação ( )
Observações: __________________________________________________________________
Hábito intestinal: ________________________________________________________ Teve
perda de peso recente: sim não ? Quanto: ___________Em quanto tempo:___________

Diabetes: sim não Tipo (1 ou 2): _______ Há quanto tempo: __________Faz uso de insulina:
__________Há diabéticos na família: ____________ Quem: ____________________________
• Hipertensão: sim não Há quanto tempo: ________________ Usa medicamentos: sim não
Quais: ______________________________________________________________________

Obesidade: sim não Há obesos na família: sim não Quem: ____________________________

Já fez (faz) algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc):

_____________________________________________________________________________

Há quanto tempo: ______________________________________________________________

Quais problemas encontrados com a dieta: __________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ Com qual

peso sente-se bem: _________________________________________O que você espera
alcançar com o acompanhamento nutricional (espectativas): ___________________________
_____________________________________________________________________________
__________ ___________________________________________________________________

Outras patologias: dislipidemias distúrbios renais distúrbios da tireóide cardiopatias doenças

respiratórias outras: ___________________________________________________________
3. Hábitos Gerais - Como classifica seu temperamento: calmo agitado ansioso acomodado

É fumante: _____________ Frequência: ________________ Bebida alcoólica: ___________

Tipo: _______________________Frequência: ________________________________________

Pratica atividade física: ___________ Tipo: _________________________________________

Freqüência semanal: ______Duração: _____________

Medicamentos: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Anamnese Alimentar

• Intolerância: ___________________________________________________________

• Alergia: _______________________________________________________________

• Tabus: ________________________________________________________________

• Aversões: _____________________________________________________________

• Preferências: ___________________________________________________________

• Consumo de gorduras:

o Tipo: _________________________________________________________

o Quantidade: ___________________________________________________

• Consumo de sal e tempero: o Tipo:

_________________________________________________________

o Quantidade: ___________________________________________________

• Consumo de alimentos gordurosos (creme de leite, maionese, torresmo, amendoim, bacon,

salame, presunto, salgados, etc):_____________________________________
______________________________________________________________________

• Consumo de doces e similares: ____________________________________________

______________________________________________________________________

• Consumo de refrigerantes e sucos:

o Tipo: __________Quant: __________ Frequência: ________

o Horário de consumo (intervalos e/ou refeições): ___________________________ _________

• Adoçante utilizado normalmente: ___________________________________________

• Café: com açúcar com adoçante o Frequência diária:

____________________________________________________

• Uso de suplementos: o Tipo: __________Quant: __________ Frequência: ________

Local em que realiza as refeições: _____________________________

Horário em que sente mais fome: ________________________________

• Que horas acorda: ______________________________________________________

• Que horas dorme: _______________________________________________________

Observações: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Recordatório 24 horas

Refeição Alimentos Quantidade

7. Avaliação Antropométrica Estatura: ____________

Parâmetro
Peso (kg)
IMC (kg/m2)

CC (cm)
CQ (cm)
RCQ
PCT (mm)
PCB (mm)
PCSE (mm)

PCSI (mm)
% gordura
CB (cm)

Peso Teórico: _________________ Peso IMC Máximo: _________________

GEB: ________________________ GET: ____________________________

RIO DE JANEIRO, ____/____/______

________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO NUTRICIONISTA