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Avaliação da ecogenicidade na tiroidite auto-imune

Article · December 2009

DOI: 10.4281/eurp.2009.04.02

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4 authors, including:

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Artigo de Revisão

Avaliação da ecogenicidade na tireoidite auto-imune

Echogenicity evaluations in autoimmune thyroiditis
João M Franco 1, Adriana N Rodrigues 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

A tireoidite crônica auto-imune (TAI) é a principal causa de hipotireoidismo e seu diagnóstico está baseado nas
manifestações clínico-laboratoriais. A ultrassonografia (USG) constitui um método simples, não-invasivo, reprodutível e
com alta sensibilidade para o diagnóstico da tireoidite crônica auto-imune. Em pacientes com TAI encontra-se um
padrão ecográfico alterado caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. A redução da quantidade de ecos é
sabidamente causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide, pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso
ou pela infiltração linfocítica. A comparação relativa da ecogenicidade com as estruturas adjacentes é bastante
subjetiva. Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de
cinza do aparelho. Esta técnica permite a realização de uma medida objetiva da hipoecogenicidade tireoidiana, o que é
bem correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico e
segmento de pacientes com TAI.

Palavras chave: Doença auto-imune, Doenças da Glândula Tireóide; Ultra-sonografia.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 10/06/2009, aceito para publicação em
15/08/2009.
Correspondências para Wellington de P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu,
660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Autoimmune chronic thyroiditis (TAI) is the leading
cause of hypothyroidism and its diagnosis is based on
clinical and laboratory manifestations. The ultrasound
scan (USG) is a simple, noninvasive, reproducible and
high sensitivity for the diagnosis of the chronic
autoimmune disease. In patients with TAI one may find
sonographic pattern changes characterized by a diffuse
hypoechogenic. The reduced amount of echoes is
known to be caused by the reduction in colloid content
of the thyroid, increasing the blood flow or
parenchymal lymphocytic infiltration. The comparison
of the relative echogenicity with adjacent structures is
very subjective. Aiming the increase in reproducibility of
this assessment, the computerized gray scale analysis is
used to quantify the hypoechogenicity. This technique
allows the realization of an objective measure of
hypoechogenic thyroid, which is well correlated with
the clinical stage of disease. The use of this modality
may be beneficial for the diagnosis and group of
patients with TAI.

Keywords: Autoimmune hypothyroidism; Thyroid

diseases; Ultrasonography..

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2009; 1(4): 188-192


Franco et al – Tireoidite auto-imune
Introdução
Tireoidite constitui um grupo de doenças
inflamatórias da tireóide. Dente elas destacamos:
tireoidite crônica linfocítica auto-imune (também
referida como tireoidite de Hashimoto), tireoidite
granulomatosa subaguda (também chamada de doença
de Quervain), tireoidite linfocítica subaguda (tireoidite
silenciosa), tireoidite supurativa aguda e a tireoidite
fibrosa invasiva (tireoidite de Riedel) 1.
Segundo Weetman 2, a tireoidite crônica linfocítica
auto-imune (TAI) destaca-se como a causa mais comum
causa de hipotireoidismo. Clinicamente, a TAI
apresenta-se sob duas formas: a forma atrófica e a
forma com bócio 3. Ambas são caracterizadas pela
presença de tireoidite linfocítica e anticorpos
antitireóide no sangue. Das citadas anteriormente, a
tireoidite silenciosa é também de causa auto-imune
ocorrendo geralmente após um parto, sendo
geralmente auto-limitada 1.
Nas tireoidites crônicas ocorre uma lesão
inflamatória do parênquima glandular quando são,
inicialmente, liberadas as tireoglobulinas (T3 e T4).
Devido a este fato, as tireoidites iniciam com
tireotoxicose e, após as primeiras semanas, ocorre
redução da síntese hormonal instalando-se um quadro
de hipotireoidismo 4.
Com a avaliação através dos métodos de imagem,
características como forma, tamanho e ecogenicidade
da glândula podem ser avaliadas precocemente, mesmo
antes em que haja alguma alteração hormonal
detectável através do exame de sangue. Assim, os
exames ultrassonográficos têm ajudado na avaliação da
tireóide 3.
A prevalência das doenças tireoidianas no Brasil
Na literatura brasileira, dados referentes a doenças
tireoidianas na população em geral brasileira são
bastante escassos. Estudos brasileiros estão mais
voltados para grupos especificos 5, 6 e geralmente
voltados para câncier de tireóide 7, 8
Um estudo retrospectivo 9 que analisou cerca de
8000 casos de patologia tiroidiana submetidos a cirurgia
mostrou que 86,7% dos casos eram constituidos por
leões não-neoplásicas, sendo a grande maioria bócio
não nodular. O mesmo grupo mostrou, em material de
autópsia, que 91,6% dos casos de doença de tiróide
eram compostos por doenças não neoplásicas 10.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
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Um estudo transversal de base populacional no Rio
de Janeiro 11 avaliou a prevalência de hipotireoidismo
clínico e subclínico em mulheres de acordo com a raça.
Este estudo demonstrou prevalência de hipotireoidismo
clínico de 12,3%, e que esta prevalência era diferente
depedendo da cor da pele: 6,9% em negras, 8,8% em
mulatas e 16,7% em brancas. Os resultados não
mudaram após correção com a idade, renda, tabagismo
e positividade dos anticorpos anti-TPO.
Diagnóstico clínico laboratorial da TAI
O diagnóstico da TAI depende do exame clínico e dos
exames complementares. No geral, os pacientes
apresentam sintomas de hipotireoidismo, como
letargia, sonolência, alopecia, mal estar. O exame físico
revela sinais de hipotireoidismo como: xerose cutânea,
onicodistrofia, palidez, porém, tipicamente, encontra-se
apenas um bócio difuso, de consistência aumentada,
cuja superfície é lobulada ou bocelada que, mesmo de
grande volume não causa sintomas compressivos 12.
Na forma atrófica da TAI não há bócio, ao contrário,
apresenta-se com volume glandular reduzido ao
diagnóstico. Esta forma pode apresentar-se sem que
haja bócio preexistente ou pode resultar de evolução
lenta e gradual da forma com bócio 12.
O diagnóstico laboratorial tem como marcador
principal a presença de anticorpos antitireóide no soro.
Sessenta por cento dos pacientes apresentam
antitireoglobulina (TgAb), enquanto os anticorpos
antimicrossomal estão presentes em aproximadamente
95% dos pacientes. Os anticorpos antimicrossomal são,
na maioria das vezes, mais elevados do que as de TgAb.
Um teste positivo para anticorpos antiperoxidase
tireoidiana (TPOAb) é um indicador pouco mais sensível
para a tireoidite crônica auto-imune do que um teste
positivo para anticorpos antimicrossomal 13.
A cintilografia da tireóide é desnecessária para a
confirmação do diagnóstico de TAI. Na presença de
suspeita clínica desta doença, um teste mostrando altas
concentrações de anticorpos antitireóide e um teste
para determinação dos níveis de TSH são suficientes
para confirmar o diagnóstico 2. A biópsia aspirativa por
agulha fina deve ser realizada nos pacientes que
apresentem manifestações clínicas de tireoidite crônica
auto-imune e concentrações elevadas de anticorpos
antitireóide, com o intuito de afastar o diagnóstico de
linfoma da glândula 14.
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Franco et al – Tireoidite auto-imune

Diagnóstico ultrassonográfico Desde 1989 tem-se relatos 16 que a USG, aliada à

Apesar de ser considerado suficiente para
diagnosticar uma doença auto-imune crônica, um teste
positivo para anticorpos antitireóide mediante a uma
clínica suspeita possa, este método pode se mostrar
negativo na fase inicial da doença (Figura 1). Assim,
torna-se correto afirmar que a ultrassonografia (USG) é
um método bastante útil para um diagnóstico precoce
da tireoidite crônica auto-imune. Um método simples,
rápido, com boa sensibilidade e especificidade, sendo
de suma importância por não ser invasivo, o que trás
certa comodidade aos pacientes 15.
avaliação clínica do paciente, era bastante específica
para o diagnóstico de TAI. O padrão ecográfico alterado
em pacientes com tireoidite de Hashimoto é
caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. Em
uma avaliação de 2322 pacientes encaminhados para
USG da tireóide 17, 123 tiveram diagnóstico de tireoidite
auto-imune e 86% tiveram a exclusão do diagnóstico de
tireoidite através da USG. Dente os critérios utilizados
para o diagnóstico, o grau de hipoecogenicidade foi
demonstrado ser significativamente correlacionado com
os níveis de anticorpos circulantes 18.

Figura 1. Corte transversal dos lobos tireoidianos direito e esquerdo. Ultrassonografia modo-B evidenciando o aspecto normal da
ecogenicidade do parênquima tireoidiano. A glândula (T) apresenta ecogenicidade maior que a da musculatura (M). Estruturas
marcadas: veias (V), artérias (A).

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Franco et al – Tireoidite auto-imune
A glândula tireóide normal apresenta ecogenicidade
maior que a dos músculos pré-tireoidianos e
semelhante ou discretamente maiores que a das
glândulas submandibulares. Considera-se o parênquima
tireoidiano hipoecogênico quando seus níveis de ecos
são menores do que nas glândulas submandibulares, ou
aproximam-se àqueles dos músculos pré-tireoidianos.
Segundo Yoshida 19, a análise da ecogenicidade do
parênquima tireoidiano deve ser realizada de modo
subjetivo comparando-a à ecogenicidade dos músculos
pré-tireoidianos e da glândula submandibular. Nesta
publicação os autores a classificam como sendo
isoecogênica, hiperecogênica e hipoecogênica em
relação a tais estruturas. Posteriormente, em 2006,
outra publicação utiliza esta mesma classificação para a
descrição de achados tireoidianos 20.
O padrão hipoecogênico é determinado quando há
uma redução ou ausência de folículos, com redução da
interface acústica, provocando grande espalhamento e
absorção das ondas ultrassônicas e pouca reflexão
sonora. Este fato demonstra que a ecogenicidade do
parênquima tireoidiano apresenta correlação inversa à
presença de infiltrado linfocítico e à desagregação da
estrutura folicular 12. Na doença de Graves a presença
de hipoecogenicidade manifestação é diferente
mecanismo diferente daquele da TIA, uma vez que é
decorrente da hipervascularização e da
12
hipercelularidade .
Quanto ao volume tireoidiano, podemos observar
que na maioria dos pacientes está aumentado, porém
encontra-se reduzido nos pacientes com tireoidite
atrófica 15. Alguns pacientes podem apresentar um
volume normal, porem, a presença de linfonodos de
aspecto habitual na cadeia cervical corrobora ainda
mais o diagnóstico de tireoidite crônica auto-imune.
Ultrassonografia e o histograma computadorizado
A redução da quantidade de ecos é sabidamente
causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide,
pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso ou
pela infiltração linfocítica 14. A comparação relativa da
ecogenicidade, como descrito anteriormente é subjetiva
e, portanto, muito dependente do examinador.
Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta
avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de cinza
do aparelho. Escalas numéricas aos vários tons de cinza
do histograma da glândula tireóide passaram a ser
analisadas com o desenvolvimento da tecnologia
computadorizada (Graw-Wert-Einheiten – GWE), ou
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
191
seja, quanto maior a resolução das imagens, maior o
número de tonalidades de cinza identificado. A cor
preta corresponde ao valor zero e a cor branca
corresponde ao maior valor, que depende da resolução
da imagem (em geral 256). Esta técnica elimina a
subjetividade do método ao quantificar numericamente
a ecogenicidade, proporcionando análises dos dados de
uma forma mais precisa.
Na TAI, o histograma computadorizado avaliou
através do corte transversal dos lobos tireoidianos e
demonstrando uma redução significativa da
ecogenicidade nos pacientes, em comparação ao grupo
controle. Outra importante observação do grau de
hipoecogenicidade foi à ocorrência de altos níveis de
TSH (incluindo hipotireoidismo subclínico) e TPOAb,
contudo, sem correlação com os níveis de TgAb.
Entretando os autores ressaltam que a avaliação da
ecogenicidade varia conforme o ajuste de ganho, sendo
que os parâmetros ultrassonográficos devem ser
mantidos para permitire comparações entre indivíduos
e no mesmo indivíduo, ao longo do tempo 14.
Segundo Mazziotti et al 21, a tireóide pode ser
considerada hipoecogênica quando comparada à
musculatura pré-tireoidiana, apresenta
hipoecogenicidade de 48,3% ou mais. Utilizando-se este
ponto de corte, o exame apresenta sensibilidade de
88,9%, especificidade de 86,3% e acurácia de 87,6%
para o diagnóstico de hipotireoidismo. O uso da USG
com escala de cinza computadorizada permite a
realização de uma medida objetiva da
hipoecogenicidade tireoidiana, o que é bem
correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso
desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico
e segmento de pacientes com TAI 22.
Considerações finais
Uma grande hipoecogenicidade encontrada em um
paciente com TAI significa alta atividade auto-imune
com bócio, hipotiroidismo sub-clínico e elevação
preferencial dos anticorpos TPO. O grau de
hipoecogenicidade pode refletir a intensidade do
infiltrado linfocítico, o qual reconhecidamente é capaz
de mudar a aparência da glândula no processo auto-
imune. Desta forma, o estudo da ecogenicidade no
diagnóstico da TAI é de grande importância.
Recomenda-se então, que além do volume e da textura,
a ecogenicidade do parênquima seja descrita, de
maneira subjetiva ou através de histogramas.
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Franco et al – Tireoidite auto-imune
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