AVALIAÇÃO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS

Maicon Presser Cigolini

Maria Rita Ronchetti
Maria José Borsatto Zanella

UNITERMOS
NÓDULO DA GLÂNDULA TIROIDE; NEOPLASIAS DA GLÂNDULA TIREOIDE.

KEYWORDS
THYROID NODULE; THYROID NEOPLASMS.

SUMÁRIO
Os autores objetivam realizar uma sucinta revisão a respeito da avaliação
de nódulo tireoidiano, com o intuito de orientar o clínico frente a tal achado.
Também estão inclusas informações sobre o manejo desses casos. Todas as
orientações estão de acordo com as diretrizes da Associação Americana de
Tireoide e com as diretrizes brasileiras no manejo dos nódulos tireoidianos e do
câncer diferenciado da tireoide.

SUMMARY
The authors aim to conduct a brief review about the evaluation of thyroid
nodules, in order to guide the clinician. Also is included information about
management of these cases, in agreement with the guidelines of the American
Thyroid Association and The Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer:
Brazilian Consensus.

INTRODUÇÃO
Nos Estados Unidos, 4,0-7,0% da população adulta têm um nódulo
palpável na tireoide, sendo essa prevalência muito superior se forem inclusos
aqueles detectados em ultrassonografia ou em autópsia.1 Como a realização de
exames de imagem é cada vez maior, o nódulo em tireoide tornou-se mais
frequente na prática clínica exigindo investigação e, eventualmente, manejo.
O principal objetivo, frente a um nódulo em tireoide, é descartar a
hipótese de neoplasia maligna, a qual representa 5 a 10% dos nódulos
tireoidianos em adultos.2,3 O quadro 1 resume os principais fatores de risco para
câncer de tireoide.
 2

As causas mais frequentes de nódulos na tireoide são cistos coloides e

tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e
carcinoma (5%).4

EXAMES COMPLEMENTARES

Investigação laboratorial
O único teste rotineiramente necessário é a dosagem de TSH (hormônio
tireoestimulante). Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulo solitário
apresentam TSH suprimido,4 o que sugere nódulo benigno hiperfuncionante. Se
o valor do TSH for elevado, deve-se solicitar dosagem de anticorpos anti-TPO
(anti-peroxidase) a fim de avaliar a presença de tireoidite de Hashimoto. Em
pacientes com história familiar de carcinoma medular de tireoide ou de
neoplasia endócrina múltipla tipo 2, o nível de calcitonina deve ser pesquisado.
O TSH sérico é um fator independente para predizer o risco de
malignidade em nódulo tireoidiano.2,3 Em um estudo, foi relatado que quanto
mais elevado o TSH, maior o risco do nódulo ser maligno.6 Em contrapartida, a
maioria dos pacientes com câncer de tireoide são eutireoideos.2,3

Ultrassonografia
É o exame de imagem de escolha. Permite, com acurácia, detectar nódulos
não palpáveis, estimar o tamanho e diferenciar cisto simples (baixo risco de
malignidade) de nódulos sólidos ou cístico-sólidos. Além disso, permite guiar a
punção de nódulos não palpáveis ou de localização posterior, além de facilitar o
monitoramento e seguimento. O Quadro 2 apresenta as características
ecográficas de malignidade. As evidências atuais sugerem que a presença de
fatores ecográficos de suspeição são mais preditivos para malignidade que o
tamanho isolado do nódulo.7 A baixa ecogenicidade é uma característica
ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de
50 a 63%.4 Dessa forma, a ultrassonografia deve ser realizada em todos os
pacientes com um ou mais nódulos tireoidianos palpáveis.7

Cintilografia
É o exame que permite identificar se o nódulo é funcionante, o que sugere
quase sempre um nódulo benigno. Entre os nódulos não-funcionantes, há risco
de 5 a 10% de malignidade.2 A cintilografia deve ser solicitada em pacientes com
níveis de TSH subnormais para detecção de nódulos hiperfuncionantes. Não
deve solicitada rotineiramente, pois isoladamente não define a conduta.2,3
 3

Punção Aspirativa por Agulha Fina

A American Thyroid Association (ATA) e as diretrizes brasileiras
recomendam que a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) seja o
procedimento de escolha para avaliação de nódulos tireoidianos e selecionar
candidatos à cirurgia.2,8 Representa o procedimento mais sensível (média de
83%) e específico (média de 92%) para o diagnóstico etiológico dos nódulos.9
A principal limitação da PAAF é a distinção das neoplasias foliculares e as
de células de Hürthle quanto a sua natureza benigna ou maligna. 4 Se o resultado
da PAAF revela uma neoplasia folicular (o que ocorre em aproximadamente 15%
dos nódulos, dos quais 20% são malignos), a cintilografia deve ser realizada. 1 Se
o resultado evidenciar um nódulo funcionante, a cirurgia pode ser evitada, uma
vez que o risco de câncer é mínimo.10
É recomendado realizar PAAF em nódulos sólidos medindo >1 cm ou com
características ecográficas sugestivas de malignidade (quadro 2).4,8
As recomendações da ATA são de que, em pacientes com fatores de risco,
todos os nódulos >5 mm sejam submetidos à PAAF guiada por ultrassonografia,
embora essa indicação seja controversa.8
São critérios de uma citologia adequada: presença de pelo menos 6
folículos, cada um contendo 10-15 células, derivados de, ao menos, duas
punções.8

MÚLTIPLOS NÓDULOS
Na presença de mais de um nódulo, deve-se observar os critérios
ecográficos (quadro 2) de suspeição para guiar quais devem ser puncionados.
Esses pacientes apresentam o mesmo risco de malignidade que pacientes com
nódulo solitário.7,11 O seguimento geralmente é realizado por ultrassonografia.

MARCADORES CITOLÓGICOS
Quando os resultados da citologia descrevem atipia de significado
indeterminado ou uma neoplasia folicular, o resultado é considerado
indeterminado. O risco de malignidade, nesses casos, é de 5-32%, e a maioria
desses pacientes vai à cirurgia, sendo a maioria deles posteriormente
diagnosticados com uma doença benigna.3 Marcadores imunoistoquímicos e
genéticos, como mutações no gene BRAF, a galectina-3 e o HBME-1, foram
desenvolvidos no sentido de melhorar a acurácia da PAAF. Esses marcadores
são particularmente úteis nos casos em que o diagnóstico citológico é
indeterminado e podem auxiliar na decisão sobre seguimento clínico ou
tratamento cirúrgico.4,12 Entretanto, esses métodos ainda não estão
plenamente disponíveis.
 4

MANEJO
A Figura 1 resume a investigação e manejo de pacientes com nódulo em
tireoide.
Em pacientes pediátricos, as recomendações são as mesmas aplicadas ao
adulto (avaliação clínica, TSH sérico, ultrassonografia e PAAF).8
Para pacientes com lesão folicular ou atipia de significado indeterminado,
é recomendado repetir a PAAF em 3-6 meses. Já aqueles com neoplasia folicular
não-autônoma (nódulo frio), onde não há acesso a teste molecular, sugere-se
realizar avaliação histológica transoperatória para identificar invasão vascular
ou capsular em detrimento à observação clínica.3
É recomendado que todos os pacientes com nódulo benigno de tireoide
sejam avaliados com ultrassom em 6-18 meses após a PAAF. Se o tamanho do
nódulo mantém-se estável, o intervalo entre a próxima avaliação clínica ou
ultrassonografia pode ser mais longo, a cada 3-5 anos. Todavia, se há evidência
de crescimento (clínica ou em imagem), ou aparecimento de características
sugestivas de malignidade, deve-se repetir a PAAF.8

Quadro 1 - Achados clínicos sugestivos de diagnóstico de carcinoma de

tireoide em paciente com nódulo solitário. Adaptado de 1
Alta suspeição
História familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla
Rápido crescimento do tumor, especialmente durante terapia com levotiroxina
Nódulo muito firme ou endurecido
Nódulo com fixação em estruturas adjacentes
Paralisia de cordas vocais
Linfadenopatia regional
Metástases a distância
Moderada suspeição
Idade <20 anos ou >70 anos
Sexo masculino
História de irradiação em cabeça e pescoço
Nódulo >4 cm de diâmetro ou parcialmente cístico
Sintomas compressivos, incluindo disfagia, disfonia, dispneia, rouquidão e tosse

Quadro 2. Características em ultrassonografia associadas a risco de câncer de

tireoide. Adaptado de 3
Alto risco
Hipoecogenicidade
Microcalcificações
Vascularização central
Margens irregulares
Halo incompleto
Nódulo maior em altura que em largura
Aumento documentado de nódulo
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USG = ultrassonografia
PAAF = punção aspirativa por agulha fina
Critérios para PAAF: nódulo >1 cm ou características ecográficas suspeitas (quadro 2).
Seguimento: ver recomendações no texto
Figura 1. Recomendações para o manejo de nódulos tireoidianos.
Adaptado de 3,4

REFERÊNCIAS
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 6

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