Nódulos Tireoidianos: Avaliação Diagnóstico e Manejo

São achados clínicos comuns:

● Principalmente em idosos, mulheres, áreas com deficiência de iodo e com história de
exposição à radiação (CA que precisou de radioterapia por exemplo)
- São patologias que vão correr principalmente quanto mais fica velho
● As causas mais comuns são:
- Cistos colóides e tireoidites (80% dos casos)
➔ Cisto colóide é uma bolinha de água que não tem muita importância clínica
(não evolui para CA, não muda forma…)
- Neoplasias foliculares benignas (10-15%)
- Carcinoma (5-10%)
TSH elevado, fatores de crescimento e mutações de BRAF e Ras podem estar envolvidos na
formação de nódulos
● Devido o TSH elevado que estimula a produção de hormônios e a proliferação de células
tireoidianas - sempre pedir a USG de tireóide

Avaliação diagnóstica:
● Em geral, com evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em
exame clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical
anterior (incidentalomas tireoidianos - geralmente não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm)
1. História clínica
● Sexo: Nódulo é 8x mais comum em mulheres, o risco de malignidade no sexo
masculino é maior 2-3 vezes
- Mulheres têm mais nódulos, mas homens têm mais chances de ser maligno
● Idade: Maior malignidade em extremos de idades:
- Jovens (<20 anos) e idosos (>70 anos)
● Sintomas locais:
- Rápido crescimento do nódulo
- Rouquidão persistente ou mudança de voz (devido a compressão das cordas vocais
que estão logo atrás da tireóide (pode ser pelo bócio, por um nódulo… por isso
investigar)
➔ Fica sempre rouco e que vai piorando.
- Disfagia (dor para engolir que começa com alimentos sólidos mas proguide para
líquidos) , dor, engasgo e tosse frequente
➔ Descartar DRGE
 - Todos esses sintomas indicam invasão tissular
● Doenças associadas/Maior predisposição:
- Maior prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em pacientes que
possuem doença de Graves (possivelmente pelo TRAb aumentado)
➔ O estímulo do TRAb muito aumentado predispõe o paciente a ter alguma
doença maligna (neoplasia devido a uma metaplasia) e isso é um dos
motivos que não pode ter doença de Graves a vida inteira e ser preciso
terapias definitivas
➔ Uma possível explicação seria o fato de que TSH e anticorpo antirreceptor de
TSH (TRAb) têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células
foliculares tireoidianas.
- Outros fatores: História familiar (de primeiro grau) de CA de tireóide ou síndromes
hereditárias como NEM-2, Síndrome de Cowden, Síndrome de Pendred, Síndrome
de Werner, Polipose adenomatosa familiar e RTX externa do pescoço durante a
infância ou adolescência

Pra quem solicitar USG de tireoide: (é o padrão ouro) Precisa saber!!

● Pacientes que tenham sintomas compressivos
- Disfagia, engasgo, tosse, ortopneia, mudança de voz.
● Pacientes que tenham suspeita de nódulo tireoidiano pelo exame físico
● Pacientes com hipertireoidismo
● Pacientes que tenham história familiar de CA de tireóide
● Pacientes com síndromes que aumentam a predisposição a nódulos
Exame físico:
● Deve incluir o exame detalhado do pescoço, com ênfase em algumas características do
nódulo:
- Adenopatia cervical: Desconforto na palpação
- Tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade
● Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado a
linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer
● A palpação da tireoide tem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como para
determinar a quantidade de nódulos
- Por isso se encaixa nos fatores de fazer USG da tireóide mas a palpação não
apresenta alteração deve ser feito o exame de imagem
● Referência anatômica para a palpação é abaixo da cartilagem cricóidea
Avaliação laboratorial:
● TSH e T4 livre: Obrigatório!
- Saber se tem hipotireoidismo, hipertireoidismo ou se não tem alteração de
hormônios tireoidianos
- Se tiver Hipertireoidismo pode ser bócio multinodular tóxico ou bócio uninodular
tóxico (Plummer-vinson) → Precisa saber se ele tem um nódulo que é
quente/hipercaptante/hiperprodutor pois não pode ser feito a punção (deve ser
feito cintilografia para fazer essa investigação)
 - Se o paciente tem hipotireoidismo, se é eutireoidiano ou se tem hipertireoidismo
porém com nódulo frio avaliar se tem ou não indicação de punção de acordo
com USG
● A maioria com câncer de tireóide se apresenta eutireoidiano
- Sem alteração dos hormônios tireoidianos
● Anti-tpo positivo (Anticorpos antitireoperoxidase) - confirma o diagnóstico de Hashimoto
(não descartam concomitância de uma neoplasia tireoidiana)
- Ter hipotireoidismo não quer dizer que não pode desenvolver câncer
● A elevação de calcitonina sérica é característico de carcinoma medular de tireóide
- Células parafoliculares que secretam calcitonina e que está relacionada ao PTH e a
quantidade de cálcio nos ossos e sangue
Avaliação por imagem:
● Cintilografia: A principal indicação seria a patologia nodular associada ao hipertireoidismo,
para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio multinodular tóxico.
- Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser seguido o protocolo de
investigação com PAAF, mesmo quando detectado em pacientes com doença
de Graves.
● USG: Padrão ouro
- Consegue detectar nódulos não palpáveis
- Avalia as características desses nódulos (volume e número)
- Diferencia cistos simples que tem baixo risco de malignidade de nódulos sólidos ou
mistos
- Serve como guia para procedimentos diagnósticos (PAAF), terapêuticos (injeção de
etanol, terapia a laser ou aspiração de cistos) e para monitoramento de crescimento
do nódulo
Características de malignidade ao USG:
● Nódulos hipoecóicos
● Possuem microcalcificações
● Margens infiltrativas
● Irregulares ou microlobulado
● Arranjo caótico ou imagens vasculares intra-nodulares
● Mais alto que largo (diâmetro ânterosuperior maior que o transverso) - mais comprido do
que largo
No hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente
grosseiro e noduliforme seja achado mais característico, formações nodulares verdadeiras,
sólidas, Hipo e/ou hiperecóicas também podem ser encontradas
A grande maioria dos cânceres de tireóides são sólidos ou com pouco conteúdo cístico
● Nenhuma água
● O nódulo pode ser misto: sólido + conteúdo cístico
A presença do artefato “cauda de cometa” indica benignidade
● Especialmente quando associada a área cística, quando o foco hiperecogênico representa
o colóide espessado
Classificação de acordo com o ACR TI-RADS: Serve para avaliar a indicação de PAAF

OBS: acompanhamento a cada 6 meses com USG, Se a característica muda no

acompanhamento com USG deve avaliar pelo tamanho se faz punção
Característica da punção:
● I: Nova punção em 6 meses
- Persistindo a indefinição, indica-se a cirurgia para os pacientes considerados de alto
risco pela avaliação clínica e ultrassonográfica - os demas devem fazer
acompanhamento com USG
● II: Só acompanha com USG anual
● II: Repuncionar em 6 meses se permanecer cirurgia
● IV, V e VI: mandar para o cirurgião para ser retirado (tireoidectomia) pelo alto risco de
malignidade
Análise do linfonodo cervical ao USG: Se o nódulo é provável maligno
● Pode-se avaliar linfonodos cervicais ao USG:
- Se diâmetro >5mm que apresentem calcificações finais e/ou degenerações císticas
em seu interior sugere malignidade
- Forma arredondada, ausência de hilo e contorno irregulares ou espiculados são
também fortes indicativos de malignidade
● Se linfonodo suspeitos à USG, solicitar “PAAF” e dosagem de tireoglobulina no aspirado da
agulha, com definição com elevada sensibilidade e especificidade
- Tireoglobulina é uma célula específica da tireóide e se presente no linfonodo ou
outro lugar indica metástase
Resumindo: