Introdução: 2020 CA tireoide 5º câncer mais comum do sexo feminino (INCA), não está muito relacionado a

mortalidade

• Nódulos tireoidianos:
90 a 95% são benignos, mas reduz nos extremos de idade (muito jovens e idosos). É mais comum nas
mulheres. O diagnóstico é feito pela palpação da tireoide, e a palpação do nódulo depende do seu tamanho
(palpável acima de 1 a 1,5cm), a ultrassonografia consegue ver nódulos acima de 0,2cm
O diagnostico vem aumentando com o decorrer do tempo
Aspectos clínicos e risco de malignidade:
- Extremos de idade <20 e >70 anos [mais comum de ser encontrado]
- Sexo masculino [estatisticamente tem maior risco de malignidade quando comparado a mulher. 1:6 de
mulher para homem, portanto o risco para homem é pior]
- Exposição a radiação ou radioterapia na região cervical [mulher com câncer de mama que recebe
radioterapia]
- Histórico familiar (1º grau) de CA de tireoide
- Nódulos endurecidos com sintomas compressivos de rápido crescimento com pouca mobilidade ou/e
presença de paralisia de corda vocal ipsilateral ao nódulo suspeito
Nódulo na sua maioria apresenta função normal. Nódulos grandes >3cm tem maior risco de se tornar tóxico
(doença de Plummer [nódulo único] ou BMN tóxico [múltiplos nodulos]: produção autônoma de HT).
Sempre solicitar função tireoidianas na presença de nódulos. Antes de qualquer coisa SEMPRE avaliar a
função tireoidiano do paciente, porque se tireotoxicose precisa de uma cintilografia, se normal ou
hipotireoidismo segue avaliação do nódulo.
Quando pedir cintilografia? Nodulo +TSH baixo (T3 e T4 sobe e TSH desce)
Nódulos podem ser hipocaptantes (frio) ou hipercaptantes (doença de Plummer)

O exame de escolha para avaliação de nódulos é a US preferencialmente com doppler para analise de
circulação tireoidianas. Detecta vários tipos de nodulos e se há calcificação, formato, regularidade, padrão de
circulação de nódulos e avalia também outras estruturas (linfonodos)
Ultrassom avalia:
- Tamanho
- Regular ou irregular
- Calcificação ou não
- Nódulo sólido: hiperecoido, isoecoido ou hipoecoido OU liquido (cisto): nodulo anecoico. O nodulo mais
preocupante é o nódulo hipoecoico
- Classificação de Chammas/US com doppler: circulação quanto mais centralizada, mais malignidade
I: não tem circulação
II: circulação na periferia do nodulo
III: circulação periferica e pouco central
IV: circulação central maior que periférica
V: circulação central apenas

Em 2017/2018 classificação de TI-RADS

Avalia: composicao, ecogenecidade, formato, margem
5 tipos de Ti-RADS; Ti-RADS 1 e 2 formas mais brandas. Ti-RADS 3 geralmente isoecoico com punção se
somente >1,5cm. Ti-RADS 4 e 5 tem maior risco de malignidade, punciona Ti-RADS 4 se acima 1,5cm
(geralmente hipoecoicos), Ti-RADS >1cm ja é recomendado punção
Paciente com fator de risco (se já fez radioterapia, histórico familiar) indicação de punção

Punção: PAAF - punção aspirativa com agulha fina: US + agulha -> lâmina
Classificação de Bethsda
I - insatisfatório
II - benigno
III - atipia folicular
IV - tu folicular ou suspeita
V e VI - cirurgia imediata; malignidade
Conduta x Bethsda
Bethsda II: lesão benigna, acompanhamento com US novo a cada 6 a 24 meses para avaliar crescimento, se
crescimento ou mudança (30 a 50%) nova PAAF
Lesões benignas: granulomas, tireoidite

Bethsda I, III e IV: opções de acordo com características clinicas e US. Novo PAAF a cada 3 a 6 meses.
Nodulectomia ou tireoidectomia. Se III e IV: painel genético [precisa de nova PAAF e alto custo de
aproximadamente 5 mil reais]

Bethsda V e VI: extensão de cirurgia depende do achado. Há baixa possibilidade de falso positivo com alto
risco de malignidade. O diagnostico SEMPRE confirmar com anatomopatológico

Sistema TNM:
T: lesão primaria -> na tireoide T1A (ate 1cm), T3 qualquer tamanho que saia da tireoide, T4A: encosta no
vaso, T4B: invade vaso sanguíneo
N: relação com linfonodos. N0: sem linfonodos,; N1: linfonodos acometidos
M: metastase à distancia
Quanto maior o número, maior o estadio do ca de tireoide e maior gravidade. O fator idade de 55 anos é um
pior prognóstico no TNM

Tipos celulares
Células foliculares: delimitam o liquido coloide. Responsavas ao TSH, captam iodo e formam iodo para
formação de T3 e T4. Secretam tireoglobulina
Células parafoliculares: derivadas da crista neural. Não capta iodo, secreta calcitonina.

Tipos de cancer de tireoide:

- Papilíferos e folicular: tu de células diferenciadas/células foliculares
- Anaplásicos: celula folicular desdiferenciadas (a célula não capta mais iodo)
- Cancer medular de tireoide: tu de celula parafolicular com produção de calcitonina
- Linfomas
- Metastase
Ca papilífero de tireoide
Possui subtipos: ca papilifero variante folicular mais comum e não é mais considerado canceres malignos.
Tumor não encapsulado com bom prognóstico. Disseminação linfática a distancia. Fendas em membranas
nucleares: maior chance de malignidade

Ca folicular
Segundo tipo mais comum. Atinge idade mais avançada. Tumor encapsulado. Prognostico pouco mais
desfavorável do que o ca papilífero. Disseminação a distancia é mais comum (pulmao, osso, SNC e fígado)

Ca anaplástico
5% e é um ca desdiferenciado das celulas foliculares que antes captavam iodo. A célula passa a ser mais
agressiva/invasiva. Desdiferenciação de um ca papilífero/folicular não diagnosticado. Lesão agressiva com
importante invasão local + metástase a distância. Taxa de mortalidade alta

Ca medular
Carcinoma de celulas paraneoplásica com produção de calcitonina e CEA (marcador tumoral). Tumor
agressivo com invasão linfocitica e a distância. Está relacionado com mutação genética do gene RET que
pode ser esporádica (80%) pode ou não ter relação familiar. Pode estar associado com outros tumores
neuroendócrinos.
Forma esporádica é mais tardia.
As formas familiares acontecem de forma precoce:
NEM1: raro
NEM2A: neuropatia endócrina múltipla: ca medular de tireoide com 100% de penetrância, feocromocitoma e
hiperparatireoidismo primário
NEM2B: menos frequente e apresenta ca de tireoide, feocromocitoma, hábitos marfanoides e
ganglioneoromas em toda mucosa gástrica (da boca até ânus)
A mutação no gene RET depende de seu grau para conduta. Ex: algumas mutações pedem tireoidectomia de
profilaxia
Tratamento do CA tireoide de forma geral é indicado tireoidectomia, porque o risco de lesão em lobo
contrario é de 33% ou 1/3 dos pacientes. Em casos de carcinomas com potencial mais invasivo (ca
anaplástico ou medular): tireoidectomia e esvaziamento ganglionar
Anatomopatológico: informação do tamanho do tumor (T) e extensão para linfonodos (N) e confirmam
classificação de Bethsda da PAAF

Complicação:
Hipoparatireoidismo pós cirúrgico (lesão indireta ou retirada da glândula) pode ser transitória (6 a 12 meses)
ou permanente
Nervo laringorecorrente se lesionado pode deixar paciente com rouquidão/afonia
Dor, infecção e sangramento

Radioiodo: I131 é utilizado para limpeza do leito cervical e nos tumores que captam iodo (papilífero e
parafolicular) é utilizado I131 em doses de 100 a 150mCi para diagnóstico de metástase local ou à distancia
e utilizado para fins terapêuticos.
A partir do momento que o I131 entra na celula folicular inicia um processo de tireoidite actínia
Depois da cirurgia não entra com a reposição de levotireoxina (hipotireoidismo) para que o TSH fique
aproximadamente em 30 (TSH alto) para que aconteça uma boa captação de iodo pelas celulas foliculares
Radio/quimio terapia não é utilizado no ca de tireoide!

Mulheres em idade fértil antes de receber iodo deve dosar BHCG e recomendado engravidar após 6 a 12
meses. Homens após 3 meses
Doses muito altas de iodo (100-150mCi) paciente deve ficar isolado/internado
O radioiodo pode acumular em glândulas salivares levado a xerostomia, xeroftalmia, sialadenite
Após iodo: PCI (pesquisa de corpo inteiro): avaliação de N e M (presença de manifestação no pulmão)->
diagnostico e terapêutico

Reposição hormonal: suprir ausência da glândula, serve para todo tipo de câncer. Usa-se doses ligeiramente
suprafisiológicas nos primeiros anos para que o TSH fique mais suprimido. TSH mais baixo diminui risco de
crescimento de algum tipo remanescente celular (normal ou cancerigena). 3 a 5 anos são risco de recorrência
tumoral.

Marcadores tumorais:
Tireoglobulina: produzida pelas celulas foliculares
Após cirurgia, iodo terapia, níveis de TSH baixo é esperado que a tireoglobulina esteja ausente
Se tireoglobulina começa a subir, restante de célula folicular -> recidiva tumoral
Anticorpo anti tireoglobulina: se positivo necessario de outros exames, negativo é o esperado
Calcitonina: celulas parafoliculares - ca medular
Presença de calcitonina -> recidiva tumoral

Seguimento: função tireoidiana, marcadores tumorais, US cervical (recorrencia), exame de sangue (tsh, t4
livre, tg e ac anti-tg)
Se metastase:
- linfonodo: radioiodo ou ressecção cirúrgica
- A distancia:
Pulmão
Osso: radioiodo cirurgia
Fígado: cirurgia ou radioiodo
SNC: cirurgia

Outras formas de tto:

Radioterapia/Quimioterapia: pouco/nada efetivo
Inibidores da tirosinoquinases: sao receptores relacionados com crescimento celular: selumetinibe. Usado
com pacientes de alto risco, metástase ou câncer medular

Tratamento do câncer anaplástico:

Tireoidectomia e esvaziamento cervical extenso, cirurgia paliativa. Abertura de vias aéreas para minimizar
dor e volume nas vias aéreas pelo bócio formado. Tentativa de aumento de captação de radioiodo
Macrocarcinoma papilífero
Lesões <1cm com diagnostico de carcinoma com baixo risco de complicação. Solicitação de US cervical
com exame de rotina ou rastreio sem sintomas ou fatores de risco. Esses casos pode ser abrangidos diversas
formas como tto cirúrgico ou terapia com radioiodo.

Em casos de hemitireoidectomia ainda há produção de tireoglobulina que é marcador para ca papilífero