● MIELOMA‌‌MÚLTIPLO‌‌

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-Seu‌‌paciente‌‌está‌‌há‌‌2‌‌anos‌‌tomando‌‌analgésico‌‌para‌‌uma‌‌dor‌‌na‌‌coluna‌‌que‌‌não‌‌resolve?‌  ‌
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➔ CONCEITOS‌‌INICIAIS:‌  ‌
-Proliferação‌‌clonal‌‌neoplásica‌‌dos‌‌plasmócitos‌‌->‌‌produção‌‌de‌‌imunoglobulina‌‌monoclonal.‌  ‌
O‌‌plasmócito‌‌é‌‌responsável‌‌pela‌‌produção‌‌de‌‌anticorpos‌‌‌que‌‌nos‌‌protegem‌‌das‌‌  
infecções,‌m ‌ as‌‌ao‌‌sofrerem‌‌mutações‌‌transformam-se‌‌em‌‌células‌‌maligna‌s‌‌e ‌‌
produzem‌‌grande‌‌quantidade‌‌de‌‌anticorpos‌‌anômalos‌‌‌que‌‌se‌‌acumulam‌‌no‌‌sangue.‌‌  
Estes‌s ‌ ão‌‌conhecidos‌‌como‌‌proteínas‌‌monoclonais.‌  ‌
-Quando‌‌suspeitar:‌‌pacientes‌‌idosos‌‌com‌‌lesões‌‌líticas‌‌e‌‌dores‌‌ósseas,‌‌hipercalcemia,‌‌  
anemia,‌‌disfunção‌‌renal,‌‌pico‌‌monoclonal‌‌em‌‌EPFs‌  ‌
Uma‌‌lesão‌‌lítica‌‌significa‌‌que‌‌o‌‌tecido‌‌local‌‌foi‌‌"destruído",‌‌tem‌‌uma‌‌densidade‌‌ 
menor/diferente‌‌do‌‌normal‌‌da‌‌região.‌  ‌
-É‌‌uma‌‌medula‌‌óssea‌‌repleta‌‌de‌‌plasmócitos‌‌doentes‌  ‌
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C‌‌-‌‌HIPERCALCEMIA‌  ‌
R‌‌-‌‌RENAL‌‌INSUFFICIENCY‌  ‌
A‌‌-‌‌ANEMIA‌  ‌
B‌‌-‌‌BONE‌‌LESIONS‌  ‌
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-Os‌‌plasmócitos‌‌surgem‌‌a‌‌partir‌‌dos‌‌linfócitos‌‌B‌‌e‌‌a‌‌doença‌‌do‌‌plasmócito‌‌leva‌‌ao‌‌mieloma‌‌  
múltiplo.‌‌Já‌‌estão‌‌na‌‌via‌‌final‌‌da‌‌proliferação‌‌linfóide.‌  ‌
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➔ INTRODUÇÃO:‌  ‌
-10%‌‌de‌‌todas‌‌as‌‌neoplasias‌‌hematológicas‌  ‌
-Incidência‌‌US‌‌em‌‌2000:‌‌4,3/100000‌‌-‌‌2:1‌‌negros‌‌//‌‌pouco‌‌mais‌‌comum‌‌em‌‌homens‌  ‌
-Descrição‌‌do‌‌primeiro‌‌caso‌‌em‌‌1844‌‌-‌‌desde‌‌essa‌‌época‌‌observa-se‌‌um‌‌osso‌‌com‌‌  
composições‌‌de‌‌fraturas,‌‌um‌‌osso‌‌mais‌‌poroso,‌‌uma‌‌perda‌‌de‌‌estrutura‌‌completa,‌‌lesões‌‌  
importantes‌‌em‌‌membros‌‌inferiores.‌  ‌
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➔ SUSPEITA‌‌CLÍNICA:‌  ‌
-Dor‌‌óssea,‌‌fraturas‌‌->‌‌‌Ex:‌‌Dr.‌‌estou‌‌há‌‌3‌‌ou‌‌4‌‌anos‌‌indo‌‌de‌‌pronto‌‌socorro‌‌em‌‌pronto‌ 
socorro‌‌com‌‌uma‌‌dor‌‌lombar,‌‌tomo‌‌um‌‌analgésico‌‌e‌‌vou‌‌embora‌‌para‌‌casa‌‌->‌‌temos‌‌que‌‌  
ver‌‌se‌‌esse‌‌paciente‌‌tem‌‌anemia,‌‌se‌‌tem‌‌lesão‌‌renal,‌‌se‌‌tem‌‌lesões‌‌líticas.‌  ‌
-Fraqueza,‌‌cansaço‌  ‌
-Dano‌‌renal‌‌de‌‌diversas‌‌causas:‌‌depósito‌‌de‌‌cadeias‌‌leves‌‌no‌‌rim‌,‌‌hipercalcemia;‌‌  
desidratação,‌‌drogas‌‌nefrotóxicas,‌‌infiltração‌  ‌
-Neuropatias‌‌por‌‌compressão‌‌medular‌‌pelo‌‌tumor‌  ‌
-Infecções‌‌de‌‌repetição‌‌‌-‌‌há‌‌aumento‌‌na‌‌produção‌‌de‌‌um‌‌tipo‌‌de‌‌imunoglobulina‌‌  
(anticorpo)‌‌e‌‌as‌‌outras‌‌imunoglobulinas‌‌são‌‌deixadas‌‌de‌‌lado‌  ‌
-Hiperviscosidade‌‌‌-‌‌devido‌‌ao‌‌aumento‌‌da‌‌produção‌‌de‌‌imunoglobulinas‌  ‌
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➔ RIM‌‌DO‌‌MIELOMA:‌  ‌
-Atrofia‌‌dos‌‌túbulos‌‌proximais‌  ‌
-Obstrução‌‌dos‌‌túbulos‌‌distais‌‌e‌‌coletores‌  ‌
-Inflamação‌  ‌
-Fibrose‌‌intersticial‌‌-‌‌devido‌‌a‌‌deposição‌‌de‌‌cadeia‌‌leve‌‌nos‌‌túbulos‌‌renais‌  ‌
-Acidose‌‌tubular‌‌tipo‌‌II‌  ‌
★ Hipercalcemia:‌  ‌
-Poliúria,‌‌diurese‌‌osmótica‌  ‌
-Desidratação,‌‌vômitos,‌‌anorexia‌  ‌
-IRA‌‌pré-renal‌  ‌
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OBS:‌  ‌
1)A‌‌cadeia‌‌leve‌‌das‌‌imunoglobulinas‌‌é‌‌a‌‌subunidade‌‌polipeptídica‌‌pequena‌‌dum‌‌anticorpo‌‌  
(imunoglobulina),‌‌que‌‌se‌‌encontra‌‌nos‌‌braços‌‌da‌‌molécula‌‌com‌‌a‌‌forma‌‌de‌‌Y‌‌dos‌‌  
anticorpos.‌  ‌
O‌‌típico‌‌anticorpo‌‌é‌‌composto‌‌por‌‌duas‌‌cadeias‌‌pesadas‌‌de‌‌Ig‌‌e‌‌duas‌‌cadeias‌‌leves.‌  ‌
Existem‌‌dois‌‌tipos‌‌de‌‌cadeias‌‌leves‌‌em‌‌humanos:‌  ‌
Cadeia‌‌kappa‌‌(κ),‌‌codificada‌‌no‌‌locus‌‌kappa‌‌da‌‌imunoglobulina‌‌(IGK@)‌‌situado‌‌no‌‌  
cromossoma‌‌2.‌  ‌
Cadeia‌‌lambda‌‌(λ),‌‌codificada‌‌pelo‌‌locus‌‌lambda‌‌da‌‌imunoglobulina‌‌(IGL@)‌‌situado‌‌no‌‌  
cromossoma‌‌22.‌  ‌
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➔ QUADROS‌‌NEUROLÓGICOS:‌  ‌
-Compressão‌‌medular‌‌por‌‌fraturas‌‌->‌‌É‌‌UMA‌‌EMERGÊNCIA‌‌MÉDICA‌‌(EMERGÊNCIA‌‌  
ONCO-HEMATOLÓGICA).‌  ‌
-Compressão‌‌medular‌‌por‌‌plasmocitoma‌‌->‌e ‌ mergência‌‌médica,‌‌radioterapia.‌  ‌
-Hipercalcemia‌‌->‌‌‌confusão,‌‌sonolência.‌  ‌
-Neuropatia‌‌periférica‌‌->‌d ‌ evido‌‌a‌‌deposição‌‌de‌‌imunoglobulina‌‌e‌‌devido‌‌ao‌‌tratamento‌‌  
(efeito‌‌das‌‌medicações‌‌-‌‌principalmente‌‌dos‌‌imunomoduladores).‌  ‌
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➔ OUTRAS‌‌MANIFESTAÇÕES:‌  ‌
-Suscetibilidade‌‌a‌‌infecção‌‌‌-‌‌hipogamaglobulinemia‌  ‌
-Coagulopatia‌‌‌-‌‌plaquetopenia,‌‌disfunção‌‌plaquetária,‌‌ligação‌‌do‌‌componente‌‌m‌‌com‌‌  
fatores‌‌de‌‌coagulação‌  ‌
-Hiperviscosidade‌‌‌-‌‌hipergamaglobulinemia‌‌(principalmente‌‌quando‌‌ocorre‌‌um‌‌pico‌‌  
monoclonal‌‌da‌‌proteína‌‌IgM,‌‌pois‌‌ela‌‌possui‌‌um‌‌peso‌‌molecular‌‌maior‌‌e‌‌um‌‌maior‌‌risco‌‌de‌‌  
fazer‌‌hiperviscosidade)‌  ‌
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ACHADOS‌‌CLÍNICOS‌‌
   ‌ MECANISMOS‌‌PATOLÓGICOS‌  ‌

Alterações‌‌ósseas,‌‌hipercalcemia‌  ‌ Expansão‌‌tumoral,‌‌ativação‌‌de‌‌osteoclasto,‌‌
 
inibição‌‌de‌‌osteoblasto‌  ‌

Insuficiência‌‌renal‌  ‌ Depósito‌‌de‌‌cadeia‌‌leve,‌‌amiloidose,‌‌ 
hipercalcemia,‌‌nefropatia‌‌de‌‌urato,‌‌lesão‌‌
 
tubular‌‌pela‌‌cadeia‌‌leve‌  ‌

Anemia,‌‌fadiga‌  ‌ Infiltração‌‌de‌‌medula‌‌óssea,‌‌inibição‌‌da‌‌
 
eritropoiese,‌‌diminuição‌‌da‌‌eritropoetina,‌‌ 
citocinas‌  ‌

Infecção‌‌recorrente‌  ‌ Hipogamaglobulinemia,‌‌baixa‌‌contagem‌‌de‌‌  
CD4,‌‌diminuição‌‌de‌‌plasmócitos‌‌normais,‌‌
 
 alteração‌‌da‌‌função‌‌dos‌‌neutrófilos,‌‌
 
monócitos,‌‌macrófagos,‌‌complemento‌  ‌

Sintomas‌‌neurológicos‌  ‌ Hiperviscosidade,‌‌hipercalcemia,‌‌
 
compressão,‌‌depósito‌‌de‌‌proteína‌‌amiloide‌  ‌

Sangramento‌  ‌ Disfunção‌‌de‌‌plaquetas,‌‌interferência‌‌do‌‌
 
excesso‌‌de‌‌imunoglobulinas‌‌nos‌‌fatores‌‌de‌‌
 
coagulação‌  ‌
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-DOIS‌‌CORPOS‌‌NÃO‌‌OCUPAM‌‌O‌‌MESMO‌‌ESPAÇO‌‌NO‌‌MESMO‌‌MOMENTO‌‌-‌‌SE‌‌EU‌‌  
AUMENTO‌‌A‌‌PRODUÇÃO‌‌DE‌‌PLASMÓCITOS,‌‌A‌‌PRODUÇÃO‌‌DE‌‌OUTRAS‌‌CÉLULAS‌‌  
IRÁ‌‌DIMINUIR,‌‌GERANDO‌‌ANEMIA.‌  ‌
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➔ EXAMES:‌  ‌
-Hemograma‌  ‌
-Ureia/creatinina‌  ‌
-Cálcio‌‌sérico‌  ‌
-Eletroforese‌‌de‌‌proteínas‌‌total‌‌e‌‌frações‌  ‌
-Imunofixação‌‌de‌‌proteínas‌‌séricas‌  ‌
-Pesquisa‌‌de‌‌cadeia‌‌leve‌‌livre‌‌no‌‌soro‌  ‌
-B2microglobulina‌‌-‌‌ajuda‌‌a‌‌estadiar‌‌o‌‌nosso‌‌paciente‌‌posteriormente‌  ‌
-DHL‌  ‌
-Proteinúria‌‌de‌‌24‌‌horas‌  ‌
-Eletroforese‌‌de‌‌proteínas‌‌urinárias‌  ‌
-Imunofixação‌‌de‌‌proteínas‌‌urinárias‌  ‌
-Mielograma/biópsia‌‌de‌‌medula‌‌óssea/FISH‌  ‌
★ O‌‌MELHOR‌‌PARA‌‌VER‌‌O‌‌PERCENTUAL‌‌DE‌‌PLASMÓCITOS‌‌É‌‌A‌‌BIÓPSIA‌‌DE‌‌  
MEDULA‌‌ÓSSEA.‌‌P ‌ OR‌‌VEZES‌‌O‌‌MIELOGRAMA‌‌VEM‌‌DILUÍDO‌‌POR‌‌SANGUE‌‌  
PERIFÉRICO‌‌(então‌‌não‌‌é‌‌possível‌‌fazer‌‌uma‌‌contagem‌‌de‌‌plasmócitos‌‌naquela‌‌  
amostra).‌A ‌ ‌‌BIÓPSIA‌‌NOS‌‌PERMITE‌‌VER‌‌A‌‌ARQUITETURA‌.‌‌O‌‌CARIÓTIPO‌‌NÃO‌‌  
É‌‌TÃO‌‌BOM‌‌POIS‌‌AS‌‌CÉLULAS‌‌NÃO‌‌ESTÃO‌‌EM‌‌CONSTANTE‌‌MULTIPLICAÇÃO.‌‌  
SE‌‌PUDER‌‌FAZER‌‌FISH‌‌ÓTIMO.‌  ‌
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➔ DIAGNÓSTICO:‌  ‌
PROTEÍNA‌‌M‌‌=‌‌PROTEÍNA‌‌MONOCLONAL:‌‌    ‌
-4‌‌cadeias:‌‌2‌‌leves‌‌e‌‌2‌‌pesadas‌  ‌
-Pesadas:‌‌IgG,‌‌IgA,‌‌IgD,‌‌IgE,‌‌IgM‌‌-‌‌quem‌‌causa‌‌mieloma‌‌múltiplo‌‌é‌‌principalmente‌‌o‌‌IgG,‌‌ 
porém‌‌os‌‌outros‌‌também‌‌podem‌‌causar.‌  ‌
-Leve:‌‌kappa‌‌e‌‌lambda‌  ‌
-Normal:‌‌muitos‌‌tipos‌‌de‌‌proteína,‌‌com‌‌características‌‌diferentes‌‌na‌‌eletroforese‌‌de‌‌
 
proteínas.‌  ‌
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★ IMPORTANTE!!!‌  ‌
PROTEÍNA‌‌MONOCLONAL‌‌=‌‌MIELOMA?‌‌NÃO!!‌  ‌
➔ OUTRAS‌‌SITUAÇÕES‌‌PODEM‌‌CURSAR‌‌COM‌‌PICO‌‌MONOCLONAL:‌  ‌
-Discrasias‌‌plasmocitárias‌‌(amiloidose,‌‌MW)‌  ‌
-Doenças‌‌linfoproliferativas‌‌(LLC,‌‌linfomas)‌  ‌
-Outras‌‌neoplasias‌‌e‌‌doenças‌‌(raro)‌  ‌
➔ PICO‌‌MONOCLONAL‌‌ISOLADO‌‌PODE‌‌SER‌‌UMA‌‌FASE‌‌PRÉ-MIELOMA:‌  ‌
-GMSI‌‌(MGUS)‌‌=‌‌Gamopatia‌‌Monoclonal‌‌de‌‌Significado‌‌Indeterminado‌‌(GMSI)‌, ‌‌
conhecida‌‌pela‌‌abreviação‌‌do‌‌termo‌‌inglês‌‌“Monoclonal‌‌Gammopathy‌‌of‌‌Undeterminated‌‌  
Significance”‌‌(MGUS)‌‌é‌‌uma‌‌desordem‌‌clonal‌‌pré-maligna,‌‌classificada‌‌a‌‌depender‌‌do‌‌tipo‌‌  
de‌‌imunoglobulina‌‌envolvida,‌‌como‌‌IgM,‌‌não‌‌IgM‌‌ou‌‌cadeia‌‌leve.‌‌Pode‌‌progredir‌‌ou‌‌não‌‌
 
para‌‌mieloma‌‌múltiplo‌‌ou‌‌outras‌‌doenças‌‌hematológicas.‌  ‌
-Mieloma‌‌smoldering‌  ‌
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➔ CADEIA‌‌LEVE‌‌LIVRE:‌  ‌
-É‌‌um‌‌exame‌‌interessante‌‌para‌‌o‌‌diagnóstico,‌‌mas‌‌que‌‌não‌‌está‌‌disponível‌‌em‌‌todos‌‌os‌‌
 
lugares.‌  ‌
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➔ ALTERAÇÕES‌‌NO‌‌SANGUE‌‌PERIFÉRICO:‌  ‌
Plasmócitos‌‌circulantes:‌‌raros,‌‌mas‌‌relacionados‌‌a‌‌mau‌‌prognóstico‌  ‌
>20%‌‌de‌‌plasmócitos‌‌ou‌‌>2000‌‌plasmócitos‌‌=‌‌leucemia‌‌de‌‌células‌‌plasmáticas‌‌->‌‌
 
nesse‌‌caso,‌‌os‌‌desfechos‌‌são‌‌muito‌‌piores‌  ‌
Rouleaux‌‌eritrocitário‌‌-‌‌QUESTÃO‌‌BATIDA‌‌DE‌‌PROVA‌‌=‌‌pensar‌‌em‌‌proteína‌‌  
monoclonal‌‌circulante‌‌->‌‌pensar‌‌na‌‌possibilidade‌‌de‌‌mieloma‌‌múltiplo‌‌(é‌‌como‌‌se‌‌as‌‌
 
hemácias‌‌ficassem‌‌todas‌‌grudadinhas,‌‌todas‌‌juntas,‌‌o‌‌que‌‌faz‌‌esse‌‌aspecto‌‌de‌‌
 
ROULEAUX).‌  ‌
ROULEAUX‌‌‌–‌‌refere-se‌‌ao‌‌empilhamento‌‌de‌‌hemácias‌‌(como‌‌moedas)‌‌ocorrendo‌‌  
usualmente‌‌quando‌‌as‌‌proteínas‌‌plasmáticas‌‌estão‌‌aumentadas.‌  ‌
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 ➔ EXAMES‌‌DE‌‌IMAGEM:‌  ‌
-TC‌‌de‌‌corpo‌‌inteiro‌‌com‌‌baixa‌‌dose‌  ‌
-RNM‌‌de‌‌corpo‌‌inteiro‌  ‌
-PET/CT‌  ‌
-Inventário‌‌ósseo-RX‌‌quando‌‌não‌‌for‌‌possível‌‌os‌‌acima‌‌=‌‌RX‌‌de‌‌ossos‌‌longos;‌‌entretanto‌‌  
até‌‌25%‌‌dos‌‌pacientes‌‌que‌‌tenham‌‌RX‌‌de‌‌ossos‌‌longos‌‌normais‌‌vão‌‌ter‌‌alguma‌‌alteração‌ 
nos‌‌exames‌‌de‌‌imagem‌‌mais‌‌específicos.‌ 
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➔ AVALIAÇÃO‌‌RADIOLÓGICA:‌  ‌
-RNM‌‌corpo‌‌inteiro‌‌=‌‌“gold‌‌standart”‌‌(IMWG)‌  ‌
➢ Detecção‌‌de‌‌lesões‌‌em‌‌pacientes‌‌SMM‌‌para‌‌avaliar‌‌necessidade‌‌de‌‌tratamento‌  ‌
➢ RNM‌‌detecta‌‌envolvimento‌‌de‌‌MO‌‌além‌‌de‌‌lesões‌‌líticas‌  ‌
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-RNM‌‌coluna/pelve‌‌=‌‌opção‌‌se‌‌não‌‌houver‌‌RNMCI‌‌(IMWG)‌  ‌
-PET/CT‌‌detecta‌‌lesões‌‌ativas‌‌-‌‌útil‌‌para‌‌seguimento‌‌de‌‌pacientes‌  ‌
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➔ DIAGNÓSTICO:‌  ‌
➢ GMSI‌‌=‌‌Gamopatia‌‌Monoclonal‌‌de‌‌Significado‌‌Indeterminado‌  ‌
-Pico‌‌monoclonal‌‌<‌‌3‌E ‌  ‌ ‌
-Infiltração‌‌medular‌‌<‌‌10%‌  ‌
➢ ASSINTOMÁTICO:‌  ‌
-Pico‌‌monoclonal‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌a‌‌3‌O ‌ U‌  ‌
-Infiltração‌‌medular‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌a‌‌10%‌‌de‌‌plasmócitos‌‌clonais‌  ‌
➢ MIELOMA‌‌MÚLTIPLO:‌  ‌
-Infiltração‌‌medular‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌a‌‌10%‌‌de‌‌plasmócitos‌‌clonais‌  ‌
-CRAB‌‌(hipercalcemia,‌‌lesão‌‌renal,‌‌anemia,‌‌lesão‌‌lítica)‌O ‌ U‌‌‌RNM‌‌com‌‌>‌‌1‌‌lesão‌‌maior‌‌ou‌‌
 
igual‌‌a‌‌5‌‌mm‌‌=‌‌RNM‌‌com‌‌mais‌‌de‌‌uma‌‌lesão‌‌com‌‌5‌‌ou‌‌mais‌‌mm‌  ‌
-MO‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌60%‌‌de‌‌plasmócitos‌‌rFLC‌‌(reação‌‌de‌‌cadeia‌‌leve‌‌livre)‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌a ‌‌
100‌  ‌
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OBS:‌  ‌
1)A‌‌PRINCÍPIO,‌‌O‌G ‌ RUPO‌‌GMSI‌‌E‌‌ASSINTOMÁTICO‌‌SERÃO‌‌MONITORADOS‌‌‌E‌‌NÃO‌‌  
TRATADOS.‌‌JÁ‌‌O‌‌GRUPO‌‌DIAGNOSTICADO‌‌COM‌‌MIELOMA‌‌MÚLTIPLO‌‌DEVE‌‌SER‌‌  
TRATADO‌‌DE‌‌CARA.‌‌    ‌
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★ PENSOU‌‌EM‌‌MIELOMA‌‌MÚLTIPLO‌‌->‌‌PENSOU‌‌EM‌‌CRAB‌‌(CARANGUEJO‌‌= ‌‌
SÍMBOLO‌‌DO‌‌SIGNO‌‌DE‌‌CÂNCER)‌  ‌
C‌‌-‌‌cálcio‌‌>‌‌11‌‌mg/dl‌‌
   ‌
R‌‌-‌‌ClCr‌‌<‌‌40‌‌ml/min‌‌ou‌‌Cr‌‌>‌‌2‌‌mg/dl‌  ‌
A‌‌-‌‌Hb‌‌<‌‌10g/dl‌‌ou‌‌queda‌‌de‌‌2g/dl‌  ‌
B‌‌-‌‌maior‌‌ou‌‌igual‌‌a‌‌uma‌‌lesão‌‌lítica‌‌
   ‌
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 ➔ ESTADIAMENTO:‌  ‌
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ISS‌  ‌  ‌ R-ISS‌  ‌  ‌

I‌  ‌ B2MG‌‌<‌‌3,5‌‌mg/L‌‌e ‌‌ I‌  ‌ ISS‌‌I  

‌‌ ‌
albumina‌‌maior‌‌ou‌‌   FISH‌‌normal‌‌e‌‌DHL‌‌
 
igual‌‌a‌‌3,5‌‌mg/L‌  ‌ normal‌‌    ‌

II‌  ‌ Nem‌‌I‌‌ou‌‌III‌  ‌ II‌  ‌ Nem‌‌I‌‌ou‌‌III‌  ‌

III‌  ‌ B2MG‌‌maior‌‌ou‌‌   III‌  ‌ ISS‌‌III‌‌

   ‌
igual‌‌a‌‌5,5‌‌mg/L‌  ‌ FISH‌‌alto‌‌risco‌‌OU‌‌
 
DHL‌‌aumentado‌  ‌
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-B2MG‌‌=‌‌beta‌‌2‌‌microglobulina‌  ‌
-FISH‌‌alto‌‌risco‌‌=‌‌t(4;14)‌‌-‌‌translocação‌‌4-14;‌‌t(14;16);‌‌ou‌‌del17p‌‌-‌‌deleção‌‌do‌‌17p.‌‌->‌‌se‌‌ 
tiver‌‌algum‌‌critério‌‌desses‌‌de‌‌alto‌‌risco,‌‌o‌‌meu‌‌paciente‌‌já‌‌tem‌‌a‌‌tendência‌‌a‌‌ter‌‌um‌‌pior‌‌
 
desfecho.‌  ‌
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➔ TRATAMENTO:‌  ‌
★ O‌‌PRIMEIRO‌‌PASSO‌‌É‌‌DEFINIR‌‌SE‌‌O‌‌MEU‌‌PACIENTE‌‌É‌‌ELEGÍVEL‌‌OU‌‌NÃO‌‌A ‌‌
UM‌‌TRANSPLANTE‌‌AUTÓLOGO‌‌DE‌‌MEDULA‌‌ÓSSEA.‌  ‌
-O‌‌mieloma‌‌não‌‌é‌‌uma‌‌doença‌‌teoricamente‌‌curável‌‌-‌‌FALAMOS‌‌EM‌‌CONTROLE‌‌DO‌‌  
MIELOMA‌‌-‌‌NUNCA‌‌PODEMOS‌‌PROMETER‌‌CURA‌‌AO‌‌NOSSO‌‌PACIENTE,‌‌MAS‌‌SIM‌‌UM‌‌  
BOM‌‌CONTROLE.‌‌    ‌
-A‌‌chance‌‌do‌‌mieloma‌‌recidivar‌‌a‌‌longo‌‌prazo‌‌é‌‌bem‌‌significativa.‌  ‌
★ TRANSPLANTE‌‌AUTÓLOGO‌‌=‌‌é‌‌como‌‌se‌‌fosse‌‌uma‌‌quimioterapia‌‌em‌‌altas‌‌doses‌‌  
em‌‌que‌‌eu‌‌tenho‌‌resgate‌‌com‌‌as‌‌minhas‌‌próprias‌‌células;‌‌gera‌‌muito‌‌efeito‌‌colateral,‌‌  
mielotoxicidade‌‌(diminuição‌‌da‌‌contagem‌‌de‌‌células‌‌sanguíneas,‌‌principalmente‌‌  
neutrófilos‌‌e‌‌plaquetas)‌  ‌
➢ DEFINIÇÃO‌‌DO‌‌PACIENTE‌‌CANDIDATO‌‌AO‌‌TRANSPLANTE‌‌AUTÓLOGO:‌  ‌
-IDADE‌‌    ‌
-COMORBIDADES‌  ‌
➢ ESCOLHA‌‌DO‌‌REGIME‌‌BASEADO‌‌NAS‌‌CARACTERÍSTICAS‌‌DA‌‌DOENÇA‌‌E‌‌DO‌‌  
PACIENTE:‌  ‌
-BORTEZOMIBE‌‌(‌‌Inibe‌‌o‌‌proteossomo‌‌26S)‌‌PARA‌‌PACIENTES‌‌COM‌‌INSUFICIÊNCIA‌‌  
RENAL‌  ‌
-COMODIDADE‌‌POSOLÓGICA‌  ‌
 ‌
➔ TRATAMENTO:‌  ‌
➢ CLASSES:‌  ‌
★ ALQUILANTES:‌  ‌
-Melfalano‌  ‌
-Ciclofosfamida‌  ‌
★ CORTICOSTERÓIDES:‌  ‌
-Prednisona‌  ‌
-Dexametasona‌‌    ‌
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 ★ INIBIDORES‌‌DE‌‌PROTEASSOMA:‌  ‌
-Bortezomibe‌  ‌
-Carfilzomibe‌  ‌
-Ixazomibe‌  ‌
★ IMUNOMODULADORES:‌  ‌
-Talidomida‌  ‌
-Lenalidomida‌  ‌
-Pomalidomida‌  ‌
★ IMUNOTERAPIA:‌  ‌
-Daratumumabe‌  ‌
-Elotuzumabe‌  ‌
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➢ TRANSPLANTE‌‌AUTÓLOGO‌‌DE‌‌MEDULA‌‌ÓSSEA:‌  ‌
-Melfalano‌‌em‌‌altas‌‌doses‌‌(200‌‌mg/m2‌‌ou‌‌140‌‌mg/m2)‌  ‌
-Duplo‌‌discutível‌‌com‌‌pacientes‌‌de‌‌alto‌‌risco‌‌(del17p)‌  ‌
-Não‌‌realizar‌‌indução‌‌com‌‌melfalano,‌‌nem‌‌uso‌‌prolongado‌‌de‌‌lenalidomida‌  ‌
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➔ EVENTOS‌‌ADVERSOS:‌  ‌
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DROGA‌  ‌ EVENTOS‌‌ADVERSOS‌  ‌

Talidomida‌  ‌ Teratogênica‌  ‌
Neuropatia‌  ‌
TEV‌‌(tromboembolismo‌‌venoso)‌  ‌

Bortezomibe‌  ‌ Neuropatia‌  ‌
Plaquetopenia‌  ‌
Herpes-zóster‌  ‌

Lenalidomida‌  ‌ Mielossupressão‌  ‌
TEV‌  ‌
 ‌
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-MIELOSSUPRESSÃO‌‌=‌‌é‌‌uma‌‌condição‌‌na‌‌qual‌‌a‌‌atividade‌‌da‌‌medula‌‌óssea‌‌é‌‌diminuída,‌‌  
resultando‌‌em‌m ‌ enor‌‌número‌‌de‌‌glóbulos‌‌vermelhos,‌‌glóbulos‌‌brancos‌‌e‌‌plaquetas.‌  ‌
 ‌
➔ AVALIAÇÃO‌‌DE‌‌RESPOSTA:‌  ‌
➢ RESPOSTA‌‌PARCIAL:‌  ‌
-Queda‌‌de‌‌50%‌‌do‌‌pico‌‌sérico‌‌+‌‌queda‌‌do‌‌pico‌‌urinário‌‌em‌‌90%‌‌e‌‌total‌‌menor‌‌200‌‌mg/vol‌  ‌
➢ RESPOSTA‌‌PARCIAL‌‌MUITO‌‌BOA:‌  ‌
-Queda‌‌de‌‌90%‌‌do‌‌pico‌‌sérico‌‌+‌‌pico‌‌urinário‌‌total‌‌menor‌‌100‌‌mg/vol‌  ‌
➢ RESPOSTA‌‌COMPLETA:‌  ‌
-Negativação‌‌da‌‌imunofixação‌‌sérica‌‌e‌‌urinária,‌‌resolução‌‌de‌‌plasmocitomas‌‌e‌‌plasmócitos‌‌  
em‌‌MO‌‌<‌‌5%‌  ‌
➢ RESPOSTA‌‌COMPLETA‌‌ESTRITA:‌  ‌
-Resposta‌‌completa,‌‌normalização‌‌das‌‌cadeias‌‌leves‌‌livres‌‌e‌‌ausência‌‌de‌‌plasmócitos‌‌  
clonais.‌  ‌
 ‌
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 ➔ TERAPIA‌‌ADJUVANTE:‌  ‌
➢ Bifosfonatos‌‌(exemplo:‌‌ácido‌‌zoledrônico)‌  ‌
-Reduz‌‌dor‌‌óssea‌‌e‌‌risco‌‌de‌‌fraturas‌  ‌
-Indicada‌‌para‌‌todos‌‌os‌‌sintomáticos‌  ‌
➢ Radioterapia:‌  ‌
-Controle‌‌de‌‌sintomas‌‌locais/plasmocitomas‌  ‌
➢ Profilaxia‌‌infecciosa:‌  ‌
-Contra‌‌herpes-zoster,‌‌quando‌‌em‌‌terapia‌  ‌
 ‌
IMPORTANTE!!!‌  ‌
GMSI‌‌(GAMOPATIA‌‌MONOCLONAL‌‌DE‌‌SIGNIFICADO‌‌INDETERMINADO):‌  ‌
-Alteração‌‌pré-maligna‌‌de‌‌células‌‌plasmocitárias‌  ‌
-Frequente‌‌achado‌‌de‌‌exame‌‌laboratorial‌‌(eletroforese‌‌de‌‌proteínas‌‌séricas)‌  ‌
-Critérios:‌  ‌
Pico‌‌monoclonal‌‌<3g/dl‌  ‌
MO<10%‌‌de‌‌plasmócitos‌  ‌
Ausência‌‌de‌‌lesões‌‌de‌‌órgão‌‌alvo‌‌(CRAB)‌  ‌
 ‌
-1%‌‌de‌‌transformação‌‌para‌‌MM/ano‌  ‌
-MGUS‌‌IgM‌‌geralmente‌‌transforma‌‌para‌‌outras‌‌doenças‌  ‌
-Screening‌‌universal‌‌(RASTREIO)‌‌para‌‌GMSI‌‌em‌‌pacientes‌‌assintomáticos‌‌não‌‌é ‌‌
recomendado.‌  ‌
-Avaliação‌‌medular‌‌indicada‌‌quando:‌  ‌
Pico‌‌monoclonal‌‌>=‌‌1,5‌‌g/dl‌  ‌
GMSI‌‌IgA‌‌de‌‌qualquer‌‌tamanho‌  ‌
razão‌‌kappa/lambda‌‌livres‌‌alterada‌  ‌
pacientes‌‌com‌‌sintomas‌‌ou‌‌alterações‌‌laboratoriais‌‌indicativas:‌‌anemia,‌‌hipercalcemia,‌‌
 
disfunção‌‌renal,‌‌lesão‌‌óssea‌  ‌
 ‌
➔ MIELOMA‌‌SMOLDERING:‌  ‌
-Pico‌‌monoclonal‌‌>3g/dl‌‌e/ou‌  ‌
-Plasmocitose‌‌>10%‌  ‌
-Ausência‌‌de‌‌CRAB‌  ‌
-Não‌‌necessita‌‌de‌‌tratamento‌  ‌
-O‌‌risco‌‌de‌‌evoluir‌‌para‌‌mieloma‌‌é‌‌importantíssimo‌  ‌
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➔ PLASMOCITOMA:‌  ‌
-Plasmocitoma‌‌solitário‌‌(significa‌‌que‌‌não‌‌há‌‌CRAB‌‌associado)‌  ‌
-Plasmocitoma‌‌extramedular‌  ‌
-Nasofaringe‌  ‌
-Seio‌‌paranasal‌  ‌
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➔ DEMAIS‌‌CONDIÇÕES‌‌COM‌‌ENVOLVIMENTO‌‌PLASMOCITÁRIO:‌  ‌
➢ AMILOIDOSE:‌  ‌
-Deposição‌‌de‌‌proteína‌‌amilóide‌‌nos‌‌tecidos‌  ‌
-Infiltração‌‌e‌‌disfunção‌‌orgânica‌  ‌
->30‌‌proteínas‌‌identificadas‌‌como‌‌causa‌  ‌
-Primária‌‌(AL):‌‌deposição‌‌de‌‌cadeia‌‌leve‌‌kappa/lambda‌‌-‌‌pode‌‌ou‌‌não‌‌estar‌‌associada‌‌ao‌‌  
MM‌  ‌
-Secundária:‌‌doenças‌‌autoimunes/infecciosas‌  ‌
--‌‌Cadeia‌‌leve:‌  ‌
¾‌‌dos‌‌pacientes‌  ‌
clone‌‌de‌‌plasmócito‌  ‌
50%‌‌dos‌‌casos‌‌com‌‌infiltração‌‌de‌‌MO‌  ‌
--Sobrevida‌‌em‌‌4‌‌anos‌‌(40-60%):‌  ‌
Cardíaca‌‌30%‌‌em‌‌um‌‌ano‌‌(diagnóstico‌‌avançado)‌‌-‌‌a‌‌sobrevida‌‌é‌‌muito‌‌pior‌‌quando‌‌temos‌‌  
infiltração‌‌do‌‌coração‌‌=‌‌amiloidose‌‌cardíaca‌‌    ‌
--SINTOMATOLOGIA‌‌(relacionada‌‌ao‌‌órgão‌‌de‌‌deposição):‌  ‌
macroglossia‌  ‌
insuficiência‌‌cardíaca‌  ‌
hepatomegalia‌  ‌
IRC‌‌e‌‌proteinúria‌  ‌
neuropatia‌  ‌
coagulopatia‌‌(deficiência‌‌do‌‌fator‌‌X)‌‌-‌‌a‌‌alteração‌‌renal‌‌aumenta‌‌a‌‌excreção‌‌do‌‌fator‌‌X‌‌e‌‌sua‌‌ 
produção‌‌também‌‌está‌‌diminuída.‌  ‌
--DIAGNÓSTICO:‌  ‌
requer‌‌a‌‌demonstração‌‌da‌‌deposição‌‌no‌‌tecido‌  ‌
biópsia‌‌de‌‌gordura‌‌abdominal‌‌->‌‌80%‌‌de‌‌sensibilidade‌  ‌
coloração‌‌vermelho‌‌congo‌‌positiva‌‌->‌‌TEM‌‌PROTEÍNA!!‌  ‌
espectrometria‌‌de‌‌massa‌‌->‌‌CONFIRMA‌‌QUAL‌‌A‌‌PROTEÍNA‌‌DEPOSITADA‌  ‌
--ESTRATIFICAÇÃO‌‌DE‌‌RISCO‌‌-‌‌TRATAMENTO‌‌-‌‌FORMA‌‌AL‌‌    ‌
Varia‌‌conforme‌‌elegibilidade‌‌ao‌‌TMO‌‌e‌‌presença‌‌de‌‌MM‌‌associado‌  ‌
Baseado‌‌em‌‌protocolos‌‌de‌‌MM‌  ‌
-IP/anti-CD‌‌38/‌‌imunomoduladores/‌‌Melfalano‌  ‌
Estratificação‌‌de‌‌risco‌‌-‌‌Clínica‌‌Mayo:‌  ‌
-Troponina‌  ‌
-Pró-BNP‌  ‌
-FLC‌  ‌
 ‌
➔ SÍNDROME‌‌POEMS‌  ‌
-Polineuropatia‌‌->‌‌‌principalmente‌‌membros‌‌inferiores,‌‌alterações‌‌de‌‌sensibilidade,‌‌  
parestesia‌‌(sensação‌‌de‌‌formigamento)‌  ‌
-Organomegalia‌‌->‌a ‌ umento‌‌anormal‌‌dos‌‌órgãos.‌‌Por‌‌exemplo,‌‌a‌‌clitoromegalia‌‌é‌‌o ‌‌
aumento‌‌do‌‌órgão‌‌sexual‌‌feminino,‌‌e‌‌a‌‌cardiomegalia‌‌é‌‌o‌‌aumento‌‌do‌‌coração‌  ‌
-Endocrinopatia‌‌->‌‌principalmente‌‌de‌‌tireoide‌  ‌
-Proteína‌‌M ‌ ‌
-Skin‌‌=‌‌alteração‌‌cutânea‌‌-‌‌skin‌‌é‌‌um‌‌termo‌‌do‌‌inglês‌  ‌
--‌‌aumento‌‌da‌‌IL-6,VEGF‌‌-‌‌está‌‌relacionada‌‌a‌‌proliferação‌‌endotelial‌  ‌
--tratamento‌‌baseado‌‌em‌‌radioterapia‌‌e‌‌esquemas‌‌de‌‌MM‌  ‌
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 ➔ MACROGLOBULINEMIA‌‌DE‌‌WALDENSTROM:‌  ‌
-Condição‌‌associada‌‌ao‌‌linfoma‌‌linfoplasmocítico‌  ‌
-Proliferação‌‌de‌‌células‌‌linfoplasmocitárias‌‌(LPL)‌‌+‌‌produção‌‌de‌‌proteína‌‌monoclonal‌‌IgM‌‌- ‌ ‌
-Imunofenótipo:‌‌slgM,‌‌CD19+,‌‌CD20+,‌‌CD22+,‌‌CD79+,‌‌Bcl-2+‌‌CD5-,‌‌CD10-,‌‌CD23-.‌  ‌
-Pesquisa‌‌molecular:‌‌MYD88+/‌‌PICO‌‌MONOCLONAL‌‌IgM‌  ‌
-Apresentações‌‌clínicas‌‌muito‌‌diferentes:‌  ‌
envolvimento‌‌MO>baço>linfonodos‌  ‌
hiperviscosidade‌‌->‌‌uma‌‌vez‌‌que‌‌o‌‌IgM‌‌é‌‌muito‌‌pesado‌  ‌
fenômenos‌‌paraiumunes‌  ‌
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MACROGLOBULINEMIA‌‌=‌‌É‌‌um‌‌distúrbio‌‌maligno‌‌dos‌‌plasmócitos‌‌em‌‌que‌‌as‌‌células‌‌B ‌‌
produzem‌‌quantidades‌‌excessivas‌‌de‌‌M-proteínas‌‌IgM.‌‌As‌‌manifestações‌‌incluem‌‌  
hiperviscosidade,‌‌sangramento,‌‌infecções‌‌recorrentes‌‌e‌‌adenopatia‌‌generalizada.‌‌O ‌‌
diagnóstico‌‌requer‌‌exame‌‌da‌‌medula‌‌óssea‌‌e‌‌demonstração‌‌de‌‌M-proteína.‌‌O‌‌tratamento‌‌é ‌‌
feito‌‌por‌‌troca‌‌plasmática,‌‌se‌‌necessário‌‌para‌‌o‌‌controle‌‌da‌‌hiperviscosidade,‌‌e‌‌tratamento‌‌
 
sistêmico‌‌com‌‌agentes‌‌alquilantes,‌‌corticoides,‌‌análogos‌‌de‌‌nucleosídeos,‌‌ibrutinib‌‌ou‌‌  
anticorpos‌‌monoclonais.‌  ‌
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➢ INDICAÇÕES‌‌GERAIS‌‌DE‌‌TRATAMENTO:‌  ‌
-Hb‌‌<=‌‌10g/‌‌dl‌  ‌
-PLT‌‌<‌‌100.000‌‌mm3‌  ‌
-Hiperviscosidade‌‌sintomática‌‌(>4,0‌‌cp)‌  ‌
-Neuropatia‌‌moderada‌‌ou‌‌grave‌  ‌
-Crioglobulinemia‌‌sintomática,‌‌amiloidose‌‌ou‌‌outros‌‌fenômenos‌‌auto‌‌imunes‌‌relacionados‌‌a ‌‌
IgM‌‌monoclonal‌  ‌
-Linfonodomegalia‌‌maciça‌‌ou‌‌organomegalia‌‌sintomática‌  ‌
-Tratamento:‌  ‌
Rituximabe‌‌monoterapia‌  ‌
Dexametasona‌‌Rituximabe‌‌Ciclofosfamida‌  ‌
Ibrutinibe‌  ‌
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➢ HIPERVISCOSIDADE:‌  ‌
--Plasmaférese‌‌de‌‌urgência‌  ‌
-Pacientes‌‌com‌‌sonolência,‌‌estupor,‌‌coma‌  ‌
-Diminuição‌‌de‌‌30-50%‌‌da‌‌IgM‌  ‌
-Diminuição‌‌de‌‌50%‌‌da‌‌viscosidade‌‌sanguínea‌  ‌
-Evitar‌‌transfusões‌‌de‌‌hemácias‌‌prévias‌‌ao‌‌procedimento‌  ‌
-Basear‌‌na‌‌clínica,‌‌não‌‌esperar‌‌exames‌ 
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