NÓDULOS PULMONARES

Os nódulos pulmonares são pequenas opacidades (“manchas”) arredondadas vistas

frequentemente em radiografias e tomografias de tórax. Na maioria das vezes representam
achados benignos, como cicatrizes de infecção ou focos de inflamação nos pulmões e
normalmente manifestam-se de forma silenciosa, ou seja, sem sintomas e outras vezes com
sintomas respiratórios poucos específicos. Numa parcela muito pequena de pacientes, os
nódulos pulmonares podem ser a apresentação inicial de um câncer de pulmão ou até mesmo
uma manifestação secundária (metástase) de outros tumores. Por isso é sempre indicado a
avaliação de um especialista.

Nódulos solitários
Define-se o nódulo pulmonar solitário como a lesão discreta < 3 cm de diâmetro que é
completamente circundada por parênquima pulmonar (isto é, não toca o hilo, o mediastino ou
a pleura e não se associa a atelectasia ou derrame pleural).

Mais frequentemente, os nódulos pulmonares solitários são detectados de modo acidental ao

realizar TC ou radiografia de tórax por outras razões, ou durante o rastreamento à procura de
câncer de pulmão.

Embora o câncer seja normalmente a principal preocupação, o nódulo pulmonar solitário

apresenta muitas causas. As mais comuns variam de acordo com a idade e os fatores de risco,
mas normalmente incluem

● Granulomas
● Pneumonia
● Cistos broncogênicos

Avaliação do nodulo pulmonar solitario:

O objetivo principal da avaliação é a detecção de doença maligna e infecção ativa.
História
A história pode revelar informações que sugerem causas malignas e não malignas de um
nódulo pulmonar solitário e incluem

● Tabagismo atual ou antigo

● História de câncer ou doença autoimune
● Fatores de risco ocupacionais para câncer (p. ex., exposição ao amianto, cloreto
de vinila, radônio)
● Viajar ou morar em áreas com micose endêmica ou alta prevalência de
tuberculose
● Fatores de risco de infecções oportunistas (p. ex., HIV deficiência imunitária)

A idade avançada, o tabagismo e antecedentes de câncer aumentam a probabilidade de câncer

e são usados juntamente com o diâmetro do nódulo para estimar a possibilidade de câncer.

Exame físico

O exame físico pode revelar achados que sugerem uma etiologia (p. ex., um nódulo na mama
ou uma lesão de pele sugestiva de câncer) para um nódulo pulmonar, mas não é capaz de
estabelecer definitivamente a causa.

Exames
O objetivo inicial dos exames é estimar o potencial de neoplasia do nódulo pulmonar
solitário. O primeiro passo é uma revisão das radiografias de tórax e em seguida,
normalmente, da TC.

As características radiográficas ajudam a definir o potencial de neoplasia de um nódulo

pulmonar solitário:

● A taxa de crescimento é determinada por comparação com radiografias ou TC

prévias do tórax, se disponíveis. Uma lesão que não aumentou em ≥ 2 anos
 sugere uma etiologia benigna. Os tumores que duplicam o volume em 21 a 400
dias têm maior probabilidade de serem malignos.
● A calcificação sugere doença benigna, particularmente se for central
(tuberculoma, histoplasmomas), concêntrica (histoplasmose curada), ou com
configuração em pipoca (hamartoma).
● Margens espiculadas ou irregulares (recortadas) são mais indicativas de doença
maligna.
● O diâmetro< 1,5 cm sugere fortemente uma etiologia benigna; um diâmetro >
5,3 cm sugere fortemente o câncer. No entanto, as exceções não malignas
incluem o abscesso pulmonar, a granulomatose com poliangiite e cisto hidático.
● A localização no lobo superior acarreta maior risco de malignidade.

Essas características, às vezes, são evidentes na radiografia original, mas habitualmente

exigem TC. A TC também pode distinguir entre opacidades radiológicas pulmonares e
pleurais. A TC tem sensibilidade de 70% e uma especificidade de 60% para a detecção de
doença maligna.

A base do diagnóstico do nódulo pulmonar solitário são exames de imagem repetidos. As

recomendações específicas para exames de imagem dependem do tamanho do nódulo e se o
nódulo é em vidro fosco, semissólido ou sólido, e de fatores de risco individuais [história de
tabagismo intenso, exposição a asbesto, história familiar de câncer de pulmão, idade
avançada (1)].

Exames de imagem por PET pode ajudar a diferenciar nódulos neoplásicos e benignos. A
PET é mais frequentemente usada para imagear nódulos cuja probabilidade de ser
neoplásicos é intermediária ou alta. Ela tem sensibilidade > 90% e especificidade em torno de
78% para detectar câncer. A atividade PET é quantificada pelo valor de absorção padronizado
(SUV) de (18)F-2-desoxi-2-fluoro-D-glicose (FDG). SUV > 2,5 sugere câncer, enquanto
nódulos com SUV < 2,5 têm maior probabilidade de ser benignos. Mas ocorrem tanto
resultados falso-positivos como falso-negativos. Resultados falso-negativos são mais
prováveis se os nódulos têm < 8 mm. O resultado falso-negativo de PET pode ser decorrente
de tumores metabolicamente inativos e o resultado falso-positivo pode acontecer na vigência
de uma variedade de condições infecciosas e inflamatórias.
As culturas podem ser úteis quando as informações da história clínica sugerirem uma causa
infecciosa (p. ex., tuberculose, coccidioidomicose) como um diagnóstico possível.

As opções de teste invasivo incluem

● TC ou aspiração com agulha transtorácica orientada por ultrassom

● Broncoscopia flexível
● Biópsia cirúrgica

Embora os cânceres possam ser diagnosticados por meio de biópsia, o tratamento definitivo é
a ressecção. Assim, pacientes com alta probabilidade de câncer com uma lesão ressecável
devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica. Contudo, a biópsia endobrônquica
broncoscópica guiada por ultrassom dos linfonodos mediastinais está sendo cada vez mais
utilizada. É recomendada por alguns especialistas como uma maneira menos invasiva de
diagnosticar e estadiar cânceres pulmonares antes que os nódulos sejam ressecados
cirurgicamente.

Nódulos múltiplos e manejo

Quanto ao risco dos múltiplos nódulos, estes apresentam um risco para
malignidade aumentada na presença de até quatro nódulos, mas a chance volta a reduzir
quando da presença de cinco ou mais, por se correlacionar mais a granulomas.

Na presença de nódulos sólidos maiores que 6mm deve-se considerar a hipótese de

metástase (principalmente em áreas inferiores e com nódulos em diferentes tamanhos).
Sendo que as principais causas de metástases pulmonares são: Câncer de mama, cólon,
renal, melanoma, tumores germinativos e sarcomas.

No caso de múltiplos nódulos, caso haja um nódulo de destaque, este que se apresenta
maior e de aspecto mais suspeito para malignidade deve ser utilizado para guiar o
seguimento, sendo então dimensionado e relatado no laudo. Em relação à medida dos nódulos
espiculados, apenas seu núcleo deve ser considerado para o cálculo da dimensão.
 TC torácica mostrando a
presença de múltiplos nódulos sólidos.

As opacidades mostradas na TC não suspeitas morfologicamente e com diâmetro

médio < 6 mm em indivíduos de baixo risco, mesmo se múltiplas, inicialmente não
requerem acompanhamento imaginológico. Em pacientes de alto risco, pode-se considerar
TC de acompanhamento em doze meses para os nódulos < 6mm, sejam eles solitários ou
múltiplos, e especialmente para aqueles que tenham morfologia suspeita ou que localizem-se
em lobo superior, condições que podem aumentar o risco de câncer para até 5%.

Na existência de múltiplos nódulos em que ao menos um deles tenha diâmetro médio

de 6 mm ou mais, sugere-se a realização do exame de seguimento em 3 a 6 meses do achado.
O pequeno intervalo de tempo decorre da possibilidade de serem lesões metastáticas, caso
em que nos 3 meses haveria progressão, diferente de lesões infecciosas, que
tipicamente diminuiríam. Caso o padrão multinodular se mantiver nesse período, deve
ser realizado TC de acompanhamento em 18 a 24 meses a partir da primeira.
Entretanto, se os múltiplos nódulos forem todos de tamanho menor do que 6 mm,
tomografias de follow-up não são necessárias.
 Na ocasião de múltiplos nódulos sub sólidos, sejam eles de vidro fosco ou
parcialmente sólidos, é sugerida tomografia em 3 a 6 meses. Se estáveis e não
suspeitos, os nódulos podem ser avaliados a partir daquele de tamanho dominante: se
< 6 mm, a próxima avaliação pode ocorrer em 2 a 4 anos; se igual ou maior do que 8
mm, é recomendada conduta mais agressiva, lançando-se mão de PET Scan,
biópsia ou ressecção do nódulo dominante.

Rastreio de câncer de pulmão

O carcinoma broncogênico pulmonar é o grupo de neoplasias malignas que surgem
a partir do epitélio brônquico.
O câncer de pulmão é a doença maligna que mais mata no Brasil e no mundo e a
segunda neoplasia mais incidente no mundo, ficando atrás, por poucos pontos percentuais,
do câncer de mama, de acordo com os últimos dados publicados pelo GLOBOCAN (Global
Cancer Observatory). E por isso deve haver um reforço quanto ao rastreio do câncer de
pulmão.
O grande objetivo do rastreio do câncer de pulmão é a detecção da neoplasia em
estágio precoce, subgrupo em que a sobrevida é maior. No entanto, devemos considerar
alternativas para fins de minimizar os riscos dos exames necessários para tal estratégia.
Por isso, a tomografia de tórax de baixa dose de radiação é o método indicado para
rastreamento em pacientes de alto risco, tendo demonstrado benefícios em redução de
mortalidade.

O rastreio deve ser feito em pacientes com todas as condições abaixo:

● Carga tabágica maior ou igual a 20 anos/maço;
● Tabagista atual ou interrompeu nos últimos 15 anos;
● Idade entre 50 e 80 anos.
Caso algum nódulo seja encontrado deve-se utilizar o algoritmo do LUNG-RADS
Referências:

GENTRY, E. Identifying Best Practices and Gaps in Early-Stage Lung Cancer: From
Screening and Early Detection Through Resectable Disease Treatment. Disponível
em:
<https://www.jons-online.com/jons-categories?view=article&artid=4384:identifyi
ng-best-practices-and-gaps-in-early-stage-lung-cancer-from-screening-and-early-d
etection-through-resectable-disease-treatment>. Acesso em: 26 set. 2023.

THIESEN, S. K.; THIESEN, W. K.; ARANTES, S. C. R. MANEJO DE NÓDULOS

PULMONARES INCIDENTAIS: UMA REVISÃO LITERÁRIA. FAG JOURNAL OF HEALTH
(FJH), v. 2, n. 4, p. 474–478, 20 dez. 2020.