NEOPLASIA DE PULMÃO

No Brasil, o câncer representa a segunda causa de mortes relacionadas às

doenças não transmissíveis (DNTs), e o câncer de pulmão é a principal
causa de óbitos relacionados ao câncer, apesar das fortes políticas
antitabagismo, que reduziram a taxa de tabagismo pela metade de 1989 a
2008. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 1,6 milhão de
mortes por ano são atribuíveis ao câncer de pulmão.

Etiologia/Epidemiologia
Os pulmões são o local de origem de tumores primários benignos e
malignos, bem como de metástases de cânceres primários de muitos outros
órgãos e tecidos. O carcinoma broncogênico é responsável por 90% de
todos os tumores pulmonares. O carcinoma pulmonar primário é o câncer
mais comum nos homens (22%) e nas mulheres (20%). Mais importante
ainda, como causa de morte por câncer, é a primeira em homens (35%) e em
mulheres (30%). Sua incidência está aumentando mais rapidamente nas
mulheres. A doença é mais comum entre 45 a 70 anos.

O fumo é responsável por 90% dos casos em homens e 70% em mulheres,

com correlação dose-resposta bem evidente e regressão da incidência após
o abandono do hábito. A correlação dose-resposta é vista nos 3 tipos mais
comuns de câncer pulmonar: células escamosas, células pequenas e
adenocarcinoma. Uma pequena proporção de cânceres pulmonares (15% em
homens e 5% em mulheres) está relacionada a agentes ocupacionais,
frequentemente superpostos ao fumo: asbestos, radiação, arsênio,
cromatos, níquel, gás mostarda (uso bélico) e emissões de fornos. O papel
exato da poluição do ar ainda é indefinido. Ocasionalmente, cânceres
pulmonares, especialmente adenocarcinoma e carcinoma de células
alveolares, estão associados a cicatrizes pulmonares. Alteração do DNA,
ativação de oncogênicos celulares e estimulação por fatores de
crescimento, atualmente são considerados de suma importância na
fisiopatologia do câncer de pulmão.

O carcinoma pulmonar é uma doença de etiopatogenia multifatorial, em que

se destacam os seguintes agentes: tabagismo, ocupacionais (exposição ao
asbesto, sílica, hidrocarbonetos policíclicos e metais pesados, como
arsênico, cromo e níquel), ambientais (exposição ao radônio e à poluição
tabágica ambiental) e sociodemográficos (gênero, fatores hormonais, dieta,
exposição a compostos derivados da queima de gorduras animais na prática
culinária diária, antecedentes de doenças pulmonares, predisposição
individual etc.). Suspeita-se também que a DPOC, deficiência de alfa1-
antitripsina e fibrose pulmonar podem aumentar a suscetibilidade ao câncer
de pulmão.

O câncer do pulmão, de doença rara no início do século XX, tornou-se a

neoplasia mais letal em todo o mundo. Essa mudança se iniciou na segunda
década do século, quando se observou que o número de casos vinha
aumentando em todo o mundo. Somente na década de 1950 os trabalhos da
literatura demonstraram, pela primeira vez, que o aparecimento do câncer
do pulmão estava relacionado intimamente ao tabagismo. Foram
necessários mais 10 anos para que os trabalhos de Doll e Hill convencessem
o público e as autoridades de que o tabagismo era a mais importante causa
da doença. O câncer do pulmão é dividido em quatro diferentes tipos:
escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de pequenas células e carcinoma de
grandes células. Atualmente, sabe-se que tanto o carcinoma escamoso
quanto o carcinoma indiferenciado de pequenas células e o
adenocarcinoma estão relacionados com o tabagismo. A maioria dos
carcinógenos ocupacionais dá origem a tumores do pulmão com
distribuição histológica semelhante àquela causada pela fumaça do tabaco.

Fatores de risco
O uso do tabaco causa exposição a uma mistura letal de mais de 4.700
substâncias químicas tóxicas, incluindo pelo menos 50 cancerígenas. O
tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de pulmão. Em geral, as
taxas de incidência em um determinado país refletem seu consumo de
cigarros. O fumo de charutos, cigarrilhas, cigarro de palha, entre outros,
aumenta o risco.

A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição,

suplementação de altas doses de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva
crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que
predispõem à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de
pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer.

Outros fatores incluem exposição ao fumo passivo, ao amianto, a certos

metais (cromo, cadmio, arsênico), alguns produtos químicos orgânicos,
radiação, poluição do ar e escape de diesel. Algumas exposições
ocupacionais que aumentam o risco incluem fabricação de borracha,
pavimentação, coberturas, pintura e varredura de chaminé.
O risco também é aumentado entre pessoas com história de tuberculose. A
susceptibilidade genética (por exemplo, história familiar) desempenha papel
no desenvolvimento do câncer de pulmão, especialmente naqueles que
desenvolvem a doença ainda jovens.

Classificação
O câncer de pulmão é classificado em 2 categorias principais:

• Câncer pulmonar de células pequenas (CPCP), cerca de 15% dos casos

• Câncer pulmonar de células não pequenas (CPCNP), cerca de 85% dos
casos

O CPCP é altamente invasivo e ocorre quase sempre em tabagistas. Ele

cresce rapidamente e cerca de 80% dos pacientes têm doença metastática
no momento do diagnóstico.

O comportamento clínico do CPCNP é mais variável e depende do tipo

histológico, mas cerca de 40% dos pacientes terão doença metastática fora
do tórax no momento do diagnóstico. Identificaram-se mutações de
ativação (oncogênicas) principalmente no adenocarcinoma, embora tenha-
se tentado identificar mutações semelhantes no carcinoma de células
escamosas.

O carcinoma de células pequenas é tumor de alto grau, com tempo de

duplicação média de 30 dias. Ao diagnóstico, normalmente é não cirúrgico,
com grande chance de já existir disseminação. Caracteristicamente, o
tumor primário é pequeno com grande componente linfonodal.

Cerca de 80% dos pacientes à necropsia apresentam metástase em sistema

nervoso central. Costuma apresentar síndrome paraneoplásica,
principalmente a da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, de
Cushing ou cerebelar.

O carcinoma de células não-pequenas representa 75% dos carcinomas

pulmonares e é subdividido em 3 grupos principais: adenocarcinoma,
carcinoma epidermóide ou espinocelular e carcinoma de células grandes.
Quadro clínico/Sintomas

As manifestações dependem da localização do tumor e do tipo de

disseminação. Uma vez que a maioria dos tumores primários é
endobrônquica, há tosse com ou sem hemoptise. O escarro proveniente de
um tumor brônquico ulcerado não é excessivo, porém contém exsudato
inflamatório e filamentos de sangue. Sangramento copioso (incomum)
sugere fortemente a invasão de grandes vasos sanguíneos. A hemoptise é
incomum no câncer pulmonar de células pequenas. O estreitamento
brônquico pode produzir retenção de ar com sibilos localizados e provoca
atelectasia com desvio do mediastino.

Cerca de 25% dos carcinomas pulmonares são assintomáticos, sendo

detectados incidentalmente com exames de imagem do tórax. Os sinais e
sintomas podem resultar de progressão do tumor local, disseminação
regional ou metástases a distância.

Os pacientes com suspeita ou diagnóstico estabelecido de neoplasia

pulmonar devem ser submetidos a uma anamnese clínica detalhada e ao
exame físico minucioso.

Estima-se que apenas cerca de 10% dos doentes sejam assintomáticos no

momento do diagnóstico da neoplasia pulmonar. Sintomas e sinais
inespecíficos são comuns e incluem anorexia, fadiga e perda de peso.

Entre os sintomas mais característicos temos:

Tosse: o sintoma mais frequentemente associado às neoplasias

pulmonares. Pode, no entanto, ser inespecífico ou decorrer de outras
doenças comuns entre os grandes fumantes.

Dispneia: o relato de dispneia é frequente e ocorre em mais da metade dos

casos. Pode ser consequente à obstrução de vias aéreas, envolvimento
linfático pelo tumor ou derrame pleural volumoso.

Hemoptise: é o sintoma que mais faz o paciente procurar o médico e está

presente em número considerável dos doentes em alguma fase da evolução
da neoplasia. Apesar de somente cerca de 25% dos casos de hemoptise
serem devidos às neoplasias pulmonares, sua presença não pode ser
menosprezada.

Dor torácica: a sua presença requer pesquisa de acometimento pleural ou

invasão da parede torácica.
Achados clínicos relacionados à extensão intratorácica da doença:

São várias as apresentações da extensão do tumor às estruturas

intratorácicas e variam de acordo com a estrutura acometida.

As principais são:

Rouquidão: acometimento de nervo laríngeo recorrente, principalmente à

esquerda, pela contiguidade com linfonodos da janela aórtico-pulmonar;

Paralisia frênica: acometimento de nervo frênico;

Dor torácica: acometimento pleural ou costal;

Síndrome de Horner: envolvimento da cadeia simpática e do gânglio

estrelado;

Derrame pleural: por extensão direta, obstrução linfática ou atelectasia.

Derrame pericárdico: por extensão direta ou obstrução linfática;

Síndrome da veia cava superior: compressão da veia cava superior pela

massa ou por linfonodomegalia.

Achados clínicos relacionados às metástases:

Manifestações relacionadas às metástases estão presentes em cerca de 1/3

dos pacientes com câncer de pulmão.

Locais mais comuns de metástases: ossos, fígado, suprarrenais, linfonodos

distantes e sistema nervoso central.

Eventualmente, surgem metástases cutâneas e pulmonares. Metástases no

sistema nervoso central são manifestação índex em 10% dos carcinomas
pulmonares na ocasião do diagnóstico.

Os sintomas variam entre diferentes intensidades de cefaleia, crises

convulsivas, transtornos cognitivos e comportamentais, náuseas e vômitos e
quadros deficitários focais (conforme o sítio da metástase).
Diagnóstico:
Na suspeita de lesão de natureza neoplásica em imagem de radiografia
simples, é necessário melhor estudo por tomografia computadorizada de
tórax, para mais precisa localização anatômica da lesão (assim como sua
relação com outras estruturas vizinhas) e o adequado estadiamento
linfonodal.

A seguir, para a confirmação diagnóstica, faz-se necessária a

complementação da investigação com estudo patológico (de espécime
sólido obtido por biópsia ou de produtos aspirados de punções), que pode
ser dirigido à lesão primária suspeita, aos linfonodos potencialmente
invadidos ou a eventuais metástases. A escolha do local depende da
disponibilidade e da experiência com os métodos disponíveis, da condição
clínica do paciente e da apresentação do tumor.

Rastreamento
Em consequência da elevada mortalidade por câncer de pulmão, em grande
parte pelo diagnóstico tardio, aumentou nas duas últimas décadas o
interesse por métodos de rastreamento da doença, principalmente em
indivíduos assintomáticos de alto risco. O rastreamento tem como objetivo
identificar pacientes com doença ainda precoce, aumentando as chances de
cura.

As características do método de rastreamento ideal são eficácia (com

redução de mortalidade e/ou melhorana qualidade de vida), segurança e
custo-efetividade.

São três os principais métodos atualmente disponíveis para rastreamento:

radiografia de tórax, citologia de escarro e tomografia de tórax de baixa
dosagem.