CC TÓRAX – AULA 3

CÂNCER DE PULMÃO

O câncer de pulmão é uma afecção relacionada principalmente com o tabagismo.

Estima-se que 90-95% dos pacientes portadores de câncer de pulmão são fumantes. O aumento
de chance de desenvolver uma neoplasia pulmonar se relaciona tanto com o número de cigarros
por dia, quanto com o tempo de fumante que o paciente tem. Por isso é necessário fazer o
cálculo de maços anos sempre que um paciente relatar o hábito de fumar. Por exemplo, um
paciente com mais de 40 anos, que tem uma carga tabágica de 20 maços anos, já é de alto risco
para desenvolver algum câncer de pulmão. É interessante avaliar também o contexto social de
décadas atrás. Era muito comum os homens fumarem, porque tinha uma intensa propaganda
fazendo apologia ao cigarro, já as mulheres não fumavam tanto. A idade comum em que as
pessoas começavam a fumar era com 15-16 anos. Por isso, hoje, o perfil mais comum de
pacientes com câncer de pulmão são homens mais velhos, com cerca de 2 homens para 1
mulher. Importante lembrar que o cigarro não se relaciona somente com o câncer de pulmão, mas
também com o DPOC, IAM, câncer de laringe/esôfago/estômago/bexiga, e outras várias
afecções. Em alguns países, o câncer de pulmão é considerado o que mais mata. Um diagnóstico
de câncer de pulmão implica que de cada 100 pacientes, 20 estarão vivos após 5 anos. Quanto
mais precoce fazer o diagnóstico, melhor para sobrevida, mas em geral somente 1/5 sobrevive.
Além do tabagismo, um fator importante na gênese do câncer de pulmão é o fator familiar,
a hereditariedade. Da mesma forma que o câncer de cólon, existem famílias em que a incidência
de câncer de pulmão é altíssima. Ainda, o fator psicológico é importante na gênese. Um fumante
começa a desenvolver um carcinoma in situ (que é o que vem logo depois da displasia) – isso
todo fumante vai ter caso viva tempo suficiente. Não raramente, esse câncer se maligniza após
um fator estressante psicológico muito intenso, como a morte de alguém na família. Houve um
desequilíbrio entre a célula cancerosa e a defesa do organismo, e a neoplasia evoluiu. A
profissão também influencia no surgimento desses cânceres, por exemplo, quem trabalha com
jateamento de areia – isso a longo prazo causa uma injúria no pulmão que aumenta a chance de
evolução para neoplasia, principalmente se o trabalhador for fumante (dois fatores a favor do
câncer).

CLÍNICA

O diagnóstico do câncer de pulmão deve ser o mais precoce possível. Para isso, alguns
fatores são importantes, a começar no exame físico. Na aula de propedêutica discutimos sinais
que se relacionam com as afecções pulmonares incluindo o câncer de pulmão. Por exemplo, o
baqueteamento digital, que pode ser um indício de paraneoplasia (o tumor produz um hormônio
que determina uma hipoxemia crônica e gera o sinal, geralmente precoce). Da mesma forma, os
sintomas também são importantes, como a queixa de dor no ombro que pode refletir o tumor de
Pancoast (característico da parte superior do tórax – comprime raízes nervosas gerando dor
muito intensa, impotência funcional do braço, miose, enoftalmia, ptose palpebral e anidrose de
face. São sinais de simpatectomia por compressão, e chamamos de síndrome de Horner). A
acantose nigricans também pode ser sinal de síndrome paraneoplásica. Certos tipos de tumor
podem gerar ainda ginecomastia no homem, e dor nas mamas na mulher. O timoma é um
tumor importante por produzir um anticorpo chamado anti placa mioneural, que determina o
surgimento da miastenia gravis. Um diagnóstico diferencial importante dessa doença é a
síndrome de Giullian Barré, porque também cursa com paresia, porém de maneira ascendente
(ao contrário da miastenia gravis que gera paresia descendente). A Giullian Barré pode ser uma
manifestação paraneoplásica do câncer de pulmão. Por fim, as varizes, o cigarro e as pílulas
anticoncepcionais estão relacionadas com as tromboflebites, porém quando a tromboflebite é
migratória podemos pensar em paraneoplasia.
 Todos esses sinais são importantes do ponto de vista sistêmico, mas os principais sinais e
sintomas do câncer de pulmão estão diretamente relacionados ao aparelho respiratório, sendo
eles:

● Tosse: É o mais comum dos sintomas, principalmente se existir mudança no padrão dela. Isso
porque praticamente todo indivíduo fumante é um tossidor crônico, e isso não
necessariamente reflete um quadro neoplásico. Porém, se esse paciente se queixar de piora
ou mudança dessa tosse, é um sinal de alerta.
● Dor torácica: É fundamental na investigação, principalmente nos tumores periféricos. Os
tumores que comprimem as pleuras parietal e visceral geram intensa dor torácica, do tipo
ventilatório-dependente (dor que impede o paciente de inspirar profundamente, e que gera
sensação de pontada ao respirar).
● Hemoptise: O fato de tossir e escarrar sangue normalmente é o principal sinal que leva o
paciente a procurar o médico.
● Pneumonia: Os pacientes acima de 40 anos, mesmo que sejam fumantes, que tem
diagnóstico de pneumonia, podem inicialmente ser tratados considerando ser uma pneumonia
comunitária comum. Tratamos com antibioticoterapia para germes gram positivos. Se o
paciente melhorar clinicamente com o tratamento, mas não melhorar radiologicamente – ou
seja, uma pneumonia de resolução lenta; ou ainda, se esse paciente tiver pneumonias no
mesmo local em um curto espaço de tempo – pneumonia de repetição; isso nos direciona a
fazer uma broncoscopia para avaliação, porque pode ser um processo obstrutivo (o tumor
comprime os brônquios e impede a secreção de sair, favorecendo os processos infecciosos).
Isso nos ajuda a fazer o diagnóstico precoce (professor disse que vai perguntar isso na
prova).

CLASSIFICAÇÃO

Inicialmente, dividimos em dois grandes grupos:

● Oatt cells (pequenas células)
● Não oatt cells

1) OATT CELLS:

É o tumor mais maligno entre os cânceres de pulmão. Ele ocorre em aproximadamente 20%
dos casos. O diagnóstico de oatt cell implica em uma sobrevida de 6 meses a 1 ano.

2) NÃO OATT CELLS:

2.1) EPIDERMOIDE (OU ESCAMOSO): É o que tem o comportamento mais benigno e a

arquitetura celular mais semelhante ao normal, por isso é o que tem mais chance de cura.
Representa cerca de 20-25% dos casos.

2.2) ADENOCARCINOMA: É o tipo mais frequente, abrange 45-50% dos tumores. Existem
diversos subtipos dele, porém iremos estudar apenas um.

2.2.1) ADENOCARCINOMA LEPÍDICO: Representa aproximadamente 10% dos casos de

todos os cânceres de pulmão, e é o mais comum nos indivíduos não fumantes. A
característica clínica dele é tosse com expectoração do tipo clara de ovo (secreção clara e
espumosa). Outra característica importante dele é a disseminação broncógena – a
secreção contém células neoplásicas que podem transferir de um lado do pulmão para
 outro, então o paciente frequentemente morre por insuficiência respiratória, antes mesmo
de dar metástase a distância (professor disse que vai perguntar isso na prova).

2.3) INDIFERENCIADO DE GRANDES CÉLULAS: Incidência baixa, cerca de 5%, mas

apresenta alta malignidade.

CASO CLÍNICO

Sr Antônio, 47 anos, fumante (32 maços anos), melanodérmico. Iniciou em julho de 2012
com quadro de tosse e emagrecimento. O emagrecimento maior que 10% do peso corporal nos
alerta a procurar a possibilidade de metástase a distância – podemos pedir exame de sangue
com provas de função hepática (TGO, TGP, FA, cálcio e bilirrubina). Se o cálcio ou a FA estiverem
altos, pedimos cintilografia óssea para procurar metástase óssea. Essa investigação não foi feita.
Foi feita uma radiografia que registrou lesão em lobo superior do pulmão esquerdo e o
paciente fez ainda 3 amostras de escarro para BAAR que deram não reator. Porém, como havia
emagrecido 7kg foi feito tratamento para tuberculose. De fato, a região do nódulo pulmonar
encontrado é bem comum de ser foco de tuberculose, lembrando que as três regiões pulmonares
mais comuns atingidas pela doença são apical do lobo superior, posterior do lobo superior e
apical do lobo inferior. Porém, não podemos tratar a tuberculose empiricamente como foi feito
nesse paciente. Tem que haver uma confirmação, porque se não, não podemos descartar a
possibilidade de neoplasia. A investigação correta desse paciente seria pedir uma TC de tórax,
para estudar melhor a lesão. Não foi pedido nenhuma TC.
Esse paciente foi tratado por 4 meses com o diagnóstico de tuberculose, e após esse
tempo, foi pedido outra radiografia para controle. O novo raio-x mostrou piora da lesão, indicando
que não era tuberculose, e sim, provavelmente uma neoplasia. Foi feita TC que confirmou essa
hipótese. A partir disso, deve ser feito o estadiamento desse câncer, para avaliar metástase a
distância. As provas de função hepática desse paciente eram todas normais, então pelo menos
metástase óssea era improvável. A TC não mostrou nenhum linfonodo no mediastino, então na
classificação TNM (tamanho, linfonodos e metástase) esse tumor é de grau menos avançado. Os
tumores T1 e T2 da classificação TNM são os ideais para serem operados (até 3 cm de
tamanho). O desse paciente tinha 7 cm, portanto, considerado T3. Por isso a pesquisa de
metástase a distância é importante. Não havia nenhum linfonodo aumentado nesse caso, porém,
se houvesse, deveria ser feito a mediastinoscopia. Se houverem linfonodos positivos do lado
oposto da lesão esse tumor é um N2 na classificação TNM, e antes de opera-lo deveria ser feita
quimioterapia neoadjuvante (aquela feita antes da cirurgia) – chamamos isso de estadiamento
patológico. O N1 é quando tem linfonodo positivo do mesmo lado da lesão. E N0 quando não tem
linfonodos (que era o caso desse paciente). N0 e N1 não fazemos nenhum procedimento, e já
encaminhamos para cirurgia. Uma possibilidade seria encontrarmos linfonodos comprometidos no
ato operatório. Nesse caso, deveria ser feita quimioterapia adjuvante + radioterapia associada
(professor disse que vai perguntar isso na prova).
Apesar do cálcio e da FA desse paciente estarem normais, foi feita cintilografia óssea,
devido ao emagrecimento e a demora do diagnóstico – o exame veio sem alterações. Depois foi
feita a broncoscopia, que mostrou um tumor endobrônquico no lobo superior esquerdo. O tumor
pegava segmento anterior e apical desse lobo. Realizada a biópsia, veio o diagnóstico de
adenocarcinoma de pulmão. Já que a cintilografia está normal, podemos operar, caso o paciente
seja operável, ou seja, aguente a cirurgia e tenha uma vida normal após ela (é importante saber
se ele vai conseguir respirar fora do respirador, e se tem função cardíaca e renal adequadas para
o procedimento).
Como o tumor era muito grande e o diagnóstico foi tardio, não foi possível a retirada
apenas do lobo superior, pela possibilidade de já haver invasões para outros lobos. A conduta
para esse paciente então é a pneumectomia esquerda total. Tem que saber então se ele suporta
a cirurgia. Primeiro foi pesquisado se havia metástase cerebral – não é rotina, mas foi feito
porque o diagnóstico dele foi tardio. Foi feita ressonância do cérebro, que não mostrou
metástase. Depois foi feita a prova funcional respiratória – que mostrou a capacidade total
respiratória dele, seguida da cintilografia pulmonar perfusional – mostrando a capacidade de cada
um dos pulmões. Esse paciente tinha sua função pulmonar praticamente toda no pulmão sadio,
mostrando que o pulmão esquerdo, com a lesão, já estava infuncional, e poderia ser retirado sem
que o VEF1 dele diminuísse significativamente.
Foi feita a pneumectomia esquerda, e confirmado que a neoplasia invadiu o lobo inferior,
então a conduta tomada foi a correta. Encontrou-se um linfonodo peribrônquico esquerdo, que foi
retirado. Após a cirurgia, a cavidade que fica, onde era o pulmão, vai gradativamente sendo
preenchida por tecido fibroso, o enfisema subcutâneo (ar no interstício que entra durante a
cirurgia) vai desaparecendo, e o indivíduo tem vida praticamente normal. Até 5 anos após a
cirurgia esse paciente tem que ser acompanhado pela possibilidade de metástase a distância que
possa não ter sido encontrada. Após esse tempo, ele tem alta.

Obs.: Essa aula foi a que o slide do professor não abriu. Tem muita coisa no slide que ele não
falou. Então qualquer coisa vocês deem uma olhadinha no slide só pra complementar. Bons
estudos!