CURSO PREPARATÓRIO PARA RESIDÊNCIA EM CTBMF

JÉSSICA LOPES VILAS BOAS

Cirurgiã-Dentista pelo Inapós - Pouso Alegre/MG
Residente em CTBMF pelo Hospital Municipal Dr. Mario Gatti - Campinas/SP
Coordenadora do Preparatório CTBMF - Pouso Alegre/MG
 Princípios de Tratamento

Tipos de Tumores Odontogênicos

Carcinoma Espinocelular
 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
Objetivos cirúrgicos básicos:

1. Erradicação da Condição Patológica ADJUVANTES:

2. Reabilitação Funcional do Paciente

OSTECTOMIA PERIFÉRICA: azul de

metileno / remanescentes periféricos /
broca

SOLUÇÃO DE CARNOY: 3ml de clorofórmio

/ 6ml de álcool absoluto / 1 ml de ácido
glacial acético / 1g de clorito férrico

CRIOTERAPIA: Nitrogênio líquido -196ºC

 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
• ENUCLEAÇÃO – COM OU SEM CURETAGEM: Remoção local do tumor por instrumentação em contato
direto com a lesão; usada para vários tipos de lesões benignas

• RESSECÇÃO: Remoção de um tumor através da incisão em tecidos não envolvidos ao seu redor, portanto
retirando o tumor sem contato direto durante a instrumentação – 1cm de margens ósseas

1. Ressecção marginal (segmentar): ressecção de um tumor

sem interrupção da continuidade do osso
2. Ressecção parcial: ressecção de um tumor através da
remoção de uma porção de espessura total do osso
envolvido (pode variar de um pequeno defeito de
continuidade até uma hemimandibulectomia)
3. Ressecção total: Ressecção de um tumor pela remoção do
osso envolvido (maxilectomia)
4. Ressecção composta: Ressecção de um tumor em
conjunto com osso, tecidos moles adjacentes e cadeias
linfáticas contíguas (tumores malignos)
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
 PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO
DETERMINAR O TIPO MAIS APROPRIADO DE TERAPIA:

1. AGRESSIVIDADE DA LESÃO

2. LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
Maxila X Mandíbula
Proximidade a Estruturas Vitais
Tamanho do Tumor

3. LOCALIZAÇÃO INTRAÓSSEA E EXTRAÓSSEA

Invasão de Tecidos Moles

4. DURAÇÃO DA LESÃO
Crescimento lento / Curso Benigno

5. TENTATIVAS DE RECONSTRUÇÃO
Planejamento
 QUESTÃO

(UPE 2008) A ressecção total nas cirurgias dos tumores:

A) é uma indicação que compromete todo o tumor envolvido

B) é uma ressecção do tumor por remoção total do osso
envolvido
C) é uma técnica que consiste na remoção do tumor com osso
sadio
D) caracteriza-se na cirurgia que necessita de esvaziamento de
cadeia linfática
E) consiste na remoção de tumor e tecidos adjacentes, ósseo e
mole
 QUESTÃO

(UPE 2008) Alguns tumores odontogênicos são recidivantes. A remoção com conservação do
osso implica a necessidade de tratamento complementar da cavidade cirúrgica e de estruturas
adjacentes com métodos físicos ou químicos. Sobre isso, assinale a afirmativa correta.

A) As complicações no uso da solução de Carnoy são altas, principalmente provocando

infecção pós-operatória
B) As soluções com a fórmula de 3ml de clorofórmio, 6ml de álcool absoluto, 1 ml de ácido
glacial acético e 1g de clorito férrico promovem complicações baixas, tornando sua aplicação
segura, desde que cuidados necessários sejam respeitados
C) A solução de Carnoy provoca uma necrose física superficial de até 1,5 mm2
D) Com exposição do nervo alveolar inferior, a substância de Carnoy não deve ser adotada
E) As recidivas ocorrem independentes do uso de substâncias físicas ou químicas que, pelo
contrário, estimulam o aparecimento de células tumorais
 • Ameloblastoma
• Ameloblastoma Maligno e Carcinoma Ameloblástico
Tumores do Epitélio • Carcinoma Odontogênico de Células Claras
Odontogênico • Tumor Odontogênico Adenomatoide
• Tumor Odontogênico Epitelial Calcificante
• Tumor Odontogênico Escamoso

• Fibroma Ameloblástico
Tumores • Fibro-odontoma Ameloblástico
Odontogênicos • Fibrossarcoma Ameloblástico
• Odontoameloblastoma
Mistos • Odontoma

• Fibroma Odontogênico Central

Tumores do • Fibroma Odontogênico Periférico
Ectomesênquima • Tumor Odontogênico de Células Granulares
• Mixoma Odontogênico
Odontogênico • Cementoblastoma
 AMELOBLASTOMA
• Tumor odontogênico mais comum

• Se origina de restos da lâmina dentária, do desenvolvimento de um órgão do esmalte

ou do epitélio de revestimento de um cisto odontogênico

Multicístico (sólido
convencional)- Unicístico – 6% Periférico – 2%
92%
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Multicístico (Sólido Convencional)

3ª a 7ª décadas de vida

Não há predileção por gênero

85% na mandibula (corpo e ramo)

15% na maxila (região posterior)

Expansão indolor do osso

Alterações neurossensoriais incomuns

Crescimento lento

Desfiguração facial
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Multicístico (Sólido Convencional)

Radiolucência
multilocular

Expansão da cortical
vestibular, lingual
ou palatina
Reabsorção das
raízes dos dentes
adjacentes
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Multicístico (Sólido Convencional)
6 variantes
histológicas:

Células
Folicular Plexiforme Acantomatoso Desmoplásico Células Basais
Granulares

Enucleação
Curetagem

Ressecção

Recidiva
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Multicístico (Sólido Convencional)

AMELOBLASTOMA DESMOPLÁSICO

Predileção marcante pelo

acometimento nas regiões anteriores
dos ossos gnáticos, principalmente na
maxila

Radiograficamente geralmente lembra

uma lesão fibro-óssea devido ao seu
aspecto misto radiolúcido e radiopaco
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Unicístico

Pacientes 90% - Radiolucência

Aumento de
jovens (2ª mandíbula unilocular
volume
década de (região de (simulando um
assintomático
vida) molar/ramo) cisto dentígero)
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Unicístico

LUMINAL: o tumor está limitado à superfície luminar do cisto

ENUCLEAÇÃO E CURETAGEM
INTRALUMINAL: contém um ou mais nódulos de ameloblastoma
projetando-se do revestimento cístico em direção ao lúmen do cisto

MURAL: a parede fibrosa está infiltrada de ameloblastoma folicular

típico ou plexiforme. RESSECÇÃO

Múltiplas Quando ressecar um ameloblastoma unicístico?

secções de vários 1. Recidiva após enucleação
planos da
amostra: 2. Variante mural (presença de tumor na parede cística – mais
subclassificar a perto do osso)
variante 3. Tumores muito grandes
 AMELOBLASTOMA
Ameloblastoma Periférico
• Raro
• Origem em restos da lâmina dentária ou em células epiteliais basais do epitélio superficial
• Mostra as mesmas características da forma intraóssea do tumor

Lesões gengivais não ulcerativas

Séssil ou pediculada
Indolor
Menos de 1,5cm
Idade média: 52 anos
Mucosa alveolar e gengival posterior
Mais comuns na mandíbula que na maxila
Osso alveolar superficial erodido
Excisão cirúrgica local
15 a 20% de recidiva
 AMELOBLASTOMA MALIGNO E CARCINOMA AMELOBLÁSTICO
CARCINOMA AMELOBLÁSTICO: AMELOBLASTOMA MALIGNO (METASTÁTICO):

• EXISTEM EM SEGUNDO PLANO DOS • CRESCIMENTO PRIMÁRIOS NOS OSSOS GNÁTICOS

AMELOBLASTOMAS BENIGNOS
• CRESCIMENTO RÁPIDO / DOR
• 6ª DÉCADA DE VIDA
• MARGENS MAL DEFINIDAS / DESTRUIÇÃO
CORTICAL
• METÁSTASES NOS PULMÕES, SEGUIDOS DE NÓDULOS
LINFÁTICOS CERVICAIS
• PROGNÓSTICO RUIM
 CARCINOMA ODONTOGÊNICO DE CÉLULAS CLARAS
Mulheres idosas

Mandíbula (80%)

Metástases a distância (rins)

Dor

Aumento de volume ósseo

Envolvimento de tecidos moles

RX – imagens radiolucida uni ou multilocular / margens irregulares

Cirurgia radical

Metástases pulmonares
 QUESTÃO

(HMMG-2017) O ameloblastoma é o tumor odontogênico mais comum. Assinale a alternativa

correta que se relaciona as características do ameloblastoma.

A) São tumores de crescimento rápido, localmente invasivo, que apresentam um curso benigno
na maior parte dos casos
B) Ameloblastoma desmoplásico é comum em região posterior de mandíbula, podendo estar
associado ao 38 e 48. Seu aspecto radiográfico é radiolúcido apresentando imagens tipo
“bolhas de sabão” ou “favos de mel”
C) O diagnóstico de ameloblastoma unicístico é feito somente após análise microscópica do
suposto cisto. Se os elementos ameloblástico estiverem confinados ao lúmen do cisto, com ou
sem extensão tumoral intraluminal, então a enucleação do cisto provavelmente foi o
tratamento adequado
D) Os padrões histológicos folicular e acantomatoso são os mais comuns
TUMOR ODONTOGÊNICO ADENOMATOIDE (TOA)
Limitada a pacientes jovens (2ª década de
vida)

Região anterior da maxila

2X mais comum na maxila que na

mandíbula

Mulheres mais afetadas que os homens

Raramente excedem 3cm

Formas periféricas são raras

Assintomáticos

Expansão indolor do osso

Enucleação e curetagem / Recidivas raras

 TUMOR ODONTOGÊNICO ADENOMATOIDE (TOA)
75% dos casos  aparecem como
radiolucência unilocular bem circunscrita que
envolve a coroa de um dente não
erupcionado, geralmente o canino

Ou lesão radiolúcida unilocular bem definida

que não está relacionada a um dente não
erupcionado e localiza-se entre as raízes de
um dente erupcionado (tipo extrafolicular)

A lesão pode se mostrar

completamente
radiolúcida ou mostrar
calcificações delicadas (em
flocos de neve)
TUMOR ODONTOGÊNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (PINDBORG)
• Incomum – menos de 1% dos tumores
odontogênicos
• Pacientes entre 30 a 50 anos de idade
• Mais comuns na mandíbula
• Tumefação de crescimento lento
• Indolor
• Altamente infiltrativo (comportamento
agressivo)
• Ressecção (1cm de margem óssea)
• 15% recidiva

Lesão mista radiopaca/radiolúcida, quase

sempre associada a um dente impactado,
mais comumente um molar inferior. As
calcificações normalmente são esparsas
dentro do tumor ou proeminentes ao
redor da coroa de um dente impactado
 TUMOR ODONTOGÊNICO ESCAMOSO
LIGAMENTO PERIODONTAL

Transformaç
ão dos restos Volume Na maxila
Idade Processo
da lâmina Não há indolor ou Raramente são mais
variada alveolar da Mobilidade Excisão local Recidiva
dentária ou predileção levemente excedem agressivos
(média 38 maxila e de um dente e curetagem baixa
dos restos por gênero dolorido na 1,5cm que na
anos) mandíbula
epiteliais de gengiva mandíbula
Malassez

DEFEITO RADIOLÚCIDO
TRIANGULAR LATERAL À RAIZ
OU RAÍZES DE UM DENTE
 QUESTÃO

É uma lesão muitas vezes encontrada em pacientes entre 30 e 50 anos. Gera tumefação
indolor e de crescimento lento. Radiograficamente, mostra aspecto radiotransparente,
multilocular e com imagem de estruturas calcificadas associadas a coroa de dente
impactado. É comum na região posterior da mandíbula. Essas características estão
associadas à lesão denominada:

A) Tumor odontogênico epitelial calcificante

B) Tumor odontogênico adenomatoide
C) Tumor odontogênico escamoso
D) Fibro-odontoma ameloblástico
 QUESTÃO

O tumor odontogênico que ocasionalmente mimetiza doença periodontal

é classificado como:

A) Escamoso
B) Adenomatoide
C) De células claras
D) De células granulares
FIBROMA AMELOBLÁSTICO
Pacientes jovens – 2ª década

70% dos casos – região posterior de mandíbula

Radiolucência multilocular

Crescimento lento

Enucleação e curetagem

Mais comum em homens

Pequenos – assintomáticos / Grandes – aumento de

volume ósseo

75% dos casos – dente incluso associado a lesão

Aumento de volume sólido de tecido mole com uma

superfície externa lisa

Recidiva após terapia conservadora  Ressecção

FIBRO-ODONTOMA AMELOBLÁSTICO
Definido como um tumor com características gerais de um fibroma
ameloblástico, mas que também contém esmalte e dentina

Alguns autores  estágio no desenvolvimento de um

odontoma

Não há predileção por gênero

Região posterior de mandíbula

Assintomática (atraso na erupção dentária)

Massa mista radiopaca/radiolucida

Enucleação e curetagem
 FIBROSSARCOMA AMELOBLÁSTICO
• Contraparte maligna do fibroma ameloblástico
• A porção mesenquimal da lesão mostra características de malignidade. O componente epitelial permanece benigno
• Mais comum em homens do que em mulheres
• Pacientes jovens (média de 27,5 anos)
• 80% dos casos – Mandíbula
• Dor
• Aumento de volume
• Crescimento rápido
• Lesão radiolúcida mal definida que sugere um processo maligno
• O tumor é localmente agressivo e infiltra o osso e os tecidos moles adjacentes
• A excisão cirúrgica radical parece ser o tratamento de escolha
 ODONTOAMELOBLASTOMA
• Raro
• Contém um componente ameloblastomatoso e elementos semelhantes
ao odontoma
• Pacientes jovens
• Mandíbula e maxila afetadas na mesma quantidade
• Presença de dor, atraso na erupção dentária e expansão do osso afetado
• RX - processo destrutivo radiolúcido que contém estruturas calcificadas
• podem apresentar a radiodensidade das estruturas dentárias e
podem lembrar dentes em miniatura, ou ocorrer na forma de
grandes aumentos de volume de material calcificado similar ao
odontoma complexo
• Curetagem  Recidiva
• Ressecção
 ODONTOMA
Compostos: formados por múltiplas pequenas Complexos: massas irregulares de dentina e esmalte sem
estruturas semelhantes a dentes semelhança anatômica a dentes.
Região anterior de maxila Região posterior de maxila e mandíbula

Mais comuns na Um dente não Primeiras duas

Maiores causam
maxila do que na erupcionado pode se décadas de vida Assintomáticos
expansão óssea
mandíbula mostrar associado (média 14 anos)
 ODONTOMA
Os odontomas são tratados por excisão local simples e o prognóstico é excelente

Odontoma composto: múltiplas estruturas lembrando pequenos dentes unirradiculares,

contidos em uma matriz fibrosa frouxa

Odontomas complexos: dentina tubular madura. Essa dentina envolve fendas ou

estruturas ocas circulares que costumavam conter o esmalte maduro que foi removido
durante a descalcificação
 FIBROMA ODONTOGÊNICO CENTRAL
• Idade varia de 4 a 80 anos (média de 40 anos)
• Predileção pelo gênero feminino
• Maxila – anterior ao primeiro molar
• Mandíbula – posterior ao primeiro molar
• 1/3 dos casos  associado a um dente
erupcionado
• Menores  assintomático
• Maiores  expansão óssea / mobilidade
dental
• RX: lesões bem definidas, uniloculares,
radiolúcidas, frequentemente associadas à
região perirradicular de dentes erupcionados
• Podem causar reabsorção ou divergência das FIBROMA ODONTOGÊNICO SIMPLES
raízes
• 12%: exibem flocos radiopacos dentro da lesão FIBROMA ODONTOGÊNICO (TIPO OMS): padrão mais
complexo
• Enucleação e curetagem
• Baixo índice de recidiva
 FIBROMA ODONTOGÊNICO PERIFÉRICO
Aumento de
A maioria das
volume gengival
Contraparte nos lesões mede de 0,5
firme, crescimento
tecidos moles do a 1,5cm de Pode mostrar
lento, e Gengiva vestibular 2ª a 7ª décadas de
Incomum fibroma diâmetro e podem áreas de
geralmente séssil, da mandíbula vida
odontogênico causar calcificação ao RX
recoberto por
central deslocamento dos
mucosa de
dentes
aparência normal
 TUMOR ODONTOGÊNICO DE CÉLULAS GRANULARES
• ADULTOS > 40 ANOS
• 70% MULHERES
• MAIS COMUM: MANDÍBULA (MOLARES E PRÉ-MOLARES)
• ASSINTOMÁTICAS / EXPANSÃO INDOLOR DO OSSO
• IMAGEM RADIOLÚCIDA BEM DEMARCADA, QUE PODE SER UNI OU MULTILOCULAR E OCASIONALMENTE
EXIBE PEQUENAS CALCIFICAÇÕES
• CURETAGEM
 MIXOMA
Derivado do ectomesênquima e histologicamente parecido com a papila dental do dente em desenvolvimento

Crescimento lento

Potencial para comportamento agressivo

Alta taxa de recidiva

Ampla faixa etária (média de 25 a 30 anos)

Não há predileção por gênero

Região posterior de mandíbula (mais comum)

Lesões menores (assintomáticas)

Lesões maiores (expansão óssea)

Mixomas não são encapsulados e tendem a infiltrar o osso adjacente

Pequenos mixomas são tratados através de curetagem

Lesões maiores e recidivantes  ressecção com 1cm de margem óssea

 MIXOMA
Radiolucência unilocular ou multilocular, que
pode provocar deslocamento dentário ou
causar reabsorção radicular.

Trabeculado ósseo organizado em ângulo reto

um ao outro (“raquetes de tênis”, “degraus de
escada”)

Grandes mixomas da mandíbula podem

apresentar o padrão radiolúcido em “bolhas de
sabão”
 QUESTÃO

Sobre os mixomas, é CORRETO afirmar que

A) originam-se do ectomesênquima odontogênico

B) são tumores benignos, de cápsula fibrosa bem delimitada, com
comportamento biológico agressivo e sem predileção por gênero
C) acometem, na maioria dos casos, a região posterior de maxila
D) seu poder invasivo é atribuído à presença de uma cápsula fibrosa na
lesão
E) seu tratamento consiste, principalmente, na enucleação cirúrgica
 CEMENTOBLASTOMA
• RARO
• 75% - MANDÍBULA (REGIÃO DE PRÉ-MOLARES E MOLARES) / 50% - 1º MOLAR
• RARAMENTE AFETAM DECÍDUOS
• NÃO HÁ PREDILEÇÃO POR GÊNERO
• 2/3 DOS CASOS: DOR E AUMENTO DE VOLUME
• PACIENTES JOVENS (ANTES DOS 30 ANOS)
• O TUMOR APARECE COMO UM AUMENTO DE VOLUME RADIOPACO QUE ESTÁ FUNDIDO A UM OU MAIS
DENTES E É CIRCUNDADO POR UM FINO HALO RADIOLÚCIDO
• TRATAMENTO: EXTRAÇÃO CIRÚRGICA DOS DENTES JUNTAMENTE COM O AUMENTO DE VOLUME
CALCIFICADO
 QUESTÃO

Sobre os cistos e tumores odontogênicos, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Os odontomas são os tumores odontogênicos mais comuns, sendo mais frequentes

na maxila do que na mandíbula
B) O tumor de Pindborg geralmente se apresenta radiograficamente como lesão uni ou
multilocular, com focos de calcificação, associado a um canino impactado
C) Os ameloblastomas são tumores de origem do epitélio odontogênico
D) O tumor odontogênico adenomatoide é tratado com enucleação e apresenta baixo
índice de recidiva
E) Os grandes mixomas de mandíbula podem apresentar-se semelhantes
radiograficamente ao ameloblastoma
 QUESTÃO
(HMMG-2014) É o tumor odontogênico mais comum, clinicamente significante e
potencialmente letal. Excluindo os odontomas, sua incidência iguala ou supera o
combinado total de todos os outros tumores odontogênicos. Este tumor pode surgir de
restos da lâmina dental, do desenvolvimento do órgão do esmalte, do epitélio de
revestimento de um cisto odontogênico ou das células basais da mucosa oral. Ocorre
em três variantes diferentes, cada qual com específicas implicações para o tratamento
e um único prognóstico: sólido ou multicístico, unicístico e periférico. Assinale a
alternativa correta a que se refere o texto:

A) Cisto dentígero
B) Queratocisto
C) Ameloblastoma
D) Cisto odontogenico calcificante
• O que é câncer?

• Carcinoma Espinocelular = Carcinoma de Células

Escamosas = Carcinoma Epidermoide
 ETIOLOGIA
• Álcool
• Fumo
• Raios solares
• Predisposição genética
• Higiene Precária
• Doenças sistêmicas
• Lesões pré-cancerígenas:

- Queilite actínica
- Leucoplasia
- Líquen plano erosivo
 CARACTERÍSTICAS / SINAIS E SINTOMAS
• Exofítica
• Endofítica
• Área Leucoplásica
• Área Eritroplásica
• Área Eritroleucoplásica

• Exames Radiográficos

• Sintomas

• Comprometimento dos linfonodos

 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

• Ampla excisão cirúrgica

• Radioterapia
• Tratamento combinado

• 5 anos livres da doença:

- 76% se não houver ocorrido metástase,
- 41% se os nodos cervicais estiverem envolvidos,
- 9% quando há metástase abaixo da clavícula
SISTEMA TNM
 QUESTÃO
O carcinoma de células escamosas corresponde a mais de 90% dos tumores malignos que envolvem a
boca. A respeito desse tumor e das respectivas lesões precursoras, assinale a alternativa correta.

a) A leucoplasia é uma condição pré-cancerosa incomum, cujo potencial de transformação maligna é de

4% (risco estimado em toda a vida)
b) O exame histopatológico de um carcinoma de células escamosas bem diferenciado revela atipias, tais
como pleomorfismo celular, hipercromatismo nuclear, mitoses típicas e atípicas, localizadas apenas
na camada basal do epitélio oral
c) A localização mais comum do carcinoma de células escamosas intraoral é a gengiva, seguido pelo
dorso da língua
d) A queilose actínica em geral precede o carcinoma de células escamosas no vermelhão dos lábios e
ocorre quase 90% das vezes no lábio superior
e) As aberrações genéticas comumente identificadas nos carcinomas de células escamosas orais incluem
anormalidades dos genes supressores de tumor, tais como p53 e p16
BIBLIOGRAFIA