Módulo 08

Cirurgia
Pré-Protética 8
SUMÁRIO
ALVEOLOPLASTIA PÓS-EXODONTIA ......................................................................05
COMPRESSÃO DO ALVÉOLO / MANOBRA DE CHOMPRET-HIRONDEL ..........05
ALVEOLOPLASTIA SIMPLES .......................................................................................06
HIPERPLASIA INFLAMATÓRIA FIBROSA ..................................................................8
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE HIPERPLASIA INFLAMATÓRIA
FIBROSA ...........................................................................................................................9
EXOSTOSES ÓSSEAS .....................................................................................................11
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE EXOSTOSES ÓSSEAS .....................12
TÓRUS ...............................................................................................................................13
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO ..........................14
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR ...................17
TUBEROPLASTIA ...........................................................................................................19
TÉCNICA CIRÚRGICA DE TUBEROPLASTIA PARA HIPERPLASIA
FIBROMUCOSA ............................................................................................................20
TÉCNICA CIRÚRGICA DE TUBEROPLASTIA PARA HIPERTROFIA ÓSSEA .........21

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CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA
Após a perda dos dentes naturais, alterações ósseas na maxila e na mandíbula
começam a ocorrer imediatamente. Diante da falta do estímulo gerado pelo dente
e pelo ligamento periodontal sobre o tecido ósseo alveolar, se inicia um processo
de reabsorção.

A reabilitação protética envolve frequentemente preparação cirúrgica do tecido

bucal remanescente para melhor suportar a possível prótese. Normalmente,
estruturas bucais, como freios e exostoses, não trazem interferências quando os
dentes estão presentes, mas tornam-se obstáculos para a adequada confecção
de prótese após a perda dentária.

O tratamento cirúrgico pré-protético deve ser precedido pelo exame clínico

completo, o qual envolve a anamnese e o exame físico. Um importante aspecto
da anamnese é obter a queixa principal do paciente e a expectativa do tratamento
cirúrgico e protético.

EXAME CLÍNICO

O exame físico deve incluir:

• Avaliação da relação oclusal existente (se houver algum remanescente) e a

relação interarcos.

• Quantidade, altura, largura e contorno do remanescente ósseo.

• Qualidade do tecido mole sobrejacente.

• Profundidade vestibular (fundo de sulco).

• Localização da inserção muscular.

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• Presença de condição patológica no tecido mole ou ósseo.

A partir das radiografias, é possível identificar e avaliar lesões ósseas patológicas,

dentes retidos ou porções de raízes remanescentes, padrão ósseo do rebordo
alveolar, pneumatização do seio maxilar e localização do nervo alveolar inferior e
forames mentonianos associados.

Mesmo que a abordagem seja apenas em tecido mole, a solicitação de radiografia

pré-operatória é essencial para avaliarmos as condições descritas acima. Desta
forma, prevenimos complicações transoperatórias e descartamos a associação
com alterações em tecido ósseo.

ALVEOLOPLASTIA PÓS-EXODONTIA
Na indicação de um exodontia e planejamento de reabilitação protética, o primeiro
passo é o cuidado no transoperatório da extração. Permitir um remodelamento
ósseo adequado é ponto crucial no planejamento protético.

Por isso, as primeiras técnicas de cirurgias pré-protéticas que vamos descrever

serão aquelas que devemos realizar imediatamente após a luxação e remoção
dentária.

COMPRESSÃO DO ALVÉOLO / MANOBRA DE CHOMPRET-HIRONDEL

A forma mais simples de alveoloplastia consiste na compressão das paredes

laterais do alvéolo dentário após a remoção de um dente, a chamada Manobra
de Chompret-Hirondel. Em muitos casos de exodontias unitárias simples, a
compressão digital do sítio da extração já promove o contorno adequado do osso

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subjacente, não gerando nenhuma irregularidade grosseira.

Apesar de ser uma manobra simples, devemos estar atentos para evitarmos a
compressão excessiva e a sobrerredução das irregularidades.

Figura 1 – Manobra de Chompret-Hirondel.

Fonte: Tucker (2015)

ALVEOLOPLASTIA SIMPLES

Quando múltiplas irregularidades são encontradas, um recontorno mais extenso

frequentemente se faz necessário.

1) Exposição das irregularidades: as áreas ósseas que necessitam de recontorno

podem ser expostas usando-se um retalho tipo envelope. Esta incisão seguida
pelo descolamento mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo, com adequada
extensão anteroposterior da área a ser exposta e o retalho rebatido, permitirá
adequada visualização e acesso ao rebordo alveolar.

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 Figura 2 e 3– Incisão envelope e descolamento mucoperiostal.

Fonte: Tucker (2015)

2) Remoção das irregularidades: dependendo do grau da irregularidade da área de

rebordo alveolar, o recontorno pode ser realizado com pinça-goiva/alveolótomo/
saca-bocado, lima óssea ou com broca para osso em uma peça de mão.

Durante toda a remoção do tecido ósseo, devemos realizar irrigação abundante

com soro fisiológico ou água destilada estéril para evitar o superaquecimento e a
necrose óssea.

Figuras 3, 4, 5 e 6 – Remoção de irregularidades ósseas.

Fonte: Tucker (2015)

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3) Cuidados com a ferida operatória: após o recontorno ósseo, o retalho deve
ser reaproximado por pressão digital e o rebordo palpado com a ponta do dedo
indicador, para assegurar que todas as irregularidades foram removidas. Ao final
do procedimento, iremos também realizar abundante irrigação para a remoção de
todos os detritos.

4) Sutura: por fim, as margens do tecido podem ser reaproximadas com suturas
contínuas ou isoladas.

HIPERPLASIA INFLAMATÓRIA FIBROSA

Após abordarmos as orientações relativas aos procedimentos que visavam o auxílio
ao remodelamento ósseo para a futura reabilitação, vamos enfocar nos casos em
que o paciente já apresenta áreas edêntulas que necessitam de correções.

Ao realizarmos os exames para a reabilitação protética, devemos avaliar o rebordo

e mucosas como um todo. Nesta avaliação, podemos observar dobras teciduais
únicas ou múltiplas no sulco gengivolabial e gengivojugal. Estas lesões são
persistentes e, normalmente, se encontram na região anterior, tanto de maxila
quanto mandíbula.

Esta lesão nodular é chamada de hiperplasia inflamatória fibrosa e, em geral,

resulta de um processo inflamatório decorrente do trauma crônico gerado por
prótese total desadaptada. A presença deste tecido agrava a instabilidade da
prótese e pode produzir desconforto ao paciente.

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 Figura 7 – Hiperplasia inflamatória fibrosa.

Fonte: Tucker (2015)

O tratamento precoce consiste principalmente no ajuste da prótese na região da

lesão. Quando não obtemos sucesso na regressão desta proliferação apenas com
o ajuste protético, a excisão cirúrgica torna-se necessária.

Do ponto de vista local, a suspensão do uso da prótese na semana que antecede o

procedimento favorece a regressão da lesão e da inflamação associada, deixando
os tecidos menos friáveis e sangrantes. Entretanto, nem sempre os pacientes
seguem essa recomendação.

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE HIPERPLASIA

INFLAMATÓRIA FIBROSA

1) Anestesia local.

2) Aplicação de pinças hemostáticas fixadas paralelas à base da hiperplasia

permitem uma incisão em uma área mais delimitada e isquêmica, reduzindo a
quantidade de sangramento transoperatório.

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 Figura 8 – Colocação de pinças hemostáticas na base da lesão.

Fonte: Puricelli (2014)

3) Incisão em forma elíptica com lâmina 15 ou 15C.

Figura 9 - Desenho de incisão para hiperplasia inflamatória fibrosa.

Fonte: Adaptado de Falcão et al. (2009).

4) Divulsão com o uso de tesouras.

5) Sutura da região.

Se a hiperplasia for muito ampla, apenas realizar a adaptação da prótese ao

rebordo.

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6) Após cuidados com a ferida e possíveis suturas, deveremos reembasar a
prótese e adaptá-la ao rebordo cruento. A manutenção desta sob a ferida facilita
o processo cicatricial, moldando o fundo de sulco.

O tecido removido deve ser sempre submetido ao exame histopatológico.

Após a remoção da lesão e cicatrização do local, uma nova prótese deverá

ser confeccionada.

EXOSTOSES ÓSSEAS
Excessivas protuberâncias ósseas e áreas de irregularidades são mais comuns na
maxila do que na mandíbula.

Quando estiverem impedindo a boa adaptação da prótese, deverão ser removidas

cirurgicamente. Alguns casos de exostoses óssea na região média do palato ou
na tábua ósseas lingual de dentes inferiores (denominadas tórus) poderão ter
indicação de remoção cirúrgica quando gerarem:

• dificuldade de fonação ou deglutição;

• aparecimento de ulcerações persistentes na mucosa;

• interferência na instalação de prótese total ou parcial;

• necessidade de realização de expansão maxilar.

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TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE EXOSTOSES ÓSSEAS

1) Anestesia local.

2) Incisão: para abordagens vestibulares, poderemos lançar mão de incisões em

envelope, L aberto ou, em caso de pacientes edêntulos, Wasmund.

Quando falamos em paredes palatina ou lingual, utilizaremos incisão em envelope.

A incisão em L aberto está contraindicada para abordagens na face lingual/
palatina, visto o risco de atingirmos estruturas importantes (como, por exemplo,
o nervo lingual).

Figura 10 – Incisão sobre o rebordo alveolar edêntulo.

Fonte: Tucker (2015)

3) Descolamento mucoperiostal cuidadoso.

4) Ostectomia (pode ser feita com pinça goiva, lima para osso ou broca).

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 Figuras 11 e 12 – Ostectomia.

Fonte: Tucker (2015)

5) Remoção de tecido mucoperiostal excessivo e sutura da região.

Figura 13 – Sutura contínua festonada.

Fonte: Tucker (2015)

TÓRUS
A etiologia dos tórus maxilares e mandibulares é desconhecida. No entanto, essas
variações do padrão de normalidade (termo que indica que não são consideradas
lesões patológicas) têm uma incidência de 40% nos homens e 20% em mulheres.
Do ponto de vista clínico, se apresentam como nódulos arredondados ou
elípticas de formato mais ou menos regular, de consistência óssea, únicos ou
multilobulados no palato ou na face lingual da mandíbula, na porção anterior,
unilateral ou bilateralmente.

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 Figuras 14 e 15 – Tórus em maxila (à esquerda) e em mandíbula (à direita).

Fonte: Tucker (2015)

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE TÓRUS PALATINO

1) Anestesia local.

2) Incisão em Y, duplo Y ou semicircular na fibromucosa do palato.

Figuras 16, 17 e 18 – Incisão em Y, duplo Y e semicircular.

Fonte: Hupp (2015) Fonte: Tucker (2015) Fonte: Puricelli (2014)

3) Descolamento mucoperiostal cuidadoso.

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4) Afastamento do retalho com uso de fio de sutura suspensos.

Figura 19– Sutura dos bordos do retalho à mucosa adjacente.

Fonte: Tucker (2015)

5) Ostectomia (com brocas, formões e martelo)

Devemos iniciar a remoção do tórus com marcações. Ou seja, seccionamos o

tórus em diversos fragmento com o uso de broca e, após, removemos fragmento
por fragmento.

Precisamos ter cuidado para não reduzir em excesso o palato e expor o assoalho
nasal.

O contorno final pode ser feito com uma broca em formato oval.

Figura 20, 21 e 22 – Ostectomia (marcações, remoções dos fragmentos e

regularização).

Fonte: Tucker (2015)

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 Figuras 23 e 24 – Ostectomia (marcação dos fragmentos e aspecto pós-
ostectomia).

Fonte: Tucker (2015)

6) Remoção de excesso de tecido fibromucoso (se necessário).

7) Sutura a pontos isolados.

Figura 25 – Sutura.

Fonte: Tucker (2015)

A formação de hematomas nesta área é muito comum e isto é um

fator complicador do processo cicatricial, favorecendo a deiscência
de sutura.

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TÉCNICA CIRÚRGICA PARA REMOÇÃO DE TÓRUS MANDIBULAR

1) Anestesia local.

2) Incisão linear sobre a borda alveolar (pacientes edêntulos) ou em envelope por

lingual (pacientes dentados).

Figura 26 – Incisão linear.

Fonte: Tucker (2015)

3) Descolamento mucoperiostal cuidadoso (atentar que mucosa lingual é bastante

frágil).

Figura 27 – Descolamento mucoperiostal lingual.

Fonte: Tucker (2015)

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4) Afastamento do retalho com espátulas ou descoladores delicados, que se
apoiarão no contorno inferior.

Figura 28 e 29 – Afastamento delicado do retalho lingual.

Fonte: Tucker (2015)

5) Ostectomia (com brocas, fresas, cinzéis e osteótomos).

Figura 30, 31 e 32 – Passo a passo da remoção do tecido ósseo.

1. Demarcação das áreas de 2. Remoção do tecido 3. Brocas ou lima para osso

osteotomia. ósseo demarcado com uso podem ser utilizadas para
de osteótomos, cinzéis ou eliminar rugosidades ósseas
alavancas.

Fonte: Tucker (2015).

A desvantagem de realizar a ostectomia exclusivamente com brocas é que

não obtemos material para encaminhamento para exame anatomopatológico.

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Após a remoção do tecido hiperplásico, devemos realizar a regularização do
rebordo com limas para osso. Não podemos deixar nenhuma espícula óssea, pois
estas atrasam o processo de cicatrização.

Figura 33 e 34 – Regularização final com broca ou lima para osso.

Fonte: Tucker (2015)

6) Sutura com pontos simples isolados.

Figura 35 – Sutura.

Fonte: Tucker (2015)

TUBEROPLASTIA
Por fim, falaremos sobre a remoção de tecidos na tuberosidade maxilar.

Excessos nesta tuberosidade podem consistir em tecidos moles, osso ou ambos,

prejudicando a confecção e o ajuste protético na área. Por isso, a indicação da
remoção do excesso de tecido da região.

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 Figura 36 - Tuberosidade hipertrófica.

Fonte: Tucker (2015)

TÉCNICA CIRÚRGICA DE TUBEROPLASTIA PARA HIPERPLASIA

FIBROMUCOSA

1) Anestesia local.

2) Incisão elíptica com planos verticais convergentes em profundidade.

Figura 36 e 37 – Incisão elíptica.

Fonte: Tucker (2015)

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3) Descolamento e remoção do tecido delimitado.

Figura 38 – Descolamento e excisão de tecido hiperplásico.

Fonte: Tucker (2015)

4) Sutura em U vertical ou com pontos simples isolados.

Figura 39 – Sutura em U vertical.

Fonte: Tucker (2015)

TÉCNICA CIRÚRGICA DE TUBEROPLASTIA PARA HIPERTROFIA ÓSSEA

1) Anestesia local.

2) Incisão retilínea na mucosa da crista alveolar.

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 Figura 40 e 41 – Incisão retilínea sobre rebordo.

Fonte: Tucker (2015)

3) Descolamento mucoperiostal.

Figura 42 – Descolamento mucoperiostal e exposição de hipertrofia óssea.

Fonte: Tucker (2015)

4) Ostectomia cuidadosa (com instrumentos manuais ou rotatórios), evitando

exposição do seio maxilar. Se houver comunicação bucosinusal, a mesma deverá
ser tratada conforme será descrito no módulo 10.

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 Figura 43 e 44 – Ostectomia.

Fonte: Tucker (2015)

4) Remoção do excesso fibromucoso e sutura com pontos simples e isolados.

Figura 45 e 46 – Aspecto final após sutura.

Fonte: Tucker (2015)

Em média, a partir de 2 meses pós-operatórios, poderá ser confeccionada a

prótese definitiva

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REFERÊNCIAS

FALCÃO, A.F.P. Hiperplasia fibrosa inflamatória: relato de caso e revisão de

literatura. R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p. 230-236, mai./ago. 2009.

HUPP, J. R. Princípios da exodontia complexa. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.;
TUCKER, M. R. (org.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2015. Cap. 8, p. 119-142

PURICELLI, E. Cirurgia pré-protética. In: ___. (org.). Técnica anestésica, exodontia

e cirurgia dentoalveolar. Porto Alegre: Artes médicas, 2014. Cap 9, p.105-119.

SPAGNOLI, D. B.; NALE, J. C. Cirurgia reconstrutiva e pré-protética. In: MILORO,

M. et al. (orgs.). Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed. São
Paulo: Santos, 2016. Cap. 6, p. 97-123.

TUCKER, M.R. Cirurgia pré-protética. In.: HUPP, J. R.; ELLIS III, E.; TUCKER, M.R.
(orgs.). Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015. Cap 12, p. 190-223.

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EQUIPE RESPONSÁVEL

Coordenação Geral Gravação das etapas cirúrgicas

Roberto Nunes Umpierre Adriana Corsetti
Marcelo Rodrigues Gonçalves Carlos Eduardo Baraldi
Bruna Pires Porto
Gerência do projeto Camila Longoni
Ana Célia da Silva Siqueira Luiza Bastos Nozari
Taíse Simonetti

Coordenação Executiva
Revisores
Rodolfo Souza da Silva
Angelo Luiz Freddo
Carlos Eduardo Baraldi
Responsável Teleducação
Deise Ponzoni
Ana Paula Borngräber Corrêa
Vinicius Coelho Carrard

Gestão educacional
Revisão ortográfica
Ylana Elias Rodrigues
Ana Paula Borngräber Corrêa
Angélica Dias Pinheiro
Coordenação do curso
Adriana Corsetti
Normalização
Taíse Simonetti
Geise Ribeiro da Silva

Conteudistas
Projeto gráfico
Adriana Corsetti
Lorenzo Costa Kupstaitis
Taíse Simonetti
Diagramação e Ilustração
Elaboração de questionários e testes Davi Perin Adorna
Adriana Corsetti Lorena Bendati Bello
Michelle Iashmine Mauhs
Angelo Luiz Freddo
Pedro Vinícius Santos Lima
Taíse Simonetti

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Filmagem/ Edição/Animação
Héctor Gonçalves Lacerda
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Camila Alscher Kupac

Divulgação
Angélica Dias Pinheiro
Camila Hofstetter Camini
Carolina Zanette Dill
Laíse Andressa de Abreu Jergensen

Dúvidas e informações sobre o curso

Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 3308-2098 ou 51 3308-2093

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