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O nódulo pulmonar solitário (NPS) caracteriza-se por uma lesão pulmonar

intraparenquimatosa com até 3 cm de diâmetro e que não se associa com


atelectasia ou linfadenopatia (Figura 1). Os NPS são encontrados a uma frequência
de 1:500 radiografias de tórax, sendo meros incidentalomas em até 90% dos casos.
Em relação às tomografias de tórax, chega-se a encontrar NPS em até 30% dos
exames. Dessa forma, gera-se um grande número de procura à assistência médica,
em torno de 150.000 consultas/ano nos EUA.

Figura 1: Nódulo em ápice de pulmão esquerdo.

Os NPS apresentam uma etiologia diversificada, desde doença infecciosa


até uma neoplasia pulmonar (Tabela 1).

Tabela 1: Causas de NPS


Frequênci
Etiologia
a

Neopalsias de pulmão (câncer de pulmão de células não-pequenas, câncer de


pulmão de células pequenas, tumor carcinoide, tumor de células claras do 15 a 60%
pulmão, linfoma primário de pulmão etc)
Metástase para pulmão 1 a 10%
Infecção granulomatosa (TB, histoplasmose, criptococose, aspergilose etc) 10 a 75%
Hamartoma 2 a 7%
Outros (malformação arteriovenosa, sarcoidose, BOOP) 5 a 15%

A história clínica no paciente com NPS pode variar de assintomático até


hemoptise. Entretanto, os dados de história clínica são importantes na decisão de
conduta, pois interfere na probabilidade desse NPS ser um câncer de pulmão
(Tabela 2). A presença de sintomas sugestivos de possível metástase implica
necessariamente em investigação dirigida à queixa clínica, como TC de crânio com
contraste (cefaleia, déficit motor), cintilografia óssea (dor óssea, dor lombar),
ultrassonografia ou TC de abdome (dor em hipocôndrio direito, icterícia, ascite). Já o
exame físico dos pacientes com NPS geralmente é pobre, sem achados importantes
e/ou específicos.

Tabela 2: Fatores de risco: benignidade vs. malignidade


Benigno (lr) Maligno (lr)

< 39 anos (0,24) > 50 anos (1,90)


Não tabagista (0,19) Tabagista (2,27)
Sem hemoptise (1,00) Hemoptise (5,08)
Sem neoplasia prévia (1,00) Neoplasia prévia (4,95)
Sem exposição a carcinógenos Exposição a carcinógenos
Assintomático Sintomático
< 2 cm (0,74) > 2 cm (3,67)
Borda lisa (0,74) Borda espiculada (5,54)
Lobo inferior (0,66) Lobo superior (1,22)
Calcificação “benigna” (0,01) Sem calcificação (1,50)
Estável 2 anos (0,01) Duplicação de volume (3,40)

Os exames complementares são essenciais para decisão de conduta e de


diagnóstico no NPS. Em relação aos exames complementares, os principais são
bioquímica sanguínea, tomografia de tórax (mais biópsia transtorácica),
broncoscopia (com lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica), PET
(tomografia por emissão de pósitrons), cintilografia óssea e tomografia de crânio
(com contraste).
A bioquímica sanguínea nos pacientes com NPS deve incluir hemograma,
coagulograma, TGO/TGP/bilirrubinas/GGT (fígado), cálcio iônico/fósforo/FA (osso).
Caso as bioquímicas de fígado ou óssea estejam alteradas, deve-se realizar
ultrassonografia de abdome ou cintilografia óssea, respectivamente.
A TC de tórax com extensão até adrenais faz-se muito importante para
avaliação do NPS (Figura 2). Nestes casos, a TC (com corte fino no NPS) informa o
tamanho e a localização do nódulo, a presença e o padrão de calcificação
(calcificação benigna: calcificação central ou total do nodulo), presença ou não de
gordura, bem como tempo de duplicação de volume do NPS e aumento de
densidade após injeção endovenosa de contraste; dados importantes para decisão
de conduta frente ao NPS (Tabela 2). Quanto à análise da importância do acréscimo
de densidade após a injeção de contraste, esse método é importante quando tem
resultado negativo (acréscimo < 15 UH), pois praticamente exclui a possibilidade de
malignidade do NPS; entretanto, ainda é necessário acompanhar esse nódulo com
TC periódicas (a cada 3 meses no 1º ano, a cada 6 meses no 2º ano).

Figura 2: Nódulo pulmonar solitário com contornos bem definidos.


Outro método complementar de diagnóstico utilizado é a biópsia do NPS
guiada por TC. Esse método é utilizado principalmente em casos de NPS com
probabilidade intermediária de malignidade, e consegue estabelecer o diagnóstico
em 40 a 70% dos casos, sendo melhor em nódulos > 2 cm e periféricos. Entretanto,
não se faz esse tipo de biópsia em pacientes com pulmão único, coagulopatia ou
suspeita de malformação arteriovenosa.
A broncoscopia também tem papel importante na abordagem do NPS. Isso
tem especial importância nos NPS de probabilidade intermediária de malignidade,
por meio do uso de lavado broncoalveolar (com citologia oncótica e culturas) e
biópsia transbrônquica, pois pode-se definir a etiologia do nódulo e,
consequentemente, o seu tratamento. Entretanto, a broncoscopia apresenta
limitações (sensibilidade de 23 a 62%, em diferentes estudos), com maior
sensibilidade nos nódulos maiores de 2 cm, de localização central e com sinal do
broncograma aéreo. Entretanto, não se faz esse tipo de biópsia em pacientes com
coagulopatia ou suspeita de malformação arteriovenosa; sendo contraindicação
relativa em pessoas com pulmão único.
Mais recentemente, tem sido utilizado o PET (tomografia por emissão de
pósitrons) nos casos de NPS, em especial naqueles com probabilidade intermediária
de malignidade (Figura 3). Esse método baseia-se na injeção intravenosa do
radiofármaco (FDG) que se acumula em tecidos com alta taxa metabólica, como
cérebro, miocárdio, neoplasias e infecção granulomatosa. Assim, o radiofármaco
libera pósitron, que é aniquilado pelo elétron, liberando energia. Essa energia é
processada pelo aparelho (PET), gerando as respectivas imagens. Esse método
apresenta uma sensibilidade de 96% e especificidade de 77% para detectar
neoplasia entre os NPS. As principais limitações desse método são os falso-
negativos (principalmente no tumor carcinoide e carcinoma bronquioloalveolar), os
falso-positivos (processos inflamatórios ou infecciosos), bem como NPS < 1 cm de
diâmetro (pois apresenta baixa acurácia) e pacientes com hiperglicemia não-
controlada.
Figura 3: Nódulo pulmonar com forte captação, indicando CA de pulmão.

O tratamento do NPS baseia-se na probabilidade de malignidade de tal


lesão. Assim, pode-se lançar mão do cálculo no site www.chestx-
ray.com/SPN/SPNProb.html, onde se usa os dados: idade (anos), história prévia de
neoplasia ou não, fumante ou não, diâmetro do NPS (mm), borda espiculado ou não,
localizado no lobo superior ou médio/inferior. Dessa forma, o NPS é classificado em
(Algoritmo 1):

1. Baixa probabilidade de malignidade (< 20%): deve-se fazer


acompanhamento com TC seriada no mês 0, 3, 6, 9, 12, 18 e 24. Caso o
volume do nódulo dobre (o que equivale ao diâmetro do nódulo aumentar
em 30%), deve-se fazer uma ressecção cirúrgica da estrutura.
2. Intermediária probabilidade de malignidade (20 a 90%): deve-se
submeter esse paciente a uma nova estratificação, como TC com
contraste (protocolo de aumento de densidade), PET, broncoscopia com
biópsia ou biópsia transtorácica guiada por TC. Caso o protocolo da TC
ou PET sejam positivos, ou a biópsia feita por broncoscopia ou guiada
por TC resulte em neoplasia, o paciente deve ser submetido à cirurgia.
Caso o PET ou protocolo da TC seja negativo, ou a biópsia (por
broncoscopia ou TC) seja inconclusiva, deve-se realizar
acompanhamento tomográfico por 2 anos, como no item 1. Caso a
biópsia diagnostique uma doença benigna, deve-se tratá-la (ver Tabela
1). Entretanto, atenção para o diagnóstico de BOOP por essas biópsias.
Caso o paciente não melhore com corticoide, deve-se considerar
abordagem cirúrgica do NPS, pois, algumas vezes, a BOOP é apenas
um achado histológico na periferia de lesões neoplásicas.
3. Alta probabilidade de malignidade (> 90%): nessa situação, deve-se
ver se o paciente tem baixo ou intermediário/alto risco cirúrgico. Na
primeira hipótese, o paciente pode ser submetido à cirurgia sem uma
tentativa prévia de biópsia (seja por broncoscopia ou guiada por TC). Na
segunda hipótese, torna-se prudente realizar uma biópsia para avaliar se
a lesão realmente é maligna, para não se correr o risco da cirurgia de
forma desnecessária.

Algoritmo 1: Avaliação de nódulo pulmonar.