BIÓPSIA HEPÁTICA

Biópsia hepática

• Desde 1958 a biópsia hepática tem sido o método padrão-ouro para o

diagnóstico das doenças hepáticas e estadiamento da fibrose

• Método diagnóstico mais preciso em várias patologias hepáticas

• Complicações

Fragmento de biópsia representa uma

porção muito pequena do fígado (1 / 50.000)

Habilidade técnica e conhecimentos teóricos fundamentais

Objetivos

• Papel da biópsia hepática na era atual?

• Principais indicações
• Limitações
• Cuidados pré-procedimento: coagulação
• Material e Técnica
• Cuidados pós-procedimento
• Complicações
Papel da biópsia hepática na era atual?
ELASTOGRAFIA HEPATICA
• Fibrose – estagio de evolução para a
cirrose
• Avalia a rigidez do fígado – +rígido +mais
fibrose sendo o ultimo estagio a cirrose
(F1-F4)
• Informação mais importante em todas as
doenças do fígado – relac com sobrevida
• Hepatites virais e Esteatose
• Não fornece outras informações que em
alguns casos são fundamentais
BIOPSIA HEPATICA
• Sempre que for necessário informações
sobre o tipo de células predominantes
no fígado
• Casos em que a etiologia não esta
definida com os exames laboratoriais
• Doenças auto-imunes e colestáticas
• Resposta a tratamentos – grau de
inflamação
• No pós transplante – rejeição
Indicações
Indicações Biópsia Hepática no Nódulo Hepático

• Estabelecer a natureza benigna ou maligna de uma lesão suspeita

• Pesquisa de biomarcador tumoral que determina as decisões

terapêuticas em muitos tumores sólidos

• Adenoma x Hiperplasia Nodular Focal = RM contraste hepatoespecifico

Indicações

Prevalência alta nas clínicas dos hepatologistas:

• Doenças causadas por medicamentos, chás e fitoterápicos

• Casos em que não há causa evidente que justifique alteração das
enzimas do fígado como: ALT(TGP), AST (TGO), FA e GGT
• Diagnostico doenças colestaticas auto-imunes:
- Colangite Biliar Primaria e Colangite Esclerosante Primaria
- Hepatite auto-imune (com marcadores negativos)
- Síndrome de overlap: hepatite auto-imune associada a colangiopatia
• Contexto do transplante hepático: diagnostico da rejeição do enxerto
Achados histológicos específicos definem diagnósticos

• Hepatite auto-imune (plasmócitos, infiltração linfocítica em tratos

portais e tecido conjuntivo entre os tratos portais e septos)

• Colangite biliar primária (inflamação periductular ou “lesões de ducto

florido”)

• Colangite esclerosante primária (inflamação periductular e fibrose

em“casca de cebola")
• Redução de casos novos de hepatite C devido aos efetivos tratamentos
disponíveis e quando necessário estadiar a fibrose - elastografia

Hepatite C = Elastografia

• Aumento da doença hepática gordurosa associada a síndrome

metabólica: segunda causa de transplante hepático EUA

DHGNA= Elastografia e/ou Biopsia (estudos com novos medicamentos)

Além de estabelecer o diagnóstico a biópsia define o estagio
da doença, ou seja, da FIBROSE HEPATICA
Causas de progressão de inflamação hepática que progridem para fibrose

• Hepatite crônica C • Colangiopatias auto-imunes

• Hepatite crônica B • Hepatites auto-imunes
• Doença hepática gordurosa • Hemocromatose
não alcoólica (Metabólica) • Doença de Wilson
• Abuso de álcool • Esquistossomose
• Medicamentos

Radiol Clin N Am 57 (2019) 549–562

História Natural das Doenças do Fígado

• O principal objetivo do diagnóstico das doenças hepáticas é tratá-las e assim

frear a evolução para a fase final de todas as doenças do fígado que é a fibrose
avançada, cirrose e carcinoma hepatocelular.

Cirrose

Inflamação Inflamação
Aguda Crônica

FÍgado Normal

Câncer de Fígado
O problema...

• As doenças do fígado ocorrem de uma maneira silenciosa e evoluem

para a cirrose desta forma, absolutamente assintomáticas

• Apenas em uma fase de cirrose descompensada e que os sintomas

iniciam

• O diagnostico e feito por testes laboratoriais, exames de imagem,

elastografia e biopsia
Diagnóstico da Fibrose

Biópsia x Marcadores não invasivos

Dá mais informações além
•APRI ou FIB4 da fibrose e é mais precisa
no diagnóstico

•Elastografia hepática
São mais seguros do que a biópsia, e
podem ser repetidos ao longo do •Biópsia hepática
tempo para monitorar a progressão da
doença mas avaliam apenas a fibrose

Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecção. Ministério da Saúde 2019
Histologia hepática normal
 Classificação histológica da fibrose hepática

sem fibrose (F0)

fibrose portal sem septos (F1)

fibrose portal com poucos septos (F2)

septos entre veia central e veias porta (F3)

cirrose (F4)
Clinical Liver Disease, Vol 6, No 1, July 2015
Marcadores sorológicos para estadiar a fibrose

https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri
Marcadores sorológicos para estadiar a fibrose

https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4
Elastografia Hepática

Princípio básico...
• A fibrose hepática está associada a um AUMENTO da rigidez do
parênquima
 Elastografia Hepática

O papel da Elastografia
• Quantificar o grau de fibrose sem a necessidade de um procedimento
invasivo como a biópsia hepática.
Elastografia transitória/Fibroscan 2D-SWE
p-SWE
Fígado ecograficamente normal

• Hepatite C
• Hepatite B
• Esteatose hepática inicial
• Doença hepática alcoolica
Elastografia ...
Biopsia...

https://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/orfpath/cirhosis.htm
Os consensos...

❖ É necessário que tenhamos profissionais capacitados a realizar a

biópsia hepática com técnica apurada e utilizando aparelhos de
ultrassom para guiar o procedimento, minimizando assim as chances
de complicações e coletando amostras adequadas para a análise
histológica do fragmento
EASL - AASLD - SBH

Treinamento:
AGA: 20 BHP
The British and Irish Committe on Higuer Medical Trainig: 50 BHP
Limitações
Limitações

As biópsias custam caro!

✓ Cada biópsia envolve um médico treinado

✓ Patologista

✓ Deve ser realizado em uma instalação com monitoramento por

enfermeiras

✓ Perda de dias de trabalho

Erros de amostra

“Gold standard”
• 1/50.000 (amostra ínfima)
• Menos de 10 espaços-porta inadequado para analise
• Fibrose não é uniforme em todo o parênquima

LE x LD - 25% diferença de 1 estágio

• Variação inter e intra-observador
• Pequenas amostras de biópsia podem não diagnosticar a cirrose (ex.
macronódulo) ✓Material “fragmentado” na cirrose
Revisão ate aqui...

• Quem são os pacientes

• O que a biopsia fornece de informação
• Importância da Fibrose
• Biopsia x Elastografia x Marcadores sorológicos
• Erros de amostra
Cuidados Pré-procedimento
Pré-procedimento

A biópsia poderá ser realizada ambulatorialmente se:

• O paciente puder voltar ao hospital dentro de 30 min se necessário

• Manter-se acompanhado por 24 hs após o procedimento
• Não viajar 24 hs após o procedimento
• Contar com o apoio do banco de sangue e bloco cirúrgico se
necessário
Pré-procedimento

• Definir com o médico assistente o tipo de biópsia: corte ou PAAF

• Revisão por imagem com US para avaliar o local exato da punção e

presença de vasos calibrosos ou outra estrutura que dificulte ou
aumente o risco do procedimento

• Deve-se prestar atenção especial à revisão do histórico médico

relevante, medicamentos e dados laboratoriais

• Assinatura do TCLE
Diretrizes da Sociedade Radiológica Cardiovascular e
Intervencional da Europa (CIRSE) 2017
Ajustes de anticoagulantes

• Novos anticoagulantes orais

• Principal vantagem : O efeito anticoagulante é previsível e as doses
são pré-fixadas sem a necessidade de monitorização de rotina do INR
✓ Desvantagens: Falta de um “antídoto”

Manejo pré-biópsia deve ser individualizado de acordo com o tipo de

ACO, condição geral do paciente e função renal
• Novos ACO devem ser retirados 1-2 dias antes da biopsia e reiniciados
24 hs após
 Clexane

Marevan

Avaliação
coronariopatias
isquêmicas

SC

Novos ACO
Heparina profilática em pacientes hospitalizados

• Pacientes hospitalizados com cirrose recebendo profilaxia de

tromboembolismo venoso (TEV) houve uma tendência de aumento
de sangramento após procedimentos

• A contagem de plaquetas e INR não foram preditivos de sangramento

• Mais dados são necessários para entender melhor o efeito da

anticoagulação profilática no risco de sangramento com
procedimentos específicos em pacientes com cirrose.

HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021

É necessário atingir estes parâmetros antes da biópsia hepática?

Plaquetas > 50.000

INR < 1.5
TP >50%
HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021
Plaquetas

Plaquetas >55.000 melhoram a hemostasia mas os estudos foram “in vitro”

A transfusão de plaquetas não demonstrou melhora significativa no risco de sangramento

Maior risco de sangramento foram o grau de disfunção hepática e hipertensão

portal
Profilaxia de sangramento pré-procedimento

HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021

Medicamentos aprovados pelo FDA para aumentar a contagem de plaquetas em
pacientes com cirrose, estimulam a produção de plaquetas na medula óssea

2 a 8 dias antes do procedimento

AASLD 2021
 É útil a transfusão de plasma fresco congelado?

Medida da geração de trombina antes e após

a transfusão de PFC em pacientes com cirrose Efeitos adversos:
-Reação alergica
- Sobrecarga cardíaca
-1 deles ventilação mecânica

Não há beneficio em transfundir plasma

fresco congelado para aumentar o
TP/INR e sim há riscos!

J Hepatol 2020, 72:85-94

Como recomendação geral pré-bióspia

• Não existe um valor de plaquetas ou INR que contra-indique a biópsia

hepática porém, individualizar caso a caso e na coagulopatia
grave/trombocitopenia em pacientes de alto risco, discutir a realização por
via transjugular

• Não se deve realizar transfusão de plasma fresco congelado antes da

biópsia

AASLD 2021
 INR

A correção do INR usando vitamina K, não FFP, AASLD 2021

é recomendada por esta sociedade
Função renal e risco de sangramento

• Associação do risco de sangramento e lesão renal aguda (LRA)

• Estudo de paracentese de grande volume, com 4.729 procedimentos, a
disfunção renal foi relatada em 89% dos pacientes com eventos
hemorrágicos
• Sangramento após a ligadura endoscópica das varizes foi maior nos
pacientes com creatinina sérica significativamente maior
• Não houve diferença significativa no nível de plaquetas e INR entre os
pacientes com sangramento e aqueles sem sangramento
• É recomendado tratar a disfunção renal aguda e / ou crônica o máximo
possível antes de procedimentos eletivos.
HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021
O grau de disfunção hepática, hipertensão portal e insuficiência renal
parecem ser os sinais preditivos de maior risco de sangramento pós
biopsia do que os parâmetros de coagulação (plaquetas e INR).

HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021

Material utilizado e Técnica
Técnicas de biópsias hepáticas

• Percutânea
• Laparoscópica
• Transjugular
• Endoscópica
Técnicas de biópsias hepáticas

• Percutânea
• Laparoscópica
• Transjugular
• Endoscópica

Considerado o método mais prescrito

e econômico
Material

• Cuba pequena
• Gase
• Álcool iodado ou Clorexidina
• Tesoura pinça
• Bisturi com lâmina fina
• Seringa 10ml
• Agulha rosa (para aspiração do anestésico) e cinza para anestesia local
• Xylocaina liquida sem vasoconstritor
• Campo
• Pistola para agulha tru-cut – se core biopsia
• Agulha calibre 18 gauge ou 16 gauge (16cm ou 20 cm de comprimento) –
se core biopsia
• Agulha fina (calibre 18-25g) – se PAAF
Agulhas

• Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

Agulha fina e oca (calibre 18-25g): Menguini. Extrair células para
avaliação citológica por aspiração e, em alguns casos, pequenos
pedaços de tecido para exame histológico. ex. agulhas de Chiba

• A principal indicação é para diferenciar tumores benignos de

malignos

Seringa (geralmente 10-30 mL): anexada à agulha

 Biópsia aspirativa com agulha fina – Análise citológica

Principal indicação nos nódulos

hepáticos muito vascularizados
Sensib. Especif. VPP VPN
PAAF 55 % 100 % 100 % 19 %
Core Biópsia – Agulhas de corte

• Agulhas Tru-Cut - é uma agulha oca (calibre 9-20G) com um mecanismo

de corte que permite a extração de um pedaço de tecido para avaliação
histológica
• Figado = calibre 16 ou 18G e comprimento 10cm ou 15cm
• O mecanismo de captura muda de acordo com o fabricante e pode ser
parcialmente ou totalmente automático
 Biópsia de corte (“Core” – Análise histológica)

Sensib. Especif. VPP VPN

BIOPSIA
corte 70 % 100 % 100 % 20 %
Agulha Core biopsia
Sedação

• Na maioria dos casos anestesia local é suficiente (deixar o paciente

tranquilo e explicar passo a passo o procedimento)
• Acesso venoso periférico (calibre 18-20) deve ser obtido antes do
procedimento
• Jejum de 6 horas
• A sedação deve ser considerada com base na localização da lesão,
complexidade do procedimento, adesão do paciente e comorbidades
(reservada aos anestesistas)
• Em geral a anestesia é recomendada para crianças e para pacientes
não colaboradores
Preparando posição do trajeto da agulha

• Posicionar o paciente em leve decúbito lateral

esquerdo.
• Colocar uma almofada
• Braço direito acima da cabeça
• Realizar o ultrassom e definir o local da punção. Doppler
colorido pode ser útil para identificar estruturas
vasculares relevantes
• O trajeto deve ser o mais curto possível e evitar as
estruturas de risco (grandes vasos, VB)
• O local da punção da pele é marcado, e a distância da
pele até o alvo é medido para selecionar o comprimento
correto da agulha
Preparando o trajeto da agulha

• Os movimentos respiratórios devem ser levados em consideração ao planejar a

via de acesso, lesões devem ser localizadas durante a respiração normal
• Lesões focais subcapsulares, um trato mais longo com o parênquima hepático
normal entre a cápsula e o nódulo reduz o risco de hemoperitônio
Desinfecção da pele

• A assepsia é de suma importância para evitar infecções.

• A assepsia da pele deve ser ampla o suficiente para permitir um possível
ajuste do local de entrada da agulha.
• A área é coberta com campos esterilizados
• Operador: lavagem higiênica das mãos, avental descartável e luvas estéreis
• Proteção do probe do US com saco plástico descartável e gel de ultrassom
estéril ou xilocaína gel
Anestesia local

• Anestesia local: Lidocaína 1%. Fazer um “botão” na pele e anestesiar

da pele até a cápsula hepática guiada pelo US (abaulamento da
cápsula) (geralmente 5-10 ml)

• Aguardar 2 min
Inserção da agulha de biópsia

Técnicas auxiliares

Transdutor com guia acoplado Tecnica mãos livres

Traçado no monitor
Inserção da agulha de biópsia

• Durante a inserção, a ponta da agulha deve estar sempre claramente visualizada

como um ponto ecogênico
• Pode ser facilitado por manobras como sacudir a agulha ou injetar SF
• A punção deve ser breve e durante a apnéia
• A visualização depende de fatores como o tipo de agulha e angulação do probe
Alinhamento da agulha

Conhecer os diferentes planos de visualização da agulha pelo ultrassom

Movimentos com o transdutor

Pressão
P V/T Varredura e Trilho
Rotação
Báscula

R B
Movimentos com o transdutor
Informações importantes ao paciente

• Explicar ao paciente o que sentirá no momento e o som da pistola (se for

automática)
• Quando a agulha atingir a cápsula hepática pedir ao paciente apnéia
*Guiado pelo US a agulha avança até aproximadamente 2 cm da cápsula hepática
para evitar a fibrose subcapsular
O fluxo de cor linear ao US doppler ao longo do trajeto da agulha
imediatamente após a retirada da agulha é relacionado ao aumento na
taxa de sangramento pós-biópsia

Diagn Interv Radiol 2019; 25 (1): 71-80

 Tamanho do fragmento

1,5 – 2,0 cm

15-20 mm de comprimento com pelo menos 10 espaços-porta

Branco F. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo 2016;58:10

Tamanho da amostra influencia no grau da fibrose
Preparo da amostra coletada

• Frasco já identificado

• O material é colocado no frasco contendo formol a 10%

• As amostras devem ser rotuladas corretamente e

enviadas para o laboratório junto com todas as
informações médicas relevantes
Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF)

• Durante a sucção, a agulha é oscilada com movimentos curtos de "dentro e

para fora".
• Antes de retirar a agulha, a sucção tem que ser descontinuada para evitar
a disseminação de células no trajeto da agulha
Preparo da amostra coletada:

• PAAF - A amostra é espalhada em lâminas e fixadas com: etanol, com

spray de revestimento contendo etanol ou polietilenoglicol)

• As amostras devem ser rotuladas corretamente e enviadas para o

laboratório junto com todas as informações médicas relevantes
Vias de acesso:

• Transtorácica
• Subcostal
• Subxifóide
• Intercostal

Experiência do operador
Guiado em tempo real pelo ultrassom
Biópsia hepática durante cirurgia

• “Em cunha”
• Com agulha de corte: preferível quando for para avaliação da fibrose
hepática nas patologias difusas. Evita a fibrose subcapsular
Nódulo Hepático

• A agulha deve passar por parênquima sem nódulo

Nódulo Hepático

• Se for necessário reposicionar a agulha, tracioná-la até a cápsula e

avançar novamente
Obtenção da amostra de uma lesão focal
Cuidados Pós-biópsia
Pós-procedimento

• Compressão manual direta do local da punção por seg a min para

evitar sangramento
• Peso no local da punção ou decúbito lateral direito para fazer
pressão no local da punção
Pós-biópsia

Monitorização contínua (PA, Oximetria, FC)

As observações devem ser feitas:
• A cada 15 minutos durante a primeira hora
• A cada 30 minutos pelas próximas duas horas
• A cada hora pelo restante do período de observação
• Enfermagem
• Avaliação ativa da dor e analgesia se necessário
• Observação 6hs
Pós-biópsia

• Permanecer um período sentado antes de levantar

• Manter-se acompanhado e não viajar 24hs
• O paciente deve receber alta apenas se houver observações estáveis,
sem evidências de instabilidade hemodinâmica ou sangramento, dor
ou falta de ar
• Procurar emergência se sinais de alerta:
- Hipotensão
- Dor sem alívio com analgésicos
- Tontura
- Sudorese
Contra-indicações
Contra-indicações

• Relativas
• Absolutas

• Obesidade mórbida
• Paciente não colaborativo
• Ascite
(considerar anestesia geral)
• Infecção pleural direita
• Não assinatura do TC ou não
• Instabilidade hemodinâmica ou
autorização transfusão
respiratória
• Via biliar dilatada
• Coagulopatia severa (transjugular)
• Tumor ricamente vascularizado
Complicações
A taxa relatada de sangramento pós-biópsia varia entre 0% e 10,9%, embora a
grande maioria dos estudos tenha relatado taxas de sangramento abaixo de
2%
Episódios de sangramento maior variou de 0,1% a 4,6%
A maioria da PBH ocorre nas primeiras 2–4 horas após o procedimento

Diagn Interv Radiol 2019; 25 (1): 71-80

Dig Dis Sci 2021
Uma revisão baseada em evidências para avaliação de risco de sangramento em
pacientes com cirrose antes de procedimentos invasivos, incluindo conceitos atuais
em testes pré-procedimento e seu papel na previsão de complicações hemorrágicas.
HEPATOLOGY, VOL. 73, NO. 1, 2021
Complicações

• A biópsia hepática percutânea é um procedimento seguro

• As complicações incluem:
• Dor pós-procedimento: dor irradiada para o ombro direito (30-50%)
• Lesões em outros órgãos (0,08%)
• Hemorragia grave: média 1% (variação 0.1 a 1.7%)
• Morte: variação de 0,01-1,0%
• Os números na literatura são variáveis, com a taxa de mortalidade
mais comumente citada sendo ≤1 em 10.000 biópsias hepáticas
Sangramento

• O risco de mortalidade da biópsia hepática é estimado entre 0,01% e 0,1%.

• Depende da doença subjacente: Cirrose avançada e Hipertensão portal

- Redução da produção dos fatores de coagulação

- Hiperesplenismo com sequestro de plaquetas

A. Veltri et al.: CIRSE Guidelines on Percutaneous Needle Biopsy (PNB) 2017

Complicações

• Hemorragia – subcapsulares
 Implante tumoral no trajeto da agulha

1 mes post RF 6 meses

Controle de qualidade técnica do serviço

• As diretrizes de qualidade da Society of Interventional Radiology (SIR)

para Biopsia Percutânea sugerem um limite de 70-75% de taxa de
sucesso técnico e de 2% para a incidência de complicações maiores
após o procedimento
Recomendações

Diagn Interv Radiol 2019; 25 (1): 71-80

Biópsia no Carcinoma Hepatocelular
Algoritmo Diagnóstico CHC - AASLD-EASL
 TC no Carcinoma Hepatocelular típico

Basal Arterial Portal ̸ tardia

RM no Carcinoma Hepatocelular Típico

Basal Arterial Portal ̸ Tardia

Biópsia de nódulo suspeito de CHC na cirrose

Imagem inconclusiva ou atípica = Biópsia

Hepatocellular Carcinoma
(HCC)

Intrahepatic
Hepatocellular –Cholangiocarcinoma Cholangiocarcinoma
(HCC-CC) (ICC)
Muito Obrigada!