AULA 04: CARCINOMA

COLORRETAL
Ana Beatriz Galgaro 2023/2
Ultrapassando o câncer de mama como 2 causa de morte por neoplasia
90% ocorrem depois dos 50 anos
Genes de supressão tumoral
APC - Proliferação celular e tumoral
p53 - incapaz de induzir apopotse
Oncogenes - K-RAS - crescimento celular
Risco familiar:

tabelas se baseiam na classificação de risco

Nenhum fator - risco baixo

Risco moderado - 1 familiar 1 grau com CCR >40 anos, ou familiar com
adenoma (que já tem displasia mas não é cancer) <60 anos Risco de 2 a 2,5x
chance maior de possuir cancer

Elevado - um familiar de 1 grau com CCR <50 anos ou dois familiares 1 grau
CCR, independente idade - Risco 4 vezes

2 familiares de 2 grau - criterio de bethesda

Mas todos eles envolvem adenoma ou CCR nos familaires

Rastreio risco elevado - 40 anos ou 10 anos antes do caso mais jovem afetado por
ccr, com colono de 5 em 5 anos (desde que não tenha alteração)
Principais fatores de risco - idade e familiares com câncer. Mesmo quem não tem
historia familiar tem um aumento após os 50 anos; precisa rastrear mesmo antes
dos 40 anos são os de risco familiar, pois até então os riscos são semelhantes até
os 40 anos,
SEQUÊNCIA ADENOMA-CARCINOMA
Inicia como adenoma, ainda benigno (diferente dos outros tipos de câncer que não
existe etapa anterior benigna); retirando a lesão, não desenvolve o câncer. Se faz o

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 rastreio dos pólipos - assintomáticos; dão sintomas se grande o bastante pra
sangrar ou comprimir e obstruir
Geralmente, até que haja o cancer leva 10 anos desde a alteração da proliferação
do gene, com epitelio displásico, adenoma precoce que sofre promoção para alto
grau, mutação da p53 leva ao carcinoma - lesão cancerosa que não invadiu a
membrana basavel ainda é curável por endoscopia; quando invade a membrana
basal tem potencial metastatico por atingir vasos sanguineos. 5 anos da iniciação
até a promoção, e 10 anos até a lesão cancerosa —> por conta disso, o rastreio é
possível mesmo que em 5 anos.

CCR esporadico 70% - sem história familiar de CCR, inicio a partir dos 50 anos
CCR familiar 20-25% -
CCR hereditário - 5%, síndromes que são modelos de carcinogenese - então o
rastreio será diferente

Síndrome CCR hereditário

Síndrome com pólipos hamartosos - Peutz-Jeghers e polipose juvenil. Nível de
malignizaçãoo baixo; problema de fazer hemorragia ou obstrução. Peutz pode ter no
intestino delgado

pigmentação mucocutânea

polipos harmatosos no TGI

risco cumulativo de 40%

mais intestino delgado mas também no colon

epitelio proliferativo, estroma e musculo liso em arranjo arboriforme - não tem

displasia, tem aumento celular

Excesso adenomas - polipose adenomatosa familiar (PAF) (100% terão chance de

ter cancer) —> possuem iniciação acelerada, até transformar em epitelio displasico
o tempo é bem menor (meses ou em 1 ano)

PAF atenuada - quando tem mais de 10 adenomas

PAF de Gardner - tumor de pâncreas e ovários coexistindo

Sindrome de trucot- tumor de SNC

1. 1% de todos CCR

2. idade media de 16 anos

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 3. idade media de CCR 39 anos

Possível fazer o rastreio genético a partir dos 10-12 anos; vigilância com
colonoscopia e EDA anual (unica indicação de ano em ano, o restante de 5 em 5
anos)
Qualquer rastreio pode diminuir a chance de CCR

Colectomia total profilatica após os 20 anos ou se adenocarcinoma no

diagnóstico/follow up

CCR hereditário sem excesso de adenomas

HNPCC, sindrome de Lynch (60% terão cancer)—> não tem excesso de polipos,
alguns apenas; Possuem promoção acelerada (Entre o epitelio displasico virar
cancer), por conta disso identifica na historia pois não possuem muitos polipos.

4-5% dos CCR

Poucos polipos, as vezes planas

homens tem mais chance de ter o cancer de polipo

podem ter risco aumentado de tumores extracólicos: endométrio, ovário,

estomago, intestino delgado

nessa população pacientes são jovens com tumor no colo direito (não
obstruir, então cresce tao rapido que necrosa e leva a hemorragia, por isso é
dificil da diagnosticar, pois como não obstrui não dá sinais, e como não
possui polipos, dificil colono.;

progressão para carcinoma em 1 e 2 anos

ESTADIAMENTO

TNM

TX não tem profundidade suficiente para saber

tnm avalia quando há a peça para avaliar, exceto a metastase a distancia

(feito pelo patologista)

AULA 04: CARCINOMA COLORRETAL 3

 Há classificação de Dukes que também leva os mesmos conceitos que tnm

MARCADOR TUMORAL NÃO SERVE PARA DIAGNÓSTICO

CA 19 9 - marcador para cancer de colorretal, mas é mais usado com CA de

pancreas

triagem

CEA

não é usado para diagnosticar ou detectar cancer de intestino

é usado para acompanhamento de pacientes com CCR, durante e após o

tratamento

serve para controle e rescidiva

tem os tumors produtores CEA e os não produtores; pede quando faz o

diagnostico e identificar se é produtor de CEA ou não e serve para controle
do paciente que tinha alta no CEA e acompanhamento após a retirada
principalmente para recidiva.

Cea pode ter aumentaod em fumantes, por isso não usa para DG e
detecção de cancer - altera em doenças benignas, como hepatite, DPOC,
colite, ou em outros cancer como de pele, ginecológicos, tireoide, pancreas;

metastase a distancia pode aumentar o CEA

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Perda de peso

alteração transito intestinal

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 dor abdominal persistente

hematoquezias

massa palpável

mas o mais comum é não ter sintoma, algums desses sisntomas é sinal de
doenças avançada

DIAGNÓSTICO

Exame de primeira escolha:

Colonoscopia - colhe o material e faz dg de neoplasia

pode colheita de biópsia, polipectomia, colocação de prótese entérica,

marcação da lesão com tinta da china

Pesquisa de sangue oculto das fezes - serve de triagem para quem vai para a
colonoscopia

tem de ser em 3 amostras - teste anual, em 3 dias diferentes, pois o CCR

não sangra todo dia. está fazendo triagem, melhor que nada.

vantagens - acessível, barato, boa aderência, sem complicações, evidencia

de maior nível de evidencia na literatura;

problemas - baixa sensibilidade, baixa especificidade, que aumenta custos.

Enema de duplo contraste

vantagens - sensibilidade 90%, acessível, seguro, baixo custo

Problemas - sensibildaide pra CCR boa, mas pra polipo 50% baixo;
exposição a radiação excessiva, e insuflação com gás

de 5/5 anos a partir dos 50 anos

pouco usado pois é barato para o radiologista e exige muita radiação

Colonoscopia

total —> até o ceco - considerado gold standard contra a qual as outras
tecnicas devem ser comparadas

Vantagens - para carcinoma 95%; pólipos avançados 92% (muito bom que
nenhum outro metodo ve); dificil de ver em flexura hepatica e esplenica;
rastreio e terapêutica ao mesmo tempo.

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 Problemas - custo elevado, perfuração (no caso de terapeutica, muito pouco
ocorre na dg), necessidade preparação e sedação - prevenção eficaz
pólipos avançados

Brasil - 5/5 anos após os 45 anos

PROBLEMA

11% dos polipos ja são carcinomas precoces, ou seja já tem invasão com risco de
fazer metástase e mortalidade.

Sera q a polipectomia, nesses casos, é suficiente - se houver margem

comprometida ou metastase, não é suficiente: O dilema é qual precisa de cirurgia e
qual a polipectomia é suficiente, por isso é importante o patologista e necessário
descever bem o que está sendo enviado se o polipo completo retirado por
polipectomia para que seja avaliado as margens

Tratar lesões - Hot biopsy - pinça o pólipo e faz cauterização, geralmente para
polipos menores (tem mais chance de perfuração)

Polipectomia com alça diatérmica - método ideal, frio, que se faz em pequenas
lesões; serve como pequena mucosectomia,
em lesões maiores - com alça diatérmica em pólipo pedicular - passa corrente no
pedículo. se cortar a frio sangra muito.

Mucosectomia - lesão grande sem pedículo; corta sabendo que existe

lesões muito grandes —> mucosectomia aos pedaços, piecemeal; usa tinta com
azul de metileno e nanquim. pode enganar o patologista, pois ele tem de juntar as
partes
O limite da retirada é a localização e se é um CCR

Após retirada da lesão precisa de vigilância:

6 meses dps a 1 anos é preciso de uma colono para verificar recidiva e se tirou
tudo; se volta como lesão benigna pode ressecar sme problemas de novo

Risco de recorrência

visualização do local de polipectomia entre 3 meses (se tinha amrgem

comprometida) e 6 meses (se amrgem livre) após, a cada 6 meses (por 2
anos)

colonoscopia - no 3 anos a cada 3 anos

TERAPEUTICA CCR

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 De acordo com o TNM

Estadio I: cirurgia isolada- não tem muscular e não tem metastase a distancia

Estadio II - cirurgia isoalada ou QT coadjuvante - dependendo do local e raio se

for no colo

estadio III

Estadio IV - QT paliativa ou QT peri-operatória + cirurgia de ressecção

CARCINOMA DE RETO

Pior prognóstico, pode voltar pior e tem mais chance de voltar no reto

estadio II e III é como se fosse III para CCR, faz quimio neoadjuvante (antes de
operar) + cirurgia + quimio adjuvante (depois de operar).

TÉCNICAS CIRURGICAS DE RESSECÇÃO

Depende do local em que se está - sigmoidectomia, colecomia esquerda,

amputação de reto - pelo menos 5cm em colo e 1cm em reto se não se diz que
tem margem comprometida

Vigilância

aumenta sobrevida

colonoscopia 1 anos após cirurgia e 3 anos depois se a primeira for normal

CEA 3/3 meses durante 3 anos; 6/6 meses os dois anos seguintes

TC toraco abdominal anual durate 3 anos (doença N+)

TERAPÊUTICA DOENÇA DISSEMINADA

Colo mais metástase fígado

Reto mais para pulmão

por isso TC de abdome e de tórax
Pode-se fazer PETscan - só não tem no sus e é caro

RESSECÇÃO ABDOMINO PERINEAL - CIRURGIA DE MILES

CIRURGIA DE HARTMANN

Mais feita para CCR, a maioria obstrui e por conta disso é feito esse, que não
tem preparo de colon por isso não se faz a ligação novamente.

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