Rumo à residência de

pré­‑requisito em Clínica Cirúrgica:

tudo o que você precisa saber
sobre câncer de cólon e reto
 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................... 3

2. CARCINOGÊNESE ......................................................... 3

3. FATORES DE RISCO ....................................................... 5

4. RASTREAMENTO ........................................................... 9

5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .................................. 10

6. ESTADIAMENTO ............................................................ 11

7. TRATAMENTO ................................................................ 14

6. SEGUIMENTO ................................................................ 18
 CLÍNICA CIRÚRGICA – GASTROENTEROLOGIA
CÂNCER DE CÓLON E RETO

1. Introdução
O câncer colorretal é uma das neoplasias malignas mais fre-
quentes no Ocidente. Mundialmente, é o terceiro câncer mais
comum em homens e o segundo em mulheres, ocorrendo o
mesmo no cenário brasileiro. É, também, a quarta causa mais
importante de morte por câncer no país, e cerca de metade dos
pacientes morre em menos de cinco anos após o tratamento.
O câncer colorretal pode ser prevenido por meio de triagem
prontamente disponível. Estima-se que a sequência de ade-
noma para carcinoma se desenrole ao longo de um período
de sete a dez anos.
Um aumento real na incidência do câncer de cólon direito
em relação ao esquerdo vem ocorrendo, provavelmente,
também, pela maior remoção de pólipos na retossigmoidos-
copia flexível.

2. Carcinogênese
A partir de uma mucosa do cólon normal, desenvolve-se um
precursor benigno – o pólipo, o qual pode evoluir em direção
a uma doença maligna. A carcinogênese do câncer color-
retal requer múltiplas alterações genéticas em uma célula
previamente normal, como a formação de sucessivos clones,
sendo necessários entre seis e dez eventos clonais para que
seja alcançado o fenótipo maligno final, que também requer
a aquisição de capacidade de metastização.
Tanto as formas esporádicas quanto as hereditárias têm um
componente genético associado, existindo basicamente três
tipos de genes cujas alterações genéticas podem levar a esse
câncer: proto-oncogenes; genes supressores tumorais; e ge-
nes reparadores de DNA.

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

Genes relacionados ao câncer colorretal

Cromos- Alterações nos Classes

Genes somos tumores (%) de gene
KRAS 12 50 Proto-oncogene
APC 5 80 Supressor tumoral
DCC 18 73 Supressor tumoral
SMAD4
18 40 Supressor tumoral
(DPC4, MADH4)
p53 17 50 a 70 Supressor tumoral
hMSH2 2 X Reparador DNA
hMSH1 3 Y Reparador DNA
hMSH6 2 W Reparador DNA
TGF-beta-1
3 Z Supressor tumoral
RII

Observação: X + Y + W + Z = 15% dos tumores esporádicos

Sequência de eventos genéticos propostos para

explicar a evolução do câncer colorretal

Perda
Perda Ativação Deleção Perda
de APC
de APC KRAS do 18q de p53

Epitélio Epitélio Adenoma Adenoma Adenoma

normal hiperproliferativo precoce intermediário tardio

5 a 10 anos

Outras
alterações

Carcinoma Metástases

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

3. Fatores de risco

Idade
O câncer colorretal é raro antes dos 40 anos, com aumento
da incidência entre 40 e 50 anos e com aumento sucessi-
vo a cada década. A incidência também é 25% maior em
homens.

Dieta
É unânime que a dieta mediterrânea, que se caracteriza
por baixo consumo de carne vermelha e elevado consumo
de azeite, peixe e vegetais frescos, desempenha papel im-
portante na prevenção.

Antecedentes pessoais de pólipo

O risco se encontra aumentado quando existem antece-
dentes pessoais de pólipos adenomatosos. Quanto maio-
res são o número e o tamanho dos pólipos, principalmente
> 1 cm, e, em caso de histologia vilosa ou tubulovilosa, mais
elevado é o risco.

Doença inflamatória intestinal

A Doença Inflamatória Intestinal (DII), que envolve o cólon,
constitui risco aumentado para o câncer colorretal (risco
aumentado em 5 a 15 vezes na pancolite e 3 vezes em caso
de colite esquerda).

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

História familiar
Há risco importante de câncer colorretal em duas síndro-
mes de herança dominante: Polipose Adenomatosa Fami-
liar (PAF) e câncer colorretal hereditário não associado a
polipose (HNPCC). Mesmo aqueles sem as síndromes, caso
tenham um único parente de primeiro grau com câncer
colorretal, o risco aumenta duas vezes em relação à popu-
lação geral. O risco aumenta se dois parentes de primeiro
grau têm câncer colorretal ou se o caso-índice foi diagnos-
ticado antes dos 50 a 60 anos.
Deve-se realizar screening com colonoscopia, a partir dos
40 anos, em pacientes com parentes de primeiros grau
que desenvolveram câncer colorretal antes dos 60 anos, ou
dez anos antes da idade que o parente desenvolveu o cân-
cer (repetir a cada três a cinco anos, se resultado normal).
E, se o parente de primeiro grau desenvolveu câncer após
os 60 anos, o screening será realizado a partir dos 40 anos
ou dez anos antes da idade que o parente desenvolveu o
câncer, entretanto, repetindo-se o exame a cada 10 anos
(se normal).
Também se acredita que o risco de adenoma e câncer
esteja aumentado naqueles com familiares com pólipos
adenomatosos, recomendando-se screening a partir dos
40 anos, ou dez anos antes do caso mais jovem na família,
se história familiar de pólipo antes dos 60 anos (repetindo-
-se a cada cinco anos).

Polipose adenomatosa familiar

A PAF é uma síndrome clínica em que o cólon é sede de
inúmeros pólipos adenomatosos, em número maior do
que 100, e tem herança genética autossômica dominante
com penetração incompleta. É causada por uma mutação

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germinativa no gene APC (Adenomatous Polyposis Coli),

localizado no cromossomo 5q, um gene supressor tumoral
responsável por modular a comunicação e a adesão celu-
lar. Há também um subgrupo dos doentes que apresenta
uma mutação no MUTYH (1p34.1), que causa uma polipose
hereditária recessiva.
A idade média de aparecimento de pólipos é dos 15 aos 20
anos e antecede o início do quadro clínico.
A probabilidade de câncer de cólon entre indivíduos com
polipose familiar aproxima-se de 100% por volta dos 40
anos, estando, por essa razão, indicada a colectomia pro-
filática a todos aqueles com a doença, assim que ela for
detectada. Pessoas pertencentes a famílias com PAF ou
pacientes com mais de 100 adenomas devem ser rastre-
ados com estudo genético e retossigmoidoscopias ou co-
lonoscopia a cada 12 meses, a partir da puberdade (10 a 12
anos), e continuar até 35 a 40 anos em caso de achados
negativos.

Câncer colorretal hereditário não associado a

polipose
Trata-se de um distúrbio autossômico dominante, tam-
bém conhecido como síndrome de Lynch. O pico de inci-
dência do câncer colorretal é aos 48 anos. Há maior preva-
lência desses tumores proximalmente ao ângulo esplênico
(70%), e registra-se tendência de desenvolvimento de vá-
rios deles (10%). Estima-se que cerca de 16% desenvolverão
outro câncer colorretal dez anos após o diagnóstico, 41%
após vinte anos e 62% após trinta anos. É responsável por
5 a 10% dos casos de câncer colorretal. São associadas ao
HNPCC neoplasias de:

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

• Endométrio;
• Ovário;
• Ureter e pelve renal;
• Intestino delgado;
• Estômago;
• Pâncreas;
• Vias biliares.

Há dois subgrupos bem definidos:

• Síndrome de Lynch I: a predisposição é apenas de
câncer colorretal;
• Síndrome de Lynch II: a predisposição é para esse
câncer e para tumores extraintestinais, especialmente
o carcinoma de endométrio e de ovário.
Há critérios clínicos para a definição de HNPCC, estabeleci-
dos por consensos internacionais, como os de Amsterdam II
(1999) e os de Bethesda (2002), descritos a seguir.

Critérios clínicos para a definição de câncer

colorretal hereditário não associado a polipose

Critérios de Amsterdam II (1999)

• Pelo menos três parentes devem apresentar câncer as-
sociado a HNPCC (colorretal, de endométrio, de intestino
delgado, de ureter); pelo menos um deles deve ser pa-
rente de primeiro grau dos outros dois
• Pelo menos duas gerações consecutivas devem ser afe-
tadas
• Pelo menos um câncer colorretal deve ser diagnosticado
em pacientes com menos de 50 anos
• PAF deve ser excluída

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Critérios de Bethesda (2002)

• Câncer colorretal diagnosticado em paciente com me-
nos de 50 anos
• Presença de tumor sincrônico, metacrônico ou outro cân-
cer associado a HNPCC, independentemente da idade
• Câncer colorretal diagnosticado em um ou mais paren-
tes de primeiro grau, com HNPCC associado, antes dos
50 anos
• Câncer colorretal diagnosticado em dois ou mais paren-
tes de primeiro ou segundo graus, com câncer HNPCC
associado, independentemente da idade
• Câncer colorretal com histologia de alta instabilidade mi-
crossatélite-like, diagnosticado em paciente com menos
de 60 anos

4. Rastreamento
O teste imunobioquímico fecal para hemoglobina é mais es-
pecífico do que o teste de guáiaco por responder somente
à hemoglobina humana e não detectar sangramento gas-
trintestinal alto (a hemoglobina é digerida no trânsito) ou
alimentos com atividade de peroxidase.
A colonografia por tomografia computadorizada, também
conhecida como colonoscopia virtual, é um método não
invasivo de mapeamento do cólon, que utiliza a tomografia
helicoidal. Tem sido avaliada nos pacientes com colonosco-
pia incompleta (em torno de 11 a 12% das colonoscopias), ten-
do seu papel como teste diagnóstico inicial naqueles com
sintomas sugestivos.

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

A colonoscopia é o método com maior acurácia para o

diagnóstico de câncer colorretal, pois pode localizar a lesão,
biopsiá-la, detectar neoplasias sincrônicas e realizar a poli-
pectomia.

Rastreamento de acordo com grupos de risco

Risco aumentado
Um familiar de primeiro grau com câncer colorretal diag-
nosticado depois dos 60 anos de idade ou adenoma avan-
çado: colonoscopia a cada dez anos, iniciando-se aos 40
anos, como os pacientes com risco médio
Um familiar de primeiro grau com diagnóstico de câncer
colorretal antes dos 60 anos de idade, ou adenoma avança-
do, ou dois ou mais familiares de primeiro grau com câncer
colorretal ou adenoma avançado em qualquer idade: co-
lonoscopia a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade
do caso-índice mais jovem, e repetida a cada cinco anos

Risco médio
Colonoscopia aos 50 anos (screening até 80 anos); se acha-
dos normais, colonoscopia a cada 10 anos

5. Manifestações clínicas
Em fase precoce, o câncer colorretal raramente provoca
sintomas. O quadro obstrutivo é mais frequente quando o
tumor está localizado no cólon esquerdo. A hemorragia di-
gestiva é outra das possíveis formas de apresentação, porém
mais rara. Sendo hematoquezia o sintoma hemorrágico
mais evidente, também pode se manifestar por fezes do tipo
melena ou sangue oculto positivo nas fezes. Assim, perante
uma hemorragia tipo hematoquezia, deve-se suspeitar de

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

um tumor com localização mais distal, nomeadamente des-

cendente ou do sigmoide. No caso de a hemorragia digesti-
va ser de melena, ou sangue oculto positivo, ou apenas um
contexto de anemia ferropênica, suspeita-se de tumor do
colón proximal. A alteração no hábito intestinal ocorre mais
nas lesões do cólon esquerdo.

6. Estadiamento

Pré-operatório
A mensuração do antígeno carcinoembrionário (CEA) tem
grande importância para o seguimento. O estádio clínico
deve ser realizado com exame físico, tomografia computa-
dorizada de abdome e pelve e imagens de tórax (o benefício
da tomografia de tórax é controverso).

Pós-operatório
A avaliação da agressividade tumoral e da sua invasibilidade
é feita, sem dúvida, pelo exame anatomopatológico. Faz-se
mister o estadiamento completo e internacionalmente utili-
zado. Sugere-se a classificação TNM da American Joint Com-
mittee on Cancer (AJCC) e Union for International Cancer
Control (UICC) de 2017.

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Classificação TNM

T Tumor primário
Tx Tumor primário não avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial ou invasão
apenas da lâmina própria
T1 Tumor que invade a submucosa
T2 Tumor que invade a muscular própria
T3 Tumor que ultrapassa a muscular própria até os
tecidos pericólicos
T4 a - Tumor que atinge o peritônio visceral
b - Tumor que atinge outros órgãos ou estruturas

N Linfonodos regionais
Nx Linfonodos regionais não avaliados
N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 Presença de metástases em 1 a 3 linfonodos regionais
N1a Metástases em 1 linfonodo regional
N1b Metástases em 2 a 3 linfonodos regionais
N1c Implantes tumorais na subserosa, no mesentério ou em
tecidos pericólicos e perirretais sem linfonodos regionais
acometidos
N2 Metástase em 4 ou mais linfonodos regionais
N2a Metástase em 4 a 6 linfonodos regionais
N2b Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais

M Metástases a distância
M0 Ausência de metástase a distância
M1 Presença de metástase a distância
M1a Metástases confinadas a 1 órgão, sem metástase perito-
neal

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M1b Metástases em 2 ou mais sítios ou órgãos, sem metásta-

se peritoneal
M1c Metástase isolada para peritônio ou com outros órgãos
envolvidos

Grupos prognósticos
Estádio 0 Tis N0 M0
T1 N0 M0
Estádio I
T2 N0 M0
Estádio IIa T3 N0 M0
Estádio IIb T4a N0 M0
Estádio IIc T4b N0 M0
T1-T2 N1-N1c M0
Estádio IIIa
T1 N2a M0
T3-T4a N1-N1c M0
Estádio IIIb T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
T4a N2a M0
Estádio IIIc T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
Estádio IVa Qualquer T Qualquer N M1a
Estádio IVb Qualquer T Qualquer N M1b
Estádio IVc Qualquer T Qualquer N M1c

Fonte: AJCC e UICC, 2017.

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7. Tratamento
O tratamento depende do estádio da doença. As três princi-
pais modalidades são cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Cirúrgico
A cirurgia é o único tratamento curativo do câncer de cólon
localizado e também pode ser indicada em caso de doença
metastática potencialmente ressecável no fígado e/ou no
pulmão. As margens de ressecção proximal e distal devem
ser de 5 a 7 cm, com ressecção do suprimento vascular e lin-
fático associados. Os linfonodos a serem ressecados de acor-
do com o segmento estão apresentados a seguir.

Linfonodos a serem ressecados

de acordo com o segmento

Segmento Linfonodo regional

Pericólico, cecal anterior e posterior, ile-
Ceco
ocólico, cólico direito
Pericólico, ileocólico, cólico direito, có-
Cólon ascendente
lico médio
Flexura hepática Pericólico, cólico médio, cólico direito
Cólon transverso Pericólico, cólico médio
Pericólico, cólico médio, cólico esquer-
Flexura esplênica
do, mesentérico inferior
Pericólico, cólico esquerdo, mesentéri-
Cólon descendente
co inferior, sigmoide
Pericólico, mesentérico inferior, retal
Cólon sigmoide superior, sigmoide, mesentérico-sig-
moide

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Pericólico, perirretal, cólico esquerdo,

Retossigmoide mesentérico-sigmoide, sigmoide, me-
sentérico inferior, retal superior, retal
médio
Perirretal, mesentérico sigmoide, me-
Reto sentérico inferior, pré-sacral, sacral la-
teral, ilíaco interno, promontório-sacral,
retal superior, retal médio, retal inferior

A invasão local do câncer colorretal para o diafragma, intes-

tino delgado, bexiga, ovários, útero, baço e fígado não con-
traindica a cirurgia para tratamento curativo. Dessa forma,
pode-se praticar a ressecção radical com a retirada em mo-
nobloco da estrutura extracolônica acometida.

Tipos de cirurgia de acordo com a localização da lesão

Ceco ou cólon direito

A hemicolectomia direita é usualmente realizada nos tumores
do ceco e cólon ascendente e alguns da flexura hepática
Cólon transverso
Colectomia do transverso é incomum, pois geralmente os cânce-
res se originam no lado esquerdo ou direito da linha média, por-
tanto uma hemicolectomia (estendida para a direita ou esquerda)
deve ser realizada para uma posterior linfadenectomia adequada
Cólon esquerdo
A hemicolectomia esquerda é indicada para tumores no trans-
verso distal e cólon descendente e seletos casos com câncer no
sigmoide proximal
Cólon sigmoide
Colectomia do sigmoide é a mais apropriada
Observação: a colectomia total é indicada a pacientes com tumores
sincrônicos do cólon.

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Tratamento dos tumores de cólon: (A) colectomia di-

reita, com ligadura da cólica direita e, eventualmen-
te, do ramo direito da cólica média, e (B) colectomia
esquerda, com ligadura da mesentérica inferior

A B

Câncer superficial (T1) bem diferenciado, pequeno (< 3 cm),

sem evidência radiográfica de metástase linfonodal regional,
localizado do reto médio a distal, com baixo risco de linfonodos
positivos e paciente capaz de seguimento pós-operatório agres-
sivo, pode ser manejado com excisão local, incluindo manejo
transanal e microcirurgia transanal endoscópica (se acima de
3 cm da linha denteada), com acesso transesfincteriano e pa-
rassacral posterior. No caso de tumores retais médios e altos,
empregam-se ressecção anterior baixa, anastomose coloanal e
preservação do esfíncter anal. Tumores de reto baixo (nos 5 cm
da borda anal) são um desafio em termos de controlar o tumor e
preservar o esfíncter. Ressecção abdominoperineal era o padrão
nesses casos, mas o problema era a colostomia permanente e a
alta incidência de disfunção urinária e sexual. As cirurgias pou-
padoras de esfíncter nos cânceres de reto são indicadas se os
pacientes preencherem todos os critérios: câncer retal invasivo
T2-T4; se margem distal negativa puder ser obtida; função es-
fincteriana anorretal pré-cirúrgica adequada.
A indicação definitiva para quimiorradioterapia neoadjuvante,
suportada em trials randomizados, é a presença de câncer re-
tal em T3 ou T4 ou linfonodo positivo. A seleção apropriada dos
pacientes é feita por estádio locorregional acurado com exame
físico, endoscopia e imagem com ressonância nuclear magnéti-
ca e ultrassonografia transretal.

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

Quimioterapia adjuvante
O objetivo é erradicar as micrometástases,
reduzindo a recorrência e aumentando a
taxa de cura. Os benefícios são claros nos
pacientes estádio III (linfonodo positivo),
com redução do risco de recorrência de
30% e de mortalidade de 22 a 32%. Seis me-
ses de curso de quimioterapia contendo
oxaliplatina são recomendados à maioria
dos pacientes.

Doença metastática
O achado de metástase hepática não contraindica a ressec-
ção radical do câncer colorretal e está presente em cerca de
20% dos casos. Atualmente, a única possibilidade de cura
para esses pacientes é a cirurgia, que oferece uma média de
40% de sobrevida em cinco anos.
Aos pacientes com bom performance status com mais de
quatro metástases, suspeita de envolvimento linfonodal
portal ou doença bilobar, sugere-se quimioterapia sistêmica
seguida por reavaliação cirúrgica. O regime quimioterápico
ótimo não foi estabelecido.
Um consenso define como critérios absolutos de irresseca-
bilidade a doença extra-hepática não tratável, ausência de
condições clínicas para cirurgia ou envolvimento de mais de
70% do fígado ou mais de seis segmentos. Para ressecção
ser considerada, muitos cirurgiões requerem que não haja
evidência radiográfica de envolvimento da artéria hepática,
ductos biliares maiores e veia porta principal, além da exis-
tência de reserva hepática adequada pós-ressecção.

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CÂNCER DE CÓLON E RETO

8. Seguimento
Deve-se realizar história clínica completa (anamnese e exa-
me físico) trimestralmente nos primeiros dois anos e semes-
-tralmente durante os anos quatro e cinco, medir os níveis
de CEA em cada visita por três anos, além de tomografia
toracoabdominopélvica anualmente durante três anos, e co-
lonoscopia em um ano após a ressecção e, se normal, a cada
três a cinco anos de acordo com os achados.
Os fatores patológicos que influenciam independentemente
o prognóstico são: metástases a distância, extensão local do
tumor, linfonodos positivos (principalmente o número de lin-
fonodos), doença residual, invasão linfovascular e perineural
e regressão nos tumores de reto tratados com neoadjuvân-
cia. A maioria das recidivas ocorre nos primeiros cinco anos
após a cirurgia (recidiva locorregional de 3 a 12% após terapia
com intenção curativa); para os estádios II e III, após cinco
anos, as taxas de recorrência não excedem 1,5% ao ano, e,
após oito anos, 0,5% ao ano.
As probabilidades de sobrevida em cinco anos para todos os
estádios é de 65%, com exceção do estádio IV (8%).

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