Resumo DCC

2015/2016 SOS DCC Inês Neri
EPIDEMIOLOGIA Incidência ↑ e em crescimento (envelhecimento da população)

Prevalência ↑ (↑incidência + sucesso terapêutico)
Mortalidade ↑
Doença crónica com grande impacto familiar, social e financeiro
Tratamentos tóxicos e custo ↑
Tumores malignos: 3ª causa de morte em Portugal (20%; 2000); risco de morrer em Portugal 30% <65 anos, 70% 65 anos (DGS 2001)
EUA: + de 800.000 novos casos, 26% próstata, 29% mama (2015); + incidência nos homens (risco para desenvolver cancro durante a vida: 1 em 2 nos
homens, 1 em 3 nas mulheres; taxa de sobrevivência 5 anos tem ↑); 300.000 mortes estimadas/ano, homens 1º pulmão, mulheres 1º
pulmão/brônquios
Reino Unido: mulheres 1ª causa morte por cancro é da mama
+ incidência e + mortalidade nos homens
Portugal: novos casos homens 30.000, mulheres 21.000 (2015)
Global: incidência e mortalidade 1º coloretal
NOVOS CASOS
Número de novos doentes com cancro/ano: Portugal 36.000, União Europeia 1.890.000
Proporção de mortes causadas por cancro: Portugal 20%, União Europeia 25%
Número de novos casos: dimensão do problema (valor absoluto); não permite comparação entre populações (falta determinador)
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
Incidência: número de novos casos por unidade de tempo (ano)/100.000 habitantes
Prevalência: número total de casos existente numa unidade de tempo (ano)/100.000 habitantes (depende da incidência e da duração da doença; ex.:
cancro do pâncreas tem ↓prevalência, ↑HTA)
MORTALIDADE
Número de óbito por unidade de tempo (ano)/100.000 habitantes
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA
Probabilidade de estar vivo ao fim de determinado tempo (ex.: 5 anos) após diagnóstico
AGE ADJUSTED/STANDARDIZED RATE
Adaptação matemática das estatísticas (ex.: incidência, mortalidade) para refletir uma população padrão (ex.: população europeia); ≠ do cálculo real
na população em estudo
Permite comparação entre populações diferentes independentemente da respetiva estrutura etária (ex.: norte da Europa com população envelhecida,
África/Turquia com + % de jovens)
SINAIS DE ALERTA
Tosse que não passa, alteração na boca/garganta/voz (rouquidão persistente), “queixas de estômago” ou alteração do trânsito intestinal, perda de
sangue repetida pelos orifícios naturais, dificuldade em urinar, sinal na pele que cresceu/surgiu de novo/mudou de aspeto, aparecimento de “caroço”
em qualquer parte do corpo, “caroço”/aumento de tamanho do testículo
ETIOLOGIA
Doença genética, etiologia multifatorial: fatores ambientais, infeciosos, hereditários
FATORES AMBIENTAIS
Tabaco, químicos (aflatoxina, álcool), físicos (radiação solar, radiação terapêutica, asbestos)
Obesidade e cancro: 25-33% dos cancros em países industrializados causados por ação conjunta de excesso de peso e atividade física reduzida; 1/3
dos cancros seriam prevenidos através de padrões saudáveis de atividade física e dieta; peso, dieta e atividade física são os fatores de risco
modificáveis mais importantes após tabaco
FATORES INFECIOSOS
EBV: linfoma Burkitt, carcinoma nasofaringe, Hodgkin
Hepatite B e C: carcinoma hepatocelular
HPV: carcinoma colo do útero, canal anal, pénis
HIV: linfoma e EBV, carcinoma colo do útero/canal anal e HPV, sarcoma de Kaposi e HHV8
HTLV1: leucemia células T
FATORES HEREDITÁRIOS
Mutações somáticas vs germline: BRCA 1 e 2 no carcinoma mama/ovário, síndrome Li-Fraumeni e p53, carcinoma coloretal e APC ou MLH1/MSH2
ESTADIAMENTO
Classificação TNM (tumor, nodo, metástase)
Fatores de prognóstico
Fatores preditivos de resposta
BIOLOGIA DA Crescimento e disseminação descontrolados de células; pode afetar qualquer parte do corpo, invade estruturas adjacentes e pode metastizar à
CÉLULA distância; doença com divisão descontrolada de células anormais capazes de invadir outros tecidos
NEOPLÁSICA Podem ser prevenidos por evicção de fatores de risco comuns (tabaco)
Podem ter cura por cirurgia, radioterapia, quimioterapia, especialmente se deteção precoce
Distúrbio clonal: clone é grupo de células relacionadas entre si por descenderem de uma origem única; “seleção” ocorre no fenótipo (características)
das células tumorais e resulta em evolução (vantagem e crescimento do tumor)
HALLMARKS OF CANCER
1. Auto-suficiência em fatores de crescimento (sinalização para proliferação permanente)
Recetores de fatores de crescimento → sinalização ativada pela ligação entre fatores de crescimento e recetores → ativa RAS
Se mutação/sobreexpressão RAS → sinalização ativada permanentemente (não requer ligação a recetores)
2. Evasão aos inibidores de crescimento (supressores tumorais)
Normal: sinalização a partir de um fator de crescimento ao seu recetor → expressão ciclinas D → formação do complexo ciclina D + cinase dependente
→ fosforilação continua → proteína Rb-E2F → libertação continua E2F → expressão de proteínas para início da replicação do DNA
Normal: sinalização a partir de inibidor de crescimento ao seu recetor → p53 → inibe formação do complexo ciclina D
3. Ativação de invasão e metástases
1º Alterações na migração e adesão celular (transição epitelial-mesênquima)
2º Degradação e invasão da membrana basal
3º Invasão
4º Sobrevivência na corrente sanguínea
5º Extravasão
6º Formação de micrometástases
7º Angiogénese
8º Crescimento tumoral secundário
4. Imortalidade replicativa
Desregulação no comprimento da telomerase → células cancerígenas imortais
5. Indução de angiogenese
6. Resistência a morte celular
Oncogénese: p53 mutante → formação de c-myc + TERT
Hallmarks emergentes: desregulação da energia celular, evicção da destruição imunológica
Características capacitantes: instabilidade e mutação do genoma, inflamação tumoral
AQUISIÇÃO DE FENÓTIPO MALIGNO
Interações específicas entre genes → originam fenótipos apresentados
Características de surgimento gradual
Ex.: translocação 9;22
 Alterações genéticas: mutação pontual (substituição de base), translocação e inversão cromossómicas, deleção e amplificação génica
 Alterações bioquímicas de proteínas sem alteração genética (alteração epigenética)
Alterações devido a:
 Exposição a carcinogéneos (tabaco, álcool, radiação ionizante)
 Agentes infeciosos (HPV, EBV, HBV)
 Inativação de genes responsáveis pela integridade do genoma
GENES ENVOLVIDOS NO PROCESSO DE TUMORIGÉNESE
 Oncogenes
Genes normais envolvidos no controlo positivo da proliferação celular que, quando sobreexpressos, promovem a proliferação celular; a
sobre-expressão de uma das cópias é suficiente (efeito dominante); MYC, RET, RAS
 Genes supressores tumorais
Genes normais envolvidos no controlo negativo da proliferação celular que, quando não expressos, promovem fenótipo maligno; é necessário
que ambas as cópias sejam mutadas, perdidas ou com metilação das regiões promotoras (efeito recessivo); Rb, APC, p53
 Genes de reparação de DNA
Mau funcionamento do genes de reparação do DNA causa instabilidade do genoma → manutenção das alterações genéticas
Tumorigénese no ADC pâncreas
Alteração dos oncogenes → alteração dos genes supressores → alteração dos processos replicativos
Tumorigénese no CCR
Associação entre genes mutados e sequência em que ocorrem as alterações fenotípicas (epitélio normal → lesões benignas percursoras → cancro
invasivo)
CANCRO COMO ÓRGÃO COMPLEXO
Células tumorais, células do sistema imunitário, vasos sanguíneos, células endoteliais, fibroblastos; importantes no desenvolvimento tumoral (sistema
imunitário)
NICRO PRÉ-METASTÁTICO
Interação entre células tumorais e células do estroma é crucial para crescimento tumoral
1. Formação de nicho em região alterada por células hematopoiéticas recrutadas pelo tumor primário através da libertação de produtos
secretados na corrente sanguínea; nicho com alterações da matriz extracelular e das células do microambiente
2. Criação de local para metástase
Células recrutadas a nível local (epiteliais) ou sistémico (mieloide imatura/IMC) → inicialmente melhoram a sobrevivência celular e depois promovem
a malignidade à medida que o nicho expande e matura → microambiente tumoral → expansão → criação de novos microambientes iguais ao nicho
pré-metastático à distância
Citocinas importantes: TGF-β, IL6, stromal derived factor 1; produzidas por células da medula óssea, fibroblastos associados a cancro (CAFs) ou células
tumorais; oferecem suporte à expansão e maturação
TERAPÊUTICA Ideal: terapêutica que atuasse em todos os hallmarks (auto-suficiência em sinais de crescimento, insensibilidade aos sinais anti-crescimento, invasão
SISTÉMICA tecidular e metastização, potencial de replicação limitado, angiogénese mantida, evasão à apoptose); atualmente, microambiente tumoral é também
alvo
BIOLÓGICOS VISÃO REDUCIONISTA
As células tumorais atuam sozinhas na proliferação, estando esta apenas dependente das características celulares
Exemplos: hormonoterapia apenas pode ser utilizada caso existam recetores hormonais positivos; QT/RT atuam sob o princípio “se há célula tumoral,
vamos destruí-la”
VISÃO HETEROTÓPICA DA CÉLULA
+ recente; células tumorais não trabalham sozinhas, proliferação depende do microambiente
Exemplos: células neoplásicas têm grande apetência para osso e este dá boas condições de crescimento → terapêutica que não atue diretamente na
neoplasia mas module as células ósseas consegue ↓manifestações clínicas das metástases ósseas e ↓probabilidade de metastização óssea
(bifosfonatos: atuam nos osteoclastos)
TERAPÊUTICA EXISTENTE
QT CONVENCIONAL Atuação direta na estrutura do DNA ou interferência na separação dos cromossomas
(citotóxica)
TERAPÊUTICA ALVO Alvos moleculares específicos importantes na manutenção do fenótipo maligno ou alvos seletivamente expressos pelas
células tumorais
TERAPÊUTICA Mecanismos bioquímicos que regulam estrogénios e androgénios
HORMONAL
TERAPÊUTICA BIOLÓGICA Macromoléculas que interagem com alvos específicos: bloqueio e recrutamento do sistema imunológico no ataque a
células malignas
Auto-suficiência de sinais de proliferação: erlotinib, trastuzumab
Invasão dos tecidos e metástases: dasatinib
Angiogénese sustentada: bevacizumab, cediranib, vatalanib, aflibercept
Escape à apoptose. Bortezomib, inibidores Bcl2
ALVO TERAPÊUTICO
Complicado encontrar alvo eficaz: nº de recetores intracelulares e extracelulares não são específicos de um tipo celular → necessidade de terapêutica
combinada para impedir vias de escape → + eficácia, + toxicidade
Terapêuticas dirigidas
TKI: penetram através da membrana; inibidores da tirosina quinase (TKIs)
 Inibidores HER2: lapatinib, neratinib
 Inibidores EGFR: lapatinib, erlotinib, gefitinib
 Inibidores da angiogénese: sunitinib, sorafenib, vandetanib, vantalanib
Anticorpos monoclonais (mAbs): ↑especificidade; não atravessam membrana plasmática; sinalização celular para destruição pelo sistema imunitário
 Inibidores HER2: trastuzumab, T-DM1
 Inibidores EGFR: cetuximab, panitumumab
 Inibidores de angiogénese: bevacizumab
Atuam em diferentes locais da célula, igual alvo → bloqueio duplo possível
Trastuzumab + QT = ↑sobrevivência global
Recetor HER2
Estudo demonstrou eficácia da adição anticorpo monoclonal anti-HER2 Trastuzumab no tratamento do cancro da mama metastático: redução risco de
morte em 44% no carcinoma da mama com sobreexpressão de HER2 (comparação com HER2 negativo)
Recetor EGFR
Expressão importante nos tumores da cabeça, pescoço e cólon
Cascata EGFR: proteína codificada pelo RAS depende do controlo do EGFR; assim, ↑EGFR = ↑RAS; se RAS mutado e sempre ativo, não requer
estimulação anterior (irrelevante fármacos que inibam RAS)
Terapêutica carcinoma do cólon: Cetuximab (anticorpo monoclonal anti-EGFR) → se RAS normal/wild-type, bloqueio do EGFR = bloqueio da via;
porém, uma % dos doentes tem RAS mutado, logo importa pesquisar mutação RAS
Novas moléculas
Não há doentes nem recursos suficientes para testar todas as moléculas
Exemplo: alvos terapêuticos no cancro da mama → cascata do recetor HER2 e estudo para bloquear PI3K (30% doentes com mutação no carcinoma da
mama de recetores hormonais positivos), mTOR (favorece proliferação celular e inibe apoptose; Everolimus pertence ao grupo de fármacos que inibe
mTOR), estrogénios (bloqueio da ação; Fulvestrant destrói recetor, Exemestano é inibidor da aromatase = impede transformação dos androgénios em
estrogénios); associação Everolimus + Exemestano (inibe recetores de estrogénio + via de escape mTOR)
RB: supressor tumoral que impede proliferação; inativado pelas CDK4 e CDK6, que estão muito ativas em vários tumores devido a sinais oncogénicos
(via PI3K ou recetores de estrogénio e progesterona); inibição das CDK é terapêutica eficaz se RB funcional (Palbociclib, Abemaciclib, Ribociclib); por
exemplo, no cancro da mama a via RB pode estar alterada; atualmente existem vários estudos sobre a associação vantajosa de Fulvestrant com
Palbociclib em doentes hormonais positivos
MICROAMBIENTE TUMORAL
Angiogénese: caraterística para sobrevivência das células neoplásicas após tumorogénese; se + de 1000 células, são necessários vasos → células
tumorais produzem estímulos e substâncias que desencadeiam a produção de novos vasos anómalos
VEGF: principal estimulante da angiogénese; ↑ depende de fatores ambientais (hipoxia, pH), fatores de crescimento e hormonas (EGF, bFGF, PDGF,
IGF1, IL1α, IL6, estrogénio), genes tumorais (p53, p73, src, ras, vHL, bcr-abl)
VHL tem como função inibir o HIF e consequentemente a angiogénese; se VHL mutado → ↑HIF → angiogénese mantida
Bevacizumab
Anticorpos anti-VEGF; inibe crescimento de novos vasos e normalização dos existentes → ↓neovascularização e proliferação tumoral; fármaco tem
impacto + na sobrevivência global da doença metastática com ↑significativo da PFS (progression-free survival)
1. Bevacizumab liga-se ao VEGF e previne ligação do VEGF ao seu recetor
2. Vias de sinalização do recetor VEGF não são estimuladas
3. Apoptose ↑ + sobrevivência celular ↓
4. Proliferação e angiogénese ↓
Múltiplos efeitos: inibição sinalização VEGF → regressão dos vasos tumorais existentes, inibição de novos vasos, normalização das vascularização
existente → ↑taxa de resposta, controlo do crescimento, ↓ascite e derrames
IMUNOTERAPIA
Impacto tem vindo a ↑
CICLO DA IMUNIDADE TUMORAL
1. Libertação de antigénios cancerígenos
Estimulação: morte celular imunogénica
Inibição: morte celular tolergénica
Alvo: QT, RT, terapêutica alvo
2. Apresentação de antigénios cancerígenos
Estimulação: TNFα, IL1, IFNα, CD40L/CD40, CDN, ATP, HMGB1, TLR
Inibição: IL10, IL4, IL13
Alvo: vacinas, IFNα, GM-CSF, anti-CD40 (agonista), agonista TLR
3. Priming e ativação
Estimulação: CD28/B7.1, CD137/CD137L, OX40/OX40L, CD27/CD70, HVEM, GITR, IL2, IL12
Inibição: CTLA4/B7.1, PDL1/PD1, PDL/B7.1, prostaglandinas
Alvo: anti-CTLA4, anti-CD137 (agonista), anti-OX40 (agonista), anti-CD27 (agonista), IL2, IL12
4. Migração de células T para o tumor
Estimulação: CX2CL1, CXCL9, CXCL10, CCL5
5. Infiltração de células T no tumor
Estimulação: LFA1/ICAM1, seletinas
Inibição: VEGF, recetor endotelina B
Alvo: anti-VEGF
6. Reconhecimento T das células cancerígenas
Estimulação: recetor células T
Inibição: pMHC↓
Alvo: CARs
7. Morte de células cancerígenas
Estimulação: IFN-y, conteúdo granulado células T
Inibição: PDl1/PD1, PDL/B7.1, IDO, TGFβ, BTLA, VISTA, LAG3, arginase, IMCA/MICB, B7-H4, TIM3/fosfolípidos
Alvo: anti-PDL1, anti-PD1, inibidores IDO
Objetivo: estimulação do sistema imunitário contra as células tumorais
Imunoterapia ativa: utilização de vacinas, administração de interleucinas ou anticorpos
Imunoterapia ACT: adoptive cell transfer
Melanoma: QT tem pouco impacto; terapêutica com dose alta de IL2 eficaz na regressão/cura da doença, mas complicado por ↑risco morte porque
doentes entram em choque e quadro de ARDS (requerem ventilação assistida)
Bloqueio do CTLA4 ou PD1/PDL1: responsáveis pela downregulation da resposta imunitária, presentes nos linfócitos Th; bloqueio permitiria
↑resposta imunitária → ataque contra células tumorais; fármacos Ipilimumab ou Tremelimumab (anti-CTLA4), anticorpos anti-PD1 → terapêutica
com 2 efeitos: impacto no tratamento do melanoma (20-30% sobrevivem 2 anos sem recaída), possibilidade de doenças autoimunes (↑estimulação
do sistema imunitário)
Mutação BRAF: envolvido na proliferação celular, alterado em diversos carcinomas; Vemurafenib e Dabrafenib aprovados para tratamento das fases
tardias do melanoma com ↑sobrevivência em melanomas com mutação BRAF V600E
TERAPÊUTICA Mecanismos envolvidos na carcinogénese
SISTÉMICA Mutações nos genes que regulam o ciclo celular e vias de transdução implicadas na mitose e apoptose
1. Autosuficiência dos estímulos mitóticos
QT e RT 2. Independência dos sinais apoptóticos
3. Evasão da apoptose
Manutenção do DNA telomérico
4. Capacidade de divisão infinita
Sobreexpressão dos genes que regulam a proliferação vascular
5. Neoangiogénese
Sobreexpressão dos genes que promovem a migração e implantação de células malignas em órgãos distantes
6. Metastização
Incidência e mortalidade em Portugal
Homens: + incidente próstata, + mortal pulmão (tem ↑ em Portugal, mas tem ↓ nos EUA) → + mortalidade por cancro
Mulher: + incidente mama, + mortal mama
Fatores de risco
 Idade: maioria dos cancros surge após os 60 anos
 História familiar de cancro: em casos raros pode haver uma predisposição genética (5-10% dos casos de cancro)
 Hormonas: TSH ↑ a incidência de cancro da mama
 Tabaco
 Luz solar (sol + solários): envelhecimento da pele → alterações → carcinogénese
 Vírus e bactérias: HPV (colo útero, cabeça/pescoço), hepatite B e C (fígado), HIV (linfomas, Sarcoma de Kaposi), EBV (linfomas, carcinoma
nasofaringe), H. Pylori (estômago)
 Radiação ionizante: interatuam com DNA celular → mutações e anomalias cromossómicas → carcinogénese; exemplos armas nucleares,
radiações radiológicas e radioterapia
 Algumas substâncias químicas: amianto, benzeno, cadmio
 Dieta pouco variada, pobre em frutas e vegetais, rica em gorduras saturadas: ↑incidência de alguns cancros (cólon, útero, próstata)
 Falta de exercício físico, excesso de peso: ↑incidência de vários cancros (mama, cólon, útero)
 Álcool: potencia efeito carcinogénico de outros agentes em vários cancros (boca, faringe, laringe, esófago, fígado)
Prevenção
- Controlo dos fatores de risco modificáceis
- Quimioprevenção: tamoxifeno/raloxifeno (mulheres com risco ↑ de carcinoma da mama por efeito anti-estrogénico), finasteride (risco ↓ de
carcinoma da próstata por ↓testosterona), aspirina e outros AINEs (↓risco de carcinoma cólon)
Rastreio
Deteção de cancro em fase inicial, antes da sintomatologia; apenas é eficaz e com custo razoável em alguns tipos de cancro e populações em risco →
mama, colo do útero, cólon e reto, próstata
Diagnóstico
 Sinais de alarme: emagrecimento, modificação de um sinal cutâneo, nódulo mamário, alteração trânsito intestinal
 Análises: inespecíficas; marcadores tumorais pouco eficazes no rastreio/diagnóstico precoce (exceto PSA)
 Exames radiológicos: Rx, ecografia, TAC, RM
 Estudos com radioisótopos: cintigrafia, PET
 Biópsia: fundamental para confirmação do diagnóstico e orientação terapêutica
Estadiamento
Sistema TNM (tumor, nodos, metástases): estadios 0 a IV
Fundamental para estabelecer prognóstico/risco de recorrência, planear tratamento, usar linguagem comum, interpretar eficácia do tratamento
Exemplo cancro colorectal: T1 mucosa, muscularis mucosa, submucosa; T2 muscularis própria; T3 subserosa; T4 serosa + extensão a órgão adjacente
CICLO CELULAR e QT
1. Fase G1 – crescimento celular → agentes alquilantes, antibióticos antitumorais, nitrosureias, cisplatina
2. Checkpoint G1/S – avaliação do tamanho celular e lesões no DNA
3. Fase S – síntese de DNA → 5-FU, citarabina, cisplatina
4. Checkpoint G2/M – avaliação da replicação do DNA
5. Fase G2 – síntese dos componentes celulares necessários à mitose → bleomicina, etoposido
6. Checkpoint M – avaliação do alinhamento dos cromossomas no fuso mitótico
7. Mitose – divisão celular → vinblastina, vincristina, paclitaxel
QUIMIOTERAPIA
Visa destruir células tumorais de forma sistémica
+ afetadas as células com divisão celular + acelerada → explica eficácia e efeitos adversos sobre tecidos sãos (alopécia, mucosite, depressão medula
óssea)
Administração por ciclos para permitir recuperação do organismo
Mono ou poliquimioterapia para ↑eficácia e ↓resistência
Efeito log-kill: administração de determinada dose de droga citotóxica elimina uma fração constante e não número absoluto de células tumorais por
ciclo → população maior de células tumorais sofre perda celular maior pela ação de determinada dose que uma população menor das mesmas células
Ciclo: QT → 1 morte 3 log → 1 crescimento 1 log → QT
QT ideal: altamente eficaz, seletiva, toxicidade mínima ≠ QT real: cura em 10-15%, não específica, tóxica, resistências
MARCOS HISTÓRICOS
Início século XX: conceito de quimioterapia por Paul Ehrlich aplicado ao tratamento sistémico das infeções e neoplasias
1942: Gilman e Philips aplicam mostarda nitrogenada no tratamento de linfomas; propriedades aplasiantes do “gás mostarda” conhecidas desde a 1ª
Guerra Mundial
Anos 80: uso de derivados platínicos e antraciclinas
Anos 90: novos fármacos (taxanos)
Última década: desenvolvimento de terapêuticas-alvo
EFEITOS SECUNDÁRIOS
Motivados por ação não seletiva nas células tumorais e nas normais, em especial as de replicação rápida
Alopécia, náuseas e vómitos, alterações da pele e unhas, fadiga e anorexia, inflamação das mucosas, depressão medula óssea (citopénias), neuropatia
periférica, efeitos cardíacos, efeitos sobre sexualidade e infertilidade, efeitos de destruição tecidular local no caso de extravasão da veia
Síndrome palmo-plantar ou eritrodisestesia palmo-plantar: eritema, edema, ↓sensibilidade e descamação da pele das mãos e pés associada à toma
de certos fármacos utilizados na QT (5-FU); normalmente desaparece algumas semanas após término da terapêutica
AGENTES
Agentes alquilantes: adicionam grupo alquilo ao DNA celular, alterando ou evitando duplicação celular; derivados da platina (Cis, Carbo, Oxali)
Antimetabolitos: competem com metabolito normal, alterando função e divisão celular; análogos do ácido fólico (metotrexato), análogos da
pirimidina (5-FU, gencitabina)
Inibidores dos microtúbulos: afetam divisão celular; alcaloides da vinca (vincristina, vinorelbina), terpenóides (paclitaxel, docetaxel)
Antibióticos anti-tumorais: antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina)
Inibidores da topoimerase: interferem tanto na transcrição como na replicação do DNA; irinotecan, topotecan
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
Critérios RECIST:
 Resposta completa: desaparecimento da doença pelos meios de imagem/complementares
 Resposta parcial: redução dimensional ≥50%, sem aparecimento de novas lesões
 Doença estável: resposta <50%, sem novas lesões
 Progressão de doença: ↑ em + de 25% do tamanho do tumor original ou aparecimento de novas lesões
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
 Curativo: atualmente possível em 60% casos; maioria das curas implica tratamento local cirúrgico radial, associado ou não a outras
terapêuticas; QT isolada raramente é curativa
 Paliativo: melhorar sintomas, + qualidade de vida, prolongar sobrevivência
Cancros curáveis com QT: tumores células germinais (testículo, extragonadais, trofoblasto, ovário), linfomas de Hodgkin e alguns subtipos não-
Hodgkin, leucemias agudas
Cancros em que a QT pode ser muito eficaz: mama, ovário/endométrio, pulmão, variante de pequenas células, cabeça e pescoço (nasofaringe),
colorectal
Sobrevivência no CCR metastático: ao longo do tempo após introdução de QT e sua progressiva evolução com introdução de fármacos cada vez +
eficazes → ↑sobrevida dos doentes com CCR (até 23.5 meses)
Quimiocirurgia: associação QT + cirurgia; doença metastática → metástases hepáticas: quando dimensão grande, não era possível a sua resseção e
não existiam opções terapêuticas (→ morte); quando se introduziu QT com intuito paliativo, verificou-se que as metástases diminuíam de tamanho
conseguindo-se um desvio da curva de sobrevivência para a direita; no entanto, isto apenas tem repercussão no tempo e não na sobrevivência (o que
interessa é subida na curva = + sobrevivência) → possível através de QT com cirurgia das metástases: QT permite diminuição do tamanho das
metástases que podem depois ser ressecadas com consequente ↑sobrevivência/cura
FORMAS DE UTILIZAÇÃO DA QT
 Monoterapia
 Poliquimioterapia
Prevenção de clones resistentes, citotoxicidade para células em divisão mas também células quiescentes, potenciação de efeitos bioquímicos,
acesso a “santuários farmacológicos” (medula óssea, SNC) → procurar fármacos com mecanismo de ação diferentes, atenção aos perfis de
toxicidade
 QT alta dose
Eficaz em alguns tipos de cancro (principalmente hematológicos), muito tóxico
RESISTÊNCIAS
 Natural/adquirida
 Causas
- Bioquímicas: fármaco não convertido em forma ativa, santuários farmacológicos, gene MDR (multi-drug resistance)
- Farmacológicas: absorção fraca ou errática, ↑excreção ou catabolismo, interações medicamentosas, transporte deficiente às células
tumorais
ADMINISTRAÇÃO
Oral: comodidade, poupança de recursos, dosagem maleável em alguns casos; desvantagens – disponibilidade variável, problemas de absorção,
cumprimento da terapêutica, preço
Endovenosa
QT CURATIVA
 QT primária/neoadjuvante (ou de indução): como terapêutica inicial, pode ser seguida por outras modalidades locais (QT ou RT)
Vantagens: ↓volume tumoral e permite tratamento local + conservador; controlo sistémico precoce; avaliação in vivo da eficácia da terapêutica
sistémica → cancro da mama, pulmão, bexiga, estômago, osteossarcoma, ovário
Desvantagens: atraso no tratamento radical, complicações cirúrgicas eventualmente maiores, estadiamento pode ser incorreto
 QT adjuvante: após tratamento local
Eliminação de micrometástases = ↑sobrevivência/cura → mama, ovário, colon, pulmão, pâncreas
 QRT concomitante: como terapêutica primária (definitivo ou neoadjuvante) ou complementar à cirurgia (adjuvante)
Utilizado em contexto neoadjuvanete, adjuvante ou definitivo; funciona como radiossensibilizante e arma terapêutica sistémica → reto, canal anal,
pulmão, pâncreas e vias biliares, cabeça e pescoço, esófago, bexiga, colo do útero
QT PALIATIVA
HORMONOTERAPIA
Cancro hormono-sensíveis: mama, próstata, endométrio
Mecanismo de ação: inibição de produção hormonal (exemplo: castração), bloqueio dos recetores nas células tumorais
Hormonoterapia no cancro da mama:
1896: ooforectomia, adrenalectomia, hipofisectomia, estrogénios, androgénios – terapêuticas hormonais no século XX
Anos 70: introdução do tamoxifeno; reconhecimento da importância dos recetores de estrogénios (1ª terapêutica alvo)
Anos 80-90: introdução análogos LHRH como inibidores da síntese de estrogénios ováricos; síntese de inibidores de aromatase (inibem produção
estrogénios extra-ovários → fundamental após menopausa)
Inibidores da aromatase e tamoxifeno (mecanismo de ação)
Inibidores da aromatase: inibição da conversão de androgénios em estrogénios (importante pós menopausa)
Antagonistas dos recetores de estrogénio: tamoxifeno
PRINCÍPIOS DE Tratamento de neoplasias malignas com radiação ionizante (cerca de metade da população com cancro); pode também ser utilizada em algumas
RADIOTERAPIA patologias benignas
Radioncologistas: formação em oncologia e utilização de radiação ionizante para fins terapêuticos
Descoberta dos raios X: Wilhelm Conrad Rontgen → prémio nobel da física 1901
Radioatividade por descoberta do rádio e do polónio: Marie Curie → prémio nobel da física 1903, prémio nobel da química 1928
PRINCÍPIOS DE RADIOTERAPIA
Radiação: propagação de energia através do espaço ou outro meio; pode ser classificada em corpuscular ou eletromagnética
 Radiação eletromagnética
Raios X: ondas eletromagnéticas (como luz visível), ondas rádio, infravermelhos, raios ultravioleta
Ondas eletromagnéticas transportam energia radiante através do espaço sob a forma de partículas – fotões: não têm existência em repouso, nem
suporte material, atribuindo-se-lhes uma massa (m) exclusivamente dinâmica; quantidade de energia por fotão é medida em eletrão volt (eV;
múltiplos 1 KeV (103), 1 MeV (106)
 Radiação corpuscular ou de partículas (eletrões, protões, neutrões)
Energia radiante transportada por partícula com massa em repouso, carregada eletricamente ou neutra
FOTÕES ELETRÕES
= ou + energia quanto + profunda por a lesão a tratar + eficácia para lesões superficiais
Usados para lesões profundas → maioria dos cancros Usados em lesões superficiais → cancro cutâneo
Cancro da mama pós-tumerectomia e requer radioterapia adjuvante Necessidade de abordagem + pormenorizada/superficial em cancro
para evitar recidiva local cutâneo (fotão causa + dispersão)
Protões: raros casos de lesões superificiais
FOTÕES ELETRÕES PROTÕES
+ utilizados Zona à superfície em que incide 100% dose Zona à superfície em que incide 100% dose
Curva + atenuada → decaimento + lento → + dose à superfície que protões → utilização 20% da dose administrada até atingir alvo
dose dispersa em lesões superficiais Pico de Berg: pico ao atingir o alvo (100%);
Profundidade a partir da qual não têm dose depois há decaimento abrupto = menos dose
espalhada
Tumores localmente avançados: QT + RT
Mecanismos de interação do fotão
Em função da energia e nº atómico do meio
 Efeito fotoelétrico
 Produção de pares
 Efeito de Compton: independente do nº atómico do meio → dose absorvida idêntica no osso e tecidos
EFEITOS DA RADIAÇÃO
Raios X
Capacidade de atravessar camadas da pele → deposição de energia nas células + profundas do corpo
Energia suficiente para ionizar átomos → interferência na construção de moléculas, quebra de ligações químicas em moléculas biológicas importantes
Efeitos da radiação
1. Reação física → libertação radicais livres
2. Reação química → reação enzimática, processo de reparação
3. Reação biológica → proliferação celular
4. Carcinogénese: efeito adverso tardio possível → tumores induzidos por radioterapia ocorrem anos após tratamento (0.5% dos tumores
conhecidos): localizados na área irradiada; se surgir meses após tratamento, não é radioinduzido
Efeitos agudos: inevitáveis; ocorrem durante o tratamento, resolução rápida (até 1-2 meses após cessação radioterapia); administração de dose
normal causa mucosite/dermite radioinduzida (caso não exista = radiação sem efeito)
Efeitos tardios: perduram + de 6 meses após término da radioterapia (exemplo: hipopigmentação cutânea, carcinogénese); doses definidas para
minimizar efeitos tardios
Mecanismos de lesão do DNA
Lesão direta: radiação quebra dupla hélice DNA
Lesão indireta: radicais livres quebram dupla hélice DNA → morte celular
Fases de + efeito na medula: G2 tardia, mitótica; QT adjuvante consegue imunizar as fases de + radio-resistência (restantes); uma vez que no
momento do tratamento, nem todas as células estão nas fases + rádio-sensíveis, é necessário:
 Fracionamento: + sessões, - dose/sessão → pouca tecidos normais através da reparação da lesão subletal e repopulação entre frações; a
reparação da lesão subletal é maior nos tecidos de resposta tardia, a repopulação celular é maior nos tecidos de resposta aguda;
fracionamento causa ↑lesão tumoral através da reoxigenação e redistribuição das células tumorais
 Fracionar dose + administrar agentes radiosensibilizadores (ex.: cisplatina)
 - doses, + dose/sessão
Fatores biológicos que influenciam resposta dos tecidos tumorais e normais à radioterapia fracionada (5 Rs da radioterapia):
 Reparação
 Redistribuição
 Repopulação
 Reoxigenação
 Radiossensibilidade intrínseca
Probabilidade de complicações no tecido normal em função de:
 Dose total
 Dose por fração
 Tempo total de tratamento (tumores da cabeça e pescoço, tumores ginecológicos: RT durante 7 semanas; se ultrapassadas, recidiva ↑)
 Volume de tecido normal irradiado
Hemoglobina
Valor importante devido à reoxigenação
↓O2 disponível → ↓radicais livres importantes no efeito indireto
Condiciona taxa de recidiva local e à distância em doentes com carcinoma do colo do útero
Efeitos da radiação nos tecidos normais
Dose absorvida: quantidade de energia absorvida por unidade de massa de material irradiado
𝐸 𝐽
𝐷𝑜𝑠𝑒 𝑎𝑏𝑠𝑜𝑟𝑣𝑖𝑑𝑎 = = = 𝐺𝑦
𝑚 𝐾𝑔
Planeamento da RT: possível calcular dose máxima e média por zona → evitar que tecidos circundantes recebam + do que a dose pré-estipulada; em
tumores grandes pode ser impossível poupar os órgãos à volta (não podemos arriscar poupar tumor; exemplo tumor cabeça e pescoço pode ser
impossível poupar parótidas)
Dose total administrada limitada pela tolerância dos tecidos sãos envolventes → + volume irradiado = - dose de tolerância
Reações agudas: radiodermite, náuseas e vómitos, diarreia, cansaço, cistite, rectite; ocorrem durante RT ou até 3 meses do final do tratamento
Reações tardias: telangiectasias, radiomielite, paralisia, dor, fibrose, fístula, cistite e rectite rádicas, xerostomia; ocorrem 3 meses (a anos) após final
da RT
Fracionamento da dose
Vários esquemas: fracionamento convencional, hiperfracionamento, hipofracionamento
Existem tumores que têm tempo máximo de tratamento de forma a não aumentar probabilidade de recidiva e não diminuir sobrevida
OBJETIVOS
<50% doentes com cancro ficarão curados da doença
Por cada 100 doentes: 22 curam com cirurgia, 18 curam com RT isolada ou combinada, 5 com QT isolada ou combinada
Fundamental no tratamento loco-regional; modalidade curativa primária em 30% das neoplasias; + de 50% doentes oncológicos são submetidos a RT
Necessário melhorar controlo local: pré-requisito para cura, recidiva local pode afetar qualidade de vida, recidiva local associada a ↑doença
metastática
Premissas da RT clínica:
 Cura apenas é possível com eliminação do tumor primitivo em doentes sem metástases
 Dose necessária para eliminação do tumor primitivo depende do tipo de tumor e nº de células tumorais clonogénicas
 Dose deve limitar-se ao tumor para evitar efeitos adversos no tecido normal
RT Curativa
 Definitiva: RT isolada
 Pré-operatória: RT neoadjuvante
 Adjuvante: pós-operatória; doente com margem cirurgia curta tem + risco de recidiva → RT pós cirurgia; após mastectomia com gânglios
positivos (≥3 gânglios positivos, ≥1 gânglio positivo em tumor localmente avançado)
 Concomitante com QT: tumores localmente avançados ou mau prognóstico; linfoma de Hodgkin em estadio inicial (cura)
RT Paliativa
Alívio dos sintomas, melhoria da qualidade de vida
 Antiálgica: metástases ósseas de cancro da mama
 Hemostática: doente com hemorragias esofágicas → permite que fique sem melenas e hematémeses, ↑Hb
 Metástases cerebrais: quando inoperáveis por sinais de hipertensão craniana ou grande degradação do estado geral; radiocirurgia →
radioterapia localizada em única metástase em doente com bom estado geral
RT Profilática
Prevenção
Exemplo: leucemia de alto risco → radioterapia SNC: irradiação do encéfalo para prevenção de recidiva (lâmina cribriforme; meninges porque RT não
penetra)
Performance status: estado geral; importante em Oncologia; em doentes nível 4 não se faz RT curativa
PROCEDIMENTOS
Delimitação da área a irradiar
1. TAC de alinhamento: sem contraste; radioncologista demarca área tumoral a ser irradiada
2. Definição da melhor forma de cobrir a área e poupar tecidos sãos → seleção da radiação
Durante o tratamento: doente imobilizado; tumor da cabeça ou pescoço exige colocação de máscara muito apertada → evitar lesão estruturas
adjacentes
TAC de alinhamento: permite posicionar doente; essencial que imagem obtida no momento da sessão sejam iguais à posição da TAC de alinhamento
→ reprodutibilidade do tratamento
Margens:
 Tumorais
 Com existência de doença microscópica
 De segurança em relação aos tecidos envolventes e que permita algum movimento dos órgãos (doente imobilizado ainda tem movimento do
coração, pulmões)
Linha temporal do tratamento
Diárias (2ª a 6ª), com descanso ao fim-de-semana; desconhece-se pertinência de realizar tratamento ao fim-de-semana (estudos realizados com este
protocolo devido a horário normal de trabalho)
Radioterapia em tumores da mama após cirurgia oncoplástica
Cirurgia oncoplástica: mastectomia + reconstrução no mesmo tempo operatório → alteração do volume de distribuição → dificulta cálculo da
radiação
Desconhecem-se efeitos tardios da colocação de prótese antes do tratamento de radioterapia
Irradiação do SNC
Encéfalo e medula espinham; neuroblastomas (risco de disseminação no SNC)
Técnica difícil: sessão 40 minutos; imobilização total (zonas de sobreposição de dose que têm que ser evitadas); de 5 em 5 sessões aumenta-se 1 cm
para compensar zonas com gap de dose → desvios cumulativos = zonas a receber 60/80 Gy
Medula: 36 Gy (máximo 45 Gy)
Braquiterapia
 Intersticial: fontes de radiação colocadas diretamente no tecido alvo do local afetado (próstata, mama)
 De contacto: implica colocação da fonte de radiação no espaço junto ao tecido alvo; pode ser intracavitária (fonte colocada numa cavidade
corporal como colo do útero ou vagina), endoluminal (fonte colocada no lúmen como traqueia ou esófago), de superfície (fonte colocada na
pele), intravascular (fonte colocada no interior de vaso sanguíneo como na re-estenose de stent coronário)
Taxa de dose: quantidade de radiação administrada por unidade de tempo (Gy/h)
Sob anestesia ou sedação/analgesia (dor); colocação de agulha vectora com precisão de modo a passar no meio da lesão; botão de entrada + botão de
saída; TAC para marcar zona a tratar
Cutânea, prostática (sementes), ginecológica, mama
Irradiação total da pele
Neoplasias malignas, algumas doenças benignas
Linfomas, leucemias: principalmente indolentes, possibilidade de cura; linfoma MALT 20 Gy (no lugar de gastrectomia)
Micoses fúngicas: técnica de Stanford (“bailarina”; doente faz várias posições nas quais é administrada radiação), técnica rotatória (doente gira e
recebe radiação; requer proteção de unhas, olhos e sobreimpressão nas zonas de sobredosagem como planta do pé; ótimos resultados)
Irradiação total do corpo
Transplante de medula óssea → evitar rejeição do enxerto
RADIOTERAPIA ADAPTATIVA 4D
Futuro da radioterapia radical
Considera as 3 dimensões do volume tumoral e alterações ao longo da irradiação (4ª dimensão)
Aquisição de imagem durante as sessões de tratamento (RT de imagem guiada, IGRT): ajudam a reduzir incertezas devidas às alterações da geometria
tumoral
CIRURGIA Terapêutica oncológica + antiga; método diagnóstico e terapêutico; associada a terapêuticas neoadjuvantes (sistémicas, pré-cirúrgicas; ↑eficácia
cirurgia) ou terapêuticas adjuvantes (pós-cirúrgicas; ↓risco de recidiva local ou sistémica)
TRATAMENTO DE TUMOR PRIMÁRIO
 Ressecar o tumor
 Margens adequadas: dependem de tipo histológico, estadio, órgão, estruturas adjacentes; várias regras para determinar forma e extensão da
resseção de tecido à volta do tumor (NCCN que versam sobre diagnóstico, estadiamento, tratamento)
Órgão: mama exige ausência de doença microscópica nas margens; estômago exige margem 4 cm; reto depende da localização (proximais
com 4 cm e mesorecto; distais e inferiores com margens mais pequenas para preservar função do esfíncter)
Tipo histológico: melanoma depende da espessura (+ espesso = + margem)
Estruturas adjacentes: sarcomas podem exigir resseção dos músculos e preservação dos vasos e nervos para manter viabilidade do membro
 Estadiamento ganglionar: considerar padrão de metastização
Linfadenectomia de estadiamento: verificar invasão ganglionar; depende do tipo de cancro (mama com esvaziamento axilar + de 8-10
gânglios; estômago 15 gânglios; cólon + de 12 gânglios); classifica-se em D1 (resseção do tecido ganglionar até 3 cm do tumor), D2 (D1 +
resseção ganglionar do tronco celíaco e ramos (artérias hepática, esplénica e gástrica esquerda); técnica standard); D3 (D2 + omentectomia,
esplenectomia, pancreatectomia caudal, gânglios da porta)
Linfadenectomia terapêutica: controlo local
Técnica do gânglio sentinela: gânglio sentinela é o 1º a receber drenagem linfática da área anatómica (pode ser + do que 1); injeção de
solução colóide marcada com isótopos radioativos para identificação do território de drenagem e gânglios envolvidos; se gânglios negativos
(sem evidência de metastização por células tumorais) = probabilidade ≥95% de nenhum gânglio estar afetado; permite enviar menor nº de
gânglios para análise, que passa a ser + pormenorizada; técnicas como imunohistoquímica permitem detetar metástases muito pequenas e
células tumorais isoladas (sem significado clínico); deteção do gânglio sentinela com sonda de raios gama que deteta corante injetado;
atualmente técnica standard de estadiamento ganglionar no cancro da mama (obrigatória no cancro da mama invasivo, mesmo que não
existam gânglios palpáveis e independentemente do tipo de cirurgia)
Implicações no tipo de resseção: estadiamento ganglionar pode implicar excisar + do que margens
Complicações a longo prazo: linfedema grave (evitado com técnica do gânglio sentinela)
 Doença residual: apenas existe possibilidade de sobrevida longo prazo se cirurgia R0; em casos de envolvimento tumoral das estruturas vitais
em que não é possível realizar R0, não se deve optar por cirurgia porque não oferece sobrevida e apresenta risco cirúrgico
R0: sem doença residual micro/macroscópica → margens livres de tumor
R1: doença microscópica residual → deteção de doença nas margens por análise anatomopatológica
R2: doença residual macroscópica → impossibilidade cirúrgica de excisar margens
Tratamento cirúrgico de doença metastática (intenção curativa): realizar quando possível ressecar a totalidade da lesão metastática
EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS ONCOLÓGICAS
OCLUSÃO
Oclusão das vias áreas: tumores da cabeça e pescoço (esófago proximal, laringe, língua)
Oclusão do tubo digestivo: tumores da zona distal (cólon, reto, ginecológicos; forma + comum de apresentação de tumor do cólon distal) → quadro
clínico de paragem de emissão de gases e fezes com evolução de 1 semana; se dor aguda deve ser pesquisada perfuração (cirurgia emergente)
HEMORRAGIA
Neovasos incapazes de vascularizar complemente o tumor do cólon direito → necrose superficial + hemorragia
CIRURGIA PALIATIVA
Tentar realizar por técnica endoscópica
Traqueotomia: tumores da cabeça e pescoço (língua, faringe, laringe); pode haver obstrução da via aérea + dispneia progressiva → necessidade de
criar nova abertura para via aérea
Gastro/jejunostomias de alimentação: obstrução alta do tubo digestivo → necessidade de sonda para alimentação abaixo do tumor; gastrotomias há
fixação do estômago à parede abdominal e introduz-se um tubo (PEG) através do qual se pode administrar dieta líquida ao doente diretamente para o
estômago; procedimento pode ser realizado ao nível do delgado com 1 das ansas proximais
Íleo/colostomia: tumores pélvicos que condicionam oclusão → ileostomias, colostomias, ileocolostomias → melhorar trânsito intestinal (colostomias
ao nível do transverso ou sigmoideia)
Derivações internas: hépato-jejunostomia (ligação de ansa do intestino delgado à via biliar → alívio da icterícia)
CIRURGIA RECONSTRUTIVA
Considerar dimensão estética + funcionalidade anatómica
CIRURGIA PROFILÁTICA
Polipose Adenomatosa Familiar: risco↑ de cancro do cólon e reto → procto-colectomia total
BRCA1, BRCA2: risco↑ de cancro da mama e ovário → mastectomia profilática, ooforectomia profilática
COLOCAÇÃO DE ACESSOS VENOSOS CENTRAIS
Permite poupar veias dos membros; QT com agentes citostáticos tóxicos que não podem ser administrados em veias periféricas
CVC: canalizam veia de grande calibre (subclávia, jugular interna, femoral); apesar de punção poder ser realizada apenas por referência anatómica,
atualmente grande parte da colocação de cateteres é feita por técnica ecoguiada → permite identificar e puncioná-la veia diretamente; intensificador
de imagem permite perceber se cateter está na veia correta
CVC subcutâneo: opção em QT; acoplado a pequena câmara implantada debaixo da pele
Complicação: pneumotórax (<2% casos), quilotórax (lesão da via de drenagem linfática; raro), lesões do parassimpático, laceração da veia cava
FATORES DE SUCESSO NA EVOLUÇÃO DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
 Diagnóstico citohistológico pré-operatório: guiado por imagem, endoscópico
 Estadiamento pré-operatório: TAC, RM, ecoendoscopia, PET
 Seleção de doentes
 Terapêuticas neoadjuvantes: QT, RT, hormoterapia
TIPOS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
CIRURGIA CONSERVADORA
Resseção parcial, evita cirurgia radical; exemplo mastectomia parcial, quadrantectomia
Situações de resultado mau: grande volume do tumor excisado, tumores da parte inferior da mama, tamanho da mama
CIRURGIA ONCOPLÁSTICA
Melhorar resultado estético da cirurgia reconstrutiva: técnica de reconstrução mamária (cirurgia reconstrutiva) + mamoplastia de redução (cirurgia
estética)
Remodelação de volume: resseção tumoral da mama → utilização de tecido restante para reconstrução de mama + pequena que original
Substituição de volume: substituir tecido excisado por retalho (exemplo músculo grande dorsal)
Técnicas tipo 1 Técnicas tipo 2
Resseção <20% Resseção 20-50%
Remodelação glandular e centralização do complexo aréolo-mamilar Necessidade de resseção da pele e modificação da forma da mama:
sem necessidade de resseção da pele e modificação da forma da mama mamoplastia de redução terapêutica ou substituição de volume com
tecido autólogo e próteses
Técnicas: peri-areolar ou roundblock, mamoplastia em raquete, hemi- Técnicas: central ou Grisotti, método latera, T invertido E, enxerto
batwing aréola e mamilo, método vertical, reconstrução com retalho grande
dorsal
Pinça anatómica (1º e 2º dedos da mão): técnica cirúrgica de retalho baseada nas anastomoses da vasculatura da palma e dorso da mão → cobertura
da região, manutenção da funcionalidade da pinça anatómica (evitar amputação)
Áreas de apoio do pé: base do 1º e 5º dedo, calcâneo; utilizar retalho para zona do escavado plantar; utilizar retalho da zona do escavado plantar
CIRURGIA FUNCIONAL
Reconstrução cirúrgica após resseção para manutenção da funcionalidade do órgão; exemplo em tumor do reto com necessidade de criar neo-reto
com bolsas cólicas ou ileais → continência
TERAPÊUTICAS COMBINADAS
Cirurgia + QT/RT
Perfusão isolada hipertérmica de membros com QT: utilizada em terapêutica paliativa de doentes com metástases em trânsito de melanoma e
terapêutica neoadjuvante em doentes com sarcoma dos membros; estabelece-se círculo da circulação extra-corporal com fuga de 10% da circulação
do membro → permite quantidade de QT x 10; evita toxicidade
Peritonectomias com QT intra-peritoneal: técnica paliativa com QT intra-peritoneal intra-cirúrgica; 1) resseção do tecido que envolve massa tumoral
2) resseção tecido tumoral 3) banho de QT intra-peritoneal sob hipertermia (+ eficácia); usada em doentes com distensão abdominal acentuada
Eletroquimioterapia: descarga elétrica que despolariza membrana celular (eletroporação) e a torna permeável a alguns fármacos de QT (como
bleomicina) → administração do fármaco por injeção tópica ou sistémica + descargas à volta do tumor; permite tornar permeáveis à QT células que
não eram de forma transitória e irreversível
Radioterapia intraoperatória
NOVAS TECNOLOGIAS
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
= eficácia e segurança que cirurgia laparoscópica convencional por laparotomia
Vantagens: ↓tempo de internamento, normalização do trânsito intestinal + rapidamente, cicatriz + pequena, ↓morbilidade pós-operatória
Desvantagens: ↑tempo operatório, ↑custos (cirurgia laparoscópica + cara que laparotomia), requer maior aprendizagem
OUTRAS: corte (laser, ultrassónico, harmónico), suturas mecânicas (lineares, circulares), ecografia intraoperatória, cirurgia radioguiada
CANCRO DA EPIDEMIOLOGIA
MAMA Estatística europeia, 2000: incidência 2º, mortalidade 3º → <50% casos resultam em morte → bom prognóstico
+ prevalência em países desenvolvidos (Bélgica)
Incidência tem ↑ devido à ↑esperança média de vida; mortalidade tem ↓ devido a rastreio e avanço terapêutico
IPO: tratados 850 casos de cancro da mama/ano; 2/3 são tratados por cirurgia conservadora, 1/3 por mastectomia; das doentes submetidas a
mastectomia, 40-45% faz reconstrução imediata (as que não realizam é devido a idade avançada ou vontade da doente, raramente por contra-
indicação – tumor localmente avançado, tumor inflamatório, doença metastática); das doentes submetidas a cirurgia, 60% faz algum tipo de
procedimento reconstrutivo da mama (cirurgia oncoplástica)
TIPOS HISTOLÓGICOS
Carcinoma não invasivo:
a) Carcinoma intraductal in situ (ou neoplasia intra-epitelial ductal – DIN)
b) Carcinoma lobular in situ (ou neoplasia intra-epitelial lobular – LIN)
Carcinoma invasivo:
a) Carcinoma ductal invasivo ou carcinoma invasivo ONS: 70% casos (+ frequente)
b) Carcinoma lobular invasivo (5% casos)
c) Carcinoma medular
d) Carcinoma colóide
e) Carcinoma papilar
f) Carcinoma tubular
g) Carcinoma cístico adenoide
h) Carcinoma secretório
i) Carcinoma inflamatório
j) Carcinoma com metaplasia
Bom prognóstico Prognóstico intermédio Mau prognóstico
Tubular, cribriforme, Medular, secretório, Metaplásico, micropapilar,
mucinoso, adenoma quístico lobular invasivo anel de sinete, inflamatório
Outros: angiossarcomas (sarcoma primário da mama + comum)
FATORES DE RISCO/PROTETORES
Risco: idade, sexo feminino, exposição a estrogénios (menarca precoce, menopausa tardia, HT de substituição), obesidade pós-menopausa, tabaco
pré-menopausa, álcool
Protetores: maternidade precoce, amamentação, obesidade pré-menopausa, tabaco pós-menopausa
ACO: efeito nulo após cessação
FATORES GENÉTICOS
Sexo: + importante; países em que incidência é de 1 mulher para 8 (problema saúde pública)
Apenas 5-10% cancros tem base hereditária; existem cancros familiares em 15-20%
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Maioria assintomático; lesão detetada na mamografia de rotina ou RM no contexto de história familiar (resultado terapêutico melhor, + probabilidade
cura)
Sintomas clínicos: tumor, repuxamento do complexo areolo-mamilar, retração cutânea (≠ da reação desmoplásica), invasão da pele, corrimento
unicalicular (sobretudo com características hemáticas); casos extremos com invasão da pele e ulceração (T4b, facilmente identificável)
Raramente se manifesta com metástases à distância
Metastização: gânglios, ossos, pulmão (+ frequente), fígado, cérebro, intestino
ESTADIAMENTO
Considera locais preferenciais de metastização (osso, pulmão, fígado); pré-definido inclui ecografia abdominal, radiografia tórax (podem ser
substituídos por TAC toraco-abdominal), cintigrafia óssea
TRATAMENTO
Depende do estadiamento: loco-regional (mama e/ou gânglios) ≠ doença sistémica
1. Terapêutica neoadjuvante: RT/QT/HT
2. Cirurgia
3. Terapêutica adjuvante: RT/QT/HT/imunoterapia
Terapêutica neoadjuvante:
Indicações:
 Doença localmente avançada com componente inflamatório, + de 5 cm ou aglomerados adenopáticos → condições cirúrgicas inadequadas,
terapêutica neoadjuvante facilita cirurgia
 Tumores T2 (2-5 cm) mas relação tamanho do tumor/tamanho da mama não permite cirurgia conservadora → terapêutica neoadjuvante faz
down staging → cirurgia conservadora (em vez de mastectomia)
Terapêutica adjuvante:
Permite prevenir recidiva local e sistémica
RT externa – controlo de recidiva local; indicações:
 Complemento à cirurgia conservadora → eficácia = mastectomia
 Mastectomia em tumores localmente avançados
Tipos de cirurgia:
 Mastectomia: simples (com pesquisa de gânglio sentinela), radical modificada, radical Halsted (resseção do grande e pequeno peitoral), Patey
(resseção de pequeno peitoral), poupadora de pele ou mamilo
 Conservadora: tumorectomia/quadrantectomia; por vezes difícil distinguir pois não existem quadrantes anatómicos na mama (conceito
teórico); classicamente cirurgia conservadora = tumorectomia com esvaziamento axilar, atualmente associada a biópsia do gânglio sentida;
apenas possível em caso de foco único de tumor ou multifocal mas no mesmo quadrante (<5 cm entre focos; obviamente depende do
tamanho da mama), elegibilidade para realização de radioterapia externa adjuvante, possibilidade de cirurgia R0 ou obter resultado estético
aceitável, anatomopatologista vai sempre para o BO para avaliação macroscópica das margens (taxa de re-excisão <3%)
Em termos de sobrevida: cirurgia conservadora + radioterapia externa = mastectomia radical
Importância do resultado estético
Risco de recidiva local é ligeiramente superior em cirurgia conservadora + RT externa (5%) do que na mastectomia radical (2-3%); ambas as técnicas
deixam tecido mamário pelo que risco de recidiva nunca é nulo; cirurgia conservadora deixa + tecido mamário → apenas deve ser admitido risco + se
resultado estético aceitável
Fatores que influenciam negativamente o resultado estético: volume de tumor excisado, localização (parte inferior da mama associada a pior
resultado), tamanho da mama
RT provoca necrose dos adipócitos → retração e fibrose tardia; considerar cirurgia de redução da mama contralateral
Classificação das sequelas pós cirurgia conversadora: evitar tipo 2 e 3
 Tipo 1: sem deformação, com assimetria → procedimento de simetrização
 Tipo 2/3: defeitos com ou sem deformação da mama → reconstrução parcial/total
Cirurgia oncoplástica
Aplicação de técnicas de cirurgia plástica no tratamento do cancro da mama; correção posterior à cirurgia conservadora + utilização de técnicas
plásticas na cirurgia inicial:
 Evitar incisão cutânea na “zona pública” da mama (visível com biquíni, soutien)
 Remodelação glandular (preenchimento do defeito criado para evitar deformações pós-radiação)
 Substituição de volume
 Centralização do complexo areolo-mamilar
 Mamoplastia contra-lateral (mulheres aceitam + facilmente ter 2 mamas menores do que tê-las assimétricas)
Seleção de doentes: baseada na localização (central, quadrantes externos, superiores e inferiores), tamanho da mama (hipertrofia mamária,
gigantismo mamário), relação dimensão do tumor/mama (tipo 1: volume <20% → remodelação glandular, centralização do CAM; tipo 2: volume 20-
50% → mamoplastia de redução terapêutica, substituição de volume com tecidos autólogos ou próteses), densidade do parênquima; idade não é
critério
Técnicas + utlizadas no IPO: roundblock, T invertido; vários fatores condicionam tipo
Reconstrução mamária pós-cirúrgica – imediata/diferida
Vantagens da reconstrução imediata: evita sensação de amputação mamária, preserva sulco mamário, forma + natural da mama, ↓custos/tempo de
bloco/internamento, ↑resultado estético, + satisfação doente
Reconstrução imediata: segura no carcinoma invasivo, deve ser oferecida a todos as doentes submetidas a mastectomia se possível; técnica +
utilizada é técnica de expansor/implante; pode ser feita reconstrução imediata com colocação de prótese retromuscular na mastectomia subcutânea
ou conservadora poupadora de pele; caso exista escassez de tecido cutâneo, coloca-se balão expansor que é enchido semanalmente com soro
fisiológico até ligeiramente superior à mama contralateral até ser atingido tamanho suficiente e é substituído por prótese definitiva; técnica de
reconstrução com recurso a retalho miocutâneo do grande dorsal utilizada no IPO
Reconstrução do complexo areolo-mamilar: técnicas com enxerto, retalhos locais ou combinação de ambos → dermopigmentação do mamilo
RECETORES DO CANCRO DA MAMA
 Recetores hormonais +, HER2 – (2/3 casos) → HT + QT
 HER2 + (15% casos; metade tem recetores hormonais +, metade tem recetores hormonais negativos) → QT e transtuzumab + HT
 Triplo negativos → QT
Atualmente: carcinoma da mama com múltiplas doenças, minimização da terapêutica local, individualização do tratamento sistémico, identificação
do risco genético e prevenção
Técnicas moleculares: classificação do tumor conforme expressão génica; na prática, decisão terapêutica influenciada por classificação histológica
(resultados reprodutíveis, acesso + fácil)
DECISÃO TERAPÊUTICA
DOENÇA: estadiamento + características biológicas do tumor (subtipo histológico, grau de diferenciação, recetores hormonais, HER2, presença de
angioinvasão, KI67, perfil genético) + co-morbilidades
MODALIDADE TERAPÊUTICA: hormonoterapia, quimioterapia citotóxica, fármacos anti-HER2 (transtuzumab), bifosfonatos e denosumab
TRATAMENTO MÉDICO
Curativo: adjuvante | neoadjuvanete/primário/pré-operatório | CMLA (carcinoma mama localmente avançado)
Paliativo: estadio IV (M1)
OBESIDADE
Fator prognóstico: ↓sobrevida
Fator preditivo de resposta ao tratamento
Cancro da mama com recetores hormonais + em mulher obesa → + mortalidade → HT adjuvante
Terapêutica do cancro da mama deve incluir redução do excesso de peso
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
Taxanos > antraciclinas > CFM (ciclofosmida, metrotoxano, 5-FU) > sem QT
QT adjuvante → ↑sobrevida, ↓recaídas → benefício QT transversal a todos os grupos (independente da idade, tipo histológico, envolvimento
ganglionar)
Não existe ≠ na probabilidade de cura em fazer QT pré e pós operatória; porém, necessidade de mastectomia foi ↓ em 30% doentes com QT neo-
adjuvante/pré-operatória
QT NEO-ADJUVANTE/PRÉ-OPERATÓRIA
 Não ↑sobrevida
 Permite estudo da atividade biológica da doença → desenvolvimento novas terapêuticas + fatores preditivos e prognósticos
 Indicações:
- Cancro da mama localmente avançado (T4 ou N2/N3): QT (antraciclinas e taxanos) → RMR → RT (→hormonoterapia/trastuzumba)
- Cancro da mama operável mas não candidato a cirurgia conservadora no diagnóstico (tumor >3 cm) = downstaging: GGsn/marcação leito
tumoral → QT (antraciclinas e taxanos) → tumorectomia + cir GG → RT (→hormonoterapia/trastuzumab)
pCR (remissão patológica completa): avalia resposta imagiológica e anatomopatológica à terapêutica adjuvante; QT neo-adjuvante + pCR =
↑↑probabilidade de cura
Subtipos:
 RH +, HER2 -: + indolentes, recaídas tardias → doentes vivem + tempo sem doença
 HER2+ ou triplo negativos: + agressivos, recaídas precoces; triplo negativos têm a menor probabilidade de cura, mas sem pCR probabilidade
de cura semelhante aos restantes; transtuzumab em RH – HER2 + e triplo positivos tornou probabilidade de cura e sobrevivência semelhante
aos RH + e HER2 –
HORMONOTERAPIA
1% recetores hormonais + nas células tumorais → ponderar sempre HT
70% casos têm RH +
Opções terapêuticas:
 Anti-estrogénio/SERM: tamoxifeno
 Inibidores da aromatase: anastrazol, letrozol, exemestano → utilizados na mulher pós-menopausica
 Castração: cirurgia, agonistas LHRH
 Antagonistas RE: fulvestrant
 Progestagéneos: megestrol
 Reversão da resistência à HT: everolimus
Tamoxifeno vs inibidores da aromatase: inibidores da aromatase têm ↓risco de recaída, mas impacto mínimo na sobrevivência total
Tamoxifeno 5 anos vs 10 anos (ATLAS trial): benefício terapêutica + prolongada; mesmo parado o tamoxifeno após 5 anos, efeito na diferença nas
curvas de sobrevivência continua a observar-se nos 5 anos posteriores
Tamoxifeno ou IA e castração ovárica (estudo SOFT): benefício da castração ovárica + tamoxifeno ou inibidores da aromatase, em comparação com
tamoxifeno em monoterapia → se tumor agressivo (risco ↑ de recidiva) existe benefício em castração + IA; se tumor bom o resultado é = (basta fazer
tamoxifeno)
HER2
Recetor da família ErbB; família constituída por 4 proteínas: ErbB1 (EGFR), ErbB2 (HER2 em humanos), ErbB3 (HER3), ErbB4 (HER4)
Inibidores da tirosina quinase (domínio enzimático intracelular) ou anticorpos monoclonais (domínio extracelular) → bloqueio recetor HER2
HER2 amplificado em 15% casos de cancro da mama e alguns tumores gástricos → identificação por imunohistoquímica (identificação da proteína na
membrana) ou técnicas de hibridização do DNA (FISH, CISH)
Alvos terapêuticos:
 Anticorpos monoclonais: transtuzumab (Herceptin), pertuzumab, T-DM1
 Inibidores da tirosina cinase: lapatinib, afatinib/neratinib
Transtuzumab + QT e/ou HT: estudos demonstram ↓risco de recaída e mortalidade
CARCINOMA 13% neoplasias mundiais, cancro do pulmão e do brônquio é 2º mais incidente; mortes cancro pulmão = pâncreas + próstata + mama + cólon
DO PULMÃO Número de novos casos/ano = número de mortes/ano (agora começa a haver alguma ≠) → mau prognóstico
2012: quase 2 milhões de novos casos; + incidência América do Norte, Austrália, Europa; países com número grande de fumadores e muitos
habitantes (Índica, China) têm grande impacto na estatística mundial (não incluídos nestes dados); Grécia é país com + fumadores
Nº fumadores tem ↓ com campanhas antitabágicas no mundo ocidental
TABACO
Principal fator de risco; presente em 85-90% casos; 14-17% dos grandes fumadores não desenvolve cancro do pulmão → relação direta, não definitiva
2 aspetos essenciais: adição (nicotina) + produtos cancerígenas adicionados ao tabaco (→ alterações DNA: aductos de DNA)
Cancinogéneos do tabaco: hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, aminas arotmáticas, radionuclídeos (polonium 210: faz com que
jovens comecem a fumar uma vez que suaviza o contacto do tabaco com a mucosa diminuindo a tosse e expectoração; adicionado porque é
tranquilizante da mucosa → fácil início dos hábitos tabágicos → utilização contínua)
Carga tabágica: relevante, principalmente quando consumo >20 cigarros/dia
Cessação tabágica: ↓mortalidade/morbilidade
Tipo de fumador: ativo, passivo, em 3ª mão (locais onde se fuma muito e há deposição de substâncias tabágicas nas superfícies → formação de pé
que é posteriormente inalado, aquando por exemplo da limpeza dessas superfícies)
OUTROS FATORES DE RISCO
História familiar, RT torácica prévia, exposição profissional (asbesto, crómio, níquel, arsénio, fuligem, alcatrão), radão (trabalhar em minas ou viver em
locais onde existe radão), poluição atmosférica, HIV, β caroteno, infeções (Chlamydophyla pneumoniae)
PATOGÉNESE
Alterações genéticas + epigenéticas
Cancro do pulmão: cancro com + mutações driver (mutações que conduzem ao desenvolvimento de cancro); adenocarcinoma tem muitas alterações
genéticas → diversas terapêuticas dirigidas
Classificação anatomopatológica:
 Adenocarcinoma: + prevalente; surge nas células que revestem os alvéolos; comum em não fumadores
 Carcinoma de células escamosas: surge nas células escamosas no interior das vias aéreas perto dos brônquios; geralmente causado por
tabaco, + homens, crescimento lento
 Carcinoma de grandes células: pode começar em qualquer parte do pulmão → cresce → espalha-se rapidamente (21% sobrevivência 5 anos)
 Carcinoma de pequenas células: células perto do brônquio; causado pro tabaco; comportamento muito agressivo (apenas 6% sobrevivência 5
anos nos EUA)
Carcinoma em não fumadores: adenocarcinoma, + mulheres
1. Primeira célula tumoral: 2-3 micrómetros cúbicos → multiplicação (30 divisões) → nódulo pulmonar com 1 cm (109 células)
2. Doente recorre ao médio por deteção de alteração no raio X
3. 10 cm diâmetro, 1 kg → 103 células → morte
CLÍNICA
Tosse: 45-75%; doentes que desenvolvem cancro do pulmão são geralmente grandes fumadores com bronquite crónica → tosse não é sintoma que
leva a ida ao médico
Dispneia: 40-60%
Dor torácica: 30-45%
Hemoptises: 25-35%; sintoma que normalmente leva doentes a ficarem alerta
Disfagia: 0-2%
Estridor: 0-2%
Perda de peso: 20-70%
Cansaço: 0-20%
Dores ósseas: 6-25%
Assintomáticos: 2-5%
Clínica pode ter por base vários tipos de doença:
 Doença local: tosse, hemoptises, dor torácica, dispneia, pieira, pneumonia
 Doença regional: disfonia (quando persistente, associar a tumor do pulmão ou faringe; paralisia da corda vocal esquerda uma vez que o nervo
recorrente passa entre a aorta e artéria pulmonar onde existe um conjunto de gânglios que podem comprimir e paralisar o nervo), paralisia
do trigémio/disfagia (raro), estridor (tumor avançado, ocupação da via aérea central), síndrome da veia cava superior (frequente, tumor
pequenas células; localização do tumor no vértice do pulmão → ocupação do espaço supraclavicular), derrame pleural (frequente; múltiplas
causas), derrame pericárdico, síndrome de Pancoast (tumor localizado na depressão entre 1ª costela/clavícula e vértice do pulmão;
acompanhado de dor no ombro e braço, atrofia dos músculos da mão e braço, compressão vascular com edema, síndrome de Horner – ptose,
miose, anidrose, enoftalmia), linfagiose carcinomatosa
 Doença disseminada: SNC, óssea, hepática, suprarrenal, gânglios intrabdominais, pele, tecidos moles, pâncreas, intestino, ovário, tiroide
Tumor SNC: pode ser sintoma inaugural; até prova contrário, são metástase de cancro do pulmão
Hipocratismo digital: unhas em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor; típicos de doenças crónicas e tumores pulmonares
Adenopatia cervical, massa subcutânea, síndrome da veia cava superior (ingurgitamento das jugulares, aparecimento da circulação na face
anterior do tórax)
 Síndrome paraneoplásico
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
Imagiológicos: permitem diagnóstico e estadiamento; RX tórax, TAC, tomografia de emissão de positrões (PET), TAC crânio, RM, cintigrafia óssea
Broncoscopia: exame para visualização da doença local, infiltração e obstrução causadas; é possível visualizar hemangioses da mucosa com
neoangiogénese de vasos anormais e que sangram facilmente; infiltração da submucosa com mucosa normal (realizar biópsia da submucosa); massa
oclusiva com coleção purulenta consequente a pneumonia obstrutiva)
Citologias: expectoração (pouco realizadas, sem significado), secreções (obrigatórias), lavado alveolar (apenas tumores periféricos em que não há
outra alternativa), líquido pleural (obrigatório; derrame pleural diagnosticado = puncionado e avaliado), escovado, punção brônquica, abordagem
exterior (lesão muito próxima da parede)
Biópsias: punção “core needle”, brônquica, transbrônquica, VATS, mediastinoscopia, toracotomia
Cirurgia: metastectomia, toracotomia
Técnicas de obtenção de tecido: punção aspirativa ecoguiada
TIPOS DE LESÕES
 Lesão central: dentro da árvore brônquica
 Lesão adjacente: agarrada à via aérea mas fora da mesma (não visível)
 Lesão distal: obriga a alcançar bronquíolos de 4ª/5ª ordem
 Lesões periféricas: broncoscopia normal; recorre-se a punção exterior
Classificação de Tsuboi: relação entre o nódulo solitário e brônquio tributário; 5 estadios
SCREENING
Screening (rastreio) ≠ diagnóstico precoce = diagnóstico de lesões em fase precoce (lesões brônquicas muito iniciais, carcinoma in situ, displasia grave)
Biópsia líquida: colheita de material genético circulante no sangue, mas não permite identificar o tipo de cancro
Técnica de ar exalado (deteção de hidrocarbonetos não saturados, alcanos e alquenos – produtos do hipermetabolismo lipídico), medição com RM
Desafio atual: detetar tumor em fase precoce com localização
ESTADIAMENTO
70% cura em 5 anos
Estadiamento não invasivo – imagiológico:
 TAC: sensibilidade 60%
 PET: sensibilidade elevada; deteção de lesões, metástases à distância de tumores pequenos
 PET TAC: técnica padrão, muito utilizada
 RM
Estadiamento invasivo – anatomopatológico:
 Punção aspirativa, biópsia aspirativa: punção aspirativa transbrônquica (PATB), punção aspirativa transtorácica, EUS-PATE
 Biópsia cirúrgica: mediastinoscopia (standard; requer experiência), mediastinotomia, VATS, toracotomia
Atualmente estadiamento e decisão terapêutica com ecobroncoscopia + broncoscopia convencional + PET TAC
TERAPÊUTICA
Estadios precoces → cirurgia
Estadios com gânglios associados (hilo, mediastino homolaterais) → QT, cirurgia + QT/RT adjuvante
Estadios com gânglios associados + avançados (mediastínicos, infracarinais) → QT, quimio-radioterapia
Estadios III e IV → QT
Cirurgia torácica: 3 orifícios (maior com 3-4 cm), excisão pulmonar
RT estereotáxica: tumor não operável
Inibidores reversíveis da tirosinacinase (erlotinib, gefitinib): mutações EGFR; taxa de sucesso de resposta 40%, sobrevida 1 ano; erlotinib + eficaz +
toxicidade → combinar os 2 + avaliação 2/2 meses com TAC e outros exames
RT paliativa: metástases ósseas, SNC, compressão medular, atelectasia pulmonar, alívio da dor
Tuberculose: prevalência ↑ em Portugal → presença concomitante de bacilos de tuberculose e cancro
Dominância de tumores nos lobos superiores
CANCRO DO ESÓFAGO
ESÓFADO E DO HISTOLOGIA
ESTÔMAGO Esófago: + frequentes adenocarcinoma e carcinoma pavimento-celular
EPIDEMIOLOGIA
Incidência EUA: 7 casos/100.000 habitantes
Zonas endémicas: 100-500 casos/100.000 habitantes; China, África do Sul, Irão, Rússia
Portugal: 9º país incidência EU
Mundo: 19ª neoplasia + frequente, 13ª + letal → incidência e mortalidade sobrepostas → mau prognóstico
FATORES DE RISCO
Dieta rica em proteínas, sexo masculino, raça, tabaco, álcool, RGE, esófago de Barret, acalásia, esofagite, radioterapia mediastínica prévia,
nitrosaminas, raça negra (+ espinho-celular), raça caucasiana (+ adenocarcinoma)
Associação tabaco/álcool: ↑44x carcinoma espino-celular
DRGE complica em 10% casos para esófago de Barret → risco adenocarcinoma ↑125x
Associação excesso de peso/obesidade → risco ↑ adenocarcinoma
DIAGNÓSTICO
EDA
Clínica: disfagia (80-90%; quando redução do lúmen + de 50%), perda de peso (>60%), dor epigástrica/retro-esternal, anemia, odinofagia,
hematémeses, melenas, regurgitação, pneumonia, rouquidão por invasão do nervo laríngeo recorrente com paralisia das cordas vocais
Status fisiológico: co-morbilidades; avaliação cardiológica (ECG, ecocardiograma), avaliação pneumológica (PFR, BF), avaliação ORL (laringoscopia)
ESTADIAMENTO
TAC toraco-abdominal, ecoendoscopia (+ sensibilidade para T e N), tomografia por emissão de positrões (PET; definição do M), laparoscopia para
exclusão de carcinomatose peritoneal e doença peri-ganglionar (TAC por baixa sensibilidade; 20% casos há carcinomatose peritoneal não evidenciada
por TAC mas detetada por laparoscopia)
TERAPÊUTICA
Tumor 1/3 médio e distal:
 T1, T2, N0 → cirurgia
 T3 → terapêutica peri-operatória
Agressividade terapêutica: cirurgia > QT > RT
Opções cirúrgicas:
 Esofagectomia
 Esofagogastrectomia nos tumores distais
 Linfadenectomia dos gânglios peri-gástricos e mediastínicos: toracotomia (doente em decúbito lateral; confere + morbilidade por
interferência na mecânica diafragmática com risco de pneumonia), via trans-hiatal (doente em decúbito dorsal com incisão abdominal)
 Reconstrução após esofagectomia: anastomose cervical (doentes que fazem QT e RT), anastomose intra-torácica (lesões distais e sem
terapêutica peri-operatória), tubo gástrico (+ utilizada; estômago é mobilizado em 20 cm para região cervical; vascularização do novo esófago
é assegurada por ramos da artéria hepática direita que anastomosam ao longo da grande curvatura), coloplastia (mobilização do cólon
esquerdo/direito/transverso com manutenção de uma das artérias dominantes)
RT + QT: melhor controlo local (efeito radiosensibilizador, índice terapêutico eficácia/toxicidade), erradicação de doença metastática, + sobrevida,
preservação de órgão
RT: melhor controlo local; RT seguida de cirurgia tem + sobrevivência e + QALYs
QT: sobrevivência superior à RT isolada; QT + cirurgia tem + sobrevivência que cirurgia isolada
Ensaio QT peri-operatória: + sobrevivência em doentes com carcinoma epidermoide que fazem QT + cirurgia; carcinoma epidermoide tem remissões
completas e duradouras + frequentes com QT + cirurgia
Terapêutica:
 T1, T2, N0: cirurgia
 T3 ou N+: QRT neoadjuvante(5-FU + cisplatino, RT concomitante com 40-50 Gy) → cirurgia (se resposta + e operável); re-estadiamento com
TAC+PET 4 semanas após QRT
 Tumores cervicais: QRT isolada; cirurgia não indicada porque não ↑sobrevivência
 Invasão transmural com adenopatias, doença ganglionar extensa (estadio Iva): QRT isolada
 Invasão órgãos vizinhos (estadio IVb): sobretudo árvore respiratória; fazer paliação endoscópica (RT com risco de fístulas)
Paliação: endoscópica (doença isolada), QT paliativa (cisplatina + 5-FU; doença de predomínio mediastínico, bom estado geral, poucos sintomas
locais)
ESTÔMAGO
HISTOLOGIA
Estômago: 95% adenocarcinomas 5% linfomas gástricos carcinoma espinho-celular
EPIDEMIOLOGIA
6º + frequente na EU, 4º + mortal → incidência e mortalidade sobrepostas → prognóstico melhor que esófago
+ incidência em países Orientais → Japão: programa de rastreio
Frequência tumores proximais (corpo, fundo, junção gastro-esofágica) tem ↑, incidência constante nos tumores distais
FATORES DE RISCO
Dieta rica em sal, fumados, sexo masculino, raça negra, tabaco, H Pylori, anemia perniciosa, cirurgia gástrica prévia
Dieta: anos 70-80 com pouca população de frigorífico em casa, pelo que havia + consumo de alimentos fumados → + frequência cancro gástrico; dieta
rica em proteínas, gorduras, fibras, vitamina A e C = fator protetor; dieta tem papel importante em conjunto com a genética (alteração da dieta modula
incidência)
H. Pylori: ↑pH → crescimento bacteriano + gastrite atrófica → metaplasia → displasia → carcinoma
Cirurgia gástrica prévia: gastrectomia subtotal + técnica Bilrroth I ou II → refluxo biliar → carcinoma
DIAGNÓSTICO
Atraso diagnóstico relativo ao esófago por sintomas iniciais inespecíficos
Clínica: dor epigástrica/dificuldade de digestão (sintomas inespecíficos); indicadores de tumor localmente avançado → náuseas e vómitos persistentes,
anorexia, saciedade precoce, disfagia (sobretudo tumores proximais); EO perda de peso, massa palpável, anemia, adenopatia supraclavicular, gânglio
peri-umbilical, prateleira de Blumer (infiltração do fundo de caso de Douglas), etc.
EDA: exame de eleição para diagnóstico; localização, define extensão, biopsia, estadiamento local com ecoendoscopia; exame sensível para deteção da
invasão do tumor na espessura da parede gástrica (T), invasão de gânglios linfáticos peri-gástricos com citologia (N)
Existem classificações para aspeto endoscópico do tumor
Situação paliativa: doença localmente avançada; ablação por laser, colocação de stent, dilatação do cardia ou piloro
ESTADIAMENTO
TAC abdominal (+ torácica se tumor proximal para pesquisa de metástases mediastínicas), raio X tórax no tumor distal (corpo, antro; excluir
metastização), laparoscopia
TERAPÊUTICA
Tratamento cirúrgico; risco de recorrência após cirurgia curativa ↑ com o estadio do tumor:
 Estadios muito precoces (AJCC0 e IA): sobrevivência 5 anos 80-70%
 T3N0M0: sobrevivência 5 anos 50%
 Metastização ganglionar piora prognóstico
 T4 :resseção R0 difícil
80-90% doentes apresenta-se com estadios avançados → risco ↑ de recidiva mesmo após cirurgia curativa
QT adjuvante: século XX vários ensaios com QT diferentes, poucos doentes = sem poder estatístico; limitações das meta-análises → considerada
investigacional
QT RT adjuvante: século XX poucos ensaios randomizados; século XXI benefício relativo a cirurgia isolada (5-FU + leucovorin)
Doença não localmente avançada (T1, T2, N0) → cirurgia
Doença sistémica (T3, M1) → QT e outras terapêuticas peri-operatórias
Opções cirúrgicas:
 Gastrectomia subtotal: tumores distais (antro), manutenção do fundo gástrico com margem proximal ao tumor de 5 cm
 Gastrectomia total (+ esofagectomia distal se invasão do cardia): tumores proximais (corpo, fundo)
 Linfadenectomia: IPO faz tipo D2 – resseção de todos os gânglios a distância ≤2 cm do tumor + esqueletização das artérias que irrigam o
estômago (hepática direta, gástrica esquerda, esplénica)
 Reconstrução: Bilrroth II (anastomose termino-lateral; risco de refluxo biliar), Y de Roux (anastomose termino-lateral e outra para drenar os
sucos biliar e pancreático, juntando-os aos alimentos; ansa distal recebe alimentos, ansa proximal conduz sucos duodenais
D1: gânglios da pequena curvatura, grande curvatura, supra-pilóricos, infra-pilóricos
D2: gânglios pancreato-duodenais, gânglios da artéria esplénica
Tumor gástrico tipo difuso: + infiltração da mucosa → margem cirúrgica ideal 5 cm; importante exame extemporâneo intra-operatório para avaliar
ressecabilidade do tumor
Curva de sobrevivência: vantagem para terapêutica peri-operatória
Doença disseminada/QT paliativa:
 ECF (Epirubicina, Cisplatina, 5-FU) ou equivalentes → 1ª escolha
 2ª linha: > 6 meses rechallange fluoropirimida + oxaliplatina; < 6 meses docetaxel/irinotecano
Pode apresentar sobreexpressão HER2 → cisplatina + 5-FU + trastuzumab
CARCINOMA Reto (órgão pélvico) + cólon (cego, ascendente, transverso, descendente, sigmóide)
COLORECTAL FISIOPATOLOGIA
1990: adenoma (lesão percursora), mutação gene APC, mutação genes Ras e p53 no fenótipo invasivo
2015: vários mecanismos originam mutação
 Instabilidade cromossómica: mecanismo frequente; alterações genéticas durante a mitose com divisão desigual do material genético → perda
de material genético (cromossomas) → adenoma convencional
 Mutação gene reparador DNA: causada por instabilidade microssatélites = mutação frameshift → adenoma convencional
 Mutação KRAS: causada por hipermetilação dos produtores (genes promotores gene KRAS e BRAF) → adenoma serreado
Instabilidade cromossómica (CIN) ou HNPCC (cancro colorectal hereditário sem polipose; instabilidade microssatélites) → adenoma convencional
Hipermetilação (CIMP) → adenoma serreado tradicional ou séssil
Divisão dos tumores do cólon em 5 categorias conforme mutação; prognóstico/mortalidade difere consoante tipo de mutação inicial: tipo 1 e 5 com
mortalidade baixa, tipo 2 e 3 + mortalidade
Via alternativa de mutagénese – via serreada – mutação (muitas vezes mutuamente exclusivas):
a) Mutação BRAF → subtipo HP – MVSP → adenoma serreado; hipermetilação CpG (instabilidade microssatélites) → predominância proximal
b) Mutação KRAS → lesão precursora → adenoma serreado; hipermetilação CpG (instabilidade cromossómica) → predominância distal
Mutação PIK3CA e aspirina (AAS): uso de aspirina ↓risco de morte 4x na mutação PIK3CA
Efeito MSI: doentes com MSI (instabilidade microssatélites) têm melhor prognóstico mas sem diferença na resposta à QT adjuvante (5-FU)
Efeito cetuximab: sem efeito em doentes com mutação KRAS
Células estaminais do cólon: existentes na base da cripta; células do nicho (miofibroblastos pericripta) interagem com células estaminais → gradiente
de exposição: divisão/desdiferenciação (Wnt, efrina, TCF4, gremlina, Notch), diferenciação (BMP, Hedgehog); atualmente em estudo QT dirigida às
células estaminais que pode eliminar cancro
Resumo: fisiopatologia CCR implica uma série de vias diferentes que não são mutuamente exclusivas mas têm lesões pontuais percursoras e
determinação da clínica, prognóstico, resposta à terapêutica
RASTREIO
Características que suportam rastreio CCR: doença prevalente (1 milhão casos/ano), mau prognóstico (500.000 mortes/ano), fase assintomática,
capacidade de alterar prognóstico (deteção de estadio precoce, polipectomia com intenção curativa)
Objetivo rastreio populacional: ↓mortalidade (não + deteção ou ↓incidência)
Considerar sensibilidade/especificidade, VPN, VPP, condições de acesso, preferência, seguimento, referenciação
Métodos:
 Deteção de carcinomas: menos invasivo; PSOF (guaiaco), PSOF imunoquímico (FIT), pesquisa DNA tumoral nas fezes, testes serológicos
(septina 9)
 Deteção de adenomas e carcinomas: mais invasivo; colonoscopia total, colografia por TC, sigmoidoscopia, colonoscopia por VCE
Testes fecais
 PSOF
Seguro, económico, falsos positivos (qualquer condição que provoque sangue nas fezes), requer 3 colheitas de fezes/ano
Teste anual (3x) a partir dos 50 anos
Baixa sensibilidade, mas deteta metade dos cancros (má sensibilidade para adenomas avançados)
↓mortalidade 15%
 FIT
Imunoquímico; seguro, económico, falsos positivos; 1 colheita/ano
Teste anual a partir dos 50 anos
Boa sensibilidade para cancro (má sensibilidade para adenomas avançados)
 DNA fecal
Seguro, custo intermédio, falsos positivos, colheita de fezes total (não basta pequena amostra)
Utilização ainda não determinada (5/5 anos?)
Boa sensibilidade (ainda não é suficiente para adenomas avançados)
Testes endoscópicos e radiológicos
 Sigmoidoscopia
Invasivo, + confortável e seguro que colonoscopia
Preparação + aceitável, execução + rápida, - complicações
5/5 anos a partir dos 50 anos (população com risco)
Permite visualizar reto, sigmoide, descendente (cólon esquerdo); problema que não visualiza cólon direito
↓mortalidade em 28%
 Colonoscopia
Gold standard diagnóstico
+ sensibilidade para diagnóstico de cancro e deteção de adenomas avançados
Único exame diagnóstico + terapêutico (polipectomia, mucosectomia)
Preparação, sedação, complicações (1 por 1000-10.000)
10/10 anos a partir dos 50
↓mortalidade em 48%
 Colografia por TC
Melhor método imagiológico; sensibilidade ↑ (= colonoscopia)
TAC com insuflação do cólon e depois reconstrução tridimensional (método recente, com 5 anos); clister opaco perdeu indicação
Menos complicações e custos
Requer preparação, exposição à radiação
5/5 anos a partir dos 50
Guidelines: USPSTF 2015 – recomenda teste fecal guaiaco anual, sigmoidoscopia + FIT ou colonoscopia (opção do doente)
Rastreio <50% na população mundial; doente com hematoquézias é fundamental ser rastreado; forte evidência para necessidade de rastreio
(mamografia e PSA postos em causa)
ESTRATIFICAÇÃO
Risco: idade (90% ocorre + de 50 anos), história familiar, DII, homens, origem afro-americana, obesidade, DM, doença coronária (síndrome
metabólico)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hematoquézias, perda de peso (sinais de alarme; validados como sinal de CCR)
Obstipação, diarreia, dor abdominal: inespecíficos
Anemia ferropénica: investigar causa e assumir perda GI até prova contrário; mulher jovem sem outras queixas e com perdas ginecológicas →
terapêutica com ferro
Sintomas altos: dor gástrica, melenas → investigar com EDA
Hematoquézias → investigar com colonoscopia
Outras queixas → investigar com colonoscopia (CCR é + frequente que cancro gástrico; se negativa → endoscopia)
TERAPÊUTICA
Neoplasia cólon ≠ recto
Neoplasia do cólon sem metástases → cirurgia: hemicolectomia direita/esquerda
Neoplasia do recto localizada → cirurgia: excisão do mesorreto (ao longo da face externa do mesorreto)
Neoplasia do recto avançada → QT e RT neoadjuvante por risco ↑ de neoplasia pélvica
Invasão tumoral de veias à volta do recto → importante no prognóstico (visível na RM)
Classificação clínica do ADC recto:
Bom prognóstico Mau prognóstico Péssimo prognóstico
Reto alto: T1-T3b Reto alto: T4a T4b
Reto baixo: T1-T2 Reto baixo: T3 – T4a Invasão das estruturas
N0 N+ adjacentes e fáscia
Não atingem fáscia Não atingem fáscia
Cirurgia direta RT esquema curto + RAR QRT (esquema clássico;
Resseção anterior do reto com ETM neoadjuvante, intensiva)
com ETM (RAR + ETM) + RAR com ETM
Laparoscopia: cólon com = eficácia, doente vai para casa + cedo (relativamente à laparotomia); no recto ainda não há evidência
QT adjuvante: benefício oxaliplatina + 5-FU a partir do estadio III e doentes com ↑risco de recidiva
Novos agentes terapêuticos: anti-EGFR (cetuximab; doença metastática; sem benefício na mutação KRAS), anti-VEGF (bevacizumba; bloqueia sinais de
proliferação celular)
Doença metastática: hepática/pulmonar
 Doença ressecável: QT peri-operatória + cirurgia
 Doença irressecável potencialmente conversível: orientada por mutação KRAS → se conversão faz cirurgia + QT adjuvante
 Doença irressecável não conversível (mutação RAS): terapêutica sistémica paliativa (bevacizumab)
Sobrevida ↑ com adição de mais agentes (assim como custos)
CARCINOMA Raro (3-4% neoplasias malignas dos adultos); 90-95% corresponde ao subtipo histológico carcinoma de células claras
DO RIM Quimiorresistência, metastização variável (mesmo que detetadas precocemente, não é possível prever curso da doença) → polimorfismo = vários
tipos de doentes:
 Long term responders: 25%; boa resposta ao longo do tempo
 Sem necessidade de terapêutica: 15% (regressão espontânea)
 Primariamente refratários: 15%; independentemente da abordagem, há sempre progressão
 Toxicidades: 15%; ultrapassam limite terapêutico
 Partial responders: 20-40%; algum benefício terapêutico
EPIDEMIOLOGIA
+ homens, idade (> 60 anos)
↑incidência (novos casos/ano), = mortalidade → deteção precoce → + probabilidade cura
Sobrevivência em 5 anos: 73% → boa
Fatores de risco: tabagismo (2x + risco; relação direta entre carga tabágica/nº de anos que fuma), obesidade (sobretudo mulheres), HTA, doenças
genéticas (esclerose tuberosa, síndrome de Von Hippel-Lindau), doença renal quística associada a insuficiência renal terminal
PATOLOGIA
Subtipos histológicos:
 Carcinoma células raras: origem no túbulo proximal; citogenética + (3p-, 5q+, 14q-); + frequente
 Carcinoma papilar: origem no túbulo proximal; citogenética + (7+, 17+, Y-); 5-15% casos, bilateral, síndromes familiares
 Carcinoma cromófobo: origem no túbulo distal/ductos coletores; citogenética + (perda de braço); indolente
 Oncocitoma: origem nos ductos coletores (córtex); benigno
 Tumor dos ductos de Bellini: origem nos ductos coletores (medula); raro, muito agressivo
Diagnóstico, comportamento heterogéneo; diagnóstico anatomopatológico (embora imunologia e genética importantes; vários tipos facilmente
distinguíveis microscopicamente e com mutações diferentes → dificulta terapêutica)
Gene VHL: gene supressor, em condições normais de oxigenação do sangue provoca degradação do fator induzido pela hipoxia (HIF); se mutação
VHL/situação de hipoxia → não há degradação HIF → acumulação → crescimento e replicação celular (via VEGF); existem 750 mutações diferentes no
gene VHL (polimorfismo da doença)
DIAGNÓSTICO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Hematúria: macroscópica
 Dor abdominal: principalmente se acompanhada de massa palpável no EO
 Massa abdominal
 Outros: febre, perda de peso, anemia, varicocele (resultado da + pressão intra-abdominal)
 Tumor do internista: nomeação antiga porque tumores eram diagnosticados em fase avançada e apresentação clínica era muitas vezes
desafiante
Sintomas/sinais inespecíficos → forma de diagnóstico + comum é incidental
Qualquer massa renal deve ser considerada maligna → referenciar a especialista
Exame radiológico com grande evidência de diagnóstico histológico não dispensa exame anatomopatológico (imagiologia não é diagnóstica)
Quadro clínico inespecífico → diagnóstico diferencial extenso: doenças inflamatórias, genéticas (císticas renais), neoplasia
Pistas: mulheres jovens é + comum lesão benigna; homens de + idade têm – potencial maligno
ESTADIAMENTO
Doentes com tumores pequenos têm + sobrevivência 5 anos do que tumores grandes
Agrupamento prognóstico T N M
Até 7 cm
Estadio I T1 0 0
Confinado ao aparelho renal
7 – 10 cm
Estadio II Confinado ao rim T2 0 0
T2b: + de 10 cm, confinado ao rim
T3a: fáscia de gerota, veia renal T1 ou T2 N1
Estadio III 0
T3b, T3c: veia cava T3 N0
Ultrapassam fáscia de gerota ou T4 M0
Estadio IV Qualquer N
invadem suprarrenal homolateral Qualquer T M1
TERAPÊUTICA
DOENÇA LOCALIZADA
Até estadio III → nefrectomia (total parcial): método curativo; total implica excisão em bloco incluindo fáscia de Gerota, suprarrenal ipsilateral e
linfonodos adjacentes
DOENÇA METASTÁTICA
Mecanismo central: mutação/ativação por hipoxia do fator VHL → ativação VEGF – bloqueio com bevacizumab (domínio extracelular do recetor
VEGF), sufitinib, sorafenib (domínio intracelular)
Inibição mTOR = inibição da proliferação celular → everolimus, temsirolimus
Nefrectomia + imunoterapia (INFα ou IL2): + sobrevida
CANCRO DO Cancro ginecológico + frequente; 3º tipo de cancro + frequente na mulher, 2º cancro + frequente em mulheres jovens (50% casos em mulheres 35-55
CÓLO DO anos, 20% casos em mulheres >65 anos)
ÚTERO Incidência ↑ em países em desenvolvimento (hemisfério Sul – África, América Central e do Sul)
Programas de rastreio e tratamento precoce das lesões pré-malignas
Cancro ginecológico + mortal, 2ª causa de morte por cancro nos países em desenvolvimento; 2ª causa de morte por cancro na Europa entre 15-44
anos
Portugal: 1000 novos casos/ano, morte 1 mulher por dia
Sobrevida 5 ano em países desenvolvidos: 100% casos diagnosticados em fase precoce, 10% doença disseminada
ANATOMIA
2 porções: exocolo (epitélio pavimentoso estratificado) e endocolo (epitélio colunar secretor de muco), unidos pela junção escamo-colunar (JEC)
Zona de transformação: entre a JEC original e JEC fisiologicamente ativa (localização varia com idade), por ação da acidez vaginal quando corre a
eversão → metaplasia; zona + vulnerável aos fatores oncogénicos
FATORES DE RISCO
INFEÇÃO HPV
Principal fator de risco; frequentes; mulheres infetadas por HPV alto risco têm 300-400x + risco de cancro do colo do útero
Transmissão via sexual
Presente em 99,7% casos de cancro colo do útero
COMPORTAMENTO SEXUAL
Início precoce (risco 2x superior), múltiplos parceiros sexuais, parceiro sexual de alto risco, história de IST
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
Idade precoce do 1º parto (<20 anos), multiparidade (3 ou + gestações de termo) associam-se a + risco
Baixo estrato socioeconómico
Tabagismo: ↑1.5-2x risco de carcinoma pavimento celular
Contraceção oral (ACO): uso prolongado (>5 anos) associa-se a risco 2x + de adenocarcinoma
Imunossupressão: co-infeção com HIV e terapêutica imunossupressora associam-se a infeção persistente com HPV → infeção agressiva porque existe
pouco tempo entre infeção e aparecimento de cancro
HPV na CARCINOGÉNESE
HPV: vírus DNA circular de cadeia dupla; + de 200 tipos, dos quais 40 infetam preferencialmente vulva, vagina, colo do útero, pénis e áreas perianais
Classificados de acordo com potencial oncogénico em alto risco (associados a lesões pré-malignas, lesões epiteliais de alto grau e cancro do útero;
genótipos 16 e 18 associados a 75% casos) e baixo risco (associados a verrugas genitais ou condilomas; 90% casos associados a HPV 6 e 11)
Responsável por uma das infeções sexuais + comuns a nível mundial: 70-80% mulheres infetadas, 50% destas entre 15-25 anos
Transmissão: sexual (contacto epitelial com pele ou mucosa), vertical (raro; durante o parto)
Genótipos de alto risco são determinantes mas não suficientes para desenvolvimento de cancro; apesar do cancro ser monoclonial (cada caso envolve
apenas 1 tipo de HPV na evolução), não impede a infeção concomitante por vários tipos (20-30% mulheres apresenta + do que 1 tipo de HPV)
Infeção HPV persistente (+ de 2 anos) + fatores de risco → desenvolvimento de cancro do colo do útero
80% casos têm infeção HPV transitória e autolimitada devido a resposta imunológica; no entanto, se a resposta local e sistémica não for suficiente
para erradicar a infeção → partículas virais propagam-se por contiguidade → infeção de outras células da mucosa
1. Progressão da lesão microinvasiva e invasiva não tratada → integração DNA viral na célula hospedeira
2. Instabilidade genética → replicação de células com acumulação de mutações (inibição de genes supressores tumorais como p53 e pRb)
3. Lesões pré-malignas → displasia de grau variável
4. Carcinoma invasivo
Infeção persistente HPV tem período de latência prolongada: 20 anos ou + entre início da infeção e desenvolvimento de lesões de alto grau/cancro
invasivo
Idade de maior incidência do cancro: 45-55 anos
Apenas <1% evolui para lesão pré-clínica que pode ter regressão espontânea; carcinogénese por HPV requer infeção por tipo alto risco (16, 18)
através de contacto sexual e outros fatores (suscetibilidade individual, robustez da resposta imunológica)
Fatores que ↓imunidade: desnutrição, tabagismo, múltiplas IST, imunodeficiências, HIV, uso prolongado de corticosteroides ou imunossupressores,
sistema HLA do hospedeiro, polimorfismo do gene supressor tumoral
HISTÓRIA NATURAL
1. HPV entra no epitélio através de microlesão e infeta célula basal
2. Multiplicação de células infetadas
3. Alteração das células infetadas: displasia
4. Lesão de baixo grau: 1/3 inferior do epitélio
5. Evolução das células alteradas
6. Lesão de alto grau: 2/3 ou toda a extensão do epitélio
7. Cancro: células malignas podem romper a membrana basal e invadir tecidos envolventes (10 anos → janela de oportunidade para rastreio e
tratamento de lesões intraepiteliais)
LESÕES PRÉ-INVASIVAS FACILMENTE DETETÁVEIS
CIN (2003) Classificação de Bethesda (2014)
CIN 1 – Neoplasia cervical intraepitelial grau 1 LSIL – lesão pavimentosa/escamosa intraepitelial de baixo grau
Tipo histológico de menor risco que representa apenas uma displasia
ligeira ou crescimento celular anormal
Confinado a 1/3 do epitélio
Normalmente corresponde a infeção HPV e pode ter resolução apenas
com atuação do sistema imunitário
CIN 2 – Displasia moderada confinada aos 2/3 basais do epitélio HSIL – lesão pavimentosa/escamosa intraepitelial de alto grau
CIN 3 – Displasia grave
Ocupa + de 2/3 do epitélio, pode envolver toda a sua extensão; lesão
pode também ser denominada carcinoma in situ do cérvix
TIPOS HISTOLÓGICOS
 Carcinoma pavimento celular (CPC): 70-75%; HPV 16
Grandes células não queratinizante (maioria), grandes células queratinizante, verrucosos, papilares
 Adenocarcinoma (ADC): 15-25%; HPV 18
Mucinoso (60%; tipo endocervical ou intestinal), endometrióide, células claras, seroso
 Adenoescamoso
 Carcinoma glassy cell
 Carcinoma de pequenas células
 Carcinomas indiferenciados
 Secundários (raros)
Tem havido inversão da incidência: CPC tem ↓ por ser muito tratado, ADC tem ↑ por ser carcinoma + interiorizado no colo do útero e lesões pré-
malignas serem + dificilmente diagnosticadas
VIAS DE DISSEMINAÇÃO
Invasão direta: craneocaudal (vagina, istmo, corpo uterino), lateral (tecidos paramétricos), anteroposterior (bexiga, reto)
Via linfática: estroma tem rede linfática rica; relaciona-se com estadio, tamanho e profundidade da invasão do estroma e infiltração dos espaços
linfovasculares; sequência: plexos cervicais → plexos parametriais → gânglios obturadores → gânglios externos e internos → gânglios ilíacos comuns
→ gânglios lombo-aórticos → canal torácico/gânglios supraclaviculares
Via hematogénea: pulmão, fígado, osso, cérebro, intestino
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
Identificar fatores de risco presentes
SINAIS E SINTOMAS
Assintomáticos em fase inicial
Hemorragia vaginal anómala: hemorragia entre períodos menstruais regulares; hemorragia após relação sexual (coitorragia), irrigação vaginal ou
exame pélvico; períodos menstruais + prolongados/intensos; metrorragia após a menopausa
Leucorragia fétida: progressão tumoral
Dor pélvica: com ou sem irradiação ao membro inferior
Dispareunia
Sintomas urinários: uropatia obstrutiva; disúria, hematúria
Sintomas retais: retorragias
Anorexia, astenia, perda ponderal
EXAME OBJETIVO
Exame físico sem alterações
Adenomegálias (supra-clavicular e inguinal), derrame pleural, hepatomegalia, ascite, edema do membro inferior
Exame ginecológico: genitais externos (qualquer lesão deve ser biopsada); exame ao espéculo (vagina, fundos de saco e colo do útero), toque vaginal
e retal (avaliar melhor os fundos de saco e probabilidade de invasão destas estruturas e dos paramétrios)
BIÓPSIA
Diagnóstico histológico
Biópsia exocervical: alterações a nível do canal externo
Curetagem endocervical: suspeita de tumor infiltrativo pelo canal endocervical
Colposcopia: citologia faz suspeitar presença de lesão mas exame macroscópico normal; observação do colo ao microscópio, permite visualizar lesões
ocultas a olho nu e dirigir biópsia
Conização: excisão de porção do colo em forma de cone; pode dar o diagnóstico final bem e diagnóstico de carcinoma microinvasivo, apenas possível
com esta técnica
OUTROS MCDTS – avaliar marcadores tumorais e estadiamento
Exames laboratoriais: anemias devido às hemorragias anómalas, bioquímica renal alterada por invasão dos ureteres através da invasão parametrial
Radiologia: Rx tórax, TC abdominal, RMN pélvica, TC torácica (gânglios lombo-aórticos ↑)
Retosigmoidoscopia
Cistoscopia
ESTADIAMENTO
Dimensão do tumor, invasão de órgãos regionais ou metastização à distância; estádios FIGO
 I: carcinoma do cérvix confinado ao útero
IA: carcinoma pré clínico só com diagnóstico histológico
- IA1: invasão do estroma ≤3 mm de profundidade e ≤7 mm de extensão
- IA2: invasão do estroma >3 mm ou <5 mm de profundidade e ≤7 mm de extensão
IB: carcinoma com dimensões superiores ao estadio IA
- IB1: ≤4 cm
- IB2: >4 cm
 II: carcinoma estende-se além do colo mas não atinge parede pélvica e/ou carcinoma invade vagina mas não o 1/3 inferior
IIA: não infiltra paramétrio
- IIA1: ≤4 cm
- IIA2: >4 cm
IIB: infiltra paramétrio
 III: carcinoma estende-se à parede pélvica e/ou invade 1/3 inferior da vagina
IIIA: invade 1/3 inferior da vagina
IIIB: estende-se até à parede pélvica e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante
 IV: carcinoma invade a mucosa da bexiga e/ou reto e estende-se além da pelve
IVA: invade mucosa da bexiga e/ou reto
IVB: metástases à distância (incluindo ganglionares inguinais)
TERAPÊUTICA
ESTADIO IA1
Cirurgia: 1ª linha → histerectomia total/radical, conização (caso não haja invasão linfática e doente queira preservar fertilidade; requer follow up)
RT pélvica: doentes nodos negativos após cirurgia mas risco +
ESTADIOS IA2, IB ou IIA
 Radiação externa com braquiterapia
 Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral
Traquelectomia vaginal radical com disseção de nodos linfáticos pélvicos: indicada para preservação da fertilidade em mulheres com doença em
estadio IB1 cujas lesões ≤2 cm; principais problemas com gravidez pos traquelectomia são trabalho de parto prematuro e necessidade de parto
distóico
Guidelines permitem técnicas minimamente invasivas (laparoscopia; = eficácia)
Estadio IB2 ou IIA com tumor >4 cm: RT e QT
ESTADIOS IIB, III ou IVA
Carcinoma localmente avançado → 1ª linha: RT + QT com cisplatina
ESTADIOS IVB e CANCRO RECORRENTE
Terapia individualizada com base paliativa
RT isolada: controlo da dor e hemorragia
QT sistémica: doença disseminada
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Conização: biópsia em cone; extração de porção de tecido do colo do útero em forma de cone, feita em consulta com anestesia local e ansa
diatérmica ou laser ou no bloco operatório com bisturi; opção em lesões não invasivas (intraepiteliais) ou estadios iniciais sem invasão linfovascular e
margens livres; em tumor com invasão microscópica é necessária esta amostra para confirmação de tumor microinvasivo
Histerectomia total (com/sem anexectomia): doença não invasiva em mulher que não pretende manter fertilidade; anexectomia aconselhada no
adenocarcinoma (2.5% casos metastizam para trompas e ovários)
Traquelectomia: remoção do colo do útero, tecidos paramétrios do colo e 1/3 superior da vagina; estadio IA1 com invasão linfovascular, tumores que
podem atingir 2 cm (estadios IA2 e IB1); opção em mulheres jovens que pretendem manter fertilidade; pode ser realizada por via vaginal,
laparoscópica
Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (operação de Wertheim-Meigs): estadio IA1 com invasão linfovascular, IA2, IB1, IIA1 em mulheres
que não desejam manter fertilidade, tumores até 4 cm; acompanhada de linfadenectomia bilateral com remoção de pelo menos 6 gânglios; remoção
de tecidos circundantes do útero e colo e 1/3 superior da vagina
RADIOTERAPIA
Recomendada nos estadios IA2, IIA1, IIB a III, terapêutica adjuvante após terapêutica radical; feita em 2 valências:
 Teleterapia: fonte externa de radiação com fotões ou eletrões
 Braquiterapia: fonte de radiação aplicada junto ao tumor (materiais radioativos em pequenas cápsulas)
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA
Antes da infeção por HPV: educação para a saúde, informação de fatores de risco, vacinação
Vacinação: induzem níveis elevados de anticorpos no soro; compostas por partículas semelhantes aos vírus (VLP):
 Bivalente (baculovírus): tipos 16 e 18; mulheres a partir dos 9; esquema de vacinação 9 aos 14 anos com 2 doses ao 0 e 6 meses ou a partir
dos 15 anos com 3 doses aos 0, 1 e 6 meses
 Quadrivalente (levedura): 18, 16, 11, 6; jovens a partir dos 9, incluída no PNV apenas para raparigas; esquema de vacinação 9-13 anos 2 doses
intramusculares aos 0 e 6 meses ou a partir dos 14 anos 3 doses intramusculares aos 0, 2 e 6 meses
SECUNDÁRIA
Rastreio
 Citologia cervico-vaginal/teste de Papanicolau: passagem de escova no exocolo e endocolo para colheita de células e posterior análise;
permite deteção de lesões precoces provocadas pela inclusão nuclear do vírus HPV
Início aos 21 anos
21-29 anos: teste Papanicolau 3 em 3 anos
30-65 anos: teste Papanicolau + HPV 5 em 5 anos
+ de 65 anos e rastreios periódicos negativos: descontinuar
+ de 65 anos e diagnóstico prévio de lesão pré-maligna: manter rastreio
Pós-histerectomia total e ausência de diagnóstico prévio de cancro ou lesão pré-maligna cervical: descontinuar
Esquema de vacinação HPPV completo: manter recomendações de rastreio para grupo etário
CARCINOMA CARCINOMA DO OVÁRIO
OVÁRIO E Tumor ginecológico + mortal, sobrevida global aos 5 anos 44% (baixa)
ENDOMÉTRIO Idade pós menopáusica (60 anos)
Carcinomas (90%; tumor epitelial), outros (10%; tumor das células germinativas e do estroma; mulheres + jovens)
Crescimento indolente, sintomatologia em estadio avançado → diagnóstico em estadios avançados
FATORES DE RISCO
Idade, história familiar e pessoal (tumor da mama e ovário), síndrome genético (BRCA 1 e 2; BRCA 1 associado a + incidência de carcinoma do ovário),
outros síndromes hereditários (HNPCC ou síndrome de Lynch)
FATORES PROTETORES
ACO (duração >5 anos em mulheres de risco elevado por história familiar/pessoal nas quais não há mutação e sem indicação para cirurgia profilática),
multiparidade, ooforectomia, lactação
MEDIDAS PREVENTIVAS
Anexectomia bilateral: ooforectomia + trompas + anexos; supõe-se que carcinoma do ovário (principalmente seroso) deriva de alterações da trompa
que depois migram para o ovário e originam carcinoma
Mutação BRCA 1 e 2: cirurgia redutora de risco em mulheres com mutação que ainda não tiveram cancro (mastectomia bilateral + ooforectomia
bilateral)
Uso de ACO por período >5 anos
RASTREIO
Sem indicação na população geral (não há evidência de benefício ou ↓mortalidade)
População de alto risco (mutação BRCA 1 e 2; embora sem estudo que valide ou mostre o impacto da ↓mortalidade por rastreio): história
familiar/pessoal de cancro da mama/ovário sem mutação, mulheres com mutação que recusam cirurgia profilática → ecografia pélvica com sonda
endovaginal + marcador Ca 125
HISTOLOGIA
Papilar seroso (+ frequente)
Mucinoso
Endometrióide
Células claras
Células de transição, células pavimentosas, indiferenciados (raros)
DIFERENCIAÇÃO
G1: bem diferenciados
G2: moderadamente diferenciado
G3: pouco diferenciado
Grau de diferenciação tem valor prognóstico → tumores pouco diferenciados = mau prognóstico (+ risco de recidiva)
PADRÕES DE DISSEMINAÇÃO
Exfoliação/disseminação peritoneal: exfoliação → disseminação para o revestimento peritoneal da cavidade pélvica e abdominal; à data de diagnóstico,
geralmente encontra-se tumor primário do ovário + carcinomatose peritoneal (tumor que ultrapassou limites do ovário) e pode haver ascite
Linfática: gânglios linfáticos positivos; protocolo cirúrgico com esvaziamento pélvico e lombo-aórtico
Hematogénea: há metastização hepática intraparenquimatosa; importante distinguir entre metástases capsulares (via peritoneal) e
intraparenquimatosas (via hematogénea; raras)
Extensão direta: crescimento local com invasão de órgãos vizinhos (bexiga, reto)
DIAGNÓSTICO
70% diagnosticados em estadio avançado (III/IV)
Estadio III: doença da cavidade abdominal; implantes peritoneais micro ou macroscópicos, gânglios lomboaórticos positivos, etc.
Estadio IV: doença metastática ou invasão local do reto e bexiga
Consulta de rotina no ginecologista assistente, à palpação bimanual ou durante a realização de uma ecografia de rotina, é feito o diagnóstico de uma
massa pélvica → encaminhamento para outra consulta por carcinoma ovário em estadio precoce
Aparecimento de queixas precocemente, dependendo da velocidade de crescimento da massa ovárica, por compressão de estruturas como a bexiga,
ou queixas sugestivas de infeção urinária – estadio precoce (raro)
SINTOMAS
Crescimento na cavidade abdomino-pélvica → dor, desconforto abdominal, enfartamento, distensão, sensação de peso pélvico, queixas urinárias
SINAIS
Massa pélvica, ascite, derrame pleural (pode levar ao aparecimento de derrame pleural, não sendo necessário haver células neoplásicas no liquido
pleural)
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecografia pélvica com sonda vaginal: gold standard; 1ª linha
Quando a suspeição da existência de um tumor maligno é muito elevada, geralmente não se faz RM para caracterizar a massa tumoral. No entanto,
RM pélvica: caracterizar corretamente a massa anexial que se apresenta como suspeita de carcinoma do ovário
RX Tórax (ou TC Tórax): possibilidade de disseminação intraparenquimatosa pulmonar (metástases pulmonares à distância); avalia também a
presença de derrame pleural
TAC Abomino-pélvica para definição dos critérios de ressecabilidade
Ca 125 ↑ em de 80% dos tumores em estádios mais avançados (II a IV); normalmente correlaciona-se com o volume da doença, mas também pode
aumentar em situações benignas – baixa especificidade (principalmente em patologia peritoneal, p ex apendicite aguda com peritonite,
endometriose, doença inflamatória pélvica); útil em follow up de doentes cujos tumores produzam Ca 125 (quando começa a ↑ = recidiva)
Se, numa consulta de rotina, uma doente em remissão, assintomática e com boa qualidade de vida, apresenta valores crescentes de Ca 125, não está
indicado o início do tratamento porque não se verifica aumento da sobrevivência global. O significado deste aumento é o aparecimento de sintomas
num intervalo de 4-5 meses que, nessa altura, justificarão o início da terapêutica para controlo da doença. Tratar subidas assintomáticas do Ca 125
nas recidivas não tem qualquer impacto na mortalidade.
Suspeita de carcinoma do ovário:
1. Exame físico + anamnese
2. Ecografia pélvica + CA 125
3. TAC (estadiamento)
Estadiamento correto é estritamente cirúrgico (TAC define critérios de ressecabilidade e irressecabilidade)
TERAPÊUTICA
Doença irressecável → realizar biópsia guiada por TC/eco para diagnóstico histológico e proposta de esquema de QT com intuito de citorredução →
tornar doença operável
Doença ressecável: cirurgia → diagnóstico definitivo (não se faz biopsia histológica); estadiamento da doença (extensão da doença fora do ovário);
terapêutica (anexectomia e citorredução, quando há disseminação da cavidade peritoneal); na ausência de contraindicação cirúrgica a laparotomia
exploradora constitui a abordagem inicial do carcinoma do ovário.
Protocolo cirúrgico bem definido: laparotomia mediana supra e infraumbilical que exponha toda a cavidade abdominal e pélvica; inclui histerectomia
total e anexectomia bilateral, omentectomia, lavado peritoneal (e pesquisa células neoplásicas no líquido ascítico, se houver → altera o estadiamento
FIGO), linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica, biopsias dos fundos de saco, das goteiras parieto-cólicas e cúpulas diafragmáticas. Deve ainda ser
feita a biopsia e ressecção de cada lesão suspeita.
Quando não é possível tirar tudo, porque a TC pode não ser totalmente esclarecedora e ser enviada uma doente para cirurgia quando a doença, afinal
é irressecável, deve informar-se que ficou doença residual
PROGNÓSTICO
- Estadio: + importante
- Doença residual que fica após a cirurgia (dependente da citorredução ótima)
- Histologia (carcinoma de células claras tem pior prognostico)
- Grau diferenciação
- Performance status, idade
Influenciam o risco de recaída depois da cirurgia, que por sua vez, determina a necessidade de terapêutica complementar
Estadio I não G3 ou de células claras → cirurgia → remissão
Outros estadios → 6 ciclos QT endovenosa (carboplatina + paclitaxel; 3 em 3 semanas) + cirurgia
Atualmente: vários estudos na QT intraperitoneal (+ sobrevida, + toxicidade)
ESTADIOS FIGO
I: tumor limitado aos ovários
II: tumor envolve 1 ou ambos os ovários com extensão pélvica
III: tumor envolve 1 ou ambos os ovários com metastização peritoneal extra-pélvica ou ganglionar
IV: metástases à distância (peritoneais incluídas)
CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO
Tumor ginecológico + frequente nos países desenvolvidos; 70% dos casos são diagnosticados em estadio precoce, o que confere uma diminuição da
mortalidade
Típico da mulher pós-menopáusica, apenas 5% surgem < 40 anos; quando surge em mulheres jovens → Síndrome de Lynch (tumor ginecológico +
frequente no espectro desta síndrome)
Fatores de risco: principal mecanismo é ↑ estrogénios
- Obesidade (tecido adiposo produtor de estrogénios)
- Menopausa tardia
- Menarca precoce
- Infertilidade
- Tamoxifeno (usado no tratamento do carcinoma da mama, liga-se ao recetor hormonal das células do carcinoma da mama comportando-se como
antagonista; mas nos recetores hormonais do endométrio tem efeito agonista, levando à proliferação do epitélio uterino, e podendo desencadear
fenómenos displásicos)
- Nuliparidade
- HTA, Diabetes Mellitus
- História familiar/pessoal de carcinoma do endométrio, mama, ovário e colo-retal.
Fatores Protetores: ACO
Rastreio: não estão documentados benefícios na estratégia de rastreio na população standard/geral; Síndrome de Lynch faz rastreio com biópsia
endometrial anual (mesmo na ausência de alterações ecográficas)
Tipos histológicos: adenocarcinoma endometrioide (75-80% dos casos); papilar seroso (5-10%) e de células claras (1-5%) são subtipos de pior
prognóstico (pressupõe que seja tratado de acordo com os protocolos do carcinoma do ovário); mucinoso (1%)
Diferenciação: G1, G2, G3
Diagnóstico: sintomas precocemente devido à proliferação de células tumorais no epitélio endometrial = hemorragia vaginal numa mulher pós-
menopáusica (frequente 90%; sintoma de alarme que leva as mulheres a procurar ajuda médica; maior parte dos casos as hemorragias podem ser por
hiperplasia ou presença de pólipos); biópsias para diagnóstico histológico do espessamento endometrial que provoca hemorragia; podem não haver
sintomas mas serem identificadas alterações citológicas no esfregaço do Papanicolau de rotina (tecido granular anómalo/células endometriais);
ecografia transvaginal, na sequência da hemorragia, que revela um espessamento irregular do endométrio e que justifica a realização de histeroscopia
com biópsia endometrial ou curetagem uterina.
Obrigatória realização de biópsia para orientar a abordagem terapêutica.
Estadiamento
Cirúrgico, baseado em achados intra-operatórios e após a análise da peça cirúrgica excisada; incluir avaliação da extensão da doença no útero, da
extensão aos anexos, a existência de células positivas no lavado peritoneal e a existência de gânglios positivos pélvicos ou lombo-aórticos.
Protocolo cirúrgico – laparotomia + lavado peritoneal (com pesquisa células neoplásicas) + biópsia de toda e qualquer lesão suspeita + histerectomia
total com exame extemporâneo (e de acordo com o exame extemporâneo, considerar anexectomia bilateral e dissecção pélvica e lombo-aórtica)
Se o carcinoma for do subtipo de células claras ou papilar seroso, deve ser seguido o protocolo cirúrgico do carcinoma do ovário.
Análise da peça operatória + grau de profundidade da invasão do tumor (ao longo do miométrio) que determina a necessidade de o cirurgião
continuar com a disseção ganglionar pélvica e lombo-aórtica.
Se o tumor for bem diferenciado ou moderadamente diferenciado e estiver limitado à metade interna do miométrio, não haverá necessidade de fazer
dissecção ganglionar. Se, por outro lado, há uma extensão à metade externa do miométrio ou, eventualmente, à serosa, deve ser feita disseção
ganglionar pélvica e lombo-aórtica, que permitirá fazer o estadiamento correcto em termos ganglionares.
Estadiamento FIGO
I - limitado ao corpo uterino
II – estroma endocervical
III – invasão da serosa ou anexos/vagina ou paramétrio/gânglios pélvicos ou lombo-aórticos
IV – invasão aos órgãos vizinhos (recto ou bexiga) ou metastização à distância
Fatores de prognóstico: a conjugação destes fatores resulta no risco de recaída (da qual decorre a necessidade ou não de fazer terapêutica
complementar); estadio (FIGO), histologia, grau de diferenciação, angioinvasão
A terapêutica assenta na cirurgia que, muitas vezes, é a única forma terapêutica necessária (nos estádios precoces, bem diferenciados)
O papel da linfadenectomia é discutível; pode ter valor prognóstico para determinar a necessidade de outro tipo de terapêutica adjuvante,
nomeadamente RT ou QT.
De acordo com os fatores de prognóstico, há critérios que nos permitem optar por RT adjuvante, braquiterapia ou RT externa.
Hoje em dia, cada vez mais nos estadios avançados (2 ou superior) ou pouco diferenciados, a vantagem da QT adjuvante é superior ao à da RT – há
vários estudos que comparam QT com RT e QRT.
Indicações para realização de QT adjuvante:
Critérios de alto risco: invasão > ½ miométrio, histologia, diferenciação, estadio II ou >, angioinvasão, idade > 60 anos, tumor > 2cm
No que diz respeito à vigilância, não há indicação para fazer nenhum exame de rotina. As doentes entram em remissão mas continuam a frequentar a
consulta, fazendo vigilância clínica
Recaídas
Recaída pode ser local (doença pélvica – crescimento de massa, hemorragia vaginal, dor, queixas urinarias, sensação de peso) ou por metastização à
distância (disseminação linfática e hematogénea – osso, pulmão, gânglios linfáticos lombo-aorticos, supraclaviculares, mediastínicos, SNC)
Recidiva local de um tumor que previamente se encontrava em estadio precoce, tratado só por cirurgia, e que não fez RT prévia → RT
Recidiva de um tumor em estadio avançado, de mau prognóstico, e que fez RT complementar, que se apresenta com metástase à distância (pulmão
em largada de balões, por exemplo) → QT sistémica.
Hormonoterapia (HT) pode ter papel importante nas doentes com tumores bem diferenciados e que expressam recetores hormonais. Nas mulheres
com mais idade que se apresentem com tumores indolentes a HT pode ser uma opção para paliação. Também há indicação para HT em doentes com
recidivas isoladas, que já foram irradiados e não têm mais condições para RT
CARCINOMA DA Áreas envolvidas em neoplasia maligna: zona periférica (75%), restantes (15%)
PRÓSTATA Carcinoma da próstata: problema de saúde pública; 1500 mortes/ano em Portugal; incidência ↑ com idade, + homem, 2ª causa de morte por neoplasia
no homem
Fatores de risco: idade, etnia, história familiar
RASTREIO
Populacional: não recomendado
Individualizado: história familiar + a partir dos 40 anos; população geral 45/50 anos
↓40% mortalidade aos 14 anos
CLÍNICA
Fase inicial: 47% assintomáticos
Investigação oportunista em contexto de polaquiúria (38%), ↓jato urinário (23%), urgência micional (10%), hematúria (1,4%)
DIAGNÓSTICO PRECOCE
PSA
Calcicreína 3 produzida por células do epitélio ductal; concentra-se no tecido prostático, entra na corrente sanguínea em pequenas quantidades que
↑com idade; PSA livre >15-20%, vPSA <0.75 ng/ml/A
Órgão específico (não cancro específico); ↑ causado por hiperplasia benigna, prostatite, cancro da próstata, traumatismo, relação sexual, ecografia
transretal
Cancro da próstata: há ↓produção PSA mas disrupção celular → + libertação periférica (tumores indiferenciados podem ter PSA muito baixo)
Toque retal
Posição decúbito dorsal; técnica distensão do esfíncter
Ecografia
Nódulo hipoecóide na zona periférica; baixa sensibilidade e especificidade; não permite guiar biópsia
RMmp
Ressonância multiparamétrica: ponderações anatómicas (T2) + ponderações funcionais (difusão, contraste, espetroscopia); sensibilidade e
especificidade melhor para lesões de alto grau
Novos marcadores
PCA3 (antigénio prostático; teste urinário), 4K (4 kalicreínas), PHI (índice saúde prostática, utiliza PSA) → + sensibilidade e especificidade
BIÓPSIA
Indicações: PSA com elevação confirmada, alteração na palpação, TRUS ou RMmp complementares
Técnica: ambiente tranquilo, anestesia local, AB, compressão (duplo sextante)
Complicações: hematúria, hematospermia, hemorragia retal, infeção (febre → sépsis), dor perineal, agravamento sintomas urinários
ESTADIAMENTO e GRUPOS DE RISCO
T1: sem clínica, descoberta acidental em histologia
T2: confinado à próstata (envolvendo 1 ou 2 lobos)
T3: extensão extracapsular ou das vesículas seminais
T4: invasão de estruturas adjacentes
Risco baixo: PSA <10 + GS <7 + T1-2a
Risco intermédio: PSA 10-20 ou GS 7 ou T2b
Risco alto: PSA >20 ou GS >7 ou T2c
TERAPÊUTICA
Vigilância ativa: intenção curativa, evitar sobretratamento; sobrevida >10 anos; aplicável em pacientes baixo risco; seguimento com PSA, TR, Bx de
repetição; 30% requerem tratamento
Watchful waiting: desenvolvido pré-PSA, tratamento paliativo, evitar sobretratamento; sobrevida <10 anos; aplicável em pacientes de qualquer estadio,
não elegíveis para tratamento por riscos associados
TERAPÊUTICA CURATIVA
Cirurgia:
 Prostatectomia radical (+/- linfadenectomia pélvica) → convencional, laparoscópica: evidência de doença localizada, estadio T1-T2, sobrevida
>10 anos, cintigrafia óssea negativa
Vantagens: critérios de cura, estadiamento correto, possibilidade de terapêutica complementar, baixa morbilidade, sequelas mínimas
reversíveis
Desvantagens: morbilidade com risco de incontinência urinária, disfunção eréctil (50-70%), estenose da anastomose, lesão do reto, hemorragia
Radioterapia (+/- castração temporária):
 RT externa: evidência histológica, T1-T2, ausência de doença infeciosa ou colo-rectal; isolada ou + braquiterapia; associação com BAC
neoadjuvante; tratamento possível para lesões T3
Desvantagens: prolongado (+ de 30 sessões), risco intermédio-alto, morbilidades, não permite 2º tratamento com intenção curativa
 Braquiterapia (baixa ou alta taxa de dose): iodo 125; isolada ou + RT externa
Indicações: PSA <10, Gleason 6, T1c-T2b, volume prostático <50 cc, pequeno volume tumoral(<2 fragmento com <50% envolvimento)
Vantagens: 1 sessão operatória, controlo ecográfico, alta às 24h, menor disfunção eréctil
Complicações: estenose uretral, incontinência urinária, migração de sementes
PR não demonstrou ser + eficaz que RT
Seguimento: PSA – PR <0.2, RT nadir + 2 ng/ml
TERAPÊUTICA DOENÇA AVANÇADA (M+)
Hormonoterapia:
 Orquidectomia subalbugínea
 Castração química: análogo LHRH +/- antiandrogénio; contínua/intermitente
 Opções pré e pós QT
 Efeitos adversos: disfunção eréctil, alteração da massa magra, alteração do controlo glicémido, dislipidemia, ↓capacidade cognitiva, depressão,
hipogonadismo, afrontamentos
Quimioterapia:
 1ª linha: docetaxel
 2ª linha: cabazitaxel
NEOPLASIAS EM Cancro é raro, mas é principal causa de morte não acidental no 1º ano de vida
PEDIATRIA Incidência 150/milhão/ano, + sexo masculino, 1-4 anos (35%)
1º ano de vida tumores embrionários; 1-4 anos leucemias, tumores SNC, linfomas; adolescentes osteossarcomas, tumores de células germinativas,
linfoma de Hodgin, tumores epiteliais; globalmente, + frequentes em <15 anos são leucemias, tumores SNC, linfomas
Taxa sobrevivência global 5 anos 75%: tumores células germinativas, hepáticos, linfomas, leucemias com + taxa de sobrevivência global; LLA tem
prognóstico favorável (SG 82%), pior na LMA (SG 65%); tumores dos astrocitomas com SG 69%, baixa nos ependimonas; neuroblastoma SG 73%
(tumor sólido + frequente); variação conforme idade de ocorrência (SG lactentes 100%)
ETIOPATOGENIA
Principais células envolvidas em neoplasias são sanguíneas ou tecidos de sustentação
Não existe evidência de associação ambiental com neoplasia pediátrica; supõe-se que certas situações podem ↑suscetibilidade (leucemia aguda e
exposição a radiação)
Natureza embrionária = constituição por células indiferenciadas → melhor resposta terapêutica
Alterações genéticas: 4-10% casos; interferência no ciclo celular
 Mutação p53 (supressor tumoral) associada ao aparecimento de múltiplos tumores ao longo da vida e de início precoce (Síndrome de Li-
Fraumeni): mama, sarcoma de tecidos moles, osteossarcoma e tumores cerebrais, leucemias, linfomas, carcinoma adrenocortical
 Mutação RB1 (supressor tumoral) ou amplicação do oncogene mycn: retinoblastoma
Síndromes genéticos: + suscetibilidade para desenvolvimento de neoplasia
 Síndrome Down, Síndrome de Bloom (mutação gene BLM → instabilidade genómica + deficiente reparação DNA), anemia de Fanconi (defeito
genético que altera proteínas de reparação do DNA; leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicas)
Alterações cromossómicas:
 T(9;22): cromossoma de Filadélfia → leucemia mieloide crónica
 T(12;21): leucemia linfoblástica aguda
Leucemias agudas: gémeos têm 20x + risco, irmãos têm 4x + risco
SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO
Presença de massas tumorais
Sinal + suspeito
Surge em tumores renais
Leucocória
Resulta de alteração do reflexo vermelho do fundo do olho (observado em condições normais) → pupila branca
Surge no retinoblastoma
Cefaleias, vómitos, olhar em sol poente
Suspeita tumor SNC
Olhar em sol poente: paralisia do olhar para cima → desvio do olhar para baixo; surge por compressão das estruturas intracranianas suprajacentes ou
↑pressão intracraniana
Raro: neoplasia SNC ocorre principalmente em lactentes, em que não houve encerramento das fontanelas e impede ↑PIC
Leucopénia/hiperleucocitose, anemia, trombocitopenia
Neoplasias hematológicas
Hematúria, HTA
Surge em tumores renais
Dores ósseas, artrite
Por distensão do periósteo
Surge nas leucemias e tumores/metástases ósseas
Obstipação
Incontinência de novo
Dores abdominais
DIAGNÓSTICO e ESTADIAMENTO DA DOENÇA
Abordagem inicial menos invasiva: avaliação laboratorial + imagiologia → métodos invasivos: CAAF, imunocitoquímica, citometria de fluxo
Estudo genético: casos particulares; análise citogenética para estudo do cariótipo (técnica convencional), biologia molecular (FISH, RT-PCR,
microarrays)
FATORES DE PROGNÓSTICO
Idade
Neuroblastoma em doentes <18 meses têm melhor prognóstico
Doença
Tipo celular: subtipo histológico influencia prognóstico (rabdomiossarcoma: subtipo alveolar tem pior prognóstico que subtipo embrionário)
Presença de alterações genéticas/moleculares: prognóstico desfavorável em translocação (9;2), rearranjos envolvendo gene MLL na LLA, amplificação
do prontoncogene nmyc no neuroblastoma; prognóstico favorável na presença do gene de fusão TEL-AML1 na LLA, aneuploidia no neuroblastoma
Presença de metástases
Resposta à QT de indução ou neoadjuvante
RISCO DE DOENÇA e PLANO TERAPÊUTICO
Doenças linfoproliferativas
Indução de remissão → consolidação: RT, transplante MO → manutenção (até 24 meses)
Tumores sólidos
QT (neoadjuvante) → terapêutica local (cirurgia, RT) → QT (adjuvante): megaterapia, imunoterapia, terapia de diferenciação
LEUCEMIA
Neoplasia maligna + frequente na infância; 25% cancros em <15 anos
LLA: leucemia linfoblástica aguda, 80-85% casos
LMA: leucemia mieloide aguda, 15-20% casos
Leucemias crónicas: raras
Sinais e sintomas: febre, hemorragias (petéquias, púrpuras, epitaxe), dor óssea, dor articular, hepatomegália, esplenomegália, adenomegália
Infiltração medular → hiperleucocitose/leucopénia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, dor óssea
Infiltração extramedular → hepatoesplenomegália, adenomegálias, infiltração SNC/testicular/cutânea, alargamento mediastínico
LLA: QT dividida em fase de indução da remissão, terapia preventiva do SNC, consolidação e manutenção; velocidade de resposta ao tratamento é
avaliada por ↓células neoplásicas no 8º dia de tratamento e ausência de doença residual mínima no final da indução; taxa de cura 70%
LINFOMA LINFOBLÁSTICO
7% neoplasias pediátricas → linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt, linfoma anaplásico, linfoma de Hodgkin
Linfoma linfoblástico: maior parte é linhagem T = presença de massa mediastínica (85-90%), derrame pleural; pode haver disfagia, dispneia, edema
cervical/face/membros superiores (raro; compressão veia cava superior); adenomegalias cervicais, supraclaviculares e axilares; terapêutica e
prognóstico = LLA
LINFOMA DE BURKITT
Neoplasia células B maduras; agressivo
2 tipos: endémico (infeção Epstein Barr em África; mandíbula, abdómen, órbita, SNC), esporádico (abdómen, MO, membranas serosas)
Associado a t(8;14) (80% casos), t(2;8), t(8;22)
Sinais e sintomas: tumor abdominal (dor, alteração do trânsito intestinal, vómitos), massa na fossa ilíaca direita (25% casos), envolvimento renal e
pancreático frequente; derrame pleural e ascite
Taxa de crescimento ↑ → síndrome de lise tumoral
QT: 2-6 meses, sobrevivência livre de doença 90% caso não haja envolvimento SNC
Recaídas nos 2 anos após tratamento
TUMORES SÓLIDOS
Sarcomas do mesênquima embrionário: origem em tecidos moles (conjuntivo, linfáticos, vasos, músculos liso e estriado, gordura, fáscia muscular,
tecido sinovial, endotélio, reticuloendotélio)
Rabdomiossarcoma
Músculos estriados; 50% dos sarcomas
Raros (6% tumores pediátricos, 15% tumores sólidos); 2/3 em idade <6 anos + pico na adolescência
Localização: cabeça, pescoço (<8 anos), aparelho genito-urinário (<8 anos), extremidades (adolescentes), tronco, retroperitoneu
Diagnóstico por biópsia tumoral; realizar análise genética para prognóstico
QT, RT, cirurgia (preservar órgão)
Hepatoblastoma
Tumor hepático primário, raro, crianças <1 ano
Outras anomalias associadas: hemi-hipertrofia, divertículo de Mercel, agenesia renal e da glândula suprarrenal, hérnia umbilical
+ risco em prematuros ou baixo peso ao nascimento
Massa/distensão abdominal, perda de peso, anorexia, febre, icterícia (rara)
Nefroblastoma ou tumor de Wims
Neoplasia renal primária + comum em idade pediátrica
Tumores unilaterais diagnosticados no 4º ano de vida, bilaterais em idades + jovens
↑circunferência, presença de massa abdominal, dor abdominal, hematúria, febre; EO aniridia, hemihipertrofia, criptorquidia, hipospádia, HTA (25%
casos)
Retinoblastoma
Tumor oftalmológico maligno + comum em idade pediátrica; sobrevida >90%
75% casos unilaterais com diagnóstico <2 anos; casos bilaterais com diagnóstico <12 meses
Maioria casos esporádicos; quando hereditário há penetrância↑, autossómico dominante (estudo genético em famílias com história +)
Leucocória, estrabismo, eritema conjuntival, ↓acuidade visual
EO: reflexo pupilar esbranquiçado
Osteossarcoma
Tumor primário dos ossos; raro; pico de incidência na 2ª década de vida (raríssimo <5 anos)
Massa dolorosa emergente no osso; dor; sintomas sistémicos em estadios avançados (febre, perda de peso)
Localização + comum em idade pediátrica: metáfise de osso longo, especialmente em redor da articulação do joelho
Estadios avançados com metástases pulmonares (→ insuficiência respiratória progressiva)«; não contraindica tratamento clínico ou cirúrgico)
Prognóstico depende do tamanho, deteção precoce, margem cirúrgica
Neuroblastoma
Proliferação neoplásica de células do sistema neurovegetativo simpático (condição maligna embrionária)
Tumor sólido extracraniano + comum na infância (neoplasia + frequente em crianças <1 ano); Portugal 4ª neoplasia pediátrica
Origem em qualquer tecido do sistema nervoso simpático, + frequente intra-abdominal (suprarrenal é local primário em 38% casos)
↑circunferência ou massa abdominal; tumores paravertebrais causam sintomatologia do SNC (compressão medular); metástases hematogénicas
podem apresentar dor óssea, edema periorbital e equimoses
Olhos de panda: equimoses periorbitárias; doença disseminada (estadio 4; sobrevivência 40%)
Tumores abdominais que envolvem grandes vasos podem ser irressecáveis
ESTRATÉGIA GLOBAL
1. Diagnóstico e estadiamento: precoce, preciso
2. Tratamento
Quimioterapia: novos fármacos (citotóxicos, imunoterapia, diferenciação), novas associações, esquemas intensivos (dose/intervalo de tempo)
Cirurgia: utilização de terapêutica adjuvante, novas abordagens
Radioterapia: novas técnicas
3. Cuidados de suporte
Unidades de cuidados intensivos pediátricos, fatores de crescimento hematopoiético
4. Vigilância prolongada: secundarismo tardio, neoplasias (segundas e secundárias)
NEOPLASIAS Carcinoma basocelular: + frequente (homem, raça branca)

CUTÂNEAS Melanoma: + mortal, incidência 160.000 novos casos/ano (8% casos de cancro da pele), tendência a ↑ (3x + em cada 5 anos)
Incidência: CBC → CEC → melanoma → sarcoma de Kaposi (3%)
Classificação baseada na origem:
 Epiderme e anexos: CBC, CEC
 Melanócitos: nevos melanocíticos benignos, melanoma
 Derme: tumores do fibroblasto, vasos, músculo, tecido adiposo
 Doenças linfoproliferativas cutâneas: linfomas cutâneos
ETIOLOGIA
Radiação UV (A e B), radiação ionizante (CBC e CEC), agentes químicos, agentes biológicos (CEC nas mucosas), vírus herpes (sarcoma de Kaposi)
RADIAÇÃO UV
 Radiação UV ativa células da camada basal (células germinativas da epiderme) → alteração DNA nos genes p53, Ras, Patch, proto-oncogenes
→ apoptose OU reparação DNA (com ou sem alterações)
 Radiação UV altera produção de citocinas + ↓células de Langerhans → depressão sistema imune (= princípio da fototerapia em eczemas)
UVB: mutagénicas → mau emparelhamento do DNA → dímeros de pirimidina ou citosina → proliferação descontrolada
UVA: penetração profunda → absorção por cromóforos celulares → radicais livres → lesão DNA, lípidos, proteínas + alteração metaloproteinases
(enzimas da MEC que degradam colagénio) → envelhecimento, invasão celular, metastização
Melanina: produzida nos melanócitos e transferida para os queratinócitos; protege DNA nos queratinócitos (melanócitos ficam desprotegidos);
variação racial em fotótipos 1 a 6; fototipo 1 constituído por feomelanina (sem efeito protetor)
5 queimaduras celulares = 2x + risco de cancro da pele (principalmente na infância e adolescência)
MELANOMA
Proliferação maligna de melanócitos; localização na pele, mucosas, nevos congénitos, nevos adquiridos, vísceras, olho
Melanócitos: 8% das células da ediderme → melanoma é tipo + raro de lesão epitelial
Pele: 30% casos por lesão pigmentar prévia, 70% casos de novo
Incidência: Austrália, Nova Zelândia → população com pele clara, local com muita radiação UV, estilo de vida ao ar livre; Norte da Europa com + casos
que Sul; Portugal, Itália e Espanha 6-8 novos casos/100.000; Portugal 2x + casos ao longo dos anos
FATORES DE RISCO
Latitude geográfica, fototipo, padrão de exposição solar (infância/idade adulta), nevos benignos (>50, grandes ou irregulares), nevos melanócitos
congénitos ou de grande dimensão, idade, história pessoal e familiar, imunodeprimidos
Associado a mutação BRAF
DIAGNÓSTICO
Clínico: inspeção com regra ABCDE (assimetria, bordo, cor, dimensão, evolução) + regra do patinho feio (quando muitos sinais → valorizar os diferentes)
Dermatoscopia: amplificação até 10x, técnica de transiluminação da pele que permite distinguir a rede pigmentar da lesão e estruturas características
de melanoma (glóbulos, áreas homogeniais, pontos, estrias, rios, véu azul-acizentado); distinção lesão melanocítica/não melanocítica, benigna/maligna
Análises computacionais
Nevos: simétricos, uniformes, <3 cores, estrutura ordeira; pérolas esbranquiçadas indicam queratose seborreica (lesão benigna)
CBC: estrutura em roda dentada
Dermatoscopia digital: vigilância de doentes com múltiplos nevos melanocíticos, por exemplo com mutação CDKR2A → predisposição melanoma, cancro
do pâncreas, SNC; visualização de lesões incipientes, assimetrias, alterações na cor; no olho – tomografia ótica de coerência
Melanoma + espesso = pior prognóstico
Formas clínicas:
 Superficial: 70%; jovens; dorso no homem, perna na mulher; história de escaldões na infância, presença de lentigos solares ou nevos
melanocíticos; crescimento lento superficial com posterior invasão das várias camadas da pele (nódulos e ulceração); pode ocorrer regressão
espontânea
 Nodular: 15; crescimento vertical; cabeça, tronco, pescoço; amelanocítico (sem regra ABCDE); satelitose (várias lesões + pequenas adjacentes
à principal; mau prognóstico, + probabilidade de metástase à distância)
 Acral-lentiginoso: 10%; idosos, raça negra, asiáticos; palma das mãos, planta dos pés, mucosas (labial; mau prognóstico), debaixo das unhas
(mancha longitudinal na unha); evolução lenta
 Lentigo maligno: 5%; idosos, exposição crónica ao longo da vida (pedreiros, pescadores); crescimento lento, várias cores ou apenas castanho
escuro; região geniana, nariz, temporal; crescimento vertical original nódulo; metástases ganglionares
Classificação genética: 4 subtipos – acral, mucosas, com dano actínico crónico, sem dano actínico crónico; mutação BRAF + frequente (50% melanomas;
superficiais ou com exposição intermitente ao sol); mutação c-kit (mucosas, acral-lentiginoso); Ras (pequena % dos superficiais e mucosas); via PTEN
(nevos azuis ou olho)
ESTADIAMENTO
TNM
Espessura de Breslow: principal fator prognóstico; mm → classificação T: T1 ≤1 mm T2 <2 mm T3 <4 mm T4 >4 mm
Avaliar presença de ulceração e mitoses (nos tumores <1 mm)
Tumor primitivo submetido a biopsia excisional com margem 3-5 mm (se grande: punção) → análise anatomopatológica
Tumor <0.75 mm sem ulceração, tumor 0-75-1mm sem ulceração e sem mitoses → avaliação clínica (adenopatias, organomegalias) + margem cirúrgica
adequada ao tipo de tumor
Tumor >1 mm, tumor com + do 1 mitose, tumor com ulceração → avaliação laboratorial, imagiológica, margem cirúrgica e biópsia de gânglio sentinela
Metástases ganglionares clinicamente evidentes, gânglio sentinela + → celulectomia: remoção dos gânglios do compartimento afetado
Margens de segurança: consoante a espessura; tumor in situ margem ≥ 5 mm; tumores com <1mm margem de 1 cm; outros uma margem de 2 cm.
Gânglio sentinela: muito provavelmente é positivo se o tumor é espesso; probabilidade de sobrevida
Análise laboratorial: LDH (única que conta para a classificação TNM da doença)
4 estadios: 1) tumor fino 2) tumor espesso 3) doença logo-regional 4) doença disseminada
TERAPÊUTICA
Doentes inoperáveis → terapêutica médica: epilimumab (Ac anti-CTLA4; toxicidade), vemurafenib (inibidor do BRAF); apenas 1/3 dos doentes
responde ao epilimumab mas esta é uma resposta prolongada e pode ser combinado com outros fármacos
Imunoterapia: bloqueio dos mecanismos de controlo imunitário: inibidores PD1 e PDL1; permitem marcador para resposta; toxicidade autoimune
(cutânea, GI)
Inibidores das vias de sinalização: em doentes mutação BRAF + (teste de Cobas); não podem ser usados isoladamente (células tumorais adquirem
resistência por mutação RAS, expressão anómala de outras cinases, mutação noutro ponto da via ou por ativação de outras vias), utilizar em conjunto
com inibidores do MEK; toxicidade exantemática e proliferativa; são fotossensibilizantes em radiação á UVA (requerem protetor solar); podem causar
melanomas (vigilância apertada)
SARCOMA DE KAPOSI
Neoplasia maligna vascular associada ao HHV8
Lesões + frequentes são cutâneo- mucosas; pode tornar-se mais agressivo e envolver gânglios linfáticos e órgãos
Lesões cutâneas: polimorfas (mancha violácea, placa, nódulo ou tumor)
Endémico (bacia do Mediterrânio)
Doentes HIV+ têm ↑probabilidade de sarcoma de Kaposi
Etiologia: HHV8; imunossupressão contribui para agressividade
Classificação:
 Clássico: bacia do Mediterrâneo; placas enormes indolentes localizados na extremidade interior que se desenvolvem em anos (não chegando
o doente a morrer desta neoplasia)
 Africando: fulminante; associado à imunossupressão
Clínica
Lesões nos membros, HIV+ lesões na cabeça, pescoço, tronco, mucosas, GI, pulmão; maioria assintomático, exceto HIV+ (crescimento rápido)
Terapêutica
Poucas lesões assintomáticas, idosos: não é necessário haver excisão, apenas vigiar
Nódulos isolados, localizados: excisão cirúrgica ou outros métodos destrutivos (criocirurgia, laserterapia, laser CO2, eletrocirurgia, RT e QT)
Em caso de doença muito agressiva (tipo africano ou em crianças): QT com taxanos e vincristina
Avançado e HIV+: doxorrubicina metilada, taxanos, estimulantes do sistema imune (IFN)
RT eficaz porque o sarcoma de Kaposi é um dos tumores + radiossensíveis
Tumores induzidos pela imunossupressão: parar imunossupressores, usar ciclosporina ou sirolimus
NEOPLASIAS DO Tratados por Neurologista
SNC Portugal: 36.000 casos/ano; 30% vão ter metástases cerebrais (10.000)
Tumores cerebrais:
 Metástases cerebrais
 Tumores primários do SNC: 1400 casos/ano, 14/100.000 habitantes; 50% malignos; raros
 Tumores do SNC na criança
METÁSTASES CEREBRAIS
Metastização no SNC frequente
70% metastização sistémica conhecida, 20% simultânea com metastização sistémica, 5-10% 1ª manifestação da doença
Probabilidade de metastização: depende do tipo de células e frequência da neoplasia 1ª
 Elevada: melanoma, carcinoma do pulmão, tumor de células germinativas
 Intermédia: mama, rim
 Baixa: próstata, tubo digestivo, sarcoma, linfoma
Disseminação: via hematogénea; localização em locais de + estase sanguínea (transição córtico-subcortical)
Quadro clínico: sintomas gerais (cefaleias, náuseas e vómitos; é sinal de alarme hipertensão intracraniana + acordar de madrugada com náuseas e
vómitos; alterações do comportamento; sonolência); sintomas focais (parésia, plégia de membro pensar na área motora contralateral; hipostesia
pensar na área sensitiva contralateral; deficiência dos campos visuais pensar na região occipital; afasia, disartria, neuropatia craniana associada a
disseminação leptomeníngea (raro; células tumorais no liquor), ataxia); convulsões (15% como manifestação inaugural; metástases em zonas
epileptogénicas, + corticais), sintomas neurológicos súbitos (5-10%)
Exames complementares: 1ª linha TAC com contraste (para distinção de lesões como AVC); RM com contraste (75% mostra outras lesões)
Diagnóstico duvidoso: doente sem cancro conhecido, cancro curado (vários anos após último cancro), ausência de metastização sistémica, lesão
cerebral única
Cancro oculto + metástases cerebrais: TAC tóraco-abdómino-pélvica, mamografia, cintigrafia óssea, PET, avaliação da pele (melanomas); se tudo
negativo → cirurgia exploratória
Terapêutica:
 Corticosteroides: ↓permeabilidade dos capilares tumorais → ↓edema peri-tumoral → ↓sintomas neurológicos, o que possibilita
manutenção de tratamento; dexametasona (fraca ação mineralocorticóide); bons em fase aguda (fase crónica têm efeitos adversos)
 Cirurgia: ressecabilidade frequente; ponderar em caso de metástase única (após confirmação RM; melhora prognóstico), dúvidas no
diagnóstico histológico (descobrir tumor 1ª a partir de biópsia da metástase), metástases múltiplas sintomáticas (hidrocefalite, hipertensão
intracraniana)
 Radioterapia:
Radioterapia holocraneana – irradiação de todo o crânio, trata metástases existentes e as que presumimos que venha a ter
(micrometástases); 30 Gy em 10 frações (dose baixa); tratamento frequente, principalmente em metástases múltiplas; 60% tem resposta
completa ou parcial mantida durante 1 ano; realizado em todos os casos, exceto os que se sabe que não respondem à RT
Radioterapia estereotáxica/radiocirurgia – RT externa, feixes colimados e convergentes de radiação em lesão circunscrita; dose única e alta
em localização pequena; útil para controlo local de metástase única pequena; não cura
 Quimioterapia: sensibilidade das metástases = à do tumor 1º; maioria dos fármacos não atravessa a BHE; 80% casos têm cancro em fase
avançada → refratário à QT citotóxica (requer RT adjuvante)
Prognóstico: 50-70% morre de causa sistémica (metástases hepáticas, pulmonares)
TUMORES PRIMÁRIOS DO SNC
 Neurónios: neurocitoma, ganglioglioma
 Células gliais: glioma (frequentes; graves) → astrocitoma (astrocito), oligodendroglioma (oligodendrocito), ependimoma (células do
epêndima)
 Sistema reticulo endotelial: linfoma (raro; tipo B difuso de grandes células)
 Meninges: meningioma (+ frequente; idosos; podem ser apenas vigiados)
Maioria não metastiza
Mediana de idade do glioblastoma: 63 anos
Meningiomas: ↑ com idade; frequentes em mulheres idosas
Gliomas: pico 60 anos, depois ↓
Etiologia: radiação craniana, doença hereditária (neurofibromatose), telemóveis (?), idiopática
CLASSIFICAÇÃO WHO
2007; Gliomas subdividos em 4 graus
 Glioma grau 1: astrocitoma pilocítico (crianças)
 Glioma baixo grau (grau 2): ↑celularidade com aspeto normal
Astrocitomas: pilomixoide, difuso, xantoastrocitoma pleomórfico
Oligodendroglioma, oligoastrocitoma
 Glioma anaplásico (grau 3): atipia nuclear/anaplasia; atividade mitótica
Astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplástico, oligoastrocito anaplásico
 Glioblastoma (grau 4): atipia nuclear/anaplasia; atividade mitótica; necrose e/ou proliferação microvascular
Astrocitomas: glioblastoma, glioblastoma de células gigantes, gliosarcoma
Difícil distinguir entre grau 2 e 3; depende da representatividade da biópsia e experiencia do anatomopatologista
Tumores mistos: aspeto de astrocito + oligodendrocito; pensa-se que esteja relacionado com a existência de célula estaminal comum
SOBREVIDA
Melhor: oligodendroglioma (grau 2)
Grau 2: sem cura; apenas prolongar vida até décadas
Glioblastoma: meses
Progressão baixo grau → alto grau: envolve mutação genética:
 Doentes + jovens: média 39 anos; grau 2 → 3 → 4 (glioblastoma secundário)
 Grau 4 → astrocitoma grau 4 (glioblastoma 1º); média 55 anos
Necrose = grau 4
Citogenética: distinção graus 2 (mutação p53) e 3 (mutação PTEN, por vezes mutação EGFR)
DIAGNÓSTICO
Histologia + clínica + avaliação imagiológica
GLIOBLASTOMA
Tumor invasivo: cresce em continuidade com a substância branca (corpo caloso importante); + frequente nos hemisférios cerebrais, raro no cerebelo,
tronco, medula; limites mal definidos; destrói vasos sanguíneos (não invade; rara metastização extracerebral)
Captação de contraste = BHE não funciona = sinal de malignidade
Quadro clínico: depende da localização; historia clinica ≤3 meses, cefaleias matinais com vómito, alteração do estado mental, epilepsia (30%; +
frequente que nas metástases), sinais focais
Diagnóstico
Histológico, através de cirurgia e imagem para orientação; não se tratam tumores 1º sem biópsia: glioma do tronco por difícil acesso)
Terapêutica
Cirurgia, biópsia estereotáxica (antigamente), neuronavegação, gliadel (QT implantada, BCNU), fluorescência intraoperatória (injeção de análogo da
porfirina nas células tumorais)
Cirurgia isolada não é suficiente; adicionar radioquimioterapia (esquema EORTC) ou QT (diária, 6 semanas; agentes alquilantes como nitrosureias ou
temozolomida para ligação ao DNA e indução de apoptose; metilação do promotor do gene metilguanina metiltransferase (MGMT) é bom sinal
prognóstico (quando não metilado = ↓resposta à temozolomida)
Terapêutica do glioblastoma em progressão: recidiva sempre; nova cirurgia + pastilhas de BCNU; QT; re-irradicação (se localização nova), bevacizumab
(anti-VEGF), ensaios clínicos
Prognóstico
Volume da remoção cirúrgica
Idade: melhor prognóstico 20-44 anos, ↓ posterior
Estado funcional: escala de Karnofsky para doentes oncológicos – protocolo RT/QT exige ≥70 (independente para a maior parte das AVD; limite para
intervenção = 50)
OLIGODENDROGLIOMA
Alterações genéticas: deleção 1p e 19q em 60-70% casos
Menos agressivos, boa resposta terapêutica (mantêm-se + tempo ciclos de tratamento/vigilância); 60-70% recidivas respondem a PVC (procarbazina,
CCNU, vincristina); respondem à temozolomida (menos tóxica)
GLIOMA DE BAIXO GRAU
20% dos gliomas; astrocitoma grau 1 (pilocítico), astrocitoma grau 2, oligodendroglioma, ependimoma
Terapêutica: biopsia para confirmação diagnóstica; tratar epilepsia, vigilância, RT se ↑lesão
Fatores de prognóstico: histologia, idade ≥40 anos, tumor ≥6 cm, sobreposição da linha média, défice neurológico
ALVOS TERAPÊUTICOS FUTUROS
Vacina de células dendríticas: promissor como terapêutica adjuvante
Manipulação genética de células estaminais tumorais
SARCOMAS Pediátricos ou de adulto
Partes moles ou osso
Origem em células mesenquimatosas (derivam da mesoderme); + de 70 subtipos histológicos
Incidência: 12.000 novos casos/ano (EUA), 1% cancros do adulto (raro), 15% cancros pediátricos
GIST (tumor do estroma GI): subtipo + comum (2º leiomiosarcomas, 3º liposarcomas)
SARCOMAS DE PARTES MOLES
Agressivos; aparecem em qualquer tecido de suporte do organismo; taxa de mortalidade em algumas séries >50% aos 5 anos
Incidência ↑ com idade: >60 anos (mediana 61 anos; sarcoma sinovial no adulto jovem; mixofibrosarcoma, angiossarcoma nos 60-70 anos)
Classificação histológica: de acordo com tecido a que se assemelham
 Liposarcoma: origem no tecido adiposo
 Rabdomiossarcoma: origem no tecido muscular
 Leiomiossarcoma: origem no músculo liso
 Angiossarcoma: vasos sanguíneos e linfáticos
 MPNST (malignant peripheral nerve sheat tumor): bainha dos nervos periféricos
 Sinovial, epitelioide, alveolar, células claras: origem desconhecida
+ frequentes: lipomiosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma SOE (GIST é classificado à parte)
Classificação de acordo com agressividade biológica (OMS): benigno (não metastiza), intermédio (localmente agressivo, pode metastizar), maligno
(↑probabilidade de metastizar)
ETIOLOGIA
 Esporádicos: desconhecida; maioria
 Pós RT: 10-15 anos depois; surge em áreas irradiadas
 Alterações genéticas: neurofibromatose tipo 1, síndrome de Li-Fraumeni
 Vírus HIV e HHV8: sarcoma de Kaposi
LOCALIZAÇÃO
Membros (50%; sobretudo inferiores), tórax (18%), retroperitoneu e intra-abdominais, cabeça e pescoço
SINTOMAS
Massa com crescimento gradual e indolor
Sintomas compressivos: parestesias, edema, sintomas urinários e digestivos
Específicos da localização
SINAIS DE ALARME
Tumores >5 cm, crescimento rápido, ↑consistência, ↓mobilidade
METASTIZAÇÃO
Via hematogenea → pulmão (+ de 90% casos)
Liposarcoma mixoide de células redondas → tecidos moles e osso
Sarcoma sinovial, sarcoma epitelioide → via linfática → gânglios
Sarcoma alveolar → SNC
IMAGIOLOGIA
Tumor 1º: ecografia (membros), TC (retroperitoneais), RM (membros), Rx (ósseos)
Estadiamento sistémico: TC torax
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Obtenção da amostra: biópsia (CNB) percutânea; citologia (FNA)
Planeamento multidisciplinar para orientação da biopsia: radiologista + cirurgião
Evitar biopsia excisional/aberta: risco de complicações locais (hematoma, infeção) e de contaminação tumoral (não se fazem biópsias abdominais)
Informação acompanhante da amostra biopsada: idade, localização, tamanho, tempo de evolução, tratamento prévio (RT?)
Anatomo-patologia: morfologia, imunohistoquímica, FISH
Sarcoma de Ewing (tumor primitivo neuroectodermal periférico): translocação 11;22; genes FLI1, EWS
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Implicações: anomalias cromossómicas complexas (50-60% casos), alguns têm assinatura genética, clarificar histologia complexa ou duvidosa, detetar
doença residual microscópica, significado prognóstico, importância terapêutica
ESTADIAMENTO
Grau: 1) bem diferenciado 2) diferenciação moderada 3) pouca diferenciação 4) indiferenciado → indicador prognóstico + importante
T: T1 ≤5 cm, T2 >5 cm; a superficial b profundo relativamente à fáscia
N: raro
TERAPÊUTICA
Equipa multidisciplinar, centro especializado
Fatores para decisão terapêutica: histologia, local, estadiamento, ressecabilidade
Cirurgia
Curativa; definir estratégia com RT, cirurgia, perfusão isolada do membro
Excisões alargadas (margem adequada); atualmente <5% amputações
Cirurgia conservação do membro + RT = cirurgia de amputação isolada
Whoops surgery: em 2 situações
 Inadvertida: cirurgião não faz diagnóstico histológico → deixa doença residual
 Inadequada: cirurgião não sabe operar → deixa doença residual
Cirurgia inicial adequada: fator + importante para sobrevivência livre de doença
Risco de recidiva local: depende de margem cirúrgica + (↑risco de recidiva local e à distância), tumor de alto grau, envolvimento de estruturas
neurovasculares, subtipo histológico, localização
Radioterapia
Adjuvante: 60-66 Gy; alto grau, tumores >5 cm, profundos, margem +, retroperitoneais (sem benefício demonstrado); melhorar controlo local,
preservar função; não aumenta sobrevivência
Outras utilizações da RT: definitiva (quando cirurgia não é possível), paliativa (dor forte, hemorragias)
RT pré e pós operatória = em termos de sobrevivência; pré operatória pode dificultar cicatrização de feridas
Quimioterapia
Neoadjuvante: sistémica; perfusão isolada de membro (TNFα + melphalan + hipertermia); permite cirurgia conservadora do membro e melhor
controlo local
Adjuvante: não é standard, benefício pouco claro; sobrevivência = com ou sem QT adjuvante; benefício depende do doente (+ risco de recaída em
tumores de alto grau, profundos, >5 cm; histologia quimiosensível, doentes jovens)
Paliativa: em doença metastática; seleção da QT deve ser individualizada (considerar histologia, comportamento biológico da doença, padrão de
metastização, estado geral do doente, co-morbilidades, preferências individuais); permite paliação sintomática, melhorar qualidade de vida, prevenir
rápida progressão da doença, alguns casos prolonga sobrevivência
Doença metastática
Se irressecável → fatal
Se toda a doença detetável for eliminada → remissão prolongada
Assintomáticos por longos períodos (anos)
Ponderar benefícios/toxicidade da QT
Novos agentes
Doxorrubicina: base de tratamento da doença metastática; toxicidade cardíaca; estudo para dose 75 g/m2; usar isolada em doentes sintomáticos; em
combinação com ifosfamida em metástases pulmonares isoladas, doentes jovens, bom performance status
Ifosfamida: eficácia semelhante à doxorrubicina; IFF alta dose, sarcoma sinovial muito sensível
Terapêuticas-alvo
Sunitinib, sorafenib
Pazopanib: ↑progressão livre de doença em 3 meses; toxicidade, ↓probabilidade redução carga tumoral
Sobrevivência por extensão de doença ao diagnóstico: doença loco-regional 4.9 anos, doença metastática 1.1 anos
Fatores de prognóstico: grau histológico + profundidade + tamanho (intrínsecos ao tumor); outros (idade avançada, metástases ao diagnóstico,
recidiva local)
LEIOMIOSARCOMA
Localização retroperitoneal ou intra-abdominal (>50%), coxa, estruturas vasculares (artéria pulmonar, VCI)
QT: doxorrubicina; resistentes a IFF
SARCOMA SINOVIAL
Membros; sensíveis à IFF
SARCOMA ALVEOLAR DE PARTES MOLES
Requer TAC cerebral; crescimento lento, metastização lenta, recidiva 100% casos
Não respondem à QT, pode fazer-se sunitinib (anti VEGFR)
DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANS
Pele; recorrência local, metastização rara; terapêutica cirúrgica; RT se margens pequenas, QT com pouco benefício
Se translocação 17;22 → imatinib
GIST
Tumor mesenquimatoso, sarcoma + frequente, tubo GI, adultos (40-60 anos)
Clínica: anemia, massa abdominal, dor abdominal (volumosos), metástases (fígado, peritoneu, osso)
Genética: CD 117 + ou c-kit + (>95% casos) → diagnóstico; c-kit é proteína que se liga a domínio tirosina-cinase (mutação exões 11 e 9 →
sobreexpresão c-kit; terapêutica por bloqueio da via)
Prognóstico: tamanho, índice mitótico, localização
Terapêutica em GIST em c-kit +: se irressecável → imatinib; se operado → 3 anos imatinib
Doença metastática: melhor sobrevida nos últimos anos do que nos sarcomas não GIST (têm + vias alteradas)
SARCOMAS ÓSSEOS
Osteossarcoma, sarcoma de Ewing, condrossarcoma, sarcoma pleomórfico indiferenciado
SARCOMA DE EWING
2 tipos: ósseo (crianças), extra-ósseo/partes moles (adultos)
Translocação 11;22 (>90% casos)
+ adolescentes, adultos jovens (raro depois dos 30 anos)
Estadiamento: localizado ou metastizado (pulmão e osso)
Terapêutica doença localizada: duração 1 ano; 1º QT 6 ciclos com vincristina + IFF, doxorrubicina + etoposido → cirurgia + RT → QT 8 ciclos vincristina
+ actinomicina D + IFF
Terapêutica doença metastizada: 1º QT → avaliar resposta e possibilidade de tratamento local → auto-transplante (QT alta dose + células estaminais
do doente) → se progressão alterar esquema de QT
Protocolo EuroEWING99
Doente sem metástases sobrevida 80%; doente com metástases probabilidade de morte em 2 anos enorme
OSTEOSSARCOMA
Tumor produtor de osso; radiografia com aspeto de calcificações
Osteossarcomas da mandibula em doentes com RT a tumores da cabeça e pescoço
2 picos de incidência: crianças e idosos
Pode associar-se a doença de Paget
Sobrevivência 5 anos: 60%
Terapêutica: radioressistente
CUIDADOS DOR
PALIATIVOS E
DOR Presente 1/3 dos doentes no diagnóstico; prevalência ↑ em doença avançada
Cancros com dor frequente: mieloma múltiplo, carcinoma da mama e próstata avançados, tumores da cabeça e pescoço
Etiologia: provocada pela doença (93%), por tratamentos (21%), outra patologia (2%)
Classificação fisiopatológica:
 Nociceptiva: ativação de recetores nociceptivos; somática (bem localizada), visceral (mal localizada, constante, pode ser tipo cólica ex.:
obstrução)
 Neuropática: destruição, infiltração, compressão nervosa; lancinante (cabeça e pescoço por invasão de estruturas nervosas ex.: trigémio),
disestética (invasão plexo braquial); difícil resposta terapêutica
Dor irruptiva: início súbito, grande intensidade; fator desencadeante conhecido (ex: mobilização) ou pode não existir fator reconhecido; existe uma
dor basal e pode haver associados episódios de dor + intensa; difícil de tratar; exemplo metástases com dor à mobilização
Escalas de dor: visual analógica, faces
Antecedentes pessoais: depressão, abuso de drogas e álcool, antecedentes de úlcera péptica → prognóstico
Princípios de tratamento farmacológico da dor (OMS):
 Pela boca: via oral (preferencial)
 Pela escada: fármaco escolhido conforme intensidade; usado 1 fármaco de cada escalão, ao subir degraus mantêm-se os adjuvantes e o
fármaco de 1º escalão mas não do 2º; nível 1) analgésicos nível 2) opióides fracos (tramadol, codeína) 3) opióides fortes (morfina: 30 mg em
idoso que não tomou opióides antes, 60 mg; SOS 1/6 a 1/10 dose); adjuvantes (anti-depressivos, anti-epiléticos, corticosteroides, antagonista
opióide)
 Pelo relógio: intervalos fixos, antes do desaparecimento do efeito da dose anterior (alívio contínuo)
 Para o indivíduo
 Atenção ao detalhe
CUIDADOS PALIATIVOS
Tratamento abrangente e ativo de doentes com doenças que não respondem a tratamentos curativos; controlo da dor, outros sintomas e problemas
psicológicos, sociais e espirituais
– São cuidados interdisciplinares
– Dirigem -se ao doente, família e comunidade
– Pretendem responder as necessidades do doente aonde este esteja, domicilio ou hospital
– Afirmam a vida e encaram a morte como um processo natural.
– Não atrasam nem aceleram o processo de morte
– Pretendem preservar a melhor qualidade de vida do doente ate a morte
 Fase aguda: desenvolvimento ou problema inesperado, ou em que há um aumento significativo da gravidade dos problemas já existentes
 Em deterioração - desenvolvimento gradual dos problemas sem que haja uma necessidade de uma alteração súbita no manejo da situação
 Terminal: morte iminente, agonia
 Estável: nenhuma das situações anteriores
URGÊNCIAS EM EMERGÊNCIAS METABÓLICAS
ONCOLOGIA 1. HIPERCALCÉMIA
Síndrome paraneoplásico + frequente (10-30%)
Forma de apresentação ou diagnóstico conhecido
Neoplasias + comuns: mama, pulmão, mieloma múltiplo
Mau prognóstico
Etiologia:
 Metástases osteolíticas: 20% casos; TNF, IL1, IL6, proteína inflamatória do macrófago → produção e atividade osteoclástica
 Sobreprodução tumoral de calcitriol: linfomas Hodgkin e não-Hodgkin; ↑reabsorção óssea e intestinal de Ca
 Hipercalcémia tumoral: tumores sólidos (88%) e hematológicos (33%); mecanismo + comum (80% casos); PTHrP → ↑reabsorção óssea e renal
de Ca + inibição do transporte renal de fósforo; doença avançada
Clínica:
Ligeira <12 mg/dl: assintomática, sintomas inespecíficos (fadiga, obstipação, depressão)
Moderada 12-14 mg/dl: crónica (bem tolerada); aguda (poliúria, polidipsia, desidratação, anorexia, náuseas, vómitos)
Grave >14 mg/dl: confusão, letargia, coma
Diagnóstico: doseamento de cálcio sérico ionizado
Cálcio corrigido = cálcio total medido + [0.8 x (4 – albumina)
Creatinina, eletrólitos, fosfatase alcalina, PTH (exclusão hiperparatiroidismo 1º)
PTHrP: indicador prognóstico → marcador tumoral para avaliar resposta ao tratamento; preditivo da resposta ao tratamento com bifosfonatos; se >12
pmol/l = menor resposta à terapêutica e + risco recidiva dentro de 14 dias de terapêutica
Terapêutica: hidratação IV, calcitonina, pamidronato e ácido zoledrónico (nefrotoxicidade, risco de osteonecrose da mandíbula), prednisona (risco de
imunossupressão/linfomas), diálise
- Escolha depende da gravidade; inibição da reabsorção óssea, ↑excreção renal ou ↓absorção intestinal → ↓cálcio sérico
- Ligeira e moderada crónica: não requer terapêutica imediata, evitar diuréticos, hidratação adequada
- Moderada aguda: hidratação + bifosfonatos
- Grave: hidratação IV (diuréticos da ansa) → calcitonina → ácido zoledrónico ou pamidronato (controlo longo prazo
2. SÍNDROME DE LISE TUMORAL
3. SIADH
EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
1. TAMPONAMENTO PERICÁRDICO
Obstrução à drenagem linfática ou excesso de secreção de fluidos (carcinomatose pericárdica) → acumulação de líquido pericárdico com instabilidade
hemodinâmica = tamponamento
Etiologia: extensão direta (mama, pulmão, linfoma), metástases epicárdicas (mama, pulmão, melanoma), neoplasia 1ª (mesotelioma), irradiação
torácica (aguda ou crónica), causas não malignas (hipotiroidismo, urémia, infeção, doença autoimune, fármacos, radiação)
Clínica e terapêutica:
Dispneia, dor torácica, ortopneia, fadiga, taquicardia, distensão jugular, tons cardíacos hipofonéticos, hipotensão, edema → pericardiocentese
(diagnóstico + terapêutica → introdução de agentes esclerosantes), QT sistémica
Tamponamento com instabilidade hemodinâmica → drenagem imediata
2. SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Obstrução, invasão, compressão, trombose, fibrose → obstrução mecânica ao retorno venoso através da VCS
Etiologia: maligna (85-95%) – neoplasia pulmão (80%; + carcinoma de não pequenas células), timoma ou mesotelioma, linfoma (10%), metástase
(mama ou testículo; 10%)
Clínica:
Obstrução venosa central → compromisso drenagem venosa da cabeça, pescoço, MS
Colaterais venosos → vias alternativas para retorno venoso
Rapidez da oclusão vs recrutamento de colaterais venosos
Clínica: abrupta (tumores de crescimento rápido, trombose) ou insidiosa → dispneia, edema facial, ingurgitamento venoso cervical e torácico, tosse,
edema MS, cianose, disfagia, pletora fácil, cefaleia/confusão, estridor/coma
Diagnóstico:
 Rx tórax: alargamento do mediastino, derrame pleural
 TC tórax: + útil; identifica nível e extensão da obstrução, colaterais e causa da obstrução
 Venografia: gold standard para identificar obstrução; não identifica causa; aliar a TC
 RM: alternativa (alergia ao contraste)
Diagnóstico histológico: doentes que não têm um diagnóstico de neoplasia e o SVCS é apresentação inaugural → citologia expetoração ou líquido
pleural, biópsia de adenopatias, broncoscopia, mediastinoscopia, Toracoscopia ou Toracotomia
Terapêutica: gravidade + alívio sintomático; medidas gerais (oxigenoterapia, diuréticos, elevação da cabecedeira, corticoterapia)
Emergência: estridor ou alteração do estado de consciência → compressão via aérea ou cardíaca → stent + RT
EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS
1. SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
“verdadeira emergência oncológica”: dor é forma de apresentação frequente + risco de dano neurológico irreversível
Mau prognóstico
Etiologia: metástases nos corpos vertebrais (85-90%), massa paravertebral (10%; pulmão, sarcoma, linfoma), metastização direta meníngea ou
medular
Acesso ao espaço epidural → compressão direta:
a) Estruturas nervosas: interrupção do fluxo axonal
b) Estruturas vasculares: obstrução de plexos venosos (→ edema vasogénico), obstrução do fluxo sanguíneo arterial (→ enfarte/isquemia
irreversível)
Clínica: dor, défice motor (↓força muscular simétrica MI → plegia), défice sensitivo (pouco comum; hipostesia e parestesia), disfunção
vesical/intestinal, perda de sudorese abaixo da lesão
Nível de compressão:
 Medular: ↓força muscular simétrica e persistente; progressão rápida
 Cone medular: variável
 Causa equipa: ↓força muscular assimétrica; perda sensorial assimétrica
Diagnóstico: RM (gold standard), TC (fraca avaliação do espaço epidural), Rx apenas em doente com dor sem mielopatia ou radiculopatia
Tokuhashi scoring system: estado neurológico pré-tratamento; fator prognóstico + importante
Terapêutica: opióides, glucocorticoides; terapêutica definitiva com cirurgia (indicada em tumor primário desconhecido, grande instabilidade da
coluna, neoplasia radiorresistente, compromisso cervical alto) ou RT (gold standard; 30 Gy/10 fr/2 semanas; eficácia modesta)
2. METÁSTASES CEREBRAIS e HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
↑pressão IC → efeito massa + edema cerebral por disfunção BHE
Tumor em expansão gradual com edema cerebral: + comum; evolução gradual e subtil
Hemorragia intratumoral: - comum, início abrupto; melanoma, neoplasia renal
Clínica: náuseas e vómitos, cefaleias (50%), hemiparesia (défice focal), alteração comportamento/memória (défice cognitivo), crise convulsiva
Papiledema, rigidez da nuca, estupor, coma
Terapêutica: cabeceira elevada, dexametasona
COMPLICAÇÕES DA QUIMIOTERAPIA
1. NEUTROPÉNIA FEBRIL
Neutropenia: <500 neutrófilos/mcl OU <1000 neutrófilos com precisão de descida para <500 nas 48h seguintes
Febre: >38.3ºC em medição única OU >38ºC durante + de 1 hora
Diagnóstico: 2 pares de hemoculturas (SP e CVC), urocultura, corpoculturas/pesquisa de toxina Cl. Difficile, exsudado cutâneo/aspirado, cultura de
vírus
Classificação MASCC: baixo risco ≥21 pontos, alto risco <21 pontos; considera sintomas de doença, hipotensão, DPOC, tumor sólido, infeções fúngicas,
febre em ambulatório, hidratação, idade <60 anos
Terapêutica:
- Baixo risco: considerar ambulatório; ciprofloxacina + amoxicilina/clavulanato
- Alto risco: internamento; imipenem/citastatin, meropenen, piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima; se hemodinamicamente instável β-
lactâmico de alto espetro + aminoglicosídeo + vancomicina (+/- antifúngico)
Úlcera necrotizada: HSV, fungos → cultura e biópsia
Placas esbranquiçadas: candidíase oral → antifúngico (fluconazol 1ª linha)
Dor/ardor retroesternal, disfagia, odinofagia → considerar CMV,
Diarreia, dor abdominal → Cl Difficile → vancomicina PO/metronidazol
Avaliação e follow up:
Resposta clínica: manter ATB até neutrófilos >500
Sem resposta clínica: aumentar espetro (incluir anaeróbios, G- resistentes, G+ resistentes, G-CSF, anti-fúngicos
Profilaxia CSF: 5 mcg/kg/dia até recuperação neutrófilos; adotar em fatores de risco para complicações
2. EXTRAVASÃO
EMERGÊNCIAS HEMATOLÓGICAS
1. SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDADE
2. HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOESTASE
EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS
1. CISTITE HEMORRÁGICA
2. CISTITE RÁDICA

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2015/2016 SOS DCC Inês Neri

EPIDEMIOLOGIA Incidência ↑ e em crescimento (envelhecimento da população)

NEOPLASIAS Carcinoma basocelular: + frequente (homem, raça branca)

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