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MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde
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17/12/2023, 08:16 Câncer de ovário, trompa de Falópio e peritôneo - Ginecologia e obstetrícia - Manuais MSD edição para profissionais
O câncer de ovário é geralmente fatal por que muitas vezes está avançado quando é diagnosticado. Em razão das características
clínicas compartilhadas, considera-se a histologia mais comum — câncer de ovário epitelial seroso de alto grau — uma entidade
clínica única com cânceres de tuba uterina e peritoneal. Os sintomas geralmente estão ausentes ou são inespecíficos. A avaliação
é feita quase sempre por ultrassonografia, TC ou RM, e dosagem dos marcadores tumorais (p. ex., CA 125). O diagnóstico é feito
por análise histológica. O estadiamento é cirúrgico. O tratamento requer histerectomia, salpingo-ooforectomia bilateral, remoção
da maior parte possível do tecido afetado (citorredução) e geralmente quimioterapia.
Nos Estados Unidos, o câncer de ovário é o 2º câncer ginecológico mais comum (afetando cerca de 1/70 mulheres). É a 5ª
causa principal de mortes relacionadas ao câncer em mulheres e, nos Estados Unidos, estima-se que causará 19.880 novos
casos e 12.810 mortes em 2022 (1). A incidência é maior em países desenvolvidos.
Referência geral
1. American Cancer Society: Key Statistics for Ovarian Cancer. Acessado em 21/06/22.
Nuliparidade
Menarca precoce
Menopausa atrasada
Alterações germinativas nos genes de câncer de mama 1 (BRCA1) e câncer de mama 2 (BRCA2) são identificadas em 14 a 18%
das pacientes com câncer de ovário seroso de alto grau; 3% têm mutações BRCA (BRCAm) somáticas ou inativação devido à
metilação (1). A deficiência na recombinação homóloga (que está envolvida no reparo de danos ao DNA e na replicação) é
detectada em cerca de metade dos pacientes com câncer ovariano seroso de alto grau (2).
Mutações no gene autossômico dominante BRCA estão associadas a um risco de 50 a 85% de desenvolver câncer de mama ao
longo da vida. Mulheres com mutações no gene BRCA1 têm risco de vida de 20 a 40% de desenvolvimento de câncer de ovário;
o risco entre as mulheres com mutações no BRCA2 é de 11 a 20%. A incidência dessas mutações é mais alta em judeus
asquenazes do que na população em geral. As mutações em vários outros genes, incluindo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1,
CHEK2, ATM, MLH1 e MSH2, foram associadas a câncer de mama e/ou ovário hereditário.
Células germinativas cancerosas geralmente ocorrem em mulheres com < 30 anos. A disgenesia gonádica XY predispõe ao
câncer de ovário de células germinativas.
1. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615,
2011. doi: 10.1038/nature10166
2. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi:
10.1038/cr.2008.1
A maioria (90%) dos cânceres de ovário se desenvolve a partir de células epiteliais; o restante (tumores de células
germinativas, tumores do cordão sexual/estroma) se desenvolve a partir de outros tipos de células do ovário.
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Endometrioide
Células claras
Mucinoso
Carcinoma ovariano seroso de alto grau é o subtipo mais comum (> 70%) dos carcinomas epiteliais e geralmente se manifesta
em um estágio avançado. Carcinoma ovariano epitelial seroso de alto grau, carcinomas de tuba uterina e carcinomas
peritoneais compartilham comportamento e tratamento clínicos. A maioria dos carcinomas serosos de alto grau que se
manifesta como uma massa ovariana ou como doença peritoneal se origina nas tubas uterinas, com base em estudos de
mulheres com mutações BRCA após salpingo-ooforectomia bilateral de redução de risco.
É mais provável que cânceres ovarianos mucinosos se manifestem no estádio I do que outras histologias; estes cânceres são
responsáveis por quase 27% das pacientes com carcinoma epitelial do ovário em estádio I.
Extensão direta
Uma massa anexial, com frequência sólida, irregular, fixa, e pode ser descoberta casualmente. Os exames pélvico e
retovaginal normalmente detectam nodularidade difusa. Poucas mulheres apresentam forte dor abdominal secundária à
torção da massa ovariana.
Tumores de células germinativas ou estromais que produzem hormônios podem apresentar efeitos funcionais (p. ex.,
hipertireoidismo, feminização, virilização).
Ultrassonografia (para suspeita de cânceres em estádios iniciais) ou TC ou RM (para suspeita de cânceres em estádios
avançados)
É mais provável que uma massa ovariana seja câncer em mulheres na pós-menopausa. Cistos benignos funcionais podem
simular células germinativas funcionais ou tumores estromais em mulheres em idade reprodutiva
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simular células germinativas funcionais ou tumores estromais em mulheres em idade reprodutiva.
Uma massa pélvica e ascite frequentemente indicam câncer de ovário, mas, por vezes, indicam síndrome de Meigs (um
fibroma benigno com ascite no hidrotórax direito).
Exames de imagem
Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, a ultrassonografia é feita em primeiro lugar; os seguintes achados sugerem
presença de câncer:
Um componente sólido
Excrescências superficiais
Tamanho > 6 cm
Formato irregular
Baixa resistência vascular detectada por estudos de fluxo transvaginal com Doppler
Se existe a suspeita de câncer em estádio avançado (p. ex., baseada em ascite, distensão abdominal ou nodularidade, ou
fixação detectada durante o exame físico), TC ou RM é feita geralmente antes da cirurgia para determinar a extensão de
câncer.
Marcadores tumorais
Marcadores tumorais para tumores não epiteliais (p. ex., tumores de células germinativas, tumores estromais) consistem na
subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG), desidrogenase láctica (LDH), alfa-fetoproteína e inibina; são
tipicamente medidos em pacientes jovens, que têm maior risco desses cânceres. O CA 125 também é medido. Em pacientes na
perimenopausa e pós-menopausa, somente o CA 125 é medido, porque na maioria das vezes os cânceres de ovário nessa
faixa etária são tumores epiteliais. O CA 125 está elevado em 80% dos cânceres epiteliais do ovário avançados, mas pode estar
dentro do intervalo normal nos estádios iniciais. Também pode estar levemente elevado na endometriose, doença
inflamatória pélvica, gestação, miomas, inflamação peritoneal ou câncer peritoneal não ovariano.
Uma massa pélvica e cística mista sólida em mulheres na pós-menopausa, especialmente se o CA 125 estiver elevado, levanta
suspeita de câncer de ovário.
Histologia
Não se recomenda biópsia rotineiramente, a menos que a paciente não seja candidata à intervenção cirúrgica, porque pode
causar extravasamento das células e agravamento do câncer. Raramente, quando a biópsia é realizada, as amostras são
obtidas por biópsia com agulha para massas ou por aspiração com agulha para líquido ascítico.
No caso de massas de aparência benigna na ultrassonografia, repete-se este exame em 6 semanas e então a cada 3 a 6 meses
até confirmar que nenhuma característica maligna está se desenvolvendo. Entre as massas benignas que aparecem, incluem-
se teratomas císticos benignos (cistos dermoides), cistos foliculares e endometriomas. Massas indeterminadas podem exigir
cirurgia exploratória e salpingo-ooforectomia unilateral para confirmar a histologia.
Estadiamento
Câncer de ovário é estadiado cirurgicamente (ver tabela Estadiamento cirúrgico da FIGO para câncer de ovário, trompa de
Falópio e peritôneo).
Se existe a suspeita de câncer em estádio inicial, o estadiamento pode ser feito por laparoscopia ou cirurgia laparoscópica
auxiliada por robô. Caso contrário, uma incisão na linha média abdominal, que permite um acesso adequado à parte superior,
é necessária.
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Os cânceres também são classificados histologicamente, e os cânceres de ovário epitelial são classificados como de baixo grau
(grau 1) ou alto grau (grau 2 ou 3).
Estágio I: 85 a 95%
O prognóstico é pior quando o grau do tumor é mais alto ou a cirurgia não pode remover todos os tecidos visualmente
envolvidos; nesses casos, o prognóstico é melhor quando os tecidos envolvidos podem ser reduzidos a < 1 cm de diâmetro ou,
idealmente, a uma quantidade residual microscópica (cirurgia citoredutora).
Cirurgia citorredutora
O tratamento de cânceres de ovário, de tuba uterina e peritoneal depende do estádio, do grau e da histologia:
Para tumores ovarianos em estágio IA ou IB (confinados ao ovário) e/ou tumores endometrioides de grau 1, o
prognóstico é excelente (sobrevida de 90%) após apenas cirurgia.
Para pacientes no estádio IC, II, grau 3 ou histologia celular clara, é recomendado tratamento quimioterápico adjuvante
(p. ex., com carboplatina e paclitaxel).
Para os estádios III ou IV, a citorredução cirúrgica primária seguida de quimioterapia sistêmica é o tratamento padrão.
Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia citorredutora é a opção preferível para pacientes que não são
candidatas à ressecção cirúrgica (devido à localização e volume do câncer ou por causa de comorbidades).
Em geral, indicam-se histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral; porém, pode-se considerar a preservação da fertilidade
conservando o ovário e o útero não afetados no caso de carcinomas não epiteliais do ovário em estádio I ou de carcinomas
não epiteliais de baixo grau em pacientes jovens.
Em um grande ensaio clínico randomizado, a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia teve menor morbidade
perioperatória do que a cirurgia primária seguida de quimioterapia, além de taxas de sobrevida a longo prazo semelhantes (1).
Omentectomia supracólica, ás vezes com ressecção retossigmoide (normalmente com reanastomose primária)
Ótima: citorredução com doença residual que tem ≤ 1 cm de diâmetro máximo do tumor, conforme definido pelo
Gynecologic Oncology Group
Comorbidades médicas
Doença extra-abdominal
Metástases nos linfonodos retroperitoneais acima dos vasos renais e > 1 cm na maior dimensão
A classificação de Fagotti, baseada em 7 achados laparoscópicos, pode ajudar a prever a probabilidade da citorredução ideal
em pacientes com câncer de ovário avançado. Esse sistema de pontuação atribui um valor de 0 ou 2, dependendo de a doença
estar presente em determinados locais. Se a classificação das pacientes é ≥ 10, é muito improvável citorredução ótima. Se a
classificação for < 10, são consideradas candidatas à cirurgia citorredutora (2).
Laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia pode evitar que as pacientes passem por uma laparotomia desnecessária,
resultando em citorredução abaixo do ideal. A laparoscopia permite que os médicos façam uma biópsia do tecido, produzam
um diagnóstico definitivo e analisem a amostra da biópsia. Assim, pacientes que não são candidatas à citorredução podem
iniciar o tratamento quimioterápico mais cedo. Achados laparoscópicos indicando que é improvável a citorredução ótima
incluem
Bolo omental
Retração mesentérica
Quimioterapia padrão consiste em 6 ciclos de paclitaxel e carboplatina. Pode-se usar outros fármacos quimioterápicos com
base nas características do paciente.
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Para certos pacientes com maior risco de recorrência (p. ex., aqueles com derrames pleurais ou ascite e sem mutação BRCA),
adicionar bevacizumabe à quimioterapia e continuá-la como terapia de manutenção é uma opção.
Enzimas PARP (poliadenosina difosfato-ribose polimerase) são essenciais para a reparação de rupturas de cadeia simples no
DNA. A inibição das enzimas PARP leva a rupturas persistentes de fita simples, que causam acúmulo de rupturas de fita dupla
durante a replicação do DNA e, com o tempo, levam à morte das células tumorais.
Em vários ensaios clínicos, a administração de um inibidor dae PARP (PARPi) após a quimioterapia melhorou a sobrevida livre
de progressão em mulheres com câncer ovariano endometrioide seroso ou de alto grau e que realizaram a quimioterapia de
primeira linha, mesmo que não tivessem uma mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2 (3, 4, 5, 6).
Dois ensaios clínicos controlados por placebo avaliaram a terapia de manutenção com um PARPi em pacientes que
responderam à terapia de primeira linha contendo platina. O estudo SOLO1 avaliou olaparibe em pacientes com mutação de
linhagem germinativa ou somática no BRCAm (7); o estudo PRIMA/ENGOT-Ov26 avaliou o niraparibe em pacientes com câncer
ovariano avançado recém-diagnosticado [não restrito a portadores do gene BRCAm (4)].
O estudo VELIA incluiu pacientes com carcinoma seroso ovariano de alto grau em estádio III ou IV sem tratamento prévio. Esse
estudo com três braços comparou a quimioterapia padrão isolada versus a quimioterapia padrão mais veliparibe versus
quimioterapia padrão mais veliparibe seguido de terapia de manutenção com veliparibe (3). A sobrevida livre de progressão
foi mais longa com quimioterapia com veliparibe mais manutenção com veliparibe.
Sugeriu-se quimioterapia intraperitoneal com catéter como uma alternativa à quimioterapia IV. A quimioterapia
intraperitoneal entrega os fármacos quimioterápicos diretamente na superfície peritoneal e, assim, elimina a doença
microscópica residual. No câncer de ovário em estádio avançado, o tratamento combinado com quimioterapia intraperitoneal
e IV parece prolongar a sobrevida geral após cirurgia citorredutora primária (8). Essa abordagem não é isenta de complicações;
complicações relacionadas com o catéter podem limitar seu uso (9).
A administração direta de quimioterapia na cavidade abdominal sob condições hipertérmicas (HIPEC) no intraoperatório após
citorredução foi usada em pacientes com câncer de colo e está sendo estudada para o câncer de ovário. O potencial benefício
da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) é a maior sensibilidade à quimioterapia pelo prejuízo no reparo do DNA,
indução de apoptose e ativação de proteínas de choque térmico.
Mesmo que a quimioterapia resulte em uma resposta clínica completa (isto é, exame físico normal, CA 125 normal e TC
negativa de abdome e pelve), aproximadamente 50% das pacientes com câncer em estádios III ou IV têm tumores residuais.
Dentre as pacientes com elevação persistente de CA 125, 90 a 95% têm tumor residual.
Doença recorrente
Pode-se detectar a recorrência do câncer de ovário sorologicamente com marcadores tumorais (p. ex., CA 125) e/ou por sinais
radiológicos de progressão. O tratamento da recorrência depende do tempo entre a conclusão do tratamento com platina e a
detecção da recorrência [intervalo livre de platina (ILP)]:
O principal tratamento para pacientes com câncer de ovário recorrente é a terapia sistêmica. Se o câncer recomeçar ou
progredir após quimioterapia efetiva, a quimioterapia é reiniciada. Fármacos úteis para câncer de ovário podem incluir
doxorrubicina lipossomal, docetaxel, paclitaxel, gencitabina, bevacizumabe e uma combinação de ciclofosfamida mais
bevacizumabe ou gemcitabina mais cisplatina (10). A terapia com agentes biológicos está sob estudo.
Se o câncer ovariano sensível à platina recorrer, usa-se um inibidor de PARP — olaparibe, niraparibe ou rucaparib — para
terapia de manutenção (11, 12).
Ensaios clínicos randomizados da cirurgia citorredutora secundária em pacientes com câncer de ovário sensível à platina
apresentaram resultados variáveis. Diversos ensaios clínicos compararam a citorredução cirúrgica seguida de quimioterapia
versus apenas quimioterapia. Em um estudo (GOG-0213), o tempo de sobrevida geral não aumentou, mas em outros
trabalhos houve aumento significativo no tempo de sobrevida geral (no DESKTOP III, 53,7 versus 46,0 meses) ou no tempo de
sobrevida livre de progressão [no SOC-1, 17,4 versus 11,9 meses (13, 14, 15)].
R f ê i b t t t
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Referências sobre o tratamento
1. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J
Med 2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806
2. Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete
cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol. 139 (1):5–9, 2015.
doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18.
3. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian
cancer. N Engl J Med 381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28.
4. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J
Med 381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28.
5. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer. N Engl J
Med 381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361
6. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N
Engl J Med 379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21.
7. Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer
and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.
Lancet Oncol 22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26
8. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34–43,
2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985
9. Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer.
J Clin Oncol 33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776
10. Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral
metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial. JAMA
Oncol 7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945
11. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N
Engl J Med 366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27.
12. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive,
relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled,
phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25.
13. Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer. N Engl J Med 381
(20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626
14. Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 385
(23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294
15. Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-
sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (4):439–449,
2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8.
Triagem
Não há teste de triagem para câncer de ovário. Entretanto, mulheres com um risco hereditário conhecido, como aquelas com
mutações BRCA, deve ser acompanhadas atentamente.
Embora os dados de grandes estudos indiquem que o CA 125 tem alta especificidade (até 99,9% em um estudo), a
sensibilidade é apenas moderada (71% em um estudo) e o valor preditivo positivo é baixo; assim, CA 125 não é recomendado
como teste de triagem para mulheres assintomáticas com risco médio.
Estudou-se a triagem multimodal, mas não se determinou se é eficaz. Um grande ensaio clínico randomizado comparou a
triagem anual multimodal [CA 125, ultrassonografia transvaginal (TVUS)] com a ausência de triagem. Em um seguimento
médio de 16 3 anos a triagem multimodal detectou mais mulheres com câncer de ovário ou de tuba uterina em estádio inicial;
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médio de 16,3 anos, a triagem multimodal detectou mais mulheres com câncer de ovário ou de tuba uterina em estádio inicial;
entretanto, não houve redução significativa nas mortes por esses cânceres (1).
A maioria dos cânceres de mama e ovário é esporádica; apenas cerca de 6% dos casos de câncer de mama e 15% dos casos de
câncer de ovário são causados por mutações nos genes BRCA. Entretanto, deve-se considerar a avaliação de síndrome de
câncer hereditário em todas as mulheres diagnosticadas com câncer de ovário, de tubas uterinas ou peritoneal, e elas devem
ser submetidas a uma avaliação de risco genético. Uma mutação da linha germinativa ou somática BRCA1 ou BRCA2 pode
afetar o tratamento e a terapia de manutenção. Deve-se obter uma história pessoal e familiar detalhada de outros tipos de
câncer para identificar mulheres com maior probabilidade de ter uma síndrome de câncer hereditário [p. ex., envolvendo
mutações BRCA1 ou BRCA2, síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose).
Deve-se examinar nas mulheres anormalidades do gene BRCA se a história familiar incluir qualquer um dos seguintes:
Diagnóstico de câncer de mama e ovário em apenas um parente e 1º grau, se um dos cânceres foi diagnosticado antes
da idade de 50 anos
Dois casos de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem
Um caso de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se o
câncer de mama foi diagnosticado antes dos 40 anos, ou o câncer de ovário foi diagnosticado antes dos 50 anos
Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se ambos os casos foram
diagnosticados antes dos 50 anos
Dois casos de câncer de mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se um deles foi diagnosticado antes
dos 40 anos
Além disso, se mulheres judias asquenazes tiverem um membro da família com diagnóstico de câncer de mama antes dos 50
anos de idade ou com câncer de ovário, a triagem para anormalidades no gene BRCA deve ser considerada.
Pontos-chave
Os sintomas (p. ex., dispepsia, distensão abdominal, saciedade precoce, dor causada por gases e/ou dor lombar)
são inespecíficos.
Se houver suspeita de câncer, primeiro fazer TC (às vezes seguida de TC ou RM) e medir os marcadores tumorais
(p. ex., CA 125).
Triagem eficaz não está disponível para mulheres de risco médio; triagem para mulheres de alto risco (p. ex.,
portadores de mutações BRCA) com ultrassonografia e/ou CA 125.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
National Cancer Institute: Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer: esse site fornece links para informações
sobre causas, genética, prevenção e tratamento do câncer de ovário, de tuba uterina e câncer peritoneal primário, bem como
links para informações sobre rastreamento estatísticas e cuidados de suporte e paliativos
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links para informações sobre rastreamento, estatísticas e cuidados de suporte e paliativos.
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