Clinical features, diagnosis, and staging of newly

diagnosed breast cancer

autor: Bonnie N Joe, MD, PhD
editor de seção: Harold J Burstein, MD, PhD
editor deputy: Sadhna R Vora, MD

Divulgações do Colaborador

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até: janeiro de 2024.

Este tópico foi atualizado pela última vez: 02 de outubro de 2023.

Novidades

Preparação pré-tratamento do câncer de mama localmente avançado

(agosto de 2023)

Para pacientes com câncer de mama localmente avançado, a imagem d…

leia mais

Introdução

Globalmente, o câncer de mama é a malignidade mais frequentemente

diagnosticada, respondendo por mais de dois milhões de casos a cada ano [1].
Também é a principal causa de morte por câncer em mulheres em todo o
mundo. Nos Estados Unidos, o câncer de mama é o câncer feminino mais
comum e a segunda causa mais comum de morte por câncer em mulheres [2].

Uma vez estabelecido um diagnóstico de câncer de mama, é importante definir

com precisão a extensão inicial da doença, pois essa informação afetará as
recomendações de tratamento. Este tópico revisará as manifestações clínicas, o
diagnóstico diferencial e o estadiamento após um diagnóstico de câncer de

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 mama.

Os fatores que modificam o risco de câncer de mama, a abordagem de

tratamento para o câncer de mama in situ e invasivo e o uso de fatores
prognósticos e preditivos ao tomar decisões de tratamento adjuvante são
revisados como tópicos separados.

● (Veja "Fatores que modificam o risco de câncer de mama em mulheres".)

● (Veja "Carcinoma ductal in situ: Tratamento e prognóstico".)

● (Veja "Visão geral do tratamento do câncer de mama recém-diagnosticado,

invasivo e não metastático".)

● (Veja "Visão geral da abordagem do câncer de mama metastático".)

● (Veja "Fatores prognósticos e preditivos no câncer de mama precoce e não

metastático".)

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de mama é o câncer mais comumente diagnosticado em todo o mundo,

incluindo países de baixa e média renda [3]. As taxas de incidência são mais altas
na América do Norte, Austrália/Nova Zelândia e no oeste e norte da Europa e
mais baixas na Ásia e África Subsaariana [4]. Essas diferenças internacionais
provavelmente estão relacionadas a mudanças sociais como resultado da
industrialização (por exemplo, mudanças na ingestão de gordura, peso corporal,
idade na menarca e/ou lactação e padrões reprodutivos, como menos gravidezes
e idade posterior no primeiro nascimento). Estudos de padrões de migração para
os Estados Unidos são consistentes com a importância das mudanças culturais
e/ou ambientais [5]. Em geral, as taxas de incidência de câncer de mama são
maiores em migrantes de segunda geração e aumentam ainda mais em
migrantes de terceira e quarta geração.

Nos Estados Unidos, o câncer de mama é responsável por aproximadamente

300.000 casos a cada ano e é responsável por mais de 40.000 mortes [2]. As taxas

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 de incidência diminuíram de 1999 a 2007 em 1,8% ao ano [6]. Esse declínio na
incidência reflete o fim do pico de prevalência da triagem. Quando as mulheres
são rastreadas pela primeira vez, há um "pico de prevalência" que é devido a
cânceres que têm se acumulado na população adicionado aos cânceres que são
detectados precocemente devido à triagem. Um pico de prevalência estendido
foi visto com a absorção gradual da triagem nos Estados Unidos de meados da
década de 1980 a 1999. A queda na incidência a partir de 1999 refletiu o fim do
pico de prevalência quando a participação na triagem se estabilizou e, como
esperado, a incidência de câncer de mama começou a cair na linha de base. A
descontinuação da terapia de reposição hormonal (TRH) já havia sido apontada
como a principal razão para esse declínio, embora resultados subsequentes da
Iniciativa de Saúde da Mulher indiquem que a TRH é segura em muitas mulheres
na pós-menopausa [7-12]. (Veja "Terapia hormonal da menopausa: Benefícios e
riscos", seção sobre 'Câncer de mama'.)

As taxas de mortalidade por câncer de mama têm diminuído desde a década de

1970 [13]. Essa diminuição na mortalidade se deve à melhoria do rastreamento
do câncer de mama e às melhorias na terapia adjuvante [14,15]. A terapia salva
vidas quando os cânceres de mama são tratados mais cedo, como demonstrado
em um artigo histórico no qual mulheres de 40 a 69 anos que participaram do
rastreamento de mamografia organizada tinham um risco 60% menor de morrer
de câncer de mama dentro de 10 anos após o diagnóstico e um risco 47% menor
de morrer de câncer de mama dentro de 20 anos após o diagnóstico em
comparação com as mulheres que não participaram do rastreamento [16].

Fatores de risco adicionais para o desenvolvimento do câncer de mama e

modelos para prever o risco são revisados separadamente. (Veja "Fatores que
modificam o risco de câncer de mama em mulheres" e "Triagem para câncer de
mama: Estratégias e recomendações", seção 'Determinação do risco de câncer de
mama'.)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O diagnóstico de câncer de mama requer avaliação histológica. As características

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 típicas do câncer de mama invasivo são revisadas abaixo.

Sinais e sintomas — Em países com programas estabelecidos de rastreamento

do câncer de mama, a maioria das pacientes se apresenta devido a uma
mamografia anormal. No entanto, até 15% das mulheres são diagnosticadas com
câncer de mama devido à presença de uma massa mamária que não é detectada
na mamografia (doença mamográficamente oculta), e outros 30% apresentam
uma massa mamária no intervalo entre as mamografias (cânceres de intervalo)
[17]. Além disso, mulheres sem acesso a mamografias de triagem e mulheres
mais jovens com menos de 40 anos que podem não estar sendo submetidas a
mamografias de triagem de rotina podem apresentar uma massa mamária ou
axilar com ou sem alterações na pele.

Massa mamária — As características "clássicas" de uma lesão cancerosa

incluem uma lesão dominante única, dura, imóvel, com bordas irregulares. No
entanto, essas características não podem distinguir de forma confiável um tumor
benigno de um maligno. (Veja " Manifestações clínicas, diagnóstico diferencial e
avaliação clínica de uma massa mamária palpável" e "Avaliação diagnóstica da
suspeita de câncer de mama".)

Doença localmente avançada — Os sinais de doença locorregional mais

avançada incluem adenopatia axilar (sugerendo doença locorregional) ou
achados cutâneos, como eritema, espessamento ou dimpling da pele sobre-ova
(peau d'orange), sugerindo câncer de mama inflamatório. (Veja "Visão geral do
tratamento do câncer de mama recém-diagnosticado, invasivo e não
metastático", seção sobre 'Câncer de mama localmente avançado' e "Câncer de
mama inflamatório: características clínicas e tratamento".)

Doença metastática — Os sintomas do câncer de mama metastático

dependem dos órgãos envolvidos, sendo os locais mais comuns de envolvimento
o osso (por exemplo, dor nas costas ou nas pernas), fígado (dor abdominal,
náuseas, icterícia) e pulmões (por exemplo, falta de ar ou tosse). (Veja "Visão
geral das complicações de longo prazo da terapia em sobreviventes de câncer de
mama e padrões de recaída", seção sobre 'Doença metastática'.)

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 Achados de imagem — Achados mamográficos clássicos do
câncer de mama incluem a presença de uma massa ou
densidade de tecidos moles ( imagem 1) e
microcalcificações suspeitas. A característica mais específica é
uma massa espiculada e de alta densidade, com quase 90%
representando um câncer invasivo. Uma discussão mais Imagem 1
detalhada sobre a apresentação mamográfica do câncer de
mama é abordada separadamente. (Veja "Avaliação diagnóstica da suspeita de
câncer de mama", seção sobre 'Características mamográficas do câncer de
mama'.)

A ultrassonografia da mama é frequentemente usada para distinguir uma lesão

benigna e maligna. As características ultrassonográficas da malignidade incluem
hipoecogenicidade; calcificações internas; sombreamento; uma lesão mais alta
do que é larga; e margens espiculadas, indistintas ou angulares [18]. Um
ultrassom típico do câncer de mama precoce é descrito aqui ( imagem 2). (Veja
"Avaliação diagnóstica de suspeita de câncer de mama", seção sobre
'Ultrassonografia'.)

A ressonância magnética (RM) é normalmente usada para

rastrear mulheres com alto risco de câncer de mama. Embora
quase todos os cânceres de mama invasivos aumentem na
ressonância magnética com contraste de gadolínio, a
ressonância magnética não é específica o suficiente para
evitar a necessidade de biópsia. As características da Imagem 3
ressonância magnética do câncer de mama incluem margens
de massa irregulares ou espiculadas, aprimoramento interno heterogêneo e
aprimoramento da borda ( imagem 3) [19]. O aprimoramento da não massa na
ressonância magnética com contraste também pode aumentar a suspeita de
uma lesão invasiva, particularmente se o aprimoramento estiver associado a
uma massa ou exibir distribuição segmentar [19,20]. (Veja "RMI da mama e
tecnologias emergentes", seção sobre 'Triagem de mulheres de alto risco' e
"Avaliação diagnóstica de suspeita de câncer de mama", seção sobre
'Ressonância magnética de mama'.)

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 Diagnóstico

O diagnóstico de câncer de mama é definido pela presença de células epiteliais

malignas (carcinoma) na biópsia [21].

PATOLOGIA

Existem vários tipos histológicos de carcinoma de mama que diferem na

aparência microscópica e no comportamento biológico. (Veja"Patologia do
câncer de mama".)

Os tipos histológicos mais comuns de carcinoma epitelial da mama são descritos

abaixo.

Carcinoma ductal infiltrante — Os carcinomas ductais infiltrantes são o tipo

mais comum de câncer de mama invasivo, representando 70 a 80% das lesões
invasivas. Essas lesões são caracterizadas por cordas e ninhos de células com
quantidades variáveis de formação de glândulas e características citológicas que
variam de brandas a altamente malignas.

Carcanoma lobular infiltrante — Os carcinomas lobulares infiltrantes

compreendem cerca de 8% dos cânceres de mama invasivos.
Microscopicamente, eles são caracterizados por pequenas células que se
infiltram insidiosamente no estroma mamário e no tecido adiposo
individualmente e em um padrão de arquivo único.

Carcinoma ductal/lobular misto — Uma aparência histológica mista que

compreende características ductais e lobulares é definida como um carcinoma
invasivo misto. Estes compreendem 7% dos cânceres de mama invasivos.

Outros tipos histológicos de câncer de mama incluem carcinomas metaplásicos,

mucinosos, tubulares, medulares e papilares. Juntos, eles são responsáveis por
menos de 5% dos cânceres invasivos. (Veja "Patologia do câncer de mama".)

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Os cânceres de mama são heterogêneos em origem. O diagnóstico diferencial de

câncer de mama inclui neoplasias malignas que se desenvolvem a partir de
células epitélicas epiteliais, mesoteliais, adenomioepitélio, progenitora luminal e
basal [22].

O diferencial de uma massa mamária é revisado separadamente. (Veja "Visão

geral de doenças benignas da mama" e " Manifestações clínicas, diagnóstico
diferencial e avaliação clínica de uma massa mamária palpável" e "Atipia e
carcinoma lobular in situ: lesões de alto risco da mama".)

Para mulheres que se submetem a uma biópsia, o diagnóstico diferencial

patológico deve incluir outras lesões mamárias além do câncer de mama
invasivo. Dada a heterogeneidade na apresentação e características patológicas
do câncer de mama invasivo, a experiência em patologia da mama é
frequentemente necessária para distinguir o carcinoma invasivo de outras lesões
mamárias. As lesões mamárias que devem ser consideradas na revisão da
patologia incluem:

● O carcinoma ductal in situ (DCIS) representa um espectro heterogêneo de

lesões pré-cancerosas confinadas aos ductos e lóbulos da mama e é
potencialmente uma lesão precursora do câncer de mama invasivo. O DCIS
é caracterizado pelo tamanho da lesão, grau nuclear, presença e extensão
da necrose do comedo e padrão arquitetônico. (Veja "Carcinoma ductal da
mama in situ: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico".)

● O câncer de mama microinvasivo (ou DCIS com microinvasão)

normalmente se apresenta como uma massa palpável. No exame
patológico, é um carcinoma invasivo da mama, onde o maior foco não é
superior a 1 mm. Tende a estar associado a DCIS de alto grau e necrose do
tipo comedo. (Veja "Carcinoma microinvasivo".)

● Outros cânceres - A mama pode dar origem a outras doenças malignas

invasivas separadas do câncer de mama primário. Esses tumores raros

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 incluem sarcoma, doença de Paget, tumor maligno dos filodes e linfoma.
Uma biópsia é necessária para distinguir esses tumores do câncer de mama
primário.

• Sarcoma mamário - Os sarcomas mamários são tumores raros e

histologicamente homogêneos que surgem do tecido conjuntivo dentro
da mama. Eles podem surgir de novo, após a radioterapia, ou no
contexto de linfedema. (Veja "Sarcoma da mama: Epidemiologia, fatores
de risco, apresentação clínica, diagnóstico e estadiamento".)

• Doença de Paget - A doença de Paget da mama normalmente se

apresenta como uma lesão crua, escamosa, vesicular ou ulcerada que
começa no mamilo e se espalha para a areola. Mais de 80% dos casos
estão associados a um câncer de mama subjacente e geralmente são
fator de crescimento epidérmico humano 2 positivo. (Veja "Doença de
Paget da mama (PDB)".)

• Tumores de filos - Os tumores de filos são tumores de mama

fibroepiteliais incomuns que podem se comportar de forma variável e
são classificados como benignos, limítrofes ou malignos com base em
critérios histológicos (atipia celular, atividade mitótica, margens e
crescimento excessivo do estroma). (Veja "Tumores de filodes da
mama".)

• Linfoma - O linfoma da mama geralmente se apresenta como uma

massa mamária unilateral indolor em uma mulher mais velha. A grande
maioria são linfomas não-Hodgkin, mais comumente de linhagem de
células B. (Veja "Visão geral da patologia dos linfomas não-Hodgkin",
seção sobre 'Linfoma de células B'.)

AVALIAÇÃO PÓS-DIAGNÓSTICO

Se o câncer for identificado, o status do receptor hormonal é determinado. (Veja

'Teste de receptor de câncer de mama' abaixo.)

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 Além disso, os pacientes devem prosseguir com um teste de estadiamento
apropriado para determinar a extensão local e distante da doença. Mulheres que
apresentam sinais ou sintomas de câncer de mama metastático devem ser
submetidas a imagens adicionais; além disso, uma biópsia deve ser feita de pelo
menos uma lesão metastática para confirmar o diagnóstico de câncer de mama
metastático. (Veja 'Papal da imagem' abaixo e 'Encenação' abaixo e 'Avaliando a
extensão da doença local' abaixo.)

Teste de receptor de câncer de mama — Os cânceres de mama recém-

diagnosticados devem ser testados para expressão de receptores de estrogênio
(ER) e progesterona (PR) e para superexpressão de receptores de fator de
crescimento epidérmico humano 2 (HER2). Essas informações são críticas para
fins prognósticos e terapêuticos. (Veja "Fatores prognósticos e preditivos no
câncer de mama precoce e não metastático" e "Visão geral do tratamento do
câncer de mama recém-diagnosticado, invasivo e não metastático".)

ER e PR — O receptor de estrogênio (ER) e o receptor de progesterona (PR) são

fatores prognósticos para o câncer de mama invasivo. Além disso, pacientes com
cânceres que são ER e/ou PR positivos são tratados com terapia endócrina
adjuvante. A positividade ER é definida pela imuno-histoquímica (IHC) para ER e
PR em mais de 1% das células tumorais. Mais discussões sobre o uso de ER/PR no
câncer de mama são abordadas separadamente. (Veja "Receptores hormonais no
câncer de mama: utilidade clínica e recomendações de diretrizes para melhorar a
precisão do teste" e "Fatores prognósticos e preditivos no câncer de mama
precoce e não metastático".)

HER2 — A superexpressão do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico

humano (HER2) está presente em 15 a 20% dos pacientes e prevê aqueles que se
beneficiarão da terapia dirigida por HER2. A superexpressão de HER2 é detectada
por coloração intensa uniforme da membrana de >10% de células tumorais
invasivas (IHC 3+) ou pela presença de amplificação do gene HER2 por
hibridização in situ de fluorescência definida como uma proporção de
HER2/CEP17 (sonda centromérica para cromossomo 17) ≥2.0, com os
sinais/célula do número de cópia HER2 sendo ≥4. Outros critérios para definir a
positividade HER2 também existem e são discutidos em outros lugares. (Veja

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 "HER2 e previsão da resposta à terapia no câncer de mama", seção sobre
'Testando a expressão de HER2' e "Fatores prognósticos e preditivos no câncer de
mama precoce e não metastático".)

Frequência de subtipos — O câncer de mama pode ser caracterizado em

diferentes subtipos pelo fato de expressarem ou não ER, PR e HER2 [23,24]. As
proporções de cânceres de mama com diferentes fenótipos de receptores foram
avaliadas em um estudo de 61.309 casos diagnosticados entre 1999 e 2004 [23]:

● Os cânceres positivos do receptor hormonal (ER e/ou PR) compreenderam a

maioria dos casos (n = 48.851 casos, 80%).

● HER2 foi superexpresso em 23% (n = 13.921). Destes, 67 e 32% eram

receptores hormonais positivos e negativos, respectivamente.

● Os cânceres ER, PR e HER2-negativos (triplo negativo) compreenderam 13%

(n = 8022).

No entanto, a frequência dos subtipos também varia de acordo com a raça.

Como exemplo, no Carolina Breast Cancer Study, em comparação com mulheres
brancas americanas (n = 631), mulheres afro-americanas (n = 518) eram menos
propensas a ter doença HER2-negativa para receptor hormonal (ER/PR), doença
HER2 negativa (48 versus 64 por cento, respectivamente) e mais propensas a ter
doença ER/PR/HER2-negativa (22 versus 11%, respectivamente) [24].

Papel da imagem — Nossa abordagem à imagem é a seguinte.

● A maioria dos pacientes com cânceres assintomáticos em estágio 1 ou 2

não requer imagens além da mama. (Veja 'Avariando a extensão da doença
local' abaixo.)

Para mulheres com câncer de mama recém-diagnosticado, reservamos imagens

para avaliar a doença avançada ou metastática nas seguintes situações:

● Para pacientes com dor óssea localizada ou fosfatase alcalina elevada,

obtemos uma varredura óssea. Se a varredura óssea for negativa e a
suspeita clínica exigir uma avaliação adicional, a ressonância magnética

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 (RM) deve ser realizada localizada na área sintomática.

● Para pacientes com testes anormais de função hepática, fosfatase alcalina

elevada, dor abdominal ou exame abdominal ou pélvico anormal, obtemos
uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve.
Ressonância magnética abdominal ou ultrassom seriam alternativas
razoáveis, dependendo do sintoma específico a ser avaliado. A tomografia
por emissão de positrons-TC (PET-CT) seria razoável se a triagem de corpo
inteiro para doença metastática também fosse desejada.

● Para pacientes que apresentam queixas pulmonares (ou seja, tosse ou

hemoptise), obtemos uma tomografia computadorizada de tórax, embora a
radiografia de tórax seja uma alternativa razoável.

● Para pacientes com doença em estágio IIIA ou superior,

independentemente de os sintomas estarem presentes ou não, obtemos
uma PET-CT de corpo inteiro ou, alternativamente, uma tomografia óssea,
bem como uma tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pélvis
(TC C/A/P). Pacientes com câncer de mama inflamatório,
independentemente do estágio, também devem ser submetidas a avaliação
por imagem. (Veja "Câncer de mama inflamatório: características clínicas e
tratamento", seção sobre 'Estage e avaliação pré-tratamento'.)

• Em um ensaio randomizado em 369 pacientes com câncer de mama em

estágio III ou IIb (T3N0, mas não T2N1), 23% das pacientes designadas
para estadiamento com PET-CT foram olotadas para o estágio IV, em
comparação com 11% atribuídas ao estadiamento convencional com TC
C/A/P e varredura óssea (diferença absoluta, 12,3% [95% IC 3,9-19.9])
[25]. Como tal, menos pacientes no grupo PET-CT receberam terapia de
modalidade combinada (81 versus 89%, diferença absoluta 8,2 [IC 95%
0,1-15,4]).

• Uma nova metodologia PET, usando o fluoroestradiol F-18 como agente

de diagnóstico radioativo, é aprovada pela Food and Drug
Administration dos EUA para a detecção de lesões ER-positivas, como

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 adjuvante da biópsia, em pacientes com câncer de mama recorrente ou
metastático [26]. No entanto, ainda não tem um papel definido no
gerenciamento rotineiro da avaliação do câncer de mama precoce. Este
agente está sendo avaliado em ensaios clínicos para determinar a
utilidade clínica para prever a resposta da terapia endócrina e fornecer
informações prognósticas [27-29]. (Veja "RM da mama e tecnologias
emergentes", seção sobre 'Varredura de tomografia por emissão de
pósitrons'.)

Essa abordagem é consistente com as diretrizes da National Comprehensive

Cancer Network [30] e é baseada em vários estudos que mostraram que a
imagem extensiva tem pouco rendimento para a maioria das pacientes com
câncer de mama recém-diagnosticado [31-33]. Em um dos maiores relatórios,
516 pacientes consecutivas vistas em uma instituição para câncer de mama
recém-diagnosticado foram avaliadas retrospectivamente para determinar o
impacto do estadiamento [33]. As principais descobertas foram:

● Uma varredura óssea detectou metástases ósseas em 26 de 412 pacientes

(6%). A prevalência de uma varredura óssea positiva para mulheres com
câncer de mama em estágio I, II e III de pré-imagem foi de 5, 6 e 14%,
respectivamente.

● A ultrassonografia hepática detectou metástases hepáticas em 3 de 412

pacientes (0,7 por cento). Nenhuma paciente com câncer de mama em
estágio I ou II teve metástases hepáticas. Para pacientes com câncer de
mama em estágio III, a prevalência de um ultra-som positivo do fígado foi
de 6%.

● A radiografia de tórax detectou metástases pulmonares em 4 de 428

pacientes (0,9%). Nenhuma paciente com câncer de mama em estágio I ou
II teve metástases pulmonares. A prevalência de uma radiografia de tórax
positiva entre mulheres com doença em estágio III foi de 7%.

Avaliando a extensão da doença local — A avaliação mamográfica da extensão

do carcinoma ductal in situ (DCIS) e carcinoma invasivo precoce começa durante

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 a mamografia diagnóstica e continua através da biópsia, do manejo da amostra e
da mamografia pós-excisão [34]. A mamografia de ambos os seios é
particularmente importante na paciente com DCIS ou câncer invasivo que está
considerando a conservação da mama. A mamografia diagnóstica pré-operatória
pode ajudar a definir a extensão da doença e pode identificar o câncer multifocal
ou multicêntrico que pode impedir a conservação da mama ou sinalizar uma
potencial dificuldade em alcançar margens cirúrgicas claras. A doença multifocal
é geralmente definida como o envolvimento de várias áreas dentro de um
quadrante mamário, provavelmente representando a doença ao longo de um
duto inteiro. Por outro lado, a doença multicêntrica envolve várias áreas dentro
de diferentes quadrantes, provavelmente representando o envolvimento de
vários dutos.

Embora a extensão das microcalcificações de ramificação não lineares

mamográficas frequentemente subestime a extensão patológica da malignidade,
a discrepância é inferior a 2 cm em 80 a 85% dos casos [35]. Vários grupos de
microcalcificações separados por tecido de aparência normal não devem ser
interpretados como doença multifocal ou multicêntrica. Muitas vezes, estes
representam áreas de tumor contíguo que é apenas parcialmente calcificado
dentro de um lobo ductal [35,36].

A combinação de uma massa e calcificações associadas geralmente indica a

presença de um extenso componente intradutal (EIC). O EIC é definido
patologicamente como DCIS encontrado adjacente a um carcinoma invasivo,
representando mais de 25% do volume de doença. Esse achado pode ser um
preditor de um tumor residual mais generalizado (geralmente DCIS) após a
excisão grosseira da lesão [37]. (Veja "Carcinoma ductal da mama in situ:
Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico".)

As mamografias pós-operatórias para procurar calcificações residuais após a

ressecção cirúrgica devem ser consideradas quando as microcalcificações não
estão clara ou completamente documentadas na radiografia da amostra, ou
quando as margens estão próximas ou positivas [38,39]. Se uma reexcisão for
recomendada com base em calcificações residuais, deve-se tomar cuidado para
garantir que as calcificações estejam associadas à malignidade na histopatologia

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 e não ao tecido benigno. A doença multifocal não é necessariamente uma
contra-indicação à conservação da mama, mas é um dos fatores que devem ser
levados em consideração, juntamente com o tamanho da mama em relação à
extensão da doença na imagem. (Veja "Terapia conservadora da mama" e
"Carcinoma ductal da mama in situ: Epidemiologia, manifestações clínicas e
diagnóstico".)

Uma limitação significativa da avaliação mamográfica da extensão da doença é o

obscurecimento das fronteiras ou extensão do tumor primário pelo tecido denso
sobre orente. Os seios densos podem limitar a sensibilidade da mamografia
tanto para a detecção de câncer de mama quanto para delinear a extensão da
doença [40-42]. Nesta configuração, a ressonância magnética da mama com
contraste pode complementar a estadiação mamográfica. Se a extensão clínica
da doença for maior do que o que pode ser apreciado pela mamografia, a
ressonância magnética pode ser considerada. (Veja "Avaliação diagnóstica de
suspeita de câncer de mama", seção sobre 'Ressonância magnética da mama'.)

A mamografia aprimorada por contraste é uma nova tecnologia que aborda a

precisão da ressonância magnética para estadiamento pré-operatória e pode ser
considerada em pacientes incapazes de obter ressonância magnética da mama
[43].

A avaliação mamográfica do tamanho do tumor para o estadiamento da doença

multifocal apresenta um dilema único. A maioria das classificações de
estadiamento requer que a maior massa tumoral seja utilizada para o
estadiamento T, mesmo nos casos em que se suspeita de doença multifocal. No
entanto, outros sugerem que a área de superfície total, volume ou medições
agregadas são um melhor indicador de prognóstico [44-46]. A delineação precisa
da extensão de tumores de forma ímpar, irregulares ou multifocais é importante
para o planejamento do tratamento. (Veja "Classificação de estadiamento de
tumor, nódulo, metástase (TNM) para câncer de mama".)

Para cânceres invasivos que são contíguos à parede torácica e não

completamente incluídos em projeções mamográficas, técnicas de imagem
auxiliar, como ressonância magnética, podem ser necessárias para avaliar a

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 extensão do tumor posterior e a fáscia pectoral ou envolvimento muscular, se
isso determinar uma mudança na abordagem cirúrgica ou o uso de terapia
neoadjuvante [47]. A ressonância magnética da mama também pode ser útil para
avaliar a resposta à terapia neoadjuvante em cânceres de mama localmente
avançados e pode fornecer informações prognósticas. Em um ensaio
multicêntrico de quimioterapia neoadjuvante, o volume funcional do tumor na
ressonância magnética foi um preditor mais forte de sobrevivência livre de
recorrência do que a resposta completa patológica [48]. (Veja "Princípios gerais
do manejo neoadjuvante do câncer de mama", seção sobre 'Avaliação clínica e
indicações para imagens'.)

Importância dos linfonodos intramamários — Os linfonodos intramamários

são detectados em 1 a 28% das pacientes com câncer de mama [49-53]. Os
gânglios benignos muitas vezes podem ser distinguidos dos gânglios linfáticos
intramastas ou infiltrados por sua aparência mamográfica ou ultrassonográfica,
mas a avaliação definitiva geralmente requer estudo histopatológico [54]. A
presença de metástases linfonodais intramamárias parece conferir um pior
prognóstico, tanto em mulheres que de outra forma têm câncer de mama em
estágio I com base no tamanho do tumor e no estado nodal axilar quanto
naquelas com doença em estágio superior [49]. As metástases linfonodas
intramamárias isoladas clinicamente detectadas são consideradas como
representando a doença em estágio III, mesmo que os nódulos axilares não
estejam envolvidos. (Veja "Classificação de estadiamento de tumor, nódulo,
metástase (TNM) para câncer de mama".)

ACONSELHAMENTO GENÉTICO

Algumas pacientes com diagnóstico de câncer de mama podem ser candidatas

apropriadas para avaliação genética para determinar o risco de seus próprios e
dos membros da família para futuros cânceres de mama e outras doenças
malignas. Isso é discutido em detalhes em outros lugares. (Veja "Teste genético e
gerenciamento de indivíduos em risco de síndromes hereditárias de câncer de
mama e ovário", seção sobre 'Critérios para avaliação de risco genético'.)

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 Além disso, pacientes com câncer de mama triplo negativo (em qualquer idade)
ou aquelas com doença de alto risco que seriam candidatas a olaparib adjuvante
se fossem encontradas com uma mutação BRCA devem receber aconselhamento
genético e testes. Os critérios para olaparib adjuvante entre portadores de BRCA
com câncer de mama precoce de alto risco são discutidos em outros lugares.
(Veja "Seleção e administração de quimioterapia adjuvante para câncer de mama
HER2-negativo", seção sobre 'Seleção de pacientes para inibidores adjuvantes de
PARP' e "Teste genético e manejo de indivíduos em risco de síndromes
hereditárias de câncer de mama e ovário".)

ENCENAÇÃO

O câncer de mama é encenado usando o Comitê Conjunto

Americano de Câncer e o sistema de classificação da União
Internacional para Controle do Câncer para Tumor, Nós e
Metástases (TNM). A oitava edição do sistema de preparação
TNM, que entrou em vigor a partir de 1o de janeiro de 2018,
inclui grupos de estágio anatômico ( tabela 1) bem como Tabela 1
grupos de estágio prognóstico, que incorporam testes de
biomarcadores ( tabela 2E tabela 3). (Veja "Classificação de estadiamento de
tumor, nódulo, metástase (TNM) para câncer de mama".)

No sistema TNM, os pacientes recebem um estágio clínico (cTNM) no pré-

operatório. Após a cirurgia, o estágio patológico (pTNM) é então determinado.
Para pacientes que se submetem a tratamento neoadjuvante, o estágio
patológico final é designado pela letra y (ypTNM). (Veja "Avaliação diagnóstica da
suspeita de câncer de mama" e "Princípios gerais do manejo neoadjuvante do
câncer de mama", seção sobre 'Avaliação patológica'.)

Tumor primário — O estágio do tumor clínico (T) é avaliado por exame clínico
e/ou imagem. Embora a maioria dos cânceres de mama esteja associada a
achados mamográficos anormais, a ultrassonografia da mama e/ou ressonância
magnética podem ser necessárias para avaliar com precisão o tamanho do
tumor, particularmente em pacientes que apresentam uma massa mamária que

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 não é identificada na mamografia. (Veja "Avaliação diagnóstica da suspeita de
câncer de mama", seção sobre 'Mamografia e tomossíntese digital da mama' e
"Avaliação diagnóstica da suspeita de câncer de mama", seção sobre
'Ultrassonografia' e "Avaliação diagnóstica da suspeita de câncer de mama",
seção sobre 'Ressonância magnética da mama'.)

Linfonodos — O status dos linfonodos regionais é um dos fatores prognósticos

mais importantes no câncer de mama em estágio inicial. O exame físico não é
um método sensível nem confiável para verificar o status dos gânglios linfáticos
axilares, porque os gânglios linfáticos metastáticos muitas vezes não são
palpáveis e os gânglios linfáticos reativos podem ser confundidos com
metástases. O valor preditivo positivo da palpação clínica varia de 61 a 84 por
cento, enquanto o valor preditivo negativo é de apenas 50 a 60% [55-57].

Dadas essas descobertas, a estadiação axilar deve ser realizada. A avaliação e o

gerenciamento dos linfonodos regionais no câncer de mama são discutidos
separadamente. (Veja "Visão geral do manejo dos linfonodos regionais no câncer
de mama".)

Metástases — A maioria das pacientes com câncer de mama tem doença

confinada à mama (estágio I a II) sem ou limitado (ou seja, menos de três) nós
envolvidos. Não encenamos rotineiramente esses pacientes na ausência de sinais
ou sintomas suspeitos de doença metastática. Restringimos mais trabalho a
pacientes que apresentam câncer de mama localmente avançado (T3 ou
superior, N2 ou N3, M0) ou inflamatório e aquelas com sinais ou sintomas
suspeitos de doença metastática. Indicações específicas para imagens são
discutidas acima. (Veja 'Palelo da imagem' acima.)

O manejo de pacientes com doença metastática é discutido acima. (Veja "Visão

geral da abordagem ao câncer de mama metastático" e "Epidemiologia,
apresentação clínica e diagnóstico de metástase óssea em adultos".)

LINKS DE DIRETRIZ DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões

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 selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links de
diretrizes da sociedade: Câncer de mama".)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

A UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O Básico"

e "Além do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em
linguagem simples, no nível de leitura do 5o ao 6o ano, e respondem às quatro
ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada
condição. Esses artigos são melhores para pacientes que querem uma visão
geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do Básico, as peças de
educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas.
Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10o ao 12o ano e são melhores
para pacientes que desejam informações detalhadas e estão confortáveis com
algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este
tópico. Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para
seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente
sobre uma variedade de assuntos pesquisando em "informações do paciente" e
a(s) palavra(s)-chave de interesse.)

● Tópicos básicos (veja "Educação do paciente: Câncer de mama (O básico)")

● Além dos tópicos básicos (veja "Educação do paciente: Guia de diagnóstico

e tratamento do câncer de mama (Além do básico)")

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Introdução - O câncer de mama é a malignidade mais comum

diagnosticada em todo o mundo. As taxas de mortalidade por câncer de
mama têm diminuído devido à melhoria do rastreamento do câncer de
mama e melhorias na terapia adjuvante. (Veja 'Epidemiologia' acima.)

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 ● Apresentação - Em países com programas estabelecidos de rastreamento
de câncer de mama, a maioria das pacientes se apresenta devido a uma
mamografia anormal. No entanto, mulheres com casos avançados de
câncer de mama podem apresentar alterações na pele (também conhecidas
como peau d'orange) ou adenopatia axilar. Menos de 5% das pacientes
apresentam sinais ou sintomas de câncer de mama metastático. (Veja
'Sinais e sintomas' acima.)

● Avaliação

• As mulheres que apresentam achados anormais de imagem sozinhas

devem ser submetidas a biópsia guiada por mamografia (biópsia
estereotática), ultra-som ou ressonância magnética da mama. (Veja
"Biópsia da mama".)

• Mulheres que apresentam uma massa mamária palpável suspeita

devem ser submetidas a uma avaliação diagnóstica por imagem,
seguida de uma aspiração por agulha fina ou biópsia por agulha central.
(Veja "Biópsia da mama", seção sobre 'Biópsia da agulha do núcleo' e
"Biópsia da peia", seção sobre 'Aspiração da agulha fina'.)

• Além de uma biópsia da mama, as mulheres que apresentam sinais de

câncer de mama inflamatório (por exemplo, mama em rápido progresso,
sensível, firme e aumentado com espessamento da pele subjacente)
requerem biópsias de pele de espessura total. A presença de invasão
linfática dérmica é patognomônica para o câncer de mama inflamatório.
(Veja "Biópsia de peito", seção em 'Biópsia de soco na pele'.)

● Diagnóstico e patologia

• O diagnóstico de câncer de mama é definido pela presença de células

epiteliais malignas (carcinoma) mostrando evidências de invasão
estromal. (Veja 'Diagnóstico' acima.)

• A maioria das neoplasias mamárias são carcinomas que surgem de

elementos epiteliais. No entanto, existem vários tipos histológicos de

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 carcinomas de mama, como sarcomas, que diferem na aparência
microscópica e no comportamento biológico. (Veja 'Diagnóstico
Diferencial' acima.)

● Classificação

• O câncer de mama pode ser categorizado com base na expressão de

estrogênio (ER), progesterona e receptores do fator de crescimento
epidérmico humano (HER2). Cada um desses fatores influencia o
prognóstico para pacientes com câncer de mama invasivo e é usado
para individualizar as opções de tratamento. (Veja 'Patologia' acima e
'Avaliação pós-diagnóstico' acima.)

● Estação - O câncer de mama é classificado de acordo com o Comitê

Conjunto Americano de Câncer e a União Internacional para Controle do
Câncer para tumor, nós e metástases (TNM; ( tabela 1E tabela 2E
tabela 3)). No sistema TNM, os pacientes recebem um estágio clínico
(cTNM) no pré-operatório. Após a cirurgia, o estágio patológico (pTNM)
pode ser atribuído. Para pacientes que se submetem a tratamento
neoadjuvante, o estágio patológico final é designado pela letra y (ypTNM).
(Veja 'Encenação' acima.)

RECONHECIMENTO

A equipe editorial da UpToDate reconhece Laura J Esserman, MD, MBA, que

contribuiu para uma versão anterior desta revisão de tópico.

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

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Tópico 744 Versão 61.0

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