SP 2.

1 – E A VIDA CONTINUA
Câncer de Mama

1. Descrever a epidemiologia e os fatores de risco do câncer de mama.

Havia uma expectativa de que o câncer de mama invasivo, o câncer não cutâneo mais comum em mulheres
nos EUA, seria diagnosticado em aproximadamente 268.600 mulheres em 2019, resultando em
aproximadamente 41.760 mortes. A incidência e a taxa de mortalidade em virtude do câncer de mama
parecem estar diminuindo nos EUA e em partes da Europa Ocidental. Acredita-se que este declínio reflita a
detecção precoce por mamografia de rastreamento e o uso difundido da terapia sistêmica adjuvante, bem
como a diminuição do uso da terapia de reposição hormonal.

Epidemiologia:

No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama é o mais incidente em mulheres
de todas as regiões, com taxas mais altas nas regiões Sul e Sudeste. Para o ano de 2022 foram estimados
66.280 casos novos, o que representa uma taxa ajustada de incidência de 43,74 casos por 100.000 mulheres
(INCA, 2019). As taxas brutas de incidência e o número de novos casos estimados são importantes para
estimar a magnitude da doença no território e programar ações locais.

O câncer de mama é uma doença rara em mulheres jovens. Sua incidência aumenta com a idade e a maior
parte dos casos ocorre a partir dos 50 anos. Homens também desenvolvem câncer de mama, mas estima-
se que a incidência nesse grupo represente apenas 1% de todos os casos da doença (INCA, 2019).

- Mortalidade: o câncer de mama é a primeira causa de morte por câncer na população feminina em todas
as regiões do Brasil, exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero ocupa o primeiro lugar. A taxa
de mortalidade por câncer de mama, ajustada por idade pela população mundial, foi 11,84 óbitos/100.000
mulheres, em 2020, com as maiores taxas nas regiões Sudeste e Sul, com 12,64 e 12,79 óbitos/100.000
mulheres, respectivamente (INCA, 2022).

Lua Machado – MED Unifg

Na série histórica das taxas de mortalidade do Brasil e regiões, é possível observar tendência ascendente ao
longo das últimas décadas, com certa desaceleração e estabilização nas regiões Sul e Sudeste e aumento
nas demais regiões, entre os anos de 2000 e 2015.

Na mortalidade proporcional por câncer em mulheres, no período, os óbitos por câncer de mama ocupam o
primeiro lugar no país, representando 16,3% do total. Esse padrão é semelhante para as regiões brasileiras,
com exceção da região Norte, onde os óbitos por câncer de mama ocupam o segundo lugar, com 13,6%. Os
maiores percentuais na mortalidade proporcional por câncer de mama foram os do Sudeste (17,2%) e
Centro-Oeste (16,8%), seguidos pelo Nordeste (15,6%) e Sul (15,5%) (INCA, 2022).

Fatores de risco:

Já foram identificados múltiplos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Dentre eles:

• Primeiro: o principal fator de risco é o sexo biológico- o câncer de mama é principalmente uma
doença das mulheres, embora ocorra em homens a uma incidência de cerca de 1% daquela observada
nas mulheres.
• Segundo: um segundo fator de risco crítico é a idade- aproximadamente 75% dos casos de câncer
de mama nos EUA são diagnosticados em mulheres com mais de 50 anos.
• Terceiro: a história familiar é um terceiro fator de risco crítico- aproximadamente 20% dos cânceres
de mama ocorrem em mulheres com história familiar de câncer de mama; o aumento do risco está
associado ao diagnóstico de câncer de mama em parentes de primeiro grau com menos de 50 anos.
Dos casos de câncer de mama, 5 a 8% ocorrem em famílias de risco alto.

Já foram identificadas diversas síndromes de câncer de mama familiar com anormalidades moleculares
associadas. A principal entre elas é a síndrome do câncer de mama e ovariano, que está ligada a mutações
nas linhagens germinativas nos genes de suscetibilidade ao câncer de mama, BRCA1 e BRCA2, e até mesmo
a regiões de agrupamento específicas do câncer de mama naqueles genes. Estas mutações são herdadas
de maneira autossômica dominante e, portanto, podem ser transmitidas por meio da linhagem materna
ou paterna. Estudos extensivos sugerem que uma mutação na linhagem germinativa em qualquer um destes
genes está associada a um risco vitalício de 50 a 85% de desenvolvimento de câncer de mama. Atualmente
o exame em relação às mutações de BRCA1 e BRCA2 é considerado uma opção padrão para as mulheres
Lua Machado – MED Unifg
com características clínicas sugestivas de uma síndrome hereditária de câncer de mama; estas incluem o
diagnóstico pessoal de câncer de mama aos 45 anos ou menos, ou de câncer ovariano em qualquer idade,
diagnóstico pessoal de câncer de mama RE/PR/HER2-negativo aos 60 anos ou menos, múltiplos familiares
com câncer de mama ou ovariano de início precoce, câncer de mama bilateral, ou herança judaica Ashkenazi.
O cuidadoso aconselhamento sobre as implicações de um resultado positivo ou negativo e a respeito das
limitações dos exames é um pré-requisito para o exame.

Outras síndromes hereditárias de câncer incluem mutações de perda de função em linhagens germinativas em PALB2
e outros genes de reparo do DNA, a síndrome de Li-Fraumeni (que está ligada a mutações na linhagem germinativa
no gene supressor tumoral p53) e a síndrome de Cowden (que está associada a mutações hereditárias no gene
PTEN). Finalmente, além destas síndromes de suscetibilidade genéticas de alta penetrância, resultados recentes de
estudos de associação de todo o genoma identificaram diversas associações genéticas de baixa penetrância, incluindo
polimorfismos de nucleotídios únicos em diversos genes.

Ainda deve ser estabelecido se é como incorporar estes traços de baixa penetrância. Os fatores de risco reprodutivo
incluem menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e primeira gestação tardia. Em conjunto, estes fatores
resultam na exposição prolongada da mama ao estrogênio. A associação entre a obesidade na pós-menopausa e o
câncer de mama provavelmente reflete também a exposição ao estrogênio. Determinados tipos de patologias
Lua Machado – MED Unifg
mamárias, incluindo a hiperplasia atípica e o carcinoma lobular in situ, também estão associados ao aumento do
risco. Também foi levantada a possibilidade de que o aumento da densidade mamária, conforme avaliada por meio de
mamografia, seja um fator de risco. Finalmente, houve muito interesse focado na possibilidade de que fatores
ambientais exógenos predisponham ao câncer de mama. Entre os fatores que aparentam intensificar o risco do câncer
de mama estão a radiação ionizante durante a adolescência, o uso prolongado de terapia de reposição combinada
(estrógeno + progesterona), mas não monoterapia com estrógeno, o uso de anticoncepcionais orais em andamento e
o consumo de álcool. Grandes estudos falharam em demonstrar qualquer associação convincente entre a exposição a
pesticidas estrogênicos ou uma dieta com alto teor de gorduras e o câncer de mama.

2. Descrever a fisiopatologia do câncer de mama e relacioná-la às manifestações clínicas.

Fisiopatologia:

A fisiopatologia do câncer de mama envolve uma série de eventos complexos que levam ao desenvolvimento e
progressão da doença. As etapas são as seguintes:

1. Iniciação: A iniciação é o primeiro passo no desenvolvimento do câncer de mama. Envolve uma mutação
genética em uma célula mamária normal, transformando-a em uma célula cancerosa. Essas mutações podem
ser causadas por diversos fatores, como radiações ionizantes, substâncias químicas carcinogênicas ou mesmo
mutações genéticas hereditárias, como as encontradas nos genes BRCA1 e BRCA2. A mutação genética leva
a uma desregulação do ciclo celular normal, permitindo que a célula se dívida de forma descontrolada.

2. Promoção: A promoção é uma etapa subsequente, na qual as células iniciadas sofrem proliferação
descontrolada devido a estímulos promotores, como hormônios esteroides, especialmente o estrogênio. O
estrogênio pode estimular o crescimento de células mamárias e, em algumas circunstâncias, pode contribuir
para o crescimento de células cancerosas. A exposição prolongada a hormônios esteroides, como ocorre em
algumas terapias de reposição hormonal, pode aumentar o risco de câncer de mama em mulheres.

3. Progressão: Nesta fase, as células cancerosas continuam a se dividir e a crescer descontroladamente. Elas
podem adquirir mutações adicionais que as tornam mais agressivas e invasivas, permitindo que invadam os
tecidos circundantes e entrem na corrente sanguínea ou nos vasos linfáticos. Essas células cancerosas em
circulação podem se espalhar para outras partes do corpo, formando metástases. A progressão é uma etapa
crucial que torna o câncer de mama mais difícil de ser tratado com sucesso.

4. Metástase: A metástase é a disseminação das células cancerosas para órgãos distantes, como pulmões, fígado,
ossos ou cérebro. Essas células metastáticas podem formar tumores secundários nos órgãos afetados. A
metástase é uma das características mais graves do câncer de mama e é responsável pela maioria das
complicações e mortes relacionadas à doença.

Manifestações Clinicas:

O câncer de mama normalmente se manifesta como uma anormalidade mamográfica ou uma alteração física na
mama, incluindo massa ou espessamento assimétrico, secreção mamilar ou alterações na pele ou no mamilo. Duas
manifestações clínicas incomuns incluem a doença de Paget do mamilo e o câncer de mama inflamatório – a primeira
é uma forma de adenocarcinoma que envolve a pele e os ductos e se manifesta na forma de escoriação do mamilo;
o último é reconhecido como uma constelação de eritema, calor e edema, que com frequência reflete a infiltração
das células tumorais dos vasos linfáticos dérmicos da mama, que não deve ser confundida como uma simples
mastite.

Lua Machado – MED Unifg

A secreção mamilar pode estar associada à malignidade da mama- ainda que a secreção leitosa raramente esteja
associada a um diagnóstico maligno, pacientes com uma secreção mamilar clara ou sanguinolenta necessitam de um
exame da mama e uma mamografia e, com frequência, da biopsia excisional de qualquer área suspeita -a
ductografia, e algumas vezes a ductoscopia, podem ser utilizadas para identificar a lesão incitante; secreção
sanguinolenta com frequência é causada por um papiloma intraductal. É comum haver dor na mama, especialmente
como um sintoma pré-menstrual nas mulheres na pré-menopausa, mas ela também pode estar associada a uma
malignidade de base. Pacientes com dor na mama não cíclica localizada devem ser submetidas ao exame da mama e
à mamografia bilateral. Se estes estiverem normais, podem ser utilizados ultrassom ou ressonância magnética (RM)
para excluir a pequena possibilidade de uma malignidade.

- Em resumo:

• Anormalidade mamográfica ou uma alteração física na mama, incluindo massa ou espessamento assimétrico,
secreção mamilar ou alterações na pele ou no mamilo.
• Secreção mamilar clara ou sanguinolenta.
• Dor na mama não cíclica localizada.
• Doença de Paget ou carcinoma inflamatório.
3. Diferenciar os tipos de câncer de mama:

Lua Machado – MED Unifg

 4. Caracterizar os métodos diagnósticos e o plano terapêutico para o câncer de mama.

Diagnóstico:

A avaliação diagnóstica em geral é acionada por achados suspeitos em uma mamografia de rastreamento ou pela
detecção de uma anormalidade mamária palpável por parte da paciente ou do profissional de saúde. Para as lesões
clinicamente ocultas e clinicamente aparentes, a avaliação histopatológica é obrigatória para estabelecer um
diagnóstico. Atualmente, a punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e a biopsia com agulha cilíndrica substituíram
a biopsia incisional ou excisional como as medidas diagnósticas padrão. Estes procedimentos podem ser realizados
no consultório nos pacientes com lesões palpáveis suspeitas. Para as mulheres com lesões não palpáveis, a biopsia
guiada por mamografia, ultrassonografia (US) ou RM atualmente é o padrão. As biopsias com agulha grossa
estereotáxicas ou guiadas por US são quase tão acuradas quanto a biopsia a céu aberto, e estão associadas a taxas de
complicações inferiores à mesma.

Estas tecnologias em geral possibilitam um diagnóstico acurado, que pode ser seguido pelo planejamento do
tratamento definitivo, mas a concordância varia amplamente entre os patologistas – quase 96% de concordância sobre
o diagnóstico do carcinoma invasivo, aproximadamente 85% para o carcinoma ductal in situ (CDIS) ou totalmente
benigno, e apenas aproximadamente 50% para a atipia. Entretanto, é inquestionável que uma avaliação adicional
deve ser realizada em relação às lesões suspeitas que forneçam um diagnóstico equívoco após PAAF ou biopsia com
agulha cilíndrica. Finalmente, exames de imagem mamários bilaterais são sempre recomendados para identificar
quaisquer lesões não suspeitas na mama contralateral, que também podem necessitar de avaliação. A avaliação em
relação ao DNA do tumor circulante é uma abordagem possivelmente excitante, mas ainda experimental.

- Em resumo:

• Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e a biopsia com agulha cilíndrica, substituindo a biopsia incisional ou
excisional como as medidas diagnósticas padrão.
• Mulheres com lesões não palpáveis, a biopsia guiada por mamografia, ultrassonografia (US) ou RM atualmente
é o padrão.
• Exames de imagem mamários bilaterais são sempre recomendados para identificar quaisquer lesões não
suspeitas na mama contralateral.

Tratamento e QV:

- Tratamento local do câncer de mama em estágio inicial:

Carcinoma in situ:

Graças ao aumento da conscientização sobre o câncer de mama e ao uso da mamografia de rastreamento, os

carcinomas in situ atualmente representam 20 a 25% dos casos de câncer de mama recentemente diagnosticados. A
maioria destes são CDIS. Estas lesões estão associadas a um risco de aproximadamente 30% de câncer de mama
invasivo subsequente na mesma mama. O risco de câncer de mama metastático com um diagnóstico de CDIS é
extremamente pequeno. Consequentemente, as decisões sobre o manejo são centradas na mama envolvida, e a
avaliação dos linfonodos axilares não é realizada de modo rotineiro.

A mastectomia total, a terapia tradicional, apresenta uma alta probabilidade de cura, mas estudos sugerem que a
conservação da mama é apropriada para muitas mulheres com CDIS. As principais contraindicações incluem cosmese
desfavorável, doença extensiva, ou preferência da paciente - a excisão para a obtenção de margens livres de tumor é

Lua Machado – MED Unifg

crítica e um cuidadoso exame mamográfico da amostra e a mamografia pós-excisão da mama são cruciais para
confirmar que o CDIS tenha sido adequadamente excisado. Um grande estudo clínico randomizado demonstrou que
a radioterapia mais nodulectomia diminuiu a probabilidade de recidiva in situ ou invasiva, em comparação à
nodulectomia isoladamente.

Continua a controvérsia a respeito de o carcinoma lobular in situ (CLIS) ser verdadeiramente uma lesão maligna. O CLIS
é, habitualmente, um achado incidental à biopsia da mama realizada para outras indicações, e parece estar associado
a um risco de 25% de desenvolvimento de câncer de mama invasivo em qualquer mama. As mulheres com CLIS em
geral são tratadas de maneira expectante, com exame físico das mamas e mamografia regulares. A mastectomia
total bilateral algumas vezes é considerada para as mulheres com CLIS que apresentam outros fatores de risco ou
ansiedade extrema. Finalmente, estas mulheres são candidatas ao uso de tamoxifeno ou raloxifeno ou um inibidor de
aromatase como uma estratégia de redução do risco, com base nos resultados de diversos grandes estudos clínicos de
quimioprevenção do câncer de mama.

- Câncer de mama invasivo:

Cirurgia:

Muito embora a mastectomia radical (remoção da mama, dos conteúdos axilares e da musculatura torácica de base)
tenha sido o fundamento para o tratamento do câncer de mama por muitos anos, hoje ela raramente é realizada.
Múltiplos estudos clínicos randomizados demonstraram consistentemente que a terapia conservadora da mama
com nodulectomia mais RT proporciona taxas de sobrevida idênticas às da mastectomia radical modificada (remoção
da mama e dos linfonodos) para as mulheres com câncer de mama nos estágios I e II – as contraindicações clínicas
para a terapia conservadora da mama incluem doença multifocal, RT anterior, gestação em andamento que impeça o
uso tempestivo da radioterapia, cosmese desfavorável e preferência da paciente. Embora o número de pacientes que
recebem terapia conservadora da mama tenha aumentado substancialmente, na prática existem amplas diferenças
geográficas, até mesmo nos EUA.

As pacientes mastectomizadas devem ser aconselhadas a respeito da disponibilidade de diversas opções de tecido
autólogo e implante para a reconstrução, seja no momento da cirurgia ou a qualquer momento posteriormente. A
ressecção de rotina das margens raspadas ao redor da cavidade causada pela mastectomia parcial pode reduzir as
taxas de margens positivas e de reexcisão entre as pacientes com mastectomia parcial em 50%.

Em virtude da probabilidade de disseminação micrometastática a distância estar altamente correlacionada ao

número de linfonodos axilares patologicamente envolvidos, a dissecção axilar tem sido utilizada tradicionalmente
para fornecer informações prognósticas. Um direcionamento em relação à cirurgia axilar limitada para minimizar a
incidência de linfedema pós-operatório levou ao desenvolvimento de técnicas de linfonodo sentinela - um traçador
radioativo e/ou corante azul são injetados na área ao redor do tumor de mama primário, a substância injetada é
rapidamente rastreada até o linfonodo axilar dominante – o linfonodo sentinela – que pode ser localizado e removido
pelo cirurgião. Se o linfonodo sentinela estiver livre de tumor, os linfonodos remanescentes provavelmente também
estão livres de tumor, e não é necessária uma cirurgia axilar adicional. Atualmente, as mulheres com linfonodos
axilares palpáveis e aquelas com linfonodos sentinela mais envolvidos são aconselhadas a realizarem a dissecção
axilar. Para as mulheres com tumores pequenos e uma axila clinicamente negativa, grandes estudos clínicos
randomizados do manejo dos linfonodos sentinela e da dissecção axilar tradicional sugerem desfechos semelhantes.
Os dados sugerem, ainda, que é apropriado omitir a cirurgia axilar adicional para as pacientes com uma carga da
doença baixa nos linfonodos sentinela.

Lua Machado – MED Unifg

Radioterapia adjuvante:

A RT é um pilar na terapia conservadora da mama, tendo em vista que as mulheres que são submetidas apenas à
nodulectomia apresentam uma taxa de recidiva do câncer de mama de até 40%, enquanto a taxa de recidiva é
inferior a 10% quando é realizada irradiação de toda a mama. Como resultado, a RT da mama conservada reduz a
taxa de mortes por câncer de mama em aproximadamente 15%. A adição de irradiação dos linfonodos parece reduzir
as taxas de recidiva nas mulheres que apresentam linfonodos axilares positivos ou características de alto risco, apesar
de linfonodos negativos, mas proporciona pouco benefício para a sobrevida em geral, se existente. Com base nos
resultados de estudos clínicos randomizados individuais e metanálise que sugerem uma vantagem para a sobrevida,
muitos oncologistas que trabalham com radiação recomendam a radiação pós-mastectomia para as mulheres com
mais de três linfonodos envolvidos e discutem o seu uso para aquelas com o envolvimento de um a três linfonodos,
nas quais é observado um benefício menor.

- Terapia sistêmica adjuvante para o câncer de mama em estágio inicial:

Sequenciamento da quimioterapia adjuvante:

Com frequência, as mulheres recebem várias intervenções adjuvantes, inclusive quimioterapia, radioterapia, terapia
endócrina e/ou terapia anti-HER2, uma questão lógica é qual seria a melhor sequência dessas terapias. Vários estudos
analisaram o conceito de que a administração de terapia sistêmica antes de cirurgia primária - denominada terapia
neoadjuvante - aprimoraria o desfecho em comparação com a sequência padrão de cirurgia seguida por terapia
sistêmica. Esses estudos sugeriram que, em comparação com a terapia adjuvante, a terapia sistêmica neoadjuvante
pré-operatória melhora a taxa de conservação da mama, mas não melhora a sobrevida global ou a sobrevida sem
doença. A possibilidade de que a terapia neoadjuvante consegue proporcionar uma avaliação in vivo da resposta
tumoral à terapia é sugerida pela correlação entre o achado de uma resposta histopatológica plena (ausência de câncer
invasivo na peça cirúrgica) e a sobrevida sem doença em longo prazo em alguns estudos.

Terapia adjuvante quimioterápica:

A terapia sistêmica adjuvante é definida como o uso de quimioterapia, terapia endócrina ou terapia biológica, ou
uma combinação destas, após a terapia local definitiva para o câncer de mama inicial. O seu objetivo é suprimir ou
erradicar micrometástases clinicamente ocultas. Tendo em vista que os exames atuais não possibilitam a identificação
definitiva das pacientes com micrometástases, as recomendações para a terapia sistêmica adjuvante são baseadas no
status da menopausa, no status dos linfonodos, no tamanho do tumor, na extensão da expressão do receptor de
estrogênio, do receptor de progesterona, de proteínas HER2 nas células do câncer de mama, e em determinados
exames multigenes. Um estudo randomizado não mostrou diferença clara entre a sequência de quimioterapia seguida
por radioterapia e a radioterapia seguida por quimioterapia. Os algoritmos do tratamento utilizados atualmente são o
resultado de mais de 50 anos de estudos clínicos; os resultados destes estudos clínicos foram compilados em análises
da visão geral sequenciais, que avaliaram a experiência mundial com o uso da terapia endócrina e quimioterapia. Estas
análises demonstraram que a terapia adjuvante resulta em uma redução proporcional no risco de recidiva entre
todas as pacientes, independentemente do risco de recidiva; isto implica que o benefício absoluto da terapia
sistêmica adjuvante é maior para os indivíduos com o maior risco de recidiva.

Terapia endócrina adjuvante:

O tamoxifeno (20 mg/dia durante 5 a 10 anos) historicamente tem sido a terapia endócrina mais amplamente
utilizada. Ele melhora os desfechos em mulheres de todas as idades com câncer de mama receptor de estrogênio-

Lua Machado – MED Unifg

positivo ou receptor de progesterona-positivo. O seu perfil de efeitos colaterais inclui o aumento do risco de eventos
tromboembólicos e câncer uterino, em especial em mulheres na pós-menopausa, em virtude de suas propriedades
agonistas do estrogênio. Os possíveis benefícios incluem a promoção da densidade óssea e a redução do colesterol.
Nos últimos anos, o papel da privação do estrogênio tem sido o objeto de um intenso escrutínio – supressão ou ablação
ovariana para as mulheres na pré-menopausa e inibição de aromatase para as mulheres na pós-menopausa.

Terapia anti-HER2 adjuvante:

O aumento do entendimento sobre as vias de crescimento e morte do câncer de mama levou à identificação de vias
não endócrinas críticas, que são possíveis alvos moleculares para a terapia. A proteína transmembrana HER2/neu é
expressada excessivamente em cerca de 15 a 20% dos cânceres de mama, em geral em virtude da amplificação
genética. A eficácia e a segurança do anticorpo monoclonal trastuzumabe no tratamento de mulheres com câncer de
mama metastático com expressão excessiva de HER2 foram a base de diversos estudos clínicos adjuvantes que, em
conjunto, demonstraram que a adição de 1 ano de trastuzumabe à quimioterapia reduziu o risco de recidiva em
aproximadamente 50% em mulheres com câncer de mama precoce HER2-positivo de risco alto ou invasivo residual.

Portanto, o uso de trastuzumabe é considerado para a maior parte das mulheres com tumores HER2-positivos.
Estudos clínicos mais recentes sugerem que 1 ano de terapia é melhor do que 6 meses, e que 2 anos não são melhores
do que 1 ano. Ainda existem questões importantes a respeito dos riscos e benefícios a longo prazo, do uso de
trastuzumabe na ausência de quimioterapia e do papel de outros agentes anti-HER2 como lapatinibe, pertuzumabe,
neratinibe e entansina, adicionalmente ao ou em vez do trastuzumabe. O uso de pertuzumabe em combinação com
trastuzumabe, bem como o uso de neratinibe por 1 ano após 1 ano de terapia que contém trastuzumabe como terapia
adjuvante está atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) norte-americana.

Quimioterapia adjuvante:

Estudos clínicos individuais e a metanálise do Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group demonstraram o
benefício da quimioterapia adjuvante. O benefício varia de acordo com a idade e o status de linfonodos, de modo
que, na metanálise, o benefício absoluto é maior nas mulheres com menos de 50 anos, nas quais a mortalidade por
câncer de mama em 15 anos diminuiu de 42 para 32%, enquanto diminuiu de 50 para 47% para mulheres com 50 a 69
anos. Estes estudos clínicos estabeleceram diversos princípios que orientam o uso da quimioterapia. A terapia de
combinação aparenta ser mais efetiva do que a quimioterapia com agente único. Agentes efetivos incluem
antraciclinas, taxanos, antimetabólitos e ciclofosfamida. Estudos clínicos randomizados demonstraram que 3 a 6 meses
de terapia são preferidos em relação a durações mais longas. A redução da dose até abaixo do nível padrão está
associada a um desfecho inferior, mas o aumento da dose por meio do uso de fatores de estimulação de colônias e do
apoio de células-tronco autólogas leva à toxicidade excessiva, sem melhora do desfecho. Os regimes que utilizam
fatores de estimulação de colônias para acelerar o cronograma da administração de quimioterapia têm obtido mais
sucesso.

O aumento do uso da quimioterapia adjuvante e a sobrevida mais longa levaram a preocupações a respeito da
toxicidade. Os efeitos colaterais agudos da terapia são náuseas e vômito, supressão da medula óssea, e perda de
cabelos; todos são reversíveis, e o primeiro pode ser mitigado por meio do uso de antieméticos modernos. O uso
cuidadoso de agentes de estimulação de colônias pode mimetizar as complicações da neutropenia, mas evidências
atuais fornecem argumentos contra o uso de agentes de estimulação eritroide para a anemia induzida pela
quimioterapia. A indução da menopausa é uma preocupação comum para as mulheres na pré-menopausa. A sua
probabilidade está relacionada ao tipo e à duração da quimioterapia e à idade da paciente; a maior parte das mulheres

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com mais de 40 anos sofrerá de menopausa induzida pelos fármacos. A cardiomiopatia relacionada à doxorrubicina é
observada em aproximadamente 1% das mulheres que recebem quimioterapia adjuvante contendo doxorrubicina. O
uso de regimes quimioterápicos adjuvantes padrão resulta em um aumento muito pequeno na incidência de leucemia
aguda, mas não existem evidências de aumento da incidência de outros segundos tumores. O efeito da quimioterapia
sobre a função cognitiva é uma área de estudos.

Sequenciamento da terapia adjuvante:

As mulheres com frequência recebem diversas intervenções adjuvantes, incluindo quimioterapia, radioterapia, terapia
endócrina e/ou terapia anti-HER2. Uma questão lógica é sobre como sequenciar melhor estas terapias. Tendo em vista
que um grande estudo clínico randomizado demonstrou que a quimioterapia mais tamoxifeno concomitantes levou
a um desfecho mais desfavorável do que a quimioterapia seguida por tamoxifeno, a maior parte dos clínicos adia a
administração da terapia endócrina até depois da conclusão da quimioterapia. Contrariamente, o benefício de
trastuzumabe aparenta ser maior quando ele é coadministrado com a quimioterapia com taxano, em vez de após a
conclusão do taxano. Um estudo clínico randomizado não demonstrou uma diferença clara entre a sequência de
quimioterapia seguida por radioterapia, em comparação à radioterapia seguida por quimioterapia. Diversos estudos
clínicos testaram o conceito de que a administração de terapia sistêmica antes da cirurgia primária melhoraria o
desfecho em relação à sequência padrão de cirurgia seguida por terapia sistêmica. Em conjunto, eles sugerem que,
em comparação à terapia adjuvante, a terapia sistêmica pré-operatória (também denominada neoadjuvante)
melhora a taxa de conservação da mama, mas não intensifica a sobrevida livre de doença ou em geral. A possibilidade
de que a terapia pré-operatória possa proporcionar uma avaliação in vivo da resposta tumoral à terapia é sugerida pela
correlação entre o achado de uma resposta completa patológica (ausência de câncer invasivo na amostra cirúrgica) e
a sobrevida livre de doença a longo prazo em alguns estudos.

- Acompanhamento dos sobreviventes de câncer de mama em estágio inicial:

Uma questão crítica é como o acompanhamento clínico longitudinal deve ser conduzido em mulheres que receberam
terapia local e sistêmica apropriada para o câncer de mama inicial. Estudos clínicos randomizados abordaram a questão
do valor de exames laboratoriais e radiológicos seriados, bem como o papel dos cuidados primários versus
acompanhamento especializado de oncologia. Com base nestes e em outros estudos, a American Society of Clinical
Oncology publicou diretrizes com base em evidências para o acompanhamento de sobreviventes do câncer de mama
em estágio inicial assintomáticas.

Lua Machado – MED Unifg

Câncer de mama em estágio III:

O câncer de mama em estágio III localmente avançado ou inoperável é responsável por aproximadamente 10% dos
cânceres de mama. Ele é caracterizado por um grande tumor primário, tumor ou linfonodos fixos, ou invasão
neoplásica da pele ou da parede torácica. O câncer de mama inflamatório é enquadrado nesta categoria. Ele tem a
apresentação clínica de edema, calor e eritema da mama, e pode ou não estar associado a uma massa. Tendo em vista
que até um terço das mulheres com câncer de mama localmente avançado apresenta metástases a distância no
momento do diagnóstico, muitos oncologistas realizam uma avaliação em relação à doença metastática, até mesmo
nas pacientes assintomáticas. O diagnóstico é, em geral, estabelecido por PAAF ou biopsia com agulha cilíndrica, e a
terapia com modalidades combinadas é utilizada para maximizar o controle da doença local e de micrometástases
a distância. Diversos meses de terapia endócrina ou quimioterapia pré-operatórias resultam na regressão do tumor
na maioria das pacientes, desta maneira possibilitando que algum tipo de cirurgia mamária definitiva seja realizado.
A RT pós-operatória em geral é empregada para intensificar o controle local, e alguns estudos sugerem que a
administração adicional de quimioterapia, terapia hormonal, terapia anti-HER2, ou uma combinação destas
(dependendo das características do câncer) é então desejável. A terapia com múltiplas modalidades resulta em uma
taxa de sobrevida livre de doença em 5 anos de aproximadamente 50%.

Câncer de mama em estágio IV ou metastático:

Muito embora raramente seja curável, o câncer de mama avançado é uma doença altamente tratável. A paliação ou
prevenção dos sintomas sem toxicidade excessiva é o objetivo primário do tratamento. A sobrevida mediana após o
diagnóstico de câncer de mama metastático é de 2 a 3 anos, ainda que a variação seja grande, e foi descrito um
pequeno quadro de sobreviventes a longo prazo. Diversos estudos clínicos recentes documentaram pequenas
melhoras na sobrevida com algumas das terapias mais novas. A maior parte das mulheres com câncer de mama
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metastático apresenta sintomas ou anormalidades ao exame físico. Menos de 10% das mulheres inicialmente
apresentam doença metastática; doença avançada é diagnosticada habitualmente em mulheres com diagnóstico
anterior de câncer de mama inicial, para o qual receberam tratamento. Os locais comuns de metástases incluem
ossos, tecidos moles, pulmão, fígado e cérebro. Se houver suspeita de doença metastática, é indicada avaliação
hematológica, bioquímica e radiográfica relevante para avaliar a localização e a gravidade do envolvimento. Em razão
do impacto desse diagnóstico, é preferida a confirmação histopatológica. Esta possibilita a verificação da doença
recidivante, a exclusão de outros diagnósticos, e a reavaliação de características biológicas, tais como receptores de
estrogênio, receptores de progesterona e expressão de HER2. A elevação dos marcadores tumorais (p. ex., CA-27-29,
antígeno carcinoembrionário) ou o achado de células tumorais circulantes não é diagnóstica da doença recidivante,
ainda que estes marcadores possam ser adjuntos úteis na avaliação dos efeitos da terapia. O valor da cirurgia no câncer
de mama metastático é limitado. Ela é útil em determinadas circunstâncias, como a ressecção de um nódulo em
parede torácica ou metástase cerebral solitária, ou estabilização ortopédica para o tratamento ou a prevenção de
fratura em osso longo. A RT é crucial no manejo da doença avançada. Ela pode ser utilizada a qualquer momento
durante a evolução do paciente para tratar a doença localizada, como recidiva em parede torácica, metástases
cerebrais, ou metástases ósseas dolorosas. O tratamento sistêmico é o modo primário para o manejo da doença
disseminada. Os princípios importantes para a seleção da terapia incluem paliação máxima dos sintomas, minimização
da toxicidade relacionada ao tratamento, e prevenção de complicações da doença.

Cânceres hormônio-responsivos:

A terapia endócrina é preferida como a primeira intervenção para o câncer de mama metastático, sempre que
possível, em virtude do seu índice terapêutico favorável. Os fatores que apoiam o uso da terapia endócrina incluem
a expressão de receptores hormonais, um longo intervalo livre da doença e ausência de sinais/sintomas ou de doença
visceral. Mais da metade das mulheres que atendem estes critérios respondem a um ciclo inicial de terapia
hormonal, com duração mediana da resposta de 9 a 12 meses. A duração da resposta é um bom indicador da
probabilidade de resposta a um secundo ciclo de terapia endócrina quando o primeiro agente falha. Um segundo ciclo
de terapia endócrina apresenta uma probabilidade menor de sucesso, e a duração da resposta é mais breve; mais
uma vez, a duração da resposta indica a probabilidade de sucesso com a terapia de terceira linha. A aplicação deste
algoritmo com sucesso pode resultar em um bom controle da doença, com pouca toxicidade e por diversos anos em
algumas mulheres.

Atualmente existem diversos tipos de terapia hormonal. Estes incluem o modulador seletivo de receptores de
estrogênio (MSRE) tamoxifeno, o agente degradante seletivo de receptores de estrogênio fulvestranto, os inibidores
de aromatase e a supressão ovariana por meio de ooforectomia ou agonistas do LHRH. A seleção é, habitualmente,
realizada com base na eficácia, na toxicidade e no fato de a paciente já ter ou não passado pela menopausa. A
administração seriada de agentes é a norma, ainda que um estudo no câncer de mama metastático na pós-menopausa
receptor de estrogênio-positivo tenha demonstrado que a combinação do inibidor de aromatase anastrozol com
fulvestranto foi superior ao anastrozol isoladamente ou ao anastrozol e fulvestranto sequenciais.A15,A15b Em
pacientes com câncer de mama avançado PIK3CA-mutado, receptor hormonal-positivo, HER2-negativo, que já tinha
recebido terapia endócrina, a adição de alpelisibe (um inibidor específico de PI3Ka) melhora a sobrevida livre de
progressão.

Lua Machado – MED Unifg

OBS – Quimioterapia: Os cânceres de mama que não expressam receptores de hormônio, HER/2 ou BRCA, são
denominados triplo-negativos. Além disso, a maior parte das mulheres com câncer de mama avançado apresenta
doença não responsiva à terapia endócrina em algum ponto e se tornam candidatas à quimioterapia paliativa. A
quimioterapia seriada é a norma. As pacientes recebem dois a quatro ciclos de terapia e em seguida são avaliadas em
relação à estabilização ou à melhora da doença. A duração da terapia é variável para aquelas que estão respondendo
à terapia. Diversos estudos clínicos compararam a abordagem da continuação da terapia até o momento da progressão
da doença com a abordagem de administração da terapia, seguida por um “descanso dos fármacos”, com a retomada
da terapia no momento da progressão da doença. No total, esses estudos sugerem que a sobrevida é a mesma com
essas duas abordagens, mas que a qualidade de vida, conforme julgado pelas pacientes, com frequência é melhor com
a continuação da terapia. Portanto, as decisões a respeito da continuação ou da cessação da terapia são direcionadas
pela percepção dos efeitos colaterais e dos benefícios por parte da paciente e do clínico. Atualmente estão
disponíveis muitos agentes ativos para o câncer de mama. Estes incluem fármacos bem estabelecidos, como
ciclofosfamida, doxorrubicina e metotrexato, bem como agentes mais novos, como paclitaxel, docetaxel, vinorelbina,
capecitabina, gencitabina, carboplatina, ixabepilona, doxorrubicina peguilada, eribulina e paclitaxel ligado a
nanoalbumina. Todos estes agentes são ativos individualmente e em combinação. Existe um debate considerável a
respeito do valor da terapia de combinação, em comparação à terapia com agente único sequencial para o câncer de
mama metastático. Assim como com o câncer de mama inicial, a dose alta de quimioterapia combinada com o apoio
de células-tronco ou medula óssea autóloga não demonstrou benefício. Uma questão difícil para a paciente e o médico
é quando interromper a quimioterapia. Não existem regras fixas, mas muitas pacientes e médicos realizam a
Lua Machado – MED Unifg
transferência para um programa de cuidados de suporte se dois regimes quimioterápicos sucessivos falham em
produzir uma resposta tumoral ou a estabilização da doença.

- Agentes biológicos:

Cânceres HER2/NEU-positivos:

A intensificação do entendimento sobre a biologia do câncer de mama resultou na identificação de novos alvos para a
terapia, além da via dos receptores de estrogênio. O primeiro agente trazido para a prática clínica foi o anticorpo
monoclonal trastuzumabe, que é ativo contra a proteína transmembrana HER2/neu. A administração da monoterapia
com trastuzumabe para mulheres com câncer de mama com expressão excessiva de HER2 metastático levou à
regressão tumoral parcial ou completa em aproximadamente 30% das mulheres. Trastuzumabe com paclitaxel
concomitantes aumentaram a taxa de resposta e a duração, e a sobrevida, em comparação a paclitaxel isoladamente
para mulheres com câncer de mama metastático com expressão excessiva de HER2 recentemente diagnosticado.
Foram observados resultados semelhantes com a administração concomitante de trastuzumabe e doxorrubicina, mas
esta combinação foi associada a uma incidência de 20% de insuficiência cardíaca congestiva. Este achado inesperado
demonstra a necessidade de uma cuidadosa avaliação de novos agentes biológicos, na medida em que eles entram
para a clínica. A dose e o cronograma de trastuzumabe foram estudados, e aparentemente a administração a cada 3
semanas é ativa, com menos inconveniência para a paciente. Diversos outros agentes anti-HER2 estão disponíveis
atualmente para o tratamento do câncer de mama avançado nos EUA. Eles incluem o inibidor de pequenas moléculas
oral lapatinibe; o inibidor de quinase 4 e 6 dependente da ciclina palbociclibe;A17 o anticorpo monoclonal
pertuzumabe, que inibe a dimerização de HER; e o conjugado de um citotóxico com trastuzumabe (trastuzumabe
entansina ou trastuzumabe deruxtecano).A18-A19b A combinação e o sequenciamento desses agentes no tratamento
do câncer de mama metastático é objeto de diversos estudos clínicos. A adição de pertuzumabe a trastuzumabe e
docetaxel melhora significativamente a sobrevida em geral mediana, de 41 meses para 56,5 meses, nas pacientes com
câncer de mama HER2- positivo operável inicialA20 ou metastático.A21 A associação de tucatinibe (um inibidor de
tirosinoquinase oral, altamente seletivo, de HER2) ao trastuzumabe e a capecitabina também consegue prolongar a
sobrevida de pacientes que receberam pré-tratamento maciçoA19c e a combinação de pirotinibe e capecitabina
consegue prolongar a sobrevida de pacientes que deixaram de reagir ao trastuzumabe.A19d

Cânceres BRCA-mutados:

Os inibidores de poli-ADP-ribose polimerase (PARP), que são inibidores do reparo de DNA, são especialmente ativos
nas mulheres com câncer de mama com BRCA mutante.17 Atualmente, a FDA aprovou o uso de alguns desses
inibidores (p. ex., olaparibe,A22 talzoparibeA23 e veliparibe)A23b em mulheres com câncer de mama avançado com
BRCA1 ou BRCA2 mutantes. Têm sido exploradas estratégias para bloquear a angiogênese tumoral. Um dos referidos
agentes é o bevacizumabe, um anticorpo monoclonal que tem por alvo o fator de crescimento endotelial vascular. Este
agente apresenta atividade somente modesta como monoterapia no câncer de mama metastático. A sua adição à
quimioterapia à base de taxano para mulheres com câncer de mama em estágio IV recentemente diagnosticado
aparenta melhorar a sobrevida livre de progressão muito modestamente, sem um impacto importante sobre a
sobrevida. Ainda que dois estudos neoadjuvantes tenham sugerido que o uso de bevacizumabe com quimioterapia
pode aumentar a taxa de resposta completa patológica na amostra cirúrgica, em comparação à quimioterapia
isoladamente, estudos clínicos sobre seu uso na condição adjuvante até o momento são negativos. Muitos outros
agentes com alvo molecular também estão em desenvolvimento. De interesse recente são os inibidores poliADP-ribose
polimerase (PARP).17 Estes inibidores de moléculas pequenas de reparo do DNA demonstram atividade particular em
mulheres com câncer de mama BCRA-mutante em estudos iniciais; dois inibidores, olaparibeA22 e talzoparibe,A23
Lua Machado – MED Unifg
atualmente estão aprovados para uso em mulheres com câncer de mama avançado com BRCA1-mutante ou BRCA2-
mutante de linhagem germinativa.

- Cuidados de suporte:

Saúde óssea:

Tendo em vista que a paliação dos sintomas e a prevenção de complicações da doença metastática são as metas
primárias do tratamento para o câncer de mama avançado, a cuidadosa atenção aos cuidados de suporte é vital. O
osso é o local de metástase mais comum no câncer de mama, e a doença óssea pode ser uma fonte de morbidade
significativa. Diversos estudos demonstraram que a administração regular de um bisfosfonato, como zoledronato ou
pamidronato, ou do anticorpo monoclonal anti-RANKL denosumabe, adicionalmente à terapia endócrina ou
quimioterapia, reduz a dor e a incidência das complicações esqueléticas da doença. Ainda que a referida terapia
atualmente seja a regra, diversas questões permanecem não abordadas, incluindo o intervalo de tratamento e a
duração da terapia ideais no câncer de mama metastático. Em virtude da propensão da terapia anticâncer de mama
de se difundir para os ossos e levar à privação de estrogênio e à osteopenia ou osteoporose, o uso de bisfosfonatos ou
denosumabe na condição adjuvante está em avaliação. Muito embora estudos clínicos individuais não tenham
demonstrado a melhora dos desfechos com o uso de bisfosfonatos na condição adjuvante, uma metanálise sugere que
determinados bisfosfonatos podem ser úteis para reduzir a taxa de recidiva do câncer de mama em ossos e melhorar
a sobrevida do câncer de mama após a menopausa.

Sintomas da pós-menopausa:

É comum haver sintomas da pós-menopausa como consequência da terapia ou do envelhecimento natural em

sobreviventes do câncer de mama. Em geral, a terapia de reposição hormonal deve ser evitada em mulheres com
história pregressa de câncer de mama. Um ciclo breve de tratamento pode ser considerado para pacientes com câncer
de mama em estágio inicial que apresentam sintomas verdadeiramente incapacitantes. Estrogênios tópicos são
considerados para as mulheres com ressecamento vaginal que não responde a lubrificantes. As manifestações
vasomotoras podem ser reduzidas com o uso de determinados antidepressivos da família de inibidores seletivos da
liberação de serotonina. Múltiplos estudos não conseguiram demonstrar um benefício consistente de muitas terapias
alternativas, ainda que um estudo clínico randomizado controlado por placebo tenham relatado achados preliminares
de que a eletroacupuntura é mais efetiva do que a gabapentina para o manejo de fogachos em sobreviventes do câncer
de mama, também com menos efeitos adversos.A26 Além disso, a acupuntura pode ser útil para as artralgias
relacionadas a inibidores de aromatase.

Linfedema:

Ocorre desenvolvimento de linfedema no braço ipsilateral em até 15% das mulheres após o tratamento para o câncer
de mama inicial. A sua incidência é mais baixa com procedimentos em linfonodos sentinela e planejamento meticuloso
da radioterapia. A prevenção inclui evitar traumatismo e, possivelmente, exercícios físicos. É importante o
reconhecimento precoce dos sintomas. As pacientes afetadas devem ser encaminhadas para especialistas para a
consideração do tratamento, tal como com a drenagem manual ou o uso de meias ou bombas compressivas.

- Circunstâncias especiais:

Gestação:

Lua Machado – MED Unifg

O risco de câncer de mama aumenta discretamente durante e logo após a gestação. Achados suspeitos em mamas
durante a gestação devem ser vigorosamente investigados. A terapia cirúrgica para o câncer de mama pode ser
realizada com segurança após o primeiro trimestre de gestação, mas a RT deve ser adiada até depois do parto. Dados
atuais sugerem que determinados esquemas quimioterápicos adjuvantes podem ser administrados com segurança
no segundo e no terceiro trimestres de gestação, e o desenvolvimento é normal nos filhos de mulheres que
receberam está quimioterapia. A administração de antimetabólitos deve ser evitada, em razão do potencial de danos
para a placenta. O início da terapia endócrina em geral é adiado até depois do parto. A gestação após um diagnóstico
de câncer de mama inicial não parece aumentar o risco de doença metastática em conjuntos de dados limitados. As
principais considerações para as mulheres que contemplam a gestação devem ser o seu momento em relação à terapia
endócrina, que pode exigir 5 ou mais anos para ser concluída, bem como o risco de base para a recidiva da doença.

Homens:

Os homens representam não mais do que 1% dos casos de câncer de mama.A falha do paciente ou do médico em
diagnosticar a doença significa que ela pode ser diagnosticada em um estágio mais tardio. A maior parte dos cânceres
de mama em homens expressa receptores de estrogênio e as recomendações do tratamento para estes homens em
geral são semelhantes àquelas para as mulheres na pós-menopausa.

5. Identificar as complicações do tratamento e das complicações do câncer de mama.

6. Descrever as políticas públicas para a prevenção, o tratamento e o seguimento da mulher quanto ao câncer de
mama.

Prevenção:

A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco conhecidos e à promoção
de práticas e comportamentos considerados protetores.

Os fatores hereditários e os associados ao ciclo reprodutivo da mulher não são, em sua maioria, modificáveis; porém
fatores como excesso de peso corporal, inatividade física, consumo de álcool e terapia de reposição hormonal, são, em
princípio, passíveis de mudança.

Por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequados é possível reduzir o risco de a mulher
desenvolver câncer de mama. Como medidas que podem contribuir para a prevenção primária da doença, estimula-
se, portanto, praticar atividade física, manter o peso corporal adequado, adotar uma alimentação mais saudável e
evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas. Amamentar é também um fator protetor.

Evidências científicas sobre a relação entre alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer podem ser
consultadas no documento Dieta, Nutrição, Atividade Física e Câncer: uma perspectiva global - um resumo do terceiro
relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira. As áreas de alimentação e atividade física no site do INCA
apresentam informações baseadas em evidências e dicas para a adoção de práticas saudáveis na vida cotidiana.

Tratamento:

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz
respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento (Sledge et al., 2014). O
tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como das condições
da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).

Lua Machado – MED Unifg

O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim como das características do
tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências
de metástases (doença a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a
qualidade de vida.

As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:

• Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)

• Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica

- Estádios I e II:

A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor (Moran et al.,
2014); ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos linfonodos axilares tem função
predominantemente prognóstica (Giuliano et al., 2011).

Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a
reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia.

O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento
linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia
mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de
estrogênio e progesterona) (Hammond et al., 2010) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-
2 (fator de crescimento epidérmico 2) (Wolf et al., 2013) - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.

- Estádio III:

Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento
sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial (Cortazar et al., 2014). Após
resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).

- Estádio IV:

Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível
prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento
(Cardoso et al., 2014). A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para
indicações restritas.

Atenção à qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao
longo de todo o processo terapêutico.

O tratamento do câncer de mama, conforme prevê a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer (abre em
nova janela), deve ser feito por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário.
Esse nível de atenção deve estar capacitado para realizar o diagnóstico diferencial e definitivo do câncer, determinar
sua extensão (estadiamento), tratar (cirurgia, radioterapia, oncologia clínica e cuidados paliativos), acompanhar e
assegurar a qualidade da assistência oncológica.

A habilitação das Unacon e Cacon é periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e indicação dos estados,
baseadas em padrões e parâmetros publicados na Portaria SAES/MS nº 1399 17 dez 2019 (abre em nova janela).
Lua Machado – MED Unifg
Cabe às secretarias estaduais e municipais de saúde organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede
assistencial, estabelecendo a referência para Unacon ou Cacon. O Hospital de Câncer III, unidade assistencial do INCA,
é uma das principais referências para o tratamento do câncer de mama no estado do Rio de Janeiro.

Detecção precoce e rastreamento:

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com
sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e
sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar
as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica) (WHO, 2007; INCA, 2021).

As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil apresentam as atuais recomendações para
diagnóstico precoce e rastreamento (INCA, 2015; Migowski, 2018a). A elaboração das Diretrizes se baseou em ampla
e rigorosa revisão sistemática da literatura (Migowski, 2018b) e devem orientar os profissionais de saúde em suas
práticas clínicas (Migowski, 2018c).

- Diagnóstico Precoce:

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2007). Nessa
estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos
sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto
na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e
sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:

• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.

• Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.

• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas
de qualquer idade.

• Descarga papilar sanguinolenta unilateral.

• Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.

• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.

• Presença de linfadenopatia axilar.

• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de
casca de laranja.

• Retração na pele da mama.

• Mudança no formato do mamilo.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico
de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não
reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast
awareness, que significa estar consciente para a saúde das mamas (Thornton e Pillarisetti, 2008).

Lua Machado – MED Unifg

Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina
sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de
câncer de mama.

A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no
momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de
autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações
mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade,
sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher,
informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às
mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer

de mama.

- Rastreamento:

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa etária e periodicidade
em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre
benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com
mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor
morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de
exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o
sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados
sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas
doses, especialmente se for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade (INCA,
2015).

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que
oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na
faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e
monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo
apresenta melhores resultados e menores custos (Brasil, 2021).

Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos
exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O
impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal
como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Iarc, 2016).

No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é o único exame cuja
aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de
mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada dois anos. A mamografia
nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento
organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da
mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o
balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável (INCA, 2015; Migowski et al. 2018).
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Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa
neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e
eficazes para redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico
individualizado para essas mulheres.

Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As
mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que
representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram encontradas em outros genes como:
PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D (Breast Cancer Association Consortium, 2021), TP53 (síndrome de Li-
Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden) (Mitchell et al, 2017; Migowski et al. 2018a). Também constitui alto risco o
histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin
(Swerdlow, 2012; Migowski et al. 2018a).

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

• Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.

• Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.

• Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.

• Garantir a qualidade das ações.

• Monitorar e gerenciar continuamente as ações.

A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de diagnóstico precoce, pois
são abordagens complementares (Migowski et al. 2018).

Atualmente devem ser consideradas as Recomendações para detecção precoce de câncer durante a pandemia de
Covid-19 em 2021 (abre em nova janela) (Migowski e Corrêa, 2020). É necessário avaliar criteriosamente o cenário
epidemiológico local para avaliar os riscos e benefícios envolvidos na manutenção das ações de rastreamento.
Prioridade deve ser dada às ações de diagnóstico precoce.

Eixos de atuação da detecção precoce do INCA:

- Produção e Disseminação do Conhecimento:

O INCA/Ministério da Saúde elabora diretrizes para a detecção precoce do câncer e desenvolve estudos para subsidiar
a gestão e o monitoramento da rede de atenção oncológica do SUS. As Diretrizes para a detecção precoce do câncer
de mama no Brasil e os Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama são os atuais documentos de
referências.

- Gestão da Informação:

O INCA é atualmente o gestor do Sistema de Informação do Câncer (Siscan), uma ferramenta de apoio à gestão para
monitorar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Lançado em 2013, vem sendo implantado em todo
território nacional, substituindo e integrando o SISMAMA e o SISCOLO. Os dados gerados pelo sistema permitem
avaliar a oferta de mamografias para a população alvo e estimar sua cobertura, avaliar a qualidade dos exames, a
distribuição dos diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras
informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de controle da doença.

Lua Machado – MED Unifg

O Siscan é utilizado por unidades de saúde, clínicas radiológicas, laboratórios de citopatologia e histopatologia que
realizam exames pelo Sistema Único de Saúde e nas coordenações estaduais, regionais, municipais e intramunicipais
responsáveis pelo acompanhamento das ações de detecção precoce do câncer. Acesse aqui o Manual do Siscan
(módulos 1 e 2) e os formulários de solicitação e resultados de exames utilizados no sistema.

Periodicamente o INCA divulga o Informativo Detecção Precoce, com análises de indicadores das ações de controle dos
cânceres de mama e do colo do útero, baseadas em dados do Siscan e outros sistemas de informação. Outros tipos de
câncer foram tratados em algumas edições.

- Educação à Distância:

O INCA oferece Curso para profissionais da atenção primária à saúde (médicos, enfermeiros e dentistas), que atuam
principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS). A programação apresenta os fundamentos conceituais da detecção
precoce e as recomendações para a detecção precoce dos tipos de câncer mais prevalentes. O curso EAD Detecção
Precoce dispõe de acompanhamento online por docentes e são abertas duas turmas por ano.

- Comunicação em Saúde:

Ações de comunicação e mobilização em saúde são estratégicas para o controle do câncer e devem ocorrer em todas
as esferas de gestão. Os materiais informativos sobre a detecção precoce do câncer de MAMA ou COLO para a
população e profissionais de saúde, tais como folder, cartazes, cards para as redes sociais, vídeo, exposições e outros,
podem ser acessados em publicações.

- Programa de Qualidade da Mamografia:

O Programa de Qualidade da Mamografia (PQM) é uma iniciativa do INCA que avalia a qualidade das mamografias
oferecidas à população, segundo critérios e parâmetros estabelecidos na legislação vigente. Tem como objetivo
garantir os benefícios e minimizar os riscos associados a este método, utilizado na detecção precoce do câncer de
mama. O PQM possui duas fases de avaliação. A primeira avalia o desempenho dos equipamentos através da avaliação
da dose de radiação e da qualidade da imagem de um simulador de mama (phantom) e a segunda avalia o desempenho
dos profissionais envolvidos no processo através da avaliação das imagens clínicas e dos laudos. Os serviços que
recebem algum tipo de reprovação em alguma fase do ciclo de avaliações recebem recomendações de ajustes das não
conformidades encontradas. Após as correções, é solicitado que encaminhem as amostras de materiais da primeira ou
segunda fase para nova avaliação. Essa prática se repete até que o serviço alcance a aprovação, destacando assim, a
natureza educativa do programa. Acesse dados do PQM (em breve).

Lua Machado – MED Unifg