MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA

TERESINA - PIAUÍ
2023
 RESUMO

O Sangramento pós-menopausa (PMB) refere-se a qualquer sangramento uterino em

uma paciente na menopausa (além do sangramento cíclico esperado que ocorre em
pacientes que tomam terapia hormonal combinada [isto é, estrogênio-progestina] cíclica
na pós-menopausa). A PMB é responsável por aproximadamente 5% das consultas
ginecológicas e ocorre em aproximadamente 11% das pacientes pós-menopáusicas. De
modo que é necessária uma abordagem sistemática para realização do diagnóstico do
SPM, como a história clínica que é de suma importância informações do início do
sangramento, fatores precipitantes, natureza do sangramento, sintomas associados, uso
de medicação ou fitoterápicos, comorbidades e história familiar de câncer de mama,
colón ou endométrio. Dentre os possíveis diagnóstico de PMB descarta-se o câncer de
colo do útero. Este constitui um importante problema de saúde pública, sendo o o quarto
tumor mais frequente entre as mulheres no mundo. Diante destas considerações, este
estudo teve como objetivo elucidar as causas de sangramento uterino anormal pós
menopausa em soma com a importância da prevenção do câncer uterino, principalmente
na identificação do vírus HPV, através do exame de Papanicolau, proporcionam a
redução da morbimortalidade por este câncer, fortalecendo o processo de promoção e
ampliação do acesso público à população feminina.
INTRODUÇÃO

O Sangramento pós-menopausa (PMB) refere-se a qualquer sangramento uterino em

uma paciente na menopausa (além do sangramento cíclico esperado que ocorre em
pacientes que tomam terapia hormonal combinada [isto é, estrogênio-progestina] cíclica
na pós-menopausa). A PMB é responsável por aproximadamente 5% das consultas
ginecológicas.(1) e ocorre em aproximadamente 11% das pacientes pós-menopáusicas.
(2)

Por seguinte, como o PMB é um dos principais sinais de câncer de colo de útero, todas
as pacientes na pós-menopausa com PMB imprevisto devem ser avaliadas quanto a
hiperplasias/cânceres. Mais comumente, no entanto, a causa do sangramento em tais
pacientes é o resultado de uma condição benigna, como pólipos endometriais ou atrofia.
(1)

Ademais, o câncer do colo do útero é o quarto tumor mais frequente entre as mulheres
no mundo. A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é causa necessária e
fundamental para o desenvolvimento da neoplasia cervical. Estima-se que até 80% das
mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de suas vidas. Entretanto, a
comparação desse dado com a incidência anual mundial da malignidade indica que o
câncer de colo de uterino é um desfecho raro, mesmo com a presença pelo HPV. (3)

Dados do Ministério da saúde ratificam a evolução natural do câncer de colo uterino e o

descrevem como uma afecção iniciada com transformações intraepiteliais progressivas
que podem evoluir para lesão cancerosa invasora em um prazo de dez a quinzes anos.
Principalmente quando infectadas com os subtipos de HPV 16 e 18. Sendo o 16 o mais
prevalente e mais frequente entre os carcinomas de células escamosas. E o tipo 18 é
responsável por 20% dos tumores e mais comum entre os adenocarcinomas. 4

Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV, outros fatores ligados à
imunidade e comportamento sexual parecem influenciar os mecanismos que
determinam a regressão ou persistência da infecção e a progressão para lesões
precursoras ou câncer. A idade avançada também interfere nesse processo. Uma análise
dos dados do Nurses' Health Study constatou que o risco aumentou aproximadamente
2% para cada ano adicional de idade em paciente.(5)

Ademias, de acordo com a Organização Mundial da Saúde para eliminar o câncer do

colo do útero, são necessários múltiplos esforços, o que inclui a prevenção, em que o
esquema de vacinação quadrivalente contra o vírus HPV incluída no Programa Nacional
de Imunização pelo Ministério da saúde em 2014. Atualmente disponível para ambos os
sexos de 9 a 14 anos. Além disso, ratifica a importância do rastreamento realizado
através da coleta de colpocitologia preconizada entre 25 a 64 anos, após início da
atividade sexual. Detectando alterações pré-cancerosas do colo do útero (por exemplo,
displasia cervical), muitas vezes tornando possível o tratamento antes que o câncer do
colo do útero se desenvolva. De modo que quando mais previamente são detectadas as
lesões precursoras para câncer do colo uterino, melhor será o prognóstico da paciente.
(5)

Portanto, é necessário determinar as causas de sangramento pós menopausa.

Descartando sempre a possibilidade de um possível diagnóstico Neoplásico. Desse
modo, o objetivo desse trabalho é relatar um caso de neoplasia de colo útero pós
menopausa, a fim de afastar outros diagnósticos e estabelecer a importância do
rastreamento precoce. Para então compreender e fornecer o melhor manejo e
seguimento clínico à essa paciente.

DISCUSSÃO

A principal queixa da paciente é um SPM, já se sabe que a partir da menopausa

as causas ovulatórias não são relevantes, diante disso, as principais etiologias podem ser
causas benignas, como pólipos, sangramento por reposição hormonal inadequada,
evento adverso de terapêutica anticoagulante ou discrasias sanguíneas, e causas
malignas em colo e corpo do útero (6).

A partir disso, é necessária uma abordagem sistemática para realização do

diagnóstico do SPM, a priori na história clínica é de suma importância informações do
início do sangramento, fatores precipitantes, natureza do sangramento, sintomas
associados, uso de medicação ou fitoterápicos, comorbidades e história familiar de
câncer de mama, colón ou endométrio. Após, alguns dados do exame físico devem ser
avaliados ativamente, primeiro é avaliação do IMC da paciente e uma ectoscopia em
busca de equimoses ou traumas; ademais, o exame pélvico é importante para determinar
o local do sangramento e avaliar presença de lesões suspeitas, lacerações ou corpos
estranhos no trato genital inferior. Quanto aos exames complementares, deve-se solicitar
uma avaliação do endométrio e do colo do útero, por exemplo com Ultrassonografia
transvaginal e Citologia Oncótica ou Colposcopia associada a biópsia. (7)

Dentre as possíveis etiologias, as benignas se destacam a atrofia e pólipos

endometriais com maior incidência, cerca de 30,8% e 37,7% respectivamente em estudo
prospectivo de 454 pacientes (8). A atrofia do endométrio é uma condição que ocorre
devido ao hipoestrogenismo sistêmico, diante disso, como as paredes uterinas se
encontram colapsadas e sem líquido para evitar o atrito, há microerosões e consequentes
sangramentos leves (9). Já os pólipos endometriais ocorrem por crescimento
hiperplásicos localizados de glândulas endometriais e estroma, sendo que a incidência
de pólipos malignos é maior na pós-menopausa, sendo indicado a sua retirada
histeroscópica completa nessa fase. (10)

Ademais, dentre as causas, é necessário de descartar hiperplasias e carcinoma, a

hiperplasia endometrial (HE) é mais comum em pacientes na perimenopausa ou início
da pós-menopausa, marcada por um aumento generalizado de glândulas endometriais,
os fatores de risco são semelhantes aos do carcinoma endometrial e se diferencia em HE
sem atipia e com atipia, no qual a diferença é quanto aos núcleos glandulares anormais
presentes na HE com atipia, a qual é considerada uma lesão precursora de câncer.

Quanto aos carcinomas, os mais comuns que promovem SPM são o de endométrio e o
de colo uterino. O câncer de endométrio apresenta alguns fatores de risco importantes
que são centrados numa exposição a longo prazo a níveis aumentados de estrogênio de
uma fonte exógena ou endógena sem oposição adequada por uma progesterona, como
obesidade, anovulação crônica ou menacme cedo ou menopausa tardia (11). Já o câncer

de colo de útero, seu principal fator de risco é a exposição ao HPV (99,7% dos
cânceres cervicais) (12), porém destaca-se que 75 a 80% da população adulta irá
adquirir o HPV no trato genital antes dos 50 anos. Na maioria da população a infecção
será transitória e em curto período, mas em uma parcela da população será persistente e
em longo período, promovendo mudanças histológicas (lesões precursoras) até que
promova um câncer invasivo, o curso é em média 15 anos. (13)

Diante desse curso prolongado e presença de lesões precursoras, houve o

surgimento de métodos de rastreamento, tornando possível o tratamento antes do
desenvolvimento do câncer de colo uterino. O rastreamento é feito no Brasil por meio
da citologia oncótica, no qual a partir da implementação da política nacional as taxas de
incidência e mortalidade por câncer do colo do útero apresentam discreta redução nas
últimas décadas, mas cerca de 80% dos casos ainda são diagnosticados em estádios
avançados (14). Isso indica uma baixa eficiência do rastreamento, uma hipótese para
esse é problema é o padrão de rastreamento brasileiro, o qual é oportunístico, ou seja, a
citologia oncótica é realizada quando as mulheres procuram o serviço de saúde por
outras razões (15). Além desse sistema, há o rastreamento organizado, no qual há um
controle das mulheres em falta e da periodicidade recomendada. Um modelo
matemático comparou a efetividade e eficiência dos dois sistemas, concluiu que o
rastreamento oportunítisco para toda a população equivale em efetividade (reduzir o
número de casos de câncer invasivo) ao rastreamento organizado somente para 50% da
população e com custos maiores (16). Alguns países europeus que apresentam
populações menores já iniciaram o rastreamento organizado, a estratégia utilizada na
Inglaterra foi pagamento de uma adicional para regiões que atingem 80% da população
com testes realizado, invés de pagar por número individual de testes, já na Holanda os
testes particulares foram abolidos, sendo realizado somente pelo serviço público, tudo
isso com intuito de reduzir o número de citologia sem indicações e aumentar a cobertura
populacional (17).

Diante do exposto, a abordagem diagnóstica da paciente foi centrada na cérvice

uterina com solicitação de biópsia, em virtude da presença de lesão ulcerada e sangrante
no colo do útero visualizada durante o exame físico e uma citologia oncótica de
Janeiro/2023 com diagnóstico de células atípicas de significado indeterminado
escamosas no qual não se pode afastar lesão de alto grau, a qual apresentava uma
citologia com mesmo diagnóstico em Janeiro/2021, porém não realizada nenhuma
conduta nesse ano de 2021.

O estadiamento da paciente foi clínico, realizado por meio de exame clínico e

exame de imagem (Tomografia compuradorizada de tórax e Ressonância Magnética de
Abdome e Pelve). Sabe-se que o estadiamento do tumor, segundo a FIGO, pode ser
feito somente com exame físico, exames radiográficos de baixo custo (radiografia de
tórax e pielografia intravenosa [PIV]) e procedimentos diagnósticos básicos (exame sob
anestesia, proctoscopia, cistoscopia, histeroscopia), porém exames de imagem
avançados garante uma melhor avaliação quanto a metástases linfonodais e à distância,
sendo sempre indicado se disponíveis (18). Diante dos exames o estadiamento da
paciente foi Estádio IIIC2, em virtude de acometimento de linfonodos paraórticos. A
terapêutica indicada para mulheres com câncer de colo uterino localmente avançado é
quimiorradiação primária, embora reconheçamos que os benefícios do tratamento são
maiores com estádios mais precoces (estádio IB a IIB) versus estádios mais avançados
(estádio III a IVA).

CONCLUSÃO

O Caso Clínico aqui elucidado remete-se à reflexão que se têm a respeito da

importância de os profissionais de saúde sempre atentarem a possibilidade de
neoplasias, quando identificado sintomas sugestivos de hiperplasias/cânceres. Sendo o
principal destes o sangramento pós menopausa. Nessa perspectiva o estudo
complementa que tais diagnósticos apresentam elevadas chances de cura, pois há
possibilidade de prevenção, principalmente quando é realizado de forma precoce e
corretamente.

Pois, é devido à prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino,

principalmente na identificação do vírus HPV, através do exame de Papanicolau, de
total importância para sociedade. De modo que, sua disponibilização nos serviços
públicos e de ter profissionais capacitados para elucidar alterações clínicas nele
apresentado, proporcionam a redução da morbimortalidade por este câncer, fortalecendo
o processo de promoção e ampliação do acesso público à população feminina.
 REFERÊNCIAS

1. Moodley M, Roberts C. Caminho clínico para a avaliação do sangramento pós-menopausa com

ênfase na detecção do câncer endometrial.  J Obstet Gynaecol 2004; 24h736.
2. Astrup K, Olivarius Nde F. Frequência de sangramento pós-menopausa espontâneo na
população em geral. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:203.
3. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of
Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021;
71:209.
4. Pan American Health Organization. A global strategy for elimination of cervical cancer
[Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 14]. Available from: https://www.paho.org/en/towards-
healthier-generationsfree-diseases/global-strategy-elimination-cervical-cancer
5. Gates MA, Rosner BA, Hecht JL, Tworoger SS. Risk factors for epithelial ovarian cancer by
histologic subtype. Am J Epidemiol 2010; 171:45APPRAISAL OF GUIDELINES RESEARCH &
AVALUATION II. AGREE II: instrument. Disponível em: . Acesso em: 27 set. 2014.
6. Desordens hemorrágicas e anemia na vida da mulher. - - São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2021. (Série Orientações e
Recomendações FEBRASGO, no. 4/Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo
Venoso e Hemorragia na Mulher).
7. Abordagem da paciente com sangramento uterino na pós-menopausa. Uptodate. Disponível
em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-postmenopausal-
uterine-bleeding
8. Van den Bosch T, Ameye L, Van Schoubroeck D, et al. Patologia uterina intracavitária em
mulheres com sangramento uterino anormal: um estudo prospectivo de 1220 mulheres. Fatos
Visualizações Vis Obgyn 2015; 7:17
9. Ferenczy A. Fisiopatologia do sangramento endometrial. Maturitas 2003; 45:1.
10. Sasaki LM, Andrade KR, Figueiredo AC, Wanderley MD, Pereira MG. Factors associated with
malignancy in hysteroscopically resected endometrial polyps: a systematic review and meta-
analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2018;25(5):777–85.
11. Brinton LA, Berman ML, Mortel R, et al. Reproductive, menstrual, and medical risk factors for
endometrial cancer: results from a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1317.
12. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. O papilomavírus humano é necessário causa de
câncer invasivo do colo do útero em todo o mundo. J Pathol 1999; 189:12.
13. 46. Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel Writing group, Collins Y,
Einstein MH, et al. Prevenção do câncer cervical na era das vacinas profiláticas: uma prévia
para oncologistas ginecológicos. Gynecol Oncol 2006; 102:552.
14. Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV: atualizações na
recomendação
15. 1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Monitoramento das
ações de controle dos cânceres do colo do útero e de mama. Informativo Detecção Precoce,
Rio de Janeiro, ano 4, n. 1, jan./abr. 2013. Disponível em: . Acesso em: 01 jul. 2014.
16. 5. ADAB, P. et al. Effectiveness and efficiency of opportunistic cervical cancer screening:
comparison with organized screening. Medical Care, v. 42, n. 6, p. 600-609, 2004.
17. ARBYN, M. et al. The challenges of organizing cervical screening programmes in the 15 old
member states of the European Union. European Journal of Cancer, v. 45, n. 15, p. 2671-2678,
2009.
18. Câncer invasivo do colo do útero: estadiamento e avaliação dos linfonodos, up to date,
disponível: