ARTIGO DE REVISÃO

Câncer de mama: novidades no diagnóstico e no tratamento

Câncer de mama: novidades no diagnóstico e no tratamento

Afonso Celso Pinto Nazário1*, Gil Facina2, José Roberto Filassi3
1
Professor-associado Livre-docente, Chefe da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP
2
Professor Adjunto Livre-docente da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP
3
Professor-associado Livre-docente, Chefe do Setor de Mastologia da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Trabalho realizado na Disciplina de

Mastologia do Departamento de Resumo
Ginecologia da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (EPM-UNIFESP) e no Setor de
Os autores discutem as principais novidades no diagnóstico e no tratamento do
Mastologia da Disciplina de Ginecologia da câncer de mama, particularmente no diagnóstico por imagem, no rastreamen-
Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP
to e nas terapêuticas locorregional e sistêmica.

Artigo recebido: 14/10/2015

Palavras-chave: câncer de mama, diagnóstico, tratamento.
Aceito para publicação: 19/10/2015

*Correspondência:
R. Nova York, 609, apto. 73-L
CEP 04560-001
São Paulo – SP
nazarioafonso@hotmail.com

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.61.06.543

Introdução ano, possivelmente em virtude da detecção precoce e da

O câncer de mama constitui-se, atualmente, na neoplasia melhora na terapêutica. No Brasil, é responsável pelo maior
maligna mais frequente entre as mulheres nos países de- número de mortes por neoplasia maligna entre as mulhe-
senvolvidos, excluindo-se os tumores de pele não melano- res, e a taxa de mortalidade continua elevada e em cresci-
ma. Nos Estados Unidos, foram estimados 231.840 casos mento na maioria dos estados, porque a doença ainda é
novos no ano de 2015, o que correspondeu a 29% das ocor- diagnosticada em estádios avançados. Quando o diagnós-
rências de câncer feminino naquele país. O Brasil acompa- tico é tardio, o tratamento é mutilante e agressivo. Dessa
nha a mesma tendência, e estimaram-se para 2014 57.120 maneira, todos os esforços devem ser realizados no senti-
casos novos, o que coloca essa neoplasia maligna como a do de se detectar a doença o mais precocemente possível.
mais comum também entre as mulheres brasileiras. Em O câncer de mama é resultado da incapacidade da re-
relação à incidência, entre 1980 e 1987, verificou-se, nos gulação normal das funções celulares de proliferação e di-
Estados Unidos, aumento de 4% ao ano, provavelmente em ferenciação, decorrente de várias alterações genéticas, cul-
decorrência da intensificação dos programas de rastrea- minando na transformação maligna. A carcinogênese
mento mamográfico. Entre 1987 e 2002, a taxa continuou mamária é processo extremamente complexo e, do ponto
a crescer, mas em menor intensidade (0,3% ao ano). Entre de vista didático, pode ser dividida em três etapas: inicia-
2002 e 2003, diminuiu em 7,5%, provavelmente pela que- ção, promoção e progressão. Na iniciação, uma célula ge-
da em 50% da prescrição de terapia hormonal na pós-me- notipicamente normal transforma-se em maligna, em ge-
nopausa naquele país, após a divulgação do estudo WHI ral passando por fase intermediária de atipia celular. Os
(Women’s Health Initiative), permanecendo estável após mecanismos genéticos estão envolvidos nessa etapa, po-
2007. Além da elevada incidência, o câncer mamário ain- dendo ser herdados (câncer de mama hereditário) ou ad-
da apresenta alta taxa de mortalidade, sendo a segunda quiridos ao longo da vida (câncer de mama esporádico).
causa de óbito por neoplasia maligna entre as mulheres A forma hereditária é responsável por apenas 10% dos
americanas, só perdendo para o câncer de pulmão e brôn- casos de câncer mamário, e a principal alteração genéti-
quios. Em 2015, foi responsável por 40.920 óbitos nos Es- ca encontrada é a inativação de genes supressores de tu-
tados Unidos. Entretanto, a mortalidade, que era crescen- mor. O distúrbio genético encontra-se presente já desde
te entre os anos de 1975 e 1990, com aumento anual de o início da vida, transmitido por células germinativas (he-
0,4%, declinou entre 1990 e 2002, com queda de 2,3% ao rança autossômica dominante germinativa) e, por isso,

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tende a ocorrer em idade mais precoce, isto é, na pré-me-
nopausa e, com frequência, de forma bilateral. Os prin-
cipais genes envolvidos são o BRCA1 e o BRCA2. O BRCA1
localiza-se no cromossomo 17, e a portadora de sua mu-
tação apresenta alta suscetibilidade para o câncer de mama
(até 65% ao longo da vida) e para o de ovário (39%). O
BRCA2 situa-se no cromossomo 13 e associa-se à alta sus-
cetibilidade para o câncer de mama (45%) e de ovário
(11%), e para o câncer de mama masculino (RR = 15).
Na grande maioria dos casos, contudo, as alterações
genéticas não são herdadas, mas adquiridas ao longo da
vida, constituindo o câncer de mama esporádico (70% dos
casos). É definido como aquele em que nenhum caso da
doença foi observado em duas gerações completas de 1º e
2º graus. O defeito genético decorre, em geral, da ativação
de um ou mais proto-oncogenes, presentes em células sa-
dias. A maioria dos oncogenes codifica fatores de cresci-
mento e seus receptores. O câncer de mama familiar cor-
responde a 20% dos casos e, embora haja antecedentes em
parentes de 1º ou 2º graus, o pedigree autossômico domi-
nante não é caracterizado. Por meio da ativação de um pro-
to-oncogene ou da inativação de genes supressores, a célu-
la alterada transmite o erro às células filhas de forma
sucessiva. O erro genético pode ser reparado ou a célula
pode ser induzida a sofrer apoptose. Quando isso não ocor-
re, o erro genético pode se perpetuar, e a célula neoplásica
é estimulada a se dividir, com a formação de clones celu-
lares mutados, caracterizando a fase de promoção.
Destacam-se, entre os fatores promotores do câncer
mamário, aqueles que mantêm o lóbulo em constante
processo de divisão celular, o que dificulta os processos
fisiológicos de reparação. Estímulos externos (exógenos)
ou internos (endógenos) favorecerão a multiplicação das
células que contêm as alterações genéticas. Os clones celu-
lares mutados, entretanto, ainda não têm a capacidade de
invadir os tecidos adjacentes, ficando restritos à membra-
na basal (carcinoma in situ). Na promoção, assumem gran-
de importância os esteroides sexuais e os fatores de cres-
cimento. Assim, os principais fatores promotores do
câncer de mama são de natureza reprodutiva, como a me-
narca precoce, a menopausa tardia, a nuli ou oligopari-
dade e a primeira gestação tardia. O denominador co-
mum é o estímulo estroprogestativo cíclico (ovulatório)
continuado, sem a pausa reparadora da gravidez e da lac-
tação; os esteroides sexuais, de forma sinérgica, mantêm
o lóbulo mamário em constante proliferação.
O período pré-clínico, isto é, o intervalo de tempo en-
tre a primeira célula mutada e a formação de um nódulo
maligno de 1 cm (que apresenta 109 células) é relativamen-
te longo, cerca de 8 anos. Entretanto, uma vez atingida essa
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dimensão, seu tamanho duplica a cada 100 dias. Do ponto
de vista clínico, na iniciação e nas etapas primordiais da pro-
moção, o diagnóstico pelos métodos propedêuticos dispo-
níveis não é possível. Entretanto, nas fases mais tardias da
promoção neoplásica, com as lesões precursoras (hiperpla-
sia atípica e carcinoma ductal in situ) já estabelecidas, é pos-
sível a detecção precoce por meio da mamografia. Acredita-
-se que entre o epitélio mamário normal e o carcinoma
invasor, ocorram fases intermediárias de hiperplasia típica,
atípica e carcinoma in situ, ainda que não obrigatoriamente.
Na fase de progressão, o carcinoma já consolidado
rompe a membrana basal, invade os vasos linfáticos e san-
guíneos, e é capaz de atingir tecidos a distância (metás-
tase) e se proliferar. Apresentam papel de destaque nessa
fase a angiogênese e as enzimas proteolíticas, como a ca-
tepsina D. O carcinoma passa a formar nódulos palpá-
veis, passíveis de serem detectados no exame físico e no
autoexame. Inexoravelmente, a doença avança, produz
metástases a distância e os principais sítios são ossos, pul-
mões e pleuras, o fígado e o cérebro.
Diagnóstico
O diagnóstico do câncer de mama nos dias de hoje, com
muita frequência, é feito em sua forma subclínica, através
de mamografia de rotina ou por programas de rastreamen-
to (screening) populacional. Nos Estados Unidos, o diag-
nóstico mais precoce reduziu em 30% a mortalidade em
mulheres acima de 50 anos e em 19% entre 40 e 49 anos.
Com a sua implantação como método de rastreamento,
surge o BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Data
System), sistema de relatório e de padronização de termi-
nologia, permitiu a classificação as anormalidades obser-
vadas nos exames de imagem em categorias, preconizada
pelo American College of Radiology (Tabela 1).
TABELA 1 Classificação BI-RADSTM.
Categoria Definição Risco de câncer (%)
0 Resultado inconclusivo Necessita-se de
avaliação adicional por
método de imagem
1 Achados negativos 0
2 Achados benignos 0
3 Achados provavelmente <2
benignos
4 Achados suspeitos 3-94
5 Achados altamente ≥ 95
suspeitos
6 Biópsia prévia positiva 100
para câncer
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O exame mamário apresenta moderada sensibilidade e boa

especificidade para a detecção do câncer mamário, e o va-
lor preditivo varia de acordo com a idade. A sensibilidade é
de 57 a 83% entre os 50 e 59 anos e de 71% entre os 40 e 49
anos. Já a especificidade é maior, de 88 a 96% entre os 50 e
59 anos e 71 a 84% entre as mulheres de 40 a 49 anos. É par-
ticularmente útil nas mulheres mais jovens, pela limitação
da mamografia nesse grupo etário (mamas densas).
A mamografia é o método padrão para diagnóstico e
rastreamento do câncer de mama. Nos casos em que o
quadro clínico é suspeito, deve ser indicada com o obje-
tivo de avaliar a extensão do tumor e de detectar focos
subclínicos multicêntricos ipsilaterais e na mama contra-
lateral. Apresenta sensibilidade de 46 a 80% e especifici-
FIGURA 1 Nódulo mamográfico espiculado. BI-RADSTM 5.
dade de 82 a 99%. Seu valor preditivo depende do tama-
nho e da localização da lesão, da densidade mamária, da
qualidade dos recursos técnicos disponíveis e da habili-
dade do interpretador. Entretanto, mesmo utilizando téc-
nica de excelência, a taxa de falso-negativo é de 10 a 15%,
podendo chegar a 40% em pacientes com mamas densas.
Nesse sentido, a anormalidade palpatória clínica não deve
ser desprezada se a mamografia for normal, e a investiga-
ção deve continuar com outros métodos semióticos, como
a ultrassonografia, a punção aspirativa com agulha fina
ou grossa, ou com a biópsia convencional a céu aberto.
Os principais sinais mamográficos do câncer de mama
são: (a) nódulo espiculado (Figura 1); (b) calcificações
agrupadas pleomórficas (Figura 2) e (c) área de assime-
tria focal com distorção arquitetural do parênquima ma-
mário. Essas imagens associam-se ao câncer mamário em
FIGURA 2 Calcificações agrupadas pleomórficas (em aspecto de
90% dos casos.
letras chinesas). BI-RADSTM 5.
Recentemente, introduziu-se na propedêutica a ma-
mografia digital. De forma geral, o valor preditivo desse Do ponto de vista ecográfico, o câncer de mama pro-
novo método ainda não se mostrou superior ao analógi- duz nódulo sólido, de forma irregular, margens impre-
co; entretanto, na pré-menopausa, em mulheres com me- cisas e com microlobulações ou espiculações (Figura 3).
nos de 50 anos e em mamas densas, a eficácia diagnóstica Os ecos internos são heterogêneos, o que produz som-
revelou-se maior. Além disso, como as imagens são ime- bra acústica posterior. O diâmetro anteroposterior do
diatamente analisadas na estação de trabalho, permite que nódulo maligno é comumente igual ou maior do que o
incidências mamográficas adicionais sejam prontamente longitudinal.
indicadas, evitando-se reconvocação da paciente. A ressonância magnética é método propedêutico de
Embora a ultrassonografia seja método não ionizan- aplicação recente e que vem assumindo um papel cada vez
te e mais confortável, apresenta valor preditivo menor mais importante nos últimos anos. É o exame de imagem
que a mamografia para o diagnóstico de câncer mamá- de maior sensibilidade para a detecção do câncer de mama,
rio. Não demonstra as calcificações mais tênues e, por- mas deve ser solicitado com cautela, pois a taxa de falso-
tanto, não é eficaz no rastreamento de forma isolada. Deve -positivo ainda não é a ideal, o que leva a procedimentos
ser indicada como auxiliar nas condições em que a ma- desnecessários. Além disso, o custo ainda é alto e o real
mografia não elucida o diagnóstico, como nas assimetrias impacto na redução da mortalidade por câncer de mama,
e em mamas densas. Por outro lado, as glândulas gordu- desconhecido. Está indicada quando a extensão da lesão
rosas dificultam a transmissão do feixe acústico, limitan- suspeita não é determinada pelos métodos convencionais,
do o diagnóstico. como nas mamas densas, ou quando o diagnóstico é de

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FIGURA 3 Aspecto ultrassonográfico do câncer de mama. Nódulo
irregular e com espiculações.
carcinoma lobular; em mulheres com alto risco para de-
senvolver câncer de mama, como as portadoras de muta-
ção dos genes BRCA1 e BRCA2; na monitoração da respos-
ta à quimioterapia neoadjuvante; na avaliação da
integridade das próteses e na propedêutica do carcinoma
oculto de mama (isto é, presença de metástase axilar sem
evidência de doença primária pelo exame clínico, mamo-
grafia e ultrassonografia).
Recentemente foi introduzida a tomossíntese, ou ma-
mografia 3D, com a promessa de detectar mais lesões do
que a mamografia digital. Entretanto, não se comprovou
ainda se seu uso rotineiro diminui a mortalidade.
A American Cancer Society of Breast Diseases pre-
coniza que o rastreamento mamográfico se inicie aos 40
anos e seja anual a partir dessa idade. Já o Ministério da
Saúde recomenda, para mulheres de baixo risco para o
desenvolvimento do câncer de mama, que a mamogra-
fia seja bianual a partir dos 50 anos; para mulheres de
alto risco, orienta que o exame seja realizado anualmen-
te a partir dos 35 anos ou dez anos antes da idade de
diagnóstico do parente mais jovem afetado. A Socieda-
de Brasileira de Mastologia sugere que a mamografia seja
anual entre os 40 e 49 anos e, posteriormente, bianual.
Em 2015, a American Cancer Society passou a preconi-
zar que a mamografia seja feita anualmente entre 45 e
54 anos e, posteriormente, bianual. Em São Paulo, a pro-
porção de casos entre 40 e 49 anos (21,3% dos casos) é
muito próxima àquela verificada entre 50 e 59 anos (27%
dos casos). Assim, preconizamos a mamografia anual a
partir dos 40 anos, com término quando a expectativa
de vida seja menor que cinco anos. A Tabela 2 resume as
diversas orientações.
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TABELA 2 Detecção precoce e rastreamento do câncer
de mama.
Ministério da Saúde (2004)
Grupo sem risco 40 – 49 anos: exame físico anual
50 – 69 anos: exame físico anual
mamografia a cada 2 anos
Grupo com alto risco A partir de 35 anos: exame físico anual
mamografia anual
Sociedade Brasileira de Mastologia (2002)
40 – 49 anos: mamografia anual
50 – 69 anos: mamografia a cada dois anos
≥ 70 anos: a depender da expectativa de vida
American Society of Breast Diseases (2006)
A partir de 40 anos: mamografia anual
American Cancer Society (2015)
45 – 54 anos: mamografia anual
Após 55 anos: mamografia a cada 2 anos (desde que expectativa de
vida seja superior a 10 anos)
Nos casos de lesões suspeitas, damos preferência às bióp-
sias percutâneas. A primeira é a biópsia com agulha fina
(BAF), método ambulatorial de baixo custo e relativamen-
te simples. A agulha utilizada (gauge 25/6) torna o procedi-
mento confortável e praticamente isento de riscos. Pode ser
feita pela palpação, mas dá-se preferência à punção orien-
tada pela ultrassonografia, pelo maior valor preditivo. A BAF
está contraindicada na investigação de calcificações suspei-
tas. Apresenta como desvantagens o fato de não ser possí-
vel avaliar invasão e o grau histológico; além disso, é muito
difícil determinar o tipo histológico e a expressão dos recep-
tores hormonais. A taxa de falso-positivo é muito baixa (en-
tre 0 e 2%); entretanto, a de falso-negativo é de 5 a 20% dos
casos, decorrente principalmente da técnica inadequada, em
particular em relação aos cuidados na fixação do material.
Assim, se a alteração de imagem for suspeita, mas a BAF for
negativa, insatisfatória ou incompatível com o diagnóstico
clínico e de imagem, a propedêutica deve continuar.
A core biopsy consiste na biópsia por agulha grossa (BAG)
com propulsor automático, que impulsiona e retrai a agu-
lha que secciona o tecido. Está indicada nos nódulos sus-
peitos maiores que 1 cm ou em calcificações suspeitas ex-
tensas. Nessas condições, a sensibilidade é de 48 a 100%, e
a especificidade, de 91 a 100%. Por outro lado, está con-
traindicada em alterações de imagem profundas (risco de
pneumo e hemotórax), nas distorções fibroglandulares, nas
assimetrias suspeitas, nas pacientes com hipomastia ou
em lesões próximas à prótese mamária.
Apresenta como vantagens o fato de ser método ambu-
latorial, exigindo apenas anestesia local. Possibilita avaliar
Câncer de mama: novidades no diagnóstico e no tratamento

a invasão, o tipo histológico e a expressão imuno-histoquí-

mica, além de permitir o planejamento terapêutico pré-ope-
ratório. Como desvantagens, alinham-se o custo (modera-
do), a fragmentação do material e a mobilização do tecido
mamário simulando invasão e/ou embolização. Em pacien-
tes mais ansiosas, o exame pode ser desconfortável.
Já a mamotomia na biópsia por agulha grossa (BAG)
utiliza-se de sistema a vácuo com cânula oca, a qual gira
em alta rotação, cortando o tecido, que é aspirado para
fora da mama. É também denominada BAG vácuo-assis-
tida. Está especialmente indicada em nódulos menores
que 1 cm, calcificações suspeitas tênues, distorções fibro-
glandulares e densidades assimétricas. A sensibilidade é
de 93%, e a especificidade, de 98%.
Assim como a core biopsy, a mamotomia apresenta como
vantagens o fato de ser método ambulatorial, exigindo ape-
nas anestesia local. Possibilita avaliar a invasão, o tipo histo-
lógico e os marcadores imuno-histoquímicos. Além disso, os
fragmentos retirados são maiores (em tamanho e número),
a mobilização do tecido mamário é menor e o aparelho é in-
troduzido de uma só vez, trazendo maior conforto para a pa-
ciente, além de ser mais prático para o médico. Por fim, per-
mite o planejamento terapêutico pré-operatório. Alinham-se FIGURA 4 Marcação pré-cirúrgica com arpão metálico – “agu-
como desvantagens o desconforto que a punção pode pro- lhamento”.
duzir em pacientes ansiosas e, principalmente, o alto custo.
A marcação pré-cirúrgica consiste na localização pré-
-operatória de lesões mamárias não palpáveis suspeitas.
Pode ser feita com fio guia metálico em forma de arpão
(“agulhamento”) (Figura 4) ou por injeção de substância
radioativa, técnica denominada ROLL (radioguided occult
lesion localization) (Figura 5). Em ambos os casos, a mar-
cação pode ser realizada com auxílio da mamografia es-
tereotáxica ou da ultrassonografia.
Quando se utiliza a mamografia estereotáxica, o ar-
pão inserido antes da cirurgia deve ultrapassar a lesão em
1 cm, permitindo que, mesmo havendo alguma migração
do reparo, ainda continue bem próximo da área a ser biop-
siada. No ROLL, a emissão cintilográfica é detectada na
superfície cutânea por meio de sonda detectora de raios
gama no intraoperatório. É mais preciso e menos invasi- FIGURA 5 Localização intraoperatória com sonda de detecção de
vo; necessita, contudo, do concurso da equipe de medici- raios gama – ROLL.
na nuclear e o custo é maior. Nas calcificações suspeitas,
é fundamental a mamografia da peça operatória, para tesia, a cicatriz cirúrgica maior e a possibilidade de altera-
confirmar a retirada da lesão previamente marcada. ção na imagem em mamografia ou ultrassonografia sub-
A marcação pré-cirúrgica apresenta como vantagens, sequentes. Além disso, as lesões BI-RADS 4 são benignas
em relação aos métodos de biópsia percutânea, o fato de em cerca de 80% dos casos, em média, isto é, em 20% das
o material ser abundante para o estudo anatomopatológi- vezes a cirurgia é realmente necessária. A taxa de insuces-
co, permitindo melhor definição diagnóstica e adequada so na extirpação varia de 0,2 a 22%, com média de 4%.
avaliação das margens de ressecção. Como desvantagens, Uma vez feito o diagnóstico do câncer mamário, este
destacamos a necessidade de internação hospitalar, de anes- deve ser estadiado. O estádio clínico do câncer de mama é

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baseado na classificação TNM (T = tamanho do tumor; N
= comprometimento axilar; M = metástases a distância). O
estadiamento é clínico (cTNM) e patológico (pTNM).
Tratamento
Halsted, no final do século XIX, postulava que o câncer de
mama era uma doença local, disseminando-se de forma
ordenada e centrífuga para os linfonodos regionais axila-
res, que atuariam como verdadeira barreira para a dissemi-
nação da doença. Daí a importância da ressecção da mama
e dos linfonodos da forma mais radical possível, para erra-
dicar a afecção e melhorar a sobrevida. Os tratamentos ci-
rúrgicos e radioterápicos de alta radicabilidade predomi-
naram na primeira metade do século XX, mas logo
começaram a mostrar resultados desanimadores, porque
pacientes com neoplasias pequenas tratadas daquela ma-
neira agressiva sucumbiam, de forma paradoxal, em tem-
po relativamente pequeno.
Fisher, nas décadas de 1970 e 1980, demonstrou por
meio de vários ensaios clínicos, que a teoria mecanicista de
disseminação do câncer de mama não era adequada. De fato,
um tumor com 1 cm3 possui 1 bilhão de células e é capaz de
produzir micrometástases. Propôs que o câncer de mama,
em fase muito precoce de desenvolvimento, disseminava-se
de forma hematogênica, podendo ser considerado como
doença sistêmica já de início. Postulou que os linfonodos
regionais não eram barreiras eficazes e que sua importância
residiria apenas na avaliação do comportamento biológico
e na capacidade metastática da neoplasia. Dessa maneira, a
linfonodectomia não influenciaria na sobrevida, tendo im-
portância apenas como fator prognóstico. A teoria de Fis-
cher levou ao desenvolvimento, com base científica, de vá-
rias formas de tratamento sistêmico de câncer de mama,
como a quimio e a endocrinoterapia e, em última análise,
justificou a procura de técnicas cirúrgicas menos agressivas
e mutilantes no controle locorregional da afecção.
O consenso atual é de que o câncer de mama deve ser
considerado uma doença heterogênea. Embora, na maio-
ria dos tumores pequenos, as metástases sejam tardias,
bastando o tratamento locorregional, há casos em que a
disseminação metastática é precoce, demandando trata-
mento sistêmico complementar. A seleção dos pacientes
elegíveis para a terapêutica sistêmica adequada é feita
através da análise de fatores prognósticos histopatológi-
cos e imuno-histoquímicos.
O tratamento cirúrgico do câncer de mama em fase ini-
cial (tamanho do tumor ≤ 3 cm) consiste na quadrantecto-
mia ou ressecção segmentar mamária, isto é, na retirada do
quadrante ou segmento em que se localiza a neoplasia (tra-
tamento conservador). Em tumores maiores, preconiza-se
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habitualmente a mastectomia total com preservação dos
músculos peitorais. A mastectomia está também indicada
na forma multicêntrica in situ ou invasiva da doença (Figu-
ra 6). Eventualmente, quando a mama é volumosa, pode-se
indicar a cirurgia conservadora em tumores entre 3 e 5 cm
associada a técnicas de oncoplastia, em virtude da relação
entre volume do tumor e a mama ser favorável.
Quando se pratica a mastectomia total, pode-se reali-
zar a reconstrução mamária, o que atenua o impacto da am-
putação mamária. Pode ser imediata ou tardia. Habitual-
mente, é feita com retalho miocutâneo do músculo reto
abdominal (TRAM), com dermoexpansor e posterior inclu-
são de prótese, inclusão imediata de prótese e eventualmen-
te com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. No
TRAM, o retalho mono ou bipediculado do músculo reto
abdominal é transposto ao leito da mastectomia. A técnica
é trabalhosa, aumentando o tempo cirúrgico e anestésico;
com frequência, é necessária a infusão de hemoderivados.
Entretanto, é a que produz melhor resultado estético em
longo prazo. Já o emprego de dermoexpansores e implantes
é mais rápido e simples; são inseridos sob o músculo peito-
ral maior e, no caso dos expansores, são gradualmente ex-
pandidos no pós-operatório, com a finalidade de aumentar
a elasticidade cutânea e permitir a introdução posterior de
próteses mamárias. São indicados, particularmente, em pa-
cientes magras e, portanto, com subcutâneo abdominal pou-
co espesso e que não se beneficiariam da técnica do TRAM.
A linfonodectomia axilar é realizada quando a axila
está clinicamente comprometida ou quando o tumor é vo-
lumoso (mais do que 5 cm). Caso contrário, realiza-se a re-
tirada do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo
a receber a drenagem linfática da glândula mamária.
A marcação do linfonodo sentinela é feita basica-
mente por dois métodos: tintorial e por marcador ra-
dioativo. No primeiro método, injeta-se azul patente na
região peritumoral ou na periareolar. Após alguns mi-
nutos, o corante drena e marca o linfonodo sentinela (Fi-
gura 7). Na segunda forma, injeta-se radioisótopo (usual-
mente o tecnécio 99) ligado a um coloide, que se fixa ao
linfonodo sentinela. A injeção é feita horas antes da ci-
rurgia, e o sucesso do procedimento é confirmado por
linfocintilografia pré-operatória. A emissão de radioa-
tividade pelo linfonodo marcado é detectada por uma
sonda de detecção de raios gama no intraoperatório (Fi-
gura 5). A técnica apresenta ótimo valor preditivo, mas
requer treinamento cirúrgico específico, concurso da
equipe de medicina nuclear, além do custo ser maior.
Com a exérese do linfonodo sentinela, evita-se a dissec-
ção axilar extensa rotineira e seus efeitos colaterais in-
desejáveis, como o linfedema e a neuropatia. Por outro
Câncer de mama: novidades no diagnóstico e no tratamento

lado, a dissecção do linfonodo sentinela é indicada ape-
nas no câncer de mama inicial, condição em que a axila
se encontra, com frequência, livre de acometimento. Na-
queles casos em que o exame intraoperatório de conge-
lação for positivo para malignidade, pratica-se a linfo-
nodectomia axilar completa. Recentemente, ensaio
clínico randomizado comprovou que, em tumores me-
nores que 5 cm nos quais se realiza tratamento conser-
vador seguido de tratamento sistêmico e radioterápico
adjuvantes, quando até dois linfonodos sentinelas estão
comprometidos, a ressecção apenas dos linfonodos sen-
tinelas apresentou as mesmas taxas de recorrência local
e de sobrevida global em relação à linfonodectomia axi-
lar total. Outro estudo comparou a linfonodectomia axi-

Tumor (T)

≤ 3cm > 3 cm Multicêntrico

Quadrantectomia Mastectomia total com preservação dos mm. peitorais

(com ou sem reconstrução imediata)

Redução do
Quimioterapia neoadjuvante
volume tumoral

Axila

N0; T ≤ 5 cm N1; T > 5 cm

Biópsia do linfonodo
Linfonodectomia axilar
sentinela (LS)

Positiva

T ≤ 5 cm
Cirurgia conservadora
Tratamento sistêmico +
Radioterapia
Até 2 linfonodos sentinela positivos

Somente biópsia do
linfonodo sentinela

FIGURA 6 Fluxograma do tratamento cirúrgico do câncer de mama inicial.

Rev Assoc Med Bras 2015; 61(6):543-552 549


A B
C
lar com a radioterapia axilar quando a biópsia do linfo-
nodo sentinela era positiva e não observou diferença na
sobrevida em ambos os braços do ensaio.
Na quadrantectomia ou ressecção segmentar mamá-
ria, a radioterapia está formalmente indicada para evitar a
recidiva local no restante da glândula. Irradia-se a mama
na dose de 5000 cGy (fracionada em 200 cGy/dia) e, depois,
aplica-se reforço no leito cirúrgico de 1000 cGy (fraciona-
da em 200 cGy/dia). Quando não é realizada, a recidiva lo-
cal é extremamente elevada, na ordem de 30% (versus 8%
com radioterapia). Alguns protocolos vêm sendo ensaiados
para avaliar a eficácia da radioterapia intraoperatória, apli-
cada em dose única. Embora os resultados preliminares se-
jam promissores, não há ainda dados de seguimento em
longo prazo para determinar a real eficácia e segurança ra-
diobiológica. Em relação à radioterapia hipofracionada, isto
é, quando doses maiores são aplicadas em intervalo menor,
estudos randomizados e metanálises demonstraram ser op-
ção segura e eficaz no câncer de mama inicial.
Nos tumores maiores que 5 cm ou quando há mais de
quatro linfonodos comprometidos, a radioterapia está tam-
bém indicada após a mastectomia, com o mesmo intuito,
isto é, evitar a recidiva local. Nesse caso, irradia-se a mama
e as cadeias de drenagem linfática (torácica interna e supra-
clavicular). Nos últimos anos, mesmo quando o comprome-
550Rev Assoc Med Bras 2015; 61(6):543-552
Nazário ACP et al.
FIGURA 7 Linfonodo sentinela. (A) Injeção de azul
patente; (B) linfonodo sentinela marcado com azul patente;
(C) excisão do linfonodo sentinela marcado com azul
patente.
timento axilar não é intenso (1 a 3 linfonodos comprome-
tidos), há a tendência de se indicar a radioterapia adjuvante
após a mastectomia. Por fim, a radioterapia pode ser indi-
cada nas metástases ósseas, particularmente quando há dor
ou risco de fratura patológica, e nas metástases cerebrais.
Entre os principais fatores prognósticos do câncer de
mama, destacam-se: tamanho do tumor, comprometi-
mento axilar, tipo histológico, grau histológico, recepto-
res hormonais e c-erb B2.
O tamanho do tumor está diretamente relacionado ao
prognóstico e ao comprometimento axilar. Assim, a sobre-
vida em cinco anos para carcinomas menores do que 2 cm
é de 75% e cai para 16% quando mede mais do que 7 cm.
Por outro lado, quando o tumor mede menos que 5 cm, o
comprometimento axilar ocorre em 3% dos casos; já quan-
do é maior que 1,5 cm, é de 35%. O comprometimento axi-
lar desempenha importante papel prognóstico. Quando
há acometimento de 1 a 3 linfonodos, a sobrevida em dez
anos é de 31 a 54%; já quando mais de quatro linfonodos
contêm metástases, a sobrevida cai para 13%.
O tipo histológico mais comum de carcinoma de
mama é o ductal ou invasivo não especial (90% dos casos),
seguido do lobular (5 a 8%). Em pequena percentagem
dos casos, identificam-se outros tipos histológicos, de
melhor prognóstico, como o tubular, o mucinoso ou co-
Câncer de mama: novidades no diagnóstico e no tratamento
loide, o adenocístico e o papilífero. Os de pior prognós-
tico são o ductal, o indiferenciado, o de células em anel
de sinete, o inflamatório e o metaplásico.
O grau histológico leva em conta a capacidade de dife-
renciação tubular da neoplasia, o grau nuclear e a conta-
gem mitótica. Para cada parâmetro, atribui-se uma nota, e
o escore final define se o tumor é bem diferenciado (grau I),
moderadamente diferenciado (grau II) ou pouco diferen-
ciado (grau III). A sobrevida em cinco anos nos carcinomas
de grau histológico I é de 81% e nos de grau III, de 34%.
Tornou-se rotina a avaliação dos receptores hormonais,
para auxiliar na estimativa do prognóstico e na previsão de
resposta à endocrinoterapia. São analisados o receptor de
estrogênio e de progesterona. Faz parte também da avalia-
ção imuno-histoquímica determinar a expressão do c-erb
B2 (HER-2/NEU). O c-erb B2 é o receptor do fator de cres-
cimento codificado pelo proto-oncogene HER-2, e faz par-
te de um sistema de receptores para fatores de crescimento
superexpressos no câncer de mama, que incluem o HER-1
(EGFR ou erb B1), o HER-3 (erb B3) e o HER-4 (erb B4). O
c-erb B2 (HER-2) pode ser avaliado pelo estudo imuno-his-
toquímico convencional ou pelo Herceptest, testes padro-
nizados para a avaliação da proteína HER-2. Ambos são ex-
pressos em escores 0, 1+, 2+ e 3+. O HER-2 também pode
ser detectado pela técnica de FISH, método de hibridização
molecular in situ que utiliza sondas de DNA marcadas com
fluoresceína. Embora mais específico, o FISH é de custo
maior e necessita de microscópio de fluoresceína. Assim, os
carcinomas de mama são classificados do ponto de vista mo-
lecular em luminais (receptor de estrogênio e/ou progeste-
rona positivo), triplo-negativos (receptores de estrogênio e
progesterona negativos e HER-2 negativo) e em HER-2 po-
sitivo. Os luminais são os de melhor prognóstico.
A quimioterapia está formalmente indicada na doença
metastática (quimioterapia paliativa) e na localmente avan-
çada (quimioterapia neoadjuvante ou primária). A quimio-
terapia neoadjuvante também é preconizada para reduzir o
volume tumoral e permitir uma cirurgia conservadora, em
casos que inicialmente seriam elegíveis para mastectomia.
Na doença inicial, emprega-se a quimioterapia quando
o tumor mede mais que 2 cm (quimioterapia adjuvante) ou
quando a axila se encontra comprometida. Em tumores en-
tre 1 e 2 cm, não há consenso de indicação, mas há tendên-
cia em indicá-la quando: (a) o carcinoma é pouco diferen-
ciado; (b) os receptores hormonais e o HER-2 são negativos
(câncer de mama triplo-negativo); (c) quando o HER-2 está
superexpresso e (d) a faixa etária é menor do que 40 anos.
Recentemente, foram introduzidos painéis que avaliam
a expressão de vários genes relacionados com a proliferação
e que auxiliam na decisão de se indicar ou não quimiotera-
Rev Assoc Med Bras 2015; 61(6):543-552
pia em carcinoma inicial receptor hormonal positivo e sem
comprometimento axilar, como o oncotype e o mammaprint.
Quando os escores indicam alto risco de recorrência, está in-
dicada a quimioterapia além da endocrinoterapia.
As principais drogas quimioterápicas utilizadas são a
ciclosporina, as antraciclinas (adriamicina e epidoxorrubi-
cina) e os taxanos (docetaxel e paclitaxel). Quando a ex-
pressão do HER-2 é positiva (c-erb B2 3+ ou FISH+), pre-
coniza-se o tratamento com herceptin (trastuzumabe). As
drogas quimioterápicas são diversas e vários esquemas são
eficazes no tratamento do câncer de mama. Na doença ini-
cial, em particular quando a axila não está comprometida,
há tendência de se utilizar os esquemas CMF (constituído
por ciclofosfamida na dose de 500 mg/m2, metotrexato 70
mg/m2 e fluorouracil 500 mg/m2) e AC (ciclofosfamida
500 mg/m2 e epidoxorrubicina 60 mg/m2). As drogas são
administradas por via endovenosa, em um dia, repetindo-
-se a cada 14 dias, por quatro ciclos. No câncer de mama
avançado ou nas pacientes com axila comprometida, op-
ta-se pelos esquemas FAC, FEC ou AC. No último caso,
após o término do esquema AC, acrescenta-se o paclitaxel,
na dose de 175 mg/m2, por via endovenosa, a cada 14 dias,
completando mais quatro ciclos. Alguns ensaios vêm de-
monstrando a eficácia da associação da gencitabina com
a cisplatina, mas os resultados ainda são preliminares.
O trastuzumabe é o anticorpo monoclonal humaniza-
do anti-HER-2 e está indicado nas pacientes com câncer de
mama com superexpressão daquele oncogene. A associação
do trastuzumabe com taxanos aumenta a sobrevida de pa-
cientes com câncer de mama metastático, e vários estudos
vêm demonstrando sua eficácia também na adjuvância. É
administrado a cada três semanas, durante um ano.
As pacientes com carcinoma de mama com receptores
hormonais positivos devem receber endocrinoterapia. A res-
posta é melhor quando ambos os receptores são positivos.
O tratamento inicia-se após o término da quimioterapia,
quando realizada. A principal forma de endocrinoterapia é
o uso de tamoxifeno na dose de 20 mg ao dia, por via oral,
durante cinco anos; estudo randomizado recente demons-
trou que o uso de tamoxifeno por dez anos associou-se com
menor recorrência e maior sobrevida quando comparado
com o seu uso por cinco anos. O tamoxifeno é um antago-
nista competitivo do receptor estrogênico na mama. Sua
principal contraindicação é o antecedente pessoal de trom-
bose venosa profunda. Nos últimos anos, demonstrou-se
que a utilização de inibidores de aromatase de terceira gera-
ção na pós-menopausa produz mais benefício na diminui-
ção da taxa de recorrência em relação ao tamoxifeno. Assim,
os inibidores de aromatase devem ser incluídos em algum
momento da endocrinoterapia na pós-menopausa.
551

Na pós-menopausa, a produção estrogênica é feita às
custas da conversão periférica de androgênios em estrogê-
nios, mediada pelas aromatases, abundantes no tecido adi-
poso. Assim, os inibidores de aromatase apresentam base
mais racional, pois impedem a produção de estrogênios, ao
passo que o tamoxifeno bloqueia o estrogênio já produzido.
Os inibidores podem se ligar às aromatases de forma irre-
versível (exemestano) ou reversível (anastrozol e letrozol) e
podem ser indicados de três maneiras: (a) de forma sequen-
cial por cinco anos, após os cinco anos habituais de trata-
mento com tamoxifeno; (b) de forma sequencial, após 2 a 3
anos de tamoxifeno e, nesse caso, os inibidores de aromata-
se são continuados até que se complete cinco anos de endo-
crinoterapia; (c) de forma única e isolada, por cinco anos.
Ainda não está definido qual é o melhor esquema em rela-
ção à maior sobrevida. Apresentam como principais efeitos
colaterais fogachos, artralgias, mialgias e efeito negativo so-
bre a massa óssea, aumentando o risco de osteoporose. Anas-
trozol, letrozol e exemestano são prescritos por via oral, na
dose de 1 mg, 2,5 mg e 25 mg, respectivamente.
O fulvestranto é antagonista do receptor estrogênico,
produzindo sua degradação e bloqueio da transcrição. Não
apresenta efeitos agonistas depois de se ligar ao receptor e
é utilizado na dose de 500 mg, uma vez ao mês, por via in-
tramuscular. Está indicado nos casos de recorrência após
uso de tamoxifeno ou de inibidores de aromatase.
Summary
Breast cancer: news in diagnosis and treatment.
The authors discuss the main innovations in the diagno-
sis and treatment of breast cancer, particularly in diag-
nostic imaging and screening, and in the locoregional
and systemic therapies.
Keywords: breast cancer, diagnosis, treatment.
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