- Descoberto em 1970

- Calicreina Tecidular
- hK1, hK2, hK3 (PSA), hK4…
- Como é regulada a sua produção?
- Onde é produzido?
- Qual a sua função?
- Como é sintetizado/processado?
- Descoberto em 1970
- Calicreina Tecidular
- hK1, hK2, hK3 (PSA), hK4…
- Como é regulada a sua produção?
- Onde é produzido?
- Qual a sua função?
- Como é sintetizado/processado?
- Como é que ele aparece no sangue
periférico?
- 70-90% activo (ligado ACT); 10-30%
inactivo (circula livre)
- CaP (menos é inactivado no lúmen)
menos circula livre
- Qual o seu valor normal? (treshold de 4
ng/ml)
- 25% cancros têm PSA <4 ng/ml
- Determinantes fisiológicos do PSA sérico:
idade (0,04ng/mL/ano); volume próstata; raça
Hiperplasia
Cancro da
Benigna da Prostatite
Próstata
Próstata
 História clínica: idade, LUTS,
disúria, hematúria

Sim Toque rectal doloroso ao toque Não

Prostatite Cancro da
HBP
Próstata

Tratamento ATB/Urocultura

Repetir PSA dentro de 4-6 semanas

Repetir PSA após tratamento

PSA total > 10 ng/ml PSA total < 4 ng/ml PSA total 4-10 ng/ml

Risco Baixo de CaP PSA livre/total

Risco Elevado
Clinicamente Significativo < 10%  risco de 56% de CaP
> 25%  risco de 8%
Informar da hipótese de
Investigar Densidade do PSA
Vigiar
< 0,15 sugestivo HBP
> 0,15 sugestivo CaP

Velocidade do PSA
< 0,75/ano sugestivo HBP
> 0,75/ sugestivo CaP
 - Porque tem um PSA suspeito
- Definição de PSA suspeito
- Porque tem um toque rectal suspeito
- Definição de TR suspeito

Estratégia
Estratégia “Clássica”
“Presente/Futuro”

BPTR – aleatorizada BPTR se RMN

dirigida por Eco anormal e dirigida à
zona suspeita
 Vantagens:
1.~25% dos doentes com PSA suspeito evitam BPTR
2.Detecta mais cancros “clinicamente significativos”
3.Detecta menos cancros “clinicamente insignificantes”
 Incidência

1. Neoplasia maligna não-cutânea mais comum no

homem
2. Risco de doença 16,72% Risco morte 2,57%
3. Como explicar as variações?
3.1 PSA
3.2 “cull effect”
4. Afro-americanos 1,6x > Caucasianos
5. Escandinâvia e EUA: 249/100000 China: 1,9/100000

Mortalidade

1. Diminuição da mortalidade em 41% de 1990-2008

2. PSA e Tratamento mais agressivo
3. América central: 28/100000 China: <5/100000
 Idade de diagnóstico

1. < 50 anos  <2% casos

2. Idade média: 68 anos
3. >65 anos  ~60% casos

Estadio no diagnóstico

1. Momento chave: introdução do PSA

1.1 Aumento loco-regional
1.2 Diminuição metastática
2. T1c  60-75% casos
 Influências genéticas

1.1 risco aumento com nº de familiares afectados, grau de parentesco, idade da doença

3 fenótipos de cancro:

Esporádico: 85% Familiar Hereditário

Ausência de história familiar Mais de 1 parente afectado

Mais de 3 membros da familia
nuclear
3 gerações consecutivas
2 individuos com Dx<55A

45% dos casos dos doentes

com <55A
 Inflamação e Infecção:

1. Metanálise Dennis et al, 2002:

1.1 risco aumento se história de DST (OR=1.4) ou Prostatite (OR=1,57)
2. Health Professionls follow-up study, Sutcliffe, 2006:
2.1 Estudo prospectivo com 51,529 homens
2.2 Não encontrou associação com sífilis, gonorreia, Prostatite
 Outros factores de risco:

1. Vasectomia: não associada (Millard, 1999)

2. Tabaco: resultados contraditórios, aumenta

ligeiramente a mortalidade (Bostwich, 2004)

3. Gorduras: ligeiro aumento de risco (OR=1,2)

(Metanálise, Dennis et al, 2004)

4. Obesidade: aumenta o risco de doença de alto-

risco (Estudo prospectivo, Writh et al, 2007)

5. Álcool: não está associado (Estudo caso-controlo,

Shoonen et al, 2005)
Classificação Molecular do Cancro da Próstata Localizado
1.ERG-fusions (+TMPRSS)(46%)
2.ETV1- fusions (+TMPRSS) (8%)
3.ETV4-fusions (+TMPRSS) (4%)
4.FLI1-fusions (+TMPRSS) (1%)
5.SPOP mutations (11%)
6.FOXA1 mutations (3%)
7.IDH1 mutations (1%)
8.25% desconhecido

20% Alterações nos genes de reparação do DNA BRCA1/BRCA2

>25% Alterações na via PI3K/Akt/mTOR
 AR
dependent
Alto Risco Resistence
Metastatic Metastatic AR
Metastatic
Localized Castration- Castration- Independent
Process
Sensitive Resistant Resistence
Baixo Risco Neuroendocr
ine
 Rationale Objectivo
1. Presença de lesões precursoras
1. Diminuir a incidência de CaP
2. Progressão lenta
3. Dependente androgénios

Prostate Cancer Prevention Trial (2003)

Hipótese: Finasterida, induz deficiencia adquirida de 5α-reductase tipo 2, diminui DHT, previne CaP
18.882 homens
> 55 anos, TR N, PSA <3 ng/mL, 7 A

Finasterida Placebo

Biópsia se: TR anormal ou PSA >4 ng/ml ou fim do estudo

Diminuição da incidência de CaP em 24,8% (de 24,4% para 18,4%)
Aumento de tumores de Grau mais elevado Gleason 7-10 (6,4% vs 5,1%)
Diminuição do tamanho da próstata em 25%
Ginecomastia +2% diminuiçao libido +4% disfunçao eréctil +4%

American Urological Association (expert review): “...the use of finasteride for

prevention of cancer shoul be discussed with at-risk man..:”
Localização:
85% origem na zona periférica
multifocal em 85% casos

Propagação:
1 Perineural
2 invasao vascular (piora prognóstico)
3 vesicula seminal (tecidos periseminais)
4 reto (raro)

Metastização:
1º ganglionar e óssea
2º pulmonar (assintomático)
3º bexiga, figado e suprarrenal
Sistema de Gleason (1974):

- aspecto das glândulas ao microscópio em

campo de baixa ampliação

- Primário (predominante) e Secundário (2º

mais prevalente) = Gleason Score

- Terciário (na Prostatectomia Radical)

- Biópsia: Predominante + Mais alto grau

- Nunca se dá Score de 2-5!!!!!!

 Recomendações...

AUA
EAU 1. Not recommend PSA screening in men <40 yr of age
Rastreio Oportunistico com PSA basal aos 40-45 2. Does not recommend PSA screening in men 40–54 yr of age
anos e se EMV > 10 anos independentemente at average risk
idade cronológica 3. Does recommend shared decision making for men 55–69 yr
se <1 ng/ml: PSA de 8/8 anos of age
4. Does recommend a screening interval 2 yr
se >1 ng/ml: PSA de 2-4/2-4 anos
5. Does not recommend PSA screening in men >70 yr of age or
in men with a life expectancy of <10–15 yr.

DGS
A determinação do PSA para rastreio oportunístico só deve ser
prescrita em pessoas entre os 50 e 75 anos.
A pessoa e/ou o representante legal é informada e esclarecida,
com registo no processo clínico, acerca da necessidade da
prescrição e determinação de antigénio específico da próstata
(PSA), dos benefícios e dos riscos de sobre diagnóstico e
hipertratamento a que fica sujeito pelo facto de integrar o
rastreio oportunístico
 Evidência:
PLCO Cancer Screening Trial
1. 76 693 homens
2. Rastreio anual PSA+TR vs Cuidados standard
3. Resultados – Follow-up 7 anos:
3.1. incidência Pca:
116/10000 braço rastreio vs
95/10000 braço controlo
3.2. mortalidade por 10000 pessoas-ano:
2,0 rastreio vs 1,7 controlo
4. Conclusão: mortalidade grupo rastreio baixa, não
significativamente diferente entre 2 grupos
Critícas:
-Adesão de 85% PSA e 86% TR e de 40-52% biópsia
-Contaminação de 40% no 1º ano 52% ao 6º ano PSA
-Contaminação de 41-46% TR
European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer
1. 162 243 homens
2. Rastreio 4/4 anos com PSA vs Sem rastreio
3. Resultados – Follow-up 9 anos:
3.1. incidência CaP:
8,2% braço rastreio vs
4,8% braço controlo
3.2. mortalidade especifica CaP grupo
rastreio/ grupo controlo: 0,8
3.3 diferença risco absoluto morte:
↓ 0,71 mortes/1000 homens
3.4 41% diminuição metástases
4. Conclusão: 1410 homens rastreados e 48 casos
tratados para ↓ 1 morte.
Redução mortalidade por Pca em 20% mas alto risco
de overtreatment.
 Evidência
European Randomized Study of
Screening for Prostate Cancer
-Diminuiçao de 20% na mortalidade após 9
anos de follow-up (++se <70 anos)
-1000 homens rastreados  48 tratados
(PR/RT)  1 morte prevenida.
-Atenção!!!Curvas separaram-se aos 9 anos
-NNT depende: follow-up; idade; saúde
Após 12 anos de follow-up (ERSSPC)
1000 homens rastreados 48 tratados  4 mortes
prevenidas NNT= 12
Após 10 anos de follow-up (PLCO)
“A significant decrease in the risk of PCSM (22 v 38 deaths;
adjusted hazard ratio [AHR], 0.56; 95% CI, 0.33 to 0.95;
P .03) was observed in men with no or minimal comorbidity
randomly assigned to intervention versus usual care, and the
additional number needed to treat to prevent one PC death
at 10 years was five” NNT= 5
Após 14 anos de follow-up (Gotenborg Screening
trial) O estudo perfeito:
20.000 homens; 50-64 anos; contaminação de 3%; PSA de
2/2 anos; cut-off de 3,5 ng/mL; 93% de adesão biópsia;
-Diminuição da mortalidade em 44%
- NNT-12 (igual ao rastreio do cancro da mama!)
O doente quer que lhe seja doseado o PSA sérico e realizado um toque rectal entre os 45 e
os 75 anos de idade, sabendo que se esta analise for igual ao superior a 4 ou TR anormal,
pode ter de ser submetido a uma biópsia da próstata, e que nesse caso há uma
probabilidade de >25% do doente ter cancro da Próstata (que pode não ser diagnosticado
na primeira biópsia). Caso exista tumor pela melhor evidência actual irá ser submetido a
tratamento (AS/PR/RT/BT...) que tem como principais efeitos laterais risco de
incontinência de 10% e de impotencia de cerca de 50% dependendo dos tipos de
tratamento e tumor. Sabendo que actualmente vão ser tratados 5-12 doentes para que a
vida de 1 deles seja poupada
 Que exames são necessários?

RMNmp pélvica: sempre (embora

baixo risco controverso)
TAC TAC e Cintigrafia óssea: se
intermédio e gleason score > 3+4 ou
se alto risco sempre.
 Desafio do tratamento:

Só cerca de 15% dos homens diagnosticados com CaP vão morrer do cancro da
próstata.

O desafio é TRATAR OS CANCROS DA PRÓSTATA QUE PRECISAM DE

TRATAMENTO
 TRATAMENTO DEFERIDO

Watchful waiting: Vigilância Activa:

Monitorizar o doente sem tratamento até Deferir o tratamento até PSA progredir
este desenvolver metástases ou progressão histológica

Indicação: Tumor de muito baixo risco e

EMV> 10 anos
Gleason score de 6
INDICAÇÕES: PSA <10
T1a-T2b bem e moderadamente
< 3 cores positivos
diferenciados com EV < 10 anos
Nenhum core com > 50% envolvimento

Como se faz?
PSA de 6/6 meses + Bipósia anual ou
bianual

Quando tratar?
Gleason 4 ou 5; > 2 cores positivos; 1 core
com > 50%

O que acontece aos doentes em Vigilância Activa?

- 25-50 % progridem em 5 anos.
 - PIVOT: 10 anos de follow-up (2012)
- Critérios de inclusão:
- T1-T2; PSA <50; não metastizados;
SPCG-4:15 anos de follow-up
> 10 anos esperança vida
(2011)
- 50% T1c
- Critérios de inclusão: - ProtecT: 10 anos de follow-up (2016)
- Resultados:
T1-T2; PSA <50; não - Critérios de inclusão:
- Diminuição mortalidade por CaP
metastizados; > 10 anos Homens entre 50-69 anos com CaP
de 2,6% (5,8 vs 7,1)
esperança vida clinicamente localizado
- Diminuiçao de 6 % de
- Só 12% T1c - 76% T1c
metastização (4,7 vs 10,6)
- Resultados: - Resultados:
-Se PSA > 10; Gleason>6; T2b
- Diminuição mortalidade por - Mortalidade por CaP de 1% aos
mortalidade diminuiu 12,6 %
CaP de 7% (14 vs 21) 10 anos independentemente do
- NNT= 7
- Diminuiçao de 12 % de tratamento
- Este efeito ocorreu também nos
metastização (21 vs 33) - 6 % de metastização na vigilância
baixo risco
- Este efeito ocorreu nos activa vs 3% na PR e RT
doentes com < 65 anos. -55% dos doentes em vigilância
“Our findings support observation for
- NNT= 7 activa receberam PR ou RT
men with localized prostate
- Este efeito ocorreu também
cancer, especially those whohave
nos baixo risco
a low PSA value and those who
have low-risk
disease...”
 PROSTATECTOMIA RADICAL

Opção Opção (habitualmente multimodal)

Baixo Risco: T1a-T2a e PSA<10 e GS≤ 6 e Alto Risco :>T2c ou PSA >20 ou GS 8-10 e
EMV> 10 anos EMV > 10 anos

Risco Intermédio:T2b ou PSA 10-20 ou GS 7 e

EMV > 10 anos

Efeitos laterais:

1. Incontinência urinária: > 90% recuperam a continência após 1 ano

2. Se potente pré-op e nerve-sparing: 50-95% recuperam/mantêm a potência
 Radioterapia Externa

Opção

Baixo Risco: T1a-T2a e PSA<10 e GS≤ 6 e

RT externa com dose >74Gy
EMV> 10 anos

Risco Intermédio:T2b ou PSA 10-20 ou GS 7 e RT externa com dose 78-80 Gy +

EMV > 10 anos 6 meses deADT

Alto Risco :>T2c ou PSA >20 ou GS 8-10 e RT externa com dose 78-80 Gy +
EMV > 10 anos 3 anos de ADT

Efeitos laterais:

1/3 tem sintomas agudos: cistite e proctite.

50% disfunçao erectil (após 1 ano)
 BRAQUITERAPIA

OPCIONAL: PCa BAIXO RISCO (B)

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
1. T1c-T2a, N0, M0
2. GS ≤ 6
3. PSA ≤ 10
4. ≤ 50% core positivo
5. Volume prostático < 50 cc
6. IPSS ≤ 12
 Metastatic Metastatic
Castration-Sensitive Castration-Resistant

Docetaxel + ADT + Docetaxel + ADT

Abitraterona/Darolutamica TAX 327, NEJM, 2004
SWOG 9916, NEJM, 2004

Abiraterone
COU-AA-301, NEJM, 2011 (Pos-Chemo)
Abiraterone/Enzalutamide COU-AA-301, NEJM, 2013 (Pre-Chemo)
Apalutamida
Enzalutamide
AFFIRM, NEJM, 2012 (Pos-Chemo)
PREVAIL, NEJM, 2014 (Pre-Chemo)

Sipuleucel-T
IMPACT, NEJM, 2010

Cabazitaxel
TROPIC, Lancet, 2010

Radium-223
ALSYMPCA, NEJM, 2013
Sintomas de esvaziamento
“obstrução” Sintomas de Armazenamento
“hiperactividade”
Jato fraco
Dribbling
Straining Polaquiuria
Hesitamento Urgência
Noctúria
Urgeincontinência

HBP, Estenose uretra,

ITU, Litiase, Carcinoma, CIS
Hipocontractilidade do detrusor
Sintomas de esvaziamento Sintomas de Armazenamento
“obstrução” “hiperactividade”

Jato fraco Polaquiuria

Dribbling Urgência
Straining Noctúria
Hesitamento Urgeincontinência

Aumento da resistência ao Hiperactividade vesical

Esvaziamento vesical

Problema está infra-vesical Problema está na bexiga

(excepto se bexiga hipocontráctil)
 Micção
1. Bexiga e Trato de saída vesical
1. Corpo Armazenamento Esvaziamento
2. Esfincter uretral interno (+-)
3. Uretra
4. Esfincter uretral externo (++)
2. Armazenamento vesical
1. Acomodação (?) (corpo) Pdet
(cmH2O)
2. Contração (esfincteres)
3. Esvaziamento vesical
30
1. Contração (corpo)
2. Relaxamento (esfincteres)
4. Sistema Nervoso 20
1. Autonómico (simpático vs
Parasimpático)
10
2. Voluntário
3. Eferentes vs. Aferentes
5. Neurotransmissão 100 200 300 400 500 volume (ml)
1. Receptores
2. Vias sinalização
6. Integração – Ciclo Miccional
1. Bexiga e Trato de saída vesical
1. Corpo Fibras Aδ
2. Esfincter uretral interno (+-)
3. Uretra
4. Esfincter uretral externo (++)
2. Armazenamento vesical
1. Acomodação (?) (corpo)
2. Contração (esfincteres)
3. Esvaziamento vesical Fibras C
1. Contração (corpo)
2. Relaxamento (esfincteres)
4. Sistema Nervoso
1. Autonómico (simpático vs
Parasimpático)
2. Voluntário
3. Eferentes vs. Aferentes
5. Neurotransmissão
1. Receptores
2. Vias sinalização
6. Integração – Ciclo Miccional
1. Bexiga e Trato de saída vesical
1. Corpo
2. Esfincter uretral interno (+-)
3. Uretra
4. Esfincter uretral externo (++)
2. Armazenamento vesical
1. Acomodação (?) (corpo)
2. Contração (esfincteres)
3. Esvaziamento vesical
1. Contração (corpo)
2. Relaxamento (esfincteres)
4. Sistema Nervoso
1. Autonómico (simpático vs
Parasimpático)
2. Voluntário
3. Eferentes vs. Aferentes
5. Neurotransmissão
1. Receptores
2. Vias sinalização
6. Integração – Ciclo Miccional
 FASE DE ARMAZENAMENTO FASE DE ARMAZENAMENTO

FASE DE ESVAZIAMENTO

Enchimento vesical Primeiro desejo miccional Desejo miccional Enchimento vesical

Bexiga Bexiga
Bexiga Bexiga
relaxa contrai
relaxa relaxa
+ +
+ +
Uretra Uretra
uretra uretra
contrai mais relaxa
contrai contrai
+ +
+ +
Pavimento pélvico Pavimento pélvico
pavimento pélvico pavimento pelvico
contrai relaxa
contrai contrai

Micção
Obstrução Infra-vesical (BOO) Hiperactividade vesical (DO)

Efeito físico DIRECTO

Causada por BOO Independente da BOO

Aumento RhoA/Rho Kinase

(↑fosforilação da MLCK)
Contrações involuntárias da
bexiga de causa
↑ sensibilidade à Ach
indeterminada
Hiperestimulação das fibras C
Teoria Neurogénica
Teoria Miogénica
Miócitos  Fibrobastos
(↓ complacência)
-HISTÓRIA
-Hematúria, Dor lombar, ITU, DM, AVC, RUA, DST,
Medicação
- IPSS
-EXAME FÍSICO
-Estenose meato, TR
-URINA
-Piúria, nitritos, hematúria
- Citologia urinária (sempre se sintomas irritativos
graves e disúria)
- PSA
- quando EMV > 10 anos.
- 28% doentes com HBP têm PSA > 4 ng/mL.
- +antes de iniciar tratamento com finasterida
-UROFLUXOMETRIA (moderados-graves)
- Recomendada de forma geral (AUA)
-Recomendada se doente for referenciado
(Abrams)
- Recomendada sempre (EAU)
- volume >125ml, Qmax++; se < 15 não distingue
entre obstruçao e hipocontractilidade
-RPM
-Normal < 12 mL; prediz progressao em watchfull
waiting; recomendado
-ESTUDOS INVASIVOS PRESSÃO-FLUXO
- Se LUTS moderados-graves e Qmax > 15
 Etiologia Desconhecida

- Hiperplasia vs Hipertrofia
- Fases precoces: aumento proliferação
- Sempre: diminuição da apoptose

- Androgénios: Crescimento e Apoptose

- Castraçao antes da puberdade
- Testosterona diminui com envelhecimento
- Próstata mantém AR
- 5α-reductase (estroma)
 Etiologia Desconhecida

- Hiperplasia vs Hipertrofia
- Fases precoces: aumento proliferação
- Sempre: diminuição da apoptose

- Androgénios: Crescimento e Apoptose

- Castraçao antes da puberdade
- Testosterona diminui com envelhecimento
- Próstata mantém AR
- 5α-reductase (estroma)
Carvalho-Dias et al. Sci Rep 2017
- HBP: “zona de transição e região periuretral”

- Importância da cápsula prostática nos LUTS

- Tamanho da próstata não tem correlação directa

com grau de obstrução:
- resistência dinâmica
- cápsula prostática
- variações anatómicas

- Evolução da doença histológica:

- 20 anos: aumento do número nódulos
- > 20 anos: aumento do tamanho

-Hiperplasia epitelial
- aumento PSA; efeito de massa

-Hiperplasia estromal (musculo liso e matriz)

- ECM: componente estático
- Músculo liso: componente dinâmico
- tensão activa depende receptores α1-
adrenérgicos
- Alterações no músculo liso da bexiga:
-Microscópicas: alteração do fenótipo
-Macroscópicas: hipertrofia muscular,
trabeculação, diverticulos.

- Consequências:
- Diminuição complacência:
- polaquiúria
- Hiperactividade:
- urgência
- Diminuição contractilidade:
- agrava jato fraco
- agrava hesitamento
- agrava residuo pós micção
- intermitência jato
-Atenção: independentemente da obstrução
o envelhecimento também provoca
alterações semelhantes
Vários tipos de definição de HBP

Histológica

Hiperplasia estromal e glandular

 Vários tipos de definição de HBP

Clínica

Sintomas – LUTS
-IPSS
- Prevalencia de LUTS moderados a severos
(Homma et al, 1997) - 40 anos: 20; 50 anos: 30%; 60
anos: 40%; 70 anos: 60%

Tamanho Aumentado
-TR subestima; Ecografia transrectal

Obstrução infra-vesical
-Diagnóstico por estudo pressão-fluxo
-Estimada pela Urofluxometria
-< 10 ml/seg: alta probabilidade obstruçao
-10-15 mL/seg: probabilidade intermédia
->15 mL/seg: baixa probabilidade
Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study (PLESS), 1998

-3000 doentes; LUTS moderados-severos; Prostata aumentada

- 4 anos de follow-up
- 3 grupos de doentes Placebo divididos por PSA
- RUA de 1,8/100/ano (7% em 4 anos)

Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS), 2003

-3045 doentes; LUTS moderados-severos; Prostata

aumentada
- 4 anos de follow-up
- Progressão clínica aos 4 anos: 17%
- Retençao Urinária aguda aos 4 anos: 3%
-Necessidade Cirurgia: 5%
-Litiase Vesical (risco aumenta 8 xs)
-ITUs (incidência de 0,1/100 doentes/ano)
- Incontinência Urinária (incidência de 0,3/100
doentes/ano)
- Insuficiência Renal (presença de hidronefrose em
7,6% dos doentes submetidos a cirúrgia)
- Hematúria (2,5%)
- Retenção Urinária Aguda (7% em 4 anos)
 Watchfull wainting

Opção: LUTS moderados a graves

Indicação: LUTS ligeiros: IPSS<7
por opção do doente
 Antagonistas alfa-adrenérgicos

Indicação: LUTS moderados a graves

Terazosina
- maior eficácia com 10 mg
- 69% dos doentes melhoraram
>30% o IPSS vs 40% placebo
-52% dos doentes melhoraram
>30% o Qmax vs 26% placebo
- efeitos laterais: astenia e
vertigens ligeiramente
superior ao placebo
-Incidencia de sincope 0,5%
Doxazosina
- maior eficácia com 8 mg
- diminuiu em média 3,9
pontos IPSS
- melhoria média de 3,2
mL/seg do Qmax
- efeitos laterais:vertigens
(20%) fadiga (8%) Cefaleia
(8%) hipotensão (8%)
 Antagonistas alfa-adrenérgicos

Indicação: LUTS moderados a graves

Tansolusina
- maior selectividade α1A
- 4 estudos randomizados,
duplamente cegos,
controlados com placebo
- dose indicada 0,4 mg/dia
- tontura (5%) astenia (3%)
rinite (3%) ejaculaçao anormal
(6%)
- Diminui IPSS 2,8-3,2 pontos
(vs placebo)
-Melhora Qmax em 1,1 mL/se
Alfuzosina
- maior eficácia com 8 mg
- diminuiu em média 1,6-2,0
pontos IPSS (vs placebo)
- melhoria média de 1,3 mL/seg
do Qmax
- efeitos laterais:vertigens (2,1)
fadiga (3,5%)
Silodosina
- melhoria sintomas e Qmax em
horas.
- diminuiu em média 3,0 pontos
IPSS (vs placebo)
- melhoria média de 1,3 mL/seg
do Qmax
- efeitos laterais: residuais
excepto anejaculação (20%)
 Inibidores da 5α-reductase
Indicação: LUTS moderados a graves e
próstatas > 40 g/ PSA > 1,5 ng/mL

Finasterida
- inibidor competitivo
- North American Finasteride Trial (1992)
-IPSS diminuiu 21% vs 2% placebo ao 1 ano.
- Qmax aumentou 22% vs 8% placebo ao 1
ano
- International Finasteride Study (1993)
- resultados semelhantes
-Proscar Long Term Eficacy and Safety Study
(PLESS) (1998)
- 3040 doentes (moderados-graves)
- Diminui IPSS em 2 pontos
- Melhoria do Qmax em 1,7 mL/seg
-Diminuiçao de 32% do tamanho da
prostata
- Diminuiu de 7 para 3% risco de RUA
- Diminuiu de 10 para 5% risco cirurgia
 Inibidores da 5α-reductase + Bloqueadores alfa
Indicação: LUTS moderados a graves e
próstatas grandes/ PSA > 1,5 ng/mL

-Medical Therapy of Prostatic Symptoms

(MTOPS) (2003)
-3000 doentes; doxazosina vs
doxazonina+finasterida vs placebo;
prostatas de todos os tamanhos; sintomas
moderados-graves
- terapeutica combinada é mais eficaz que
terapeutica isolada

-CombAT Study (2008)

-Tansulosina vs dutasterida vs combinação
-Próstatas maiores (55 gramas)
- Inicialmente tansulosina superior ao
dutasterida efeito inverte-se com o tempo.
 Inibidores da fosfodiesterase tipo 5
Opção se LUTS moderados a graves e
doentes com Disfunção eréctil

-Primeiro ensaio prospectivo randomizado

Sildenafil vs Placebo (2007)
- Diminuiçao do IPSS em 6,32 pontos vs
1,93 placebo
- Nao alterou o Qmax.

-Segundo ensaio prospectivo randomizado

Tadalafil vs Placebo (2007)
-Diminuiçao do IPSS em 3,8 pontos vs 1,7
placebo
- Nao alterou o Qmax.
 Resumo

LUTS Homem São por HBP? Sem indicação Cirúrgia

- Gravidade Sintomas IPSS > 7?

+
- Poliúria Nocturna?
+
- Sintomas de OAB
isolados? +
- Volume Prostático > 40
+
Bloqueador alfa- Doente aceita Tx
adrenérgico longo prazo?

Mantém sintomas
irritativos residuais?

Adicionar Antagonista Inibidor 5α-reductase Antagonista Alterações estilo vida

Watchful Waiting
Muscarínico +/- bloqueador alfa Muscarínico +/- desmopressina
 Resumo

LUTS Homem São por HBP? Com indicação Cirúrgia

- Próstata > 80 gramas

+

RTU-Próstata Enucleação prostática com Laser

Prostatectomia (adenomectomia)
laparoscópica/aberta