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LONDRINA
CÂNCER DE PRÓSTATA
Antonio Fernandes Neto
PROLIFERAÇÃO CELULAR
CÂNCER DA PRÓSTATA
Antonio Fernandes Neto
Localização:
Abaixo da bexiga.
Atravessada pelo canal
uretral.
Função:
Reprodutiva.
ANATOMIA - PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL
ANATOMIA - PRÓSTATA
ZONA DE TRANSIÇÃO
ANATOMIA - PRÓSTATA
ZONA CENTRAL
ANATOMIA - PRÓSTATA
ZONA PERIFÉRICA
PORQUE A PRÓSTATA CRESCE ?
Importância da testosterona.
TESTOSTERONA
DIIDROTESTOSTERONA
PORQUE A PRÓSTATA CRESCE ?
Idade;
Raça / Afro-americano;
Historia familiar;
Dieta rica em gordura / carne vermelha;
120
100
80 Branca
Negra
60
40
20
0
Incidência
1985
Cancer Epid, Biomarkers Prev 1997;6:763-768
J Urology 1986;136:948-954
CA Cancer J Clin 2002;52:23-47
Fator de risco para CaP – Raça
Taxa de CaP por 100.000 homens
250
200
150 Branca
Negra
100
50
0
Incidência Incidência
1985 1992-1998
Cancer Epid, Biomarkers Prev 1997;6:763-768
J Urology 1986;136:948-954
CA Cancer J Clin 2002;52:23-47
Fator de risco para CaP - Genética
Taxa baixa
Taxa intermediária
América do Sul e Central
Cancer Biol 1998; 8(4): 219-35
Leste Europeu
Br J Urol 1987; 59(6): 493-502 Africa
London, Mosby, 1996; p. 170.
Epidemiologia – Incidência nos Estados Unidos
Incidência anual
Incidência dede
anual casos dede
casos Câncer dede
Câncer Próstata
Próstata
350.000
300.000
Introdução do PSA
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
INCA, 2003
USPSTF, Williams and Wilkins;1996:119-131
Cancer 1997;80:1805-1807
CA Cancer J Clin 2001;51:15-36
American Cancer Society, 2003
Diagnóstico precoce
Sinais e Sintomas
Exame digital Retal (EDR)
PSA
Sinais e Sintomas
Idade;
HPB;
Biópsia prostática;
Prostatite, Infecção urinária;
Ejaculação recente;
Retenção urinária;
Massagem vigorosa.
American Urological Society, 2000
PSA - Aumento da especificidade
PSA ajustado pela Idade / Raça
PSA
PSA livre Complexado
Sintetizariam concentrações maiores de:
∝-1-antiquimotripsina
∝-2-macroglobulina
PSA L / PSA T < 0,15
Aumenta Probabilidade de CaP
PSA - Aumento da especificidade
Relação PSA livre/ PSA total
HPB produz mais PSA livre que CaP.
PSA livre = 2,5 PSA total = 7,5
50%
40%
Probabilidade 28%
de CaP 30%
20%
16%
20%
8%
10%
0%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
Velocidade do PSA
Anormal se > que 0,75 ng/ml/ano.
JAMA 1992;267:2215-2220
Urol Clin N America 1997;24:339-350 J Urology 1992;147:815-821
JAMA 1998;279:1542-1547 Fernandes NA 2007, Tese doutorado
Diagnostico por imagem
USTR;
Tomografia computadorizada (TC);.
Ressonância magnética com bobina endo-retal;
Cintilografia óssea;
Radiografia do esqueleto.
EDR anormal.
e/ou PSA elevado (> 2,5 ng/ml);
PSA anormal ajustado para a idade.
e/ou velocidade aumentada do PSA;
PIN, ASAP.
Diagnóstico do CaP
Biópsia prostática
– Insere agulha através da parede do reto até a próstata.
– Remove fragmentos da próstata.
– Exame ao microscópio.
Diagnóstico do CaP
Biópsia prostática
Diagnóstico do CaP
Biópsia prostática
Não existe ainda uma técnica aceita universalmente
sextante 8 a 10 fragmentos
10 a 15
anos
Câncer da próstata Câncer da
ÓBTO andrógeno próstata
independente metastático
Estadiamento do CaP
Estimar a extensão da doença.
Auxiliar a decisão terapêutica.
Prever os resultados (prognósticos).
Estadiamento clínico
Toque e PSA;
TC ou ressonância magnética da próstata;
RX do esqueleto;
Cintilografia óssea.
Estadiamento do CaP
Cintilografia óssea:
Múltiplas áreas de
metástases ósseas
no esqueleto axial e
apendicular
(fêmures e
úmeros). Portador
de neoplasia
prostática
Estadiamento do CaP
Estadiamento Patológico
É a confirmação da extensão da
doença pós cirurgia radical com
estudo da peça cirúrgica e dos
gânglios.
Estadiamento do CaP - TNM
Tumor Primário
TX Não se pode avaliar o tumor primário
T0 Nenhuma evidencia do tumor primário
T1 Tumor inaparente clinicamente, pela palpação e métodos de imagem
T1a Tumor achado incidentalmente em 5% ou menos de tecido
ressecado
T1b Achado incidental em mais de 5% do tecido ressecado
T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (p.ex., por PSA elevado)
T2 Tumor confinado à próstata
T2a Tumor confinado a metade de um lobo ou menos
T2b Tumor em mais da metade de um lobo, ma sem atingir o outro
T2c Tumor envolvendo ambos os lobos
T3 Tumor extendendo-se além da cápsula prostática
T3a Extensão extra-capsular
T3b Extensão extra-capsular bilateral
T3c Tumor invadindo as vesículas seminais
T4 Tumor fixo invadindo estruturas adjacentes que não as vesículas seminais
T4a Tumor invadindo colo vesical, esfíncter externo ou reto
T4b Tumor invadindo músculos elevadores ou parede pélvica
Estadiamento do CaP - TNM
Linfonodos Regionais
NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Nenhuma metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em um único linfonodo com menos de 2 cm de maior diâmetro
N2 Metástase em um único linfonodo, com mais de 2 cm no maior diâmetro,
mas menos
de 5 cm no seu maior diâmetro; ou metástases em mais de um linfonodo,
nenhuma com
mais de 5 cm de diâmetro
N3 Metástase em linfonodo com mais de 5 cm de diâmetro
Metástases à Distância
MX Não se pode avaliar metástases à distância
M0 Ausência de metástases à distancia
M1 Metástases à distancia
M1a Linfonodos (exceto os regionais)
M1b Ósseas
M1c Em outros locais
Tratamento do CaP
Localizado T1 e T2
Conduta expectante (Watchefful Waiting).
Prostatectommia radical (disf. erétil e incontinência)
- Retropúbica;
- Perineal;
- Laparoscópica;
Radioterapia;
- Externa:Tradicional (7.000 rads);
- Conformacional (8.000 rads);
Qual destes tratamentos oferece
benefício na sobrevida ?
10 anos de expectativa de vida em CaP localizado
90%
80%
70%
radioterape
60% utas
50% Urologistas
40%
30%
20%
10%
0%
Braquiterapia
JAMA 2000;23:3217-3222
Qual destes tratamentos oferece
benefício na sobrevida
10 anos de expectativa de vida em CaP localizado
90%
80%
70%
60% Radioterape
utas
50%
Urologistas
40%
30%
20%
10%
0%
Braquiterapia radioterapia
externa
JAMA 2000;23:3217-3222
Qual destes tratamentos oferece
benefício na sobrevida
10 anos de expectativa de vida em CaP localizado
100%
90%
80%
70% radioterape
60% utas
50% Urologistas
40%
30%
20%
10%
0%
Braquiterapia radioterapia Prostatectomia
externa radical
JAMA 2000;23:3217-3222
Tratamento do CaP
Localmente avançado T3
Esquema BOLLA
Hormonioterapia 4 meses seguida
de radioterapia e posteriormente 6
meses de hormônio terapia.
Prostatectomia radical já seguida de
radioterapia.
(avisa o paciente que ele vai fazer radioterapia depois da cirurgia)
Hormonioterpia seguida de
prostatectomia radical não funciona.
Tratamento do CaP
Metastático
Endocrinoterapia.
Orquiectomia;
Estrógenos;
Análogos do LHRH;
Anti-andrógenos periféricos.
Quimioterapia.
Terapia gênica – vacinas.
Terapia alternativas – PC SPES (ervas).
Tratamento do CaP
Importância do PSA no seguimento
Recidiva de PSA
- Maior 0,2 após 30 dias de cirurgia radical.
- Maior 0,4 após 6 a 12 meses da radioterapia.
Doença sistêmica
- Tempo de duplicação do PSA < 10 meses.
Doença local
- Tempo de duplicação do PSA > 10 meses.
Tratamento do CaP
Recidiva local.
Radioterapia da loja prostática.
Recidiva sistêmica.
Endocrinoterapia.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
DISCUSSÃO DE CASO
• Manoel 70 anos, negro.
• Assintomático vem para check-up.
• AP: hipertensão leve.
• AF: irmão com CaP.
• EF: próstata com 30 gramas sem nódulo.
• PSA total: 5,5 ng/ml.
• PSA livre:0,5 ng/ml (relação PSA T/ PSA L = 0,09
• PSA do ano anterior: 3,5 ng/ml.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
•Manoel 70 anos.
• A idade é fator de risco?
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
40-49 50-59 60-69 70-79 80+
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
•Manoel negro.
•A raça é fator de risco?
250
200
150 Branca
Negra
100
50
0
Incidência Mortalidade Incidência Mortalidade
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
• PSA 5,5.
• Qual risco de ter CaP ?
60% 56%
50%
40%
Probabilidade 28%
de CaP 30%
20%
16%
20%
8%
10%
0%
0-10 10-15% 15-20% 20-25% > 25%
% de PSA livre
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
• Velocidade do PSA.
• PSA: 5,5 ng/ml.
• PSA do ano anterior: 3,5 ng/ml.
• A velocidade do PSA é normal ou anormal ?
Velocidade do PSA
Anormal se maior que 0,75 ng/ml/ano.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
• Densidade do PSA.
• PSA: 5,5 ng/ml.
• Volume da próstata: 30 g
• PSA / Volume da próstata: 5,5 / 30 = 0,18
• A densidade do PSA = 0,18 é fator de risco ?
4 e 10 ng/ml Probabilidade
de CaP de 35%
PSA
+ Nódulo
Conduta ?
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Biópsia da próstata
Quantos fragmentos deve ser retirado?
12 fragmentos
• Resultado do anatomopatógico.
• Adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4 = 7
Gleason 3+3 = 7
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Conduta ?
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Doença local
- Tempo de duplicação do PSA > 10 meses.
Conduta ?
Opção 1
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Opção 1
Radioterapia da loja prostática
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Doença sistêmica
- Tempo de duplicação do PSA < 10 meses.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Conduta ?
Opção 2
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
Opção 2
Endocrinoterapia.
Orquiectomia;
Estrógenos;
Análogos do LHRH;
Anti-andrógenos periféricos.