APH-TÁTICO

P.O.P. RESGATE POLICIAL FERIDO

MARCH BÁSICO
Comparação de estatísticas de vítimas de batalhas, 1941-2005
Holcomb et al J Trauma 2006
A taxa de sobrevida de vítimas norte-americanas no Iraque e Afeganistão é a maior da
história dos EUA.

II Guerra Vietnan Oriente

Médio
CM 19.1% 15.8% 9.4%

Nota: CM é o coeficiente de mortalidade – percentual de feridos que foram a óbito

 ATUALMENTE:

CM = 4,5%
CM é o coeficiente de mortalidade – percentual de feridos que foram a óbito
 O que dizem os soldados?
Uma pesquisa do U.S. Army Training and Doctrine Command em
unidades de combate revelou que o AVCAT é o segundo elemento
mais importante de seu treinamento, perdendo apenas para o
treinamento no uso de suas armas pessoais.

COL Karen O’Brien

TRADOC Surgeon
CoTCCC Meeting April 2010
• Número de ocorrências em que foram
empregados procedimentos de APH-Tático:
- 15 Mortes evitáveis (Jul19 a Jan 21)
05- 2°BAEP
03- ROTA
04- 4° BPChoq-BOPE ( 03 COE / 01 GATE)
01- 5° BPChoq
01- CPI 7
01- CPI 4
• Número de ocorrências em que foram
empregados procedimentos de APH-Tático:
- 15 Mortes evitáveis (Jul19 a Jan 21)
Fonte: IPM, BOPC, QUESTIONARIO COM POLICIAIS QUE REALIZARAM ATENDIMENTO
ATUALMENTE:

CM = 6,6%

CM é o coeficiente de mortalidade – percentual de feridos que foram a óbito

• O QUE DIZEM OS NOSSOS POLICIAIS SOBRE O
TREINAMENTO APH-TÁTICO???

100% Acreditam que NÃO realizariam o

atendimento se não tivessem o treinamento

Fonte: QUESTIONÁRIO COM POLICIAIS QUE REALIZARAM O ATENDIMENTO

VOLTAR PRA CASA APÓS SERVIÇO!!!!!
 LINHAS DE ENSINO
1- POP 5.19.00 “Resgate Tático ao PM
Ferido”
2- Instrução RESGATE POLICIAL FERIDO E
PROTOCOLO MARCH
3- Curso de APH – Tático PMESP
MINISTÉRIO DA DEFESA
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA NORMATIVA MD/GM Nº 16, DE 12 DE ABRIL DE 2018
• Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 18 abr. 2018. Seção I,
p.18-19
• Aprova a Diretriz de Atendimento Pré-Hospitalar Tático do
Ministério da Defesa para regular a atuação das classes
profissionais, a capacitação, os procedimentos envolvidos e as
situações previstas para a atividade.
CAPÍTULO III
ELEMENTOS CAPACITADOS EM ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO
• Art. 3º Os elementos capacitados serão divididos em três
níveis de atuação:
I - Nível I: Médicos e Enfermeiros;
II - Nível II: profissionais de saúde, técnicos de enfermagem,
elementos de Operações Especiais e Operadores de Busca e
Salvamento da Marinha, do Exército e da Aeronáutica; e
III - Nível III: Socorristas Táticos.
 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EM OPERAÇÕES
POLICIAIS
• ATENDIMENTO SOB FOGO – ZONA QUENTE OU
VERMELHA

• ATENDIMENTO TÁTICO DE CAMPO – ZONA MORNA

OU AMARELA

• EVACUAÇÃO TÁTICA EM OPERAÇÃO – ZONA FRIA OU

VERDE
• ZONA QUENTE – ATENDIMENTO SOB FOGO

1- Proteção e Cobertura:
**Impedir a ocorrência de
mais feridos**
2- Neutralização da Ameaça: Como possível
-Disparo de arma de fogo
 ATENDIMENTO SOB FOGO
• Se o confronto estiver em andamento –
NÃO tente atender (encostar) na vítima em
Área de Confronto!
• A supressão do fogo inimigo e a cobertura das
vítimas JÁ SÃO O PRIMEIRO ATENDIMENTO!!!
 ATENDIMENTO SOB FOGO
• A supressão do fogo inimigo minimizará os riscos de novas
vítimas e de outros ferimentos às vítimas existentes.

• O poder de fogo da equipe médica e das próprias vítimas

pode ser essencial para a superioridade tática.

• O melhor remédio nessa fase no campo

operacional é a SUPERIORIDADE DO
PODER DE FOGO.
3- Qual a próxima medida?

-Identificação de fontes SANGRAMENTO

*Colocação de: Torniquete

***PRINCÍPIO DO AUTO-ATENDIMENTO***
ATENDIMENTO REMOTO
Fonte: IPM, BOPC, QUESTIONARIO COM POLICIAIS QUE REALIZARAM ATENDIMENTO
• OPERADOR - CONSCIENTE/RESPONSIVO
**Auto Atendimento**
- Orientar buscar ABRIGO E COBERTURA

- Perguntar qual ferimento e onde?

Orientar a colocação do TORNIQUETE se indicado

- Assim que possível oriente a voltar ao combate

• OPERADOR- INCONSCIENTE / NÃO RESPONSIVO

- Considerar FERIMENTO GRAVE

- Continuar ABRIGADO/COBERTO e DISPARANDO

para neutralizar o agressor

- Preparar PLANO para chegar ao operador:

CONDUTA DE PATRULHA
 PLANO DE RESGATE PARA REMOÇÃO DE VÍTIMAS
CONDUTA DE PATRULHA-PROGRESSÃO SOBRE FOGO
Se você precisa remover uma vítima sob fogo,
considere:
– A localização da cobertura mais próxima

– O quanto você conseguirá dar de cobertura à

vítima

– O risco aos socorristas

• Policial ferido INCONSCIENTE =
RETIRAR ARMAMENTO:

-PISTOLA: TRAVADA E NO COLDRE

-FUZIL: RETIRAR O CARREGADOR E

CICLAR O ARMAMENTO
 PRIORIDADE MÉDICA NÚMERO 1 NO
ATENDIMENTO SOB FOGO
*Controle precoce de HEMORRAGIA INTENSA é crucial*

– A hemorragia de membro é a causa mais frequente de mortes

evitáveis no campo operacional.
– A lesão de um vaso importante pode levar rapidamente ao
choque e à morte.

***Apenas HEMORRAGIA que represente perigo de morte

justifica intervenção no Atendimento Sob Fogo***.
• Quanto tempo leva para uma ruptura total
de um vaso femoral causar a morte?

• Resposta:
– Vítimas com tais lesões podem morrer em
apenas 3 minutos
 UMA MORTE EVITÁVEL…..
-Não teve um torniquete aplicado eficaz –
sangrou até a morte em decorrência de um
ferimento na perna
 TORNIQUETES
-Há uma relação inversa entre a LARGURA e a PRESSÃO
para ocluir o fluxo arterial.

Portanto:
-Devemos evitar torniquetes ESTREITOS; os mais LARGOS
são mais eficazes( 4-5cm largura).
• LOCAL DE APLICAÇÃO:
- Imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico
(05 a 10cm), se identificado o local de sangramento; se
não identificado a fonte de sangramento: ``na raiz do
membro``.
``MAIS ALTO E APERTADO POSSÍVEL``
- Caso um torniquete não interrompa a hemorragia
completamente, OUTRO TORNIQUETE deve ser
colocado imediatamente proximal ao outro.

- Não deve ser coberto para MONITORAR recidivas.

• FORÇA DE APLICAÇÃO:
- Deve ser apertado o suficiente
para interromper o fluxo
arterial e ocluir o pulso distal;
ou seja, até parar o
sangramento.
• TEMPO IDEAL PARA COLOCAÇÃO DO
TORNIQUETE?
R: 20 SEGUNDOS

POR QUÊ?
R: UM SANGRAMENTO ARTERIAL VINDO DA
FEMORAL PODE LEVAR A MORTE EM APENAS 03
MINUTOS.

Obs- Em cerca de 1 minuto o operador já pode perder a

consciência.......
• LIMITE DE TEMPO:

-Torniquetes arteriais podem ser usados com segurança

por até 120 a 150 minutos durante procedimentos
cirúrgicos.

-Estudos militares NÃO mostraram

deterioração significativa associada ao seu
uso prolongado (2 horas).
- A Hora em que o torniquete foi aplicado deverá ser
anotada preferencialmente no próprio torniquete.

- Quando necessário o seu uso, o ferido precisará de

procedimento cirúrgico.

- É DOLOROSO para um ferido consciente.

 DOR relacionada ao TORNIQUETE
• Torniquetes DOEM quando colocados
corretamente
• A dor não significa que se deve retirá-lo!

• Pode ser necessário controlar a dor

(analgésicos)
 A necessidade de acesso imediato a um
torniquete evidência que:
-TODO o OPERADOR deve ter um
TORNIQUETE ADEQUADO e de uso
INDIVIDUAL.
-LOCAL PADRÃO no seu equipamento de
combate e ser treinado para usá-lo.
-Alcançar, com rapidez e facilidade, seu
PRÓPRIO TORNIQUETE.
CADÊ O TORNIQUETE????????
CADÊ O TORNIQUETE????
 Torniquete de Aplicação em Combate

O T-A-C está disponível neste formato que pode ser utilizado com uma mão só.

O Torniquete de Aplicação em Combate (C-A-T: Inglês) é pequeno, leve, pode

ser utilizado com apenas uma das mãos e ocluir totalmente o fluxo sanguíneo
arterial em um membro.
 Outros Torniquetes

• Special Operations Force Tactical Tourniquet (SOFTT)

• sam
SAM
 Segurança do uso de TORNIQUETE
Kragh - Journal of Trauma 2008

• Combat Support Hospital em Bagdá

• 232 patientes com torniquetes em 309 membros
• T-A-C foi o torniquete mais utilizado
• Nenhuma amputação causada pelo uso de torniquete
• Cerca de 3% de paralisia transitória de membros
CUIDADOS na Aplicação de TORNIQUETE

• Aplicar o torniquete sem retirar o uniforme – certifique-se

de que ele esteja proximal ao local da hemorragia.

• Aperte até que o sangramento seja controlado.

CUIDADOS na Aplicação de TORNIQUETE

• Não colocar diretamente sobre articulações

(joelho ou o cotovelo)

• Não colocar sobre o coldre / braçal / porta

carregador.
 ERROS a serem EVITADOS ao se usar o TORNIQUETE!

• Não usar o torniquete quando ele é necessário

• Usa- lo para sangramento mínimo

• Colocá-lo muito próximo do foco de hemorragia

• Retirá-lo quando a vítima estiver em choque ou está próxima

do hospital
 ERROS a serem EVITADOS ao se usar o TORNIQUETE!
• Não apertá-lo o suficiente – o torniquete deve eliminar o
pulso distal

• Não usar um segundo torniquete quando preciso

• Esperar demais para colocar o torniquete

• Afrouxar o torniquete periodicamente para permitir o fluxo

de sangue para o membro ferido

***Essas lições aprendidas foram escritas com sangue. *

Livro TCCC
O QUE NÃO DEVE SER FEITO!!!!
O QUE DEVE SER FEITO!!!!!
 4- NÃO:
- Realizar Reanimação Cárdio-Pulmonar
- Realizar o tratamento invasivo da via aérea
- Imobilizar coluna cervical (Mecanismo do trauma)

5- REALIZAR
- Extricação do ferido para local seguro
Se você precisa remover uma vítima sob fogo,
considere:
– O peso da vítima e do socorrista

– A distância a ser coberta

– Cessar-fogo agressor

– Recuperar as armas da vítima, se possível

MÉTODOS DE EXTRICAÇÃO DO OPERACIONAL
• ARRASTO POR UM OPERADOR

• ARRASTO POR DOIS OPERADORES

• MATERIAL DEDICADO

Referência: Estágio Conduta Patrulha Alto Risco

POP- 5.19.1 / 5.19.4
POSIÇÃO TORRE
USO COLETE OU FARDAMENTO
NAS COSTAS
BOMBEIRO
ARRASTO POR 02 POLICIAIS
MANTA DE EXTRICAÇÃO
USO DE ESCUDO BALÍSTICO
 OPERADOR NA VIATURA PARA SOCORRO
• 01 OPERADOR

• 02 OU MAIS OPERADORES

Fonte: Estágio Conduta Patrulha Alto Risco

POP- 5.19.1 / 5.19.4
ZONA MORNA - ATENDIMENTO TÁTICO DE CAMPO

• Consiste no tratamento rápido dos ferimentos mais

graves quando há expectativa de retorno dos
marginais à qualquer momento.

• O tempo para a remoção pode variar de minutos a

horas.
Prioridades:
• Pressupõe que qualquer HEMORRAGIA
EVIDENTE, que represente perigo de morte, já
tenha sido abordada na fase de Cuidado Sob
Fogo.

• Se isso não tiver acontecido – aborde o

sangramento intenso primeiro IMEDIATAMENTE.
ZONA MORNA - ATENDIMENTO TÁTICO DE CAMPO

Sequência: M-A-R-C-H - BÁSICO

1- Maciça Hemorragia
2- Aérea
3- Respiração
4- Circulação
5- Hipotermia
Tempo Ideal: 1 a 2 minuto
Fonte: QUESTIONÁRIO COM POLICIAIS QUE REALIZARAM O ATENDIMENTO
 MARCH
• 1- Maciça Hemorragia – procurar
sangramento ATIVO(Torniquete,
curativo hemostático, bandagem....)
PROCURAR E CONTROLAR SANGRAMENTO
 Pressão Direta
• Pode ser utilizada como medida temporária.

• Funciona na maioria das vezes para hemorragias

externas.

• Pode conter até mesmo hemorragia carotídea e

femoral, porém controle da hemorragia só será
obtido com uma firme compressão.
 Hemorragia
- Hemorragia compressível, na qual não seja
possível a aplicação de torniquete

**Áreas JUNCIONAIS: AXILAS E VIRILHA**

**PESCOÇO**

- Utilizar uma gaze de combate como escolha

de curativo hemostático.
 Gaze de Combate
• Gaze estéril 7,5 cm x 3,7 m
• Acondicionada em ``Z``
• Impregnada com Caolim, um
material mineral inerte que provoca
a coagulação do sangue.
• O caolim trabalha em contato com o sangue para
iniciar imediatamente o processo de coagulação,
ativando o fator XII.
Essa reação leva à transformação do fator XII em sua
forma ativada XIIa, que instiga o restante da cascata de
coagulação.
 CHITOGAUZE
• Gaze estéril 7,5 cm x 1,8 m
• Acondicionada em ``Z``
• Impregnada com
Chitosana, um material
derivado de casca
crustáceos que provoca a
coagulação do sangue.
• Curativos hemostáticos devem ser
aplicados por 2 a 3 minutos sob pressão
direta.
• Celox pó também podem ser utilizadas, se a gaze
de combate não estiver disponível.
Cuidado…..

-Operações aéreas / Áreas descampadas

-Proximidade do rosto ao ferimento
**Reação que Pode causar irritação Olhos**

Obs- Antigas podem causar queimaduras devido reação exotérmica

• Gaze sem Agente Hemostático disposta em Z

** Devem ser aplicadas por 10 minutos sob

pressão direta.
Lembre-se:
• Não deixe de aplicar pressão ao ferimento
até que você esteja pronto para conter a
hemorragia com um agente hemostático ou
um torniquete!

• É difícil utilizar pressão direta isoladamente

para controlar grandes hemorragias, enquanto
se remove a vítima.
 BANDAGEM TIPO ISRAELENSE
• Atadura compressiva com presilha plástica
formato “U”
OLAES
• 2- Aérea
-Manobras para abrir via aérea
-Cânula nasofaringea
-Posição de recuperação
Abertura Vias Aéreas
OBSTRUÇÃO PELA LÍNGUA

A inconsciência gera perda do tônus

muscular e o relaxamento da língua
repousando sobre a hipofaringe produz
a obstrução respiratória.
Liberação Vias Aéreas
Liberação Vias Aéreas
CÂNULA NASOFARINGEA
• Bem tolerada pelo paciente consciente
• Lubrificar antes de inserir
• Inserir em um ângulo de 90 graus com a face, NÃO ao longo do
eixo externo do nariz
• Fixar com um adesivo

• Não usar via aérea orofaríngea (Guedel)

– Provocará vômito na vítima consciente
– Facilmente deslocável
•NÃO aplicar a cânula
nasofaringea caso o operador
tiver um ferimento na face ou
cabeça!!!!
• Após as manobras o OPERDOR que continuar
respirando e com melhora no padrão
respiratório deve.......
Deixe a vítima INCONSCIENTE em POSIÇÃO DE
RECUPERAÇÃO, após a liberação da via aérea.
• 3- Respiração
-Chest Seal-Selo Torácico
-Curativo de três pontas
 Pneumotórax

O pneumotórax é uma coleção de ar entre o pulmão e a

parede torácica, decorrente de uma lesão torácica e/ou
pulmonar. Ocorre, então, falência pulmonar.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
É preciso uma perfuração no tórax do tamanho de uma moeda
ou maior para que isso ocorra.
CHEST SEAL – SELO TORÁCICO
MATERIAL NÃO DEDICADO
CURATIVO DE 03 PONTAS
Respiração

*FERIMENTOS TORÁCICOS ABERTOS =

SELO TORÁCICO*
- Se não estiver disponível, utilize um dispositivo
impermeável vedado PARA O CURATIVO 03 PONTAS.
 Pneumotórax Hipertensivo
• O Pneumotórax é outra causa
Hipertensivo
previnível de morte, comum no ambiente tático.

• Pode decorrer de ferimentos penetrantes(Arma de

fogo/Arma branca) no tórax, abdome, ombros ou
pescoço.

• Trauma Fechado (acidente com veículo automotor)

Respiração -Diagnóstico
- Hipóxia (falta de oxigenação levando a
confusão mental)
- Dificuldade respiratória (Respiração rápida)
- Dor torácica
- Turgência jugular (veias pescoço)
 Lado com ferimento por arma de fogo

O tecido pulmonar lesionado age como uma válvula de duas vias,

aprisionando cada vez mais ar entre o pulmão e a parede torácica.

A pressão aumenta e comprime ambos os pulmões e o

coração = MORTE.
• 4- Circulação
-Checar pulso radial
-Tempo de Enchimento Capilar
-Nível de consciência

**CHOQUE**
-Revisar Locais de sangramento com
Torniquetes e Combat Gauze
-Identificar a necessidade :
1-SORO (Reposição volume)
2-TRANSFUSÃO
3-TRATAMENTO DEFINITIVO HOSPITALAR
EMERGENCIAL
Hemorragia
- Faça a investigação de hemorragias não
reconhecidas (abdominal e pelve)

- Controle todas as fontes de sangramento

possíveis.
• Alternativa:

- Substituir Torniquete por Combat Gauze

Obs: Pesar o Risco X Benefício
- Choque
- Tempo evacuação
- Médico / Socorrista(experiência)
- Treinamento
 TRANSIÇÃO TORNIQUETE

-Proximal em Membros para próximo a lesão

Em 05 a 10cm.
 MARCH
• 5- Hipotermia(Prevenção)
 Prevenção de Hipotermia
• Ponto principal: até mesmo uma pequena redução
na temperatura corporal pode interferir na
coagulação do sangue e aumentar o risco de
sangramento até a morte.

• Vítimas em choque são incapazes de gerar calor

corporal efetivamente.
 Prevenção de Hipotermia

• Retire roupas molhadas e cubra a vítima com

equipamento de proteção contra a hipotermia.

• É muito mais fácil prevenir a hipotermia do que

tratá-la!
 Prevenção de Hipotermia

-Minimize a exposição do ferido ao frio.

-Mantenha o colete balístico com ele ou perto dele, se
for viável.
-Substitua roupas úmidas por roupas secas, se possível.

-Aplique o material dedicado: manta

térmica/aluminizada.
Prevenção de Hipotermia

Se não estiverem disponíveis as mantas:

- cobertores secos
- jaqueta/capote
- sacos de dormir
- qualquer outra coisa que retenha calor e mantenha a
vítima seca.
MANTA TÉRMICA
MANTA ALUMINIZADA
Sequência: M-A-R-C-H - BÁSICO
1- Maciça Hemorragia

2- Aérea

3- Respiração

4- Circulação

5- Hipotermia
 EVACUAÇÃO TÁTICA EM OPERAÇÕES

• As vítimas precisam ser evacuadas para o tratamento

definitivo o mais rápido possível após o diagnóstico das
lesões importantes.
• Pode ser utilizado:
 EVACUAÇÃO TÁTICA EM OPERAÇÕES

• Nem sempre a instalação médica

mais próxima é o melhor para o
operador ferido…..
• A fase de evacuação tática permite a utilização de
equipes médicas e equipamentos adicionais.
 EXEMPLOS:
• CASO 1: PAF na Cabeça com massa encefálica

• CASO 2: PAF Abdominal

• CASO 3: PAF coxa com torniquete

ESPECIALISTA APH DA PATRULHA

↓
↑
COMANDANTE DA PATRULHA
TEMPO X GRAVIDADE FERIMENTO
• A = EMERGENCIAL: ATÉ 01 HORAS

• B = URGENTE: ATÉ 04 HORAS

• C = NORMAL: ATÉ 06 HORAS

``DIGNIDADE ACIMA DE TUDO``
• Referências:

Apostila TCCC;

Tactical Combat Casualty CareHandbook,Version 5;

PHTLS Prehospital Trauma Lije Support: Military- Edition Elsevier-2007;

Ian S. wedmore- Tactical combat casualty care: transitioning battlefield lessons-learned to otheraustere environments-
Wilderness & environmental medicine, 28, s109–s116 (2017);

CoTCCC Committee-on-TCCC (https://www.youtube.com/channel/UCFe5bJzSbI5Kf3ua44AKvMA).

Diretrizes TCCC-Latinoamérica Atualizadas com base nas Diretrizes Aug 2018 do CoTCCC, JTS/U.S. DoD
Original em inglês disponível em:https://deployedmedicine.com/market/11/content/40
rrsilvestre@policiamilitar.sp.gov.br 17-981368064