Tactical Combat Casualty Care for Medical Personnel

Maio 2019

(Baseado no TCCC-MP Guidelines 170131)

Tactical Field Care #1

 Tactical Field Care
• Distinguido da CUF por:
- Nível reduzido de risco de fogo hostil.
- Mais tempo disponível para prestar assistência com
base na situação tática.
- Equipamentos médicos no campo de batalha pode
ser suprido por VTE.
 Tactical Field Care
• Pode consistir no tratamento rápido das feridas
mais graves com a expectativa de um
reengajamento com forças hostis a qualquer
momento, ou
• Pode haver tempo suficiente para prestar qualquer
cuidado possível no campo.
• O tempo de evacuação pode variar de minutos a
várias horas ou mais.
 Prioridades no Campo de Batalha
na Fase de TFC
• Esta seção descreve os cuidados
recomendados a serem fornecidos no TFC.
• Você deve lidar com sua situação tática e
suas baixas.
• A sequência de cuidados no TFC é
compatível com o algoritmo MARCH
encontrado nos protocolos USSOCOM
Tactical Trauma.
 MARCH
• Massive hemorrhage – controlar o sangramento que
ameaça a vida.
• Airway – estabelecer e manter uma via aérea.
• Respiration – descomprimir suspeita de
pneumotórax hipertensivo, selar as feridas abertas
no peito e apoiar a ventilação/oxigenação,
conforme necessário.
 MARCH
• Circulation – estabelecer acesso IV/OI e
administrar fluidos conforme necessário para o
tratamento do choque.
• Head injury / Hypothermia –prevenir/tratar a
hipotensão e hipóxia para prevenir o agravamento
da lesão cerebral traumática e prevenir/tratar a
hipotermia.
 Diretrizes do Tactical Field Care

1. Estabeleça um perímetro de segurança de acordo

com os procedimentos operacionais padrão da unidade
e/ou exercícios de combate. Manter a consciência
situacional tática.
 Diretrizes do Tactical Field Care
2. Triagem das vítimas, conforme
necessário. Vítimas com status mental
alterado devem ter armas e
equipamentos de comunicação
retirados imediatamente.
 Vítimas com alteração mental
• Combatentes com estado mental alterado podem usar suas
armas ou rádios inadequadamente.
• Retire armas longas, pistolas, facas, granadas, explosivos e
todos os equipamentos de comunicação.
• Possíveis causas do estado mental alterado são Lesões
Cerebrais Traumáticas (TBI), choque, hipóxia e analgésicos.
• Diga para a vítima: "Deixe eu segurar sua arma enquanto eu
te avalio."
 Diretrizes do Tactical Field Care
3. Hemorragia Maciça
A. Avalie se há outras hemorragias e controle todas as fontes de
sangramento. Caso ainda não tenha sido feito, use um
torniquete de membro recomendado pela CoTCCC para
controlar a hemorragia externa com risco de morte que seja
anatomicamente acessível ao uso do torniquete ou a qualquer
amputação traumática. Aplique diretamente na pele 2-3
polegadas acima do local da hemorragia. Se o sangramento não
for controlado com o primeiro torniquete, aplique um segundo
torniquete lado a lado com o primeiro.
 Torniquetes: Relembrando
• Todos os membros da unidade devem ter um torniquete
aprovado pelo CoTCCC em um local padrão em seu
uniforme.
• Deve ser facilmente acessível.
• Os torniquetes devem ser deixados em sua embalagem
protetora até o momento necessário para tratar as vítimas.
• Ambientes adversos podem contribuir para a falha do
torniquete se não forem deixados na embalagem.
 Torniquetes: Relembrando
•Torniquetes de treinamento nunca
devem ser usados ​como torniquetes
de missão!
•Aplicações repetitivas de um
torniquete podem causar falhas.
 Torniquetes: Relembrando
• Quando um torniquete tiver sido aplicado,
NÃO o solte intermitentemente para
permitir que a circulação retorne ao
membro.
• Causa perda de sangue adicional inaceitável
• Isso aconteceu no passado e foi responsável
por algumas fatalidades.
 Torniquetes: Relembrando
3. Hemorragia Maciça (continuação)
b. Para hemorragia compressível (externa) não passível do uso de
torniquete de membro ou como adjuvante à remoção de torniquete,
use a gaze de combate como curativo hemostático indicado pelo
CoTCCC.
● Hemostáticos alternativos:
- CombatGauze
⁃ Celox gauze
⁃ ChitoGauze ou
⁃ XStat (Melhor para feridas juncionais profundas)
 Torniquetes: Relembrando
3. Hemorragia Maciça
b. (contínuação)
● Os curativos hemostáticos devem ser aplicados com pelo
menos 3 minutos de pressão direta (opcional para XStat). Cada
curativo funciona de maneira diferente, se um deles falhar em
controlar o sangramento, ele pode ser removido e um curativo
novo aplicado, do mesmo tipo ou de tipo diferente. (Observação:
o XStat não deve ser removido no campo, mas pode ser aplicado
mais XStat ou outros curativos hemostáticos podem ser aplicados
sobre ele.)
 Pressão direta sem compressa hemostática
• Pode ser usado como uma medida temporária.
• Funciona na maior parte do tempo para sangramento externo.
• Pode parar o sangramento carotídeo e femoral.
• Controle de sangramento requer pressão muito firme.
• Não reduza a pressão para verificar a ferida até estar preparado
para controlar o sangramento com um agente hemostático ou
um torniquete!
• É difícil usar a pressão direta para manter o controle de
sangramentos maciços enquanto transporta a vítima.
Agentes hemostáticos recomendados pelo
CoTCCC
 Agentes hemostáticos recomendados
pelo CoTCCC

Combat Gauze Celox Gauze ChitoGauze

 Combat Gauze
• Testado no modelo de segurança ISR.
• Amplamente em campo no DoD.
• Série de casos do campo de batalha e do setor
civil:
- CG é eficaz em parar o sangramento;
- Não há problemas de reações relatados;
- Recomendado pelo CoTCCC como primeira
escolha para curativo hemostático.
 Agentes Hemostáticos alternativos
ChitoGauze & Celox Gauze
• Pode ser usado se não estiver disponível o CombatGauze.
• O ingrediente ativo é a quitosana, um mucoadesivo.
• A função é independente da cascata de coagulação.
• Há séries de casos que relatam que curativos de quitosana pararam o sangramento
em pacientes cirúrgicos que tiveram hemorragia com risco de vida ou
coagulopatia grave.
• Não causa reações em pessoas alérgicas ao marisco.
• São tão eficazes quanto o CombatGauze no controle da hemorragia em estudos de
laboratório
 Agentes Hemostáticos alternativos
• Tanto a ChitoGauze quanto a Celox Gauze não
foram testadas no modelo de segurança USA e
ISR, mas
• Curativos hemostáticos à base de quitosana têm
sido usados ​em combate desde 2004 sem
relatos de complicações.
Wound Packing with a Hemostatic Dressing
Questions?
Prática de curative hemostático
 XSTAT 12
NSN 6510-01-657-4737

• Primeiramente, ele expande dentro da ferida sendo

empregado para sangramento juncional com risco de
vida.
• O aplicador semelhante a uma seringa injeta mini-
esponjas comprimidas em feridas profundas.
• Mini-esponjas expandem rapidamente em contato com
o sangue - comprimindo a ferida para parar o
sangramento.
RevMedx, 25999 SW Canyon Creek Road, Suite C, Wilsonville, OR 97070 wwww.revmedx.com
 XSTAT 12 - Indicações de uso
O XSTAT 12 é um dispositivo
hemostático para o controle de
sangramento severo, com risco de
vida, em feridas juncionais na
virilha ou na axila, que não são
passíveis de aplicação de torniquete
em adultos e jovens.
 XSTAT 12 - Indicações de uso
O XSTAT 12 é um dispositivo temporário para uso até quatro
horas. Ele só deve ser usado para pacientes com alto risco de
sangramento imediato com risco de morte por feridas juncionais
hemodinamicamente significativas e não compressíveis, quando o
atendimento definitivo em um serviço de emergência não puder ser
alcançado em minutos.
XSTAT 12 NÃO é indicado para uso em: tórax; cavidade
pleural; mediastino; abdômen; espaço retroperitoneal; espaço
sacral; tecidos acima do ligamento inguinal; ou tecidos acima da
clavícula.
 XSTAT 12 - Característica técnica
• XSTAT 12 contém aproximadamente 38 mini-esponjas
compactadas.
• Após o contato com o sangue, as mini-esponjas
absorvem o sangue e expandem de 10 a 12 vezes seu
volume, comprimindo as paredes da ferido em
aproximadamente 20 segundos.
• Um marcador radiopaco é incorporado em cada uma das
mini-esponjas para torná-las detectáveis ​aos raios-X.
XSTAT 12 - Aplicação
XSTAT 12 - Aplicação
Questões?
 Diretrizes do Tactical Field Care
3. Hemorragia Maciça (continuação)
c. Se o local do sangramento for adequado ao uso de um
torniquete juncional, aplique imediatamente um torniquete
juncional recomendado pelo CoTCCC. Não demore na
aplicação do torniquete juncional quando estiver pronto
para uso. Aplique curativos hemostáticos com pressão
direta se um torniquete juncional não estiver disponível ou
enquanto o torniquete juncional estiver sendo preparado
para uso.
 Hemorragia Juncional
Este termo refere-se a sangramento de feridas para:
• Virilha
• Nádegas
• Períneo
• Axila
• Base do pescoço
• Extremidades em locais proximais que não são
acessíveis ao torniquete de membro.
 Improvised Explosive Devices (IEDs)
• Alvo são viaturas (Iraque):
- Grande quantidade de explosivos.
- Comando ou veículo detonado.
- Projetado para destruir veículos - criou mais trauma contuso e
politrauma devido a capotamentos de viaturas.
Alvo é pessoal (Afeganistão):
- Menor quantidade de explosivos.
- Explosivos caseiros.
- Acionado por pressão.
- Projetado para mutilar - levar a lesão juncional dos membros inferiores.
 Em 2010, houve um aumento dramático nas
taxas de amputação nos membros inferiores no
Afeganistão.
 Dismounted Complex Blast Injury (DCBI)

• O DCBI causa hemorragia juncional.

• Em 2011, a hemorragia juncional foi a principal causa de
morte por hemorragia externa.
• A coxa proximal e a virilha foram os locais mais atingidos.
 Anatomia superficial da virilha

Inguinal Ligament
Anterior
Superior
Femoral Vessels
Iliac Spine

Pubic
Tubercle
 Anatomia Vascular do Abdomen e Pelvis

Inguinal Ligament Aorta posterior on

the spine

Ext. iliac a. passing Int. iliac a. bifurcates

under inguinal lig. from common iliac a.

Ext. iliac a. rising out

Common femoral a.
of pelvis
passing into the leg
Bifurcation of common
Common femoral femoral a. into
vein passing into the superficial femoral a.
leg and femoral profunda
a.
 TCCC – Controle da Hemorragia
Juncional
Os três torniquetes juncionais recomendados pelo
CoTCCC são:

• The Combat Ready Clamp (CRoC).

• The Junctional Emergency Treatment Tool
(JETT).
• The SAM Junctional Tourniquet (SJT).
 TCCC – Controle da Hemorragia
Juncional

Combat Ready Junctional Emergency SAM Junctional

Clamp Treatment Tool Tourniquet

Materiais de treinamento para todos os 3 dispositivos estão contidos em

módulos separados no currículo do TCCC.
 Diretrizes do Tactical Field Care
4. Manejo de vias aéreas
A. Vítima inconsciente sem obstrução das vias
aéreas:
- Manobra de elevação do mento ou mandíbula do
queixo.
- Via aérea nasofaríngea
- Coloque a vítima em posição de recuperação
 Nasopharyngeal Airway
• Excelente sucesso no Afeganistão e no Iraque.
• Bem tolerado pelo paciente consciente.
• Lubrifique antes de inserir.
• Inserir em um ângulo de 90º em relação a face
e NÃO ao longo do eixo do nariz.
• Não use uma via aérea orofaríngea (Guedel).
 Nasopharyngeal Airway

GUEDEL
Nasopharyngeal Airway
 Nasopharyngeal Airway

I-GEL
 Airway Support
Coloque o ferido inconsciente na posição
de recuperação após a abertura da via
aérea.
 Diretrizes do Tactical Field Care
4. Gerenciamento de vias aéreas (continuação)
b. Vítima com obstrução das vias aéreas ou obstrução
iminente das vias aéreas:
- Manobra de elevação do mento ou mandíbula do queixo.
- Via aérea nasofaringeana.
- Permita que uma vítima consciente assuma qualquer posição
que melhor proteja as vias aéreas, incluindo sentar-se.
- Coloque uma vítima inconsciente na posição de
recuperação.
 Maxillofacial Trauma

• Vítimas com lesões faciais severas podem frequentemente proteger suas próprias
vias aéreas sentando e inclinando-se para frente.
• Deixe-os fazer isso, se puderem!
 Diretrizes do Tactical Field Care
4. Gerenciamento de vias aéreas (continuação)
c. Se as medidas anteriores não forem bem sucedidas, realize uma cricotiroidotomia
usando um dos seguintes procedimentos:
- Técnica Cric-Key (opção preferida).
- Técnica cirúrgica aberta com auxílio de guia usando uma cânula de portex com menos de
10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento intra-
traqueal.
- Técnica cirúrgica aberta padrão usando uma cânula de portex com menos de 10 mm de
diâmetro externo, 6-7 mm de diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento intratraqueal
(opção menos desejável).
- Use lidocaína se a vítima estiver consciente.
d. A estabilização da coluna vertebral não é necessária para vítimas com trauma
penetrante.
 Necessidade da Cricotiroidotomia
4.596 fatalidades no campo de batalha na Operation Iraqi Freedom (OIF) e
Operation Enduring Freedom (OEF) com feridos entre outubro de 2001 e junho
de 2011.
• 87,3% de toda a mortalidade por lesão ocorreu no ambiente pré-hospitalar (n =
4013)
• Dos óbitos pré-hospitalares, 24,3% foram considerados potencialmente evitáveis.
(n = 976)
• A segunda causa mais comum (8%) de óbitos potencialmente evitáveis ​foi a
obstrução das vias aéreas superiores, devido principalmente à lesão direta das
estruturas das vias aéreas da face e do pescoço. (n = 78)

Eastridge, et al. Death on the battlefield (2001Y2011): Implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 73; 6:
Supplement 5
 Cricotiroidotomia no campo de batalha

• "Os paramédicos militares têm uma taxa de

falha de 33% ao realizar este procedimento.“*

• Este é o procedimento técnico mais difícil que

pedimos para os paramédicos, policiais e PJs.

* Mabry RL, Frankfurt A. An Analysis of Battlefield Cricothyrotomy in Iraq and Afghanistan J Spec Oper Med. 2012 Spring;12(1):17-23.
 Cricotiroidotomia Usando Técnica Cirúrgica
Padrão
Courtesy Dr. Peter Rhee,
Univ. of Arizona
 Técnica preferida para cricotireoidotomia
Avaliação do material Cric-Key:
• Quinze paramédicos militares com treinamento mínimo
realizaram uma técnica de Cric-Key e uma técnica cirúrgica
padrão em cadáveres.
• Os paramédicos foram capazes de inserir o portex em menor
tempo (34 seg. X 65 seg.).
• Embora não estatisticamente significante, houve três falhas
com a técnica cirúrgica aberta, e nenhuma com o Cric-Key.
Mabry, et al. A Comparison of Two Open Surgical Cricothyroidotomy Techniques by Military Medics Using a Cadaver Model. Ann Emerg Med.
2014 Jan;63(1):1-5.
Beneath the Surface Landmarks

Hyoid Bone

Thyroid prominence (Adam’s apple ) -

usually visible only in males

Thyroid cartilage

Cricothyroid membrane

Cricoid cartilage

Thyroid gland
 Localizando a Incisão da Pele - Linha
Pontilhada

Bennett BL, Cailteux-Zevallos B, Kotora J.

Macdonald JC , Tien HC. Emergency Battlefield
Cricothyroidotomy bottom-up training review: battlefield
Cricothyrotomy. CMAJ 2008;178:1133-1135
lessons learned. Mil Med. 2011 Nov;176(11):1311-9.
Técnica do Cric-Key
 Airway Practical
Nasopharyngeal Airway
Surgical Airway
 Diretrizes do Tactical Field Care
5. Respiração
a. Em uma vítima com desconforto respiratório progressivo e
trauma de torso conhecido ou suspeito, considere um
pneumotórax hipertensivo e descomprima o tórax do lado
comprometido com uma agulha/cateter de calibre 14, de
3,25 polegadas, inserida no segundo espaço intercostal na
linha da região clavicular média Certifique-se de que a
entrada da agulha no tórax não seja medial à linha do
mamilo e não seja direcionada para o coração. Um sítio
alternativo aceitável é o quarto ou quinto espaço intercostal
da linha axilar anterior (AAL).
 Diretrizes do Tactical Field Care
5. Respiração
b. Todas as feridas abertas no peito devem ser tratadas
pela aplicação imediata de um curativo oclusivo torácico
ventilado. Se não houver chest seal ventilado disponível,
use um não ventilado. Monitore a vítima para prevenir
possível desenvolvimento de um pneumotórax
hipertensivo. Se a vítima desenvolver hipóxia crescente,
houver suspeita de desconforto respiratório, hipotensão e
pneumotórax hipertensivo, trate-a removendo o curativo
ou com a descompressão com agulha.
 Pneumotórax hipertensivo
• O pneumotórax hipertensivo é outra causa comum de
morte evitável no campo de batalha.
• É fácil de tratar.
• O pneumotórax de tensão pode ocorrer com feridas
de entrada no abdômen, ombro ou pescoço.
• Feridas contundentes (acidente automobilístico) ou
trauma penetrante também podem causar isso.
 Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax é uma coleção de ar entre o pulmão e a parede torácica

devido a uma lesão no tórax e/ou no pulmão. O pulmão colapsa como
mostrado.
 Pneumotórax hipertensivo

LADO COM
FERIMENTO
ABERTO

Um pneumotórax hipertensivo é ruim. O tecido pulmonar

lesionado atua como uma válvula unidirecional,
aprisionando cada vez mais ar entre o pulmão e a parede
torácica. Aumento da pressão comprime ambos os pulmões
e o coração.
 Pneumotórax hipertensivo
• Tanto a função pulmonar quanto a função cardíaca
são afetadas no pneumotórax hipertensivo, causando
dificuldade respiratória e choque cardiogênico.
• O tratamento é deixar o ar aprisionado sair da
cavidade.
• Isso é feito inserindo uma agulha no peito.
•O tamanho recomendado da agulha é 14 gauge x 3,25
polegadas.
 Pneumotórax hipertensivo
• Pergunta: "E se a vítima não tiver um pneumotórax hipertensivo ao
fazer sua descompressão com agulha?"
 Pneumotórax hipertensivo
• Pergunta: "E se a vítima não tiver um pneumotórax hipertensivo ao
fazer sua descompressão com agulha?"
• Resposta:
- Se ele tem um trauma penetrante para esse lado do tórax, já existe um
pulmão e sangue colapsados ​na cavidade torácica.
- A agulha não piorará se não houver pneumotórax hipertensivo.
- Se ele tiver um pneumotórax hipertensivo, você salvará sua vida.
Picture of general location for needle insertion
Location for Needle Entry
• 2nd intercostal space in the
midclavicular line
This is a general
• 2 to 3 finger widths below location for
the middle of the collar needle insertion
bone
 CUIDADO!

• O coração e os grandes
vasos estão próximos.
• Não insira a agulha na
linha do mamilo
• ou aponte para o
coração.
 Descompressão da agulha - entre no topo
da terceira costela
Lung Rib
Air collection Chest wall

Intercostal artery
&vein

Needle
Catheter

• Isso evita a artéria e a veia na parte inferior da segunda costela.

 Local alternativo para inserção da agulha
• Um local alternativo é o quarto ou
quinto espaço intercostal na linha
axilar anterior.
• O 5º espaço intercostal está
localizado no nível do mamilo em
homens jovens.
• A linha axilar anterior está localizado
aproximadamente no aspecto lateral
do músculo peitoral maior.
 Agulha de Descompressão

Video
courtesy Dr.
Oleksandr
Linchevskyy
- Medical
Director,
Patriot
Defence -
Ukraine
 Agulha de Descompressão
• Depois de descompressão de um pneumotórax
de tensão com uma agulha/cateter de calibre
14, calibre 3.25 ”:
- Remova a agulha.
- Prenda o cateter no lugar.
Needle Decompression Practical
 Ferida no Peito (Pneumotórax Aberto)

Para que ocorra o ferimento –pneumotórax aberto- a

comunicação deve ser do tamanho de uma moeda ou maior para
que isso ocorra.
Pneumotórax aberto
 Retirando o ar do tórax
• Pode resultar de grandes defeitos na parede torácica e
interferir com a ventilação
• Trate-o aplicando um curativo oclusivo ventilado
completamente sobre o defeito no final de uma das
expirações da vítima.
• Monitore para possível desenvolvimento de
pneumotórax de tensão subsequente.
• Permita que a vítima adote a posição sentada se a
respiração for mais confortável.
Pneumotórax aberto
Pneumotórax aberto
 Diretrizes do Tactical Field Care
5. Respiração
c. Inicie a oximetria de pulso. Todos os
indivíduos com TCE moderado/grave devem ser
monitorados com oximetria de pulso. As leituras
podem ser enganosas nos cenários de choque ou
hipotermia acentuada.
 Monitoramento com Oxímetro de Pulso
• A oximetria de pulso informa quanto oxigênio está presente no sangue.
• Mostra a frequência cardíaca e a porcentagem de sangue oxigenado
(“Saturação de O2”) nos números exibidos.
• 98% ou mais é normal de O2 saturado ao nível do mar.
• 86% é normal a 12.000 pés devido à menor pressão de oxigênio nessa
altitude.
 Monitoramento com Oxímetro de Pulso
Considere usar um oxímetro de pulso para esses tipos de
vítimas:
- Lesão Cerebral Traumática – boa saturação de O2 é
muito importante para uma boa evolução do ferido.
- Inconsciente.
- Trauma penetrante de tórax.
- Contusão torácica.
- Traumatismo grave.
 Monitoramento com Oxímetro de Pulso
Os valores de saturação de oxigênio podem ser imprecisos na
presença de:
- Hipotermia.
- Choque.
- Envenenamento por Monóxido de carbono.
- Luz ambiente potente.
 Monitoramento com Oxímetro de Pulso

5. Respiração

d. Vítimas com TCE moderado/grave devem receber

oxigênio suplementar quando disponíveis para
manter uma saturação de oxigênio> 90%.
Questões?