MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO
(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)

Cap MARCELO MANAIA GONÇALVES FERNANDES

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO

PERMANENTE NO ATENDIMENTO ÀS BAIXAS EM COMBATE NO EXÉRCITO
BRASILEIRO

RIO DE JANEIRO
2021
 Cap MARCELO MANAIA GONÇALVES FERNANDES

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO

PERMANENTE NO ATENDIMENTO ÀS BAIXAS EM COMBATE NO EXÉRCITO
BRASILEIRO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de
Aperfeiçoamento de Oficiais Médicos.

Orientadora: Cap Cláudia de Almeida Guaranha

Costa

RIO DE JANEIRO
2021
 CATALOGAÇÃO NA FONTE
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ

F363 Fernandes, Marcelo Manaia Gonçalves.

Atendimento pré-hospitalar tático: importância da educação
permanente no atendimento às baixas em combate no Exército
Brasileiro / Marcelo Manaia Gonçalves Fernandes. – 2021.
29 f.
Orientadora: Cláudia de Almeida Guaranha Costa.
Trabalho de Conclusão de Curso (Aperfeiçoamento de Oficiais) –
Escola de Saúde do Exército, Curso de Aperfeiçoamento de Oficiais
Médicos, 2021.
Referências: f. 25-29.

1. GUERRA E CONFLITOS ARMADOS. 2. LESÕES

RELACIONADAS À GUERRA. I. Costa, Cláudia de Almeida
Guaranha (Orientadora). II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.

CDD 341.55615

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.

__________________________________________________
Cap MARCELO MANAIA GONÇALVES FERNANDES
 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO
PERMANENTE NO ATENDIMENTO ÀS BAIXAS EM COMBATE NO EXÉRCITO
BRASILEIRO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de
Aperfeiçoamento de Oficiais Médicos.

Orientador(a): Cap Cláudia de Almeida Guaranha

Costa

Aprovada em ___ de _____________ de 2021.

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

_____________________________________________________
Cláudia de Almeida Guaranha Costa
Orientadora

_____________________________________________
Otávio Augusto B. Soares
Avaliador

_____________________________________________
Fernanda V. C. Orlandini
Avaliadora
 AGRADECIMENTOS

A Deus, pela vida. A meus pais, pelos ensinamentos. A minha esposa, pelo apoio
incondicional.

3
Muitas vezes, o tratamento realizado por médicos em consultório ou hospital não pode
desfazer a falta de cuidado ou a prestação indevida deste no local do acidente.

Robert Kennedy

3
 RESUMO

O ano de 2018 marcou o início do Curso de Saúde Operacional (CSOp) no Exército Brasileiro.
Baseado nos protocolos americanos de TC3 (Tactical Combat Casualty Care), tanto o curso
quanto o recém-lançado EB70-MC-10.343 – Atendimento pré-hospitalar (APH) básico,
trazem conceitos muito bem estabelecidos no exterior a fim de criar métodos e a cultura do
atendimento em combate no Brasil. No entanto, diversos fatores devem ser avaliados neste
contexto, como o escopo utilizado no APH básico nacional, os atores envolvidos e papéis
desempenhados e, por fim, a necessidade de treinamento continuado dos militares neste
tipo de atendimento, já que a manutenção e aplicação do conhecimento adquirido garantirá
o melhor desempenho em campo. Essas são as principais discussões realizadas neste
trabalho.

Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar. TC3. Educação médica continuada.

3
 ABSTRACT

The year 2018 marked the beginning of the operational health course in the Brazilian Army.
Based on the American TC3 (Tactical Combat Casualty Care) protocols, both the course and
the recently launched Campaign Manual: Basic Pre-Hospital Care bring very well-established
concepts abroad in order to create methods and the culture of combat service in Brazil.
However, several factors must be evaluated in this context, such as the scope used in the
basic national Pre-Hospital Care, the actors involved, the roles played and, finally, the need
for continued training of the military in this kind of service, since the maintenance and
application of the knowledge acquired will ensure the best performance in the field. These
are the main discussions carried out in this paper.

Keywords: Pre-hospital care. TC3. Continuing medical education.

3
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Evolução temporal simplificada do ensino da Medicina Operacional no

11
Exército
Figura 2 – Objetivos do atendimento em combate, além de atender e resgatar os
12
feridos, é prevenir novas baixas e, por fim, terminar a missão
Figura 3 – Princípios do TC3 e principais formas de atendimento 15

Figura 4 – Distribuição do serviço de saúde (escalão de saúde) nos diferentes

16
fronts da Força Terrestre Componente (FTC)
Fluxograma de atendimento em saúde no Teatro de Operações, até
Figura 5 – desfecho do caso, conforme Atendimento Pré-Hospitalar (APH) básico 17
do Exército Brasileiro
Figura 6 – Diagrama esquemático do Modelo de 4 Estágios de Peyton, usado para 19
treinamento de habilidades cirúrgicas.
Figura 7 – Alterações do último protocolo de TC3, publicado em novembro de 20
2020.

3
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Comparação do APH do Exército Brasileiro (2020) e TC3 das Forças

Armadas Americanas (versão 2020). 21

Tabela 2 – Categorização das ações em combate, conforme TC3.

23

3
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EB Exército Brasileiro

TCCC / TC3 Tactical Combat Casualty Care

I GM I Guerra Mundial

II GM II Guerra Mundial

CUF Care under fire

TFC Tactical field care

TEC Tactical evacuation care

PHTLS PreHospital Trauma Life Support

APH Atendimento pré-hospitalar

3
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 5
2. METODOLOGIA .............................................................................................................. 6
3. DESENVOLVIMENTO ...................................................................................................... 6
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 24
6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 25

4
Atendimento pré-hospitalar tático: importância da educação
permanente no atendimento às baixas em combate no Exército
Brasileiro
MARCELO MANAIA GONÇALVES FERNANDES1
CLÁUDIA DE ALMEIDA GUARANHA COSTA2

1. INTRODUÇÃO

A prevenção de mortes em ação é um dos papéis fundamentais do médico na zona

de combate (ZC). Nem sempre ela é possível, porém o incremento de técnicas médicas,
insumos e o uso da medicina baseada em evidências no atendimento aos soldados vítimas
de lesão em combate tem aumentado a sobrevivência destes.
O principal orientador para o atendimento de trauma em combate é o Tactical
Combat Casualty Care (TC3), um programa de treinamento continuado focado no trauma de
guerra, desenvolvido mediante esforços da Marinha dos Estados Unidos na década de 1990.
Este tipo de trauma, na maioria das vezes, envolve lesões extensas, causadas por explosivos,
com hemorragias profusas e risco iminente de morte se não abordadas adequadamente a
tempo.
Muitas vezes, a abordagem, como na cirurgia do trauma, é simplesmente de
manutenção da vida a fim de que novas abordagens posteriores possam trazer melhora
efetiva do quadro geral. Mesmo não sendo a última intervenção, é essencial para que a
vítima possa sobreviver e ser adequadamente atendida por equipes que possuam maior
acesso a insumos e alta complexidade de atendimento.
Os manuais do TC3 têm sido revisados frequentemente, sempre à luz da medicina
baseada em evidências, o que garante contribuições robustas ao atendimento dos traumas
em zona de combate. Revisões quanto às técnicas de cricotireoideostomia, uso de sangue
total para transfusões em combate, materiais mais indicados para uso em hemorragias e
novas orientações no uso de torniquetes são comuns, alterando e orientando as condutas a
fim de garantir a manutenção da vida com o mínimo de recursos possíveis.
No Brasil, alguns cursos denominados de APH tático ou mesmo versões do TC3
traduzidas e adaptadas para a América Latina são oferecidos por instituições privadas, como
1
Médico cirurgião, Escola de Saúde do Exército. E-mail: marcelo.manaia@yahoo.com.br
2
Médica, Instrutora da Escola de Saúde do Exército. E-mail: calguaranha@gmail.com

5
a EBM to go (Medicina Pré-hospitalar Baseada em Evidências), um instituto privado que
informa seguir os protocolos da Joint Trauma System, órgão do U.S. Department of Defense
(similar ao Ministério da Defesa brasileiro) responsável pela padronização do atendimento
ao trauma em combate (EBM to Go, 2021).
Por outro lado, a inclusão da medicina operacional no currículo das escolas de
formação militares é recente e o Curso de Saúde Operacional do Exército, instituído em
cumprimento à Portaria Normativa nº 16 do Ministério da Defesa, de 12 de abril de 2018,
que aprovou a diretriz de Atendimento Pré-Hospitalar Tático (APHT) do MD, iniciou seus
trabalhos efetivamente em 2019 (BRASIL, 2018a).
Com o currículo baseado em aspectos do TC3, mas sem especificar algumas variáveis
importantes, é uma abordagem inovadora no país, pretendendo servir como formação
avançada em atendimento pré-hospitalar tático no âmbito de Exército Brasileiro.

2. METODOLOGIA

Trata-se de estudo qualitativo, aplicado, com objetivo exploratório e procedimento

bibliográfico-documental. A população de documentos analisados correspondeu a artigos
científicos, livros, manuais e demais documentos pertinentes relacionados ao atendimento
médico ao trauma em combate, disponíveis nas bases de dados do Exército Brasileiro
(Biblioteca Digital do Exército e EB Revistas) assim como nas civis, especialmente Pubmed e
Scielo, auxiliará na construção do referencial teórico que direcionará a discussão e
conclusões desta pesquisa. A busca foi realizada utilizando os descritores em ciências da
saúde, em língua portuguesa e inglesa: “guerra e conflitos armados” e “lesões relacionadas à
guerra”, intercambiando os termos entre si com os operadores booleanos AND e OR, sem
delimitação de data a fim de resgatar conteúdo histórico. Os protocolos de TC3 analisados e
comparados com o Manual de APH do EB foram os de publicação no ano de 2020, mantendo
as referências e evidências mais atualizadas sobre o assunto.

3. DESENVOLVIMENTO

6
 A medicina de guerra ou de combate é um termo antigo que designa o atendimento
aos feridos de guerra, civis ou militares, no teatro de operações. O termo evoluiu com o
passar do tempo, sendo chamada de cirurgia de campo (field surgery) e hoje, de
atendimento tático de feridos em combate (tactical combat casualty care – TC3).
Até a metade da Idade Média, a guerra consistia em combates corpo a corpo e uso
de arma como arcos longos, de alcance relativamente limitado. Apesar da organização
militar ser extremamente eficiente em civilizações antigas, como a romana, houve pouca
evolução nos campos de batalha até a introdução da pólvora e das armas de fogo, já no
início da Idade Média (WAY, 2016a).
A inclusão da pólvora na guerra iniciou o processo que chamamos hoje de logística.
As armas de fogo precisavam ser recarregadas a cada tiro, os canhões eram grandes e
pesados e os cavalos não conseguiam mais transportá-los sozinhos: eram necessárias
carroças (WAY, 2016a).
Ainda nos anos 1500, Ambrose Paré, barbeiro-cirurgião francês, redescobriu
medicamentos e procedimentos da antiga medicina romana e de Galeno, como uso de
substâncias antissépticas e a substituição da cauterização por ferro ou óleo fervente por
amarrações e ligaduras. Seus estudos e aplicações lavaram ao livro The Method of Curing
Wounds Caused by Arquebus and Firearms (Método de cura de feridas causadas por arco e
armas de fogo), de 1545, que revolucionou a medicina de guerra da época e foi usado e
citado por séculos a frente (DONALDSON, 2015).
Em 1718, Jean Louis Petit iniciou o uso do torniquete e do uso de fórceps para a
retirada de projéteis. Pierre-Joseph Desault descreveu o desbridamento de feridas e o
lançamento de 3 tratados de medicina militar, em especial o de John Hunter, em 1794,
trouxe conceitos sobre tratamento de feridas utilizados até hoje. A triagem em campo de
batalha foi estabelecida pelo médico francês Dominique Jean Larrey, daí o uso da palavra de
origem francesa. Ele também trouxe inovações como a “ambulance volante”, que era a
evacuação médica por cavalos. Larrey ainda criou e equipou as unidades de evacuação
médica, além dos primeiros hospitais de campanha dentro da zona de combate (ZC). Hoje, é
considerado o primeiro cirurgião de combate da medicina moderna (WAY, 2016a).
Apesar desta evolução em comparação com os 1500 anos anteriores, a medicina de
trauma e a saúde pública como a conhecemos hoje ainda eram insipientes no século XIX.
Igualmente, os exércitos não possuíam médicos militares, dependendo de equipes civis e

7
estruturas improvisadas para atendimento. Além disso, como a situação sanitária era
precária, muitos soldados morriam antes mesmo de chegar ao campo de batalha, de tifo,
pneumonia ou disenteria (WAY, 2016a).
No século XX, a evolução da medicina foi sentida grandemente já na I Guerra
Mundial. A disponibilidade de infusões venosas, o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e o
uso do raio X nos campos de batalha garantiram a diminuição da mortalidade de 25% dos
feridos na Guerra Civil Americana para 5% na IGM (WAY, 2016b).
A II Guerra Mundial teve o maior número de baixas visto até então, chegando a
prováveis mais de 60 milhões de vidas, entre civis e militares. O aumento de baixas gerais na
IIGM se deveu, basicamente, à mudança no paradigma de guerra, com manutenção do
combate corpo a corpo, mas com maciços bombardeios aéreos em regiões, algumas vezes,
ocupadas praticamente por civis. Isso aumentou vultuosamente o número de óbitos globais.
A medicina de guerra, no entanto, já havia evoluído consideravelmente. Cirurgia vascular,
torácica e plástica, uso de antimicrobianos (restritos a penicilina e sulfonamidas), uso de
hidratação venosa, cuidados a queimaduras e intubação orotraqueal foram amplamente
utilizados e desenvolvidos (WAY, 2016b).
Já nas Guerras do Vietnã e Coréia, o combate em ambiente hostil e com a presença
de novas doenças desconhecidas, levou a medicina tropical a ter relevância no planejamento
e execução do combate. Além disso, a partir destas guerras, o sistema de níveis progressivos
de atendimento a vítimas se transformou em doutrina e continua sendo o princípio
orientador do atendimento aos feridos em combate (WAY, 2016b). Ainda assim, as baixas
nos combates do século XX até então ainda estavam mais relacionadas a doenças do que ao
próprio ferimento de guerra (CHAMPION, BELLAMY, ROBERTS, LEPPANIEMI, 2003).
Apesar da evolução da medicina imposta pelas guerras, a sistematização do
atendimento aos feridos em combate ainda era insipiente. Em 1989, o Comando Naval, nos
EUA, estabeleceu um programa de pesquisa em assuntos médicos e fisiológicos de interesse
particular na comunidade naval americana. Esta iniciativa deu origem a diversos manuais e
orientações aos SEALs, a tropa de operações especiais da Marinha Americana. Em 1992,
levantamentos realizados analisando dados de óbitos na guerra do Vietnã, por exemplo,
demonstraram que aproximadamente 7% destes ocorreram por lesão hemorrágica única em
membros inferiores ou superiores (BUTLER, 2017).

8
 Maughong (1970), analisando os feridos do Vietnã, conclui que possivelmente os
últimos 100 anos até então não haviam contribuído com nenhuma melhoria efetiva na
contenção de mortes por hemorragia. Isso é corroborado pelos estudos solicitados pela
Marinha, que informaram que as bases do atendimento em combate, no início da década de
1990, orientavam o não uso de torniquetes ou hemostáticos, incentivavam a reanimação
volêmica com grandes volumes de cristaloides para tratamento de choque hemorrágico e
outros traumas, independentemente da causa, uso de morfina intramuscular para controle
de dor (desde a Guerra Civil Americana) dentre outras práticas (BUTLER, 2017).
Entre 1993 e 1996, houve levantamento de literatura médica e estudo das condições
do campo de batalha, das lesões ocorridas em combate e do atendimento prestado a estes
feridos no primeiro momento e no ambiente hospitalar. Em 1997, solidifica-se o
entendimento de que um bom atendimento ao trauma requer ação em tempo ótimo e
apoio logístico e operacional para que a vida seja mantida e garantida (BUTLER, 2017).
Finalmente, em 1996, Butler, Hangmann e Butler (1996) lançam o primeiro manual
de atendimento a feridos em combate, mudando drasticamente os conceitos vigentes até
então. Seu principal slogan era a adoção de torniquetes em lesões hemorrágicas, usando
frases de impacto como stop the bleed. Ainda se passariam 5 anos para que as
recomendações fossem postas em prática, no ano de 2001, na Guerra do Afeganistão
(BUTLER e KOTWAL, 2017).
Além disso, foram criadas seções de estudo, como o atendimento sob fogo (care
under fire – CUF), atendimento tático no campo (tactical field care – TFC) e evacuação tática
(tactical evacuation care – TEC), com o objetivo de evitar as causas mais comumente
relacionadas a óbito em combate: hemorragias exsanguinantes, pneumotórax e obstrução
de vias aéreas (KOTWAL et al, 2011; EASTRIDGE et al, 2012).
O atendimento ao trauma decorrente de lesões por explosivos improvisados,
especialmente presentes em guerras urbanas, passou a representar uma preocupação
crescente. No entanto, o avanço dos protocolos de TC3 foi capaz de minimizar os óbitos
decorrentes destas lesões (KELLY et al, 2008). Após 25 anos de evolução, muitas práticas
foram alteradas e melhoradas, levando a protocolos modernos revisados periodicamente e
que requerem treinamento constante das equipes envolvidas a fim de garantir o melhor
atendimento possível ao ferido de guerra (BUTLER, 2017).

9
 A história da evolução do atendimento médico militar em combate no Brasil
acompanhou, com alguns anos de retardamento, a própria implantação da Política de
Atendimento Pré-hospitalar pelo Ministério da Saúde, prestada pelo Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) (GOMES, MIRANDA e MAIA, s/d).
Na década de 2010, o Ministério da Defesa deu os primeiros passos em direção à
adoção de políticas institucionais de atendimento pré-hospitalar, seja em nível tático ou civil,
chamado internamente de APH (atendimento pré-hospitalar) (BRASIL, 2010). Essas políticas
internas eram baseadas, incialmente, nas premissas do PHTLS (Prehospital Trauma Life
Support) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), órgão
responsável pela padronização internacional destes protocolos (GOMES, MIRANDA e MAIA,
s/d).
Em 2013, o Estado Maior do Exército publica a Portaria EME nº 149, que delimita a
ação dos atores na prestação do que chama de APH tático em ambiente hostil. Essa portaria
estabelece a linha de comando e funções básicas nesta atividade, mas não delimita
protocolos de atendimento (BRASIL, 2013).
Já a Portaria EME nº 72, de 2015, divide o atendimento em suporte básico de vida
(compreendendo a manutenção das funções vitais, prevenção de traumatismos medulares,
controle das hemorragias, proteção dos ferimentos e prevenção do choque e imobilização
temporária das fraturas) e o suporte avançado de vida (compreendendo a obtenção das vias
aéreas avançadas através de tubo ou cricotireoidostomia, ventilação mecânica, obtenção de
via intravenosa profunda ou intraóssea, administração de medicamentos, cuidados pós-
reanimação, alinhamento ou a tração de fraturas, redução de luxações e drenagem de
tórax), trazendo mais informações das ações de atendimento aos feridos em combate. Além
disso, informa, em seu artigo 34: “A capacitação de militares para o APH deve ser realizada
de forma sistemática nos cursos da Linha de Ensino Militar de Saúde, proporcionando a
atualização e a complementação dessa capacitação de forma regular e periódica ao longo da
carreira militar (educação continuada)” (BRASIL, 2015. P. 28).
Em 2018, o Exército lança a Portaria MD nº 16 que aprova as diretrizes de APH tático
no âmbito do Ministério da Defesa, regulando a atuação das classes profissionais, a
capacitação, os procedimentos envolvidos e as situações previstas para a atividade. Neste
documento, os elementos capacitados são divididos em três níveis de atuação: níveis I
(Médicos e Enfermeiros), II (profissionais de saúde, técnicos de enfermagem, elementos de

10
Operações Especiais e Operadores de Busca e Salvamento da Marinha, do Exército e da
Aeronáutica) e III (Socorristas Táticos) e impõe a recertificação a cada 3 anos, porém não
informa como isso será realizado (BRASIL, 2018a).

•Aprovada a Diretriz para a Implementação do Atendimento Pré-Hospitalar nas Atividades de

2010 Risco no Exército Brasileiro

•Aprovada a Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas Atividades de Risco no Exército

2013 Brasileiro (primeira versão)

•Reeditada e publicada a nova Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas Atividades de

2015 Risco no Exército Brasileiro

•Aprovada Diretriz de Atendimento Pré-Hospitalar Tático do Ministério da Defesa

2018 •Início do Curso de Saúde Operacional (CSOp) do Exército Brasileiro

•Lançado o Manual de Campanha: Atendimento Pré-Hospitalar (APH) Básico. EB70-MC-

2020 10.343

•Previsão da primeira revalidação do CSOp (três anos após curso)

2021

Figura 1: Evolução temporal simplificada do ensino da Medicina Operacional no Exército. Fonte: o autor.

Finalmente, os anos de 2019 e 2020 trazem o Curso de Saúde Operacional / AHP

tático e o Manual de Campanha APH Básico, respectivamente, iniciando o treinamento de
equipes em medicina operacional. O Manual de APH Básico, por sua vez, traz informações
diretamente relacionadas com a organização do atendimento e das técnicas utilizadas em
atendimento tático de combate, como a doutrina 10-1-2, que determina os tempos máximos
ideais para bons resultados no atendimento e divide a atenção em atendimento sob fogo,
em campo tático e durante a evacuação, estes diretamente importados do TC3 (BRASIL,
2020).
Com base no interesse atual das Forças Armadas na medicina operacional, supõe-se
que estes sejam apenas os primeiros passos de um crescente de ações que resultaram no
Curso de Saúde Operacional / Atendimento Pré-Hospitalar Tático (CSOp/APHT).

11
 Atender aos Prevenir Completar a
feridos novas baixas missão

Figura 2: objetivos do atendimento em combate, além de atender e resgatar os feridos, é prevenir novas baixas
e, por fim, terminar a missão.

No entanto, apesar de determinado na Portaria MD nº 16/2018, que as atualizações

da formação em APHT deverão ser realizadas a cada 3 anos, ainda não há nenhuma
orientação prática nesse sentido, talvez porque a primeira turma do CSOp complete 3 anos
em 2021. Neste contexto, emerge a importância da educação em saúde.
A Educação Permanente em Saúde (EPS) representa:

“um conjunto de ações essenciais que possibilitam a qualificação dos

profissionais responsáveis pelos cuidados ofertados aos clientes. Além de
permitir a integração da vivência diária com os conteúdos teóricos, para que haja
qualidade na execução do trabalho”. (SANTOS, SILVA, NAZIAZENO e MELO, 2017).

O Ministério da Saúde instituiu a Política Nacional de Educação Permanente em

Saúde (PNEPS) no ano de 2004, a fim de garantir a atualização e capacitação permanente
dos profissionais de saúde do SUS no Brasil. As Forças Armadas, no entanto, não respondem
a estas normativas de forma geral (Brasil, 2018b).
Conforme Massaroli e Saupe (sem data), a educação permanente está relacionada ao
ganho constante de conhecimento, enquanto a educação continuada está relacionada à
manutenção e reavivamento de conceitos anteriormente aprendidos, mantendo a
capacitação nas áreas de interesse. Ambos os conceitos são essenciais para a garantia de
boa assistência decorrente de atualização constante de conceitos em saúde e prática
médica.
Tradicionalmente, o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), o principal
responsável pela resposta de pronto atendimento no Brasil, possui um serviço de educação
continuada bem estabelecido e competente, que realiza grande número de treinamentos
anuais e mantem núcleos de educação permanente que trabalham para atualização
constante dos protocolos de atendimento dos profissionais do SAMU baseado nos novos

12
protocolos internacionais (como as últimas atualizações do PHTLS, ATLS, ACLS, etc). A
educação continuada do SAMU é reconhecida na prática: trata-se de um serviço de
excelência na prestação de assistência de atenção pré-hospitalar, muito devido ao
treinamento e prontidão constantes de suas equipes (SCHMALFUSS, HANAUER, SENDREZ,
SOUZA, SILVAS e ZILIO, 2020).
Como resultado da educação continuada, têm-se melhora do desempenho
profissional, padronização de condutas institucionais, dentro do possível e estabelecido
internamente às instituições e manutenção da prontidão de toda a equipe. Este é um dos
motivos pelos quais os treinamentos internacionais em atendimento ao trauma ou à parada
cardiorrespiratória (ATLS e ACLS, respectivamente) devem ser revalidados de tempos em
tempos, garantindo que os conhecimentos sejam atualizados a fim de prestar sempre o
melhor atendimento (BRASIL, 2018b).

4. DISCUSSÃO

Realizando-se a comparação entre as publicações nacionais e americanas acerca do

treinamento para atendimento em combate, verificam-se algumas diferenças, elencados de
forma resumida na Tabela 1. A figura 2 demonstra as três principais vertentes do TC3 que
foram importadas pelo APH Básico do Exército Brasileiro.
No entanto, como o próprio título nacional traz, trata-se de orientações de atenção
médica e não médica básicas para o combate, não envolvendo protocolos de uso exclusivo
médico, por exemplo, no que diz respeito aos diversos níveis de atenção em combate.
O Manual de APH Básico traz uma divisão de tarefas de atendimento em três níveis
de atuação, quais sejam: nível I (Médicos e Enfermeiros), nível II (profissionais de saúde,
técnicos de enfermagem, elementos de Operações Especiais e Operadores de Busca e
Salvamento da Marinha, do Exército e da Aeronáutica) e nível III (Socorristas Táticos)
(BRASIL, 2018a). Os médicos e enfermeiros que compõe o nível I são profissionais de saúde
de nível superior, devidamente capacitados em curso de formação para atendimento de
ferimentos em combate para esse nível de assistência. O Nível II é composto pelos demais
profissionais de saúde de nível superior (dentistas, farmacêuticos), técnicos de enfermagem
(nível médio) e elementos combatentes (não profissionais de saúde), que também deverão
ser treinados de forma específica. Já os profissionais de nível III são os chamados socorristas

13
táticos, pessoal geral que deverá ser treinado em Primeiros Socorros, conforme a Portaria nº
16/2018 do Ministério da Defesa.
É importante ressaltar, no entanto, que os procedimentos citados no artigo 2º desta
Portaria, especialmente os do inciso I e II (aplicação de torniquete e garantia de vias aéreas)
são permitidos ao socorrista desde que devidamente capacitados em Primeiros Socorros.
Deve-se entender, dentro desta perspectiva, que a garantia das vias aéreas na vítima terá
grandes limitações, uma vez que somente o médico é autorizado, no Brasil, a realizar
intubação orotraqueal e ao enfermeiro capacitado, é possível a instalação de máscara
laríngea. Essas informações não são descritas na Portaria supracitada, mas sua discussão
deve ser realizada em algum momento, a fim de determinar os papéis a serem realizados no
campo de batalha, prevenindo danos resultantes de eventual má assistência por imperícia e
protegendo o ferido e os próprios profissionais.

Traçando uma comparação com os profissionais americanos, de onde o protocolo

base veio, existe uma categoria profissional diferenciada naquele país, chamado de
paramédico (técnicos em emergências médicas ou EMT). O paramédico pode, por exemplo,
realizar intubação orotraqueal e outros procedimentos invasivos em ambiente pré-
hospitalar, função para a qual é treinado. No Brasil, no entanto, não há essa figura
profissional. Esta discussão toma vulto quando se pensa no atendimento em campo tático, já
que é neste ambiente que se presta o socorro especializado e realizam-se procedimentos de
maior complexidade antes da evacuação.
Pelo escopo do atendimento sob fogo, o papel do profissional de saúde é reduzido.
Treinamento básico (APH básico) pode ser facilmente aplicado por militares combatentes no
atendimento essencial para a manutenção da vida e no transporte de feridos para áreas
protegidas, a fim de receber cuidados avançados. O cuidado básico sob fogo resume-se,
quase que totalmente, ao procedimento de estancar hemorragias maciças a fim de garantir
a manutenção da vida. Esse cuidado vem das observações de Butler e Kotwal (2017a), já
citado anteriormente, de que traumas exsanguinantes são as principais causas de óbito na
linha de fogo e que a instituição de medidas de controle poderia aumentar a sobrevida, o
que realmente ocorreu.

14
 Atendimento sob fogo
•Proteger do ataque e
atacar de volta;
•Avaliação de ameaças à
vida: hemorragias e
medidas de controle de
sangramento;
•Torniquete por pessoal
treinado;
•Manejo de vias aéras
somente se necessário.
Atendimento tático em Evacuação tática
campo •Triagem dos casos
•Em local seguro; •Classificação de
•Avaliação dos danos; necessidades;
•Controle de hemorragia, •Evacuação se ferido
manutenção de vias atender às demandas de
aéreas, acesso venoso, estabilidade em diversos
ressuscitação volêmica, quesitos;
prevenção de •A complexidade motivou
hipotermia, controle da a separação deste
dor, curativos, protocolo.
comunicação de ferido e
documentação.

Figura 3: princípios do TC3 e principais formas de atendimento. Traduzido e adaptado pelo autor de DEFENSE
HEALTH AGENCY. JOINT TRAUMA SYSTEM. COMMITEE ON TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE, 2020.

Assim, o principal foco do cuidado sob fogo é a aplicação de torniquete para estancar
hemorragia. Este cuidado é destacado tanto no manual americano (TC3) quanto no
brasileiro (APH básico). No manual nacional, o torniquete tático possui um anexo
especialmente dedicado a seu uso e orientações pertinentes ao treinamento e aplicação
deste. A inclusão do torniquete mostrou-se essencial na sobrevida de pacientes lesionados
com ferimentos graves em combate, especialmente se associado ao cuidado na primeira
hora após o trauma (Golden hour). Isso foi demonstrado por Howard, Kotwal, Santos-Lazada
et al. (2017) que, revisando os casos de baixas e óbitos em campo na Guerra do Afeganistão
no período de 2001 a 2014, revelou que houve redução de 39% nos óbitos em casos graves
atendidos e encaminhados para o atendimento em campo tático em até uma hora. Em
comparação com lesões de baixa complexidade, a análise estatística analítica demonstrou
valor de p = 0,01 para uso da Golden hour no atendimento ao trauma grave em comparação
com seu uso para lesões leves (p = 0,58), representando grande significância estatística
(HOWARD, KOTWAL, SANTOS-LAZADA et al, 2017. KOTWAL, HOWARD, ORMAN et al, 2016).

15
Figura 4: distribuição do serviço de saúde (escalões de saúde) nos diferentes fronts da Força Terrestre
Componente (FTC). Fonte: BRASIL, 2020.

A figura 4 traz a distribuição dos elementos (escalões) de atendimento em saúde

dentro da zona de combate (ZC), zona administrativa (ZA) e zona de interior (ZI). Apesar de
bem delimitado, o atendimento em cada zona carece de manuais mais específicos no que diz
respeito ao atendimento no Posto de Atendimento Avançado (PAA), por exemplo, que
corresponde ao atendimento tático em campo.
O Manual de APH básico atualmente disponível concentra seus esforços no
“atendimento sob fogo”, conforme discutido acima. Isso abre espaço para a construção da
medicina/ saúde operacional nos demais escalões de atendimento, completando o quadro
representado na figura 5.
Assim, manuais como APH avançado, que representaria o atendimento tático em
campo e no qual seriam realizados procedimentos complexos de manutenção da vida, como
as cirurgias de contenção de danos, que se destinam a manter a vida para procedimentos
futuros em locais mais distantes e com melhores condições de realizarem procedimentos
definitivos. É o caso do 3º escalão (H Camp) e 4º escalão (Hospitais na zona de interior),
onde serão realizados não somente procedimentos de manutenção da vida, mas também

16
aqueles relacionados à manutenção da qualidade de vida, como cirurgias plásticas
reconstrutivas.

Figura 5: fluxograma de atendimento em saúde no Teatro de Operações, até desfecho do caso, conforme
Atendimento Pré-Hospitalar (APH) básico do Exército Brasileiro. Adaptado pelo autor de: BRASIL, 2020.

O impacto dos protocolos de atendimento em combate é tão grande nos EUA que,
em 2013 seu uso foi adaptado à vida civil após o episódio conhecido como massacre da
escola Sandy Hook, onde 26 pessoas foram mortas por um rapaz de 20 anos que entrou na
escola atirando. Dos 26 óbitos, 20 eram de crianças de 6 e 7 anos. A comoção pelo ocorrido
associado ao tipo de mortes (hemorragia por evento com arma de fogo) deu origem a
possibilidade do uso do conhecimento acumulado em mais de 10 anos do uso do TC3 nas
guerras para atendimento das vítimas de outras situações como essa. Assim, o TC3
transformou-se, após profuso estudo do Colégio Americano de Cirurgiões, no Consenso
Hartford, que preza o atendimento a múltiplas vítimas de arma de fogo como a descrito
acima (CALLAWAY, 2017).

17
 O Consenso Hartford traz o acrônimo THREAT como a direção a ser seguida em casos
de acidentes com arma de fogo com múltiplas vítimas. Sumariamente, ele orienta a tentar
suprimir a ameaça (atirador/es) (T), controlar hemorragia nos feridos (H), retirada da cena
assim que possível (RE), avaliação por médico e então (A), transporte para local de
atendimento adequado (hospital) (T) (JACOBS, WADE, MC SWAIN et al, 2013). A prestação
do cuidado à hemorragia deve ser realizada pelas pessoas mais próximas: civis, socorristas,
policiais. O aproveitamento da Golden hour é essencial para a sobrevivência e essas lições
vieram dos primeiros 10 anos de análise do uso do TC3 nas guerras do Iraque e Afeganistão
(JACOBS, MC SWAIN, ROTONDO el al, 2013).
No entanto, o impacto de decisões como as tomadas no Consenso de Hartford só é
sensível se os possíveis atores do atendimento inicial às vítimas forem efetivamente
treinados, usando conceitos como a cadeia de sobrevivência do TECC (Tactical Emergency
Casualty Care) ou Atendimento tático de emergência a feridos, que prevê o treinamento
desde professores, guardas (de trânsito, por exemplo), e toda a cadeia de apoio profissional
(primeiros socorristas, como SAMU, médicos, cirurgiões, etc) (CALLAWAY, 2017).
Muret-Wagstaff, Faber, Gamboa e Lovasik (2020) propõe que o treinamento das
habilidades de atendimento usando um modelo em 4 etapas consolidado desde a década de
1990 por Walker e Peyton no ensino de técnicas cirúrgicas básicas e extrapolado ao longo
das últimas décadas a diversas especialidades cirúrgicas (MURET-WAGSTAFF, FABER,
GAMBOA, LOVASIK, 2020).
McGaghie, Issenberg, Barsuk e Wayne (2014) aliam à pratica de Walker e Peyton ao
conceito de aprendizagem avançada baseada em simulação, que une teoria e prática
baseada em simulação para melhora do desempenho na ponta da linha mediante avaliação
dos resultados translacionais. Estes são efeitos educacionais medidos em níveis cada vez
mais distais começando em uma sala de aula ou laboratório de simulação médica (T1) e
movendo-se adiante para práticas de atendimento ao paciente melhores e mais seguras
(T2), melhores resultados para o paciente (T3) e efeitos educacionais colaterais (T4), como
redução de custos, retenção de habilidades e melhorias sistêmicas na educação e no
atendimento ao paciente (MCGAGHIE, ISSENBERG, BARSUK E WAYNE, 2014).
A figura 6, abaixo, demonstra a união dos conceitos dos autores acima descritos,
unindo-os ao modelo de Walker e Peyton em seu modelo de 4 passos da educação em
saúde.

18
Figura 6: diagrama esquemático do Modelo de 4 Estágios de Peyton, usado para treinamento de habilidades
cirúrgicas. Traduzido e adaptado pelo autor de: MURET-WAGSTAFF, FABER, GAMBOA, LOVASIK, 2020.

O estudo recente de Muret-Wagstaff, Faber, Gamboa e Lovasik (2020) demonstra o

uso racional da educação técnica no treinamento da aplicação de torniquete para feridos em
acidentes urbanos (como o caso dos feridos em situações de franco-atiradores em escolas).
Seus resultados, apesar do estudo ter sido aplicado em número limitado de estudantes, são
bastante satisfatórios, e demonstrou a melhoria da habilidade individual assim como
evidenciou as dificuldades dos estudantes na aplicação do torniquete, que puderam ser
corrigidas na prática simulada.
Gurney, Stern, Kotwal et al (2020) trazem uma pesquisa feita com médicos militares
no ano de 2017, mediante questionários online, sobre o conhecimento acerca dos
protocolos do TC3. O Departamento de Defesa dos EUA possui um protocolo de treinamento
contínuo chamado Treinamento de Prontidão Médica (Medical Readiness Training) (USA,
2018). No entanto, os programas de treinamentos variam entre as organizações militares
americanas, desde seu conteúdo até sua carga horária. Igualmente, treinamentos sem
aplicação prática no campo de batalha (o que é extremamente comum na realidade daquele
Exército).

19
 O estudo de Gurney, Stern e Kotwal et al (2020) demonstrou que 83% dos médicos
entrevistados passaram no teste básico do TC3, com aumento do odds ratio à medida que o
profissional já havia sido empregado em campo, conforme estatisticamente esperado. Todos
os profissionais participantes já haviam sido empregados em missões de guerra ou
humanitárias, com média de 2,6 missões por profissional. Apesar disso, apenas 60% dos
profissionais já tinham ouvido falar em protocolos de TC3, número similar havia completado
o treinamento e somente 28% tinham treinamento contínuo em suas unidades; 58%
informaram que o curso de TC3 foi exigido antes de embarcarem para as missões. A resposta
ao questionário quanto a conhecimento sobre o cuidado a feridos em combate variou entre
30 e 100%, com média de 89% de acertos. A aprovação geral no teste foi de 83%.

Figura 7: Alterações do último protocolo de TC3, publicado em novembro de 2020. As observações sobre
comparações entre os protocolos americano e brasileiro estão no texto. Fonte: traduzido e adaptado pelo
autor de DEFENSE HEALTH AGENCY. JOINT TRAUMA SYSTEM. COMMITEE ON TACTICAL COMBAT CASUALTY
CARE, 2020.

Os estudos trazidos acima, assim como as técnicas de ensino apresentadas, são bons
exemplos na importância e necessidade do treinamento continuado. Krauter, Dittrich,
Krauter et al (2015) demonstraram, ainda, que o passo mais importante no uso do Modelo
de 4 passos de Peyton é o terceiro passo, no qual o aluno, após observar a prática e
aprender os passos, deve orientar o supervisor a realizar a tarefa (KRAUTER, DITTRICH,
KRAUTER et al, 2015).

20
 Essas informações corroboram a necessidade de capacitação contínua do pessoal
militar para atuação em combate.
Santos, Santos e Maia (2020) discutiram a importância do ensino de atendimento
básico ao trauma a militares da linha bélica. Essa prática é essencial para a disseminação de
conceitos e capacitação para o primeiro atendimento. Andrade, Torres e Cerqueira (2020)
trouxeram a mesma perspectiva, avaliando a necessidade de treinamento para atendimento
aos feridos oriundos de operações de garantia da lei e da ordem (GLO) em ambientes
urbanos hostis, como as favelas no Rio de Janeiro.
No entanto, como anteriormente discutido, há algumas questões estruturais que
devem ser debatidas. O APH básico do EB, que introduz o atendimento em combate, é
direcionado a militares com formação prévia em saúde, o que pode ser um contrassenso
caso entendamos que estes militares já possuem aproximação a todos esses conceitos pela
sua formação prévia. Assim, o APH básico deveria ser direcionado aos militares que não
possuem formação em saúde, como os pertencentes a linha combatente. Estes ficaram
capacitados a prestar um primeiro atendimento rápido para manutenção da vida, até
deslocamento para atendimento médico adequado, a segunda fase do APH, desta vez
avançado.
A concepção de importar os conceitos do TC3 e adaptá-lo em um manual com
aplicação nacional é excelente, já que permite o acesso de mais pessoas a um documento
atual, em língua pátria. No entanto, aparentemente a adaptação sugerida não é literal, uma
vez que uniu propostas diferentes a atores não ideais, criando um treinamento básico para
quem já teria um treinamento avançado. Obviamente, devem ser guardadas as devidas
proporções no que diz respeito ao APH ser de aplicação tática e não tradicional.
A tabela 1 traz uma comparação rápida entre as premissas do APH do Exército
Brasileiro e o TC3 das Forças Armadas Americanas, pontuando diferenças importantes em
sua estruturação e funcionamento.

Tabela 1: comparação do APH do Exército Brasileiro (2020) e TC3 das Forças Armadas Americanas (versão
2020). Fonte: tradução e adaptação do autor dos documentos de referência.
ELEMENTO EB (APH Básico) FA AMERICANAS (TC3)
Avaliação da cena Acrônimo SCENE (segurança, causa, Não estabelece rotina e sim
entorno, número de baixas e objetivos: proteção contra fogo,
equipamentos). Corresponde, atendimento de hemorragias e
parcialmente ao care under fire do TC3. manter combate, se possível.
Doutrina de 10:1:2 (10 minutos para atendimento Não discriminada. Procura respeita o

21
atendimento inicial, 1h para medidas avançadas e 2
horas para cirurgia de controle de
danos).
Princípios/ Fases Atendimento sob Fogo
Atendimento em Campo Tático
Atendimento durante Evacuação
Comunicação de ferido Mensagem – acrônimo LOCO
(localização, descrição do ocorrido,
conduta e recursos necessários).
Orientações específicas Ocorrem de forma indireta, com
ao pessoal médico protocolos gerais para diversas
situações. O papel dos atores envolvidos
não é bem estabelecido, somente as
atividades que deverão
desempenhadas nas fases
atendimento. APH básico para médicos
e outros profissionais de saúde. APH
avançado ainda não publicado. Papel
dos combatentes incerto.
Triagem de feridos Não é especificada. Consta como parte
do APH avançado, devendo ser realizada
somente por médico já em área de
atendimento tático (segundo escalão).
Categorização de Não delimita tempo específico.
evacuação Apresenta formulário de evacuação
aeromédica (EVAM). A evacuação é
preferida ao atendimento tático,
devendo este ser interrompido para ser
procedida a evacuação.
Atualizações Ainda não houve (primeira edição 2020)
princípio da Golden hour.
Atendimento sob Fogo
Atendimento em Campo Tático
Atendimento durante Evacuação foi
retirado, sendo criado manual
próprio devido à sua importância
Comunicação efetivo com ferido (se
possível) e com escalão superior de
evacuação.
Bem estabelecidas, determinando o
papel de todos os atores envolvidos,
desde o militar combatente,
passando pelo socorrista treinado,
ser até o médico. Os protocolos e
do treinamentos também são
específicos, dados mediante a
formação básica dos envolvidos,
preparando em todos os níveis para
o atendimento.
Classificada em imediata ou tardia;
conduta mínima ou expectante
(possível óbito). Capacidade de
avaliação definida entre os atores.
Urgente (1h para Exército e Marinha,
assim que possível pela Força Aérea),
Prioridade (4h para Exército e
Marinha, 24h para Força Aérea) e
rotina (24h para Exército e Marinha,
72h para Força Aérea). Conveniência:
pouca gravidade, não há tempo
limite.
Bi ou trianuais, trazendo as últimas
evidências científicas no uso de
técnicas médicas no atendimento
dos feridos. A figura 7 traz as
modificações implementadas em
2020, durante a última atualização
do TC3.

Igualmente, é necessária a criação de cursos ou modelos de revalidação deste

conhecimento além do adestramento contínuo, o que é descrito na Portaria específica,
porém não foi realizado até o momento. A manutenção das capacidades de atendimento,
levando em conta o já discutido até agora, é essencial não só para a continuidade do curso
como para a garantia de bom atendimento.
Como resultado da educação continuada, têm-se melhora do desempenho
profissional, padronização de condutas institucionais e manutenção da prontidão de toda a
equipe. Este é um dos motivos pelos quais os treinamentos internacionais em atendimento

22
ao trauma ou à parada cardiorrespiratória (ALTS e ACLS, respectivamente) devem ser
revalidados de tempos em tempos, garantindo que os conhecimentos sejam atualizados a
fim de prestar sempre o melhor atendimento (BRASIL, 2018b). Com base nestas afirmações,
entende-se a importância do treinamento continuado das equipes no APHT, recém-
estabelecido no Exército Brasileiro, especialmente por abranger áreas que não são tratadas
nos cursos clássicos civis (especialmente PHTLS).
O curso de saúde operacional, seus manuais correlatos e a manutenção de seu
treinamento continuado é um investimento do Exército Brasileiro no atendimento aos
feridos em combate com celeridade e qualidade, com vistas a diminuir incapacidades a curto
e médio prazo e manter a vida dos envolvidos. Para isso, a produção de conteúdo científico
deve ser estimulada, assim como a divisão racional dos papéis dos envolvidos, suas tarefas e
habilidades próprias em cada situação. Na tabela 2, há uma adaptação das habilidades em
combate ensinadas a cada grupo de indivíduos no protocolo TC3.

Tabela 2: categorização das ações em combate, conforme TC3. Traduzido e adaptado pelo autor de: Tactical
Combat Casualty Care Skill Sets by Responder Level, 2019.
TAREFAS/ HABILIDADES EXIGIDAS 1 2 3 4 5
Habilidade gerais X X X X X
Conduzir TC3 X X X X X
Atendimento sob fogo/ ameaça X X X X X
Atendimento de campo tático X X X X X
Evacuação tática X X X X
RPC avançado X
Hemorragia
Reconhecimento de hemorragias com risco de morte X X X X X
Controlar hemorragias maciças em TC3 X X X X X
Aplicar torniquete X X X X X
Vias aéreas
Avaliação primária/ manobras simples de abertura (chin-lift/ jaw-thrust) X X X X X
Uso de AMBU (dispositivo máscara-válvula-bolsa) X X X X
Instalação de via extraglótica OU cricotireoideostomia X X X
Intubação orotraqueal X X
Respiração
Administração de oxigênio X X X
Ventilação mecânica OU descompressão torácica X X
Circulação (controle de sangramento, acesso venoso e IO)
Avaliação e tratamento de sangramento em TC3 X X X X
Reaplicação de torniquete OU troca por outros agentes hemostáticos X X X
Acesso intraósseo (IO) X X X
Prevenção de hipotermia
Prevenção geral de hipotermia X X X X X
Uso de dispositivos especiais para prevenção da hipotermia X X X X
Medicação
Analgésicos e/ou antimicrobianos orais X X X X

23
Qualquer droga não oral X X X
Legenda: (1): todos os militares (primeiro nível/escalão); (2): salva-vidas em combate (segundo nível/escalão);
(3): médico de combate/ pessoal hospitalar (terceiro nível/escalão); (4): paramédico de combate (quarto
nível/escalão); (5): equipe de RCP (capacitada para atendimento avançado).

A tabela 2 acima informa algumas das habilidades esperadas e como cada nível
pode atuar dentro destas habilidades, no TC3 2020. Traçando um paralelo com o Exército
Brasileiro, poderíamos ter em (1) todos os militares com treinamento mínimo (habilidade
mínima), em (2), militares treinados em APH básico (habilidade aprimorada), em (3) e (4)
médico da zona de combate (atendimento sob fogo ou atendimento tático de campo) e em
(5) equipe especializada em RCP (ressuscitação cardiopulmonar). Por outro lado, na doutrina
de Saúde do Exército Brasileiro, o atendimento médico não ocorre sob fogo: ela se inicia na
Zona de Combate, no 1º escalão de atendimento, mas no Posto de Socorro (PS). O primeiro
atendimento é prestado por militares não especialistas com capacitação em APH e é levado
ao PS pelo Pel Ev Avç, composto por Sgt Sal, Cb Sal, Sd Sal e Sd motorista (BRASIL, 2020).
É importante lembrar que a legislação brasileira não reconhece o paramédico ou
técnico em emergências médicas, que tem papel fundamental no APH em outros países. O
papel desempenhado por esse indivíduo deve ser realizado por médico em nosso país, sem
possibilidade de terceirização das ações sob pena de exercício ilegal da medicina.
Finalmente, a aplicabilidade da Medicina Operacional está diretamente associada à
Inteligência Médica, ao reconhecimento do terreno e ao acompanhamento das equipes
táticas a fim de que os desdobramentos dos atendimentos obtenham sucesso. Para tanto, a
participação das equipes de Saúde no planejamento, execução e avaliação pós-ação das
atividades desempenhadas nas missões deve ser instituído e estimulado, agregando ativa e
diretamente o Serviço de Saúde e a Medicina Operacional em Operações como a Ágata e a
Amazônia.

5. CONCLUSÃO

O ensino de Saúde Operacional no Exército Brasileiro iniciou mediante Estágio de

Atendimento de Saúde em Operações Militares (EASOpM), sendo o pioneiro na formação
dos primeiros “gorros laranja”, sob responsabilidade do Destacamento de Saúde Pqdt.

24
 A primeira turma do Curso de Saúde Operacional (CSOp) iniciou em 2018,
consolidando este panorama do ensino em saúde operacional. Esse marco no atendimento
de feridos em combate é altamente relevante, trazendo consigo o início de uma nova era no
que diz respeito ao ensino técnico-operacional no Exército. No entanto, algumas
incongruências podem ser apontadas, como o uso de conceitos bem estabelecidos pelos
protocolos internacionais, mas que tem limitações profissionais de uso no Brasil, definição
de papéis e atores específicos no APH tático nacional e métodos para revalidação dos títulos
obtidos no curso.

6. REFERÊNCIAS

ANDRADE, Bárbara Paranhos de. TORRES, Guilherme Costa. CERQUEIRA, Rodrigo Andrade.
Estudo sobre a implementação do Atendimento Pré-hospitalar nas operações de GLO do
Exército Brasileiro nas favelas do Rio de Janeiro. Escola de Saúde do Exército: EsSEx –
Revista Científica. Vol 3, º 5. Rio de Janeiro, 2020. Disponível em:
http://ebrevistas.eb.mil.br/RCEsSEx/article/view/6931. Acesso em: 20 julho 2021.

BRASIL. Ministério da Defesa. Exército Brasileiro. Comando de Operações Terrestres.

Atendimento Pré-Hospitalar (APH) Básico. Manual de Campanha. EB70-MC-10.343. 1ª ed.
2020.

BRASIL. Ministério da Defesa. Exército Brasileiro. Comando de Operações Terrestres.

Batalhão de Saúde. Manual de Campanha. Edição Experimental. Brasília, 2020.

BRASIL. Ministério da Defesa. Exército Brasileiro. Estado Maior do Exército. Portaria Nº 196-
EME, de 23 de dezembro de 2010. Aprova a Diretriz para a Implementação do Atendimento
Pré-Hospitalar nas Atividades de Risco no Exército Brasileiro. Brasília, 2010.

BRASIL. Ministério da Defesa. Exército Brasileiro. Estado Maior do Exército. Portaria Nº 149-
EME, de 31 de julho de 2013. Aprova a Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas
Atividades de Risco no Exército Brasileiro e revoga a Portaria EME nº 129, de 11 de setembro
de 2011. Brasília, 2013.

BRASIL. Ministério da Defesa. Exército Brasileiro. Estado maior do Exército. Portaria n.º 072
de 06 de abril de 2015. Aprova a Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas Atividades
de Risco no Exército Brasileiro e revoga a Portaria EME nº 149, de 31 de julho de 2013.
Brasília, 2015.

BRASIL. Ministério da Defesa. Portaria Normativa Nº 16/MD, de 12 de abril de 2018. Aprova

a Diretriz de Atendimento Pré-Hospitalar Tático do Ministério da Defesa para regular a
atuação das classes profissionais, a capacitação, os procedimentos envolvidos e as situações
previstas para a atividade. Brasília, abril de 2018 (a). Disponível em:
https://www.in.gov.br/materia/-

25
/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/10823076/do1-2018-04-18-portaria-
normativa-n-16-md-de-12-de-abril-de-2018-
10823072#:~:text=DISPOSI%C3%87%C3%95ES%20GERAIS-
,Art.,situa%C3%A7%C3%B5es%20previstas%20para%20a%20atividade. Acesso em: 08 jun
2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.

Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Política Nacional de Educação Permanente
em Saúde: o que se tem produzido para o seu fortalecimento? 1. ed. rev. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2018 (b).

BUTLER FK Jr, HANGMANN J, BUTLER EG. Tactical combat casualty care in special operations.
Mil Med. Vol 161. Suppl. p. 3 – 16. 1996.

BUTLER FK Jr, KOTWAL, Russ S. Tactical Combat Casualty Care. In: M.J. Martin et al. (eds.),
Front Line Surgery. Springer International Publishing, 2017a.

BUTLER, Frank K. Tactical combat casualty care: beginnings. Wilderness & Environmental
Medicine. Vol 28, Nº 2S. Páginas S12 – S17. 2017b.

BUTLER, Frank K. Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty
Care Turns 20. Military Medicine. Vol 182, nº março/abril. 2017c.

CHAMPION, Howard R. BELLAMY, Ronald F. ROBERTS, P. LEPPANIEMI, Ari. A Profile of

Combat Injury. The Journal of Trauma. Vol 54, suplemento. P. s13-s19. 2003.

DEFENSE HEALTH AGENCY. JOINT TRAUMA SYSTEM. COMMITEE ON TACTICAL COMBAT

CASUALTY CARE. Tactical Casualty Combat Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel.
Updated nov 05 2020. Disponível em:
https://books.allogy.com/web/tenant/8/books/b729b76a-1a34-4bf7-b76b-
66bb2072b2a7/#id00e3367a-3bbf-47a0-be24-e4be775b1c19. Acesso em: 12 jul 2021.

DONALDSON, IML. Ambroise Paré’s accounts of new methods for treating gunshot wounds
and burns. Journal of the Royal Society of Medicine. Vol. 108, nº 11. páginas 457–46. 2015.

EASTRIDGE, Brian J et al. Death on the battlefield (2001 - 2011): Implications for the uture of
combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. Vol 73, nº 6, suplemento 5. 2012.

EBM TO GO. Tactical Combat Casualty Care – Latinomaérica (TCCC-L). 2021. Disponível em:
https://www.ebmtogo.com/tccc-l. Acesso em 08 jun 2021.

FARR, Warner D. The Death of the Golden Hour and the Return of the Future Guerrilla
Hospital. JSOU Report 17-10. The JSOU Press. MacDill Air Force Base, Florida. 2017.

GOMES, Palomma Stephane Dias. MIRANDA, Ricelly Lignani de. MAIA, Flávio Roberto
Campos. Atendimento pré-hospitalar e sua revalidação. Sem data. Disponível em:
https://bdex.eb.mil.br/jspui/bitstream/123456789/7633/1/ART_PALOMMA%20GOMES_RIC
ELLY%20LIGNANI_CFO.pdf. Acesso em: 09 jun 21.

26
GURNEY, Jennifer M. STERN, Caryn A. KOTWAL, Russ S. CUNNINGHAM, Cord W. BURELISON,
Dallas R. GROSS, Kirby R. MONTGOMERY, Harold R. WHITT, Edward H. MURRAY, Clinton K.
STOCKINGER, Zsolt T. BUTLER, Frank K. SHACKELFORD, Stacy A. Tactical Combat Casualty
Care Training, Knowledge, and Utilization in the US Army. Military Medicine. V. 185. S1:500.
2020.

HOWARD, Jeffrey T. KOTWAL, Russ S. SANTOS-LAZADA, Alexis R. MARTIN, Matthew J.

STOCKINGER, Zsolt T. Reexamination of a Battlefield Trauma Golden Hour Policy. J Trauma
Acute Care Surg. V. 84, Nº 1. 2017.

JACOBS, Lenworth M. MC SWAIN, Norman E. ROTONDO, Michael F. WADE, David. FABBRI,

William. EASTMAN, Alexander L. BUTLER, Frank K. SINCLAIR, John. Joint Committee to Create
a National Policy to Enhance Survivability from Mass Casualty Shooting Events. Improving
survival from active shooter events: The Hartford Consensus. J Trauma Acute Care Surg. Vol
74, nº 6, 2013.

JACOBS, Lenworth M. WADE, David S. MC SWAIN, Norman E. BUTLER, Frank K. FABBRI,

William P. EASTMAN, Alexander L. ROTONDO, Michael F. SINCLAIR, John. BURNS, Karyl J. The
Hartford Consensus: THREAT, A Medical Disaster Preparedness Concept. J Am Coll Surg. Vol
217, nº 5, 2013.

KELLY, Joseph F. RITENOUR, Amber E. MCLAUGHLIN, Daniel F. BAGG, Karen A. APODACA,

Amy N. MALLAK, Craig T. PEARSE, Lisa. LAWNICK, Mary. CHAMPION, Howard R. WADE,
Charles E. HOLCOMB, John B. Injury Severity and Causes of Death From Operation Iraqi
Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003–2004 Versus 2006. The Journal of Trauma.
Vol 64, suplemento. P. s21-s27. 2008.

KOTWAL Russ S et al. Eliminating Preventable Death on the Battlefield. Arch Surg. Vol 146,
Nº 12, dezembro 2011.

KOTWAL, Russ S. HOWARD, Jeffrey t. ORMAN, Jean A. TARPEY, Bruce W. BAILEY, Jeffrey A.
CHAMPION, Howard R. MABRY, Robert L. HOLCOMB, John B. GROSS, Kirby R. The Effect of a
Golden Hour Policy on the Morbidity and Mortality of Combat Casualties. JAMA Surgery.
Published online September 30, 2015

KRAUTTER, Markus. DITTRICH, Ronja. SAFI, Annette. KRAUTTER, Justine. MAATOUK, Imad.
MOELTNER, Andreas. HERZOG, Wolfgang. NIKENDEI, Christoph. Peyton’s four-step approach:
differential effects of single instructional steps on procedural and memory performance – a
clarification study. Advances in Medical Education and Practice. Vol 2015, nº 6, p. 399–406.

MASSAROLI, Aline. SAUPE, Rosita. Distinção conceitual: educação permanente e educação

continuada no processo de trabalho em saúde. Sem data. Disponível em:
http://www1.saude.rs.gov.br/dados/1311947098405educa%E7%E3o%20continuada%20e%
20permanente.pdf. Acesso em: 08 jun 2021.

MAUGHON, JS. An Inquiry Into the Nature of Wounds Resulting in Killed in Action in
Vietnam. Military Medicine. January, 1970.

27
MC GAGHIE, William C. ISSENBERG, Saul B. BARSUK, Jeffrey H. WAYNE, Diane B. A critical
review of simulation-based mastery learning with translational outcomes. Medical
Education. Vol 2014, nº 48. P. 375–385.

MURET-WAGSTAFF, Sharon L. FABER, David A. GAMBOA, Adriana C. LOVASIK, Brendan P.

Increasing the Effectiveness of “Stop the Bleed” Training Through Stepwise Mastery Learning
with Deliberate Practice. Journal of Surgical Education. Vol 77, nº 5. Setembro/outubro
2020.

National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). TCCC-MP Guidelines and

Curriculum. Disponível em: https://www.naemt.org/education/naemt-tccc/tccc-mp-
guidelines-and-curriculum. Acesso em: 08 jun 2021.

PONS, Peter T. JEROME, Jesse. MC MULLEN, Jeffrey. MANSON, James. ROBINSON, James.
CHAPLEAU, Will. The Hartford Consensus on active shooters: implementing the continuum
of prehospital trauma response. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 6, pp.
878–885, 2015.

SANTOS, Leandro Barbosa Torre dos. SANTOS, Thiago Rabello. MAIA, Flávio Roberto
Campos. O ensino do atendimento pré-hospitalar para militares da linha bélica. Escola de
Saúde do Exército: EsSEx – Revista Científica. Vol 3, nº 5. Rio de Janeiro, 2020. Disponível
em: http://ebrevistas.eb.mil.br/RCEsSEx/article/view/6934. Acesso em: 20 julho 2021.

SANTOS, Tatiane de Oliveira. SILVA, Raquel Prado da. NAZIAZENO, Shirley Dósea dos Santos.
MELO, Ingrid Almeida de. A importância da Educação Continuada para profissionais de saúde
que atuam no atendimento pré-hospitalar. International Nursing Congress: maio 2017.
Disponível em:
https://r.search.yahoo.com/_ylt=AwrJ7KRwSMdgc4kAn4Tz6Qt.;_ylu=Y29sbwNiZjEEcG9zAzIE
dnRpZAMEc2VjA3Ny/RV=2/RE=1623701745/RO=10/RU=https%3a%2f%2feventos.set.edu.br
%2fcie%2farticle%2fview%2f5594/RK=2/RS=F552n0VdRosZqZ2RRI_jHPFhWig-. Acesso em:
08 jun 2021.

SCHMALFUSS, Joice Moreira. HANAUER, Marceli Cleunice. SENDREZ, Kátia Lilian. SOUZA,
Silvia Silva de. SILVAS, Olvani Martins da. ZILIO, Iasmin Cristina. Educação Permanente em
Saúde com profissionais do SAMU. Revista de Enfermagem da UFPE Online. Nº 14. 2020.

Tactical Combat Casualty Care Skill Sets by Responder Level. MASTER LIST - 22 April 2019.
Disponível em: https://deployedmedicine.com/content/211. Acesso em: 20 julho 2021.

TALLEY, Cynthia L. CAMPBELL, Brendan T. JENKINS, Donald H. BARNES, Stephen L. SIDWELL,

Richard A. TIMMERMAN, Gary. GROSS, Ronald I. COBURN, Michael. BAILEY, Jeffrey.
EASTMAN, Alexander. FICKE, James. KUNCIR, Eric. LETTON, Robert. EASTRIDGE, Brian J.
LIEPERT, Amy. WILSON, Alison. ROBINETTE, Danny. DAVIS, James. SHALGIAN, Christian.
MICHAELS, Holly. WEISSLER, Mark. KUHLS, Deborah A. BULGER, Eileen M. STEWART, Ronald
M. Recommendations from the American College of Surgeons Committee on Trauma’s
Firearm Strategy Team (FAST) Workgroup: Chicago Consensus I. Journal of the American
College of Surgeons. Vol 228, nº 2. P. 198 – 206. 2019. Disponível em:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1072751518321550. Acesso em: 26 julho
2021.

28
UNITED STATES OF AMERICA. US DEPARTMENT OF DEFENSE (DoD). DoD Instruction
1322.24, March 16, 2018. Medical Readiness Training (MRD). Disponível em:
https://www.esd.whs.mil/Portals/54/Documents/DD/issuances/dodi/132224p.pdf?ver=201
8-03-16-140510-410. Acesso em: 13 jul 2021.

WAY, Charles Van III. War and Trauma: A History of Military Medicine. Missouri Medicine.
Vol 133, Nº 4. July/August 2016 a.

WAY, Charles Van III. War and Trauma: A History of Military Medicine – Part II. Missouri
Medicine. Vol 133, Nº 5. September/October 2016b.

29