APH DE COMBATE

TREINAMOS PARA SALVAR VIDAS

AUTOR: ARISOEL DE ANDRADE

2023
"O DESTINO DO FERIDO ESTÁ NAS
MÃOS DE QUEM FAZ O PRIMEIRO
CURATIVO."

NICHOLAS SENN
SUMÁRIO
SÍNTESE HISTÓRICA:
NA ANTIGUIDADE, O BOM SAMARITANO.
DOMINIQUE JEAN LARREY.
CRUZ VERMELHA INTERNACIONAL.
CRUZ VERMELHA NO BRASIL.
O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR.
APH-TÁTICO.
OPERAÇÃO SERPENTE GÓTICA- A BATALHA DE MOGADISCÍO.
APH-TÁTICO NO BRASIL.

NÍVEIS DE ATUAÇÃO.
PERFIL DO OPERADOR DE APH-TÁTICO.
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
DIFERENÇAS ENTRE APH CONVENCIONAL E DE COMBATE.
GERENCIAMENTO DE CENA.

MENTALIDADE DE COMBATE:
SEJA COMPETENTE EM SUA AUTODEFESA.

PREMISSAS TECC.
DOUTRINA UTILIZADA PELO EXÉRCITO BRASILEIRO:
DOUTRINA 10-1-2.
FASES DA MEDICINA TÁTICA.
MENSAGEM DE ALERTA.

ATENDIMENTO SOB FOGO/ZONA QUENTE/VERMELHA:

DIRETRIZES.
TORNIQUETES - MITOS.
TIPOS DE TORNIQUETES.
SISTEMA CARDIOVASCULAR/CIRCULATÓRIO.
CORAÇÃO E VASOS SANGUÍNEOS.
SUMÁRIO
CIRCULAÇÃO NOS SERES HUMANOS.
CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E PULMONAR.
ARTÉRIAS.
RESGATE E IMOBILIZAÇÃO.

ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO/ZONA MORNA/AMARELA:

PROTOCOLO MARCH.
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIAS.
TIPOS DE CONDUTAS PARA CONTROLE DE HEMORRAGIAS.
PRESSÃO DIRETA, TORNIQUETE, PREENCHIMENTO POR AGENTE
HEMOSTÁTICO, CURATIVO COMPRESSIVO.

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
ÓRGÃOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS.
PNEUMOTÓRAX
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS.
ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL.
TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX.
EQUIPAMENTO PARA DESCOMPRESSÃO COM AGULHA.
VENTILAÇÃO.

CIRCULAÇÃO:
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA.
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA.
EXPOSIÇÃO/AMBIENTE.

ATENDIMENTO NA ÁREA VERDE/ZONA FRIA

TRAUMA DE CABEÇA.
LESÕES DA FACE.
SUMÁRIO
FRATURAS
SINAIS DE UM OSSO FRATURADO.
TIPOS DE FRATURA.
UTILIZAÇÃO DE TALAS
FRATURAS PÉLVICAS.

CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLÊMICO.

TRAUMAS NO OLHO E NA ÓRBITA

LACERAÇÃO DAS PÁLPEBRAS,
ABRASÃO CORNEANA.
HEMORRAGIA CONJUNTIVAL.
HIFEMA.
GLOBO ABERTO.

LESÕES POR QUEIMADURAS

QUEIMADURA POR ELETRICIDADE.
LESÃO POR INALAÇÃO DE FUMAÇA.
ABORDAGEM DA VÍTIMA QUEIMADA.
CUIDADOS NA EVACUAÇÃO/ZONA FRIA.
TRIAGEM DE MÚLTIPLAS VÍTIMAS.
__________________________________________________________________
Agradecimento a todos aqueles que colaboram com a disseminação de
conhecimento e equipamentos que, ajudam os operadores que expõem suas vidas
diariamente em prol de uma sociedade melhor. Cito aqui, sem a pretenção de
desmerecer qualquer outra entidade ou pessoa, o Comitê para Cuidados de
Vítimas de Emergência Tática, a Fundação de Enfermeiros Militares da Colombia e
Desmodus, todos pioneiros em suas áreas.
DEDICATÓRIA
Este trabalho é fruto de um estudo voltado à coleta de dados e protocolos, que
busca socializar o conhecimento acerca do atendimento pré-hospitalar no campo
conflituoso, que ao longo da história da humanidade contabiliza inúmeras vítimas,
destas, um percentual enorme poderia ser salvo "apenas" com a aplicação de técnicas
e /ou equipamentos de muito simples aplicabilidade, não se tem a pretensão de
afirmar que as técnicas, teorias e estratégias aqui apresentadas, constituem um
conjunto impecável, sendo apenas uma singela coleta baseada na norma
hodiernamente aplicável em território nacional, sem qualquer intensão de excluir as
demais teorias e técnicas em uso. Aqueles que, de uma forma ou de outra inovaram a
teoria e atuação no campo tático, desde os primórdios, são os responsáveis por cada
vida salva em conflitos, seja dentro ou fora do ambiente hospitalar.

Dedico este trabalho, a todos aqueles que dispõem de suas vidas para salvar o maior
patrimônio de qualquer pessoa, a vida. Todos os riscos visuais nos permitem desencadear
ações preventivas que nos permitem retornar ao seio daqueles que amamos, porém, o
mais covarde dos inimigos é aquele que não vemos, cada vez mais presente em nossas
vidas, o risco biológico impõe a cada operador, um risco desmedido, seja pela
impossibilidade de prevenção, já que não é possível visualizar, bem como, por aqueles que
por vergonha, impossibilidade física ou psicológica deixam de comunicar ao atendente
que possuem patologia infectocontagiosa, expondo a risco aquele que anseia por lhe
salvar.

Não poderia deixar de citar os homens e mulheres que 24/7 dedicam suas vidas ao
combate da criminalidade, atendendo todo o complexo conjunto de ocorrências que
compõem o ordenamento jurídico criminal, desde a simples orientação, até confrontos
armados de grande vulto, que são os policiais de radiopatrulhamento das polícias
militares, muitas vezes vistos perifericamente pelos gestores, ingratamente por vezes,
não recebem a mesma atenção das unidades especializadas, que por óbvio são de
suma importância, porém, dispõem de mais equipamentos, informação e treinamento
constante, portanto, para fazer jus a essa admiração a minha mais sincera continência
aos homens e mulheres de rádiopatrulha.
 SÍNTESE HISTÓRICA

NA ANTIGUIDADE

Todos os cuidados médicos que foram alcançados no Egito, Grécia e Roma, pelos
israelitas, e até o tempo de Napoleão é classificado como SEM (serviço de emergência
médica) pré-moderno, o papiro Edwin Smith, que remonta a cerca de 4.500 anos, que
descreve cuidados médicos em um relato de casos, conforme descrito no PHTLS 9ª ED.

O BOM SAMARITANO

Na bíblia também encontramos uma passagem que nos remete aos objetivos do
atendimento pré-hospitalar: "Mas um samaritano, estando de viagem, chegou onde se
encontrava o homem e, quando o viu, teve piedade dele. Aproximou-se, enfaixou lhe as
feridas, derramando nelas vinho e óleo. Depois colocou-o sobre o seu próprio animal,
levou-o para uma hospedaria e cuidou dele.

DOMINIQUE JEAN LARREY

Dominique Jean Larrey nasceu na França no ano de 1766, formou-se médico e

ingressou para o serviço de saúde do exército Francês, tornando-se General Médico de
 SÍNTESE HISTÓRICA
Napoleão, tendo apresentado grandes contribuições para os serviços médicos de
urgência até os dias atuais. Amigo e solidário dos soldados feridos, Larrey, foi solicitado
por Napoleão a prestar atendimento imediato aos militares feridos, ou seja, o corpo de
saúde deveria recolher vítimas no próprio fronte de batalha e não mais após a
interrupção dos conflitos. Com técnicas e equipamentos de hemostasia, Larrey elaborou
o primeiro modelo de ambulância com condições de atendimento imediato e veloz.
Perfilando dois cavalos, diminuindo as rodas, curvando o telhado para evitar acúmulo de
água e peso, abrindo janelas para ventilação, acoplando maca retrátil e Kit de primeiros
socorros, com isso pôde realmente colocar em prática seu invento Móvel que foi
batizado de "Ambulância Voadora". Não seria exagero dizer que Larrey foi o criador do
SAMU ( Serviço de Atendimento Móvel de Urgência ) francês, hoje referência no mundo.

CRUZ VERMELHA INTERNACIONAL

A Cruz Vermelha é uma instituição humanitária internacional sem vinculação

estatal que atua na defesa de pessoas em situação de vulnerabilidade causada por
conflitos armados. O objetivo dessa instituição é fornecer auxílio, de forma a garantir a
proteção dessas pessoas e a aliviar o sofrimento causado pela guerra.

A Cruz Vermelha estrutura-se em diferentes organizações que formam o

Movimento Internacional do Crescente Vermelho. A instituição surgiu em 1863 e
credita-se esse surgimento aos relatos realizados por Henri Dunant. O movimento
Internacional da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho surgiu na cidade de
Genebra, Suíça. Dunant, era um empresário nascido em Genebra, em 08 de maio de
1828. Em 1859, ele realizou uma viagem de negócios à região da atual Itália, para se
reunir com Napoleão III. Durante esse período, ele se deparou com o cenário da
batalha de Solferino, ocorrida em 24 de junho , como parte dos conflitos motivados
pela unificação da Itália.

Nessa guerra, milhares de soldados austríacos, italianos e franceses (aliados dos

italianos) padeciam por seus ferimentos sem receber nenhum tipo de tratamento. Após
chamar a atenção de personalidades por todo o continente europeu, seu relato motivou
 SÍNTESE HISTÓRICA
cinco cidadãos suíços — o próprio Dunant, além de Gustave Moynier, Guillaume-Henri
Dufour, Louis Appia e Theodore Maunoir — a reunirem-se e formarem um comitê para
realizar os socorros dos soldados que se feriam em batalha. Assim, entre os dias 26 e
29 de outubro de 1863, reuniu-se o Comitê dos Cinco, e considera-se o dia 26 de
outubro como o dia da fundação da Cruz Vermelha.

Em 1867, o idealizador da instituição declarou a falência de seus negócios porque

ele tinha passado mais tempo trabalhando pela Cruz Vermelha do que administrando
sua empresa. Esse fator, somado a problemas de relacionamento com Gustave Moynier,
fez com que Dunant saísse da organização. Décadas depois, em 1901, ele foi premiado
com um Nobel da Paz.

Cruz Vermelha no Brasil

Aqui a história da Cruz Vermelha remonta ao começo do século XX. Em 1907, por
iniciativa do médico Joaquim de Oliveira Botelho, foi iniciado o debate para a fundação
da Cruz Vermelha Brasileira. Ele mobilizou profissionais de várias áreas da sociedade,
que realizaram uma reunião no Rio de Janeiro, em 17 de outubro de 1907,
estabelecendo as bases dessa organização no Brasil.

Em 5 de dezembro de 1908, foi realizada uma nova reunião que estabeleceu o

estatuto para o funcionamento da Cruz Vermelha Brasileira. O lançamento do estatuto
é considerado o marco fundador dessa organização no Brasil. Seu reconhecimento
internacional deu-se em 1912, e, durante a Primeira Guerra Mundial, seu trabalho já
estava consolidado.

Na década de 1910, o Brasil ainda contou com a fundação das Damas da Cruz
Vermelha Brasileira, um grupo de mulheres do Rio de Janeiro que se estabeleceram
como enfermeiras voluntárias dessa organização. Atualmente, a Cruz Vermelha
Brasileira segue funcionando, com o aval do Governo Federal, na realização de ações
visando amenizar o sofrimento dos que precisam. Abaixo vemos o simbolo do
atendimento pré-hospitalar , a Cruz da Vida ou Cruz de Asclépio:
 SÍNTESE HISTÓRICA
O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

O atendimento pré-hospitalar (APH) tem sido objeto de atenção da sociedade

como um todo, como se pode perceber através da mídia e particularmente junto aos
profissionais envolvidos nesse tipo de atendimento. Também os órgãos
governamentais têm se preocupado em organizar melhor esse tipo de atenção à
saúde, tornando este modelo, um assunto de debate constante em todos os meios.

Segundo o Ministério da Saúde o atendimento pré-hospitalar pode ser definido

como a assistência prestada em primeiro nível de atenção, aos portadores de quadros
agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do
ambiente hospitalar, podendo acarretar sequelas ou até mesmo a morte.

O atendimento às emergências/urgências no local da ocorrência caminha desde o

período das grandes guerras, Ainda no século XX, o enfermeiro também teve sua
presença registrada, participando ativamente no atendimento aos feridos, na Iª e IIª
Guerra Mundial e nas Guerras do Vietnã e da Coréia, Esse tipo de atendimento aos civis
que eram vítimas de trauma inicia-se no século XX, mas tinha apenas o objetivo de
transportar a vítima para o nível hospitalar, até a Segunda Guerra Mundial, pois nesse
período os serviços de atendimento as vítimas politraumatizadas se dissemina; no Brasil,
a ideia de atender as vítimas no local da emergência é tão antiga quanto em outros
países, data de 1893 a aprovação da lei, pelo Senado da República, que pretendia
estabelecer o socorro médico de urgência na via pública, no Rio de Janeiro, que era a
capital do país. Consta ainda que, em 1899, o Corpo de Bombeiros da mesma localidade
punha em ação a primeira ambulância (de tração animal) para realizar o referido
atendimento, fato que caracteriza sua tradição histórica na prestação deste serviço.

No Estado de São Paulo, com a promulgação do Decreto n.395 de 7 outubro de

1893, ficou sob a responsabilidade dos médicos do Serviço Legal da Polícia Civil do
Estado o atendimento às emergências médicas. Em 1910, o Decreto n.1392, tornou
obrigatória a presença de médicos no local de incêndios ou outros acidentes.

Em 1950, instalou-se em São Paulo o SAMDU Serviço de Assistência Médica

Domiciliar de Urgência órgão da então Secretaria Municipal de Higiene, pelo Decreto
Estadual n.16629, ficando como responsabilidade do município, o atendimento de
urgência na cidade de São Paulo. A atividade de atendimento pré-hospitalar no Brasil
sempre foi muito diversificada; vários Estados, ao longo dos anos, desenvolveram um
sistema de atendimento às urgências e emergências de caráter público e/ou privado.

A DERSA (Desenvolvimento Rodoviário S.A.) foi um exemplo de serviço privado com

interligação a órgãos e serviços públicos. Em 1976, implantou o Sistema de Ajuda ao Usuário nas
rodovias sob sua jurisdição (Sistema Anchieta-Imigrantes, Sistema Anhanguera-Bandeirantes e
 SÍNTESE HISTÓRICA

Sistema dos Trabalhadores); estes serviços tinham como característica o

posicionamento de uma ambulância, tripulada por um motorista e um atendente de
primeiros socorros, que por sinal possuía curso ministrado pela ABEn (Associação
Brasileira de Enfermagem), a cada 30 km de rodovia, durante as 24 horas de todos os
dias do ano. A supervisão, treinamento em serviço e reciclagem periódicos eram
realizadas por médicos, e o serviço era mantido com arrecadação dos pedágios e
recursos da Previdência Social, o antigo INAMPS.

Desde a década de 80 do século XX, o Estado de São Paulo já contava com um

serviço destinado ao atendimento às urgências/emergências; o "192" da Secretaria
Municipal de São Paulo, número telefônico pelo qual se chamava o serviço, este, por sua
vez, não possuía equipes específicas e sua frota de ambulâncias era insuficiente, sendo
considerado ineficaz. Por este motivo, este serviço teve mais evidenciado um caráter de
remoção intra-hospitalar e domiciliar que propriamente de atendimento às vítimas. Na
tentativa de resgatar este sistema de atendimento pré-hospitalar (192), no ano de 1979
foi assinado um "protocolo de intenções" entre a Prefeitura do Município de São Paulo e
o Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Estado de São Paulo, constituindo um
serviço de ambulâncias da prefeitura, para o que alguns funcionários da Secretaria
Municipal de Saúde foram treinados para atuar, junto com os bombeiros, no resgate aos
acidentados.

Com efeito, se de um lado era conhecida a morosidade do sistema municipal, por

outro, havia ainda grande resistência de parte do comando do Corpo de Bombeiros em
assumir estas atividades, consideradas essencialmente médicas.

Outro marco importante se deu em 1981, quando se constituiu informalmente um

grupo de médicos, representantes do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas, da
Secretaria de Higiene e Saúde do Município de São Paulo, do Hospital Heliópolis e da
Santa Casa da Misericórdia de São Paulo, com a finalidade de debater a assistência às
urgências no município que, além do atendimento na via pública, propôs um sistema
de referência para encaminhamento dos acidentados aos locais próximos das
ocorrências, estabelecendo, pela primeira vez, uma proposta de territorialização e
integração dos serviços de atendimento imediato e internação, com a elaboração de
normas e ficha padrão para o encaminhamento de vítimas. Em 1983 houve a
oficialização deste grupo denominado Comissão de Coordenação de Recursos
Assistenciais de São Paulo (CRAPS), que tinha como missão a definição e implantação
de programas efetivos no Município de São Paulo.

No Estado do Rio de Janeiro foi criado, por um Decreto governamental, em

dezembro de 1985, com efetivo funcionamento em 9 de julho de 1986, o Grupo de
 SÍNTESE HISTÓRICA

Emergências do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, da Secretaria de

Estado da Defesa Civil. O Grupo de Socorro de Emergência era formado por 19
ambulâncias de Unidades Móveis de Terapia Intensiva. Sua equipe era composta de um
médico e dois enfermeiros, além do motorista. Este serviço se vinculou a uma estrutura
já existente, a do Resgate do Corpo de Bombeiros. No início dos anos 90, foi implantado,
em São Paulo, o Sistema de APH na Corporação dos Bombeiros do Estado de São Paulo,
com pessoal treinado em suporte básico e suporte avançado à vida. Deve-se ressaltar
que, no suporte avançado, a equipe era composta por um médico e uma enfermeira.

APH-TÁTICO

Acima temos o símbolo do C-TECC, o Comitê para Cuidados de Vítimas de

Emergência Tática foi originalmente convocado para acelerar a transição de lições
médicas militares aprendidas no campo de batalha, para orientação médica operacional
baseada em evidências e melhores práticas para resposta médica e tratamento de feridos
durante cenários operacionais civis atípicos e de alto risco. As diretrizes do Tactical
Emergency Casualty Care (TECC) são um conjunto de recomendações de melhores
práticas para o gerenciamento de vítimas durante operações táticas e de resgate civis.

O APH-TÁTICO é utilizado para tratar de feridos dentro das situações conflituosas.

quem trabalha nessa área deve não só compreender como agir com a vítima, mas lidar
com as circunstâncias e evitar o agravamento do quadro. Os romanos, durante suas
conquistas utilizavam-se de técnicas de combate que sobrepunham seus adversários (A
linha tripla, Tratamento Médico no Campo de Batalha, o Corvus, Fogo Grego, a
Cunha, o testudo, o carroballista, o onagro, o pilum, o plumbata, a ponte do pontão,
rodovias e estradas), podemos dizer que nascia ali um embrião do que hoje chamamos
APH-TÁTICO.

Os romanos eram conhecidos por sua organização estruturada que os diferenciava

de seus inimigos, mas sofriam baixas como todos os outros. Os romanos dispunham de
especialistas altamente treinados, empregados para cuidar da logística e das baixas,
eles eram formados por engenheiros, médicos e até arquitetos, que trabalhavam juntos
para garantir que o exército fosse tática e fisicamente forte.
 SÍNTESE HISTÓRICA
Os militares romanos tinham uma unidade dedicada de profissionais médicos,
juntamente com uma unidade de cirurgia que tratava de soldados feridos no campo de
batalha. Esses profissionais foram treinados para fazer tudo, como por exemplo, garantir
que os instrumentos utilizados para a cirurgia fossem limpos, eles costumavam
desinfetar os instrumentos com água quente antes de usá-los, uma técnica que foi
usada até o século XIX.

Além disso, seu trabalho era garantir o saneamento dos acampamentos do exército
para evitar a disseminação da infecção, também se certificavam de que os soldados
tivessem uma boa dieta, o que é provavelmente o motivo pelo qual os soldados romanos –
ou pelo menos aqueles que sobreviveram ao campo de batalha – viviam uma vida mais
longa do que os civis naquela época.

No ano de 900 D. C – Anglo Saxões utilizam Carruagem para conduzir enfermos,

em 1300 D.C – Ingleses utilizam carruagens pesadas para socorrer vítimas, mais de cem
anos depois, em 1487 a primeira ambulância foi idealizada pela rainha Isabella da
Espanha, no Cerco de Málaga para transporte dos feridos.

Três séculos depois quando Napoleão Bonaparte foi gravemente ferido em batalha, em
sua campanha na Prússia no ano de 1795, sentiu-se a necessidade de um atendimento
especializado em campo de batalha foi quando convidou Dominique Jean Larrey, General
médico do exército, foi solicitado por Napoleão a prestar atendimento imediato aos militares
feridos, ou seja, o corpo de saúde deveria recolher as vítimas no próprio front de batalha e não
mais após interrupção do conflito.

No auge, a equipe era composta por 340 homens, sendo três divisões com 12
carruagens leves e quatro pesadas, comandados por um cirurgião major, auxiliados por
vários infantes. Larrey é considerado o “pai da medicina militar” e é referido como um
dos pioneiros na medicina de emergência.

Aproximadamente um século depois da era napoleônica, durante a Guerra Civil

Americana, Tripler e Letterman, do Exército Potomac, reintroduziram estes conceitos,
mas nada havia mudado do modelo aplicado por Larrey. Com a chegada da 2ª Guerra
Mundial (1939-1945), alguns conceitos foram adaptados, como os hospitais de
campanha, uso de morfina em campo, o transporte e evacuação médica bem como a
identificação de locais de tratamento que fazia parte do tratado de Genebra e
respeitado pelas partes.

Nos EUA pouco antes do fim da Guerra, no ano de 1944, foram criados os
Paramédicos, que eram na verdade infantes das forças armadas com especialização
pouco peculiar para a época, eles eram combatentes altamente capacitados para
 SÍNTESE HISTÓRICA

resgates em ambiente hostil. Em 1951 na Coreia foi usada pela primeira vez à
evacuação aeromédica, com helicóptero Bell 47, anos depois em 1953, Dr. Petter Safar
e James Elam desenvolvem a respiração artificial que seria muito utilizada em campo
de batalha, mais tarde na guerra do Vietnã (1959-1975), além da técnica boca a boca, o
soco precordial e a evacuação aeromédica em massa foram utilizados neste conflito.

Em 1969 o primeiro programa de Paramédicos foi implantado e reconhecido como

especialidade em 1977, criado o conselho nacional de educação – Emergency Medic
Service – (EMS), referência no mundo até o presente dia. Alguns anos depois, houve
incorporação do apoio médico às equipes SWAT (Special Weapons And Tactics – Armas
e Táticas Especiais), tornando-se essencial para os times táticos, Paramédicos com
formação SWAT, que estariam prontos na atuação de resgate da própria equipe se
necessário, porém seu início formal 1989-1990.

Este modelo americano de atendimento baseia-se em: Profissionais de nível

técnico; reduzir tempo na cena (Hora Ouro); adaptação da tecnologia e equipamentos
militares; “Scoop and Run” – Pega e Corre; diagnóstico e cuidados definitivos no
hospital.

OPERAÇÃO SERPENTE GÓTICA, A BATALHA DE MOGADISCÍO

A Batalha de Mogadíscio também conhecida como Batalha do Mar Negro, foi um

confronto militar travado em Mogadíscio, Somália, em 3 e 4 de outubro de 1993, por
forças dos Estados Unidos contra milicianos somalis.

A Força-Tarefa Ranger que consistia de uma força de assalto formada por equipes
da Força Delta do Exército e de Rangers, um elemento aéreo de Aviação de Operações
Especiais, cinco operadores Navy SEALs, membros dos Pararescue da Força Aérea e
controladores da Equipe de Controle de Combate executaram uma operação que
consistia do deslocamento de suas instalações, na periferia da cidade, para capturar
personalidades do primeiro escalão Somali, liderados por Mohamed Farrah Hassan
Aidid. A força de assalto consistia de dezenove aeronaves, doze veículos terrestres e 160
homens de infantaria.

Durante a operação, dois helicópteros UH-60 Black Hawk americanos, foram

derrubados por lança-granadas-foguete, e três foram danificados. Alguns soldados
conseguiram resgatar os feridos e levá-los de volta à base, porém outros ficaram presos
nos locais dos acidentes e acabaram isolados; seguiu-se uma batalha urbana que durou
toda a noite. No início da manhã seguinte, uma força-tarefa foi enviada para resgatar
 SÍNTESE HISTÓRICA
os soldados presos na cidade, formada por soldados do Paquistão, da Malásia e da 10.ª
Divisão de Montanha dos Estados Unidos, totalizava 100 veículos, incluindo tanques M48
paquistaneses e veículos blindados Condor da Malásia, com o apoio de helicópteros
A/MH-6 Little Bird e UH-60 Black Hawk dos Estados Unidos. A força-tarefa chegou ao
local do primeiro acidente e conseguiu resgatar os soldados que ali estavam; o local do
segundo acidente foi tomado pelos somalis, e o piloto Mike Durant, único sobrevivente
ali, foi preso e libertado posteriormente.

Não se sabe ao certo o número de vítimas somalis, porém, conforme as estimativas

apresentadas pelo livro Black Hawk Down: A Story of Modern War, do autor americano
Mark Bowden, 700 milicianos teriam morrido e mais de mil teriam sido feridos; cerca de
18 soldados americanos morreram e 73 ficaram feridos. Entre as forças das Nações
Unidas que participaram do combate, um soldado malaio morreu, sete outros malaios e
dois paquistaneses ficaram feridos, após estudo constatou-se que, 15% das mortes
poderiam ter sido evitadas com aplicação de torniquetes, agentes hemostáticos e
curativos de combate; novas técnicas; equipamentos; treinamento da tropa.

Até que em 1996, são elaboradas diretrizes pelo USSOCOM (Comando de

Operações Especiais dos Estados Unidos), que culminou no curso Tactical Casualty
Combat Care (TC3 ou TCCC), um novo padrão de atendimento para o tratamento do
trauma em campos de batalha.

Em 14 de fevereiro de 2014, o ministro do Departamento de Defesa Norte Americano

da época, incorporou o protocolo do TCCC ao treinamento das forças armadas americanas,
deixando assim o ensino padronizado. Em 21 março de 2014, foi determinado pelo
Departamento de Defesa Americano, que todos os médicos, assistentes, enfermeiros,
combatentes e socorristas em CJOA-A (Área de Operações Conjuntas Combinadas -
Afeganistão) deveriam receber treinamento em TCCC.

APH-TÁTICO NO BRASIL

No país, o APH-Tático começou a ser abordado no ano de 1949, pelo Serviço de

Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU). Contudo, ele permaneceu estático
por 40 anos, em julho de 1986, o Grupamento de Socorro de Emergência (GSE) foi
criado com o objetivo de desempenhar atendimentos que, antes, eram feitos de forma
irregular por equipes dos hospitais públicos.

O trabalho prestado pelo GSE se tornou referência no Brasil inteiro, ao final da

década de 1980, o Atendimento Pré-Hospitalar Tático era implantado nos quatro cantos
 SÍNTESE HISTÓRICA
do país, ao chegar em Joinville – SC, a Polícia Militar assumiu essa função juntamente a
um grupo de médicos da cidade, isso ocorreu pela grande preocupação em torno do
aumento de acidentes e agravamento dos traumas, uma vez que não haviam equipes
capacitadas para fazer esse atendimento, em 1989, então, ocorreu a primeira
capacitação de socorristas, promovida pela Polícia Militar em parceria com a
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), entretanto, só em 2004 o primeiro curso
de APH-Tático foi criado. O ano de 2018 marcou o início do Curso de Saúde Operacional
(CSOp) no Exército Brasileiro. Baseado nos protocolos americanos de TC3 (Tactical
Combat Casualty Care), tanto o curso quanto o recém-lançado EB70-MC-10.343 –
Atendimento pré-hospitalar (APH) básico, trazem conceitos muito bem estabelecidos
no exterior a fim de criar métodos e a cultura do atendimento em combate no Brasil.

Em 2018, o Exército lança a Portaria MD nº 16 que aprova as diretrizes de APH-

tático no âmbito do Ministério da Defesa, regulando a atuação das classes
profissionais, a capacitação, os procedimentos envolvidos e as situações previstas para
a atividade. Neste documento, os elementos capacitados são divididos em três níveis
de atuação: níveis I (Médicos e Enfermeiros), II (profissionais de saúde, técnicos de
enfermagem, elementos de Operações Especiais e Operadores de Busca e Salvamento
da Marinha, do Exército e da Aeronáutica) e III (Socorristas Táticos) e impõe a
recertificação a cada 3 anos, porém não informa como isso será realizado.

2010: Aprovada a Diretriz para a Implementação do Atendimento Pré-

Hospitalar nas Atividades de Risco no Exército Brasileiro.
2013: Aprovada a Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas Atividades de Risco
no Exército Brasileiro(primeira versão).
2015: Reeditada e publicada a nova Diretriz para o Atendimento Pré-Hospitalar nas
Atividades de Risco no Exército Brasileiro.
2018: Aprovada Diretriz de Atendimento Pré-Hospitalar Tático do Ministério da
Defesa.
2018: Início do Curso de Saúde Operacional (CSOp) do Exército Brasileiro.
2020: Lançado o Manual de Campanha: Atendimento Pré-Hospitalar (APH) Básico.
EB70-MC-10.343.
2021: • Previsão da primeira revalidação do CSOp (três anos após curso).

O estudo recente de Muret-Wagstaff, Faber, Gamboa e Lovasik (2020), demonstra

que o uso racional da educação técnica no treinamento da aplicação de torniquete para
feridos em acidentes urbanos (como o caso dos feridos em situações de franco-
atiradores em escolas), são bastante satisfatórios.

Assim como evidenciou as dificuldades dos estudantes na aplicação do torniquete,

que puderam ser corrigidas na prática simulada. Comparativo entre Brasil e EUA:
 SÍNTESE HISTÓRICA
ELEMENTO EB (APH Básico) FA AMERICANAS (TC3)

Acrônimo SCENE (segurança, causa, entorno, Não estabelece rotina e sim objetivos:
Avaliação da cena número de baixas e equipamentos). proteção contra fogo, atendimento de
Corresponde, parcialmente ao care under fire hemorragias e
do TC3. manter combate, se possível.

10:1:2 (10 minutos para atendimento inicial, 1h Não discriminada. Procura respeitar o
Doutrina de para medidas avançadas e 2 horas para cirurgia princípio da Golden hour.
atendimento de controle de danos).

Atendimento sob Fogo, Atendimento em Atendimento sob Fogo, Atendimento em

Princípios/ Fases Campo Tático, Atendimento durante Campo Tático, atendimento durante
Evacuação Evacuação foi retirado, sendo criado
manual próprio devido à sua importância

Ocorrem de forma indireta, com protocolos Bem estabelecidas, determinando o

Orientações gerais para diversas situações. O papel dos papel de todos os atores envolvidos,
específicas ao atores envolvidos não é bem estabelecido, desde o militar combatente, passando
pessoal médico somente as atividades que deverão ser pelo socorrista treinado, até o médico. Os
desempenhadas nas fases do atendimento. protocolos e treinamentos também
APH básico para médicos e outros profissionais são específicos, dados mediante a
de saúde. APH avançado ainda não publicado. formação básica dos envolvidos,
Papel dos combatentes incerto. preparando em todos os níveis para o
atendimento.

Triagem de feridos Não é especificada. Consta como parte do APH Classificada em imediata ou tardia;
avançado, devendo ser realizada somente por conduta mínima ou expectante (possível
médico já em área de atendimento tático óbito). Capacidade de avaliação definida
(segundo escalão). entre os atores.

Categorização Não delimita tempo específico. Apresenta
de evacuação formulário de evacuação aeromédica (EVAM). A
evacuação é preferida ao atendimento tático,
devendo este ser interrompido para ser
procedida a evacuação.
Urgente (1h para Exército e Marinha,
assim que possível pela Força Aérea),
Prioridade (4h para Exército e Marinha,
24h para Força Aérea) e rotina (24h para
Exército e Marinha, 72h para Força
Aérea). Conveniência: pouca gravidade,
não há tempo limite.

Bi ou trianuais, trazendo as últimas

Atualizações Ainda não houve (primeira edição 2020) evidências científicas no uso de técnicas
médicas no atendimento dos
feridos. A figura 7 traz as modificações
implementadas em 2020, durante a
última atualização do TC3.

TABELA 1: COMPARAÇÃO DO APH DO EXÉRCITO BRASILEIRO (2020) E TC3 DAS FORÇAS ARMADAS AMERICANAS
(VERSÃO2020).
FONTE:FILE:///C:/USERS/MEU%20PC/DOCUMENTS/MATERIAL%20DE%20APHT%C3%A1TICO%20PARA%20COMPARTILHAR/C
AP_MARCELO%20MANAIA%20GON%C3%A7ALVES%20FERNANDES.PDF
 NÍVEIS DE ATUAÇÃO

Seguindo o que preceitua a portaria nº 98 de 1º de julho de 2022, do Ministério da

Justiça, temos como níveis de atuação dos operadores de aph-tático:
ART. 7º AS CAPACITAÇÕES EM APH-TÁTICO SERÃO REALIZADAS EM OBSERVÂNCIA
AOS NÍVEIS DE EMPREGO, COMPREENDENDO TRÊS NÍVEIS:

I - NÍVEL BÁSICO: VOLTADO PARA TODOS OS PROFISSIONAIS DE SEGURANÇA

PÚBLICA;

II - NÍVEL INTERMEDIÁRIO: VOLTADO AOS PROFISSIONAIS DE SEGURANÇA PÚBLICA

EMPREGADOS NAS ATIVIDADES DE ATUAÇÃO ESPECIALIZADA, COMPREENDIDAS COMO
AQUELAS COM MAIOR COMPLEXIDADE TÉCNICA E ELEVADO RISCO OPERACIONAL, TAIS
COMO ATIVIDADES DE OPERAÇÕES ESPECIAIS, OPERAÇÕES RURAIS, EMPREGO
TÁTICO, AVIAÇÃO OPERACIONAL, SOCORRISMO POLICIAL, DENTRE OUTRAS; E

III - NÍVEL AVANÇADO: VOLTADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATUAM NAS
INSTITUIÇÕES DE SEGURANÇA PÚBLICA, DESDE QUE DETENHAM FORMAÇÃO
ACADÊMICA SUPERIOR NAS HABILITAÇÕES EM MEDICINA E ENFERMAGEM, E ESTEJAM
DEVIDAMENTE REGULAMENTADOS.

PARÁGRAFO ÚNICO. ENQUADRAM-SE AO DISPOSTO NO INCISO II OS PROFISSIONAIS

DE SAÚDE, DAS INSTITUIÇÕES DE SEGURANÇA PÚBLICA, DE NÍVEL TÉCNICO OU
SUPERIOR PREVIAMENTE HABILITADOS NA CAPACITAÇÃO PREVISTA PARA O
RESPECTIVO NÍVEL DE EMPREGO.

A portaria nº 16 do ministério da defesa de 2018, assim define os diferentes níveis:

ELEMENTOS CAPACITADOS EM ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO

ART. 3º OS ELEMENTOS CAPACITADOS SERÃO DIVIDIDOS EM TRÊS NÍVEIS DE

ATUAÇÃO:

I - NÍVEL I: MÉDICOS E ENFERMEIROS;

II - NÍVEL II: PROSSIONAIS DE SAÚDE, TÉCNICOS DE ENFERMAGEM,

ELEMENTOS DE OPERAÇÕES ESPECIAIS E OPERADORES DE BUSCA E
SALVAMENTO DA MARINHA, DO EXÉRCITO E DA AERONÁUTICA; E

III - NÍVEL III: SOCORRISTAS TÁTICOS.

ART. 4º OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES NO ART. 2O VISAM A GARANTIR A

SALVAGUARDA DA VIDA HUMANA E A ESTABILIZAÇÃO DAS BAIXAS, CABENDO
AOS ELEMENTOS DE CADA NÍVEL DE ATUAÇÃO, AS SEGUINTES ATRIBUIÇÕES,
DE ACORDO COM A NECESSIDADE E SUA CAPACITAÇÃO:

I - EXECUTAR AÇÕES DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO;

II - PARTICIPAR DA EQUIPE DE SAÚDE EM ATIVIDADES MILITARES;
III - PARTICIPAR DA ORIENTAÇÃO, PREVENÇÃO E CONTROLE SISTEMÁTICO DE
INFECÇÕES RELACIONADAS ÀS ATIVIDADES MILITARES;
IV - PREVENÇÃO E CONTROLE SISTEMÁTICO DE DANOS QUE POSSAM SER
CAUSADOS DURANTE A ASSISTÊNCIA DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
TÁTICO; E
V - EXECUÇÃO DO CONTROLE DA DOR.

Trabalharemos neste estudo a atuação do operador de nível III, ou seja, os socorristas

táticos, baseado, conforme já citado, na Portaria do Exército brasileiro, vale salientar que, este
nível de atuação impõe enorme complexidade, pois atuará no local do conflito, em meio a
ele, com meios reduzidos e constante risco a sua vida.
PERFIL DO OPERADOR DE APH-TÁTICO
Ao escolher determinada atividade ou profissão, muitas vezes o indivíduo o faz
com base em relatos e experiências vividas por outras pessoas, deve-se portanto,
considerar que toda a atividade profissional exige de seus profissionais determinado
perfil físico e psicológico, para que se possa executar o seu mister com perfeição,
para os operadores de APH-tático a portaria Nº 16/MD, DE 12 DE ABRIL DE 2018,
afirma que:
ART. 7º SÃO REQUISITOS GERAIS PARA OS ELEMENTOS DO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR TÁTICO:

I- EQUILÍBRIO EMOCIONAL E AUTOCONTROLE;

II- DISPOSIÇÃO PARA CUMPRIR AÇÕES ORIENTADAS;
III-CAPACIDADE FÍSICA E MENTAL PARA A ATIVIDADE;
IV- INICIATIVA E FACILIDADE DE COMUNICAÇÃO;
V- DESTREZA MANUAL E FÍSICA PARA TRABALHAR EM AMBIENTES TÁTICOS
DIVERSOS;
VI- CAPACIDADE DE TRABALHAR EM EQUIPE; E
VII-DISPONIBILIDADE PARA A CAPACITAÇÃO E PARA A RECERTIFICAÇÃO
PERIÓDICA.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O APH militar diferencia-se do APH convencional por diversos fatores, como

segurança da área, acesso a ressuprimento de material básico, distância de estruturas
hospitalares, tempo de evacuação prolongado, entre outros. Portanto, o cuidado
básico bem realizado cresce de importância. Em diversas situações, as equipes de
saúde podem estar distantes ou indisponíveis. O socorro prestado pelos próprios
companheiros é o que manterá os feridos vivos até a chegada das equipes
especializadas.

Não podemos deixar de elencar os fatores psicológicos envolvidos, seja do operador

que está realizando o atendimento, ou da vítima, considerando que o ferimento por si só é
capaz de impor um estado psicológico desequilibrado ou até mesmo um "desmonte
neurológico", reduzindo ou incapacitando-o combativamente.

O quadro a seguir apresenta as características básicas que diferenciam o APH

convencional, do APH-militar, empregado pelas forças armadas e o tático empregado
pelos demais operadores:
 CONSIDERAÇÕES GERAIS

DIFERENÇAS ENTRE O APH MILITAR E O CONVENCIONAL

Militar Convencional Não dedicado

Grande número de baixas Número de baixas limitado Não prevê baixas

Poucos recursos Disponibilidade de recursos Disponibilidade de recursos

disponíveis reduzido ou inexistente

Atuação em áreas não Atuação em áreas seguras Atuação em áreas de convívio (em
seguras regra)

Suprimento limitado Possibilidade de reposição de suprimento Disponibilidade de reposição de

suprimentos reduzida ou
inexistente

Fase pré-hospitalar Fase pré-hospitalar rápida impreterivelmente deve ser rápida

estendida

Tempo de evacuação Tempo de evacuação rápido Normalmente depende de meios

incerto ou prolongado oficiais

O oponente é considerado O criminoso ou agressor são transgressores Oponente é considerado um

inimigo envolvendo da lei. transgressor da lei
questões ideológicas,
políticas e religiosas.

Equipamentos e A ação deve seguir o escalonamento do A ação deve seguir o

letalidade do arsenal uso da força; escalonamento do uso da força;
disponível são maiores;

Emprego na batalha de Os confrontos são curtos e envolvem a Os confrontos são curtos e

pelotões, companhias e vítima e (geralmente) reduzido número de envolvem a vítima e (geralmente)
batalhões; agressores; reduzido número de agressores;

Regras de guerra são Não há regras para o agressor cumprir. Não há regras para o agressor
seguidas pela Convenção cumprir.
de Genebra

Como podemos ver, as diferenças são muitas, mas os com os objetivos, salvar vidas,
mesmo que seja a vida daquele que lhe ofereceu sérios riscos, para tanto se faz necessário
que o cidadão que deseja exercer esta atividade, se encaixe no perfil já demonstrado,
dentre as quais, a condição física no momento do combate, torna-se especialmente
preponderante, pois é capaz de interferir inclusive na capacidade de raciocínio do
individuo, fazendo-o cometer erros de técnica que estando descansado jamais ocorreriam.
 GERENCIAMENTO DE CENA
Os traumas são estudados de acordo com a sua cinemática ou mecanismo. A
maneira como uma pessoa se machuca direciona a forma como ela será atendida.
Antes de iniciar o atendimento, é fundamental que o ambiente do trauma seja avaliado
pelo profissional de saúde, para evitar que haja novas vítimas. O manual de APH-Tático
do Exército brasileiro, utiliza para análise e gerenciamento da cena o acrônimo SCENE:

Análise de fatores que impactam na segurança do

S Segurança cenário, do socorrista e da equipe (estabilidade do
terreno, energia elétrica, agentes ativos, etc.).

Causas que levaram aos ferimentos (naturais,

C Causa
interferência humana, desastres, etc.).

Fatores ambientais ao redor da vítima que podem

E Entorno influenciar no atendimento (curiosos, riscos adicionais,
instabilidade do terreno).

Número de
N Número de feridos.
baixas

Equipamentos necessários para o atendimento e

E Equipamentos
evacuação dos feridos.

MENTALIDADE COMBATIVA

A FOBIA UNIVERSAL HUMANA CADA BATALHA NA HISTÓRIA MUNDIAL PODE

SER DIFERENTE DE TODAS AS OUTRAS BATALHAS, MAS ELAS TÊM QUE TER ALGO
EM COMUM SE PUDERMOS AGRUPÁ-LAS SOB O TERMO BATALHA, E EM GERAL NÃO
É ALGO ESTRATÉGICO, NEM TÁTICO, NEM TÉCNICO. NÃO É ALGO QUE ALGUMA
QUANTIDADE DE MAPAS COLORIDOS REVELARÁ, OU ALGUMA COLETA DE
ESTATÍSTICAS COMPARATIVAS DE FORÇAS E VÍTIMAS OU ATÉ MESMO ALGUM
CONJUNTO DE LEITURAS PARALELAS DO MILITAR CLÁSSICO, EMBORA O CLÁSSICO
ILUMINE BRILHANTEMENTE NOSSO ENTENDIMENTO DA BATALHA UMA VEZ QUE
TENHAMOS CHEGADO A ELA. O QUE AS BATALHAS TÊM EM COMUM É O FATOR
HUMANO: O COMPORTAMENTO DE HOMENS QUE LUTAM PARA RECONCILIAR SEU
INSTINTO DE AUTO-PRESERVAÇÃO, SEU SENSO DE HONRA E A REALIZAÇÃO DE
ALGUM OBJETIVO EM CIMA DA OUTROS HOMENS QUE ESTÃO PRONTOS PARA
MATÁ-LOS. O ESTUDO DA BATALHA SEMPRE É, ENTÃO, UM ESTUDO DO MEDO E
NORMALMENTE DA CORAGEM, USUALMENTE TAMBÉM DA FÉ E ÀS VEZES DA VISÃO.

SIR HERBERT BUTTERFIELD

O HOMEM EM SEU PASSADO
 MENTALIDADE COMBATIVA
SEJA COMPETENTE EM SUA AUTO DEFESA!

O acrônimo CHAO, foi desenvolvido com base na teoria de David Grossman, autor do
livro On Combat- Fisiologia do Combate, apresenta quatro elementos de cunho subjetivos
que permeiam o comportamento do indivíduo durante o combate, seja de forma positiva
ou negativa:

CONHECIMENTO: domínio do conteúdo teórico e prático envolvido na

sobrevivência em combate;

HABILIDADE: desenvolvimento e manutenção dos conjuntos de ações motoras e

cognitivas necessárias;

ATITUDE: Capacidade de agir no momento certo, espírito de guerreiro.

OPORTUNIDADE: ter ou gerar o momento certo para agir.

Este conjunto de qualidades serão decisórios na luta entre a vida e a morte, em

especial no momento em que somos submetidos ao estresse, vejamos o que disse o
General Patton, acerca do medo da morte:

A MORTE NÃO DEVE SER TEMIDA. A MORTE, COM O TEMPO, ATINGE TODOS
NÓS. E TODO HOMEM ESTÁ ASSUSTADO EM SUA PRIMEIRA AÇÃO. SE ELE
AFIRMA QUE NÃO ESTÁ, É UM MALDITO MENTIROSO. ALGUNS HOMENS SÃO
COVARDES, SIM, MAS LUTAM DO MESMO JEITO, OU TIRAM O INFERNO PARA
FORA DE SI.
O VERDADEIRO HERÓI É O HOMEM QUE LUTA EMBORA ASSUSTADO. ALGUNS
SUPERAM SEUS MEDOS NUM MINUTO, SOB O FOGO CRUZADO; OUTROS
LEVAM UMA HORA; PARA ALGUNS LEVA DIAS; MAS UM VERDADEIRO HOMEM
NUNCA DEIXARÁ QUE O MEDO DA MORTE DOMINE SUA HONRA, SEU SENSO
DO DEVER, PARA COM SEU PAÍS E A HUMANIDADE.

GENERAL GEORGE PATTON

Toma-se como aprendizado que, quanto melhor preparado estiver, mais

chances de ser vitorioso no combate terá, assim como, o controle do medo
fará com que o indivíduo consiga raciocinar melhor, agir com maior eficiência
e eficácia.

TACTICAL EMERGENCY CASUALTY CARE- TECC

PREMISSAS

As premissas TECC, formam um conjunto de conclusões extraídas dos estudos de

casos, formulados a partir das características e relatos dos envolvidos, assim descritas:
Boas práticas médicas podem ser taticamente inadequadas;
A deficiência tática pode comprometer a missão;
A deficiência tática pode causar mais baixas.
DOUTRINA UTILIZADA PELO EXÉRCITO BRASILEIRO
DOUTRINA 10-1-2

Estudos atuais comprovam que o risco de morte ou incapacidade permanente é

reduzido de forma significativa se os pacientes forem atendidos com rapidez, após uma
lesão ou doença com risco de vida. Com base nessas evidências, é de extrema
importância que procedimentos adequados de suporte de vida sejam realizados dentro
de prazos específicos, juntamente com a cadeia de sobrevivência apropriada para o
evento. Essa doutrina é conhecida como Doutrina 10-1-2, sendo, atualmente, adotada
como padrão pela Organização das Nações Unidas (ONU). A cadeia de sobrevivência
alinhada com essa linha do tempo é descrita a seguir:
10- Representa o tempo máximo recomendado, em minutos, para fornecer as
medidas imediatas necessárias para salvar vidas. Também conhecido como "Dez
Minutos de Platina".

1- Representa o tempo máximo recomendado, em horas, para que o paciente seja

submetido às medidas de suporte avançado de vida e aos procedimentos
necessários de ressuscitação do controle de danos. Também conhecido como "Hora
de Ouro".

2- Representa o tempo máximo recomendado, em horas, para que seja fornecida a

cirurgia de controle de danos, que deve começar em até 2 horas após o início da
lesão/doença.

FASES DA MEDICINA TÁTICA

O APH tático divide a sua área de atuação em três fases, de acordo com o perigo
para a vítima e para a equipe. Tal divisão determina as ações que o socorrista deve
tomar em cada momento, de forma a fornecer o melhor atendimento possível, sem
abrir mão da segurança.
ATENDIMENTO SOB FOGO: Caracterizado como área de atuação sob ataque
inimigo, definido também como ZONA VERMELHA.

Atendimento em Campo Tático: Caracterizado como área abrigada do fogo

inimigo, porém ainda em ambiente hostil, definido também como ZONA LARANJA.

Atendimento durante evacuação: Caracterizada como demais áreas militares,

definido também como ZONA AMARELA, até a chegada no ambiente hospitalar.
É valido a reflexão de que todas estas áreas são versáteis e itinerantes, por assim
dizer, perseguem as características do confronto e não necessariamente o espaço no
terreno.
DOUTRINA UTILIZADA PELO EXÉRCITO BRASILEIRO

Para o comitê internacional do TATICAL COMBAT CASUALTY CARE, as definições são

bem semelhantes, como podemos ver a seguir:

1º - Cuidado sob fogo (CUF): CUF é caracterizado como o cuidado prestado a uma
vítima enquanto ainda está sob fogo efetivo. ZONA VERMELHA, ÁREA QUENTE OU
HOT SPOT.

2º- Cuidado Tático em Campo (TFC): A TFC é o atendimento prestado pelos socorristas
ou pessoal médico pré-hospitalar (principalmente médicos, atirador e pararescuemen)
enquanto ainda estão no ambiente tático. TFC está focada na avaliação e
gerenciamento usando a sigla MARCH. ZONA AMARELA, ÁREA MORNA, OU ZONA
TÁTICA.

3º- Cuidado tático de evacuação (TACEVAC): Os cuidados com o TACEVAC

englobam a mesma avaliação e gerenciamento incluídos no TFC, com foco adicional em
procedimentos avançados que podem ser iniciados no caminho para uma instalação de
tratamento médico. ZONA VERDE, ÁREA FRIA.

MENSAGEM DE ALERTA

Uma mensagem de alerta deve ser transmitida assim que possível, no máximo em
dez minutos após o incidente, para melhor memorização o exército escolheu o
acrônimo L O C O:

L Localização: Localização da ocorrência de forma que o local possa ser

identificado facilmente.

O Ocorrência: Breve descrição do ocorrido, o que está acontecendo, com quem

está acontecendo e quantos envolvidos.

C Conduta: Medidas que já estão sendo adotadas.

O que precisa: Recursos necessários, polícia, ambulância, negociador etc.

ATENDIMENTO SOB FOGO/ZONA QUENTE/VERMELHA

Durante o Atendimento Sob Fogo, o profissional de saúde e a baixa encontram-se sob

fogo hostil, com alto risco de novas lesões em ambos. O equipamento médico limita-se ao
kit individual do militar e ao carregado pelo socorrista.
DOUTRINA UTILIZADA PELO EXÉRCITO BRASILEIRO
DIRETRIZES

retornar fogo e procurar abrigo/Afaste ou neutralize a ameaça;

orientar o ferido a manter o engajamento;
orientar o ferido a procurar abrigo e iniciar o autotratamento (torniquete);
evitar que a vítima sofra novas lesões;
adiar o manuseio da via aérea até o atendimento em campo tático;
estancar somente hemorragias com risco de vida, se possível;
utilizar torniquete em locais anatomicamente apropriados; e
aplicar o torniquete em posição proximal ao sangramento, sobre o uniforme, e
mover a vítima para abrigo.

Definição de ABRIGO: é todo aquele local que lhe oferece proteção balística.
Definição de COBERTA: todo e qualquer local que lhe proporcione proteção visual,
mas não balística.

TORNIQUETES - MITOS

1 – TORNIQUETES SÓ DEVEM SER USADOS COMO ÚLTIMO RECURSO: Este mito é o

mais comum e mais recorrente. Usar o Torniquete como último recurso é antiquado e
perigoso. Há inúmeras pesquisas científicas que desbancam este mito. Em uma zona
de conflito, um ambiente tático ou quando se está lidando com um Atirador Ativo, o
Torniquete deverá ser a primeira opção quando há suspeita de sangramento arterial
vindo de alguma extremidade, por muito tempo o sangramento de uma das
extremidades foi a principal causa de mortes no campo de batalha, recentemente isso
foi ultrapassado por sangramentos em juntas como sangramentos na virilha e axila.

2 – COLOCAR UM TORNIQUETE RESULTA EM PERDA DA EXTREMIDADE: A verdade

é que a perda de um membro inferior ou superior é extremamente raro. O perigo de
hemorragia, de longe, é mais alto do que o mínimo risco de perda do membro. Os casos
onde há perda da extremidade são resultado direto do trauma, como ferimento por
arma de fogo, fragmentação ou lesão por explosão.

3 – CINTOS SÃO EXCELENTES TORNIQUETES: Isso é bobagem! Cintos são Torniquetes péssimos.
É muito difícil, senão completamente impossível parar o fluxo sanguíneo arterial usando apenas
um cinto, utilizar o cinto e a fivela nunca resultará em uma pressão suficiente para frear a
hemorragia, algo muito grande e forte, como uma perna de uma cadeira, teria que ter que ser
usado para apertar o cinto devido à sua rigidez.
DOUTRINA UTILIZADA PELO EXÉRCITO BRASILEIRO
4 – TORNIQUETES IMPROVISADOS SÃO CONSIDERADOS EQUIPAMENTOS MÉDICOS
APROPRIADOS: Usar o que está ao seu alcance e disponível não é somente aceitável mas
recomendado. Há vários casos e relatos de pessoas que improvisaram equipamentos e
salvaram uma vida. Pesquise sobre Brian Ludmer, o professor que, durante um tiroteio no
aeroporto de Los Angeles, foi alvejado na panturrilha. Brian se arrastou até uma loja de
roupas e usou uma camisa para improvisar um torniquete em volta de sua perna para
diminuir o sangramento. A frase chave aqui é “Diminuir o Sangramento”, isso é o que
Torniquetes improvisados fazem. Torniquetes comerciais "PARAM" o sangramento. É
IMPRESCINDÍVEL QUE VOCÊ ENTENDA QUE UM TORNIQUETE IMPROVISADO NÃO
SERÁ EFETIVO, MAS SIM PALIATIVO, PORTANTO NÃO RECOMENDADO PELA
DOUTRINA E INAPROPRIADO COMO EQUIPAMENTO MÉDICO. (grifo nosso)

5 – EXISTE UM TORNIQUETE QUE É MELHOR QUE TODOS: Um Torniquete comercial, assim

como qualquer outro produto, terá suas vantagens e desvantagens, prós e contras. Todos tem suas
diferenças e regras quanto à sua aplicação. O Torniquete que funciona bem usado por um militar
com colete balístico não necessariamente significa que servirá de igual propósito para um civil, que
usa pouca roupa e acessórios em um verão intenso. Torniquetes são vendidos nos mais variados
tipos, cores e tamanhos, dão conta do recado em variadas formas., como em qualquer tipo de
missão, a resposta está em como usar a ferramenta adequada para o trabalho.

TIPOS DE TORNIQUETE

Existem variados modelos de torniquetes disponíveis no mercado, alterando os

métodos de travamento, tração etc. Dentre os modelos disponíveis, algumas marcas são
recomendadas pelo comitê do TCCC, dentre elas: CAT, Recon e Softt-W, RTM, SAM-XT,
TX-2, TX-3, TMT; no Brasil temos a DESMODUS com T-APH, que ainda não foi
recomendado pelo Co-TCCC, pois a empresa Brasileira está preocupada em atender o
Brasil e portanto, atende as normas vigentes em nosso país que é o registro na ANVISA –
Agência de Vigilância Sanitária., assim como todos os equipamentos importados devem
atender ao ofertar seus produtos no mercado nacional. Também há uma variação de
cores, conforme padrão internacional de cores: Azul (para treinamento), Coyote
(Militares, segurança pública e privada), Laranja (Samu e Bombeiros) Preto (uso militar),
Verde Foliage Green/ Oliva (Militares), todos estão descritos em anexo.
 ATENDIMENTO SOB FOGO
Com pequena variação o comitê do TCCC, traz como diretrizes do atendimento sob
fogo a seguinte sequência:

Neutralize, Contenha ou Afaste Ameaça;

Busque abrigo ou Posição segura;
Inicie Autoatendimento;
Extricação de ferido;(Bombeiro, seals, cadeirinha, arrastamentos, fitas)
Contenção de Hemorragias severas (Torniquete).

Como vemos, é apenas uma escolha de palavras a serem utilizadas, sem qualquer
mudança contextual e/ou prática.

SISTEMA CARDIOVASCULAR/CIRCULATÓRIO

O sistema cardiovascular, também chamado de sistema circulatório, é o sistema

responsável por garantir o transporte de sangue pelo corpo, permitindo, dessa forma,
que nossas células recebam, por exemplo, nutrientes e oxigênio. Esse sistema é formado
pelo coração e pelos vasos sanguíneos. O sistema cardiovascular é composto pelo:

CORAÇÃO: responsável por garantir o bombeamento do sangue;

Vasos sanguíneos: são tubos por onde o sangue passa. Os três principais tipos de
vasos sanguíneos são: artérias, veias e capilares.

O coração dos seres humanos, assim como os dos outros mamíferos, é um órgão
muscular formado por quatro câmaras: Dois átrios e dois ventrículos.
 ATENDIMENTO SOB FOGO

No coração, há ainda a presença de quatro válvulas que impedem o refluxo do

sangue, permitindo, desse modo, um fluxo contínuo. Os átrios são as câmaras
responsáveis por garantir o recebimento do sangue no coração, enquanto os ventrículos
são as câmaras responsáveis por garantir o bombeamento do sangue para a fora do
coração. O coração apresenta três camadas ou túnicas: o endocárdio, o miocárdio e o
epicárdio. O endocárdio é a camada mais interna. O miocárdio é a camada média, a
qual é formada por tecido muscular estriado cardíaco, sendo ela, portanto, a responsável
por assegurar que o sangue seja bombeado adequadamente devido às contrações
musculares.

O miocárdio é a camada mais espessa do coração. Por fim, temos o epicárdio, que
é a camada mais externa. É no epicárdio que se acumula a camada de tecido adiposo
que geralmente envolve o órgão.

O coração é capaz de contrair e também de relaxar, sendo chamada a contração

de sístole e o relaxamento de diástole. Quando ele contrai, bombeia sangue e quando
relaxa, enche-se de sangue. Nos seres humanos, os batimentos cardíacos originam-se no
próprio coração. A região que origina o batimento cardíaco é chamada de nó sinoatrial
e ele é caracterizado por ser um aglomerado de células que produzem impulsos
elétricos.

VASOS SANGUÍNEOS

Os vasos sanguíneos são um grande sistema de tubos fechados por onde o sangue
circula. Os três principais vasos sanguíneos encontrados no corpo são as artérias, veias e
os capilares. Veja, a seguir, algumas características básicas desses três vasos:

Artérias: As artérias são vasos que levam o sangue, a partir do coração, para os
órgãos e tecidos do corpo. Nesses vasos, o sangue corre em alta pressão. As artérias
ramificam-se em arteríolas.

Capilares: São vasos sanguíneos muito delgados que garantem a troca de

substâncias entre o sangue e os tecidos do corpo.

Veias: Os capilares sanguíneos convergem para as chamadas vênulas, as quais convergem

para as veias. As veias são os vasos que garantem que o sangue retorne ao coração. Nesses
vasos, o sangue corre em baixa pressão e para evitar o refluxo do sangue as veias são dotadas
de valvas, que atuam como portões que impedem que o fluxo ocorra na direção retrógrada.
 ATENDIMENTO SOB FOGO
A CIRCULAÇÃO NOS SERES HUMANOS

O sangue chega ao coração pelo átrio direito por meio das veias cavas. Esse sangue é
rico em gás carbônico e pobre em oxigênio. Esse sangue desoxigenado segue, então, para o
ventrículo direito. Do ventrículo direito, é bombeado para os pulmões via artérias
pulmonares. Nos pulmões, ocorre o processo de hematose, o sangue até então rico em gás
carbônico, recebe oxigênio proveniente da respiração pulmonar. O sangue rico em oxigênio
volta ao coração via veias pulmonares, chegando a esse órgão pelo átrio esquerdo. Do átrio,
ele segue para o ventrículo esquerdo.

O ventrículo esquerdo, o sangue segue para o corpo, saindo do coração pela artéria
aorta. O sangue então segue para os vários órgãos e tecidos do corpo. Nos capilares,
ocorrem as trocas gasosas. O oxigênio presente no sangue passa para os tecidos e o gás
carbônico produzido na respiração celular passa para o sangue.

Os capilares reúnem-se formando vênulas, que formam as veias, as quais seguem

levando o sangue pobre em oxigênio para o coração. As veias cavas superior e inferior
garantem que o sangue rico em gás carbônico seja levado até o átrio direito.
 ATENDIMENTO SOB FOGO
CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E PULMONAR

A circulação nos seres humanos é denominada de circulação dupla, uma vez que
se observa a presença de dois circuitos: a circulação sistêmica ou grande circulação e a
circulação pulmonar ou pequena circulação:

Circulação sistêmica ou grande circulação: Diz respeito ao circuito que o

sangue faz partindo do coração em direção aos vários tecidos do corpo e
depois retornando a esse órgão. Ao chegar do pulmão, o sangue é impulsionado
para o corpo. Nos capilares, são feitas as trocas gasosas, e o sangue, agora rico em
gás carbônico e pobre em oxigênio, retorna ao coração.

Circulação pulmonar ou pequena circulação: Diz respeito ao circuito realizado

pelo sangue do coração aos pulmões e seu retorno ao coração. Nesse circuito, o
sangue sai pobre em oxigênio do coração, segue para o pulmão, onde é oxigenado, e
retorna ao coração.

ARTÉRIAS

As artérias podem ser classificadas de acordo com o seu diâmetro em artérias

elásticas, artérias musculares e arteríolas. Vejamos a seguir as principais características
de cada uma delas:
 ATENDIMENTO SOB FOGO

Grandes artérias elásticas: Nesse grupo temos como exemplo a aorta e seus ramos.
São artérias de grande calibre que se destacam pela presença de túnica média com
grande quantidade de elastina, o que confere uma cor amarelada característica. A
presença de lâminas elásticas permitem que o fluxo sanguíneo seja mais uniforme,
reduzindo as variações de pressão durante a sístole e a diástole.

Artérias de diâmetro médio ou artérias musculares: Essas artérias possuem um

diâmetro médio e, diferentemente das grandes artérias elásticas, possuem uma
túnica média constituída basicamente por células musculares. A contração dessas
células permitem que as artérias musculares controlem o fluxo sanguíneo para os
órgãos.

Arteríolas: As arteríolas apresentam um pequeno diâmetro quando comparadas

com as grandes artérias e as artérias musculares. Geralmente possuem um diâmetro
inferior a 0,5 mm.
 ATENDIMENTO SOB FOGO
RESGATE E MOBILIZAÇÃO

O resgate e a mobilização da vítima devem ser planejados. Essa breve avaliação

deve considerar se o ferido é capaz de se mover, e se está responsivo, da seguinte
maneira:
a) o ferido é capaz de se mover, deve procurar abrigo e evitar expor os demais;

b) se o ferido não é capaz de se mover e não está responsivo, possivelmente ele não será
beneficiado pela mobilização (presumidamente morto ou com lesão irrecuperável),
portanto não deve-se dividir esforços em caso de múltiplas vítimas;

c) se o ferido está responsivo, mas não é capaz de se mover, deve-se planejar a sua
mobilização, se possível.

Antes de mover a vítima, deve-se considerar:

a) a localização de ponto seguro;
b) como realizar a mobilização (técnica);
c) o risco aos socorristas;
d) o peso da vítima e do resgatador;
e) a distância a ser coberta; e
f) a utilização de fogo para cobertura.

ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO/ZONA MORNA/AMARELA

O Atendimento em Campo Tático é executado em local coberto, improvisado de

acordo com a situação tática, para prover um mínimo de segurança. Nesse local, o ferido
e o socorrista não estão mais sob fogo efetivo, porém a área não é considerada
totalmente segura, podendo tornar-se insegura rapidamente. O equipamento médico
limita-se ao carregado pelo efetivo da missão. As ações de saúde não devem atrasar a
evacuação.

Antes de se iniciar o atendimento, todo ferido que se encontra desorientado deve

ser desarmado, incluindo armas secundárias e explosivos. Qualquer alteração no nível de
consciência pode representar ameaça ao socorrista e à equipe de socorro. A avaliação
do nível neurológico do paciente é realizada com o acrônimo AVDI.
A ALERTA SEM ALTERAÇÃO

V VERBAL DESARMAR

D DOLOROSO DESARMAR

I IRRESPONSÍVEL DESARMAR
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

Após ter extraído o ferido para um local protegido, seguiremos para o atendimento e
avaliação do estado da vítima, seguindo o acrônimo MARCH:

M MASSIVA Estabelecer controle imediato das hemorragias.

HEMORRAGIA

A VIAS AÉREAS Verificar se as vias aéreas estão abertas. Realizar

manobras para desobstruí-las.

R RESPIRAÇÃO Tratar os ferimentos do tórax que ameaçam a vida

(pneumotórax aberto e fechado).

C CIRCULAÇÃO Avaliar o estado hemodinâmico.

H HIPOTERMIA E Avaliar os traumatismos cranianos e evitar a

LESÕES DE CABEÇA hipotermia.

PROTOCOLO MARCH
O protocolo MARCH (M- massive hemorrhage, A- airway, R- respiration, C-
circulation, H- hipothermia/HEAD), nada mais é que uma nomenclatura mnemônica,
do já conhecido XABCDE, bastante disseminado na doutrina de APH-tático. Apesar de
ainda desconhecido por muitos, o sangramento é uma das principais causas de morte
evitável, no mundo, tornando a prioridade do atendimento o controle das grandes
hemorragias que podem levar rapidamente ao óbito. Nesse momento, se houver
qualquer hemorragia que não teve um torniquete aplicado, lembrando que no
ATENDIMENTO SOB FOGO, deve-se aplicar o torniquete, caso seja possível e
necessário, este deve ser colocado imediatamente. Um torniquete aplicado no
atendimento sob fogo, deverá ser revisado. Em cada fase do protocolo será realçado a
letra correspondente, em vermelho, para ser mais clara e de fácil memorização.

Para iniciar o atendimento, se fará a avaliação primária, que segue o acrônimo

XABCDE. A avaliação primária é facilitada pelo método mnemônico XABCDE (sigla em
inglês), que foi feito na ordem de prioridade para o exame e o tratamento, conforme a
sequência abaixo:
X (exsanguinating hemorrhage) ± Hemorragia exsanguinante: que necessita de
torniquete;
A (airway) ± Tratamento da via aérea e estabilização da coluna cervical;
B (breathing) ± Ventilação;
C (circulation) ± Circulação e hemorragia;
D (disability) ± Disfunção neurológica; e
E (exposure) ± Exposição/Ambiente.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIAS

Durante a avaliação primária, a hemorragia externa é identificada e controlada,

esse controle pode ser suficiente com pressão direta na ferida, em sangramentos
leves; podendo haver a necessidade do uso de torniquete em caso de sangramentos
intensos ou amputações traumáticas de membros. Cita-se agora alguns sinais e
sintomas de hemorragia, relembre antes os conceitos de sinais e sintomas:

Sinal – é um dado objetivo que pode ser observado pelo examinador. Ex: edema,
palidez, cianose, tosse.

Sintoma – é uma sensação anormal, subjetiva, referida pelo paciente, não avaliada
pelo examinador. Ex: dor, náusea.

Sinais e sintomas:
VISUALIZAR O SANGRAMENTO; (para essa fase, recomenda-se a utilização da
técnica de apalpação, iniciando da cabeça, seguindo para os pés)
SUDORESE INTENSA;
PALIDEZ;
PELE FRIA;
RESPIRAÇÃO RÁPIDA (TAQUIPINÉIA);
RIGIDEZ ABDOMINAL;
AGITAÇÃO;
PULSO ACELERADO (TAQUICARDIA);
PRESSÃO BAIXA (HIPOTENSÃO);
SEDE;
FRAQUEZA;

TIPOS DE CONDUTAS PARA CONTROLE DAS

HEMORRAGIAS

Pressão direta: é uma pressão digital, seguida do uso de um curativo. O socorrista

encontra o local da hemorragia e pressiona com os dedos ou com a palma da mão até
que esta seja controlada. A força utilizada e o tempo de ação serão determinados pelo
tipo de lesão e intensidade do sangramento, assim como o tipo de curativo, que pode
variar desde uma gaze até compressas hemostáticas, se disponíveis, e bandagens
elásticas.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

TORNIQUETES: Os torniquetes salvam vidas quando usados de maneira correta. São

colocados acima da ferida, podendo ser colocados 5 à 7cm acima da ferida, ou na região
mais proximal do membro. O dispositivo deve ser ajustado até parar o sangramento e
até que haja ausência do pulso distal desse membro. Caso o sangramento permaneça
após a aplicação do torniquete, outro dispositivo deve ser colocado imediatamente ao
lado do primeiro. Os torniquetes são usados com segurança em um período de até duas
horas. Portanto, é necessário escrever o horário em que foi colocado. Isso poderá ser feito
no próprio dispositivo ou em uma etiqueta. Os torniquetes devem ser substituídos por
curativos hemostáticos ou de compressão, assim que possível, mas isso só poderá ser
feito em três situações: se a vítima não estiver em choque; se for possível monitorar a
ferida; e se não houver amputação traumática. O paciente será conduzido, o mais breve
possível, para onde seja fornecido o tratamento definitivo.

PREENCHIMENTO DO FERIMENTO POR AGENTE HEMOSTÁTICO: locais como as

áreas juncionais, tais como, axilas e virilha, pescoço e abdômen, podem ser difíceis de
serem controladas, para tanto, pode-se utilizar gazes impregnadas com materiais
hemostático, recomenda-se que seja introduzido no local do ferimento material
necessário para preencher o orifício e assim estancar a hemorragia, devendo ser
realizada a pressão direta até que o agente coagulante faça efeito e pare o
sangramento.

CURATIVO COMPRESSIVO: o termo "curativo compressivo", define uma variedade de

técnicas e bandagens, iremos nos ater aqui a utilização da bandagem de combate,
vulgarmente chamada de "bandagem israelense".

A BANDAGEM: é composta por um campo estéril secundário, que mantém o curativo e

pressiona firmemente o lugar ferido, além de reduzir o risco de infecção, uma presilha
de fechamento interna; sem alfinetes, clipes, velcro, esparadrapo ou nós, uso fácil até
com luvas de procedimento, o curativo não aderente elimina a dor e a reabertura da
ferida ao removê-la. Deve-se posicionar o campo estéril sobre a ferida, envolvendo o
membro pela tira elástica e utiliza-se o clipe para finalizar o curativo, o aplicador de
pressão exerce pressão integral imediata diretamente sobre a ferida..
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO
PROTOCOLO MARCH

SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório é um dos sistemas que compõe o corpo humano. Ele é

formado principalmente pelos pulmões e pelos órgãos: cavidade nasal, faringe, laringe,
traqueia e brônquios, responsáveis por fazer o transporte do oxigênio até as células.

No interior dos pulmões, acontece a troca gasosa de dióxido de carbono pelo

oxigênio, denominada hematose pulmonar. Sendo assim, a principal função desse
sistema é realizar a troca gasosa entre o meio ambiente e o organismo.

ÓRGÃOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Antes de chegar até as células, o oxigênio e outros elementos químicos que vem do
ar atmosférico é inspirado e entra nesses órgãos através das vias respiratórias condutoras.
Veja a função de cada um dos órgãos.

Pulmões: O corpo humano possui dois pulmões. Dentro do sistema respiratório, eles
são os órgãos mais importantes e contém cerca de 200 milhões de estruturas
minúsculas, chamadas alvéolos pulmonares. Os pulmões são envolvidos por duas
membranas, chamadas de pleuras. O ar que chega até eles é constantemente renovado,
garantindo o abastecimento contínuo do oxigênio no sangue.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

ÓRGÃOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Cavidades nasais: As cavidades ou fossas nasais são dois condutos paralelos, separados
por uma parede cartilaginosa, chamada de septo nasal, e revestidos por uma mucosa.
Esse muco é responsável por umedecer as vias respiratórias, além de reter as partículas
sólidas e bactérias presentes no ar inspirado. Os pelos que existem no interior das
cavidades tem a função de filtrar o ar, barrando os germes e retirando as impurezas,
garantindo que o ar chegue limpo até os pulmões. Ainda na cavidade, na parte superior,
estão as células sensoriais, responsáveis pelo olfato.

Faringe: A faringe é um órgão com dupla função, pois além de receber a passagem do
alimento, o ar inspirado também passa por esse canal. Assim, ele é compartilhado entre
o sistema respiratório e sistema digestório. Isso acontece porque em sua extremidade
superior a faringe se comunica com as cavidades nasais e boca, enquanto que nas
extremidades inferiores, o canal comunica-se com a laringe e o esôfago.

Laringe: No sistema respiratório, a laringe está localizada na parte superior da traqueia.

Ela permite a condução do oxigênio através da ligação que ela faz entre a traqueia e a
faringe. A sua função principal é impedir a entrada de alimentos nas vias aéreas
inferiores, por meio da epiglote, que se fecha durante a deglutição. Além disso, ela é
responsável pela fonação, pois nelas estão localizadas as cordas vocais.

Traqueia: A traqueia consiste em um tubo com paredes reforçadas por anéis

cartilaginosos, que tem a função de mantê-la sempre aberta para a passagem de ar. Ela
está localizada abaixo da laringe e se divide em dois tubos curtos, que são os brônquios,
também reforçados por anéis de cartilagem.

Brônquios: Os brônquios tem uma importante função dentro do sistema respiratório,

pois são eles que realizam o trabalho de condução do ar até os pulmões. Eles se
ramificam abundantemente, formando os bronquíolos. Tanto a traqueia, como os
brônquios e os bronquíolos são revestidos por um epitélio ciliado, que é rico em células
produtoras de muco.

MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS

Inspiração: corresponde à entrada de ar nos pulmões. Esse movimento se dá pela

contração da musculatura do diafragma e dos músculos que estão entre as costelas
(intercostais). Nesse processo, o diafragma abaixa e as costelas se elevam, causando o
aumento da caixa torácica e forçando a entrada de ar.

Expiração: nesse processo, o efeito é o inverso, pois as costelas abaixam e o diafragma

é elevado, o que provoca a diminuição da caixa torácica e garante a expulsão do ar dos
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

pulmões. Vale ressaltar que o ar não é expulso dos pulmões por completo, pois
uma pequena parte ainda fica dentro dos alvéolos para evitar que haja um
colapso nas finas paredes dos alvéolos. A quantidade de movimentos
respiratórios realizados por minuto corresponde a frequência respiratória (FR).

MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS

Hematose pulmonar: é o nome que se dá ao processo de troca gasosa realizado

entre o meio ambiente e o organismo dos seres humanos. Esse processo acontece nos
alvéolos pulmonares, garantindo o transporte de oxigênio pelo corpo e a remoção do
gás carbônico. Desse modo, ela acontece quando o oxigênio proveniente da respiração
pulmonar chega aos alvéolos pulmonares. Nessa região, o oxigênio difunde-se para o
sangue presente nos capilares à sua volta, enquanto o gás carbônico presente no
sangue dos capilares difunde-se para o interior dos alvéolos, resultando nas troca
gasosa.

PNEUMOTÓRAX

Em resumo o pneumotórax, ou a presença de ar livre na cavidade pleural, é uma

condição frequente na prática clínica. As normas de conduta para a abordagem
dependem das condições clinicas do paciente, da magnitude do pneumotórax e da
presença ou ausência de doença pulmonar concomitante. O pneumotórax
espontâneo/primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente. O
pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar
conhecida, como enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreção em paciente com
doença pulmonar obstrutiva crônica. O tabagismo aumenta muito os riscos de
aparecimento de pneumotórax espontâneo primário.

Pneumotórax espontâneo secundário: é aquele que surge em pacientes que já

apresentam alguma doença pulmonar, como enfisema, tuberculose, fibrose cística,
asma ou câncer de pulmão. Doentes internados em CTI ligados a ventiladores
mecânicos (respiração por aparelhos) também estão sob risco de pneumotórax.

Pneumotórax traumático: também pode surgir após acidentes com traumas na

região do tórax. Qualquer lesão perfurante ou de alto impacto no tórax pode causar um
pneumotórax, incluindo acidentes automobilísticos, facadas, lesões por arma de fogo,
fraturas da costela…

Sintomas: o principal sintoma do pneumotórax é uma súbita dor torácica de

grande intensidade associada à dificuldade para respirar. O paciente costuma estar
muito ansioso, pois a dor piora ao inspirar, o que leva a um imenso desconforto.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

O pneumotórax pequeno é aquele em que há apenas um pequeno

vazamento de ar, não sendo capaz de “murchar” todo o pulmão. Neste caso o
único sintoma é dor ao respirar. No pneumotórax mais volumoso pode haver
colabamento de um pulmão inteiro, fazendo com que o paciente sinta dor e
muita dificuldade para respirar, pois um dos seus pulmões para completamente
de funcionar.

TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Caso a vítima não responda ao estímulo verbal, deve-se verificar a via aérea para
garantir sua permeabilidade. O exame consiste em ver e retirar objetos, como próteses,
dentes fraturados, alimentos, secreções, sangue ou algo que esteja obstruindo a via e
comprometendo a respiração. Para tal, utilizam-se manobras manuais, como tração da
mandíbula e elevação do queixo.

Porém, o ideal para retirar secreções seria aspirar com cateter de aspiração,
acoplado a uma fonte de vácuo ou aspirador portátil. Para realizar a tração da
mandíbula, colocam-se os dedos indicadores e os dedos médios nos ângulos da
mandíbula para tracioná-la superiormente. Essa manobra afasta o osso hioide e a base
da língua da parede posterior da faringe, abrindo a via aérea. Também permite que a
coluna cervical fique em posição neutra, o que é fundamental para a preservação da
medula espinhal em pacientes politraumatizados. Pode-se utilizar alguns
instrumentos para a permeabilidade das vias aéreas.

Cânula Orofaríngea (COF): o socorrista coloca a cabeça e o pescoço da vítima em

posição neutra e reta, abrindo a via aérea com tração da mandíbula. Outro socorrista
identifica a COF apropriada para aquela vítima, fazendo a medida da distância da
comissura labial ao lóbulo da orelha. A seguir, o socorrista insere a COF na boca da
vítima com a concavidade voltada para cima. Em seguida, gira a COF 180°,
posicionando-a na base da língua.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

Cânulas Nasofaríngeas (CNF): esse dispositivo deve ser escolhido baseado na medida
da ponta do nariz até o lóbulo da orelha. A ponta distal da CNF é lubrificada com gel
anestésico solúvel em água. Em seguida, a CNF é introduzida lentamente em uma das
narinas.

ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

É importante considerar a presença de trauma em coluna vertebral em todas as

vítimas de acidentes com grande impacto, incidentes que produzem aceleração e
desaceleração bruscas, quedas de alturas, ejeção de veículos, capotamento, lesão por
PAF (Perfuração por arma de fogo) e mergulho em água rasa com trauma da cabeça.
Ao manipular um paciente, deve-se tomar os cuidados necessários para não causar ou
agravar um dano na medula espinhal. O correto é manter a cabeça e o pescoço da
vítima estabilizados em posição neutra, durante a inspeção e os procedimentos,
principalmente na abertura de vias aéreas e ventilação.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO
PROTOCOLO MARCH
PNEUMOTÓRAX

Pneumotórax hipertensivo: é o tipo mais grave e pode levar à parada

cardiorrespiratória em pouco tempo, se não reconhecido e tratado rapidamente.
Em alguns casos de pneumotórax a lesão na pleura faz um mecanismo de válvula, que
permite a passagem de ar em direção ao tórax, mas impede a sua saída. Como
resultado, cada vez que o paciente inspira, entra um pouco de ar no tórax, ficando este
preso lá dentro. Conforme a quantidade de ar presa no tórax vai aumentando, a pressão
intratorácica eleva-se progressivamente, comprimindo órgãos internos como vasos, o
outro pulmão e o coração.

TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX

Para um pneumotórax aberto, o tratamento requer em selar o ferimento com um

curativo oclusivo. Normalmente a área tem sangue, pelos e sujeira, que podem ser
empecilhos em manter o curativo intacto ou aderente. Há curativos feitos
especificamente para ferimentos no tórax, cuja bandagem e cola são agressivas, que
garantem uma selagem eficaz. Curativos oclusivos tem sido usados por militares e
socorristas ao redor do mundo e devem fazer parte de um kit de socorros (IFAK).

Com um ferimento aberto que está coberto, a vítima ainda pode deteriorar-se e ter
um pneumotórax de tensão. Isso ocorre quando o ar esta vazando do pulmão afetado,
continuando assim, a encher o espaço pleural com ar que não pode sair. O próximo
passo é a descompressão torácica. Isso envolve usar uma agulha e um cateter para liberar
o ar preso no espaço pleural. Se o paciente tem um Pneumotórax aberto ou fechado, a
agulha é necessária para salvar a vítima.

Uma descompressão por agulha significa inserir uma agulha longa no segundo
espaço intercostal, na linha média-clavicular. Quando isso é feito corretamente, um som
de ar preso se soltando (similar ao esvaziamento de um pneu) será evidente, e a
condição da vítima melhorará.

EQUIPAMENTO PARA DESCOMPRESSÃO COM AGULHA

É importante ter um equipamento adequado para fazer a descompressão com

sucesso. Os últimos dados sugerem que a melhor agulha para o tratamento de
pneumotórax em um adulto é de 3,25 polegadas, gauge 14. Um estudo pela Military
Medicine mostrou que uma agulha de 3,25 polegadas atingiu, com sucesso, o espaço
pleural em 99% dos casos. Pesquisas do Instituto Cirúrgico do Exército Americano
determinaram que a descompressão por agulha é tão eficaz quanto tubo peitorais, e os
benefícios podem durar até quatro horas.
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

VENTILAÇÃO

A ventilação consiste em fornecer oxigênio eficazmente para o indivíduo. O O2 é

absorvido nos pulmões e conduzido aos órgãos e tecidos do corpo pela corrente
sanguínea. Primeiramente, deve-se verificar se a vítima está ventilando. Caso não esteja,
observa-se se há algum corpo estranho obstruindo a via aérea. Após a desobstrução,
inicia-se a ventilação assistida, utilizando-se dispositivo de máscara com válvula e balão.

O ideal é fornecer oxigênio suplementar, se disponível. A vítima pode melhorar

apenas com essas medidas. A saturação de O2, a frequência respiratória e os
movimentos do tórax serão monitorados para avaliar a qualidade da ventilação. Os
parâmetros são os seguintes:

a) normal: saturação de oxigênio (SaO2) superior a 90%, frequência respiratória (FR)

entre 10 e 20 ventilações/minuto;

b) apneia: o paciente não está ventilando;

c) bradipneia: FR inferior a 10 ventilações/minuto;

d) eupneia (normal): FR entre 10 e 20 ventilações/minuto;

e) taquipneia: FR entre 20 e 30 ventilações/minuto; e

f) taquipneia severa: FR superior a 30 ventilações/minuto.

PROTOCOLO MARCH
CIRCULAÇÃO

A circulação é de extrema importância, pois o sangue conduz oxigênio, nutrientes,

hormônios, entre outras substâncias reguladoras para as células dos órgãos e tecidos do
corpo. Por isso, o controle da hemorragia é imprescindível para a manutenção da vida. A
hemorragia é a maior causa de morte evitável no trauma. Por isso, na maioria das vezes,
o controle de sangramentos vultosos torna-se prioritário em relação à avaliação da via
aérea. Ressalta-se que o ideal é que haja número suficiente de socorristas para que a
avaliação da via aérea e o controle da hemorragia ocorram simultaneamente.

PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

Ocorre quando uma vítima está inconsciente, com a respiração ausente e sem
pulso central palpável. Nesse caso, deve ser iniciada a ressuscitação cardiopulmonar
(RCP) imediatamente, colocando em prática as medidas a seguir: coloca-se a vítima em
 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

decúbito dorsal em uma superfície rígida e seca; e iniciam-se as compressões

torácicas com ciclos de 30 compressões para duas ventilações, com dispositivo
de bolsa-válvula-máscara. Vamos revisar:

a) Frequência: 100 à 120 repetições por minuto;

b) Profundidade: 5 à 6cm
c) Ciclos de 30 compressões por 2 ventilações, a cada 2 minutos reavalia.

PROTOCOLO MARCH
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

Nesta etapa, será realizada a avaliação do nível de consciência (NC) da vítima. As

principais causas de queda do NC são: diminuição da oxigenação cerebral, que pode
acontecer devido à obstrução de via aérea ou hipoperfusão, quando há perda sanguínea
importante, chegando menos O2 no cérebro; lesão do sistema nervoso central (SNC);
intoxicação por drogas ou bebidas alcoólicas; patologias, como diabetes mellitus
descompensado; e parada cardíaca. As vítimas são classificadas de acordo com dois
protocolos que facilitam o exame e a decisão sobre as condutas a serem utilizadas, são
eles: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) e o Sistema AVDI.

Na ECG, são avaliados três parâmetros e é atribuída uma pontuação para cada um
deles. São eles: abertura ocular; melhor resposta verbal; e melhor resposta motora:

Abertura dos olhos.................................................................................................................................. Pontos

Abertura espontânea dos olhos............................................................................................................. 4
Abertura dos olhos após comando...................................................................................................... 3
Abertura dos olhos ao estímulo de dor............................................................................................. 2
Nenhuma abertura dos olhos.................................................................................................................. 1

Melhor resposta verbal Responde apropriadamente

(orientado).......................................................................................................................................................... 5
Dá respostas confusas................................................................................................................................. 4
Respostas inapropriadas........................................................................................................................... 3
Faz barulhos ininteligíveis........................................................................................................................ 2
Não dá resposta verbal............................................................................................................................... 1
Melhor resposta motora Obedece a Comandos.........................................................................6
Localiza estímulos de dor......................................................................................................................... 5
Reflexo à dor..................................................................................................................................................... 4
Responde com flexão anormal a estímulos de dor (descorticado)................................ 3
Responde com extensão anormal a estímulos de dor........................................................... 2
Não dá resposta motora............................................................................................................................. 1
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

Após a obtenção do total na ECG, os traumas serão classificados em:

a) trauma leve: de 13 a 15;
b) trauma moderado: de 9 a 12; e
c) trauma grave: de 3 a 8.

EXPOSIÇÃO/AMBIENTE

Nesta fase do protocolo MARCH, que corresponde a proteção contra a hipotermia

e lesões de cabeça, fica bastante claro que o protocolo MARCH e o XABCDE interagem,
ou melhor dizendo, possuem nomenclaturas diferentes mas o processo em si, segue a
mesma dinâmica. Assim, nesta fase, as roupas da vítima serão retiradas e uma inspeção
minuciosa será realizada. O socorrista deverá ver e palpar a cabeça, tronco e os
membros da vítima nas faces anterior e posterior, com o intuito de encontrar feridas,
sangramentos, fraturas, queimaduras, hematomas e outros tipos de lesões que não
foram identificadas na avaliação primária.

Essa, também, é uma etapa para aperfeiçoar os procedimentos feitos nas outras
etapas, como: reavaliar sinais vitais; ajustar ou colocar torniquete; aquecer a vítima para
evitar a hipotermia (queda importante da temperatura corporal); verificar se há
necessidade de outro procedimento em via aérea; verificar se há necessidade de
reposição volêmica; e prepará-la para o transporte.

TRAUMA DE CABEÇA

LESÕES DO COURO CABELUDO: o couro cabeludo possui muitos vasos sanguíneos.

Portanto, quanto maior a lesão, maior será a hemorragia, podendo levar a choque
hipovolêmico por exsanguinação. O tratamento consiste em controlar a hemorragia
com pressão local e curativo compressivo.

FRATURA DE CRÂNIO: as fraturas de crânio são provenientes de trauma contuso ou

penetrante. As fraturas lineares ocorrem em 80% dos casos e, quando o impacto é
muito forte, podem produzir uma fratura de crânio com afundamento:

As lesões por afundamento podem ser palpadas no exame físico (exposição), ao

contrário das fraturas lineares. Ambas podem causar sangramento intracraniano e
hematomas.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO
As fraturas de crânio abertas podem ser resultantes de ferimento por Projéteis de
Arma de Fogo (PAF) ou de grande impacto. Nesses casos, há comunicação com o
exterior, aumentando a chance de meningite por invasão bacteriana, a seguir exemplos
de lesões por PAF, na cabeça, lesões muito características devido a proximidade da pele
com a superfície óssea :

TIRO ENCOSTADO TIRO A CURTA DISTÂNCIA TIRO A LONGA DISTÂNCIA

Quando se realiza o exame, identificando um líquido

transparente escorrendo pelas narinas ou ouvidos, suspeita-se
de fratura de base de crânio. Esse líquido é o líquido
cefalorraquidiano (LCR) que circunda o cérebro e a medula
espinhal. Outros sinais comuns de uma fratura de base de
crânio são: sinal de Battle, que é a equimose atrás da orelha e o
sinal do guaxinim, ou seja, equimose ao redor dos olhos.

Pacientes com fratura de crânio são potencialmente graves e devem ser levados
para uma unidade de atendimento especializado assim que possível. Eles podem
evoluir com alteração do nível de consciência, insuficiência respiratória, vômito,
convulsões e coma. A cabeça do ferido não deve estar em um nível inferior ao restante
do corpo. Se ele estiver inconsciente, deve-se retirar de sua boca alimentos, aparelho
dentário móvel, próteses e outros objetos que possam vir a sufocá-lo. Um acidentado
com lesão na cabeça deverá ser evacuado em maca rígida, na impossibilidade, poderá
ser utilizado um "meio de fortuna" ou uma manta de extricação, preservando-se a
imobilização da cabeça. Durante o transporte de um ferido inconsciente, deve-se
monitorar os sinais vitais constantemente e prevenir a asfixia por secreções, sangue ou
vômitos.

LESÕES DA FACE

Se uma pessoa é ferida na face ou no pescoço, deve-se agir no sentido de evitar o

sufocamento pela hemorragia. Os ferimentos na face são, em geral, graves, dada a
existência de numerosos vasos sanguíneos nessa região. Inicialmente, controla-se o
sangramento, colocando-se um curativo esterilizado na área lesada. Se o ferido está
inconsciente, verifica-se se há fragmentos de dentes ou ossos fraturados e pedaços de
pele e tecidos na cavidade oral. Em seguida, fixa-se o curativo no lugar adequado para
proteger o ferimento.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

Fraturas nasais: As fraturas dos ossos nasais são as fraturas mais comuns da face. Os
sinais desse trauma são deformidades nasal, equimose, edema e epistaxe (sangramento
nasal).

Fratura do terço médio da face: As fraturas do terço médio da face são classificadas da
seguinte maneira:
a) fratura de Le Fort I: lesão horizontal que separa a maxila do assoalho nasal;

b) fratura de Le Fort II: lesão das maxilas direita e esquerda, parte medial do assoalho
orbital e dos ossos nasais; e

c) fratura de Le Fort III: envolve os ossos faciais fraturados fora do crânio (disjunção
craniofacial). Devido às forças envolvidas, essa fratura pode ser associada ao
comprometimento da via aérea, presença de TCE (Traumatismo cranioencefálico),
lesões dos canais lacrimais, má oclusão dentária e vazamento de LCR pelas narinas.

TRAUMA DE COLUNA VERTEBRAL: A lesão de coluna vertebral deve ser avaliada

dentro da cinemática do trauma. A avaliação primária é prioridade. Deve-se suspeitar de
lesão de coluna vertebral quando: a vítima receber um golpe forte na cabeça e/ou nas
costas; quando sofrer uma queda de uma altura considerável; em um acidente com
impacto violento; se houver lesão penetrante, como PAF ou ferimento por arma branca
em topografia de coluna vertebral; ou se estiver inconsciente.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO
A vítima poderá apresentar: dor no pescoço ou nas costas; dor à palpação da
região posterior do pescoço ou da linha média das costas; deformidade da coluna
vertebral; defesa ou contratura da musculatura do pescoço ou das costas; paralisia;
paresia (fraqueza); dormência ou formigamento nas pernas ou braços em qualquer
momento após o incidente; ou priapismo (ereção involuntária por longo período). A
conduta para lesão de coluna vertebral potencialmente instável é imobilizar, colocar
colar cervical e transportar a vítima em maca rígida. Nos pacientes com trauma
fechado, deve-se imobilizar a coluna nas seguintes situações:

a) nível de consciência alterado;

b) dor ou sensibilidade na coluna vertebral;
c) déficit ou queixa neurológica (paralisia, paresia, dormência, formigamento, sensação
de agulhadas etc.);
d) deformidade anatômica da coluna; ou
e) barreiras de comunicação (outro idioma, dificuldade auditiva, pouca idade etc.).

TRAUMA ABDOMINAL: No trauma abdominal aberto, oriundo de lesão por PAF ou

arma branca, pode ocorrer a exteriorização de vísceras (evisceração) da cavidade
abdominal através da lesão. Nesse caso, as vísceras, ou qualquer órgão, não devem ser
introduzidas na cavidade abdominal. Deve-se cobrir o ferimento com um curativo
esterilizado e fixá-lo com ataduras. Não se deve fazer um curativo compressivo.

Não serão oferecidos alimentos nem líquidos ao paciente. As facas, metais, estacas
ou qualquer outro objeto que esteja empalado na parede abdominal não serão
retirados, pois isso poderá causar lesão de vasos sanguíneos, vísceras e nervos, piorando
o quadro clínico. O objeto será extraído somente no centro cirúrgico. Para o transporte
imediato, deve-se somente estabilizar o objeto.

Como há hemorragia interna, deve-se verificar sempre os sinais vitais, prevenir o

choque hipovolêmico e a hipotermia. O tratamento inicial da evisceração e de objetos
empalados visa a evitar mais dano ao paciente, pois o tratamento definitivo é cirúrgico.
No caso de qualquer víscera interna estar exteriorizada, o socorrista deve seguir as
orientações abaixo:

Evisceração:
a) não inserir as vísceras de volta (evitar contaminação interna);
b) cobrir gentilmente com gazes úmidas (evitar aderência e contaminação); e
c) cobrir com material não aderente para prevenir o ressecamento.

Objetos empalados:
a) não remover os objetos perfurantes.
b) não mobilizar (evita que a ponta cause lesões internas).
c) cobrir gentilmente com gazes úmidas (evitar aderência e contaminação).
d) fixar o objeto (evita que a ponta cause lesões internas).
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

PROTOCOLO MARCH

FRATURAS

Fratura é uma dissolução de continuidade óssea que pode ser completa, quando
há a divisão do osso em duas ou mais partes, ou incompleta, quando há uma fissura
ou rachadura no osso. A fratura deve ser estabilizada, se possível, e o membro deve ser
imobilizado para o transporte.

SINAIS DE UM OSSO FRATURADO:

a) sensação dolorosa sobre a lesão, com intensificação de dor aos movimentos;
b) incapacidade de mover a parte afetada;
c) aspecto anormal (deformação) da região; e
d) intumescimento e descoloração da pele no local.

Uma fratura pode, ou não, apresentar todos esses sinais. Em caso de dúvida, deve-
se creditar ao ferido a vantagem da incerteza e tratar a lesão como se fosse uma fratura.

TIPOS DE FRATURAS

Fratura fechada: é a fratura de osso sem lesões na pele que o

envolve.

Fratura exposta: o osso fraturado está exposto à contaminação,

através de uma ruptura da pele. As fraturas expostas podem ser
causadas por pontas de ossos quebrados que rompem a pele ou por
projéteis que atravessam o tecido e lesam os ossos.

Se houver probabilidade de fratura na vítima, esta deve ser manipulada com o

máximo cuidado para minimizar a dor e lesões secundárias. Além disso, as
extremidades fraturadas podem seccionar os músculos, vasos sanguíneos, nervos e pele.
Não se deve movimentar o ferido portador de fratura, a menos que seja absolutamente
necessário. Ao ferimento com fratura aplica-se o curativo do mesmo modo que nos
outros ferimentos e imobiliza-se o membro. Caso a hemorragia não cesse após a
realização do curativo, o torniquete deve ser colocado na raiz do membro.

UTILIZAÇÃO DE TALAS: todas as fraturas requerem colocação de talas. Os pacientes

com fraturas de ossos longos, ossos da bacia, coluna ou pescoço devem ser imobilizados
no próprio local, antes de iniciar qualquer transporte. A correta aplicação das talas alivia
grandemente a dor de uma fratura e, frequentemente, evita ou reduz o perigo do
choque. A fixação dos fragmentos quebrados do osso, por meio de talas, evitará que as
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO
agudas arestas do osso quebrado lesem vasos sanguíneos e nervos. O adequado
entalamento de uma fratura fechada evitará que ela se torne uma fratura exposta,
evitando a ocorrência de lesões subsequentes.

Os primeiros socorros em campanha, podem exigir que se improvisem talas a

partir de qualquer espécie de material que o socorrista tenha à mão (por exemplo:
galhos de árvores, varas, armas, cartolina, jornais ou revistas enroladas). Deve-se
providenciar para que as talas sempre sejam recobertas com material macio,
especialmente nos pontos de proeminências ósseas, tais como a exposta, fechada,
cotovelo, punho, joelho e as articulações. Podem ser usadas folhas de árvores para
suplementar as tiras de pano usadas para acolchoamento das talas.

TALAS PARA FRATURAS DE MEMBROS INFERIORES

Conquanto não seja o melhor método, um dos meios mais rápidos de imobilizar
uma perna fraturada consiste em atá-la a outra perna não atingida. Acolchoados feitos
com roupas enroladas e lençóis, por exemplo, devem ser colocados entre as pernas. Os
membros inferiores devem ser unidos em vários lugares, acima e abaixo do local da
fratura. Os calçados do ferido não devem ser retirados, mas os seus pés devem ser
atados um ao outro. Fios e cordas não devem ser usados para atar as pernas.
Preferencialmente, utilizam-se cintos, bandoleiras, tiras de pano e de lençóis. O local
fraturado deve ser poupado.

Não se deve movimentar um ferido portador de uma fratura antes que seja
imobilizado de forma conveniente. O transporte deverá ser em padiola, ou similar.
Galhos ou outro material de fortuna devem ser enrolados no cobertor dobrado ou em
algum material amortecedor, de ambos os lados, formando uma calha macia, onde a
perna possa se alojar

TALAS PARA FRATURAS DE MEMBROS SUPERIORES

Quando possível, o osso fraturado deverá ser imobilizado com talas. Isso reduz a
dor e evita o dilaceramento dos tecidos. Podem ser feitas talas temporárias de
madeira, ramos de árvores, cartolina, revistas, jornais enrolados etc. Estas devem ter
comprimento suficiente para abarcar uma região que se estenda de um ponto acima
da articulação imediatamente superior ao local fraturado, até um ponto abaixo da
articulação imediatamente inferior ao local da fratura.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

Elas devem proteger o membro da compressão e do atrito. As talas devem ser

fixadas firmemente com quatro tiras de atadura ou material semelhante, sendo duas
acima e duas abaixo do local da fratura. Recomenda-se aplicar duas talas, uma em cada
lado do braço. Se um cotovelo fraturado estiver flexionado, este não deve ser estendido.
Se ele estiver estendido, não se deve flexioná-lo. Uma tipoia é o meio mais rápido de
apoio para uma fratura de braço ou ombro e para uma luxação ou um traumatismo
doloroso do braço. O braço é atado junto ao corpo para evitar movimentos. A tipoia é
confeccionada com qualquer material capaz de sustentar, total ou parcialmente, o
antebraço e mantê-lo junto ao corpo.

FRATURAS PÉLVICAS

A maior parte dos casos de fratura pélvica está acompanhada de lesões associadas,
incluindo lesão cerebral traumática, fratura de ossos longos, lesões torácicas, rotura de uretra,
no segmento masculino, trauma esplênico (trauma no baço), trauma hepático e renal. São
exemplos de fratura pélvica:

a) FRATURAS DE RAMOS: lesão do tipo "montaria em sela". São fraturas isoladas dos
ramos inferior e superior. São pequenas, geralmente não necessitam de intervenção
cirúrgica e não sangram muito. Comuns em pacientes que caem sentados;

b) FRATURAS ACETABULARES: essas fraturas ocorrem quando a cabeça do fêmur é

empurrada contra o acetábulo (local de inserção do fêmur). É comum a hemorragia
significativa e necessita de intervenção cirúrgica; e

c) FRATURAS DO ANEL PÉLVICO: essas fraturas estão associadas a hemorragias fatais,

há crepitação e instabilidade da pelve. Dividem-se em três categorias: compressão
lateral, compressão anteroposterior, fraturas verticais por cisalhamento.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

O tratamento consiste, primeiramente, em controlar a hemorragia e prevenir o

choque. A imobilização corretamente aplicada resolverá essas questões e, ainda, aliviará
a dor. Em caso de suspeita de fratura pélvica, deve-se levantar a vítima diretamente,
evitando sua lateralizarão e mantendo a imobilização da coluna, e colocá-la em cima de
uma prancha longa. Podem também ser utilizado os torniquetes juncionais, tais como:

CHOQUE

Choque é a ausência de perfusão tecidual (oxigenação) nas células. Isso obriga o

organismo a substituir o metabolismo aeróbico pelo metabolismo anaeróbico, levando à
perda da produção de energia, fundamental para manutenção da vida. A perda
significativa de sangue dificulta ou impossibilita o transporte de oxigênio (O2) para as
células dos órgãos e tecidos. As células manterão suas funções, mesmo com diminuição
de O2, por algum tempo (metabolismo anaeróbico).

Caso a hemorragia não seja controlada em tempo hábil, haverá morte celular e
óbito. O choque é classificado em três tipos: hipovolêmico, distributivo (ou vasogênico) e
cardiogênico. Pela finalidade de nosso curso, será abordado somente o choque
hipovolêmico, que é a perda de sangue por uma lesão traumática. Há perda de volume,
perda das células do sangue e déficit no transporte de O2 para as células dos órgãos e
tecidos.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO: Quando há perda de sangue, o organismo lança mão de

um mecanismo compensatório. Há liberação de adrenalina e noradrenalina. A
adrenalina estimula a força e a frequência das contrações cardíacas e a noradrenalina
promove a contração dos vasos sanguíneos para deixar o espaço intravascular com uma
pressão compatível com a quantidade de volume que, no momento, circula em seu
interior.

Clinicamente, esse mecanismo manifesta-se com taquicardia (aumento da FC).

Pode-se dizer que o paciente já está em choque compensado. O equilíbrio será mantido
por algum tempo. Porém, se a situação não for controlada, a PA vai diminuir e o
paciente evoluirá para choque descompensado. Essa situação é grave e deverá ser
revertida com reanimação volêmica. Caso contrário, o paciente irá a óbito.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

O choque hemorrágico (choque hipovolêmico resultante da perda de sangue)

divide-se em quatro classes:

a) hemorragia classe I: caracteriza-se pela perda de até 15% de sangue (750 ml), não
havendo repercussão clínica;

b) hemorragia classe II: caracteriza-se pela perda de 15% a 30% de sangue (750 a 1500
ml). Clinicamente, há aumento da FR e aumento da FC. A PA permanece normal. Isso
caracteriza o choque compensado;

c) hemorragia classe III: caracteriza-se pela perda de 30% a 40% de sangue (1.500 a
2.000 ml). Clinicamente, há hipotensão, ansiedade, confusão mental, taquicardia
(aumento da FC), FC maior que 120 batimentos/minuto, taquipneia (aumento da FR) e
FR entre 30 a 40 respirações/minuto. Esse é o choque descompensado; e

d) hemorragia classe IV: caracteriza-se pela perda de mais de 40% de sangue (mais de
2.000 ml). A FC é maior que 140 batimentos/minuto, a FR é maior que 35 respirações por
minuto e a hipotensão é severa. Geralmente, a pressão sistólica fica na faixa de 60 mm
Hg, havendo presença de confusão profunda ou letargia. Esse é o choque grave.

TRAUMAS NO OLHO E NA ÓRBITA

As lesões no olho e na órbita são comuns em traumas de face. Nesse caso, uma
lesão do globo ocular deve sempre ser considerada, mesmo sem ser perceptível.

LACERAÇÃO DAS PÁLPEBRAS: no APH, quando houver laceração da pálpebra, deve-

se considerar a possibilidade de lesão no globo ocular. O tratamento consiste em cobrir
o olho com um escudo protetor rígido, que será apoiado na órbita. Não se deve fazer
pressão no olho, para evitar a saída de conteúdo ocular através da laceração corneana
ou escleral.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

ABRASÃO CORNEANA: É a ruptura da cobertura epitelial de

proteção da córnea. Causa dor intensa, lacrimejamento e
fotofobia (sensibilidade à luz). Em ambiente pré-hospitalar, deve-
se cobrir o olho com atadura, escudo ou óculos de sol.

HEMORRAGIA CONJUNTIVAL: É o sangramento entre a

conjuntiva e a esclera. A conduta é levar o paciente para receber
o atendimento especializado.

HIFEMA: é a presença de sangue na câmara anterior do olho

entre a íris e a córnea. Geralmente ocorre devido a trauma direto
no olho. O exame deve ser realizado com a vítima sentada. Se
houver sangue, será visível. Esse paciente deve receber um
escudo no olho e ser conduzido sentado para o hospital, caso não
haja impedimento.

GLOBO ABERTO: Se, ao examinar o olho após o trauma, houver

globo aberto evidente (ferimento que atravessa a córnea ou a
esclera até o interior do globo ocular), deve-se colocar o escudo
protetor imediatamente sobre a órbita. Nessa situação, não se
coloca compressa de pressão nem medicamentos tópicos.

LESÕES POR QUEIMADURAS

A pele é composta de três camadas de tecido: epiderme, derme, camada subcutânea e

músculos associados. Algumas camadas contêm estruturas como glândula, folículos capilares,
vasos sanguíneos e nervos. Todas essas estruturas são interligadas com a manutenção, perda e
ganho da temperatura corporal.

Queimaduras superficiais (primeiro grau): Acometem a epiderme e são lesões

eritematosas e dolorosas. São comuns nas queimaduras solares. A cura total ocorre em
uma semana.

Queimaduras de espessura parcial (segundo grau): Acomete a epiderme e partes da

derme, havendo a presença de bolhas e lesões na área queimada, contendo um aspecto
úmido ou brilhante. Essas queimaduras cicatrizam em duas a três semanas. Deve-se ter
cuidado no tratamento, pois as queimaduras de espessura parcial podem evoluir para
uma queimadura de espessura total. Além disso, esse tipo de queimadura, quando
profunda, pode necessitar de intervenção cirúrgica para evitar ou diminuir a formação
de cicatrizes e deformidades.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

Queimaduras de espessura total (terceiro grau): Essas queimaduras podem se

exteriorizar de maneiras diferentes. Normalmente, são espessas, secas, brancas e rígidas,
independente de raça ou cor da pele. A pele espessa e rígida, semelhante a couro,
também é conhecida como escara. Em situações mais graves, a pele terá aparência
chamuscada com trombose. Essas lesões são gravíssimas, necessitando de intervenção
cirúrgica e tratamento intensivo.

Queimaduras de espessura total com lesão de tecido profundo (quarto grau): Esse
tipo de queimadura acomete todas as camadas da pele, tecido celular subcutâneo,
músculos, ossos e órgãos internos. É extremamente grave e incapacitante. As áreas a
serem desbridadas são extensas, levando a grandes deformidades.

ESTIMATIVA DA SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA: A estimativa é importante, uma

vez que o cálculo da reposição volêmica será baseado na porcentagem da superfície
corporal queimada. Para isso, utiliza-se a "regra dos nove". Por essa regra, atribui-se um
valor de 4,5% para face anterior dos braços, face posterior dos braços, crânio e face.
Atribui-se um valor de 9% para face anterior e posterior das pernas, 18% para o dorso e
face anterior do tórax e 1% para região genital.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

QUEIMADURAS POR ELETRICIDADE

Queimaduras por eletricidade são gravíssimas. Não é possível dimensionar a

extensão da lesão nem o grau de destruição e necrose dos tecidos. Na pele, só estão
aparentes as marcas de queimadura no local do contato com a fonte elétrica e na
extremidade oposta, que é o ponto de aterramento. Uma especificidade deste tipo de
lesão, que inclusive aumenta a gravidade do quadro, é a liberação de potássio e
mioglobina na corrente sanguínea, provenientes da destruição da fibra muscular. A
hiperpotassemia causa arritmias cardíacas e o excesso de mioglobina causa a
rabdomiólise. Nas queimaduras por eletricidade, é importante considerar outras
lesões. Pode haver ruptura da membrana timpânica. A contração muscular intensa e
prolongada pode resultar em luxação do ombro e fraturas por compressão dos discos
vertebrais.

LESÕES POR INALAÇÃO DE FUMAÇA

A maior causa de morte em incêndios é por inalação de fumaça tóxica. Toda

vítima de incêndio em locais fechados deve ser considerada como portadora de lesão
por inalação. Se, quando se examina o ferido, houver queimadura no rosto, fuligem no
escarro, sobrancelhas e pelos nasais chamuscados é certo que houve inalação de
fumaça tóxica. Entretanto, a ausência destes sinais não exclui essa hipótese.

Há três elementos na inalação de fumaça: lesão térmica, asfixia e lesão pulmonar

tardia induzida por toxina. O monóxido de carbono (CO) e o cianeto de hidrogênio são
asfixiantes perigosos, causam morte celular por hipóxia ou asfixia celular. O CO tem mais
afinidade com a hemoglobina que o O2 e os sintomas variam desde cefaleia, vômito,
confusão até convulsão e coma. Os sintomas leves iniciam-se com um nível de 10 ± 20%
de carboxihemoglobina e pioram conforme aumentam os níveis. Quando excedem 50
± 60% ocorre convulsão, coma e morte. O tratamento da intoxicação pelo CO é afastar a
vítima do local e oferecer O2.

O cianeto de hidrogênio é produzido a partir da queima de plástico e poliuretano.

O cianeto impede que as células usem o O2, de forma que a vítima morre por asfixia. O
tratamento para essa condição é administrar hidroxicobalamina, que se liga ao cianeto
formando a cianocobalamina (Vitamina B12). Os efeitos da lesão pulmonar induzida por
toxina serão notados dias após a exposição à fumaça tóxica. Quanto mais tóxica for a
fumaça e maior o tempo de exposição, pior será a resposta ao tratamento. Os
componentes químicos da fumaça reagem com a mucosa da traqueia e dos pulmões e
lesionam as células que revestem as vias aéreas e os pulmões e levam à necrose das
mesmas.
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

Segundo Jones & Bartlett LEARNING (2016), são sintomas de intoxicação por monóxido
de carbono:
a) leves: dor de cabeça; fadiga; e náuseas.
b) moderados: dor de cabeça intensa; vômito; confusão; torpor/sonolência; aumento da
frequência cardíaca e frequência ventilatória.
c) graves: convulsões; coma; parada cardiorrespiratória; e morte.

ABORDAGEM À VÍTIMA DE QUEIMADURA

A vítima de queimadura também será considerada como uma vítima de trauma,

portanto, o método XABCDE será utilizado. Nessa situação, o exame e a permeabilidade
da via aérea são de extrema importância, pois a vítima de queimadura esteve em
contato com o calor e isso pode causar edema da via aérea superior, dificultando, ou até
impedindo, a passagem de ar para os pulmões. A via aérea deve ser reavaliada
constantemente, pois uma via aérea pérvia pode, em minutos, tornar-se obstruída. É
conveniente a obtenção de acesso venoso periférico para hidratação venosa,
principalmente em pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada, o
acesso deve ser colocado em membro que não tenha sido lesado.

Uma preocupação comum refere-se às queimaduras circunferenciais em tórax. O

tecido, quando queimado, endurece e contrai, dificultando a expansão torácica na
inspiração. Em seguida, a vítima deverá ser despida e molhada com água em
temperatura ambiente. Adereços como joias, relógios e acessórios são retirados e a
inspeção das lesões é realizada. A retirada das roupas e dos objetos interrompe o
processo de queimadura, pois esses itens retêm calor. Além disso, anéis, alianças e
relógios funcionam como "torniquetes", quando houver edema das extremidades.

As áreas queimadas devem ser cobertas com curativos estéreis, não aderentes e
bandagens. Não se deve colocar medicamentos tópicos para não atrapalhar a inspeção
das lesões por especialista em ambiente hospitalar. O paciente deve ser coberto com
manta ou cobertor para controlar a temperatura corporal. Após realizar as medidas
acima, o paciente encontra-se pronto para o transporte.

O atendimento durante a evacuação do campo, seja por MEDVAC (aquela em que

a equipe e dotada de um operador médico, ou seja, possuem operador (es) de NÍVEL I,
ou TACEVAC (aquela em que a equipe possui operadores de NÍVEL II ou III), nada mais é
que a réplica dos procedimentos adotados nas fases anteriores. Deve-se monitorar o
paciente/vítima, executanto ou melhorando procedimentos já executados, nesta fase é
importante salientar que, mesmo sendo uma área "Verde", onde não deve ocorrer novos
 CUIDADO TÁTICO DE EVACUAÇÃO

confronto, assim sendo, sempre que possível deve-se utilizar um dos operadores para
realizar a segurança da equiope e do local, tanto durante os deslocamentos, quanto nos
locais onde a equipe estacionar, ainda, é de suma importância que o local onde esteja
previstra a extração dos feridos e/ou equipe, esteja bem sinalizada.

Apresenta-se agora um fluxograma que resume a triagem de múltiplas vítimas, tal

análise e tecnicidade na execução dos critérios determinarão quem será transportado
primeiro e quem poderá, ou deverá aguardar para ser removido ao ambiente de
atendimento especializado.

Lembre-se que a divisão de esforços e materais na triagem das vítimas, será de

suma importância para o sucesso da missão e a consequente sobrevivência do maior
número de vítimas, portanto, não devemos dividir esforços com vítimas que
dificilmente sobreviverão, mesmo que pareça injusto, ainda assim é racional, pois ao
tentar salvar uma vítima, por exemplo, em parada cardiorespiratória a alguns
minutos, em detrimento de uma em choque descompensado, pode-se perder
ambas.
 BOM ESTUDO A
TODOS
Agora que a teoria já está
completa, chegou a hora do
corpo se exercitar!
 REFERÊNCIAS
PHTLS. 9ª ediçõo.
PHTLS MILITARY 8ª edição.
Bíblia Sagrada, versão católica apostólica romana;
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm
https://mundoeducacao.uol.com.br/curiosidades/cruz-vermelha.htm
https://mundoeducacao.uol.com.br/curiosidades/cruz-vermelha.htm
https://www.scielo.br/j/reben/a/kVgLnqhPx5FmfsvVFQG5ghK/
https://www.historiaantiga.com/importantes-taticas-militares-romanas/
https://aphdecombatebr.com.br/historia-do-aph-de-combate-no-mundo/
https://www.odoccaveira.com.br/_files/ugd/b5907c_881300cbfed144c9b8f13380c 51f250e.pdf
verboeducacional.com.br/conheca-a-historiado-aph-tatico-no-brasil/
https://www.scielo.br/j/reben/a/kVgLnqhPx5FmfsvVFQG5ghK/
https://www.historiaantiga.com/importantes-taticas-militares-romanas/
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https://www.odoccaveira.com.br/_files/ugd/b5907c_881300cbfed144c9b8f13380c51f250e.pdf
verboeducacional.com.br/conheca-a-historia-do-aph-tatico-no-brasil/
(https://www.gov.br/mj/pt-br/assuntos/sua-seguranca/seguranca-publica/aph-tatico/portaria-
no-98-de-1o-de-julho-de-2022-portaria-no-98-de-1o-de-julho-de-2022-dou-imprensa-
nacional.pdf
(https://brasilescola.uol.com.br/biologia/sistema-circulatorio.htm
http://ole.uff.br/wp-content/uploads/sites/414/2019/08/Anamnese-padr%C3%A3o-2019.pdf
https://www.educamaisbrasil.com.br/enem/biologia/sistema-respiratorio
(https://www.mdsaude.com/pneumologia/pneumotorax/
https://www.ctte.com.br/post/pneumotorax---identificacao-e-
tratamento27.html#:~:text=TRATAMENTO%20DO%20PNEUMOT%C3%93RAX,o%20curativo%
20intacto%20ou%20aderente.
https://brasilescola.uol.com.br/biologia/arterias.htm

AUTOR:

ARISOEL DE ANDRADE
Bel. Direito (Univali 2015);
Tec. Preservação da ordem pública (ESAF PMSC 2019);
Pós-graduação APH-TÀTICO Policial Militar (Verbo Jurídico 2022);
Sgt PMSC desde 2006.

REVISOR:

LUCIANO ANTÔNIO STOFELLI

Bel Biologia;
Pós-graduação Segurança Pública;
Multiplicador de APH-TÁTICO pelo Exército brasileiro;
Sgt PMSC desde 1997.

Outros apoiadores: