Atualizadas com base nas Diretrizes Ago 2019 do CoTCCC, JTS/U.S.

DoD
Original em inglês disponível em:
https://www.deployedmedicine.com/market/11/category/43

Cuidado sob fogo (Care under Fire)

Plano Básico para o Cuidado Sob Fogo
1. Retorne fogo e proteja-se (busque abrigo).
2. Oriente a vítima a permanecer engajada como combatente, se possível e
apropriado.
3. Oriente a vítima a mover-se para área abrigada e aplicar a autoajuda, se possível
ou ajuda por pares.
4. Tente evitar que a vítima sofra ferimentos adicionais.
5. As vítimas devem ser extricadas de veículos ou prédios em chamas e removidas
para locais de relativa segurança. Faça o que for necessário para interromper o
processo de queimadura.
6. Pare a hemorragia externa com risco de vida, se for taticamente viável:
• Oriente a vítima a controlar a hemorragia pela autoajuda, se possível.
• Use um torniquete recomendado pela CoTCCC para hemorragia que seja
anatomicamente passível de receber o torniquete.
• Aplique o torniquete sobre o uniforme, claramente proximal ao local da
hemorragia. Se o local da hemorragia com risco de vida não for imediatamente
aparente, coloque o torniquete “alto e firme” (o mais proximal possível) no
membro lesionado e mova a vítima para área abrigada.
7. O gerenciamento das vias aéreas é geralmente realizado na fase de Cuidado
Tático em Campo.

Cuidado tático em campo (Tactical Field Care)

Plano Básico para o Cuidado Tático de Campo
1. Estabelecer perímetro
Estabeleça um perímetro de segurança de acordo com os procedimentos
operacionais padrão da unidade. Mantenha a consciência situacional tática.
2. Triagem
 Realize a triagem das vítimas, conforme necessário. Vítimas com estado mental
alterado devem ter armas e equipamentos de comunicação confiscados imediatamente.
3. Hemorragia maciça
a. Procure por hemorragia externa potencialmente fatal não reconhecida
previamente e controle todas as fontes de sangramento. Caso ainda não tenha
sido feito, use um torniquete de membro recomendado pelo CoTCCC para
controlar a hemorragia anatomicamente acessível ao torniquete ou para
qualquer amputação traumática. Aplique diretamente na pele, 2-3 polegadas
acima do local da hemorragia. Se o sangramento não for controlado com o
primeiro torniquete, aplique um segundo, lado a lado com o primeiro.

b. Para hemorragia compressível (externa) não passível de uso de torniquete u

como adjuvante à remoção do torniquete, use Combat Gauze® como o curativo
hemostático de escolha da CoTCCC.
• Adjuvantes hemostáticos alternativos:
§ Gaze Celox® ou
§ ChitoGauze® ou
§ XStat® (melhor para feridas juncionais profundas de trato estreito)
• Os curativos hemostáticos devem ser aplicados com pelo menos 3 minutos de
pressão direta (opcional para XStat®). Cada curativo funciona de maneira
diferente, portanto, se um deles falhar em controlar o sangramento, pode ser
removido e um curativo novo do mesmo tipo ou de um tipo diferente aplicado.
Observação: o XStat® não deve ser removido em campo, mas XStat® adicional,
outros adjuntos hemostáticos ou bandagens de trauma podem ser aplicados
sobre ele.
• Se o local do sangramento for adequado ao uso de um torniquete juncional,
aplique imediatamente um torniquete juncional recomendado pelo CoTCCC
(SAM Junctional Tourniquet, JET, CROC ou Torniquete Juncional Abdominal). Não
demore na aplicação do torniquete juncional quando estiver pronto para uso.
Aplique curativos hemostáticos com pressão direta se um torniquete juncional
não estiver disponível ou enquanto o torniquete juncional estiver sendo
preparado para uso.
• iTClamp (pode ser usado sozinho ou em conjunto com curativo hemostático
ou XStat.

c. Para hemorragia externa da cabeça e pescoço, onde as bordas da ferida

podem ser facilmente reavaliadas, o iTClamp pode ser usado como uma
opção primária para o controle da hemorragia. As feridas devem ser
 empacotadas com um curativo hemostático ou XStat, se apropriado, antes
da aplicação do iTClamp.
• O iTClamp não requer pressão direta adicional, quando usado sozinho ou em
combinação com outros adjuvantes hemostáticos.
• Se o iTClamp for aplicado no pescoço, faça monitoramento frequente das vias
aéreas e avalie se há um hematoma em expansão que possa comprometer
as vias aéreas. Considere colocar uma via aérea definitiva se houver evidência
de um hematoma em expansão.
• NÃO APLICAR no olho ou nas pálpebras ou próximo a ele (a menos de 1 cm
da órbita).

4. Gestão de vias aéreas

a. Vítima consciente sem problema de via aérea identificado:
• Não requer intervenção nas vias aéreas

b. Vítima inconsciente sem obstrução das vias aéreas:

• Coloque a vítima na posição de recuperação
• Manobra de inclinação da cabeça com elevação do queixo ou elevação da
mandíbula ou
• Via aérea nasofaríngea ou
• Via aérea supraglótica

c. Vítima com obstrução das vias aéreas ou obstrução iminente das vias aéreas:
• Permita que uma vítima consciente assuma qualquer posição que melhor proteja
as vias aéreas, incluindo sentar-se.
• Use a manobra de inclinação da cabeça com elevação do queixo ou elevação da
mandíbula
• Use aspiração se disponível e apropriado
• Via aérea nasofaríngea ou
• Via aérea supraglótica (se a vítima estiver inconsciente)
• Coloque a vítima inconsciente na posição de recuperação.

d. Se as medidas anteriores não forem bem-sucedidas realize uma

cricotiroidostomia cirúrgica usando um dos seguintes procedimentos:
• Técnica Cric-Key® (opção preferida)
• Técnica cirúrgica aberta com auxílio de bougie usando uma cânula de flanges e
manguito com menos de 10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de diâmetro
interno e 5-8 cm de comprimento intratraqueal.
 • Técnica cirúrgica aberta convencional (sem bougie) usando uma cânula de
flanges e manguito com menos de 10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de
diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento intratraqueal (menos preferível).
• Use lidocaína se a vítima estiver consciente.

e. A estabilização da coluna cervical não é necessária para vítimas que sofreram

apenas trauma penetrante.

f. Monitorar a saturação de oxigênio da hemoglobina nas vítimas, esta pode mudar

com o tempo e exige reavaliações frequentes.

g. Lembre-se sempre de que o estado das vias aéreas da vítima pode mudar com o
tempo e requer reavaliações frequentes.
* O i-gel é a via aérea supraglótica preferida porque seu manguito cheio de gel o torna
mais simples de usar e evita a necessidade de insuflação e monitoramento do manguito.
Se uma via aérea supraglótica com manguito cheio de ar for usada (máscara laríngea,
tubo laríngeo), a pressão do manguito deve ser monitorada para evitar a
hiperpressurização, especialmente durante TACEVAC por meio aéreo, com as alterações
de pressão associadas.
* As vias aéreas supraglótica não serão toleradas por uma vítima que não esteja
inconsciente. Se uma vítima inconsciente sem trauma direto de via aérea precisar de
uma intervenção nas vias aéreas, mas não tolerar uma via aérea supraglótica, considere
o uso de uma via aérea nasofaríngea.
* Para vítimas com trauma na face e boca, ou queimaduras faciais com suspeita de lesão
por inalação, as vias aéreas nasofaríngeas e as vias aéreas supraglótica podem não ser
suficientes e uma cricotiroidostomia cirúrgica pode ser necessária.
* Cricotiroidostomia cirúrgicas não devem ser realizadas em vítimas inconscientes que
não tenham trauma direto das vias aéreas, a menos que o uso de via aérea nasofaríngea
e/ou via aérea supraglótica não tenham sido bem-sucedidas na abertura da via aérea.
5. Respiração / ventilação
a. Avalie se há pneumotórax hipertensivo e trate como necessário.
• Suspeite de um pneumotórax hipertensivo e trate quando a vítima tiver trauma
de tórax importante ou lesão primária por explosão e um ou mais dos seguintes:
§ Desconforto respiratório grave ou progressivo
§ Taquipneia grave ou progressiva
§ Sons de respiração ausentes ou acentuadamente diminuídos em um lado do
tórax
 § Saturação de oxigênio da hemoglobina <90% na oximetria de pulso
§ Choque circulatório
§ Parada cardíaca traumática sem feridas obviamente fatais
OBSERVAÇÃO: Se não for tratado imediatamente, o pneumotórax hipertensivo pode
progredir de desconforto respiratório para choque e parada cardíaca traumática.

• Tratamento inicial na suspeita de pneumotórax de tensão:

§ Se a vítima tiver um selo no tórax, remova temporariamente o selo ou parte
dele para que a pressão intratorácica seja aliviada.
§ Estabeleça monitoração de oximetria de pulso.
§ Coloque a vítima na posição supina ou de recuperação, a menos que esteja
consciente e precise se sentar para ajudar a manter a via aérea desobstruídas
como resultado do trauma maxilofacial.
§ Descomprima o tórax do lado da lesão com uma agulha / cateter de calibre 14
ou 10 gauge de 3,25 polegadas.
§ Se uma vítima tem trauma torácico significativo ou lesão por explosão
primária e está em parada cardíaca traumática (sem pulso, sem respiração,
sem resposta a estímulos dolorosos, sem outros sinais de vida), descomprima
ambos os lados do tórax antes de interromper o tratamento.
OBSERVAÇÃO: O 5º espaço intercostal (ICS) na linha axilar anterior (AAL) ou o 2º ICS na
linha médio-clavicular (MCL) podem ser usados para descompressão por agulha (NDC).
Se o local anterior (MCL) for usado, não insira a agulha medial à linha do mamilo.
O conjunto agulha/cateter deve ser inserido em um ângulo perpendicular à
parede torácica e logo acima da parte superior da costela inferior no local da inserção.
Insira todo o comprimento até o hub e mantenha o conjunto no lugar por 5 a 10
segundos para permitir a descompressão. Depois remova a agulha e deixe o cateter no
lugar.

• A NDC deve ser considerado bem-sucedido se:

§ O desconforto respiratório melhora OU
§ Há um assobio óbvio do ar escapando do peito quando NDC é executado
(isso pode ser difícil de ser observado em ambientes ruidosos) OU
§ A saturação de oxigênio da hemoglobina aumenta para 90% ou mais (note
que isso pode levar vários minutos e pode não acontecer em altitude) OU
§ Uma vítima sem sinais vitais tem retorno da consciência e/ou pulso radial.
• Se a NDC inicial não melhorar os sinais/sintomas da vítima devido ao suspeito
pneumotórax hipertensivo:
 § Realize uma segunda NDC no mesmo lado do peito em qualquer um dos dois
locais recomendados que não tenham sido usados anteriormente. Use novo
conjunto NDC para a segunda tentativa.
§ Considere, com base no mecanismo da lesão e nos achados físicos, se a
descompressão do lado oposto do tórax é necessária.
• Se a NDC inicial foi bem-sucedida, mas os sintomas recorrerem mais tarde:
§ Execute outra NDC no mesmo sítio que foi usado anteriormente. Use novo
conjunto NDC para repetir o procedimento.
§ Continue a reavaliar!
• Se a segunda NDC também não for bem-sucedido:
§ Continue na seção Circulação das Diretrizes do TCCC.

b. Todas as feridas abertas e/ou aspirativas no tórax devem ser tratadas pela
aplicação imediata de um selo de tórax ventilado para cobrir o defeito. Se não
houver um selo de tórax ventilado, use um não ventilado. Monitore a vítima para
o potencial desenvolvimento de um subsequente pneumotórax hipertensivo.
Se a vítima desenvolver hipóxia crescente, desconforto respiratório, hipotensão
e logo, suspeitar de pneumotórax hipertensivo, trate-o retirando
temporariamente parte ou todo o curativo ou, se não for suficiente, NDC.

c. Inicie a oximetria de pulso. Todos os indivíduos com TCE moderado/grave

devem ser monitorados com oximetria de pulso. As leituras podem ser
enganosas nos cenários de choque ou hipotermia acentuada.
d. Vítimas com TBI moderado / grave devem receber oxigênio suplementar
quando disponível, para manter uma saturação de oxigênio> 90%.

6. Circulação
a. Sangramento
• Estabilização pélvica deve ser aplicado para casos de suspeita de fratura: força
contundente grave ou lesão por explosão, com uma ou mais das seguintes
indicações:
§ dor pélvica;
§ amputação ou quase amputação importante do membro inferior;
§ achados do exame físico sugestivos de fratura pélvica;
§ inconsciência;
§ choque.

• Reavaliar a aplicação anterior de torniquetes. Exponha a ferida e determine se

é necessário um torniquete. Se for necessário, substitua qualquer torniquete
de membro colocado sobre o uniforme por um aplicado diretamente na pele,
 2 a 3 polegadas acima do local da hemorragia. Se não houver amputação
traumática, um pulso distal deve ser verificado. Se o sangramento persistir ou
um pulso distal ainda estiver presente, considere o aperto adicional do
torniquete ou uso de um segundo torniquete, lado a lado com o primeiro,
para eliminar o sangramento e o pulso distal. Se a reavaliação determinar que
o torniquete anterior não foi necessário, remova o torniquete e anote o horário
da remoção no TCCC Casualty Card.
• Os torniquetes dos membros e os torniquetes juncionais devem ser
convertidos em curativos hemostáticos ou de compressão o quanto antes, se
três critérios forem atendidos: a vítima não está em choque; é possível
monitorar a ferida e o a extremidade não está amputada. Todo esforço deve
ser feito para converter torniquetes em menos de duas horas, se a hemorragia
puder ser controlada com outros meios. Não remova um torniquete que esteja
no local por mais de 6 horas, a menos que o monitoramento e a capacidade
laboratorial estejam disponíveis.
• Exponha e marque claramente todos os torniquetes com o horário de
aplicação. Anote os torniquetes aplicados e o tempo de aplicação, tempo de re-
aplicação, tempo de conversão e hora da remoção no TCCC card. Use um
marcador permanente para escrever no torniquete e no cartão.

b. Acesso IV
O acesso intravenoso (IV) ou intraósseo (IO) é indicado se a vítima está em choque
hemorrágico ou com risco significativo de choque e pode, portanto, precisar de
ressuscitação fluídica ou se a vítima precisa de medicamentos, mas não pode
tomá-los pela boca.
Uma saline lock ou cateter vascular de 18 gauge são preferidos.
Se o acesso vascular for necessário, mas não for rapidamente obtido pela via IV,
use a via IO.

c. Ácido Tranexâmico (TXA)

• Se for previsível que uma vítima precise de hemotransfusão significativa (por
exemplo: apresenta choque hemorrágico, uma ou mais amputações graves,
traumatismo penetrante no tronco ou evidência de sangramento grave):
§ administrar 1 g de ácido tranexâmico em 100 ml de Solução salina normal
ou Ringer lactato tão logo que possível, entretanto com NÃO mais de 3
horas de lesão; quando administrado, o TXA deve ser infundido durante 10
minutos via intravenosa.
§ comece a segunda infusão de 1 g de TXA após concluída a ressuscitação
fluídica inicial
 d. Ressuscitação fluídica

• Pesquisar choque hemorrágico (estado mental alterado na ausência de lesão

cerebral e/ou pulso radial fraco ou ausente).
• Os fluidos de ressuscitação de escolha para vítimas de choque hemorrágico,
listados do mais para o menos preferido, são: sangue total *; plasma, hemácias
(RBC) e plaquetas numa proporção de 1: 1: 1 *; plasma e RBCs na proporção de
1: 1; plasma ou RBCs sozinho; Hextend e cristalóide (Ringer de Lactato ou Lyte
Plasma A). (NOTA: medidas de prevenção de hipotermia [Seção 7] devem ser
iniciadas enquanto a ressuscitação com fluidos estiver sendo realizada.)
Se não estiver em choque:

• Nenhum líquido IV é imediatamente necessário.

• Fluidos por via oral são permissíveis se a vítima estiver consciente e puder
engolir.

Se estiver em choque e houver disponibilidade de hemoderivados sob um comando

aprovado ou protocolo de administração para teatro:

• Ressuscitar com sangue total * ou, se não estiver disponível

• Plasma, glóbulos vermelhos e plaquetas numa proporção de 1: 1: 1 * ou, caso
não estejam disponíveis
• Plasma e RBCs na proporção de 1: 1, ou, se não estiverem disponíveis
• Plasma seco reconstituído, plasma líquido ou plasma descongelado sozinho ou
RBCs sozinho
• Reavalie a vítima após cada unidade. Continue a ressuscitação até que um
pulso radial palpável, um estado mental melhorado ou uma PA sistólica de
80-90 mmHg esteja presente.

Se estiver em choque e os produtos sanguíneos não estiverem disponíveis sob um

comando aprovado ou protocolo de administração de produtos sanguíneos de teatro
devido a restrições táticas ou logísticas:

• Ressuscitar com Hextend, ou se não estiver disponível

• Ringer de lactato ou Plasma-Lyte A
• Reavalie a vítima após cada 500 ml de bolus IV.
 • Continue a ressuscitação até que um pulso radial palpável, estado mental
melhorado ou PA sistólica de 80-90 mmHg esteja presente.
• Interrompa a administração de fluidos quando um ou mais das metas finais
acima tiverem sido alcançadas.
1. Se uma vítima com estado mental alterado devido à suspeita de TCE tiver um
pulso radial fraco ou ausente, ressuscite para restaurar e manter um pulso radial
normal. Se a monitorização estiver disponível, mantenha uma PA sistólica alvo
de pelo menos 90 mmHg.
2. Reavaliar a vítima frequentemente para verificar a recorrência do choque. Se o
choque recorrer, verifique novamente todas as medidas de controle de
hemorragia externa e repita a ressuscitação com fluidos, conforme descrito
acima.
* Atualmente, nem o sangue total nem as plaquetas de aférese coletadas no teatro
de operações são aprovados pelo o FDA, devido à maneira como são coletadas.
Consequentemente, sangue total e ressuscitação 1:1:1 com plaquetas de aférese
devem ser usados somente se todos os hemoderivados aprovados pelo FDA
necessários para a ressuscitação 1:1:1 não estiverem disponíveis, ou se a
ressuscitação 1:1:1 não estiver produzindo o efeito clínico desejado.
e. Choque Refratário

• Se uma vítima em choque não estiver respondendo à ressuscitação fluídica,

considere pneumotórax hipertensivo não-tratado como possível causa do
choque refratário. Trauma torácico, dificuldade respiratória persistente,
ausência de sons respiratórios e saturação de oxigênio na hemoglobina <90%
suportam esse diagnóstico. Tratar como indicado, com repetição de NDC ou
toracostomia com o dedo/inserção de dreno no 5º ICS no AAL, de acordo com
as habilidades, experiência e autorizações do médico assistente. Se a
toracostomia com dedo for usada, pode não permanecer patente e a
descompressão com dedo através da incisão pode ser repetida. Considere
descomprimir o lado oposto do tórax, se indicado, com base no mecanismo da
lesão e nos achados físicos.

Mnemônico M.A.R.C.H. envolve os itens 03 ao 07 do Cuidado Tático em Campo e

são prioridade!

7. Prevenção de hipotermia
a. Minimize a exposição da vítima aos intemperes. Mantenha equipamento de
proteção na ou com a vítima, se possível.
b. Substitua a roupa molhada por seca, se possível. Coloque a vítima em uma
superfície isolada o mais rápido possível.

c. Aplique o cobertor de auto aquecimento rápido (Ready Heat Blanket®) do Kit de

Prevenção e Manejo de Hipotermia (HPMK) no tronco da vítima (não diretamente
na pele) e cubra a vítima com o Abrigo Reflexivo De Calor (Heat-Reflective Shel®l -
HRS).

d. Se um HRS não estiver disponível, a combinação recomendada anteriormente do

Blizzard Survival Blanket® e do Ready Heat blanket® também pode ser usada.

e. Se os itens mencionados acima não estiverem disponíveis, use cobertores secos,

forros de poncho, sacos de dormir ou qualquer coisa que retenha o calor e
mantenha a vítima seca.

f. Os fluidos aquecidos são preferidos se forem necessários fluidos IV.

8. Trauma penetrante dos olhos

a. Se uma lesão ocular penetrante for notada ou suspeita:
• Realize um teste de campo rápido da acuidade visual e documente os
resultados.
• Cubra o olho com um protetor de olhos rígido (NÃO é um patch de pressão).
• Assegure-se de que o comprimido de 400 mg de moxifloxacina no Pacote de
Medicação de Ferida de Combate (CWMP) seja administrado, se possível, e que
os antibióticos IV/IM sejam indicados conforme descrito abaixo, caso a
moxifloxacina oral não possa ser administrada.

9. Monitoramento
a. Inicie o monitoramento eletrônico avançado, se indicado, e se o equipamento
de monitoramento estiver disponível.

10. Analgesia
Opção 1
Dor leve a moderada
Casualty ainda é capaz de lutar
• Pacote de medicação para feridas de combate TCCC (CWMP):
Tylenol - 650 mg cápsula dupla, 2 PO a cada 8 horas
Meloxicam - 15 mg PO uma vez ao dia
 Opção 2
Dor Moderada a Grave
A vítima NÃO está em estado de choque ou dificuldade respiratória E NÃO está
em risco significativo de desenvolver tais condições:
• Citrato de fentanil transmucoso oral (OTFC) 800 μg
§ Coloque a pastilha entre a bochecha e a gengiva
§ Não mastigue a pastilha

Opção 3
Dor Moderada a Severa
A vítima está em choque hemorrágico ou dificuldade respiratória OU
está em risco significativo de desenvolver uma destas condições:
• Cetamina 50 mg IM ou IN
OU
• Cetamina 20 mg lenta IV ou IO
§ Repita doses q30min prn para IM ou IN
§ Repita doses q20min prn para IV ou IO
§ Metas: Controle da dor ou desenvolvimento de nistagmo (movimento
rítmico de vaivém dos olhos)
Notas de analgesia:
a. As vítimas podem precisar ser desarmadas após receberem OTFC ou
cetamina.

b. Documente um exame de estado mental usando o método AVDI antes de

administrar opióides ou cetamina.

c. Para todas as vítimas que receberam opióides ou cetamina - monitorar as vias

respiratórias, respiração e circulação de perto.

d. Instruções para administrar o OTFC:

• Recomende prender com fita adesiva no palito como medida de segurança
adicional OU utilizar um alfinete de segurança e um elástico para prender
o palito (sob tensão) ao uniforme do paciente ou ao colete.
• Reavalie em 15 minutos.
• Adicione uma segunda pastilha, na outra bochecha, conforme necessário
para controlar a dor intensa.

e. A morfina IV é uma alternativa ao OTFC a 5 mg IV / IO.

 • Reavalie em 10 minutos.
• Repita a dose a cada 10 minutos, conforme necessário, para controlar a
dor intensa.
• Monitore a respiração.

f. A naloxone (0,4 mg IV ou IM) deve estar disponível ao usar analgésicos

opióides.

g. Tanto a cetamina quanto o OTFC têm o potencial de agravar o TCE grave. O

médico de combate deve considerar este fato em sua decisão analgésica, mas se
a vítima é capaz de reclamar de dor, então o TCE provavelmente não é grave o
suficiente para impedir o uso de cetamina ou OTFC.

h. Lesão ocular não impede o uso de cetamina. O risco de dano adicional ao olho
pelo uso de cetamina é baixo e maximizar a chance de sobrevivência da vítima
tem precedência se a vítima estiver em choque ou com dificuldade respiratória
ou com risco significativo para ambos.

i. A cetamina pode ser um complemento útil para reduzir a quantidade de

opióides necessária para um alívio efetivo da dor. É seguro administrar cetamina
a uma vítima que já tenha recebido morfina ou OTFC. A cetamina IV deve ser
administrada durante 1 minuto.

j. Se as respirações forem reduzidas após o uso de opióides ou cetamina, forneça

suporte ventilatório com uma máscara de bolsa-válvula ou boca-máscara.

k. Ondasentrona, 4 mg por via orodispersiva (Vonau Flash®) / IV / IO / IM, a cada

8 horas, conforme necessário para náuseas ou vômitos. Cada dose de 8 horas
pode ser repetida uma vez com 15 minutos, se as náuseas e vômitos não forem
melhoradas. Não dê mais do que 8 mg em qualquer intervalo de 8 horas. A
ondasentrona oral NÃO é uma alternativa aceitável para a formulação
orodispersiva.

l. Reavaliar - reavaliar - reavaliar!

11. Antibióticos
Antibióticos: recomendado para todas as feridas abertas de combate
a. Se conseguir tomar remédios PO:
Moxifloxacina (do CWMP), 400 mg VO uma vez ao dia
 b. Se não puder tomar remédios PO (choque, inconsciência):
Ertapenem, 1 gm IV / IM uma vez por dia.

12. Inspeção de feridas

Inspecione e cubra ferimentos abertos mesmo que sem hemorragia significativa
(não é prioridade).
13. Verificação de feridas adicionais

14. Queimaduras
a. As queimaduras faciais, especialmente aquelas que ocorrem em espaços
confinados, podem estar associadas à lesão por inalação. Monitore
agressivamente o estado das vias aéreas e a saturação de oxigênio nesses
pacientes e considere a via aérea cirúrgica precoce para dificuldade respiratória
ou dessaturação de oxigênio.

b. Estime a área total da superfície corporal (TBSA) queimada até os 10% mais
próximos usando a Regra dos Nove.

c. Cubra a área queimada com gazes secas e estéreis. Para queimaduras extensas (>
20%), considere colocar a vítima no Abrigo Reflexivo de Calor® (HRS) ou Blizzard
Survival Blanket® do Kit de Prevenção de Hipotermia, para cobrir as áreas
queimadas e prevenir a hipotermia.

d. Reanimação com fluidos (regra dos dez do USAISR)

Se as queimaduras forem maiores que 20% do TBSA, a ressuscitação com fluidos

deve ser iniciada assim que o acesso IV/OI for estabelecido, com Ringer Lactato,
solução salina normal ou Hextend. Se Hextend for usado, não mais do que 1000
ml devem ser administrados, seguidos por Ringer Lactato ou salina normal,
conforme necessário.
A taxa inicial de fluidos IV/IO é calculada como % de TBSA x 10 ml/h para adultos
com peso entre 40 e 80 kg.
Para cada 10 kg ACIMA de 80 kg, aumente a taxa inicial em 100 ml/h.
Se choque hemorrágico também estiver presente, a ressuscitação para o
choque hemorrágico tem precedência sobre a ressuscitação para o choque da
queimadura. Administrar fluidos IV/IO de acordo com as Diretrizes do TCCC na
Seção (6).
 e. A analgesia de acordo com as Diretrizes do TCCC na Seção (10) deve ser
administrada para tratar a dor da queimadura.

f. A antibioticoterapia pré-hospitalar não é indicada apenas para queimaduras,

mas os antibióticos devem ser administrados de acordo com as diretrizes do TCCC
na Seção (11) para prevenir a infecção em feridas penetrantes.

g. Todas as intervenções do TCCC podem ser realizadas em ou através de pele

queimada.

h. Pacientes com queimadura são particularmente suscetíveis à hipotermia.

Ênfase extra deve ser dada aos métodos de prevenção de perda de calor por
barreira.

15. Talas
Estabilize fraturas de membros e cheque os pulsos arteriais distais.

16. Comunicações
a. Comunique-se com a vítima, se possível. Encoraje-a, tranquilize-a e explique os
cuidados.

b. Comunique-se com a liderança tática assim que possível e durante o tratamento

das vítimas, conforme necessário. Exerça liderança a respeito do estado das
vítimas e recursos de evacuação para auxiliar na coordenação de da evacuação.

c. Comunique-se com o sistema de evacuação (a Célula de Coordenação de

Evacuação do Paciente) para providenciar o TACEVAC. Comunique-se com os
médicos sobre o recurso de evacuação, se possível, e retransmita o mecanismo de
lesão, lesões sofridas, sinais/sintomas e tratamentos prestados. Forneça
informações adicionais, conforme apropriado. Guie-se pelo registro do TCCC Card.

17. Reanimação cardiopulmonar (RCP)

a. Reanimação em campo de batalha para vítimas de explosão ou trauma
penetrante que não tenham pulso, ventilações e nenhum outro sinal de vida não
será bem-sucedida e não deve ser tentada. No entanto, vítimas com trauma de
tronco ou politraumatismo que não tenham pulso ou respiração durante o
Cuidado em Campo devem sofrer descompressão bilateral por agulha para
garantir que não tenham pneumotórax hipertensivo antes da descontinuação do
tratamento. O procedimento é o mesmo descrito na seção (5a) acima
 18. Documentação do cuidado
a. Documente avaliações clínicas, tratamentos prestados e alterações no estado
da vítima em um TCCC Card (DD Form 1380). Encaminhe esta informação com a
vítima para o próximo nível de atendimento.

19. Preparo para a evacuação

a. Complete e prenda o TCCC Card (DD 1380) à vítima.

b. Proteja todas as pontas soltas de ataduras e envoltórios.

c. Proteja cobertores/cintas de prevenção de hipotermia.

d. Assegure os tirantes da padiola conforme necessário. Considere preenchimento

adicional para evacuações longas.

e. Forneça instruções para pacientes ambulatoriais, conforme necessário.

f. Estabeleça as vítimas no ponto de coleção de vítimas (CCP) em preparo para a

evacuação, de acordo com os procedimentos operacionais padrão da unidade.

g. Mantenha a segurança no ponto de evacuação de acordo com os procedimentos

operacionais padrão da unidade.

Cuidado durante Evacuação Tática (Tactical Evacuation - TACEVAC)

Plano Básico para o Cuidado durante TACEVAC
* O termo “Evacuação Tática” inclui tanto a Evacuação de Feridos por veículos não
dedicados à saúde (CASEVAC) quanto a Evacuação Médica (MEDEVAC), conforme
definido na Publicação Conjunta 4-02.
1. Transição de cuidado
a. O pessoal da unidade tática deve estabelecer a segurança do ponto de
evacuação e vítimas.
b. O líder de unidade tática ou o médico devem comunicar informações e estado
do paciente ao pessoal da TACEVAC da forma mais clara possível. A informação
mínima deve incluir estável ou instável, lesões identificadas e tratamentos
prestados.
 c. O pessoal da TACEVAC deve colocar as vítimas em plataformas de evacuação
(Tálon II e outras), conforme necessário.

d. Fixe as vítimas à plataforma de evacuação de acordo com as políticas da unidade,

as configurações da plataforma e os requisitos de segurança.

e. O pessoal médico da TACEVAC deve reavaliar todas as lesões e intervenções

anteriores.
2. Reavaliar e dar continuidade às intervenções necessárias do “M.A.R.C.H.”
seguindo as mesmas orientações enunciadas no plano de Cuidado Tático em
Campo.
... d. Se as medidas anteriores (vide item 4 do plano de Cuidado Tático em Campo)
não forem bem-sucedidas, avalie as situações táticas e clínicas, o equipamento
disponível, as habilidades e a experiência da pessoa que cuida e, em seguida,
selecione uma das seguintes intervenções nas vias aéreas:

• Intubação orotraqueal OU
• Cricotiroidostomia cirúrgica usando um dos seguintes procedimentos:
§ Técnica Cric-Key (opção preferida);
§ Técnica cirúrgica aberta com auxílio de bougie, usando uma cânula de
flanges e manguito com menos de 10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de
diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento intratraqueal;
§ Técnica cirúrgica aberta convencional (sem bougie), usando uma cânula de
flanges e manguito com menos de 10 mm de diâmetro externo, 6-7 mm de
diâmetro interno e 5-8 cm de comprimento intratraqueal (menos
preferida);
§ Use lidocaína se a vítima estiver consciente.

e. A estabilização da coluna cervical não é necessária para vítimas que sofreram

apenas trauma penetrante.
f. Monitorar a saturação de oxigênio da hemoglobina nas vítimas.
g. Lembre-se sempre de que o estado das vias aéreas da vítima pode mudar com o
tempo e requer reavaliações frequentes.
... (vide item 4 do plano de Cuidado Tático em Campo)...
c. A maioria das vítimas de combate não requer oxigênio suplementar, mas a
administração de oxigênio pode ser benéfica para os seguintes tipos de vítimas:

• Baixa saturação de oxigênio por oximetria de pulso

 • Lesões associadas à oxigenação prejudicada
• Vítima inconsciente
• Vítima com lesão cerebral traumática (TBI) (manter saturação de oxigênio>
90%)
• Vítima em choque
• Inalação de fumaça conhecida ou suspeita
....(ver restante em TFC).

6. Vítimas com TBI moderado / grave devem ser monitoradas para:

• Diminuição do nível de consciência
• Dilatação Pupilar
• PAS deve ser> 90 mmHg
• O2 sat> 90
• Hipotermia
• PCO2 (Se capnografia estiver disponível, mantenha entre 35-40 mmHg)
• Traumatismo craniano penetrante se presente, administrar antibióticos
• Assuma uma lesão na coluna vertebral (pescoço) até que seja descartada.

7. Hipotermia
Segue as mesmas orientações do plano de Cuidado Tático em Campo, porém
atenção especial deve ser dada às janelas abertas da aeronave.
... demais itens seguem exatamente as mesmas orientações do plano de Cuidado Tático
de Campo.