Infertilidade Masculina - Varicocele

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
•INFERTILIDADE MASCULINA
•Antonio Fernandes Neto
Infertilidade Masculina – Alguns conceitos
Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação

ejaculatória.
Aspermia: ausência de fluído ejaculado na presença de orgasmo e

sensação ejaculatória, o mesmo que "orgasmo seco".
Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml.

Hiperespermia: volume ejaculado maior que 5,0ml.
Normozoospermia: ejaculado sem alterações segundo os critérios
de normalidade. Normozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml.
(concentração normal)
Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

Polizoospermia: concentração espermática maior que 250
milhões/ml ou maior que 600milhões/ ejaculado.
Polizoospermia: 200 x 106 espermatozóides/ml. (concentração

muito acima dos valores de normalidade)
Teratozoospermia: morfologia menor que 30% (OMS) ou que

14% (Kruger).
Oligoastenoteratozoospermia: alteração das três variáveis.

Astenospermia: motilidade menor que 50% de espermatozóides
progressivos.
Necrozoospermia: todos os espermatozóides mortos.

Criptozoospermia: somente alguns esparsos espermatozóides
em todo o ejaculado.
Valores normais do espermograma segundo OMS
Infertilidade masculina
Epidemiologia
 Definição: Ausência de gravidez após um
ano de relações sexuais “desprotegidas”
 Hipóteses de um casal “fértil” conceber:
25% / mês
75% / 6 meses
90% / 1 ano
 13-18% dos casais Ocidentais
 3-4% involuntariamente sem filhos no

final fase reprodutiva
Epidemiologia
Quando investigar o homem?
40% a causa é masculina
Sempre
1/3 provavelmente tratáveis

(varicocele)
Infertilidade – Um problema do casal!
ND
10%
Homem
30%
Ambos
20%
Mulher
40%
 Em metade dos casos há um fator masculino

envolvido.
Infertilidade Masculina – Classificação
I – Causas Pré-Testiculares - genético e
hormonal
• Síndrome de Kallman
• Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático
• Síndrome de Prader-Labhart-Willi
• Distúrbios 2.ários da secrecção de GNRH
• Hipopituitarismo
• Síndrome de Pasqualini (“Eunucos Férteis”)
• Deficiência isolada da secrecção de FSH
• Hiperprolactinémia
II – Causas testiculares - varicocele, infeccioso e
criptorquidia
• Anorquidia congénita/adquirida
• Criptorquidia
• Varicocele
• Orquite
• Síndrome de células de Sertoli
• Paragem da espermatogénese
• Síndr. cílios imóveis (Síndr. Kartagener)
• Tumores testiculares
• Álcool, tabaco, calor, tóxicos
• Radiação, QT...
Síndrome de Klinefelter
II – Outras Causas testiculares
• Anomalias genéticas:
Síndrome de Klinefelter (XXY)
Síndrome de Noonan (Turner masculina)
Pseudo-hermafroditismo masculino
Hermafroditismo verdadeiro
Hipoplasia das células de Leydig
• Infertilidade imunológica
• Infertilidade idiopática
• Anomalias genéticas: Síndrome de Noonan (Turner masculina)

• Anomalias genéticas: Pseudo-hermafroditismo masculino

• Anomalias genéticas:
III – Causas pós-testiculares - obstrutivos e
imunológicos
• Obstruções
• Infecções
• Fibrose ciística
• Ausência congênita dos deferentes
• Síndrome de Young
• Perturbações da liquefação do sêmen
• Anomalias da deposição do sêmen
Uretra ectópica
Malformações penianas
Disfunção erétil
Disfunção da ejaculação
Fimose
•Feminização testicular
IV – Disfunção androgênica
• Feminização testicular
• Síndrome de Reifenstein
• Escroto bífido pré-peniano + hipospádias
• Outros
• Outros
•Escroto bífido pré-peniano
• Outros
•Outras causas
2.7 Dieta, Álcool, Drogas
Sinergismo entre deficiências dietéticas e toxinas
ambientais.
Drogas (marijuana, cocaína, opióides): efeitos
mínimos na espermatogénese.
Opióides (heroína, metadona, morfina)  LH e
testosterona.
Álcool: toxicidade testicular directa.
Em Suma:
Diversos agentes potencialmente tóxicos mas
conhecimentos ainda escassos.
Identificação de factores de risco: aconselhamento do
casal e mudança de estilo de vida.
Causas de acordo com sua
freqüência
Como investigar
Numa primeira abordagem:
História clínica
Exame físico
Espermograma
Doseamentos hormonais: FSH, LH, Testosterona
(Prolactina)
- Classificação da infertilidade (primária ou secundária)

- História “sexual” (estímulo hormonal durante a puberdade – tem libido)
- Hábito sexual (relações no período e freqüência adequada)
- Uso de anabolizantes esteróides
- Antecedentes cirúrgicos (hernorrafia, criptorquidia orquidopexia na
infância etc.)
- Tratamentos anteriores
- Antec. Patológicos –
Infecções; DST; Parotidite; Doenças febris
Doenças renais; D.M.; Radioterapia; QT
Traumatismo escrotal; traumatismo medular
Infertilidade Masculina – Avaliação
• Exame Físico - importante

- Aspecto geral, proporções (constituição física)
- Estrutura esquelética, distribuição da gordura
- Voz, cabelo, pele
- Glândulas mamárias (ginecomastia)
• Exame Genital
- Características sexuais secundárias
- Testículos (atróficos, pequenos, tumores ou criptorquidia), epidídimos
(cistos), deferentes (ausentes em rosário)
- Varicocele (presente)
- Toque retal Próstata (consistência, dor), vesículas seminais (aumentada)
- Pênis (hipospádia, curvatura)
• Espermograma – exame fundamental (solicitação mínima de 2
exames)
- Duas amostra de sêmen devem serem analisadas com intervalo de 15 dias
- Técnica de colheita (abstinência de 48 a 72 horas)
- Tempo correto para avaliação do sêmen e padronização dos valores normais
- Caract. físicas –
. volume: 2-5 ml
. cor
. viscosidade
. pH: 7,2-8,0
. concentração de leucócitos
- Exame microscópico
Motilidade – A > 25%; A+B  50%
Concentração:  20  106/ml
Morfologia Kruger:  14% normais
Análise seminal •Obstrução do ducto ejaculatório

•1,5 ml ou menos
•Ejaculação retrógrada
• Volume do ejaculado
• PH
•5 ml ou mais •Infecção
• Concentração de
leucócitos
• Concentração
• Motilidade
• Vitalidade
• Morfologia Kruger
Análise seminal
• 7,2 ou menor •Obstrução do ducto ejaculatório

• PH
leucócitos • 8,0 ou mais •Infecção
• Concentração
• Motilidade
• Vitalidade
Como investigar?
•Dosagem de frutose no sêmen
•Obstrução do ducto
•USG transretal
ejaculatório
•Deferentografia
•Ejaculação retrógrada •Pesquisa de espermatozóides na urina

após masturbação
Análise seminal
• PH
• Concentração de • acima de 1 milhão •Infecção
de leucócitos / ml
leucócitos
• Concentração
• Motilidade
• Vitalidade
Como investigar infecção?
•Infecção do trato genital
•Cultura de sêmen
•Cultura de urina
Análise seminal
• PH
leucócitos
• Concentração
•Oligosperma grave se
• Motilidade • spz abaixo de 5 milhões/ ml
• Vitalidade
• Dosagens hormonais
- FSH
- LH
- Testosterona
• Cultura de urina e de esperma
- Conforme a necessidade
• Exames de USG da bolsa escrotal e da
próstata: Ca de testículo, varicocele
(doppler), cisto de ducto ejaculador.
•Ultra-som da bolsa escrotal - varicocele
•Ultra-som da próstata: cálculo no ducto ejaculatório

Como investigar oligospermia grave?
Analisar dados positivos de:

•Ultra-som de testículo
•História
(tumor)
•Antecedentes
•Exame físico
•Oligozoospermia grave
•Avaliação hormonal
•Idiopática
•Avaliação genética
Avaliação hormonal básica
• Hipotálamo produz - GnRh

• Hipófise produz – FSH e LH
• Gônadas – testosterona e SPZ
• Dosar: testosterona FSH, LH e prolactina

• FSH alto – falência testicular
Hipogonadismo hipogonadotrófico – causa tratável
Análise seminal
• PH
• Concentração de •Qualquer causa de infertilidade
leucócitos pode alterar a forma dos
espermatozóides
• Concentração
• Motilidade
• Vitalidade
• Morfologia Kruger •spz •Normais maior que 14%
Azoospermia obstrutiva - não obstrutiva
Obstrutiva = falha no transporte e exteriorização SPZ

Não obstrutiva = falha na produção de SPZ
•Azoosperrmia
•Investigar
•Causa obstrutiva (50%) •Não obstrutiva (50%)
• Biópsia prognóstica de testículo

•Se possível
tratar a causa
•ICSI se encontrar espermatozóides
Azoospermia obstrutiva - não obstrutiva
Causas
Azoospermia (obstrutiva - não obstrutiva)
• Analisar dados positivos
de história, antecedentes • Não obstrutiva
exame físico, volume ejaculado
ph seminal
• Dosagem hormonal
•Hipogonadismo
FSH, LH, Testosterona e
Hipogonadotrófico prolactina
• Obstrutiva
• Avaliação genética
•Agenesia
congênita bilateral • Vasectomia
de deferente,
• Biópsia prognóstica de
testículo
• Avaliação genética • Correção crúrgica
Azoospermia como investigar
Avaliação hormonal - Importante
Gonadotropinas: FSH, LH
Testosterona total e livre
“Sempre
Testosterona FSH LH
Normal N N N
Aplasia N  N
germinativa
Falência   
testicular
Hipogonadismo   
hipog.
Resistência   
androgénica
Azoospermia como investigar
Causas genéticas
• Alterações de cariótipo – Klinefelter
•25%
• Microdeleçoes do cromosomo Y
• Mutações para fibrose cística – nos casos de agenesia bilateral
de deferente
• Azoospermia obstrutiva – vasectomia
• Tempo de vasectomia e gravidez pós reversão
Azoospermia não obstrutiva - secretora
• Pode ser primária - criptorquidia, genética

• Secundária - radio ou quimioterapia,
orquite, trauma, alterações endócrinas, etc.).
• Em geral, os testículos apresentam-se
diminuídos/atrofiados ao exame físico
• Histologia testicular parada de maturação
nos diferentes estágios ou mesmo ausência
de espermatogônias.
Biópsia prognóstica
São fatores que possam prever o sucesso

na obtenção ou não de espermatozóides.
• Níveis de FSH aumentados (pior)

• Etiologia (defeitos cromossômicos pior)
• Volume testicular (pequeno pior)
• Idade do paciente (idoso pior)
• É importante o papel da histologia para

predizer o sucesso da recuperação de
espermatozóides.
• Hipoespermatogênese, Parada de Maturação

e Síndrome de Sertoli cell-only, têm chance
de recuperação de espermatozóides na
MicroTESE (biópsia prognóstica) de cerca
de 79, 47 e 24% respectivamente.
• Os espermatozóides podem ser criopreservados.
• Em 30% das azoospermias não obstrutivas não

são encontrados espermatozóides nos testículos.
• A espermatogênese ser focal. Por esse motivo

podem ser necessárias diversas amostras de
testículo para se obter quantidade suficiente de
espermatozóides para as técnicas de fertilização
e criopreservação.
Como fazer a biópsia prognóstica

Não é somente abrir o testículo e tirar um fragmento
• Deve ser bilateral e múltipla

• Técnica aberta – microcirúrgica
• Exame do material no laboratório de
Micromanipulação. Se tiver espermatozóide
preservar para futuro inseminação (ICSI)
• Criopreservação
• Diagnóstico de Ca – mais comum nesta população
• Padrão histológico = prognóstico
• Certeza de spz na indução futuramente
Como fazer a biópsia prognóstica
Não é somente abrir o testículo e tirar um fragmento
INFERTILIDADE MASCULINA
TRATAMENTO
• Tratamento clínico
- Específico - causa definida
- Empírico
• Tratamento cirúrgico
• Reprodução assistida
TRATAMENTO
Clínico
Específicos
1) Hipogonadismo hipogonadotrófico
2) Infecção seminal clínica / subclínica
3) Alterações ejaculatória
4) Empírico
5) Hiperprolactinemia - trata com endócrino
6) Hipotireoidismo - trata com endócrino
Tratamento Clínico
Hipogonadismo hipogonadotrófico (1)
• Congênito(sind, de Kallmann, Prader -Willi): anosmia

• Adquirido (radiação de adenoma da hipófise, anabolizantes etc)
• Diminuição dos níveis séricos de FSH, LH e testosterona
• Gônadas com volume diminuído / azoospermia
• Caracteres sexuais secundários pouco desenvolvidos
 Tratamento com gonadotrófina

1- Indução da espermatogênese: hCG 1.000 a 2.000 ui SC ou
IM / 3x por semana; 12 semanas (1 ciclo = 3 meses)
2- Manutenção: hCG + hMG ou FSH 75 a 150 ui SC / IM 3x
por semana; 6 - 18 meses ou GnRH SC de 2 / 2 horas, via
bomba de infusão
Tratamento Clínico
Infecção seminal (2)
• Quem são os 1) Bactérias: N. Gonorrhoeae
patógenos? Clamidea, Ureaplasma,
Micoplasma, E,coli
2) Virus: CMV, HVS-2, Epstein
Baar, HIV, hepatite B
3) Protozoários> T vaginalis
• Como tratar? 1) Doxiciclina 100 mg de 12/12 horas por 21 dias ou Azitromicina 1,0
g dose única (casal)
2) Antivirais (infectologista)
3) Tinidazol 2 g
Tratamento Clínico
Alterações ejaculatórias (3)
• Tipos 1) Ejaculação retrógrada
2) Aspermia parcial
• Tratamento • Simpatomiméticos
- Imipramina 25 mg 2x por dia
- Pseudoefedrina: 60 mg 4x por dia (manipular)
- Fenilpropanolamina:75 mg 2x por dia
- Efedrina 50 mg 4x por dia
• Eficácia cerca de 30%
• Geralmente não responde: pós linfadenectomia, lesão
medular
• Vibroestimulação peniana ou eletroejaculação

• Opção • Eficácia de 50 a 90%
Tratamento Clínico
Empírico (4)
• Empirico (oligozoospermia)
- Sem causa aparente
- Pode ser genética
- Pode ser por criptorquidia
- Pode ser por orquite, radioterapia e
quimioterapia
Tem validade o tratamento empírico ?
Tratamento Clínico
Empírico - Oligozoospermia
Tipos 1) Sem causa aparente
2) Genética
3) Criptorquidia, RT, QT, Orquite
• Homônios
Tratamento: • Anti-estrogênicos: clomifeno, tamoxifeno
contra- • Anti-oxidantes, pentoxifilina etc
indicado
Encaminhar reprodução assistida

Correto Tratamentos acima não funciona
TRATAMENTO
Cirúrgico
• Varicocele
• Obstruções Sistema Ductal

- Obstruções dos canais deferentes /
epididimo (inflamatória, vasectomia)
- Obstrução dos ductos ejaculadores
TRATAMENTO
Cirúrgico - varicocele
Varicocele
Indicações cirúrgicas
• Varicocele clínica
• Adultos
- Infertilidade com alterações seminais
- Solteiros com alterações seminais
• Adolescentes
- Assimetria / hipotrofia testícular
- Varicocele volumosa (grau III)
- Alterações seminais (quando avaliável)
Varicocele
Técnicas de correção da varicocele
• Escrotal
• Subinguinal (Marmar)
• Inguinal (Ivanissevitch)
• Retroperitoneal (Palomo)
• Laparoscópica
Acesso microcirúrgico
• Embolização
•Inguinal (Ivanissevitch)
•Subinguinal (Marmar)
Varicocele
Técnicas de correção da varicocele
Resultados
• Melhora dos parâmetros espermáticos::

cerca de 70%
• Taxa de gestação: cera de 30 a 40%

Varicocele e azoospermia
Tratamento microcirúrgico
Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu
Pacientes (n) 22 28 10 25
Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

seminal (%)
(12/22) (12/28) (7/10) (15/25)
Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998

Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999
Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005
Kadioglu A et al abstract- AUA1999
Varicocele e azoospermia
Tratamento microcirúrgico

seminal (%) (12/22) (12/28) (7/10) (15/25)
Gravidez espontânea 13% 0% 14% 13%
(2/22) (0/28) (1/7) (3/23)

Tratamento cirúrgico
Obstrução do ducto ejaculador
• Pode cursar:
• Azoospermia (obstrução total)
• Oligozoospermia grave (obstruçõ parcial)
• Baixo volume no ejaculado (< 1 ml)
Líquido da vesícula seminal representa o maior volume do sêmen e
esta ausente em casos de obstrução do ducto ejaculador
• PH < 7,2
Não tem fluido da vesícula seminal. PH da próstata e ácido
• Frutose no plasma seminal (ausente / diminuída)
• Causas: Cisto prostático, cisto de vesícula
seminal, inflamatório e iatroênico
Obstrução do ducto ejaculador
RTU dos ductos ejaculadores
Obstrução do sistema canicular:
Ducto deferente / epidídimo
• Azoospermia obstrutiva
• Volume do ejaculado normal
• PH normal
• Causas
- Vasectomia
- Herniorrafia
- Inflamatória
- Congênita (ausência dos deferentes)
Reversão da vasectomia
Vasovasostomia vs vasoepididimostomia
• Fatores prognósticos pré-operatórios

- Tempo de obstrução (maior tempo - pior)
- Presença de granuloma espermático (efeito protetor)
- Hidrocele (pior - obstrução epididimária?)
• Fatores prognósticos intra-operatórios
- Experiência do cirurgião (microcirurgia)
- Avaliação microscópica do fluido( + espermatozóides)
- Avaliação microscópica do fluido(+ claro e fluido)
•Melhor se usar
microscópio
•Não adianta fazer vasovasoanastomose. No
coto do deferente não sai espermatozóides
•Técnica muito difícil
•Resultados piores que da vasovasoanstomose
TRATAMENTO
Reprodução assistida
• Técnicas
- IIU - Inseminação intra uterina
- FIV - Fertilização in vitro convensional
- ICSI - Injeção intracitoplamática de SPZ
Inseminação intra-uterina (IIU)
• Estimulo hormonal feminino prévio
• Determina o dia da ovulação com USG
• Prepara o sêmen masculino que é injetado
no fundo uterino
Fertilização in vitro (FIV)
• Estimulo hormonal feminino prévio
• No dia da ovulação os óvulos são colhidos
por via vaginal com agulha dirigida co USG
• No laboratório os óvulos são colocados em
contato com o sêmen
• Ocorre fecundação em ambiente extra
corpóreo
Injeção intracitoplasmática de
espermatozóides (ICSI)
• Um único espermatozóide é injetado dentro
do óvulo e ocorre a fecundação
TRATAMENTO
Reprodução assistida
Quando indicar?
• Oligozoospermia não tratável
• Teratozoospermia grave (< que 4% de
morfologia Kruger)
• Associada a vibroestimulação e Eletro
Ejaculação
• Disfunção sexual / alterações anatômicas
• Oligozoospermia não hormonal
Reprodução assistida - que técnica indicar
•Alterações seminais leves Kruger > ou igual a 4%
IIU
•Disfunção sexual grave com sêmen normal ou
levemente alterado (não consegue ter ereção)
•Alterações anatômicas (uretra Pênis)
•Associada a viboestimulação ou EEF (sêmen normal
ou levemente alterado
FIV •Oligozoospermia moderada (Kruger > ou igual 4%)

convencional •Associada a viboestimulação ou EEF(sêmen alterado)
•Falha 3 ciclos de IIU
•Falha FIV
ICSI •Oligozoospermia grave
•Teratozoospermia grave (Kruger < 4%)
•Azoospermia obstrutiva e não obstrutiva
•Infertilidade imunológica
Azoospermia obstrutiva
• Pacientes tem produção espermática normal
• Fácil obtenção de espermatozóides
- Epididídimo
- Testículo
- Deferente
• Técnica pouco importante
• CBAVD (agenesia dos deferentes)
-Avaliação genética (mutação gene da fiborse
cística). Fazer pesquisa na mulher que pode ser
portadora da mutação
•Os
espermatozóides
obtidos
são comparáveis
ao do sêmen
ejaculado para
fazermos a ICSI
Azoospermia não obstrutiva
• Falência testicular
• 5 a 8% dos homens inférteis
• Em clínica de reprodução humana 10-30% homens atendidos
• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéril” ??
• Produção global muito reduzida pode existir dentro do testículo e
o paciente pode ser pai.
• Heterogeneidade da produção de espermatozóides:
- 600 a 800 túbulos seminíferos / testículos
- Um único foco de produção é suficiente par obter SPZ
para ICSI
Quais são os candidatos para extração de espermatozóides
em casos de azoospermia não obstrutiva ?
• Falência testicular
• Biópsia testicular com:
- Hipoespermatogenese (grande chance d obter SPZ)
- Parada de maturação germinativa (pode haver ilhotas
SPZ)
- Aplasia germinativa (Sertoli cell only)
• Síndrome de Kinefelter (47 xxy)
• Varicocele e azoospermia
• Pós- quimioterapia / RT (ex. linfoma, Ca de testículo)
• Criptorquidia
• Genética: Microdeleção do cormossomo Y (AZFc é bom)
Contra indicação para extração de espermatozóides em
casos de azoospermia não obstrutiva ?
• Deleção completa da região AZFb do

cromossomo Y (0 /22)
• Deleção completa da região AZFa do comossomo
Y (0 /10)
Estes pacientes não vão ter

espermatozóides no testículo
Extração de espermatozóides na
azoospermia não obstrutiva
TESA vs Biópsia
Extração de espermatozóides na azoospermia
não obstrutiva: Biópsia microcirúrgica
• Método para identificar locais de produção
de SPZ - Lembrar que a produção é focal.
- Os túbulos seminíferos com produção
espermática são maiores em diâmetro
•Túbulos finos
•Sem
espermatozóides
•Túbulos grossos
•Com
espermatozóides
Tratamento final
• Tratamento clínico: causas específicas
• Cirúrgico:
- Varicocele (microcirurgia)
- Reversão da vasectomia (microcirurgia)
- RTU dos ductos ejaculadores
• Reprodução assistida: IIF, FIV, ICSI
- Alterações seminais não tratáveis
- Azoospermia obstrutiva e não obstrutiva
- Falha no tratamento clínico / cirúrgico
- Associada a vibroestimulação e Eletro Ejaculação
- Homem com azoospermia não obstrutiva não é infértil
Varicocele
Antonio Fernandes Neto
Varicocele
• Existe explicação do por quê varicocele

unilateral pode causar infertilidade?
Sim Não Não sabe

Hipotrofia
testicular
A associação exata
entre a redução da
fertilidade no homem
e varicocele ainda
não é conhecida
Varicocele
• A varicocele pode causar atrofia testicular

esquerda, direita ou bilateral em
adolescentes ?
Dir. Esq. Bilat. Não sabe

Varicocele
• Qual a probabilidade de adolescentes com
varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e
espermograma normal desenvolver atrofia
testicular ?
25% 35% 45% 45%
Não sabe
• Quantos meses após o início da puberdade
os valores do espermograma são mais
fidedignos para serem avaliados?
6 meses a 1 ano após início da puberdade
1 a dois anos após início da puberdade
2 a 3 anos após início da puberdade
Não sabe
A idade de início da Espermograma
puberdade apresenta (valores de referência -OMS):
• Aspecto: habitual (branco perolado)
ampla variação • Liquefação: inferior a 30 minutos
individual, ocorrendo no • Viscosidade: normal
• Volume: 2,0 a 5,0 ml
sexo masculino entre • Número de espermatozóides: > 20
12 e 14 anos de idade milhões/ml, > 40 milhões no volume total
• Formas rápidas e direcionais: > 60% na
1ª hora e > 40% na 6ª hora
• pH: 7,0 a 8,3
• Morfologia, segundo classifi cação da
OMS: valor de referência: > 30% de
O espermograma formas ovais. Morfologia Estrita
de Espermatozóides: valores de
poderia ser utilizado referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (sub-
com valores fértil - bom prognóstico);
0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico).
fidedignos a partir de
29 a 33 meses do Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007
começo da Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T.

Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/
puberdade
saude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf
Varicocele
• Como classificar a varicocele em graus
segundo o exame físico?
Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III
Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV
Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V
Não sabe
Classificação de Amelar de Dubin
Varicocele
• O grau da varicocele interfere na
assimetria testicular em adolescentes?
Quanto maior o grau maior assimetria?
Sim Não Não sabe

Varicocele
• O grau da varicocele interfere na
motilidade dos espermatozóides em
adolescentes ?
Quanto pior o grau pior a motilidade?
Sim Não Não sabe

Varicocele
• Adolescentes com atrofia do testículo (< 3

cm) e varicocele, se não for operado pode
com o tempo piorar ainda mais a atrofia
do testículo?
Sim Não Não sabe
Varicocele
• Paciente com 30 anos com varicocele grau
II, teve um filho há 6 meses atrás.
• Pretende ter outro filho aos 35 anos.
• Quer saber se sua fertilidade pode piorar
com passar dos anos?
Pode piorar Não piora Não sabe

Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária
Primária (o casal não tem gestações).
Secundária (casal já engravidou antes).
Isto ocorre possivelmente porque a lesão

testicular causada pela varicocele é progressiva
Varicocele
• A varicocele tem relação com o peso

altura e IMC em adolescentes?
Sim Não Não sabe

Varicocele
• Pacientes idosos tem prevalência maior

de varicocele que adolescente ou adulto
jovens?
Sim Não Não sabe

Homens adultos – 20 a 24%
Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19.

Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.
Varicocele
• Qual a incidência da varicocele em

homens férteis ?
17% 27% 37% 47%
Não sabe
Homens selecionados para vasectomia
e férteis com 2,5 filhos em média
Varicocele
• Qual a incidência da varicocele em casais

com infertilidade ?
15 a 40% 40 a 50% 50 a 60%
Não sabe
Varicocele
• Hereditariedade e varicocele existe?

Se o pai tem varicocele a chance aumenta
nos filhos?
Sim Não Não sabe

Parentes de primeiro grau 56,5%
Controles 6,5%
• Qual melhor exame para fazer o
diagnóstico de varicocele?
Exame Físico
Dopper Estetoscópio
Eco Doppler colorido
USG escrotal convencional

Não sabe
Venografia
Cintilografia
RNM gadolinium
Termografia
Melhor método diagnóstico
volumes de 1 a 25ml
Varicocele
• Como medir o volume dos testículos?
Medir os dois eixos dos testículos com régua ou
compasso e calcular o volume
V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T =
diâmetro transversal).
Encaixar o testículo em formas recortadas em

madeira ou plástico
Orquidômetro de Prader
Medir volume com USG
Todos acima
Não sabe
Encaixar o testículo em formas
recortadas em madeira ou plástico
Método gráfico para mensuração do volume
testicular.
O testículo é palpado e visualmente comparado

com estes seis modelos gráficos de elipse. O
volume testicular é estimado como similar a um
destes seis volumes ou a um dos volumes
intermediários entre dois volumes consecutivos
representados no desenho.
Assim, a escala completa das medidas inclui 13

volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml,
10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml e
maior que 25ml
Orquidômetro de Prader
O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado por

alguns como o método mais preciso.
Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography:

evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.
Varicocele
• Qual o volume dos testículos que

podemos afirmar que na maioria das
vezes os pacientes já são púberes?
1 a 3 ml 3 ml 4 ml
Não sei
Varicocele
Avaliação clínica da maturação sexual na
adolescência
Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:
1 ou 2ml - testículos infantis

3ml - prenuncia a puberdade
4ml ou + - são púberes.
Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos

(1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo
puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.
Varicocele
Avaliação clínica da maturação sexual na
adolescência
Clinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:
Genitais (sexo masculino)

O volume testicular médio de G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e
adolescentes brasileiros é de: proporções
infantis.
4ml em G2; G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml).
9ml em G3; Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.
16ml em G4; Aumento do pênis mínimo ou ausente.
20ml em G5. G3 Crescimento peniano, principalmente em
comprimento.
Maior crescimento dos testículos e
escroto.
Mas as variações são muito amplas, G4 Continua crescimento peniano, agora
principalmente
de modo que um testículos adultos, em diâmetro, e com maior desenvolvimento
por exemplo, podem ter entre 12 e da glande. Maior crescimento dos testículos
30ml. e do escroto, cuja pele se torna mais
pigmentada.
G5 Desenvolvimento completo da genitália, que
assume tamanho e forma adulta.
Varicocele
• A propedêutica armada com dopper
estetoscópio (feito no consultório) e
termografia são exames confiáveis para o
diagnóstico de varicocele?
Sim Não Não sabe

Feito no consultório
Varicocele
A presença de refluxo no eco-doppler é um
sinal confiável para fazer diagnóstico de
varicocele?
Sim Não Não sabe
• Qual a probabilidade de refluxo ao eco-

doppler em homens com sêmen normal e
sem varicocele ao exame?
23% 33% 43% 53%
Não sabe
• tempo de refluxo
Diâmetro das veias que caracteriza varicocele
Tempo de refluxo que caracteriza varicocele
Adulto
- O tempo de refluxo em manobra de
Valsalva normal é de até 0,5 seg.
Acima de 0,5 seg é considerado
válvula insuficiente.
Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia,
20 Edição
Varicocele
• Apesar dos resultados falsos positivos da
propedêutica armada estes exames
melhoram o diagnóstico da varicocele?
Sim Não Não sabe

Propedêutica armada com termografia e venografia
comparada com Exame físico
Propedêutica armada com doppler color comparada com
Exame físico
Varicocele
• Deve ser feita a propedêutica armada?
Sim Não Não sabe

Não existe consenso se deve ou não
ser usado propedêutica armada pp/ em
adolescentes.
Os especialistas em infertilidade acham

que de modo geral os urologistas
examinam mau e que o exame físico é
suficiente par fazer o diagnóstico de
varicocele.
Varicocele
• Existe anormalidades patognômonicas no

espermograma de pacientes com
varicocele?
Sim Não Não sabe

Concentração do sêmen em
homem normal durante 120
semanas.
180 milhões/ml a quase zero
Técnica cirúrgica
• Escrotal
• Subinguinal
• Inguinal (Ivanissevitch)
• Retroperitoneal (Palomo)
• Laparoscópico
• Embolização
• Acesso microcirúrgico
- Inguinal (Ivanissevitch)
- Subinguinal (Marmar)
Varicocele
• A técnica cirúrgica pode influenciar

nos resultados
Sim Não Não sabe
Correção microcirúrgica da
varicocele
• Drenagem das veias do plexo
pampiniforme
- Veias gonadais
- Crematéricas
- Deferenciais
• Acesso cirúrgico infra-inguinal

atinge todos os vasos.
• Preservação das veias vasais,

linfáticos artérias deferencial e
testicular
Varicocele tratamento microcirúrgico
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp
Técnica Artéria Preservada Hidrocele Falha Morbidade

(%) (%)
Retroperitoneal Não 7 15 a 45 Não
Média 30
Inguinal convencional Não 3-39 5 a 25 Não
Média 15
Laparoscópica Sim 10 5 a 15 Sim
Média 10
Balão Sim 0 15 a 25 Sim
Média 20
Microcirúrgica Sim 0 0,5 a 34 Não
Média 17
Resultados Microcirúrgia:
Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70%
Taxa de gestação cerca de 30 a 40%
Varicocele
• Qual a probabilidade de melhorar o sêmen

pós correção da varicocele?
40% 50% 60% 70%
Não sabe
Varicocele
•Qual a taxa de gravidez natural pós

correção da varicocele?
26% 36% 46% 56%
Não sabe
Varicocele
• Deve ser feito tratamento cirúrgico em

pacientes com de varicocele subclínica
em adultos?
Sim Não Não sabe

Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and
Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele:
A Randomized Prospective Controlled Study
85 pacientes com varicocele subclínica.

Grupo I operado e grupo II não operado.
Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos.
Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10%
no grupo II (sem diferença estatística)
O tratamento de varicocele subclínica não

mostrou benefício na taxa de fertilidade.
Yamamoto M. et al.Journal of Urology.

155(5):1636-8, 1996 May.
Clinical versus subclinical varicocele:
improvement in fertility after varicocelectomy.
54 homens Operados
Grupo I
38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler.
Espermograma melhorou em 76%
Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes
Grupo II
16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica)
Espermograma melhorou em 81%
Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes
O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele

subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50%
Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit

& Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.
Varicocele
• A correção de varicocele em pacientes

com azoospermia pode melhorar a análise
seminal?
Sim Não Não sabe

Trabalho que consagrou o tratamento
cirúrgico da varicocele
Prognóstico - Tratamento cirúrgico
Azoospermia

seminal (%)
(12/22) (12/28) (7/10) (15/25)

Varicocele
• Qual a probabilidade de gravidez
espontânea pós correção cirúrgica da
varicocele em homens com azoospermia?
0 a 15% 15 a 25% 25 a 30%
Não sabe
Azoospermia

seminal (%) (12/22) (12/28) (7/10) (15/25)
Gravidez 13% 0% 14% 13%

espontânea
(2/22) (0/28) (1/7) (3/23)

Azoospermia
Natural
Varicocele
• Em pacientes com azoospermia exista

algum fator preditivo que indique qual
paciente poderá responder ao tratamento
cirúrgico?
Sim Não Não sabe
Azoospermia

seminal (%) (12/22) (12/28) (7/10) (15/25)
Gravidez 13% 0% 14% 13%

espontânea (2/22) (0/28) (1/7) (3/23)
Fator preditivo
negativo Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell
( biópsia)
Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999 Sertoli Cell = Aplasia das
Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005 Células Germinativas
Varicocele
• Quanto ao tratamento precoce da
varicocele grau II e III em adolescentes
com testículos normais qual é a opinião da
maioria do autores?
A maioria indica tratamento cirúrgico precoce
pelas conseqüências que a varicocele pode trazer
A maioria não indica tratamento cirúrgico precoce

e fazem seguimento
Não sabe
Varicocele na adolescencia
Aderência dos espermatozóides às células sexuais
30 adolecentes com média de idade de 16 anos.
15 com varicocele 15 sem varicocele
O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos
espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença.
Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais
femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização.
Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de
fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a
doença.
A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se

tornarem adultos pode comprometer o potencial de
fertilidade"
Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp.
Tese de livre docência.
http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm
Você indicaria tratamento cirúrgico em
adolescentes com varicocele nas
seguintes situações?
Hipotrofia testicular
Sim Não Não sabe
Varicocele grau II e III

Sem hipotrofia testicular
Sim Não Não sabe
Com alteração seminal

Sim Não Não sabe
• Adolescente com atrofia testicular e
varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRM
Sim Não Não sabe
• Adolescente sem atrofia testicular e

varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRM
Sim Não Não sabe
Varicocele
indicações cirúrgicas
• Varicocele clínica DOR ?
• Adultos:
- Infertilidade com alterações seminais
- Solteiros com alterações seminais
• Adolecentes
- Assimetria/Hipotrofia testicular
- Varicocele volumosa (grau III)
- Alterações seminais (qdo. avaliável)
II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp
Varicocele
• Varicocele pode causar dor ou desconforto?
Sim Não Não sabe
• Qual a incidência de dor ou desconforto

associado à varicocele?
2 a 10% 10 a 20% 20 a 30%
Não sabe
Dor e varicocele
OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN
PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.
Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10%
58 pacientes operados
Foloowup em 35 (60%)
Média de idade de 25,7 anos
Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1
Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology.

9(5):871-872, September/October 1998
Varicocele
• O tratamento cirúrgico cura a dor ou o

desconforto em ?
30 a 40% 40 a 50% 50 a 90%
Não sabe
Dor e varicocele
OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN
PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.
Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998
58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1
86% de resolução completa da dor, persistência da dor em

11%, resolução parcial em 1
The painful varicocele

Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W
Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.
50 pacientes operados a esquerda

Somente 24 pacientes (48%) melhoram da dor
Varicocele
• Com o tratamento cirúrgico da varicocele

é possível reverter o volume testicular em
adolescentes?
Sim Não Não sabe

em adolescentes
25 ml
10 ml
3 anos

Infertilidade Masculina - Varicocele

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Infertilidade Masculina - Varicocele

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação

Aspermia: ausência de fluído ejaculado na presença de orgasmo e

Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml.

Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

Polizoospermia: 200 x 106 espermatozóides/ml. (concentração

Teratozoospermia: morfologia menor que 30% (OMS) ou que

Oligoastenoteratozoospermia: alteração das três variáveis.

Necrozoospermia: todos os espermatozóides mortos.

 Hipóteses de um casal “fértil” conceber:

 3-4% involuntariamente sem filhos no

40% a causa é masculina

1/3 provavelmente tratáveis

 Em metade dos casos há um fator masculino

II – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas: Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Síndrome de Klinefelter (XXY)

II – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas: Pseudo-hermafroditismo masculino

Síndrome de Klinefelter (XXY)

- Classificação da infertilidade (primária ou secundária)

• Exame Físico - importante

Análise seminal •Obstrução do ducto ejaculatório

• 7,2 ou menor •Obstrução do ducto ejaculatório

•Ejaculação retrógrada •Pesquisa de espermatozóides na urina

•Infecção do trato genital

•Ultra-som da bolsa escrotal - varicocele

•Ultra-som da próstata: cálculo no ducto ejaculatório

Analisar dados positivos de:

• Hipotálamo produz - GnRh

• Dosar: testosterona FSH, LH e prolactina

Obstrutiva = falha no transporte e exteriorização SPZ

• Biópsia prognóstica de testículo

• Pode ser primária - criptorquidia, genética

São fatores que possam prever o sucesso

• Níveis de FSH aumentados (pior)

• É importante o papel da histologia para

• Hipoespermatogênese, Parada de Maturação

• Os espermatozóides podem ser criopreservados.

• Em 30% das azoospermias não obstrutivas não

• A espermatogênese ser focal. Por esse motivo

Como fazer a biópsia prognóstica

• Deve ser bilateral e múltipla

• Congênito(sind, de Kallmann, Prader -Willi): anosmia

 Tratamento com gonadotrófina

• Vibroestimulação peniana ou eletroejaculação

Encaminhar reprodução assistida

• Obstruções Sistema Ductal

• Melhora dos parâmetros espermáticos::

• Taxa de gestação: cera de 30 a 40%

Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998

Melhora na análise 55% 43% 70% 60%

Gravidez espontânea 13% 0% 14% 13%

(2/22) (0/28) (1/7) (3/23)

• Fatores prognósticos pré-operatórios

FIV •Oligozoospermia moderada (Kruger > ou igual 4%)

• Deleção completa da região AZFb do

Estes pacientes não vão ter

• Existe explicação do por quê varicocele

Sim Não Não sabe

• A varicocele pode causar atrofia testicular