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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

•DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA


•Antonio Fernandes Neto
Disfunções sexuais masculinas

• Disfunção erétil
• Ejaculação precoce
• Ejaculação
retardada
• Ejaculação
retrógrada
• Curvaturas
penianas
• Priapismo
O que é Disfunção Erétil?

Anteriormente designava-se esta perturbação


como “impotência” mas este termo tinha
conotações negativas as quais implicavam perda
de poder noutros domínios como o físico ou
mental.

“O cérebro é o segundo orgão mais


importante para o homem”
Woody Allen
Disfunção Erétil
A disfunção erétil (DE) é definida pelo national
institutes of health (NIH) como “incapacidade
persistente em obter e/ou manter uma ereção
adequada para a atividade sexual satisfatória”.

Disfunção Eréctil é um fenómeno vascular, na


dependência de um controle neurológico, modulado
por um clima hormonal e desenvolvendo-se num
contexto psicosocial.
Disfunção Erétil
Organização Mundial de Saúde

• 30% da população
economicamente ativa manifesta
algum tipo de DE

• Brasil representa cerca de 11 a


15 milhões de homens.
Disfunção Erétil
II Semana de Detecção do Câncer de Próstata, 1999
São Paulo

Homens insatisfeitos com sua


ereção e desempenho sexual.

• 12% entre 41 e 50 anos


• 18% entre 51 e 60 anos
• 30% entre 61 e 70 anos
• 52% com mais de 71 anos
Disfunção Erétil DE completa
Epidemiologia DE moderada
DE mínima
MMAS (40-70 anos ; N=1290)
80
67%

60 57%
Prevalência (%)

48%
39%
40

20

0
40 50 60 70

• A incidência e a gravidade da DE aumenta com a idade.


Disfunção Erétil
Epidemiologia
• Não impotente: Consegue sempre uma erecção
com rigidez suficiente para uma relação sexual
satisfatória
• Minimamente impotente: Usualmente consegue
uma erecção com rigidez suficiente para uma
relação sexual satisfatória
• Moderadamente impotente: Algumas vezes
consegue uma erecção com rigidez suficiente
para uma relação sexual satisfatória
• Completamente impotente: Nunca consegue
uma erecção com rigidez suficiente para uma
relação sexual satisfatória
Disfunção Erétil
Epidemiologia
MMAS (40-70 anos ; N=1290)
DOENÇAS SISTÉMICAS

• Diabetes Mellitus

– DE em 25% de diabéticos jovens e


em 75% de doentes mais velhos
– A dosagem insulínica e a duração
e qualidade do equilíbrio glicémico
não estão directamente
relacionados com o grau de DE
– Fatores vasculares e neurológicos
DOENÇAS SISTÉMICAS

• Doenças Renais
– IRC em HD
Depois do transplante renal com sucesso 50 a 80% dos
doentes adquire a sua função pré-doença.
• Cardiopatias
– Angina, ICC, EAM
– Ansiedade, depressão e insuficiência arterial
• Pneumopatias
– Medo de agravamento da dispneia com a actividade
sexual
• Ostomias
• Cirrose
• HTA
FÁRMACOS
• Antihipertensores
– metildopa, clonidina,
reserpina.
• Os bloqueadores alfa-
adrenérgicos
– fenoxibenzamina, prazosina
• Beta-bloqueantes
– (propranolol)
• Diuréticos e vasodilatadores

– Espironolactona
• Antidepressivos
– (triciclícos e iMAO)
• Sedativos e hipnóticos
– (fenotiazinas, BZD,
meprobamato, barbitúricos)
FÁRMACOS

• Antipsicóticos
- (haloperidol, fenotiazinas, tioxantenos)
• Estrogénios e antiandrogénios
– (cimetidina, ketoconazol, acetato de ciproterona)
• Narcóticos
• Digoxina
• Citostáticos
• Marijuana
• Álcool
• Tabaco
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a anatomia

Órgão masculino constituido pelos cuerpos cavernosos, uretra, glande e prepúcio


Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a anatomia
Dois corpos cavernosos
O interior destes cilindros é
semelhante a uma esponja

Um corpo esponjoso
Passa a uretra não tem
tanta importância para o
mecanismo de ereção.
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a Fisiologia da Ereção
A ereção pode
começar por:

1 - Estímulo psicológico
(fantasia erótica)

2 - Estímulo físico
(toque da genitália
masculina)
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a Fisiologia da Ereção

Flácido

Ereção
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a Fisiologia da Ereção
Hemodinâmica da Erecção (dilatação das
art. helicinas e relaxamento das trabéculas permite o
enchimento dos espaços lacunares). O seu engurgitamento
comprime as veias obliquamente dispostas contra a túnica
albuginea. Este mecanismo veno-oclusivo previne a fuga
venosa e facilita o desenvolvimento de uma erecção completa e
rigida.
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a Fisiologia da Ereção

Na indução da erecção o mecanismo chave é a


vasodilatação das artérias helicinas que é induzida pelo
óxido nitrico e outros neurotransmissores. O mecanismo
veno-oclusivo é um evento secundário trazido pela
compressão das veias subtunicais contra a robusta
túnica albuginea.
Entendendo a Disfunção Erétil
Noções sobre a Fisiologia da Ereção
O óxido intrico (NO) é produzido pelo enzima oxido
nítrico sintase (NOS) achado nos terminbais nervosos e
nas células endoteliais: O NO actua como um
neurotransmissor para estimular a ciclase guanilato para
produzir o monofosfato ciclico de guanosina (cGMP) do
trifosfato de guanosina (GTP). cGMP é inibido pela
fosfodiesterase tipo 5 (PDE5).
Disfunção Erétil
Fatores de risco
• Diabetes mellitus, Hipertensão
• Hipercolesterolemia
• Doenças cardiovasculares
• Tabagismo (fumo)
• Cirurgias pélvicas radicais
• Medicamentos
• Alcoolismo/drogas
• Doenças renais crônica
Disfunção Erétil
Causas
• Causas orgânicas
(Alterações físicas)
• Causas psicogênicas
(Alterações emocionais)
• Mistas, onde fatores físicos e
emocionais atuam conjuntamente.
Disfunção Erétil de Causa Orgânica
Associada a uma série de condições e doenças físicas

• Doenças ou alterações vasculares


• Distúrbios neurológicos
• Doenças que causam alterações
hormonais
• Lesões orgânicas localizadas no
próprio pênis (principalmente no
corpo cavernoso).
• Provocada por fármacos
Disfunção Erétil de Causa Emocional

Série de fatores influenciam no seu aparecimento

• Características de personalidade
• Stress
• Trabalho
• Circunstâncias em que se dão as
relações sexuais
• Transtornos relacionados à
ansiedade
• Doenças depressivas e outros
transtornos psiquiátricos.
Principais Fatores Psicológicos
Etiopatogênicos Freqüentemente
Associados à DE de Origem Orgânica
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
Formação restrita

Formação "Vitoriana" pode levar à


depressão e repressão da
sexualidade associada com
sentimentos de culpa. Pressão
religiosa ou cultural pode ocasionar
efeitos similares.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
Experiência sexual traumática

Isto pode variar de abuso sexual


anterior à humilhação pela parceira
em um encontro sexual precoce.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
Educação sexual escassa

Falha na educação sexual adequada


pode levar a expectativas
fantasiosas do paciente e de sua
parceira.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
Distúrbios no relacionamento familiar

Vários problemas psicodinâmicos


dentro da família pode levar à DE.
Exemplos incluem excesso de afeto e
conflitos relacionados ao complexo
de Édipo.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
predisponentes
Problemas de estilo vida

Freqüentemente observado em
homens que estão muito estressados
com sua vida diária. Casos comuns
incluem problemas de trabalho ou
financeiros.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores predisponentes)
Tipo de personalidade

Alguns tipos de personalidade são


mais propensas a DE que outras.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Doença orgânica

Isto pode ser o mais importante dos


fatores, embora não seja
estritamente uma doença
psicogênica.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Envelhecimento

Com o aumento da idade, o desejo sexual


masculino diminui. Conseqüentemente, são
necessários um maior período e estímulos
sexuais preliminares para alcançar a rigidez.
Falha da parceira em reconhecer isto pode
precipitar a disfunção.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Infidelidade

Infidelidade pode precipitar a


disfunção sexual nos
relacionamentos iniciais ou ilícitos
(ou ambos).
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Expectativas reais

As expectativas da performance de
cada parceiro podem ser altamente
fantasiosas. Falha em preencher estas
expectativas podem precipitar a DE.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Depressão e ansiedade
• Os estados de depressão e ansiedade
podem precipitar a DE, embora os
efeitos variem de pessoa para pessoa.

• É importante lembrar que algumas


medicações antidepressivas também
podem causar DE.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores precipitantes)
Perda da parceira

A tão falada síndrome de viúvo,


resultante da morte , divórcio ou
separação, pode levar à perda
completa da atividade erétil, por
algum tempo.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Ansiedade em relação à performance

Falha anterior leva a um aumento dos


níveis de ansiedade que inibe a
função sexual. este pode ser um dos
mais importantes fatores da DE
psicogênica.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Diminuição da atração por um dos
parceiros

Isto pode acontecer em qualquer


relacionamento e sugere um escasso
prognóstico para a terapia
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Comunicação escassa

Falha na discussão de problemas


sexuais dentro do relacionamento
pode exacerbar a disfunção.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Medo da intimidade

Novamente, o medo da intimidade


por parte do parceiro masculino
pode exacerbar os problemas
psicossexuais
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Educação sexual escassa

Educação sexual inadequada pode


levar à perpetuação dos chamados
mitos sexuais que, não só
predispõem, como também podem
manter a disfunção sexual.
Fatores Etiológicos na DE Psicogênica
(Fatores mantedores)
Relacionamento sexual pobre

Se o relacionamento é pobre, então a


disfunção sexual, quando ocorre,
pode ser de difícil reversão.
Disfunção Erétil de causa Psicogênica
Pode se manifestar de várias maneiras
• Como ejaculação precoce ou retardada
• Dor ao ejacular ou falta de orgásmo
• Dor nas relações sexuais normais
• Perda da libido
• Fobias (medos sexuais)
• Medo de “Fracassos” (circulo vicioso )
• Impotência
Disfunção Erétil
Como Avaliar
Na prática, observa-se que grande
parte dos pacientes prefere que a
abordagem inicial seja realizada
através de uma modalidade não
constrangedora, através da obtenção
da história clínica e sexual e, durante
a entrevista, da aplicação de algum
tipo de questionário.
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, com que frequência você foi capaz de
ter uma ereção durante uma relação sexual?

1= [ ] Quase nunca ou nunca


2= [ ] Poucas vezes (muito menos que a metade das
vezes)
3= [ ] Algumas vezes (aproximadamente a metade das
vezes)
4= [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade
das vezes)
5= [ ] Quase sempre ou sempre
0= [ ] Não tive atividade sexual
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, durante a relação sexual, com que
frequência você foi capaz de manter sua ereção após ter
penetrado (entrado) na sua parceira

1= [ ] Quase nunca ou nunca


2= [ ] Poucas vezes (muito menos que a metade das
vezes)
3= [ ] Algumas vezes (aproximadamente a metade das
vezes)
4= [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade
das vezes)
5= [ ] Quase sempre ou sempre
0= [ ] Não tentei ter relação sexual
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, quando você teve ereções com
estimulação sexual (inclui situações como "brincadeiras",
assistir a filmes eróticos etc.),com que frequência suas
ereções foram duras o suficiente para a penetração?

1= [ ] Quase nunca ou nunca


2= [ ] Poucas vezes (muito menos que a metade das
vezes)
3= [ ] Algumas vezes (aproximadamente a metade das
vezes)
4= [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade
das vezes)
5= [ ] Quase sempre ou sempre
0= [ ] Não tive estimulação sexual
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, quando você tentou ter uma relação
sexual, com que frequência foi capaz de penetrar (entrar) na
sua parceira ?

1= [ ] Quase nunca ou nunca


2= [ ] Poucas vezes (muito menos que a metade das
vezes)
3= [ ] Algumas vezes (aproximadamente a metade das
vezes)
4= [ ] A maioria das vezes (muito mais que a metade
das vezes)
5= [ ] Quase sempre ou sempre
0= [ ] Não tentei ter relação sexual
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, durante a relação sexual, o
quanto foi difícil para você manter sua ereção até o fim
da relação?

1= [ ] Extremamente difícil
2= [ ] Muito difícil
3= [ ] Difícil
4= [ ] Pouco difícil
5= [ ] Não foi difícil
0= [ ] Não tentei ter relações sexuais
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
Nas últimas 4 semanas, como você consideraria
a sua confiança em obter e conseguir manter
uma ereção?

1= [ ] Muito baixa
2= [ ] Baixa
3= [ ] Moderada
4= [ ] Alta
5= [ ] Muito alta
Disfunção Erétil
Como Avaliar (IIFE)
30=Pontuação máxima das 6 perguntas
do Índice Internacional de Função Erétil
Disfunção Erétil
Como Avaliar – teste ereção fámaco-induzida

Injeção intracavernosa de
prostaglandina(caverjet)10 a 20 mcg

• Artificial
• Negativo: NADA significa
• Positivo: “...provavelmente não se trata
de problema vascular...”
Disfunção Erétil
Como Avaliar –dopller com teste de ereção
fámaco-induzida

• Fornece informações sobre a hemodinâmica do


pênis, após relaxamento da musculatura lisa
induzida com agente vasoativo.
• O objetivo é distinguir insuficiência arterial com
outras causas do distúrbio de ereção.
• A velocidade do sangue na artéria cavernosa
pode ser medida e aí se distingue a impotência
física da psicogênica.
Disfunção Erétil
Como Avaliar –dopller com teste de ereção
fámaco-induzida

Dopller de artéria Dopller de artéria


peniana normal peniana mostrando
fluxo reduzido
Disfunção Erétil
Como Avaliar – ultra-sonografia peniana

• É um exame totalmente não


invasivo que permite verificar a
morfologia do pênis e se o paciente
apresenta Peyronie, ou Placa de
Peyronie.
Disfunção Erétil
Como Avaliar – Teste de Tumescência Peniana
Noturna (NPT)
• A presença da ereção noturna, que  é usada
para diferenciar a impotência psicogênica
da orgânica
• Pode ser detectada usando dispositivos
colocados ao redor do pênis, durante o
sono.
• O aparelho é projetado para gravar a
ocorrência da ereção noturna.
• A determinação dessa presença ou ausência
de ereção pode ajudar na conduta de
tratamento a ser utilizada.
DisfunçãoErétil
Diagnóstico diferencial
ORGÂNICA PSICOGÉNICA

Início Gradual Abrupto

Circunstâncias Global Situacional

Evolução Constante Variável

Erecções nocturnas / Fracas Rígidas


masturbação
Problemas psicosexuais Secundários História arrastada

Problemas com a parceira Secundários Desde o início

Ansiedade / medo Secundários Primários


Opções Terapêuticas
Alteração
dos factores de risco Aconselhamento
passíveis de e educação sexual
serem alterados

Terapêuticas Terapêutica
Agentes cirúrgica
locais
orais

1st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999


Disfunção Erétil
Como Tratar
• Tratamento por via oral
• Reposição hormonal
• Injeção intracavernosa
• Aparelho a vácuo
• Próteses penianas
• Tratamento cirúrgico
• Terapia sexual
Disfunção Erétil - Tratamento
Drogas - Objetivos

• Droga de fácil administração


• Baixo custo - acessível
• Eficaz
• Mínimas reações adversas
Disfunção Erétil - Tratamento
Medicações Orais
•1. Sildenafil
(VIAGRA)
• 2. Taladafil
Cialis

• 3. Vardenafil
Levitra
Mecanismo ação sidenafil
• O estímulo sexual provoca a liberação de oxido
nítrico nas terminações nervosas e nas células
endoteliais do corpo cavernoso. Este óxido nítrico
estimula a enzima guanilato-ciclase a transformar o
GTP (Guanosina Trifosfato) em GMPc que, por sua
vez, promove o relaxamento muscular.

• A fosfodiesterase tipo 5, predominante no corpo


cavernoso, age na hidrólise do GMPc ,convertendo-o
em GMP, sua forma inativa. Pela inibição da
fosfodiesterase, o sildenafil prolonga a atividade do
GMPc, promovendo relaxamento da musculatura
lisa cavernosa, melhorando a função erétil.
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Injetáveis

Substâncias Vasoativas

1- Prostaglandina
Alprostadil (PG1) - Caverjet 10 e 20 mcg
2- Papaverina
3- Fentolamina
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Injetáveis
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Injetáveis
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Injetáveis

• Contra Indicação :
• Mecanismo venoclusivo e – Alergia
arterial íntegros.
– Doenças cardíacas ou
vasculares graves
• A erecção surge ao fim de – Risco de priapismo (anemia
10-15 minutos e tem uma falciforme, mieloma
duração que depende da múltiplo, leucemia)
dose injectada. – Coagulopatias severas
– Hepatopatias graves
• Se a erecção persistir por – Erecções prolongadas com
mais de 4 horas - perigo doses baixas
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos

• 1. Dispositivos de Ereção à Vácuo

• 2. Próteses
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Dispositivo à Vácuo

Apesar dos tratamentos já


expostos algumas destas
técnicas são
inadequadas,
inaceitáveis ou
ineficientes em alguns
casos. Tais clientes
podem ser candidatos ao
tratamento com
dispositivos mecânicos
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Dispositivo à Vácuo
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses

Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses

• Destruição do tecido cavernoso.

• Maleáveis
• Hidráulicas
Disfunção Erétil - Tratamento
Agentes Mecânicos – Próteses

• Raramente: infecções graves


• Medição rigorosa intra-operatória
• Falência mecânica
Disfunção Erétil - Tratamento
Cirurgia (Peyronie)
Disfunção Erétil
Como Tratar
Tratamentos
psicológicos

• Psicoterapia

• Terapia
comportamental
Disfunção Erétil
Como Tratar

Aconselhamento Psicosexual do doente com DE

1º Compreender o problema
2º Aprender de novo o comportamento sexual
3º Remover a ansiedade
4º Aprender a comunicar
5º Redefinir o sucesso
6º Aprender a conquistar
Disfunção Erétil - Tratamento
Requisitos básicos do Terapeuta
• Em nenhuma circunstância pode mentir ao
paciente
• O terapeuta também precisa ser estável
• É importante não tentar desqualificar
racionalmente os sintomas do paciente,
assim como não fingir que acredita neles
Disfunção Erétil - Tratamento
Técnicas de Terapêutica Psicossexual
• Antes de 1960 se acreditava que a
disfunção sexual seria uma
consequência de conflitos do
inconsciente reprimido, adquiridos na
infância e adolescência.
• Na década de 70, as teorias
predominantes sugeriam, na maioria dos
homens, que os problemas sexuais
fossem determinados por uma base
comportamental.
Disfunção Erétil - Tratamento
Técnicas de Terapêutica Psicossexual
• No final dos anos 70, foi a utilização de
métodos cognitivos para tratamento da
disfunção sexual.
• Nos anos 80, ocorreu o reconhecimento
de que um grande número de indivíduos
do sexo masculino apresentava,
efetivamente, alguma disfunção orgânica.
Disfunção Erétil - Tratamento
Técnicas de Terapêutica Psicossexual
• Essas modificações conceituais sobre
os mecanismos da disfunção
psicossexual acarretaram a utilização
de diversas opções terapêuticas.
• Na realidade, grande número de
psicoterapeutas utiliza técnicas
modificadas popularizadas por
Masters e Johnson e Kaplan
Disfunção Erétil - Tratamento

Terapia comportamental
Os princípios mais importantes são o
tratamento do relacionamento

• Diminuição da ansiedade
• Definição de objetivos terapêuticos
realistas
• Aperfeiçoamento da comunicação
Disfunção Erétil - Tratamento
Terapia comportamental
Sessões de aconselhamento
• Oportunidade de discutir tópicos que sejam
relevantes para o casal
• Definir o progresso atingido pelo
tratamento
• Proporcionar oportunidades para uma
orientação sexual adequada
• O casal é estimulado a realizar uma série de
exercícios regulares em nível domiciliar
Disfunção Erétil - Tratamento
Terapia Psicoeducacional

Um dos maiores problemas


associados com o
relacionamento sexual é relativo
à prevalência dos assim
denominados mitos sexuais
Disfunção Erétil – Tratamento
Terapia Psicoeducacional
Mitos sexuais - Exemplos
• Mulher deve chegar ao clímax em todas as
relações
• Expectativa de que todos os homens devem
estar preparados aguardando e sendo capazes
de realizar atividades sexuais a qualquer
momento
• A crença de que o tamanho peniano é igual à
qualidade da relação
Disfunção Erétil – Tratamento
Terapia cognitiva
Pode ser de utilidade para terapeutas com experiência
• Utiliza argumentos racionais para modificação
de ideações anormais
• Subseqüentemente, acarretar a eliminação
desses pensamentos
• É necessária a destruição dos mitos sexuais
• Esta abordagem pode ser utilizada em
homens isoladamente, ao contrário das
técnicas comportamentais com base na
terapia do casal.
Disfunção Erétil – Tratamento
Terapia psicanalítica
Mais antiga influenciada pelo trabalho de Freud

A justificativa é de que os
problemas sexuais estão
relacionados a conflitos emocionais
inconscientes não resolvidos,
geralmente adquiridos na infância,
e o objetivo da terapia deverá ser a
resolução destes conflitos.
Disfunção Erétil
Compreender o Contexto Biopsicosocial:

Homem

• Nega ou minimiza o problema


• Evita fazer amor
• Diminuição de contactos afectivos
• Ir para a cama mais cedo ou mais tarde do que a parceira
• Deprimido, irritável, não se sente bem
• Diminuição da qualidade de vida
• Impacto negativo no tipo de relacionamento
Disfunção Erétil
Compreender o Contexto Biopsicosocial:

Mulher

• Interroga-se, “Será que ele me ama?”


• Interroga-se, “Será que eu ainda o atraio?”
• Interroga-se, “Terá uma outra relação?”
• Relutância em tentar iniciar a relação sexual
com receio de o embaraçar
• Algumas mulheres não se importam de não ter relações
sexuais
Disfunção Erétil
Compreender o Contexto Biopsicosocial:

Importância da Vida Sexual

Os resultados de um estudo envolvendo 26.000 homens


e mulheres de idades entre os 40 e os 80 anos residindo
em 28 países, mostraram:após ajustamento das diferenças
de idade, 83% dos homens e 63% das mulheres disseram
que o sexo era muito, extremamente ou moderadamente
importante.

Glasser, Pfizer Symposium, 2002 AUA


Disfunção Erétil
Compreender o Contexto Biopsicosocial:
Actividade Sexual

- 82% dos homens e 64% das mulheres referiram que


tiveram relações sexuais nos últimos 12 meses
- Mais de metade dos homens (57%) e mulheres (51%)
sexualmente activos referiram ter tido relações sexuais
regularmente, pelo menos de uma a seis vezes por
semana
- Estes resultados variam grandemente entre países
sendo superior a 70% na Itália e até 21% no Japão.

Glasser, Pfizer Symposium, 2002 AUA


Disfunção Erétil
Aspectos que os homens consideram “Muito
importantes” ou “Extremamente importantes”
quando escolhem o tratamento da DE

Aspecto %

Facilidade em conseguir a erecção 96


Melhoria das relações sexuais com a companheira 95
Dureza da erecção 93
Duração da erecção 93
Facilidade em manter a erecção 91
Duração do tempo em que pode ter sexo 88

Health Care News 1(14), 2001


Importância da
Psicoterapia

Existe quem resolva o problema da


ejaculação rápida cortando a inervação
com um bisturi, quando bastaria uma dose
de educação sexual.

Dulce Barros
Psicanalista/sexóloga
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)

• A Ejaculação Precoce ou Prematura


(EP) é um dos problemas sexuais
mais freqüentes nos homens.

• Acontece que a EP é um lugar


comum na juventude, em encontros
com parceiros novos ou após algum
tempo de abstinência.
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)

• Não existe um tempo específico antes de


ejacular para definir esse problema
sexual.

• A definição, é tanto sua quanto de sua


parceira, de que a ejaculação foi mais
rápida, de que não houve controle da
ejaculação.
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)

Por que ocorre a EP?


• Aumento anormal de sensibilidade da
glande peniana?
• Ansiedade frente ao desempenho sexual
• Inexperiência sexual
• Primeira experiência com parceira que
tenha estimulado um coito rápido
• Culpa ou sentimentos negativos em
relação à parceira.
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)

• Mediador que regula a ejaculação


precoce é a serotomina.
• Se tiver baixos níveis de serotomina no
cérebro ele goza mais rápido
• Os medicamentos que aumentam a
serotonina no cérebro retardam a
ejaculação precoce
• Além disso tem o paciente ansiedade
de desempenho
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)
Tratamento
Existe tratamento, tanto medicamentoso
quanto psicoterápico.

• Aumentar jogo amoroso ante da penetração;


• Fazer todas as manobras para a mulher ter prazer
antes dele.
• Escolher a mulher certa. Solteiro pode escolher.
Casado é mais difícil a mulher cobra muito.
• Não fazer sexo em lugares como carro. Eliminando
ansiedade de desempenho.
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)
Tratamento
• Técnica de compressão.O homem deve
comprimir a base da glande (cabeça do
pênis) por 4 a 5 segundos imediatamente
após a primeira sensação de maior
excitação.

• Técnica stop-start:Consiste em orientar o


homem a ficar na posição superior à
parceira para poder ter controle do
movimento sexual.
EJACULAÇÃO PRECOCE (EP)
Tratamento
Tratamento medicamentoso diário
• Setralina 50 a 100 mg/dia
• Clomipramina 20 a 50 mg/dia
• Fluoxetina 20 mg/dia

Tratamento medicamentoso de
demanda
• Clomipramina 20 a 50 mg/dia
• Dapoxetina (novo)

A fluoxetine (Prozac) na dose inicial de 20 mg por/dia e 40 mg ao dia


depois disto, aumentou o intervalo de latência intravaginal de 25 seg
para 180 seg.
EJACULAÇÃO RETARDADA

O que é

• A ejaculação retardada pode ser


definida como uma persistente
dificuldade de conseguir ejacular,
apesar da presença de ereção peniana,
desejo sexual e estimulação sexual.

• Estima-se que ocorra entre 2 a 8% dos


homens.
EJACULAÇÃO RETARDADA

• Causas

Na maioria dos casos as causas


são de natureza psicológica, visto
que a maioria dos pacientes
consegue ejacular por
masturbação ou por emissões
noturnas após sonhos eróticos.
EJACULAÇÃO RETARDADA

• Vários estados psicológicos podem inibir o reflexo ejaculatório:

- situações de stress ou embaraço, cujo exemplo


clássico é a coleta de esperma para exames,
ocasião em que muitos homens não conseguem
ejacular,
- medo ou ansiedade com respeito à gravidez,
- preocupação excessiva com o orgasmo da parceira,
- crenças religiosas ou pessoais que consideram o
sexo como sujo ou apenas para fins reprodutivos,
EJACULAÇÃO RETARDADA

• Vários estados psicológicos podem inibir o reflexo


ejaculatório:

- conflito de identidade sexual, tendências


homossexuais,
- lembranças traumáticas por ter sido
flagrado durante masturbação ou relação
sexual "ilícita",
- preocupações diversas, conscientes ou
inconscientes durante o ato sexual.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Causas

• As causas orgânicas mais encontradas são:

- distúrbios hormonais,
- diabetes,
- lesões dos nervos da medula ou pélvicos,
- cirurgias pélvicas,
- distúrbios da próstata,
- uso continuado de alguns medicamentos,
especialmente os anti-depressivos,
- abuso de álcool e drogas.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Tratamento

• O tratamento deve começar pela


investigação urológica de possíveis causas
orgânicas e tratá-las quando possível.

• Se o paciente está usando medicamentos


que tenham como efeito adverso a inibição
do reflexo ejaculatório, deverá discutir com
seu médico a possibilidade de interromper
ou mudar o tratamento.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Tratamento
• Se o homem é capaz de ejacular por masturbação
ou por sonhos eróticos, uma causa orgânica está
praticamente descartada e ajuda de um terapeuta
sexual está indicada. Porem, o seguinte pode ser
tentado antes:

• Converse com a parceira, abra o jogo sobre suas


preferencias sexuais. Ensine-a como lhe estimular
adequadamente, com as mãos ou sexo oral, por
exemplo. Relaxe, concentre-se no que lhe estimule
sexualmente e nos carinhos da parceira, fantasie.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Tratamento
• Procure as posições sexuais que sejam
mais estimulantes.

• Existe uma seqüência de exercícios, um


treinamento que pode ser tentado em
conjunto com a parceira, por tantas
sessões quantas forem necessárias para
controlar a situação, sem se preocupar
com o tempo em cada passo ou estádio.
EJACULAÇÃO RETARDADA
Tratamento
• Eis os passos:
- masturbe-se na presença da parceira até conseguir
ejacular,
- a parceira lhe masturba até a ejaculação.
- gradualmente, ejacule, por masturbação, mais
perto da vagina, ainda pelas mãos da parceira,
- a parceira começa a lhe masturbar, com o pênis
próximo à vagina; quando estiver bem próximo do
orgasmo, a parceira introduz o pênis na vagina e o
homem segue com movimentos de penetração até
ejacular dentro da vagina.
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA

• O QUE É
O sêmen ao invés de ser lançado pela uretra e
lançado para a bexiga.

• Causas
- Neurologicas; esclerose múltipla, diabetes
- Cirúrgicas: abdominal ou pélvicas, RTU da
próstata
- Medicamentosas:
EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
• Diagnóstico
- Exame de urina pós orgasmo mostra
presença de espermtozóides.

• Tratamento
- Uso de medicamentos: amitriptilina,
imipramina e efedrina (fecham o colo
vesical)
- Eletroejaculação em pacientes
neurológicos

• Para fertilização pode ser colhido


espermatozóides pós orgasmo
DOENÇA DE PEYRONIE

• A doença de Peyronie é caracterizada


por uma curvatura no pênis durante a
ereção, que pode atingir até 90 graus
tanto para cima, como para baixo ou
para o lado, podendo estar associada
ou não à dor durante as ereções. Desta
forma, pode dificultar ou, até mesmo,
impossibilitar o ato sexual.
DOENÇA DE PEYRONIE
Origem e Causas
• Na doença de Peyronie, o tecido elástico
normal da túnica albugínea é substituído por
uma cicatriz (placa ou nódulo).
• Normalmente, com a ereção, a membrana
elástica (a túnica) expande e se alonga
simetricamente, resultando em ereção reta.
• Na doença de Peyronie, devido à placa ou
nódulo (cicatriz - palpável em 70% dos casos),
a membrana passa a apresentar menor
elasticidade, provocando a curvatura.
• Entretanto, a doença pode se apresentar,
também, como uma constrição da túnica,
levando ao afinamento do pênis.
DOENÇA DE PEYRONIE
Origem e Causas
DOENÇA DE PEYRONIE
Origem e Causas

• Microtraumas e traumas durante a


relação sexual, que em pacientes
com predisposição hereditária
facilitam a formação de cicatrizes,
isto é, a placa, responsável pela
curvatura peniana, o que explica a
incidência da doença em mais de
um membro da família.
DOENÇA DE PEYRONIE
Relação com outras doenças

• A incidência da doença é maior entre


diabéticos, porém pode também estar
associada à doença de Dupuytren, isto é,
espessamento da palma da mão com
conseqüente curvatura dos dedos.
DOENÇA DE PEYRONIE
Relação com outras doenças
Dupuytren
DOENÇA DE PEYRONIE
DOENÇA DE PEYRONIE
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento Clínico

• Candidatos ao tratamento clínico


- Fase inicial da doença (< 12 meses).
- Deformidade ou placa instável, em
fase de progressão ou regressão.
- Ereções dolorosas.
- Pacientes sem interesse imediato em
cirurgia ou instáveis psicologicamente.
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento clínico
• Não-candidatos ao tratamento clínico
- Grande deformidade (> 90°).
- Tamanho da placa maior que 2,5 cm.
- Pacientes com interesse em resultados
rápidos, confiáveis (desde que o tempo de
estabilidade da doença esteja
confiavelmente estabelecido).
- Disfunção erétil não responsiva à tratamento
clínico.
- Pacientes sem interesse em ato sexual com
penetração
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento Clínico
Apesar de existir uma grande variedade de
opções de tratamento desta doença, a
maioria dos resultados são duvidosos.

• TERAPÊUTICAS ORAIS
- Vitamina E
300 a 600 mg/dia, devendo ser empregues por
longos períodos, por vezes superiores a um
ano.
- Potaba
12 gramas por dia, em três tomadas.
- Colchicina
2 mg diários durante três a cinco meses,
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento Clínico
• INJECÇÃO INTRA-LESIONAL
- Corticóides
Dexametasona, betametasona e triamcinolona
- Verapamil intralesional: 10 mg para cada cc de
volume de placa por 3 meses

• OUTRAS TÉCNICAS
- Iontoforese
- Litotrícia extracorporal
- Radioterapia
- Dispositivos de ereção por vácuo
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
• Candidatos ao tratamento cirúrgico
- Duração da doença maior do que 12 meses.
- Dificuldade para a penetração devido à deformidade
peniana, causando dor, quer ao paciente ou ao
parceiro.
- Impossibilidade de penetração devido à curvatura
peniana.
- Doença estável, sem mudança nas características da
placa há pelo menos três meses após o tratamento
clínico. Idealmente, por seis meses a um ano.
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
Há três tipos de operação:

• Na mais comum e mais simples, reduz-se o lado


sadio do pênis para corrigir a curvatura, o que
encurta o órgão em cerca de 1 cm a 1,5 cm.

• Na outra técnica (cirurgia de alongamento da


face curta do pênis), são colocados enxertos na
placa fibrosa -que podem ser de materiais como
o pericárdio do boi, crura do corpo cavernoso,
mucosa intestinal do porco ou a veia safena do
paciente.

• Prótese peniana
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
• Candidatos à plicatura peniana
- Pacientes com função erétil preservada.
- Disfunção erétil com resposta ao tratamento
instituído (drogas intracavernosas, sildenafil,
alprostadil, vacuoterapia).
- Comprimento peniano adequado.
- Curvatura peniana menor do que 60 graus.
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
• Candidatos à incisão ou excisão da placa com
enxerto (crura de corpo cavernoso ou
derme, veia safena, pericárdio bovino e mucosa
de intestino do porco)
- Pacientes com função erétil preservada.
- Disfunção erétil com resposta ao tratamento
instituído (drogas intracavernosas, alprostadil,
sildenafil, vacuoterapia).
- Comprimento peniano inadequado (curto).
- Deformidade em ampulheta ou curvatura complexa.
- Curvatura peniana menor do que 60 graus.
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
• Candidatos à prótese peniana
- Pacientes com disfunção erétil
apresentando resposta pobre ou em
declínio ao tratamento instituído
(drogas intracavernosas, alprostadil,
sildenafil, vacuoterapia).
DOENÇA DE PEYRONIE
Tratamento cirúrgico
Cirurgia de Nesbit