Disfuncao erétil

Disfunção erétil é a incapacidade de alcançar ou manter ereção satisfatória para a relação

sexual. A maioria das disfunções eréteis está relacionada com doenças vasculares,
neurológicas, psicológicas e hormonais; também são causadas por uso de fármacos.

Disfunção erétil (DE; antigamente chamada impotência) afeta até 20 milhões de homens.

A prevalência da DE parcial ou completa é de 50% em homens entre 40 e 70 anos de idade e

aumenta com o envelhecimento. Os homens mais afetados podem ser tratados com sucesso.

Etiologia da disfunção erétil

 Existem 2 tipos de disfunção erétil:

 DE primária, o homem nunca foi capaz de alcançar ou manter uma ereção

 DE secundária, adquirida mais tarde na vida por um homem que anteriormente era capaz
de alcançar ereҫões

DE primária é rara e quase sempre ocorre por causa de fatores psicológicos ou anormalidades
anatómicas clinicamente óbvias.

DE secundária é mais comum, e > 90% dos casos de têm etiologia orgânica. Vários homens
com DE secundária desenvolvem dificuldades psicológicas secundárias que agravam o
problema.

Sinas e sintomas

Principais sintomas

 O pénis nao fica ereto ou completamente ereto;

 Ejaculacao precose: quando o orgasmo acontece rapidamente e com o mininmo de

estimulo;

 Demora para conquisar a ereҫão, presisando de muito estímulo

 Dificuldade em manter o pénis ereto por algum tempo

Os fatores psicológicos, sejam primários ou secundários, devem ser considerados em todos os

casos da DE. Causas psicológicas da disfunção erétil primária incluem culpa, medo da
intimidade, depressão ou ansiedade. Na DE secundária, as causas podem estar relacionadas
com ansiedade do desempenho, estresse ou depressão. A DE psicogênica pode ser situacional,
envolvendo um local, uma ocasião ou uma parceira em particular.

As principais causas orgânicas da disfunção erétil são fisiológicas (orgânicas)

 Doenças vasculares

 Distúrbios neurológicos

Esses distúrbios muitas vezes resultam de aterosclerose ou diabetes.

A causa vascular mais comum é a aterosclerose das artérias cavernosas do pênis, geralmente
provocada por tabagismo, disfunção endotelial e diabetes. A aterosclerose e o envelhecimento
diminuem a capacidade de dilatação dos vasos sanguíneos arteriais e de relaxamento dos
músculos lisos, limitando a quantidade de sangue que entra no pênis . Disfunção endotelial é
uma doença do revestimento endotelial das pequenas arteríolas que reduz a capacidade de
vasodilatação quando necessário para aumentar o fluxo sanguíneo. A disfunção endotelial
parece ser mediada por níveis reduzidos de óxido nítrico e pode resultar de tabagismo,
diabetes e/ou baixos níveis de testosterona.

A disfunção veno-oclusiva permite extravasamento venoso, o que resulta na incapacidade de

manter a ereção.

O priapismo, normalmente associado ao uso de trazodona ou cocaína e à doença falciforme,

pode causar fibrose peniana e levar à DE causando fibrose do corpos cavernosos e, assim,
comprometimento do fluxo da veias penianas necessário para a ereção.

As causas neurológicas incluem acidente vascular encefálico, convulsões parciais complexas,

esclerose múltipla, neuropatia periférica e autonômica e lesão da medula espinal. A
neuropatia diabética e as lesões cirúrgicas são causas particularmente comuns.

1. As complicações da cirurgia pélvica [p. ex., prostatectomia radical (mesmo com

técnicas poupadoras dos nervos), cistectomia radical, cirurgia por câncer retal são outras
causas comuns. Às vezes, a ressecção transuretral da próstata é uma causa. Outras causas
incluem doenças hormonais, fármacos, radiação pélvica e doenças estruturais do pênis (p. ex.,
doença de Peyronie). Pressão prolongada no períneo (como ocorre ao andar de bicicleta),
trauma pélvico ou perineal podem causar DE.

Qualquer endocrinopatia associada ao envelhecimento com deficiência de testosterona

(hipogonadismo) pode diminuir a libido e causar DE. Entretanto, a função erétil raramente
melhora com a normalização dos níveis séricos de testosterona porque os homens mais
afetados também têm causas neurovasculares DE.

Diagnóstico da disfunção erétil

 Avaliação clínica

 Triagem para depressão

 Nível de testosterona

A avaliação deve incluir história de utilização de drogas (incluindo drogas prescritas e produtos
fitoterápicos) e abuso de álcool, cirurgia e trauma pélvicos, tabagismo, hipertensão, diabetes e
aterosclerose, sintomas de doenças vasculares, hormonais, neurológicas e psicológicas. Deve-
se explorar a satisfação com as relações sexuais, incluindo a avaliação da interação do parceiro
e disfunção sexual da parceira (p. ex., atrofia vulvovaginal, dispareunia, depressão).

É fundamental pesquisar depressão, que nem sempre pode estar aparente. A escala de
depressão de Beck ou, em homens idosos, a escala de depressão geriátrica de Yesavage .

O exame focaliza os sinais genitais e extragenitais de doenças hormonais, neurológicas e

vasculares. Os genitais são examinados para pesquisa de anomalias, sinais de hipogonadismo e
placas ou faixas fibrosas (doença de Peyronie). Baixo tônus retal, sensibilidade do períneo
diminuída ou reflexos bulbocavernosos anormais podem indicar disfunção neurológica. A
diminuição dos pulsos periféricos sugere disfunção vascular.

Deve-se suspeitar de causas psicológicas em homens jovens saudáveis com início abrupto de
disfunção erétil, em particular se o início estiver associado a um acontecimento emocional
específico ou se a disfunção ocorrer apenas em determinadas ocasiões. A história de DE com
melhora espontânea também sugere origem psicológica (DE psicogênica). Homens com DE
psicogênica habitualmente apresentam ereções noturnas normais e ereções ao despertar, ao
passo que os homens com DE orgânica geralmente não as apresentam.

Exames

A avaliação laboratorial deve incluir a dosagem do nível de testosterona pela manhã; se o nível
é baixo ou baixo-normal, prolactina e hormônio luteinizante (LH) devem ser medidos. A
avaliação para diabetes oculto, dislipidemias, hiperprolactinemia, doenças tireoideas e
síndrome de Cushing deve ser realizada com base em suspeita clínica.

Atualmente, ultrassonografia com Doppler após injeção intracavernosa de um fármaco

vasodilatador como uma mistura de prostaglandina E1, papaverina, e fentolamina (disponível
como um produto de combinação) é mais frequentemente utilizada para avaliar a vasculatura
peniana. Os valores normais incluem uma velocidade de pico do fluxo sistólico > 25
cm/segundo e um índice de resistência > 0,8. O índice de resistência é a diferença entre a
velocidade de pico sistólica e a velocidade diastólica final divididas pela velocidade de pico
sistólica. Raramente, para alguns pacientes nos quais a cirurgia de revascularização peniana é
considerada após trauma pélvico, pode-se fazer arteriografia pélvica, cavernosografia por
infusão dinâmica e cavernosometria. Ocorrem vários episódios eréteis durante o sono em
homens saudáveis. Esses eventos eréteis, medidos por monitores noturnos de tumescência
peniana, podem ajudar a diferenciar a etiologia orgânica e psicogênica da disfunção erétil. Seu
uso atual, porém, é principalmente em ambientes médico-legais.
Tratamento da disfunção erétil

 Tratamento das causas subjacentes

 Fármacos, geralmente inibidores orais da fosfodiesterase (ver tabela Inibidores orais da

fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil)

 Dispositivo de ereção a vácuo ou prostaglandina E1 intrauretral ou intracavernosa

autoadministrada (tratamento de 2ª linha)

 Se outros tratamentos falharem, implantação cirúrgica de próteses penianas

Doenças orgânicas subjacentes (p. ex., diabetes, adenoma hipofisário secretor de prolactina,
hipogonadismo, doença de Peyronie) exigem tratamento apropriado. Deve-se suspender ou
substituir os fármacos que se relacionam temporalmente com o início da disfunção erétil (DE).
A depressão pode necessitar de tratamento. Para todos os pacientes, tranquilização e
educação (incluindo a parceira do paciente, sempre que possível) são importantes. Os médicos
devem utilizar essa consulta para discutir a modificação comportamental (p. ex., alterações na
dieta e perda ponderal).

Para terapias adicionais, tenta-se inicialmente um inibidor oral de fosfodiesterase. Se

necessário, outro método não invasivo, como um dispositivo de ereção a vácuo ou
prostaglandina E1 intracavernosa ou intrauretral (supositório) é tentado em seguida. Os
tratamentos invasivos são utilizados quando os métodos não invasivos falham. Todos os
fármacos e dispositivos devem ser tentados ≥ 5 vezes antes de serem considerados ineficazes.
Nos casos de disfunção erétil leve, a terapia por ondas de choque de baixa intensidade (Li-
SWT) é uma técnica emergente que aguarda aprovação da U.S. Food and Drug Administration
(FDA). Teoricamente, atua limitando a fibrose corporal.

Fármacos para disfunção erétil

Em geral, o tratamento de primeira linha da DE é com um inibidor oral da fosfodiesterase.

Outros fármacos utilizados incluem prostaglandina E1 intrauretral ou intracavernosa. Mas
como quase todos os pacientes preferem a terapia com fármacos orais, elas são utilizadas a
menos que sejam contraindicadas ou não toleradas.

Os inibidores orais da fosfodiesterase inibem seletivamente a guanosina monofosfato cíclica

(cGMP) específica para fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), o isômero predominante de
fosfodiesterase no pênis. Esses fármacos incluem sildenafila, vardenafila, avanafila e tadalafila
(ver tabela Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil). Prevenindo a
hidrólise do cGMP, esses fármacos promovem o relaxamento dos músculos lisos dependentes
de cGMP que é essencial para a ereção normal. Apesar da vardenafila e da tadalafila serem
mais seletivas para os vasos penianos do que a sildenafila, as respostas clínicas e os efeitos
colaterais desses fármacos são semelhantes. Em ensaios clínicos comparativos, esses fármacos
mostram uma eficácia comparável (60 a 75%).

Inibidores orais da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil

Todos os inibidores de PDE5 causam dilatação coronariana direta e potencializam os efeitos

hipotensores de outros nitratos, incluindo os utilizados para tratamento de doenças arteriais
coronarianas. A utilização concomitante de nitratos e inibidores da PED5 pode ser perigosa e
deve ser evitada. Pacientes que utilizam nitratos apenas ocasionalmente (p. ex., para episódios
raros de angina) devem discutir os riscos, seleção e momento adequado para possível uso de
inibidores da PDE5 com um cardiologista.

Outros efeitos adversos dos inibidores de PDE5 incluem rubor, anormalidades visuais, perda
auditiva, dispepsia e cefaleia. Sildenafila e vardenafila podem causar alteração da percepção
da cor (bruma azul). O uso de tadalafila foi associado a mialgias. Raramente, a neuropatia
óptica isquêmica não arterítica (NAION) foi associada ao uso de inibidores de PDE5, mas uma
relação causal ainda não foi estabelecida. Todos os inibidores de PDE5 devem ser
administrados com cautela e em doses iniciais menores em pacientes em uso de
alfabloqueadores (p. eg., prazozina, terazosina, doxazosina ou tansulosina) por causa do risco
de hipotensão. Os pacientes que tomam um alfabloqueador devem esperar pelo menos 4
horas antes de utilizar um inibidor de PDE5. Raramente, os inibidores da PDE5 causam
priapismo.

Alprostadil (prostaglandina PGE1), autoadministrada via inserção intrauretral ou injeção

intracavernosa, pode causar ereções com duração média de 30 a 60 minutos. Alprostadil
intracavernosa pode ser combinada com papaverina e fentolamina para maior eficácia quando
necessário. A dosagem excessiva pode causar priapismo em ≤ 1% dos pacientes e dor pélvica
ou genital em cerca de 10%. Ensino no consultório e acompanhamento pelo médico ajudam a
alcançar uma utilização ótima e segura, incluindo a minimização do risco de ereção
prolongada. A terapia intrauretral é menos eficaz na produção de ereção satisfatória (até 60%
dos homens) do que a injeção intracavernosa (até 90%). O tratamento combinado com
inibidor da PDE5 e alprostadil intrauretral pode ser útil para alguns pacientes que não
respondem aos inibidores orais de PDE5 utilizados isoladamente.

Dispositivos e procedimentos mecânicos

Homens que conseguem desenvolver, mas não manter uma ereção, podem utilizar um anel de
constrição para ajudar a manter a ereção; um anel elástico é colocado em torno da base do
pênis ereto, prevenindo a perda precoce da ereção. Homens que não conseguem alcançar uma
ereção podem primeiro utilizar um dispositivo (bomba) de ereção a vácuo que leva o sangue
para o pênis via sução, depois do qual um anel elástico é colocado na base do pênis para
manter a ereção. Ferimento no pênis, insensibilidade na ponta do pênis e falta de
espontaneidade são algumas das contraindicações dessa modalidade. Também é possível
combinar esses dispositivos com terapias de inibidor de PDE5, se necessário.

Cirurgia para disfunção erétil

Se os fármacos e dispositivos a vácuo falharem, a implantação cirúrgica de uma prótese

peniana pode ser considerada. Próteses incluem hastes de silicone semirrígidas ou dispositivos
infláveis multicomponentes preenchidos com soro fisiológico. Ambos os modelos têm os riscos
de anestesia geral, infecção e mau funcionamento e erosão da prótese. Nas mãos de cirurgiões
experientes, a taxa a longo prazo da infecção ou mau funcionamento está bem abaixo de 5% e
a taxa de satisfação do paciente e do(a) parceiro(a) é > 95%. As vantagens do implante de
prótese cirúrgica são óbvias: as ereções são produzidas de forma imediata e espontânea, as
ereções duram até o paciente esvaziar o dispositivo e a atividade sexual pode ocorrer na
frequência com que o casal deseja. Assim, ao comparar as taxas de satisfação entre todas as
opções de tratamento, a prótese peniana apresenta a maior taxa de satisfação para os
parceiros.

Pontos-chave
Doenças vasculares, neurológicas, psicológicas e hormonais e, às vezes, o uso de fármacos
podem comprometer o sucesso de ereções satisfatórias.

Avaliar em todos os homens com DE doenças hormonais, neurológicas e vasculares e

depressão.

Medir os níveis de testosterona e considerar outros testes com base nos achados clínicos.

Tratar as doenças subjacentes e utilizar um inibidor oral de PDE5, se necessário.

Se essas medidas são ineficazes, considerar prostaglandina E1 intracavernosa ou intrauretral

ou a utilização de um dispositivo a vácuo; a implantação cirúrgica de uma prótese peniana é a
última linha de tratamento.