OBJETIVO: PAN/ HIPOPITUITARISMO

DEFINIO
A deficincia de hormnios hipofisrios pode ser isolada (um nico hormnio) ou mltipla. A deficincia
de todos os hormnios da adeno-hipfise conhecida como pan-hipopituitarismo. Disfunes na
prpria hipfise ou no hipotlamo podem levar ao hipopituitarismo, e podem ser adquiridas ou
congnitas.

Doenas que acometem a hipfise geralmente determinam deficincias hormonais na ordem de: GH
(100%); LH e FSH (96%); TSH e ACTH(62%).

o Prevalncia: aprox. 45 casos/ 100.000 hab;

o Incidncia: 4 casos/ 100.000 hab/ ano
o Mortalidade: aumentada em relao populao geral ( incidncia eventos
cardiovasculares e cerebrovasculares).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
As causas mais comuns so as adquiridas. Os tumores da regio selar (principalmente os adenomas
hipofisrios), bem como as sequelas do seu tratamento (cirrgico e/ouradioterpico), so o principal
grupo de etiologias do hipopituitarismo (76% dos casos). A 2 leso tumoral mais comum a determinar
hipopituitarismo o craniofaringioma (13%), uma neoplasia que se localiza na regio supra-selar,
costuma apresentar componente cstico e calcificaes, e pode atingir grande volume.

Uma ampla gama de distrbios da hipfise ou hipotlamo tambm pode determinar hipopituitarismo:

A sndrome de Sheehan uma causa de hipopituitarismo que est se tornando cada vez menos comum,
graas s melhoras no cuidado obsttrico. Corresponde, atualmente, a cerca de 0,5% dos casos. Trata-se
da necrose hipofisria (parcial ou total) que ocorre quando h hemorragia periparto volumosa, com
repercusses hemodinmicas (choque). Nesse perodo, a hipfise est aumentada em volume e funo
devido s necessidades da prpria gestao, o que aumenta sua suscetibilidade leso isqumica. Cursa
com agalactia e falta de retorno dos ciclos menstruais aps o parto.

Em jovens que sofrem um trauma cranioenceflico (TCE), principalmente com perda de conscincia,
pode surgir hipopituitarismo at 1 ano aps o TCE. Metade desses pacientes apresenta fratura craniana,
e o dficit mais comum o Diabetes Insipidus (DI).
A histiocitose X um distrbio do sistema reticuloendotelial, caracterizado pela proliferao de
macrfagos, com ou sem reao inflamatria associada de eosinfilos, neutrfilos e clulas
mononucleares envolvendo o tegumento, o osso e as vsceras. Tem etiologia desconhecida e deve ser
considerada em jovens com DI ou hipopituitarismo.

A sarcoidose responde por, aproximadamente, 1% dos casos. Cerca de 8% dos casos de hipopituitarismo
so idiopticos.

Causas congnitas de hipopituitarismo so raras (1:8.000 nascidos vivos) e podem cursar com
deficincias hormonais mltiplas ou isoladas, a depender do gene mutado (Tabela3). A causa mais
comum de pan-hipopituitarismo congnito parece ser a mutao de PROP1.

QUADRO CLNICO E EXAMES

O quadro clnico depende do hormnio deficiente e do grau de deficincia (parcial ou completa).
Sempre que se diagnostica a deficincia de um hormnio hipofisrio, deve-se pesquisar a presena de
deficincia dos demais hormnios.

a) LH/FSH
Sua deficincia causa o chamado hipogonadismo hipogonadotrfico. Quadros adquiridos cursam com
perda de pelos corporais (principalmente na axila e pbis), diminuio da libido, risco aumentado de
osteopenia/osteoporose e infertilidade. Homens apresentam reduo do crescimento da barba,
disfuno ertil e perda de massa muscular, enquanto mulheres apresentam amenorreia. Micropnis e
criptorquidia podem estar presentes em casos congnitos. Deficincia de LH e FSH na
infncia/adolescncia cursam com atraso puberal e amenorreia primria. A causa mais comum da
deficincia isolada de LH/FSH a sndrome de Kallmann, uma doena recessiva ligada ao X que acomete,
principalmente, o sexo masculino (5:1). Hiposmia ou anosmia so caractersticas, devido hipoplasia do
bulbo olfatrio; metade dos pacientes tambm tem agenesia renal unilateral. Em laboratrio,
observam-se testosterona ou estradiol baixos (ou no limite inferior do normal) na presena de LH e FSH
baixos (ou normais-baixos).

b) GH
Sua deficincia causa baixa estatura em crianas; em adultos, as manifestaes podem ser menos
caractersticas: obesidade central, hipertenso arterial, hipercolesterolemia, reduo do dbito cardaco
e da tolerncia a exerccio, astenia, perda de massa muscular, depresso e isolamento social. Essas
alteraes provavelmente respondem pelo risco aumentado de morte cardiovascular observado em tais
pacientes. A deficincia de GH encontrada em praticamente todos os pacientes que apresentam
deficincia de 3 outros hormnios adeno-hipofisrios. O IGF-1 est reduzido nas crianas deficientes,
mas no muito confivel em adultos ou idosos, j que pode estar normal em 50% dos adultos com
deficincia de GH. Geralmente, necessrio um teste de estmulo para diagnstico definitivo:
hipoglicemia induzida por insulina (padro-ouro, mas com efeitos adversos potencialmente graves),
clonidina (apenas em crianas), arginina IV ou levodopa/carbidopa. A reposio de GH em adultos com
deficincia de GH, apesar de melhorar a composio corporal, ainda no demonstrou benefcios clnicos
significativos.

c) TSH
O hipotireoidismo secundrio, causado pela deficincia de TSH, uma causa rara de hipotireoidismo.
Observam-se T4 livre baixo e TSH baixo (ou inadequadamente normal), mas, eventualmente, o TSH
pode estar discretamente elevado (molculas sem atividade biolgica).
d) ACTH
Sua carncia leva insuficincia adrenal secundria. Geralmente, as manifestaes clnicas so mais
leves que na insuficincia adrenal primria (por patologias adrenais), visto que a secreo de
mineralocorticoides (regulada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, e no pelo ACTH)
preservada na insuficincia adrenal secundria e perdida na insuficincia primria. O diagnstico feito
com cortisol baixo (basal <4mcg/dL ou aps estmulo com
ACTH <20mcg/dL); o ACTH est baixo ou inadequadamente normal. No h hiperpigmentao cutneo-
mucosa nem hipercalemia na insuficincia adrenal secundria; o achado dessas alteraes sugere
hipoadrenalismo primrio.

e) Prolactina
Sua deficincia manifesta-se, principalmente, pela incapacidade de amamentar (agalactia) no puerprio.
Entretanto, pode estar aumentada nos casos de doena hipotalmica ou compresso da haste
hipofisria por tumores parasselares (pela perda da inibio tnica pela dopamina, produzida no
hipotlamo).

f) outros achados
Outros achados incluem pele seca e frgil, palidez, aumento das rugas faciais e astenia (no pan-
hipopituitarismo). Pode haver alteraes laboratoriais inespecficas, como hipoglicemia, hiponatremia,
anemia hipocrmica microctica, dentre outros. Hipercalemia no observada. Na avaliao do
hipopituitarismo, deve-se realizar o estudo por imagem da regio da sela trcica e hipotlamo. A
ressonncia magntica o exame de escolha, pela maior sensibilidade para leses pequenas ou
discretas. Tumores podem ser visualizados como leses expansivas. A histiocitose X pode produzir
espessamento da haste hipofisria. Causas congnitas podem cursar com hipoplasia hipofisria ou
sndrome da sela vazia (preenchimento da sela trcica por lquido cefalorraquidiano). Entretanto, muitas
vezes o achado de sela vazia corresponde somente a uma debilidade congnita do diafragma selar,
sem nenhum distrbio hormonal de importncia clnica.

TRATAMENTO
Deve-se tratar a doena de base, se possvel. A exrese transesfenoidal de adenomas hipofisrios que
comprimem o tecido hipofisrio normal (ou a haste hipofisria) pode levar reverso do
hipopituitarismo em algumas situaes. Entretanto, em grande nmero de casos, o tratamento
consistir na reposio permanente dos hormnios deficientes.

A reposio de glicocorticoides feita com acetato de cortisona (25mg/dia, divididos em 2 a 3 doses),

hidrocortisona (12 a 15mg/m2/dia, em 2 ou 3 doses) ou prednisona (5 a 7,5mg/dia, em 1 ou 2 doses).
Mineralocorticoides geralmente so desnecessrios. Deve-se orientar o paciente a aumentar a dose de
corticoide durante intercorrncias mdicas (2 a 3 vezes em intercorrncias leves, ou hidrocortisona
50mg IV 6/6h durante problemas graves).

A levotiroxina a medicao de escolha para reposio no hipotireoidismo. importante ressaltar que

ela s deve ser iniciada depois que uma possvel insuficincia adrenal ti ver sido excluda ou tratada,
pelo risco de piora da insuficincia cincia adrenal no incio da reposio de T4. A monitorizao deve
ser feita pelos nveis de T4 livre, e no pelo TSH. A dose mdia um pouco menor do que no
hipotireoidismo primrio: 75 a 150mcg/dia.

Os hormnios sexuais tambm podem ser repostos, aps confirmao diagnstica e definio da
etiologia do hipogonadismo. Em homens, est indicado o uso de testosterona (enantato ou cipionato),
200 a 300mg IM a cada 2 a 3 semanas ou, como alternativa, testosterona transdrmica (adesivos ou
gel). A espermatognese pode ser estimulada com injees de gonadotrofina corinica humana. Em
mulheres, podem-se usar estrognios (estrgenos equinos conjugados 0,3 a 1,25mg/dia, ou
etinilestradiol, 20 a 50mcg/dia, ou estradiol, 0,5 a 2mg/dia), associados ou no a progestgenos
(progesterona natural micronizada,100mg/dia, ou acetato de medroxiprogesterona, 2,5 a 10mg/dia). Os
progestgenos diminuem o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em mulheres com tero
intacto, mas aumentam o risco de cncer de mama e eventos tromboemblicos; por isso, esto
contraindicados a mulheres com carcinoma de mama, histria de tromboembolismo, hepatopatia ou
gestao. Em mulheres com trombose venosa ou hipertrigliceridemia, deve-se usar estrgeno por via
no oral (transdrmico ou intramuscular). Outras opes de reposio hormonal em situaes
especficas so os moduladores seletivos dos receptores estrognicos (SERMS: raloxifeno, tamoxifeno),
a tibolona e os fitoestrgenos. Em mulheres com queixa de perda de libido, pode-se tentar o uso de
andrognios como a DHEA (30 a 50mg/ dia). A ovulao pode ser estimulada com citrato de clomifeno
ou similares.

A deficincia de GH tratada com injees subcutneas dirias (noturnas) de hormnio de crescimento

humano recombinante. A dose de 0,1U/kg/dia em crianas e 0,3 a 2U/dia em adultos. A reposio de
GH est indicada a crianas, para prevenir a perda significativa de estatura associada deficincia desse
hormnio, e a adultos sintomticos, em quem pode melhorar a energia, o psiquismo, reduzir a gordura
visceral e reverter alteraes metablicas (resistncia insulina, dislipidemia). Entretanto, pode haver
efeitos adversos, como edema, artralgia, pseudotumor cerebral, ginecomastia, sndrome do tnel do
carpo, hipertenso e retinopatia proliferativa, principalmente nos mais idosos; por isso, deve-se usar a
menor dose efetiva, objetivando-se um nvel de IGF-1 dentro da mdia normal para o sexo e faixa etria.

Ao iniciar a reposio dos hormnios hipofisrios em pacientes com pan-hipopituitarismo, deve-se

sempre iniciar pelos glicocorticoides antes das demais reposies (em 2, o hormnio tireoidiano,
depois os hormnios sexuais e, por ltimo, o GH). Pacientes em quem se repe o hormnio tireoidiano
sem reposio adequada de glicocorticoides podem evoluir com piora da insuficincia adrenal (crise
adrenal), j que o aumento dos nveis de T4 pode levar a um aumento agudo do catabolismo do cortisol.