DOENÇAS DA TIREOIDE

Anatomia
Glândula única, que se situa anteriormente à traqueia, entre a cartilagem cricóide e a incisura supraesternal, entre a 5ª
vértebra cervical e a 1ª torácica. Possui dois lobos conectados por um istmo, e quatro glândulas paratireóides na região
posterior.

Histologia
Corte de uma tireoide mostrando os folículos cuja parede é formada por epitélio simples cúbico de células foliculares
(F). Coloide (C); Células parafoliculares (PF).

Hormônios da tireóide

Doenças da Tireóide
HIPERTIREOIDISMO
HIPOTIREODISMO
NÓDULOS TIREOIDIANOS

HIPERTIREOIDISMO

É causado por um aumento na concentração de hormônios tireoidianos T4 (tiroxina) e T3 (triiodotironina) no sangue;

É uma patologia comum com prevalência de 2 a 3%;

Há um predomínio pelo sexo feminino de 10:1 devido sua relação com doenças autoimunes

Causa principal: doença tireoidiana autoimune ou Doença de Graves (80%).

Outras causas: adenoma tóxico, bócio multinodular (mais prevalentes em áreas de deficiência de iodo).

* No Brasil foi promulgada a Lei nº 1.944 em 14 de agosto de 1953, obrigando a iodação do sal para consumo humano

Causas
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Quadro clínico
Manifestações clínicas: decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e os
tecidos.

Ansiedade, insônia, emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, sudorese
excessiva com pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação

Doença de Graves - Quadro clínico

- Hipertireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia e dermopatia.

- Oftalmopatia: decorre do espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, causando um
aumento da pressão intraorbitária. Podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose/exoftalmia), edema periorbital e
conjuntival (quemose) , hiperemia conjuntival, diplopia, oftalmoplegia, ptose palpebral e perda visual.

Bócio difuso, proptose e retração palpebral bilaterais.

Oftalmopatia de Graves à TC, com evidente espessamento da musculatura retrorbital, sobretudo à esquerda.

Quemoses leve (A) e intensa (B) em pacientes com oftalmopatia de Graves.

- Dermatopatia (mixedema pré-tibial): espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de
glicosaminoglicanos. As lesões são em placas e, nelas, a pele está bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e
coloração violácea.

- Acomete 5 a 10% dos pacientes e, na maioria das vezes, está associada à oftalmopatia e a títulos elevados de TRAb.

Mixedema pré-tibial em graus variados de intensidade. Em C observar o aspecto em “casca de laranja” da lesão

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
- Função tiroidiana: níveis baixos ou indetectáveis de TSH, associados à elevação das frações total e livre de T4 e T3.
Inicialmente, podemos encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 normais (hipertireoidismo subclínico).
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- TRAb: Anticorpo Anti-Receptor de TSH. A presença de quantidades elevadas de anticorpos indica doença autoimune.
Recomendado na avaliação diagnóstica inicial do hipertireoidismo. Sua prença em pacientes hipertireóideos é altamente
específica para a DG (90 a 100% dos casos).

- Outros anticorpos antitireoidianos: até 50% apresentam anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg) e até 90% anticorpos
antitireoperoxidase (anti-TPO).

- Parâmetros hematológicos e bioquímicos: podem ser observados leucopenia, hipercalciúria, hipercalcemia, elevação
de transaminases, hiperbilirrubinemia, redução do colesterol total e LDL-colesterol.

Exames de imagem
- Captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24h): elevada em praticamente 100% dos casos. Permite realizar o
diagnóstico diferencial com tireoidite subaguda linfocítica e tireoidite pós-parto, situações em que a RAIU/24h está
muito baixa ou ausente.

- Ultrassonografia: tem sensibilidade semelhante à RAIU/24 h para o diagnóstico da DG. Vantagens - ausência de
exposição à radiação ionizante, maior precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo.

- Cintilografia tireoidiana com iodo radioativo ou tecnécio: realizada em pacientes hipertireóideos com nódulos
identificados ao USG, para avaliar se são frios (hipocaptantes) ou quentes (hipercaptantes).

- Punção aspirativa por agulha fina: indicada quando forem encontrados nódulos tireoidianos normo ou hipocaptantes à
cintilografia.

Tratamento
Opções terapêuticas:
- Drogas antitireoidianas (DATs); iodo radioativo; cirurgia.
- A escolha de uma modalidade deve ser feita com base em características clínicas, socioeconômicas e preferências do
médico e paciente.
- As DATs são a terapia predominante na América Latina, Europa, Ásia e Oceania, enquanto o radioiodo tem a
preferência nos EUA.

Drogas antitireoidianas (tionamidas):

- Metimazol: possibilita a obtenção do eutireoidismo de modo mais frequente e mais rápido, além de ser mais bem
tolerado e causar menos hepatotoxicidade. Pode ser utilizada em dose única diária.
- Propiltiouracil: deve ser reservado para o primeiro trimestre da gravidez e para pacientes com grave intolerância ao
metimazol.
- As reações mais usuais são de natureza alérgica (prurido, erupção cutânea, febre e artralgias) e observadas em 5% dos
pacientes.
- Ocasionalmente: epigastralgia, dores musculares, edema, fadiga, queda de cabelo e alteração do paladar.
- Efeitos colaterais graves: alterações hematológicas (agranulocitose, trombocitopenia, aplasia de medula) e
hepatotoxicidade e psicose.

Paciente de 20 anos de idade que desenvolveu hepatite fulminante (transaminases > 1.000 U/ℓ e bilirrubina total > 40
mg/dℓ) após o uso de propiltiouracil, com evolução fatal.

Betabloqueador: indicado em idosos com tireotoxicose sintomática e pacientes tireotóxicos com FC>90bpm ou doença
cardiovascular coexistente. São úteis na fase inicial do tratamento da DG com tionamidas, quando ainda não se alcançou
o eutireoidismo. Propranolol (40 a 120 mg/dia) é a opção mais utilizada. São geralmente suspensos após 3 ou 4
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semanas. Caso estejam contraindicados (asma brônquica, DPOC ou bloqueio cardíaco), a taquicardia pode ser
controlada com os antagonistas do cálcio (diltiazem ou verapamil).

Iodo Radioativo: tem como objetivo controlar o hipertireoidismo, tornando o paciente hipotireóideo. É facilmente
administrado por via oral, em solução ou cápsulas, e tem baixo custo. Pode ser empregado como terapia inicial ou como
terapia definitiva de segunda linha, nos casos de recidiva após o uso das DAT. Em comparação aos outros tratamento, é
considerado o de melhor custo-benefício.

- O principal inconveniente é o hipotireoidismo, cuja frequência a curto prazo depende da dose utilizada. A longo prazo,
o número de pacientes com hipotireoidismo independerá da dose de iodo, chegando a pelo menos 80% daqueles
adequadamente tratados.

- O Iodo pode precipitar ou exacerbar a doença ocular tireoidiana, sendo o tabagismo o principal fator de risco para
surgimento ou piora da oftalmopatia após radioiodoterapia. Está contraindicado para grávidas ou lactantes.

Cirurgia:
- Indicações: (1) bócios muito volumosos (> 150 g), (2) sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita de
malignidade após PAAF e (3) opção do paciente. Vantagens - rápida normalização de T3 e T4 e maior efetividade nos
casos com sintomas compressivos. Desvantagens - custo, necessidade de hospitalização, risco anestésico e complicações
inerentes ao ato cirúrgico (hipoparatireoidismo, lesões do nervo recorrente laríngeo, sangramento, infecção,
hipotireoidismo
- O procedimento de escolha é a tireoidectomia total que propicia taxa de cura em torno de 100% para hipertireoidismo
da DG. O risco de recorrência é de quase 0%, enquanto a tireoidectomia subtotal implica probabilidade de 5 a 20% de
persistência ou recorrência do hipertireoidismo em 5 anos.

HIPOTIREOIDISMO

Introdução
Síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos HT, com alentecimento generalizado dos processos
metabólicos;

Classificação: primário (mau funcionamento da tireoide- 95%), secundário (causa hipofisária, por deficiência de
hormônio tireoestimulante - TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica do hormônio liberador de tireotrofina - TRH).

Mais frequente no sexo feminino, principalmente em idosas;

Atinge 0,1 a 2% da população geral, com incidência 2 casos/1000hab/ano

Etiologia
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Tireoidite de Hashimoto: causa mais comum de hipotireoidismo. Doença crônica autoimune, caracterizada por títulos
elevados de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO). Cursa com destruição do tecido tireoidiano. Achado Patológico
de infiltrado linfocitário difuso

Tireoidites subagudas: granulomatosa, linfocítica e pós-parto (transitório na grande maioria das vezes).
Tireoidite de Riedel (devido a substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso.
Doenças infiltrati

Fatores de risco
Envelhecimento (>60 anos);
Sexo feminino;
Presença de bócio;
Doença tireoidiana ou extratireoidiana autoimune;
História familiar de doença tireoidiana;
Fármacos: amiodarona, lítio, tionamidas, alfa interferon;
Doenças genéticas: Síndromes de Down e de T

QUADRO CLÍNICO
Astenia, sonolência, intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e áspera, hiporreflexia profunda, edema periorbital,
anemia e bradicardia.
Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico, sobretudo aqueles com doença menos intensa
ou de menor duração, sendo detectados, muitas vezes, em exames de rotina.

Ganho de peso: pode ocorrer em até 50% dos pacientes, porém ele é geralmente modesto e consequente, sobretudo, à
retenção hídrica.
Alterações metabólicas: elevação do LDL-colesterol, hipertrigliceridemia, esteatose hepática não alcoólica, elevação da
proteína C reativa, homocisteína e lipoproteína (a), transaminases, creatinoquinase e DHL. Todas essas alterações
revertem com o tratamento do hipotireoidismo.

Alterações endócrinas: hiperprolactinemia, redução nos níveis de fator de crescimento semelhante a insulina (IGF-1) e
proteína ligadora de IGF (IGFBP3) e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo.
Manifestações neurológicas: a mais grave é o coma mixedematoso. As mais comuns são cefaleia, tontura, zumbido,
astenia, fala lenta, hiporreflexia profunda, déficit cognitivo, distúrbios visuais e auditivos, parestesias, nistagmo.

Manifestações oftalmológicas: risco aumentado para glaucoma.

Manifestações psiquiátricas: depressão, psicose, transtorno bipolar, demência.
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Manifestações dermatológicas: pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de
caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas
(madarose), edema, cicatrização lenta de feridas e ulcerações.

Fácies mixedematosa com inchaço, palidez, edema periorbital e rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose).

Sistema cardiovascular: bradicardia, redução do débito cardíaco, hipofonese de bulhas cardíacas, baixa voltagem do
QRS e alterações inespecíficas do ST-T. Cardiomegalia por ICC ou por derrame pericárdico e risco aumentado para
DAC. Em geral, revertem com o tratamento.

Sistema respiratório: dispneia (50% dos casos), derrame pleural, apneia do sono obstrutiva e insuficiência respiratória
em pacientes com coma mixedematoso.

Cardiomegalia por derrame pericárdico, antes e depois da reposição de levotiroxina.

Sistema musculoesquelético: fadiga muscular generalizada, mialgias, cãibras, artralgias, derrames articulares e síndrome
do túnel do carpo. Redução da remodelação óssea e da resistência à ação do paratormônio, o que justificaria a elevação
dos níveis de PTH e Vitamina D.

Sistema digestivo: anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa. Pode haver grave retenção fecal, íleo paralítico,
megacólon, acloridria, macroglossia e ascite mixedematosa (raro).

Ascite mixedematosa. Derrames pericárdico e pleural podem também estar presentes.

Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos: diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular em
função da redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação de creatinina, ácido
úrico, magnésio e proteinúria discreta.
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Sistema reprodutivo: em mulheres ocorre irregularidades menstruais, anovulação e infertilidade. Em homens podem ser
observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia.

Sistema hematopoético: anemia leve a moderada (pode ser normocítica ou macrocítica) e responde à reposição de
levotiroxina. Anemia hipocrômica e microcítica pode ocorrer caso haja deficiência de ferro.

Tireoide: bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na síntese dos HT. Em
adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à tireoidite de Hashimoto. Hipotireoidismo central cursa
sempre sem bócio.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hipotireoidismo primário: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre e T3. De início, observa-se apenas elevação do TSH,
caracterizando o hipotireoidismo subclínico e a seguir reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3. Em torno de
05% ao ano evoluem para o hipotireoidismo clínico.
Hipotireoidismo central: níveis séricos de T4 livre baixos e níveis de TSH normais, baixos ou um pouco elevados.

TRATAMENTO
Em 90% dos casos o hipotireoidismo é permanente, sendo necessário a reposição por toda a vida.
Levotiroxina em dose única diária, em jejum, pela manhã, 30 a 60 minutos antes do desjejum (alimentação pode reduzir
a absorção da medicação). A dose ideal de L-T4 varia de acordo com a idade e o peso do paciente.

Este tratamento é simples, barato, bem tolerado e bastante eficaz. No entanto, 40 a 60% dos pacientes com HTP
cronicamente tratados com L-T4 se apresentam com valores anormais de TSH, sendo esse risco maior entre idosos.
Realizar dosagem HT em 06 semanas para ajuste da dose, se necessário. O TSH irá se normalizar mais tardiamente,
somente após a completa normalização do T4.

Hipotireoidismo primário antes (A) e depois (B) de 04 meses de terapia com levotiroxina.
Notar a completa reversão das alterações fisionômicas induzidas pela doença.

NÓDULOS TIREOIDIANOS

INTRODUÇÃO
São um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na palpação.
À USG, a prevalência na população geral é estimada em 20 a 76%, percentual similar ao relatado em estudos de
necropsia.

CAUSAS
Bócio colóide ou adenomatoso;
Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide;
Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, de Riedel);
Doenças granulomatosas;
Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, metástases;
Doença tireoidiana policística.
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DIAGNÓSTICO
Quando se detecta um nódulo na tireoide é fundamental descartar a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o
status funcional e anatômico da glândula.
Essa investigação inclui história clínica completa, exame clínico cuidadoso, testes de função tireoidiana, exames de
imagem e, se necessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

Quando investigar:
Nódulos palpáveis;
Nódulos não palpáveis detectados ao exame de imagem e >1cm.

Avaliação laboratorial da função tireoidiana:

Testes de função tireoidiana;
Dosagem de anticorpos antitireoidianos;
Cálcio (avaliar alteração de paratireoide);
Calcitonina (marcador para câncer medular de tireoide). Alto custo. Obrigatória em casos de antecedentes familiares.

USG tireoide:
Melhor exame de imagem para detecção de nódulos, com sensibilidade de 95%, superior a outros métodos como TC e
RM.
Serve como guia para procedimentos diagnósticos (PAAF), terapêuticos (aspiração cistos, injeção etanol, laser), e para
monitoramento dos nódulos.

Cintilografia de tireoide:
Devido a sua baixa especificidade, deve ser reservada para situações específicas:
- Nódulos associados ao hipertireoidismo;
- Diagnóstico citológico ou suspeita de neoplasia;
- Suspeita de tecido tireoidiano ectópico ou bócio retroesternal.

Punção aspirativa com agulha fina (PAAF):

melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente simples e de fácil
execução ambulatorial.

CONDUTA
CATEGORIA I – AMOSTRA NÃO DIAGNÓSTICA:
esfregaços que não satisfaçam os critérios mínimos de representatividade do parênquima tireoidiano ou que apresentem
artefatos pré-analíticos (dessecamento, sobreposição) que impeçam uma avaliação citopatológica.
A identificação de amostras inadequadas ajuda a prevenir aumentos nas taxas de falso negativos.
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Células espumosas e hemossiderófagos. Caso sejam os únicos elementos celulares em uma amostra esta é considerada
insatisfatória.

CATEGORIA II – BENIGNO:
Esfregaços sem elementos morfológicos de malignidade e sem atipias citopatológicas. Como a maioria dos nódulos
tireoidianos é benigna, esta será a classe mais frequente. Esta categoria abrange um grupo de lesões benignas com
características citológicas semelhantes. Entre essas lesões incluem-se:
1) Bócio nodular
2) Nódulos hiperplásicos / adenomatóides
3) Nódulos colóides
4) Nódulos em doença de Graves e tireoidite de Hashimoto
5) Adenomas macrofoliculares

Células foliculares homogêneas com cromatina finamente granular

CATEGORIA III – ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO/ LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO

INDETERMINADO (AUS/FLUS):
há uma incerteza se a lesão é maligna ou benigna e é resultado da limitação do método citopatológico.
De uma maneira geral, essa categoria deverá ser usada em esfregaços que contenham células com atipias que
não preenchem os critérios para serem classificadas como suspeito para neoplasia folicular (Categoria IV – FN/SFN),
suspeito para malignidade (Categoria V) ou maligno (Categoria VI).

Esfregaço predominantemente benigno com áreas focais contendo células de núcleos grandes, claros com raras fendas
nucleares. Categoria III – Atipias de significado indeterminado.

CATEGORIA IV – SUSPEITO DE NEOPLASIA FOLICULAR (FN/SFN): esfregaços hipercelulares com células

foliculares dispostas em um padrão arquitetural alterado com placas sinciciais, e formação de microfolículos.
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Quando utilizado de maneira correta, essa categoria apresenta uma chance de identificar lesões neoplásicas na
ordem de 65-85% e um risco de malignidade de 15-30%. Portanto uma conduta cirúrgica limitada (lobectomia) seria a
mais indicada.

Observamos células oxifílicas formando agrupamentos sinciciais e microfolículos, este caso foi classificado como
Categoria IV, Suspeito de neoplasia folicular.

CATEGORIA V – SUSPEITO DE MALIGNIDADE:

algumas característica de malignidade estão presentes, mas os achados não são suficientes para um diagnóstico
conclusivo. O risco de malignidade para esta categoria é de 60-75%, sendo indicado portanto uma terapia cirúrgica.
São previstos para serem classificados nessa categoria os esfregaços suspeitos de serem carcinoma papilar, carcinoma
medular ou linfoma.

Placa sincicial de células foliculares com núcleos irregulares com eventuais fendas. Categoria V – suspeito de
malignidade (carcinoma papilar).

CATEGORIA VI – MALIGNO:
quando todos os critérios para malignidade estão presentes em um esfregaço. Essa categoria representa 4-8% de todas as
punções, sendo a maioria carcinoma papilar de tireóide. O diagnóstico citopatológico de malignidade tem elevado valor
preditivo positivo. Quando um diagnóstico definitivo de Carcinoma Papilar é feito em esfregaços citológicos, há uma
correlação com Carcinoma Papilar na peça cirúrgica em 96-100% dos casos.

Conduta
Esfregaço hipercelular composto por células plasmocitóides com cromatina salpicada e frequentes pseudoinclusões
nucleares Esse esfregaço foi classificado como Categoria VI – Maligno, compatível com Carcinoma Medular de
Tireóide.

CONDUTA repetir PAAF: 1 e 3 (1 principalmente)

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Microscopia tireoidite de Hashimoto

• Intenso infiltrado linfocitário formando folículos linfóides com centros germinativos.
• Grande parte da área do corte é constituída por reação inflamatória. O aspecto tem semelhanças com DG. Na TH o
infiltrado é mais intenso, as células foliculares são menores e não têm aspecto sugestivo de hiperatividade funcional.

Microscopia Doença de Graves

Tiróide mostrando folículos pequenos, frequentemente abaixo do diâmetro normal, e contendo pouco ou nenhum
colóide.

Há infiltrado linfocitário focal, formando folículos linfóides com centros germinativos. O infiltrado inflamatório é a
expressão morfológica da natureza autoimune da doença.