284 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
O tratamento da tirotoxicose gestacional transitória inclui de tratamento definitivo escolhido, recomenda-se primeiramente
hidratação e beta-bloqueadores.
Oftalmopatia
Em cerca de dois terços dos pacientes com a oftalmopatia da
doença de Basedow-Graves não há necessidade de qualquer trata-
mento específico, pois as alterações são discretas e costumam me-
lhorar com o tratamento do hipertiroidismo. Aqueles com a oftal-
mopatia moderada e com sintomas como fotofobia, vermelhidão
nos olhos, exoftalmo moderado, quemose e edema periorbitário
discreto devem receber medidas terapêuticas como óculos com len-
tes escuras, elevação da cabeceira da cama durante o sono e colírio
lubrificante à base de metilcelulose.
Os pacientes com quadro clínico grave, que inclui proptose
exagerada, edema periorbitário, diplopia, disfunções dos músculos
oculares e ulcerações de córnea, têm indicação terapêutica de cor-
ticosteróides (40 a 120 mg de prednisona/dia), às vezes combi-
nada com ciclosporina; as doses de corticóides são reduzidas gra-
dualmente em 5 mg a cada uma ou duas semanas. Nos casos de
recidiva usa-se pulsoterapia, com metilprednisolona endovenosa (1
grama em 250 mL de soro fisiológico de duas horas/dia durante
uma semana) ou radioterapia orbitária (2.000 cGy através de ace-
lerador linear), seguidas de cirurgia de correção dos músculos ou
de descompressão orbitária.
Doença de Plummer
O hipertiroidismo na doença de Plummer (bócio nodular
tóxico ou adenoma tóxico) é ocasionado pela produção exagerada
de hormônios tiroidianos a partir das áreas autônomas presentes
nas lesões uni ou multinodulares do tecido tiroidiano. Esse tipo de
doença, ao contrário da moléstia de Basedow-Graves, não está as-
sociada a remissões espontâneas; em conseqüência, não se justifica
a esperança de que a doença desapareça naturalmente com o tra-
tamento a longo prazo com drogas antitiroidianas.
A evolução natural da moléstia é caracterizada primeiramente
pelo aparecimento do tecido autônomo, por mutação no receptor de
TSH, que fica ativado constitutivamente e inicia, então, a produção
de hormônios, independentemente do estímulo normal do TSH. À
medida que este tecido vai crescendo, a quantidade de hormônio se-
cretada se eleva e inicia processo de supressão do TSH endógeno; em
conseqüência, os tecidos normais da glândula deixam de funcionar
e toda a produção hormonal é dependente do nódulo ou nódulos
autônomos. Posteriormente, esta vai aumentando e surge a tirotoxi-
cose. A evolução para o estado de hipertiroidismo é, habitualmente,
bastante demorada e em inúmeros doentes ela nunca ocorre. De ma-
neira geral, entretanto, recomenda-se a terapêutica definitiva nos ca-
sos de nódulos autônomos com eutiroidismo quando o nódulo tem
pelo menos 3cm de diâmetro, pois estudos têm demonstrado que
quanto maior o nódulo, maior é a chance de eclosão da tirotoxico-
se; é claro que quando o doente já se apresenta em hipertiroidismo
deve-se também proceder ao tratamento definitivo.
Este é realizado por meio da destruição da área autônoma
por cirurgia, iodo radioativo ou alcoolização. A cirurgia, nessas cir-
cunstâncias, não está associada às complicações referidas na doença
de Basedow-Graves, pois consiste apenas da retirada do adenoma.
A terapêutica com iodo radioativo também não provoca o hipo-
tiroidismo, pois é restrita à área tóxica e não lesa os tecidos nor-
mais adjacentes. A alcoolização do nódulo com etanol absoluto
vem ganhando terreno nos pacientes com risco cirúrgico ou que
não querem submeter-se ao iodo radioativo. Com qualquer tipo
a compensação dos pacientes com antitiroidianos, 100-200 mg de
PTU ou 10-20 mg de metimazol de oito em oito horas; o hiper-
tiroidismo já demonstra sinais de melhora dentro de duas sema-
nas e o paciente entra em eutiroidismo em quatro semanas. Se a
decisão da terapêutica for a favor da cirurgia, o paciente continua
com os antitiroidianos até o dia da operação e acrescenta-se iodo
alguns dias antes do procedimento cirúrgico.
Outras causas de tirotoxicose
A ingestão excessiva dos hormônios da tiróide (tirotoxico-
se factícia ou tirotoxicose medicamentosa) é, às vezes, verificada
em indivíduos que a realizam com o objetivo de perder peso ra-
pidamente; em alguns casos os pacientes negam veementemente
a ingestão de qualquer droga. Do ponto de vista clínico, apresen-
tam-se em tirotoxicose, com a glândula tiróide impalpável, com o
mapeamento por meio do 131I revelando ausência de captação do
radioisótopo pela tiróide e com os hormônios tiroidianos séricos
elevados, refletindo a ingestão exagerada desses fármacos. O tra-
tamento consiste na retirada da droga e no aconselhamento psico-
lógico desses pacientes, além da prescrição de terapêuticas alterna-
tivas para a cura da obesidade.
Os tumores trofoblásticos, quer a benigna mola hidatiforme,
quer o maligno coriocarcinoma, podem ocasionar hipertiroidismo
devido à secreção exagerada da gonadotrofina coriônica (hCG),
que tem ação semelhante à do TSH. O hipertiroidismo só apare-
ce quando as concentrações de hCG atingem valores superiores a
300000U/mL (nível bastante superior ao encontrado numa gra-
videz normal). Essa forma de hipertiroidismo é curada com a reti-
rada cirúrgica da mola ou com a quimioterapia para o coriocarci-
noma, que eliminam a produção de hCG.
A tirotoxicose induzida por iodo (Jod-Basedow) pode ocor-
rer quando um paciente com bócio multinodular atóxico é trata-
do com iodo ou com medicações com grande quantidade desse
elemento. Muitos dos folículos desses nódulos são autônomos e
incorporam o iodo e o transformam em hormônio. A terapêutica
adequada é a suspensão da administração da droga iodada.
Os tratamentos da tiroidite subaguda e da tiroidite linfocítica
com resolução espontânea serão analisados no capítulo das tiroidi-
tes; o das metástases de carcinoma folicular da tiróide com hipoti-
roidismo no capítulo de câncer da tiróide. A terapêutica do hiper-
tiroidismo hipofisário se dá pela hipofisectomia, seguida, às vezes,
da ablação da tiróide com iodo radioativo.
093 Hipotiroidismo
João Hamilton Romaldini
M uitas anormalidades estruturais ou funcionais podem levar
à produção deficiente de hormônios tiroidianos. O estado
clínico resultante é chamado de hipotiroidismo. Do ponto de vis-
ta etiológico pode ser classificado como:
A- hipotiroidismo primário sem bócio:
1- hipotiroidismo pós-ablativo (cirúrgico ou após radioio-
doterapia),
 • ENDOCRINOLOGIA •
2- hipotiroidismo primário idiopático,
3- cretinismo atireótico (aplasia ou displasia tiroidiana);
B- hipotiroidismo primário com bócio:
1- tiroidite crônica auto-imune ou tiroidite de Hashimoto,
2- bócio endêmico (deficiência de iodo),
3- agentes antitiroidianos (drogas tais como, propiltiouracil,
metimazol, amiodarona, ácido paraminossalicílico, fenil-
butazona, lítio e sertelazina),
4- bócio e hipotiroidismo induzidos por iodo,
5- defeitos hereditários na ação e biossíntese de hormônios
tiroidianos,
6- resistência generalizada aos hormônios tiroidianos,;
C- hipotiroidismo secundário (deficiência de hormônio
tiroestimulante hipofisário (TSH):
1- hipopituitarismo, moléstias infiltrativas da hipófise ou hi-
potálamo;
D- hipotiroidismo transitório:
1- tiroidite silenciosa,
2- tiroidite subaguda (ou De Quervain),
3- tiroidite pós-parto.
As formas de hipotiroidismo primário são responsáveis por 95%
dos casos de hipotiroidismo clínico. Hipotiroidismo pode originar-se
de doenças que afetam o hipotálamo e a hipófise ou de doenças pri-
márias da tiróide e seus sintomas e sinais dependem da magnitude da
deficiência hormonal. O hipotiroidismo é menos intenso e mais tole-
rado quando há perda gradual da função tiroidiana do que nos casos
de perda aguda após tiroidectomia ou retirada repentina de hormô-
nio tiroidiano exógeno. No hipotiroidismo de causa hipotalâmica-hi-
pofisária, os sintomas e sinais de outras deficiências endócrinas como
hipogonadismo e insuficiência adrenal podem mascarar as manifes-
tações clínicas do hipotiroidismo. Quando o hipotiroidismo ocorre
após tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves, algumas
manifestações clínicas da doença de Graves como oftalmopatia, mi-
xedema pré-tibial e vitiligo podem persistir para sempre.
Os hormônios tiroidianos influenciam todos os sistemas orgâ-
nicos, portanto as manifestações de sua deficiência refletem uma ou
mais alterações induzidas pela falta de hormônios da tiróide. Elas re-
velam processo metabólico bastante lento e são caracteristicamente
insidiosas, múltiplas e diversas: fadiga, movimentos lentos, intole-
rância ao frio, constipação, diminuição da memória e concentração
mental e algumas vezes ganho de peso (mas não obesidade mór-
bida). O acúmulo de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico em
muitos tecidos torna a pele mais seca e grossa, produz fácies incha-
das, aumento da língua e voz rouca. Tais alterações são facilmente
reconhecíveis em pacientes jovens e nos idosos podem ser atribuídas
à menopausa ou à idade. A incidência de hipotiroidismo em mulhe-
res acima de 65 anos de idade é de 5 a 15% e, associada à perda de
sintomas e sinais específicos, enfatiza a necessidade de exames pe-
riódicos para detectar hipotiroidismo nessa faixa etária.
As repercussões sobre o metabolismo lipídico e a hiperten-
são arterial, com acentuada predisposição à vasculopatia em geral
e à coronariopatia em especial, acentuam a gravidade do hipoti-
roidismo. Queixas muito freqüentes nesses pacientes são dispnéia
durante pequenos exercícios e diminuição na capacidade física e de
concentração mental. Insuficiência cardíaca congestiva é rara em
pacientes que não apresentam outras doenças cardíacas, mas a in-
suficiência cardíaca ou coronariana pode piorar quando o hipoti-
roidismo se desenvolve nesses pacientes.
Depressão do sistema nervoso central é característica do hi-
potiroidismo e o paciente pode se apresentar sonolento, vagaro-
285
so e com respostas cognitivas muito lentas. Apnéia do sono ocor-
re nesses pacientes, principalmente associada a grande aumento de
peso. A psicose é muito rara, mas depressão e ansiedade (com ou
sem sintomas de pânico) ocorrem em cerca de 20% dos pacientes
hipotiroidianos. Anormalidades musculares são observadas: des-
de aumento na concentração de creatinoquinase até hipertrofia e
fraqueza dos músculos proximais, produzindo quadro de miopa-
tia hipotiroidiana. Em alguns casos podemos notar a síndrome do
túnel do carpo.
Coma mixedematoso pode ocorrer quando hipotiroidismo
grave é complicado por trauma, infeção, exposição a frio intenso
ou administração de hipnóticos, narcóticos ou anestesia. Deve-se
suspeitar desse diagnóstico em pacientes comatosos e que apre-
sentam hipotermia, hiperventilação, hipoglicemia e hiponatremia.
Hipotiroidismo é causa freqüente de hiperlipidemia (o dobro da
população geral). Somente pacientes com valores de TSH no soro
acima de 10 mU/L apresentam alterações no perfil lipídico, prin-
cipalmente aumento nos valores séricos de colesterol, triglicérides
e fração LDL do colesterol. As alterações no sistema endócrino in-
cluem a presença de ciclos anovulatórios (infertilidade), metror-
ragia, amenorréia com ou sem galactorréia e diminuição da secre-
ção de hormônio do crescimento.
Na clínica pediátrica, a deficiência dos hormônios tiroidianos
adquire particular importância, em virtude do seu papel no cresci-
mento e no desenvolvimento físico e mental.
Diagnóstico
O diagnóstico de hipotiroidismo baseia-se principalmente
nos exames de laboratório, em virtude da perda de especificidade
de manifestações clinicas típicas de hipotiroidismo; com métodos
sensíveis na determinação da concentração de T4 livre e principal-
mente do TSH sérico é possível o diagnóstico precoce de hipoti-
roidismo. O ensaio de TSH sérico sensível pode ser utilizado co-
mo único parâmetro no diagnóstico de hipotiroidismo primário,
não havendo diferenças entre ensaios de TSH de segunda ou ter-
ceira geração. Para a confirmação do diagnóstico utiliza-se a dosa-
gem de T4 livre. A combinação de TSH sensível elevado (acima de
5 mU/L) com a concentração de T4 livre sérico normal tem sido
denominada hipotiroidismo subclínico.
Pacientes com hipotiroidismo hipotalâmico (central) têm
níveis de TSH sérico normais ou diminuídos. Pacientes em uso
de glicocorticóide e dopamina podem mascarar o diagnóstico
de hipotiroidismo primário pelo fato de bloquearem a secreção
de TSH. Além disso, concentrações de TSH sérico podem es-
tar inapropriadamente elevadas em condições não comuns, como
na resistência generalizada aos hormônios tiroidianos e no hiper-
tiroidismo mediado por TSH. Hipotiroidismo primário é caracte-
rizado pela elevada concentração de TSH no soro e T4 livre baixo
ou normal. Consideram-se com hipotiroidismo subclínico pacien-
tes com concentração normal de T4 e elevada concentração de
TSH. O hipotiroidismo secundário é caracterizado pela presen-
ça de baixa concentração de T4 e elevação de TSH não apropria-
da. O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças hipotalâ-
micas e hipofisárias.
Anticorpos antitiroperoxidase tiroidiana ou antitiroglobuli-
na estão presentes em mais de 90% dos pacientes com tiroidite au-
to-imune, a tiroidite de Hashimoto. Outros testes ocasionalmente
são úteis para identificar formas menos comuns de falência tiroidia-
na, por exemplo, TRAb (anticorpos bloqueadores do receptor de
TSH) em pacientes com hipotiroidismo sem bócio e baixa captação
286 • ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
de radioiodo. A dosagem de T3 sérico é pouco sensível e não tem
valor no diagnóstico de hipotiroidismo. O teste de estímulo com
TRH não é melhor que a dosagem do TSH isolado na identificação
do paciente com hipotiroidismo subclínico e também não consegue
distinguir o hipotiroidismo hipofisário do hipotalâmico. A monito-
ração do perfil lipídico é necessária devido ao aumento do risco de
o paciente hipotiroidiano desenvolver doença arterial coronariana.
Hipercolesterolemia, aumento dos níveis de LDL-colesterol, aumen-
to de apoproteína B, aumento de Lp(a) e triglicérides são as altera-
ções lipídicas mais comumente observadas em pacientes hipotiroi-
dianos, mesmo com grau leve de falência tiroidiana.
Tratamento
O tratamento de qualquer forma de hipotiroidismo é fei-
to pela reposição dos hormônios tiroidianos; a levotiroxina (L-
T4) é o tratamento de escolha. Cerca de 80% da dose de L-T4 é
absorvida e, em virtude de sua meia-vida ser longa (sete dias),
uma dose diária produz concentrações constantes de T4 e T3 no
soro. Embora T4 seja o principal hormônio produzido na tirói-
de, virtualmente todos os efeitos dos hormônios tiroidianos são
mediados pelo T3, cuja potência biológica é cerca de quatro ve-
zes maior do que a do T4. Assim, a via mais importante do me-
tabolismo dos hormônios tiroidianos é a conversão do T4, por
meio da 5’ desiodação, ao hormônio ativo T3, de modo que 70
a 80% do T3 circulante provem desse processo. No paciente tra-
tado com L-T4 a concentração de T3 é normal. Depois de uma a
duas semanas do início da terapia com L-T4 observa-se significa-
tivo aumento na concentração de T4 que deve atingir seu ponto
máximo na quarta semana. Antes de iniciar a administração de
L-T4, entretanto, o paciente com hipotiroidismo deve submeter-
se a análise da função adrenal.
A dose média de L-T4 em adultos é de 1,6 µg/kg/dia, mas
as doses necessárias para manutenção do eutiroidismo variam mui-
to, de 50 a 220 µg ao dia. Na criança, e especialmente no hipoti-
roidismo congênito, as doses são bem maiores. Nos pacientes jo-
vens e sem alterações coronarianas as doses iniciais de L-T4 são de
50 a 100 µg ao dia. No caso de pacientes com doença coronariana
ou com mais de 60 anos as doses iniciais de L-T4 devem ser me-
nores, 12,5 a 25 µg ao dia. A dose pode ser aumentada em 12,5
a 25 µg (dependendo da gravidade) a cada duas ou três semanas,
até levar o paciente ao estado de eutiroidismo.
Pacientes com hipotiroidismo grave necessitam de doses ini-
ciais maiores de L-T4, dado que o mixedema interfere em parte
com a absorção intestinal da tiroxina. Pode ser necessário aumen-
tar a dose de L-T4 em pacientes durante a gravidez, devido ao au-
mento da depuração metabólica e/ou diminuição da absorção. A
quantidade de L-T4 pode requerer aumento na dose de cerca de 20
a 50%. Após o parto, a dose deve ser reduzida. Quando indicada
a L-T3, devido a sua curta meia-vida (cerca de 24 horas), deve ser
administrada em doses fracionadas, tentando evitar as flutuações da
concentração sérica que ocorrem com esta preparação. A associação
de L-T3, na dose de 12,5 µg ao dia com L-T4 foi descrita somente
em um pequeno estudo e provocou melhoria nos sintomas físicos,
nos exames cognitivos e no humor de alguns pacientes.
Além do TSH, em algumas situações clínicas deve-se ava-
liar as concentrações séricas de T4 livre, T3 livre, creatino-quina-
se e a função cardíaca. Somente nos pacientes com hipotiroidis-
mo em tratamento de câncer de tiróide a concentração de TSH
no soro pode ser mantida abaixo dos valores normais, menor do
que 0,1 mU/L (TSH suprimido). Na presença desses valores é
necessário atentar para a concentração de T3 livre e para a presen-
ça de arritmia cardíaca. Em geral, durante o tratamento com L-T4
o paciente deve ser mantido com concentrações normais de TSH
(0,3 a 4,5 mU/L).
O coma mixedematoso é emergência médica com eleva-
do índice de mortalidade. A L-T4 deve ser administrada por via
intravenosa em alta dose (400 µg), seguida de 100 µg IV diaria-
mente. O paciente deve ser aquecido, para evitar colapso cardio-
vascular, e entubado, pois necessita de ventilação mecânica as-
sistida. Infecção deve ser detectada e tratada agressivamente.
Concomitantemente com a L-T4 os pacientes devem ser tratados
com hidrocortisona, 100 mg IV inicialmente, e então com 25 a
50 mg a cada oito horas.
Em relação ao hipotiroidismo subclínico (TSH elevado e T4
livre normal), um dos fatores favoráveis à instituição da terapêutica
com L-T4 é a presença de altos títulos de anticorpos antitiroidianos
e concentração de TSH acima de 10 mU/L. Há risco de progressão
da falência tiroidiana em pacientes com tiroidite de Hashimoto e,
dependendo das circunstâncias clínicas, por exemplo hipercoleste-
rolemia, aumento de LDL-colesterol ou presença de outros fatores
de risco para doença arterial coronária há justificativa para o início
da terapêutica. Se a decisão terapêutica for aceita, deve-se monito-
rar os valores de TSH e mantê-lo nos limites normais.
A presença de valor de TSH sérico elevado em pacientes tra-
tados com L-T4 sugere revisão da dose administrada; contudo, deve-
se primeiro avaliar a aderência ao tratamento. Outras causas podem
influir na absorção intestinal de L-T4 que ocorre com administra-
ção concomitante de substâncias como ferro, hidróxido de alumí-
nio e cálcio, além de preparados contendo soja em excesso. Dietas
ricas em fibra, em especial as sintéticas, também podem interferir
com a absorção de L-T4.
A resposta ao tratamento do paciente com hipotiroidismo
à reposição hormonal é bastante satisfatória. É importante frisar
que uma vez diagnosticado o hipotiroidismo o tratamento deve ser
mantido por toda a vida, exceto nos casos em que o hipotiroidismo
é transitório, como na tiroidite subaguda, ou reversível, quando a
causa for a ingestão de componentes antitiroidianos. Reavaliações
periódicas são necessárias para reajustes da dose de L-T4, pois esta
deve ser individualizada para cada paciente, baseada em cuidado-
sas avaliações clínicas e laboratoriais.
094 Nódulos de Tiróide
Reinaldo P. Furlanetto
O
nódulo de tiróide (NT) pode ser definido como qualquer
lesão macroscópica distinguível do parênquima tiroidiano
normal. O tamanho pode ser muito variável, desde aqueles clini-
camente manifestos e evidentes à inspeção; até uma pequena le-
são perceptível apenas ao ultra-som (US). É a doença tiroidiana
mais freqüente; 4% da população geral e aproximadamente 50%
dos habitantes de áreas carentes de iodo têm nódulos tiroidianos
evidenciados clinicamente, ou seja, nódulos visíveis, palpáveis ou
sintomáticos. Entretanto, mesmo na população geral, o número
de nódulos assintomáticos é ainda maior; pelo US consegue-se
detectar NT em aproximadamente 30% dos indivíduos sem qual-