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HIPERTIREOIDISMO
- definido como a hiperfuno da glndula tireoide, ou seja, um aumento na produo e liberao de hormnios
tireoidianos Levotiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3).
- O hipertireoidismo leva tireotoxicose Tireotoxicose qualquer estado clnico resultante do excesso de hormnios
da tireoide nos tecidos.
- Embora a maior parte dos casos de tireotoxicose seja causada por hiperfuno tireoidiana (hipertireoidismo),
encontramos sndromes de tireotoxicose associadas funo normal ou diminuda da tireoide, como:
TIREOTOXICOSE FACTCIA
- Uso abusivo de hormnios tireoidianos exgenos.
TIREOIDITES
- A leso tecidual causa liberao de hormnios tireoidianos estocados.
HIPERTIREOIDISMO PRIMRIO
DOENA DE GRAVES
BCIO MULTINODULAR TXICO
ADENOMA TXICO (DOENA DE PLUMMER)
METSTASES FUNCIONANTES DO CARCINOMA DA TIREOIDE
MUTAO DO RECEPTOR DO TSH
STRUMA OVARII
DROGAS: EXCESSO DE IODO (FENMENO DE JOD-BASEDOW)
HIPERTIREOIDISMO SECUNDRIO
ADENOMA HIPOFISRIO SECRETOR DE TSH
SNDROMES DE RESISTNCIA AO HORMNIO TIREOIDIANO
TUMORES SECRETORES DE GONADOTROFINA CORINICA
- MOLA HIDATIFORME
- CORIOCARCINOMA
TIREOTOXICOSE GESTACIONAL
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
DOENA DE GRAVES
- Desordem autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como caractersticas uma sntese e secreo
excessivas de hormnios da tireoide e achados clnicos muito tpicos:
BCIO DIFUSO
OFTALMOPATIA
DERMOPATIA (MIXEDEMA PR-TIBIAL)
ACROPATIA
- importante termos em mente a associao de doena de Graves com outras desordens autoimunes endcrinas:
DIABETES MELITOS TIPO I
DOENA DE ADDISON
MIASTENIA GRAVIS
HEPATITE CRNICA
ANEMIA PERNICIOSA
ARTRITE REUMATOIDE
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO
SNDROME DE SJOGREN
VITILIGO
PATOGNESE
- Nos pacientes com Graves, os linfcitos B sintetizam anticorpos contra receptores de TSH localizados na superfcie
da membrana da clula folicular da tireoide.
- Estes anticorpos so capazes de produzir um aumento no volume e funo da glndula, justificando assim o
hipertireoidismo encontrado O anticorpo denominado de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo
antirreceptor de TSH estimulante (TRAb).
OFTALMOPATIA
- Est presente em 20-40% dos casos.
- As clulas musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem em sua superfcie de membrana antgenos
muito semelhantes ao receptor de TSH Isso produz uma reao cruzada desses anticorpos, determinando um
ataque autoimune no tecido retro-ocular e periocular.
- Os tecidos da rbita encontram-se edemaciados devido presena de mucopolissacardeos hidroflicos e,
somado a esta alterao, encontramos fibrose e infiltrao linfocitria.
- A musculatura extra-ocular tambm apresenta edema, infiltrao com clulas redondas, deposio de
mucopolissacardeos e fibrose.
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PATOLOGIA
MACROSCOPIA
- A glndula tireoidiana encontra-se simetricamente aumentada devido hipertrofia e hiperplasia das clulas
foliculares.
- macroscopia, a tireoide apresenta-se macia e lisa, com a cpsula intacta e com peso aumentado, podendo
chegar a 80g Normal at cerca de 20g.
HISTOLOGIA
- Do ponto de vista histolgico, existe uma superproduo de clulas foliculares, que fazem protruso em forma de
papila para o lmen do folculo.
- Encontramos um aumento significativo de tecido linfoide no estroma interfolicular, com algumas reas apresentando
agregados de linfcitos B autorreativos.
ALTERAES DEGENERATIVAS
- A tireotoxicose grave pode levar a alteraes degenerativas:
FIBRA CARDACA
NECROSE HEPTICA FOCAL COM INFILTRAO DE LINFCITOS (NECROSE CENTRO-LOBULAR)
DIMINUIO DA DENSIDADE MINERAL SSEA
QUEDA DE CABELOS
FATORES DE RISCO
SUSCETIBILIDADE GENTICA
- Parece haver associao com certos subtipos de HLA, com o gene CTLA-4 e com a tirosino fosfatase dos linfcitos.
INFECO
- Ainda permanece incerta se uma infeco poderia desencadear a doena de Graves, por meio de um mecanismo de
mimetismo molecular, no qual ocorre produo de anticorpos contra um patgeno, que reagem com regies
semelhantes de molculas do indivduos.
ESTRESSE
- A doena de Graves geralmente surge ou se torna evidente aps episdios agudos de estresse.
- Alguns dados sugerem que o estresse induz um estado de imunodepresso por mecanismos inespecficos, talvez
mediados pela ao do cortisol.
GNERO
- A doena de Graves apresenta uma relao que varia de 7-10 mulheres: 1 homem.
- A doena se torna mais prevalente aps a puberdade, o que pode sugerir a participao dos esteroides sexuais no
processo.
- Alm disso, a presena de 2 cromossomos X nas mulheres e seu processo de inativao tambm podem
desempenhar um papel relevante na doena.
- Quando a doena acomete o sexo masculino, tende a ocorrer em idade mais avanada e com maior gravidade e
maior tendncia de associao com a oftalmopatia.
GRAVIDEZ
- A presena de doena de Graves durante a gravidez incomum, pois est associada reduo da fertilidade.
- Para aquelas mulheres que engravidaram, existe o risco aumentado de aborto espontneo e complicaes da
gravidez, indicando um efeito txico direto do hormnio tireoidiano sobre o feto.
- A doena de Graves, como as demais doenas autoimunes no geral, tende a apresentar melhora, uma vez que
sabemos que a gravidez um perodo de imunodepresso fisiolgica.
- Pode haver piora da doena aps o parto, sendo uma apresentao bastante comum da doena.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
IODO E MEDICAMENTOS
- O iodo e medicaes que contenham esse elemento em sua frmula podem precipitar a doena de Graves ou
a sua recorrncia em indivduos susceptveis.
- O iodo pode lesar as clulas tireoidianas que liberam antgenos, servindo de estimulo para a formao de anticorpos.
- O iodo tambm favorece a formao de hormnio tireoidiano em populaes com carncia de iodo.
RADIAO
- No existe evidncia de que a exposio radiao seja um fator de risco para a doena de Graves, embora
haja relato de casos em que a doena surgiu aps tratamento com radioiodo para bcio multinodular.
MANIFESTAES DA TIREOTOXICOSE
- As manifestaes da tireotoxicose decorrem da estimulao do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormnio
tireoidianos.
- O quadro clnico mais comum a associao de vrios sinais e sintomas de longa data, em um paciente (geralmente
mulher jovem ou de meia-idade):
INSNIA
CANSAO EXTREMO
AGITAO PSICOMOTORA
INCAPACIDADE DE CONCENTRAO
NERVOSISMO
DIFICULDADE EM CONTROLAR EMOES
AGRESSIVIDADE
SUDORESE EXCESSIVA
INTOLERNCIA AO CALOR
HIPERDEFECAO
AMENORREIA OU OLIGOMENORREIA
PERDA PONDERAL
- A perda ponderal geralmente mais comum, a despeito da polifagia encontrada Entretanto, a ingesta calrica
pode exceder o gasto metablico, e o paciente na realidade passa a engordar.
EXAME FSICO
PELE QUENTE E MIDA
TREMOR FINO E SUSTENTADO EM EXTREMIDADES SUPERIORES
QUEDA DE CABELO
ACHADOS OFLTALMOLGICOS
RETRAO PALPEBRAL
RETARDO PALPEBRAL
OLHAR FIXO E BRILHANTE
PISCAR FREQUENTE
MANIFESTAES CARDIOVASCULARES
HIPERTENSO SISTLICA
TAQUICARDIA SINUSAL
B1 HIPERFONTICA
SOPRO INOCENTE
B3
FIBRILAO ATRIAL
CARDIOMIOPATIA DILATADA
PRESSO DE PULSO ALARGADA PA DIVERGENTE
- Pode ser explicada pelo aumento dos receptores beta-adrenrgicos: no corao eles determinam efeito cronotrpico
positivo e inotrpico positivo (aumentado PAS) e na periferia, a ao predominante nos receptores beta-2 causa
vasodilatao (reduo da PAD).
OUTRAS MANIFESTAES
FRAQUEZA MUSCULAR (MIOPATIA)
DESMINERALIZAO SSEA (OSTEOPENIA)
HIPERCALCEMIA 20% dos casos
HIPERCALCIRIA
GLICOSE
ELEVAO DE FOSFATASE ALCALINA
DISFUNO HEPTICA (ICTERCA + HATOMEGALIA TIREOTOXICOSE GRAVE)
ESPLENOMEGALIA 10% dos casos.
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MANIFESTAES DO HIPERTIREOIDISMO
OFTALMOPATIA
- observada em cerca de 20-40% dos pacientes.
- Pode ocorrer antes, durante ou aps o desenvolvimento do hipertireoidismo Tem curso clnico independente do
hipertireoidismo.
- Diante de um paciente com oftalmopatia unilateral, estamos obrigados a solicitar um exame de imagem do crnio
para afastar outras causas locais de acometimento ocular unilateral: tumores oculares, aneurisma de cartida interna,
entre outros.
- O tabagismo um fator clssico de piora da oftalmopatia Pacientes tabagistas apresentam doena mais grave
e com probabilidade de pior resposta ao tratamento.
FISIOPATOLOGIA
- As clulas-alvo da oftalmopatia de Graves so os fibroblastos da rbita, que apresentam funo desrregulada por
mecanismos autoimunes Receptores de TSH estimulados pelos anticorpos TRAb do incio a uma resposta
inflamatria.
- A inflamao e ativao dos fibroblastos levam formao de glicosaminoglicanos (GAG), principalmente cido
hialurnico, gerando uma alterao osmtica que causa acmulo de lquido e aumento da presso intra-orbitria.
MANIFESTAES
- EXOFTALMIA OU PROPTOSE BILATERAL
- OLHAR FIXO
- LACRIMEJAMENTO
- SENSAO DE AREIA NOS OLHOS
- PARESIA DE MSCULOS OCULARES
- RETRAO PALPEBRAL EXPOSIO DA ESCLERA ACIMA DA MARGEM SUPERIOR DO LIMBO
- EDEMA PERIORBITRIO
- EDEMA E HIPEREMIA CONJUNTIVAL
- OFTALMOPLEGIA RARO
MANIFESTAES GRAVES
- QUEMOSE INTENSA
- ULCERAO
- INFECO CRNEA
- LESO DO NERVO PTICO COMPRESSO POR MSCULOS EDEMACIADOS
PROPTOSE SIMTRICA
- Afeta principalmente mulheres jovens,
- Causa graus variados de proptose simtrica, com limitao mnima da motilidade ocular ou sem limitao,
ausncia de sinais inflamatrios.
- Os exames de imagem (TC ou RNM) revelam aumento da gordura orbitria com alargamento mnimo ou
ausente dos msculos orbitrios.
PROPTOSE ASSIMTRICA
- Afeta mais comumente mulheres do que homens.
- Causa miopatia restritiva, com diplopia e proptose assimtrica.
- Os exames de imagem revelam alargamento dos msculos extraoculares, sem alterao da gordura orbitria.
SOPRO E FRMITO
- Ocorre devido ao aumento da vascularizao local devido hiperfuno da glndula.
LABORATRIO
FUNO TIREOIDIANA
- O diagnstico de hipertireoidismo requer a demonstrao de um TSH suprimido com T4 livre aumentado.
- Em casos nos quais a dosagem do T4 livre no confirmar a suspeita clnica, deve-se solicitar a dosagem do T3 total
ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo.
TSH < 0,1 (SUPRIMIDO)
ELEVAO DE T3
ELEVAO DE T4
T-TOXICOSE
- quando doena de Graves manifesta-se apenas com elevao do T3.
- Ocorre em 5% dos casos.
- TSH SUPRIMIDO
- T4 NORMAL
- T3 ELEVADO
ANTICORPOS ANTITIREOIDIANOS
TRAb
- o anticorpo mais tpico da doena de Graves.
- No necessrio na maioria dos casos para o diagnstico.
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- A captao elevada e difusa que ocorre em indivduos com Graves praticamente sela o diagnstico em casos
duvidosos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Raramente o bcio difuso da doena de Graves pode ser confundido com outras condies em que a tireotoxicose
esteja presente.
TIREOIDITES
- Na tireoidite subaguda, principalmente na variante indolor, a assimetria da glndula, a dor e sinais sistmicos de
inflamao acompanham o diagnstico.
OFTALMOPATIA
- Quando acompanhada de tireotoxicose prvia ou atual e for bilateral, no necessita de diagnstico diferencial.
- Nos demais casos, alguns diagnsticos se impem:
EXOFTALMIA DA OBESIDADE MRBIDA
NEOPLASIAS OCULARES
FSTULAS CAROTDEO-CAVERNOSA
TROMBOSE DO SEIO CAVERNOSO
DOENAS INFILTRATIVAS
- A presena de oftalmoplegia como nica manifestao da oftalmopatia de Graves necessita que se afastam alguns
diagnsticos:
DIABETES MELITOS
PATOLOGIAS DO TRONCO CEREBRAL
TRATAMENTO
- A doena de Graves possui um curso prolongado de exacerbaes e alentecimentos espontneos da autoimunidade,
o que requer um seguimento prolongado dos pacientes.
- Cerca de 10 a 20% possuem remisso espontnea da doena e 1/2 dos pacientes torna-se hipotireoideo aps 20-30
anos de doena, provavelmente por destruio imunolgica da glndula.
- A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuio na formao e secreo do hormnio tireoidiano.
Para isso, 3 estratgias teraputicas so utilizadas:
DROGAS ANTITIREOIDIANAS AT A REMISSO 1-2 ANOS
RADIOABLAO COM IODO RADIOATIVO
CIRURGIA (TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL)
BETABLOQUEADORES
- So teis nas fases iniciais do tratamento com as drogas antitireoidianas devido ao seu rpido efeito sobre as
manifestaes adrenrgicas da tireotoxicose.
- Alm disso, o propanolol inibe a converso perifrica de T4 em T3.
PROPANOLOL
- Dose: 20-40mg, 6/6h ou 8/8h
ATENOLOL
- Dose: 50-200mg/dia
ANTITIREOIDIANOS (TIONAMIDAS)
- So representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol (MMI) e o carbimazol.
- O metimazol possui 2 vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose nica diria e tem custo mensal at 70%
menor O MMI a droga antireoidiana de escolha no tratamento de hipertireoidismo.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- Mecanismo de ao: (1) inibem a peroxidase tireoidiana (TPO), diminuindo a sntese de T3 e T4 (propiltiouracil). (2)
inibe a converso perifrica de T4 em T3 (apenas PTU). (3) Efeito imunomodulador reduzindo os nveis de
autoanticorpos.
PROPILTIOURACIL
- Dose:
- Ataque (4-8 semanas): 300-600mg/dia, em 3 tomadas.
- Manuteno: 100-400mg/dia, em 2 tomadas.
METIMAZOL
Dose: 5-20mg/dia, em 1 tomada.
TRATAMENTO CIRRGICO
- a primeira escolha em apenas 1% dos casos.
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CNCER DE TIREOIDE
- Representa < 1-3% das malignidades Acomete cerca de 40 pessoas para cada 1 milho de indivduos.
- Os tipos mais so os tumores bem diferenciados (90-95% dos casos):
CARCINOMA PAPILFERO MAIS COMUM
CARCINOMA FOLICULAR
CARCINOMA DE CLULAS DE HURTHLE (VARIANTE DO CARCINOMA FOLICULAR)
CARCINOMA ANAPLSICO
- Originado do epitlio folicular, muitas vezes a partir de um tumor bem diferenciado previamente existente.
ETIOLOGIA
- A transformao neoplsica do epitlio tireoidiano ocorre em clulas que sofreram alteraes genticas cumulativas,
tanto em proto-oncogenes quanto em genes supressores tumorais.
- Hoje sabemos que certas mutaes esto presentes em combinaes variadas, na grande maioria dos casos.
FATORES DE RISCO
- Independente da presena dos fatores de risco citados, certas caractersticas de risco citados, certas caractersticas
clnicas aumentam a probabilidade pr-teste de
BAIXO RISCO ALTO RISCO
ndulo tireoidiano maligno:
CRESCIMENTO RPIDO IDADE < 40 ANOS > 40 ANOS
FIXAO AOS TECIDOS ADJACENTES SEXO FEMININO MASCULINO
SURGIMENTO DE ROUQUIDO
ADENOMEGALIA IPSILATERAL EXTENSO TUMOR CONFINADO TIREOIDE EXTENSO EXTRATIREOIDIANA
SEM EXTENSO CAPSULAR OU INVASO CAPSULAR
EXTRACAPSULAR
- Em casos de ndulo tireoidiano + diarreia:
METSTASE AUSNCIA REGIONAL OU DISTNCIA
Suspeitar de CMT.
TAMANHO < 2 CM > 4 CM
HISTRIA FAMILIAR
- O risco chega a ser 10x maior em parentes de 1 grau, particularmente em se tratando de certas sndromes de
cnceres tireoide de hereditrio: polipose adenomatosa familiar, sndrome de Cowden, entre outras.
FOLICULAR (CFT)
DEFICINCIA DE IODO
- A incidncia de carcinoma folicular maior em regies geogrficas onde ainda existe carncia de iodo na dieta.
- A suplementao de iodo em algumas dessas reas reduziu a ocorrncia da doena.
- Acredita-se que o mecanismo seja o estmulo trfico por nveis constantemente elevados de TSH.
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MEDULAR (CMT)
ANAPLSICO (CAT)
LINFOMA
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
- Aps alguns anos de doena, o risco de linfoma de tireoidite chega a ser 60x maior que o da populao geral.
- Cerca de 50% dos casos de linfoma de tireoide tm histria prvia de Hashimoto o nico fator de risco
conhecido.
CARCINOMA PAPILFERO
- o tumor maligno mais comum da tireoide.
- comum, especialmente, em crianas, onde constitui at 80% dos casos.
- Predomina no sexo feminino (2:1) Idade mdia de apresentao: 20-40 anos ou 30-50 anos.
- O prognstico excelente, e a maioria dos pacientes no morre da doena Todavia, importante salientar que
existem subtipos raros mais agressivos, como o carcinoma de clulas altas (tall cells), tpico de paciente idoso.
PATOLOGIA
- As alteraes patolgicas da CPT permite sua identificao pela puno aspirativa por agulha fina (PAAF) As
principais caractersticas citolgicas so:
- Na histopatologia (bipsia), o tecido neoplsico comumente se organiza em papilas Evaginaes com uma ou
duas camadas celulares, da o nome do tumor.
- Caractersticas gerais:
NO ENCAPSULADO
CRESCIMENTO LENTO
INVASO DE LINFONODOS REGIONAIS
- A invaso linfonodal no indica pior prognstico, e pode ser observada at mesmo em tumores com < 1cm de
dimetro So os chamados microcarcinomas.
- A frequncia de envolvimento nodal tende a ser maior em crianas.
- Metstases distncia ocorre somente em 2 a 10% dos casos Locais mais frequentes:
PULMO 70% dos casos
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- As metstases pulmonares podem aparecer como um infiltrado nodular bilateral difuso, assintomtico, que pode
perdurar por anos, fazendo diagnstico diferencial com sarcoidose.
DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
- Todo ndulo tireoidiano palpvel deve ser avaliado por ultrassonografia Este mtodo, alm de determinar se o
ndulo cstico ou slido, detecta doena multicntrica e avalia os linfonodos regionais.
- At 70% dos carcinomas papilferos so multicntricos, e grande parte deles cursa com envolvimento linftico.
ECOGRAFIA + DOPPLER
- O emprego de Doppler na ECO pode fornercer informaes valiosas sugestivas de cncer, como:
VASCULARIZAO CENTRAL DO NDULA
ALTOS NDICES DE RESISTIVIDADE
TC E RNM
- S costuma ser indicados para complementar a avaliao de pacientes com doena extensa Visualizao de
linfonodos mais profundos ou bcio subesternal.
ESTRATIFICAO DE RISCO
- Certas caractersticas clnicas e patolgicas so capazes de predizer um maior risco de recidiva e mortalidade nos
tumores de tireoide bem diferenciados Tais fatores tm sido agrupados em sistemas prognsticos cuja finalidade
modificar o tratamento em funo do risco.
- De maneira isolada, o fator mais importante parece ser a idade no momento da apresentao.
ESCORE AMES
- AGE, METASTASIS, EXTENSION, SIZE
ESCORE AGES
- AGE, GRADE, EXTENSION, SIZE
TRATAMENTO
- O manejo dos tumores bem diferenciados fundamentalmente cirrgico.
- Leses que possuem dimetro 1cm ou, independentemente do tamanho, apresentam (1) extenso extratireoidiana,
(2) metstases ou (3) se associam a exposio prvia radiao, devem ser tratadas com tireoidectomia total.
- O tratamento cirrgico indicado porque, estatisticamente, constata-se um elevado risco multicentricidade nesses
casos e, por conseguinte, recidiva, caso haja algum tecido tireoidiano Alm do mais, a resseco completa do
parnquima facilita a aplicao da radioterapia adjuvante.
MICROANEURISMAS
- Para os microaneurismas (tumores < 1cm) sem os fatores de risco do AGES/AMES:
ESTADIAMENTO
- Estar completo somente aps o ato operatrio.
- A cirurgia fornece dados que permitem refinar a estimativa do prognstico, orientando quanto necessidade de
terapias adjuvantes (ablao com radioterapia, terapia supressiva com levotiroxina).
- A partir desse momento, podemos definir o TNM do cncer de tireoide, que deve ser analisado em conjunto com o
AMES/AGES.
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HIPERPARATIREOIDISMO
PARATORMNIO
- O paratormnio, ou PTH, um peptdeo produzido, armazenado e secretado pelas clulas das glndulas
paratireoides.
- As paratireoides so em nmero de 4, localizando-se na regio posterior da glndula tireoide, 2 de cada lado.
- Apesar de o PTH ser um peptdeo formado por 84 aminocidos, somente o fragmento aminoterminal
(aminocidos1-34) responsvel pelo efeito biolgico do hormnio.
- O PTH inicialmente sintetizado como uma grande molcula de 115 aminoidos, denominada pr-pro-PTH. So
necessrias 2 clivagens para formar o hormnio final A primeira resultando no pr-PTH, um peptdeo de 90
aminocidos, e a segunda originando o PTH biologicamente ativo.
- O principal estmulo para a sntese e liberao de PTH a queda dos nveis sricos de clcio ionizado Existe um
sensor de clcio na membrana celular: rpidas variaes da calcemia (minutos) j podem alterar a secreo de
PTH, por secreo do hormnio pr-formado que estava armazenado nos grnulos citoplasmticos.
- Variaes mais lentas e permanentes da calcemia acabam por influenciar a sntese do hormnio, inclusive
promovendo efeitos trficos sobre a glndula.
- Alm de responder ao clcio, as paratireoides tambm so diretamente influenciadas pelos nveis plasmticos de
calcitriol (25 OH VD) Um aumento desta substncia suprime a produo e liberao de PTH.
- O PTH circula no sangue como hormnio intacto e fragmentos biologicamente inativos.
- Os mtodos de dosagem do PTH srico se baseiam no reconhecimento do peptdeo por anticorpos especficos
(testes imunolgicos) Um problema inerente a esses mtodos a incapacidade de diferenciar o PTH intacto (forma
ativa) dos fragmentos biologicamente inativos.
- O desenvolvimento dos mtodos de imunorreatividade em 2 stios da molcula aumentou sobremaneira a acurcia
da dosagem deste hormnio Por esse mtodo, os valores normais so 10-65pg/ml.
EFEITOS DO PTH
- Para exercer seu efeito sobre as clulas-alvo, o PTH se liga
a um receptor de membrana especfico, presente nos
osteoclastos e clulas tubulares renais de alguns segmentos
do nfron.
- Por intermdio da protena Gs, a ligao do hormnio ao seu
receptor estimula a adenilato ciclase (enzima formadora de
AMPc) O resultado a estimulao de diversas reaes
de fosforilao que culminam no efeito hormonal do PTH.
NOS OSSOS
- Estimula a atividade de osteoblastos Os efeitos sobre os
osteoclastos so indiretos, mediados pela ativao
osteoblstica, j que estas clulas no possuem receptores
para PTH.
- O metabolismo sseo torna-se acelerado pela ativao dos
processos de reabsoro e neoformao ssea.
- O resultado final a extrao de clcio para o plasma.
NO RIM
- So 4 efeitos importantes:
- Como resultado final, tempos: reteno renal de clcio, excreo renal de fosfato (fosfatria) e de bicarbonato
(bicarbonatria).
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HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
- O hiperparatireoidismo primrio definido pela produo autnoma de PTH por uma ou mais paratireoides.
- O termo produo autnoma significa que ocorre sntese e liberao desregulada de PTH sem inibio pelo
feedback negativo fisiolgico O PTH continua sendo liberado em grandes quantidades, levando ao acmulo de
clcio no sangue (hipercalcemia), mesmo em face de hipercalcemia acentuada.
EPIDEMIOLOGIA
- um distrbio muito mais comum do que se imagina Perde apenas para o DM e as tireoidopatias.
- A prevalncia varia em torno de 0,1-0,5% na populao geral.
- Maior prevalncia no sexo feminino (2:1).
- Predomnio em > 40 anos Pouco comum na infncia e adolescncia.
- Seu diagnstico aumento de forma significativa aps os anos 70, quando a dosagem do clcio srico passou a ser
feita de rotina.
FATORES DE RISCO
EXPOSIO RADIAO
- um dos poucos fatores de risco conhecidos para hiperparatireoidismo primrio.
- Assim como cncer de tireoide, este fator aumenta o risco de adenoma de paratireoide Principal etiologia do
hiperparatireoidismo primrio.
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
CARCINOMA 1%
- raro, apresentando crescimento lento e, eventualmente, metstases ao diagnstico.
- Parece estar associado ao recm descoberto gene HRPT2, um gene supressor tumoral que codifica uma protena
parafibromina.
- As metstases, quando presentes, em geral acometem os pulmes e o fgado As metstases distncia so
vistas em 30% dos casos.
- O diagnstico de carcinoma de paratireoide deve ser suspeitado em casos com sintomas graves:
- A invaso local muito comum, e em 15% h envolvimento linfonodal Resseco dos linfonodos est indicada
somente em caso de acometimento.
- O tratamento cirrgico envolve a explorao cervical bilateral com retirada em bloco do tumor e do lobo tireoidiano
ipsilateral Por sem geralmente maiores que os adenomas, podem ser mais facilmente palpados durante a cirurgia.
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FORMAS FAMILIARES
- Existem ainda as sndromes hereditrias:
MANIFESTAES CLNICAS
- Cerca de 60-80% dos pacientes so assintomticos ao diagnstico A doena inicialmente suspeitada pela
determinao casual dos nveis sricos de clcio.
- Os sintomas, quando presentes, podem ser causados pela hipercalcemia em si, ou por efeito txico direto do excesso
de PTH.
- Costumam surgir quando o nvel srico de clcio total ultrapassa 11,5-12mg/dl.
SINTOMAS
FADIGA
FRAQUEZA
DEPRESSO
LETARGIA
ESTADO CONFUSIONAL
ANOREXIA
CONSTIPAO
NUSEAS E VMITOS
POLIRIA
POLIDIPSIA
EXAME FSICO
DESIDRATAO DIABETES INSIPIDUS
HIPERTENSO ARTERIAL
HIPORREFLEXO
- Com nveis > 13mg/dl, os sinais e sintomas pioram ainda mais, podendo aparecer:
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
- Ocorre pela deposio de fosfato de clcio no parnquima.
SNDROME DA HIPERCALCEMIA
CRISE HIPERPARATIREOIDE
- Uma minoria dos casos pode apresentar uma crise de hipercalcemia aguda grave, denominada crise
hiperparatireoide ou crise hipercalcmica.
- O clcio srico geralmente se encontra > 15mg/dl e o paciente est bastante desidratado, azotmico, com confuso
mental ou comatoso O tratamento clnico deve ser institudo em carter de urgncia.
MANIFESTAES SSEAS
- Curiosamente, a nefrolitase mais comum naqueles pacientes sem doena ssea manifesta Para explicar este
fenmeno, foi proposta a existncia de 2 tipos de adenomas paratireoidianos: um tipo de crescimento rpido,
bastante ativo, que provoca doena ssea e nveis calcmicos elevados, e outro tipo de crescimento lento, de baixa
atividade, que cursa mais com nefrolitase de repetio, sem acometer o esqueleto de maneira importante.
ACHADOS RADIOLGICOS
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CONDROCALCINOSE
- A condrocalcionose consiste no depsito de pirofosfato de clcio na cartilagem articular, sendo facilmente
reconhecida pelo RX simples:
PSEUDOGOTA
- A pseudogota ocorre em 25% desses casos, por deposio aguda de cristais de pirofosfato de clcio na sinvia.
- Manifesta-se como sinovite aguda monoarticular, classicamente no joelho.
- A artrocentese pode confirmar o diagnstico, ao serem visualizados cristais com birrefringncia positiva na
microscopia de luz polarizada.
MANIFESTAES NEUROMUSCULARES
- Esto entre as principais queixas da doena.
- A bipsia do msculo demonstra um padro compatvel com leso muscular neuroptica.
- So queixas comuns nos casos sintomticos de hiperparatireoidismo primrio:
MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS
- Os sintomas podem ou no desaparecer aps a correo dos distrbio hormonal de base.
- So comuns nos casos sintomticos de hiperparatireoidismo sintomtico:
ALTERAES DO HUMOR
MUDANAS DE COMPORTAMENTO
MANIFESTAES GASTROINTESTINAIS
- O hiperparatireoidismo se acompanha de:
LCERA PPTICA
- Um mecanismo aventado a maior produo e liberao de gastrina por efeito direto do PTH.
- Na NEM-1, o hiperparatireoidismo primrio com frequncia se associa sndrome de Zollinger-Ellison, cursando
com doena ulcerosa pptica grave e refratria Nestes casos, a gastrina secretada por um tumor endcrino
do pncreas, o gastrinoma.
MANIFESTAES LABORATORIAIS
- O achado clssico a combinao de:
HIPERCALCEMIA + HIPOFOSFATEMIA
- A queda nos nveis de fosfato justificada pelo efeito fosfatrico do PTH.
- A hipofosfatemia constatada em at metade dos casos.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
LABORATRIO DO HIPERPARATIREOIDISMO
HIPERCALCEMIA
- Clcio total > 10,5mg/dl
- Clcio ionizado > 5,5mg/dl
HIPOFOSFATEMIA
- Fsforo: < 2,5mg/dl
OUTROS
HIPERCALCIRIA PRINCIPALMENTE QUANDO H NEFROLITASE (CASOS GRAVES)
AUMENTO DE CALCITRIOL DEVIDO AO AUMENTO DO METABOLISMO ESTIMULADO PELO PTH
ACIDOSE METABLICA HIPERCLORMICA LEVE
HIPOMAGNESEMIA RESULTADO DA MENOR REABSORO TUBULAR RENAL DE MAGNSIO INDUZIDA
PELA HIPERCALCEMIA
AUMENTO DOS MARCADORES BIOQUMICOS DE REABSORO E FORMAO SSEA
- DEOXIPIRIDINOLINA
- FOSFATASE ALCALINA
DIAGNSTICO
- Todo paciente adulto com hipercalcemia crnica assintomtica ou oligossintomtica deve ter com primeira hiptese
diagnstica o hiperparatireoidismo primrio Um paciente com clcio total > 10,5mg/dl em mais de uma ocasio
deve sempre ser investigado.
- As principais etiologias de hipercalcemia crnica, alm do hiperparatireoidismo primrio so:
NEOPLASIAS MALIGNAS
- A presena de um quadro recente de hipercalcemia sintomtica em pacientes > 60 anos geralmente indica
neoplasia maligna.
- Os principais tumores envolvidos so:
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMO TUMOR MAIS ASSOCIADO (15%)
CARCINOMA DE MAMA
MIELOMA MLTIPLO
LINFOMAS
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- Logo, a dosagem do PTH srico pelo mtodo imunolgico de 2 stios moleculares (PTH intacto) o mtodo de
escolha para diferenciar o hiperparatireoidismo primrio da hipercalcemia relacionada s neoplasias malignas:
HIPERPARATIREOIDISMO NORMOCALCMICO
- H ainda, por outro lado, situaes em que o clcio pode at estar normal Dentre as causas desse
hiperparatireoidismo normocalcmico merece destaque:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Devem ser consideradas as outras causas de hipercalcemia, osteoporose, nefrolitase, nefrocalcinose e
hipofosfatemia.
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
NEOPLASIAS PRINCIPAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TERAPIA COM CARBONATO DE LTIO
TIAZDICOS
DOENAS GRANULOMATOSAS
- SARCOIDOSE
- TUBERCULOSE
DOENAS ENDCRINAS
- HIPERTIREOIDISMO
- INSUFICINCIA ADRENAL
HHF
- CALCIRIA < 100mg/24h +
- HISTRIA FAMILIAR DE HIPERCALCEMIA
- RELAO URINRIA CLCIO/CREATININA < 0,01 NO HIPERPARATIREOIDISMO, GERALMENTE > 0,2
PROGNSTICO E TRATAMENTO
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
NEFROLITASE
OSTETE FIBROSA CSTICA
ASSINTOMTICO COM 1 OU MAIS DAS SEGUINTES SITUAES:
- CLCIO SRICO > 1mg/dl ACIMA DO LIMITE SUPERIOR NORMAL
- CLEARANCE DE CREATININA < 60ml/min/1,73m2
- DENSITOMETRIA SSEA COM T ESCORE < -2,5 NA COLUNA LOMBAR, QUADRIAL E/OU ANTEBRAO OU
HISTRIA PRVIA DE FRATURA PATOLGICA
- IDADE < 50 ANOS
- PACIENTES CUJO ACOMPANHAMENTO MDICO NO SEJA POSSVEL OU DESEJADO
- OBS: uma importante diferena entre estas novas recomendaes e as anteriores (2002), que nas recomendaes
atuais a presena de calciria > 400mg/24 NO mais indicao de cirurgia, apesar de ainda ser muito recomendada
por vrios mdicos.
- A cura cirrgica em mos de cirurgies experientes nos casos de HPTP por adenoma atingida em 98% dos casos.
Em casos de hiperplasia ou de doena multiglandular, os ndices so menores com maiores chances de recidivas.
- A cirurgia bem-sucedida cursa, geralmente, com normatizao da calcemia no perodo de 4-12h de ps-operatrio,
com nadir (perodo hormonal mais baixo) em torno de 4-7 dias, e com normatizao dos marcadores bioqumicos de
remodelamento sseo.
- O PTH pode permanecer elevado aps a cirurgia apesar da normatizao da calcemia Este achado pode ser
transitrio ou durar por mais de um ano e tem sido atribudo deficincia de vitamina D ou resistncia renal da
hidroxilao pela 1-alfa hidroxilase, que estimulada pelo PTH.
- Nos casos de carcinoma de paratireoide, ocorre recidiva em 40-60% dos casos aps a cirurgia O clcio e o PTH
so bons marcadores tumorais nesses casos.
AVALIAO DA PARATIREOIDE
TC OU RNM
- Em alguns casos pode ser til para localizao das paratireoides.
ECOGRAFIA
- Tem sido usada como mtodo de localizao do adenoma, com uma sensibilidade mdia de 60%.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- No devem ser usados precocemente, antes de se realizar a hidratao adequada, pois pode piorar a depleo de
volume e a hipercalcemia.
CALCITONINA
- um peptdeo hormonal que apresenta um efeito contrrio ao PTH Ao inibir os osteoclastos, bloqueia a retirada
de clcio do tecido sseo, reduzindo a calcemia.
- O incio de ao rpido, em torno de 2h, porm o seu efeito limitado e transitrio Em geral, os nveis sricos
de clcio no reduzem mais que 2mg/dl.
- Dose: 4-8U/kg, SC ou IM, a cada 6-12h.
BISFOSFONATOS
- So as drogas mais potentes para o controle da hipercalcemia.
- Podem ser repetidos a cada 21 dias, se necessrio.
- A durao do efeito varivel, podendo durar meses.
- PAMIDRONATO DE SDIO
- eficaz em 80-100% dos pacientes, tendo incio de ao entre 24-48h.
- Efeito mximo aps 5-7 dias Durao do efeito por semanas.
- Dose: 60-90mg, IV, 4-6h.
- ZOLEDRONATO
- Parece ser mais eficaz que o pamidronato.
- Dose: 4mg, IV.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
- definido pelo aumento do PTH decorrente de um estado de hipocalcemia persistente.
- Os 2 principais exemplos so:
- O primeiro evento a queda dos nveis sricos de calcitriol (vitamina D) Seja pela leso renal (uremia crnica),
seja pela deficincia de calcitriol.
- A reduo do calcitriol prejudica a absoro intestinal de clcio, levando hipocalcemia, que, por sua vez, estimular a
paratireoide a produzir mais PTH A queda dos nveis sricos de calcitriol por si s j estimula a produo e
liberao de PTH.
- O aumento do PTH (hiperparatireoidismo secundrio) pode ento normalizar a calcemia.
- Como resultado final do processo, o laboratrio dos paciente pode revelar:
CLCIO SRICO OU NO LIMITE INFERIOR DA NORMALIDADE
PTH
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
HIPERPARATIREOIDISMO TERCIRIO
- Ocorre em pacientes com hiperparatireoidismo secundrio grave e prolongado Pode ocorrer em alguns
pacientes com sndrome urmica.
- O estmulo trfico permanete sobre a glndula paratireoide pode permitir a formo de tecido autnomo produtor de
PTH Como resultado, estes pacientes tornam-se hipercalcmicos.
- Como a excreo renal de clcio est gravemente prejudicada na uremia, estes pacientes podem evoluir com
hipercalcemia sintomtica grave, sendo necessria a dilise para reduzir os nveis sricos de clcio.
- O alto produto clcio x fosfato acarreta depsito de fosfato de clcio nos tecidos moles, levando injria orgnica.
- Esses pacientes devem ser submetidos paratireoidectomia subtotoal ou total com transplante herotpico da
glndula no antebrao.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
INSUFICINCIA SUPRARRENAL
- Pode ser primria (Doena de Addison), consequncia da destruio do crtex adrenal ou de falncia
metablica na produo hormonal, ou secundria, correndo por deficiente produo de ACTH pela
hipfise.
- A principal causa de insuficincia adrenal a forma secundria (ACTH baixo) decorrente do uso crnico
de glicocorticoides exgenos.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
ETIOLOGIA
GLICOCORTICOIDES
- a causa mais comum de insuficincia adrenal o uso de glicocorticoides seguido de suspenso
abrupta da droga.
- Indivduos que utilizam glicocorticoide em doses superiores a 7,5mg/dia de prednisona e por tempo
prolongado (> 15 dias) apresentam reserva adrenal bastante diminuda devido inibio crnica da
produo de ACTH pela hipfise, havendo por vezes real atrofia da glndula.
QUADRO CLNICO
- semelhante doena de Addison, porm no h:
HIPERPIGMENTAO O ACTH est reduzido!
HIPERCALEMIA A aldosterona est normal!
- No entanto, em casos de evoluo crnica da insuficincia suprarrenal secundria, pode haver deficincia
de mineralocorticoides. Demonstrando que o ACTH tambm desempenha algum papel no trofismo da
camada glomerulosa.
- A HIPONATREMIA pode existir pelo hipocortisolismo.
ETIOLOGIA
- Independente da etiologia, para que a insuficincia adrenal primria se manifeste, necessrio que mais
de 90% do crtex adrenal seja afetado Este fenmeno justifica a raridade de insuficincia suprarrenal
na presena de metstases bilaterais provenientes de carcinomas de pulmo, mama, rim ou intestino.
ADRENALITE AUTOIMUNE
- Embora quase metade dos paciente com atrofia autoimune (adrenalite) possuam anticorpos circulantes, a
destruio da glndula se d pela ao de linfcitos citotxicos.
- Em alguns casos raros, observa-se a presena de anticorpos contra receptores do ACTH que bloqueiam
a ao deste hormnio sobre o crtex da suprarrenal.
AIDS
- As suprarrenais so as glndulas endcrinas mais frequentemente acometidas em pacientes com AIDS.
O envolvimento pode ser secundrio
INFECES OPORTUNISTAS TB, CMV, MICOBATRIAS ATPICAS, MICOSES
DROGAS RIFAMPICINA, CETOCONAZL
LESES METASTTICAS SARCOMA DE KAPOSI, LINFOMAS
MICOSES
- O envolvimento adrenal pelo Paracoccidioides brasiliensis tem sido observado em regies brasileiras
onde esta micose endmica Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
DROGAS
- Drogas que inibem a esteroidognese adrenal (cetoconazol, metirapona e aminoglutetimida) ou
aumentam o clearance metablico dos esteroides adrenais (rifampicina) usualmente s causam
insuficincia adrenal se (1) administradas em altas doses ou (2) na presena de uma patologia adrenal de
base que limite a reserva secretria da glndula.
ADRENOLEUCODISTROFIA
- uma doena rara ligada ao cromossomo X Compromete a adrenal e o sistema nervoso central.
- Esta desordem deve ser considerada quando a insuficincia adrenal acometer um indivduo jovem do
sexo masculino que apresente distrbios neurolgicos, como espasticidade de membros inferiores e/ou
distrbios das funes vesical e sexual.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
MANIFESTAES CLNICAS
DEFICINCIA DE GLICORTICOIDES
SINTOMAS FREQUNCIA
ASTENIA
PERDA DE PESO FRAQUEZA, ASTENIA, PERDA DE PESO 97-100%
MULHERES
SINAIS FREQUNCIA
HIPERPIGMENTAO CUTANEOMUCOSA PERDA DE PESO 100%
- um clssico achado do exame fsico.
- Decorre do excessos de ACTH, beta-lipotrofina e, HIPERPIGMENTAO 92-94%
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
- Anormalidades da funo gastrointestinal podem ser as manifestaes iniciais.
- Principais achados:
NUSEAS
VMITOS
ANOREXIA E PERDA PONDERAL
DOR ABDOMINAL Em alguns casos, pode ser to aguda, que simula abdome agudo.
SINTOMAS PSIQUITRICOS
- Podem estar presentes:
DEPRESSO
PSICOSE
ALTERAES DE MEMRIA
CONFUSO MENTAL
ACHADOS LABORATORIAIS
- O laboratrio inespecfico auxilia muito na suspeita diagnstica:
HIPONATREMIA 88%
HIPERCALEMIA (SE HOUVER HIPOALDOSTERONISMO) 64%
AZOTEMIA 55%
ANEMIA NORMOCTICA NORMOCRMICA 40%
HIPERCALCEMIA 10-20%
EOSINOFILIA 17%
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- Outros achados incluem:
BASOFILIA
LINFOCITOSE RELATIVA
TENDNCIA HIPOGLICEMIA
- A crise ocorrer em pacientes com doena de Addison expostos a situaes de estresse, seja por falta do
diagnstico prvio da doena, seja porque no se fez o ajuste adequado das doses do glicocorticoide
necessrio para essas situaes:
INFECES
CIRURGIA
DESIDRATAO PRIVAO DE SAL, DIARREIA, VMITOS
- A crise tambm pode ser desencadeada por situaes que exacerbem o estado de insuficincia adrenal:
HIPOTIREOIDISMO AUTOIMUNE
- A crise adrenal pode ocorrer caso a reposio dos hormnios tireoidianos seja feita sem a
administrao concomitante do glicocorticoide O hipotireoidismo reduz o catabolismo do cortisol.
- A normalizao da funo tireoidiana, ao restaurar o catabolismo hormonal, pode revelar o estado de
hipoadrenalismo.
SNDROME DE WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN
- Necrose hemorrgica associada sepse por Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa) ou a
meningococcemia.
- No entanto, outros agentes infecciosos tambm j foram associados sndrome:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria gonrrhea,
E. coli
H. influenzae
S. aureus
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
ANTICOAGULANTES
TRAUMA
CIRURGIA ABDOMINAL
LEUCEMIA
TROMBOSE DE VEIA ADRENAL
METSTASE
VENOGRAFIA BILATERAL
DIAGNSTICO
18-20ug/dl
- CONFIRMA O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL
- INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA OU SECUNDRIA? DOSAGEM DO ACTH PLASMTICO
> 18-20ug/dl
- EXCLUI O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA
- EXCLUI O DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA COM ATROFIA ADRENAL
- NO DESCARTA INSUFICINCIA ADRENAL SECUNDRIA SEM ATROFIA ADRENAL
- Em casos clnicos suspeitos de deficincia parcial de ACTH, devemos solicitar exames que testam
diretamente a capacidade hipofisria de secretar ACTH:
TESTE DE TOLERNCIA INSULINA
TESTO DO GLUCAGON
TESTE DE METIRAPONA
3. ACTH PLASMTICO
- Na doena de Addison, este hormnio caracteristicamente excede o LSN (VR: 10-60pg/ml), e usualmente
est acima de 200pg/ml.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- A elevao dos nveis precoce, podendo estar presente em uma fase em que as adrenais ainda
respondam normalmente ao teste de estmulo com ACTH Pode servir como exame de rastreio para
insuficincia adrenal primria.
- Na insuficincia adrenal secundria, o ACTH encontra-se caracteristicamente baixo ou normal.
TOMOGRAFIA ABDOMINAL
- Pode revelar dados sugestivos, como glndulas de tamanho normal ou reduzido no caso de doena
autoimune, adrenais aumentadas podendo apresentar calcificaes nas etiologias infecciosas, alm de
poder revelar a presena de hemorragias, tumores primrios e metastticos.
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA CRISE
- A crise adrenal, por ser uma condio potencialmente fatal, requer tratamento adequado e imediato.
- Objetiva-se:
REPOR GLICOCORTICOIDES
- INCIAR HIDROCORTISONA
REPOR MINERALOCORTICOIDES
- A PARTIR DO 4-5 DIA FLUDROCORTISONA (CONFORME NECESSIDADE)
REVERTER A HIPOTENSO
CORRIGIR A DESIDRATAO
CORRIGIR A HIPOGLICEMIA
CORRIGIR DISTRBIOS ELETROLTICOS
- Devem ser infundidos grandes volumes de soluo fisiolgica a 0,9% e soluo glicosada a 10%.
- Para que a hiponatremia no seja agravada, evita-se a administrao de soluo fisiolgica hipotnica.
- As doses preconizadas de hidrocortisona j possuem efeito mineralocorticoide, no sendo necessria nas
fases iniciar o uso de fludrocortisona.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
DOENAS HIPOFISRIAS
- A causa mais comum de pan-hipopituitarismo o adenoma hipofisrio.
- O tumor intrasselar pode comprimir a glndula funcionante, levando reduo progressiva da secreo de seus
hormnios GH, LH/FSH, TSH, ACTH e prolactina.
- Estes tumores podem se estender para o hipotlamo, levando ao hipopituitarismo hipotalmico.
- Alm do adenoma, diversas outras patologias podem acometer a hipfise, causando pan-hipopituitarismo:
ADENOMAS HIPOFISRIOS
- So neoplasias bem diferenciadas originrias da adeno-hipfise, constitudas de clulas poligonais, monomrficas,
com ncleos uniformes ou pleomrficos e citoplasma de colorao acidfila, basfila ou cromfoba (colorao
neutra), dependendo do tipo de clula que originou o tumor.
- Os adenomas hipofisrios so classificados em:
MICROADENOMA < 10mm
MACROADENOMA > 10mm
APOPLEXIA HIPOFISRIA
- definida como uma hemorragia da hipfise que evolui para necrose, levando ao pan-hipopituitarismo sbito.
- O quadro clnico inicia-se com:
CEFALEIA INTENSA
NUSEAS E VMITOS
- Geralmente, ocorre por um sangramento de um tumor hipofisrio, no caso um macroadenoma hipofisrio, evoluindo
com infarto do tumor.
- A apoplexia pode ser espontnea (1/2 dos casos), mas tem sido associada a diversos fatores precipitantes como:
TRAUMATISMO CRANIANO
HIPERTENSO ARTERIAL
DIABETES MELITO
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
RADIOTERAPIA
TESTES DINMICOS HIPOFISRIOS
CIRURGIAS
DISTRBIOS DA COAGULAO
SNDROME DE SHEEHAN
- uma causa de pan-hipopituitarismo no perodo pueperal.
- Est associada ocorrncia de complicaes obsttricas no periparto que levam hemorragia uterina e
hipovolemia, precipitando uma isquemia seguida de infarto de mais de 75% da adeno-hipfise.
- Manifestaes:
AUSNCIA DE LACTAO PRIMEIRA MANIFESTAO
AMENORREIA PERSISTENTE
HIPOTIREOIDISMO
HIPOADRENALISMO
MANIFESTAES CLNICAS
FENMENOS EXPANSIVOS
CEFALEIA
- um sintoma comum nos tumores hipofisrios.
- Parece ser causada pela expanso do diafragma da sela trcica e raramente pela invaso do osso.
- Pode ser retro-orbitria ou referida para a parte superior do crnio, embora sua localizao seja varivel.
- O incio sbito de cefaleia, nuseas, vmito e estado de coma indica apoplexia.
DEFICINCIA DE GH
CRIANAS
- Em crianas, a deficincia deste hormnio leva ao nanismo (nanismo hipofisrio) Prejuzo do crescimento linear.
- As crianas tendem a crescer menos de 3cm/no e ficam abaixo das cruvas de crescimento usadas pelo pediaria,
porm possuem propores esquelticas normais.
- Estas crianas geralmente tm um aspecto rechonchudo, pois a liplise encontra-se reduzida nos estados de
deficincia de GH.
ADULTOS
- Estes pacientes apresentam risco cardiovascular aumentado.
- Em adultos, a deficincia desse hormnio pode gerar:
FADIGA
LABILIDADE EMOCIONAL
AUMENTO DA ADIPOSIDADE CENTRAL
DIMINUIO DA MASSA MAGRA
DIMINUIO DA DENSIDADE MINERAL
DIMINUIO DA CAPACIDADE PARA O EXERCCIO
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
CRIANAS
- PUBERDADE TARDIA
MULHERES
- AMENORREIA,
- OLIGOMENORREIA,
- ATROFIA MAMRIA
- SECURA VAGINAL
- DISPAREUNIA
- PERDA DA LIBIDO
- INFERTILIDADE
- OSTEOPOROSE
HOMEM
- PERDA DA LIBIDO
- IMPOTNCIA
- REDUO DA MASSA MUSCULAR
- FRAQUEZA
- REDUO DOS PLOS CORPORAIS E DA BARBA
- OSTEOPOROSE
- No so encontradas hiperpigmentao (no estmulo aumento de produo de ACTH) nem hipercalemia (no h
hipoaldosteronismo associado).
DEFICINCIA DE PROLACTINA
- o distrbio hormonal mais raro, pois geralmente a compresso do pedculo hipofisrio ou do hipotlamo mdio-
basal levam hiperprolactinemia.
- A deficincia de prolactina s ocorre quando a destruio hipofisria muito grave.
- O nico sintoma seria a perda da lactao na mulher.
DIAGNSTICO
- Durante a avaliao diagnstico de um paciente com suspeita de hipopituitarismo deve-se determinar a presena, o
tipo e grau de deficincia hormonal e a etiologia Alm disso, deve-se determinar se h ou no alteraes visuais
(campimetria).
- Um rastreamento inicial da funo hipofisria pode ser realizado com as dosagens basais dos hormnios hipofisrios
e das glndulas-alvo.
- Caso estes resultados sejam inconclusivos ou subnormais, deve-se realizar os testes dinmicos hipofisrios.
- A ressonncia nuclear magntica (RNM) o mtodo de imagem de escolha para avaliao da regio
hipotlamo-hipofisria, mas a tomografia computadorizada (TC) pode ser uma alternativa aceitvel.
- A RNM perda para TC na capacidade de definir as calcificaes.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
TESTE DA INSULINA
- o padro-ouro.
- Infundir 0,05-0,15U/kg de insulina IV e colher glicemia e GH srico.
- Tempos: -30, 0, 30, 45, 60 e 90 minutos.
- Deficincia de GH:
GH < 3ug/L com glicemia < 40mg/dl.
GONADOTROFINAS (LH/FSH)
- Dosar nveis sricos de LH, FSH, testosterona e estradiol, que estaro baixos.
TESTE DO GnRH
- Infundir 100ug de GnRH IV e colher LH e FSH sricos.
- Tempos: 0, 30, e 60 minutos.
- Deficincia de LH/FSH:
Aumento inferior a 10U/L para o LH e 2U/L para o FSH.
TIREOTROFINA (TSH)
CORTICOTROFINA (ACTH)
ACTH
- Baixo ou normal.
TESTE DA INSULINA
- Infundir 0,05-0,15U/kg de insulina regular IV e colher cortisol.
- Tempos: 0, 30 e 60 minutos aps hipoglicemia ( < 40mg/dl).
< 18ug/dl Confirma o diagnstico.
> 18ug/dl Exclui o diagnstico.
TRATAMENTO
- O tratamento do pan-hipopituitarismo, seja ele hipofisrio ou hipotalmico, viso 2 objetivos:
- Ainda controversa a necessidade de repor GH em adultos com pan-hipopituitarismo Estudos mostram que repor
GH nestes pacientes pode melhorar o bem-estar e a massa muscular, porm existem consideraes sobre os
possveis efeitos deletrios a longo prazo, como aumento da aterognese.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
HIPERPROLACTINEMIA
- Ao contrrio do que ocorre com outros hormnios, o hipotlamo exerce controle INIBITRIO sobre a secreo de
prolactina nas clulas da adeno-hipfise Esta ao mediada pela dopamina, tambm produzida pelo
hipotlamo e liberada na circulao porta-hipofisria.
- Este tipo de via regulatria explica a ocorrncia de hiperprolactinemia aps uma leso no pedculo hipofisrio, como
ocorre, por exemplo, nas neoplasias expansivas da base do crnio.
- As principais aes fisiolgicas da prolactina so:
INDUO E MANUTENO DA LACTAO (PRINCIPAL)
INIBIR A FUNO REPRODUTORA SUPRESSO DO GnRH E DAS GONADOTROFINAS HIPOFISRIAS
INIBIR A LIBIDO
ETIOLOGIA
- A hiperprolactinemia a sndrome de hipersecreo hormonal mais
frequente, possuindo 2 grandes grupos etiolgicos: CAUSAS NO-FISIOLGICAS
PROLACTINOMAS
CAUSAS FISIOLGICAS
- Costuma cursar com nveis de prolactina < 50ng/ml. ACROMEGALIA
FRMACOS
CAUSAS NO-FISIOLGICAS
- Costuma cursar com nveis de prolactina > 150-200ng/ml (prolactinoma) CARDIOLGICOS
- METILDOPA
- VERAPAMIL
CAUSAS NO-FISIOLGICAS - ATENOLOL
- RESERPINA
FRMACOS ENDOCRINOLGICOS
- A principal causa de de hiperprolactinemia patolgica so os frmacos. - ESTROGNIO
- ANTIANDROGNIOS
- Os neurolpticos (clorpromazina, haloperidol, sulpirida) determinam aumento
da prolactina atravs do bloqueio de receptores dopaminrgicos. PSIQUITRICOS/NEUROLGICOS
- O alfa-metildopa inibe a sntese de dopamina, enquanto o verapamil bloqueia - CLORPROMAZINA
- HALOPERIDOL
a liberao desta droga. - SULPIRIDA
- Os adenomas produtores de prolactina (prolactinomas) so a segunda causa - ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
- FLUOXETINE
patolgica mais frequente, entretanto, quando os nveis de prolactina esto - FENITONA
superiores a 100ng/ml, os prolactinomas superam os frmacos como principal - CIDO VALPROICO
causa de hiperprolactinemia.
GASTROINTESTINAIS
- METOCLOPRAMIDA
TUMORES INTRASSELARES NO-PROLACTINOMAS - CIMETIDINA
- RANITIDINA
- Outros tumores intrasselares podem originar este distrbio hormonal atravs
da compresso da haste e do sistema porta-hipofisrio, com perda do ANESTSICOS/DROGAS DE ABUSO
- MORFINA
mecanismo inibitrio da dopamina Estes tumores so chamados de - COCANA
pseudoprolactinomas:
ADENOMA HIPOFISRIO NO-FUNCIONANTES SNDROME DA SELA VAZIA
CIRROSE HEPTICA
SNDROME DA SELA VAZIA
- Lembrar que a sndrome da sela vazia tambm pode determinar EPILEPSIAS
hiperprolactinemia por este mesmo mecanismo.
ANOREXIA NERVOSA
HIPOTIREOIDISMO
- O hipotireoidismo primrio pode estar associado hiperprolactinemia, CAUSAS FISIOLGICAS
geralmente de grau leve, devido ao aumento da secreo de TRH, GESTAO
justificando a amenorreia e galactorreia presente no quadro clnico destes
pacientes. LACTAO
ESTRESSE/SONO
ESTIMULAO MAMRIA/COITO
ESTIMULAO TORCICA
(TRAUMA, QUEIMADURA)
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
PROLACTINOMAS
- o tipo histolgico mais comum de adenoma hipofisrio.
- um tumor de crescimento muito lento e pode permanecer estvel por longos anos ou at mesmo regredir.
- composto por clulas basfilas ou cromfobas hipersecretoras de prolactina.
- Poder ser:
MANIFESTAES CLNICAS
- As manifestaes clnicas clssicas dos prolactinomas observadas nas mulheres so:
AMENORREIA
GALACTORREIA
INFERTILIDADE
DISPAREUNIA
PERDA DA LIBIDIDO
DIAGNSTICO
- Muitos pacientes tm o diagnstico revelado na investigao de esterilidade.
- O diagnstico baseado:
QUADRO CLNICO COMPATVEL
DOSAGEM DOS NVEIS SRICOS DE PROLACTINA
EXCLUSO DE OUTRAS CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
LABORATRIO
- Nveis de prolactina superiores a 150-200ng/ml (VR: at 15ng/ml) so muito indicativos de prolactinoma.
- Os nveis de prolactina se correlacionam positivamente com o tamanho do tumor Quanto maiores os nveis maior o
tumor.
- Duas situaes de confuso no diagnstico laboratorial da hiperprolactinemia merecem destaque:
EFEITO GANCHO
- Macroprolactinomas volumosos podem cursar com nveis baixos de prolactina em ensaios imunomtricos.
- A explicao para tal achado reside no fato dos nveis elevados de prolactina saturarem os anticorpos de captura e
revelao do mtodo
- Para evitar o efeito gancho, realiza-se uma diluio prvia do soro (dosagem diluda da prolactina).
MACROPROLACTINEMIA
- Ocorre pela ligao da IgG prolactina, o que altera suas propriedades funcionais.
- Os pacientes com esta condio apresentam hiperprolactinemia, porm sem sinais clnicos.
- A importncia desta situao que a macroprolactinemia pode ser detectada em pacientes com incidentalomas
hipofisrios, o que pode levar a um diagnstico errneo de prolactinoma.
- A macroprolactinemia pode ser pesquisada mtodos especficos (pesquisa de macroprolactina em gel de
polietilenoglicol ou cromatografia lquida).
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
IMAGEM
- Na suspeita de um prolactinoma est indicada a realizao de um estudo de imagem da regio selar (TC ou
RNM)
- A RNM o mtodo de preferncia para investigao.
- No momento do diagnstico, cerca de 80% dos pacientes do sexo masculino apresenta-se com macroadenomas,
enquanto apenas 20% das mulheres apresentam tumores maiores que 10mm.
TRATAMENTO
- O tratamento est indicado para os pacientes sintomticos e para os pacientes com macroadenoma.
- Os objetivos do tratamento so:
CONTROLE DOS SINTOMAS
REDUO DO VOLUME TUMORAL
PRESERVAO DA FUNO HIPOFISRIA (PACIENTES COM MACROADENOMA)
AGONISTAS DOPAMINRGICOS
- Atuam sobre os receptores D2 da dopamina nas clulas lactotrficas, inibindo a sntese de prolactina e o crescimento
do tumor.
- a primeira opo teraputica para os pacientes com macro e microadenoma.
- A normalizao dos nveis de prolactina ocorre em 80-90% dos pacientes.
- As drogas disponveis so:
CABERGOLINA
- Dose: 0,5-1mg, 2-3x/semana.
- a droga de escolha pela maior eficcia, melhor perfil de efeitos colaterais e posologia mais adequada.
BROMOCRIPTINA
- Dose: 2,5mg, 2-3x/dia ou 7,5mg, 1x/dia (forma de liberao lenta).
- Efeitos adversos: nusea, cefaleia, tontura e fadiga Intolerncia importante medicao, especialmente
gastrointestinal, pode ocorrer em at 15% dos pacientes.
- a droga de escolha na gravidez, pela maior experincia com o uso desta droga durante a gestao.
CIRURGIA TRANSESFENOIDAL
- O sucesso teraputico com os agonistas dopaminrgicos ocorre na maioria dos pacientes. Entretanto, um subgrupo
no apresenta melhora com o tratamento, apresentando ausncia de normalizao dos nveis de prolactina e/ou
ausncia de reduo tumoral aps 3 meses de tratamento com doses timas de medicao)
- Especula-se que a ausncia de resposta nestes pacientes deve-se diminuio dos receptores D2 nas clulas
tumorais.
- A cirurgia transesfenoidal o tratamento de escolha para estes pacientes Caso a medicao utilizada tenha sido a
bromocriptina, pode-se tentar a troca para carbegolina.
- A cirurgia tambm est indicada em:
MACROPROLACTINOMAS COMPLICADOS
- APOPLEXIA COM EFEITOS COMPRESSIVOS
- RISCO DE HERNIAO
MACROPROLACTINOMAS EM CRESCIMENTO
- A radioterapia convencional est reservada apenas para tumores grandes resistentes ao tratamento medicamentoso,
e em que a cirurgia no obteve bons resultados.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
FEOCROMOCITOMA
- uma neoplasia das clulas cromafins.
- Ocorrncia rara 2 casos/1.000.000.
- Incidncia semelhante em ambos os sexos.
- Maior predomnio entre 30-50 anos.
- Na maioria dos vezes, so benignos, unilaterais e de origem no-familiar 90% dos casos.
- So tumores vasculares e de tamanho variado, podendo conter em seu interior reas hemorrgicas ou csticas.
- Frequncia aproximada do feocromocitoma:
REGRA DOS 10
- 10% BILATERAIS
- 10% EXTRA-ADRENAIS
- 10% TRAX (EXTRA-ADRENAIS)
- 10% PACIENTE < 20 ANOS
- 10% MALIGNOS
- 10% CURSAM SEM HIPERTENSO
- 10% RECIDIVAM APS RETIRADA CIRRGICA
- 10% SO INCIDENTALOMAS ADRENAIS
- O rgo de Zuckerkandl a localizao mais comum dos tumores extra-adrenais (paragangliomas), porm outras
locais podem ser acometidos.
- Os feocromocitomas podem ter origem espordica (de causa ainda no conhecida) ou familiar (10% dos casos).
- Os feocromocitomas de origem familiar so geralmente bilaterais.
- NEM2A
- FEOCROMOCITOMA
- CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
- HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
- NEM2B
- FEOCROMOCITOMA
- CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE
- NEUROMAS DE MUCOSA E FENTIPO MARFANOIDE
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
QUADRO CLNICO
- A apresentao clssica est relacionada ao estado hiperadrenrgico do paciente:
CEFALEIA
SUDORESE PROFUSA
PALPITAES
PALIDEZ
SENSAO DE MORTE IMINENTE
- Alm das catecolaminas, o tumor pode secretar produtos biologicamente ativos, modificando dramaticamente o
quadro clnico, como:
DOPA
DOPAMINA Tumores malignos podem secretar preferencialmente dopamina,
NEUROPEPTDEOS
ENCEFALINAS
VIP
ERITROPOIETINA
RENINA
ACTH
PTH
INTERLEUCINA-6
DIAGNSTICO CLNICO
- Em virtude da grande prevalncia de HAS na populao geral e do fato de ser o feocromocitoma sua causa em
apenas 0,2% dos casos, a investigao laboratorial especfica dever ser realizada APENAS quando houver
suspeita clnica desta condio.
- Se a suspeita for baixa A determinao da excreo urinria de metanefrina geralmente suficiente.
- Se houver fortes indcios clnicos Devem ser realizados mltiplos testes na urina e sangue.
- Quando suspeitar?
PACIENTES COM PAROXISMOS ADRENRGICOS
HAS RESISTENTE AO TRATAMENTO
HISTRIA FAMILIAR
- NEM2
- NEUROFIBROMATOSE
- VON HIPPEL-LINDAU
DIAGNSTICO LABORATORIAL
DOSAGENS URINRIAS
- Os testes urinrios so os mais indicados para triagem Existem 3 disponveis:
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- Interferncia:
Aumento: dieta (baunilha, caf, chocolate, banana), cido nalidxico/tetraciclina.
Diminuio: IMAO, metildopa, clofibrato.
- O ensaio para dosagem do VMA apresenta, atualmente, menor sensibilidade quando comparado ao das metanefrinas
e catecolaminas urinrias livres A acurcia diagnstica bastante aumentada quando se utiliza, no mnimo, 2
desses testes.
COLETA
- As dosagens urinrias devem ser efetuadas em amostras de urina coletadas durante 24 horas e repetidas em 2
ocasies devido natureza episdica da liberao de catecolaminas pelo tumor.
- Vale lembrar, que se deve realizar o clculo do clearance de creatinina na urina de 24 horas Redues da taxa de
filtrao glomerular diminuem a sensibilidade do exame.
DOSAGENS SRICAS
- Por sofrer interferncia, a dosagem das catecolaminas plasmticas encontra-se indicada somente em casos
suspeitos nos quais a dosagem de catacolaminas urinrias foi limtrofe.
- A presena de catecolaminas normais em vigncia de crise hipertensiva torna o diagnstico menos provvel.
- No entanto, valores plasmticos intensamente elevados (> 2000pg/ml) so considerados patognomnicos de
feocromocitoma Nveis < 300pg/ml praticamente descartam o diagnstico.
METANEFRINA E NORMETANEFRINA
- Possivelmente melhor que as metanefrinas urinrias, segundo alguns estudos.
- Bom para screening em pacientes com feocromocitoma hereditrio.
- No disponvel no Brasil.
CATECOLAMINAS
- Normalmente solicitadas quando os valores urinrios so normais, limtrofes ou pouco elevados.
CROMOGRANINA A
- Esta protena armazenada e secretada juntamente com as catecolaminas.
- Atualmente usada como marcador precoce de ressecao do tumor.
NEUROPEPTDEO Y
- Apresenta baixa sensibilidade (50%).
- Pode ser til no futuro, se for comprovada sua ao nos picos hipertensivos.
COLETA
- A amostra deve ser colhida 30 minutos aps a venopuno em posio supina, j que a dor/esttresse da puno
elevar em at 3x as concentraes de adrenalina e, em menor grau, de noradrenalina.
- Em pacientes com paroxismo hipertensivo, a dosagem realizada fora da crise pode fornecer valores normais, o que
no afasta o diagnstico Por outro lado, o uso de anfetaminas, nicotina, cafena, ansiedade, insnia, etc. pode
induzir resultados falso-positivos.
- importante frisar para o paciente a importncia da adeso dieta nos 3 dias que antecedem o exame, evitando-se
cafena e derivados (ch, caf, chocolate, etc.), alm de alimentos que contenham muita tirosina (frutas, baunilha,
sorvetes), que serve substrato para a sntese das catecolaminas. Tambm importante evitar o uso de bebidas
alcolicas e medicaes que possam interferir com a diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Algumas condies clnicas devem ser lembradas no diagnstico diferencial do feocromocitoma:
ENDCRINO
TIREOTOXICOSE
HIPOGONADISMO PRIMRIO (SNDROME CLIMATRICA)
CARCINOMO MEDULAR DE TIREOIDE
HIPOGLICEMIA
CARDIOVASCULAR
HIPERTENSO LBIL
ARRITMIA CARDACA PAROXSTICA
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
PSICOLGICO
SNDROME DO PNICO
ANSIEDADE
FARMACOLGICO
SUSPENSO DE ANTAGONISTAS ADRENRGICOS (CLONIDINA, BETABLOQUEADORES)
DESRESPEITO DIETA NOS USURIOS DE INIBIDORES DE MAO (EFEITO TIRAMINA)
INGESTO DE SIMPATICOMIMTICOS
DROGAS ILCITAS (PRINCIPALMENTE A COCANA)
OUTRAS CONDIES
MASTOCITOSE
SNDROME CARCINOIDE
INTOXICAO POR MERCRIO E CHUMBO
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
LOCALIZAO ANATMICA
- A localizao do feocromocitoma fundamental para o planejamento cirrgico A neoplasia adrenal identificada
com preciso TC ou RNM.
- Em cerca de 95% dos casos o tumor intra-abdominal.
- A aspirao com agulha fina est formalmente contraindicada em leso adrenal se a suspeita de feocromocitoma.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- O tumor intratorcico identificado pela TC de trax ou mesmo pela radiografia simples.
- Unidades HU Coeficiente de atenuao: HU (benigno), HU (maligno).
IMAGEM HIPERINTENSA EM T2
- A RNM apresenta a clssica imagem hiperintensa em T2.
- Sensibilidade de quase 100%.
- Entretanto, esta imagem tambm pode ser encontrada em carcinomas e metstases.
AORTOGRAFIA
- A aortografia tambm um mtodo empregado em casos duvidosos para diagnosticar tumores abdominais devido
vascularizao aberrante destes.
TRATAMENTO
- A cirurgia, com retirada total de todos os focos de tecido tumoral, constitui o NICO tratamento definitivo para o
feocromocitoma.
- O preparo pr-operatrio adequado com drogas bloqueadoras alfa-adrenrgicas reduziu de maneira importante o
risco cirrgico desses pacientes.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
CONTROLE PR-OPERATRIO
- realizado, inicialmente, o bloqueio alfa-adrenrgico (induz hipotenso), por um perodo de 10-14 dias antes do
procedimento cirrgico, seguido, aps bloqueio alfa ser conseguido, de um bloqueio beta-adrenrgico (induz
hipertenso).
- Durante o perodo de bloqueio alfa, a ingesta de sdio deve ser liberada para restaurar o volume intravascular
depletado.
BLOQUEIO ALFA-ADRENRGICO
- As drogas empregadas no bloqueio alfa-adrenrgico so:
BLOQUEIO BETA-ADRENRGICO
- O betabloqueador dever ser iniciado somente aps o bloqueio alfa ser conseguido A administrao isolada desta
droga (sem o bloqueio alfa prvio) pode induzir elevaes intensas da presso arterial, uma vez que a ao
vasodilatadora mediada pelos receptores beta-2 (sobretudo no msculo) perdida.
- Os bloqueadores dos canais de clcio podem ser boas opes teraputicas para se evitarem doses muito elevadas
dos betabloqueadores e alfa-bloqueadores, contribuindo para reduzir os efeitos colaterais.
CONTROLE PS-OPERATRIO
- As elevaes intra-operatrias da PA so tratadas geralmente com fentolamina, nitroprussiato de sdio
intravenoso ou propanolol em caso de taquicardia ou ectopia ventricular.
CONTROLE PS-OPERATRIO
- Os principais problemas no ps-operatrio so:
HIPOTENSO
- Resulta da hipovolemia e responde infuso de soluo salina.
HIPERTENSO
- Pode resultar (1) dos nveis ainda presentes de catecolaminas circulantes, (2) da presena de tumor residual ou
(3) dano renal prvio.
- A determinao das catecolaminas aps a retirada do tumor geralmente define o diagnstico.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
SNDROME DE CUSHING
- o conjunto de sinais e sintomas decorrente da exposio crnica do organismo a um excesso de glicorticoide.
- A causa mais comum iatrognica (exgena).
- As etiologias endgenas so bastante infrequentes na prtica 10 casos/1.000.000 de habitantes-ano.
- As causas de Cushing endgeno so divididas em 2 grandes grupos, em funo dos nveis de ACTH:
ACTH-DEPENDENTE 80%
- Se relacionam a doenas do eixo hipotlamo-hipofisrio, ou tumores diversos secretantes de ACTH/CRH.
ACTH-INDEPENDENTE 20%
- Ocorrem em consequncia a doenas primrias da suprarrenal.
DOENA DE CUSHING
- A doena de Cushing a principal etiologia da sndrome de Cushing ~70% dos casos.
- O termo doena de Cushing se refere ao corticotropinoma Adenoma hipofisrio hipersecretante de ACTH.
- O corticotropinoma uma neoplasia, na maioria das vezes benigna, e de pequenas dimenses (microadenoma).
- Predomina no sexo feminino (8:1).
- Surge entre 15-50 anos de idade.
- Sua progresso costuma ser lenta, com o paciente apresentando os sintomas muito anos antes da confirmao
diagnstica.
- A hipersecreo de ACTH promove hiperplasia adrenal bilateral Raros indivduos desenvolvem hiperplasia
mais de uma lado do que do outro, o que causaria confuso com doenas primrias dessa glndula, no fosse um
importante aspecto laboratorial:
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- At metade dos casos se relaciona ao carcinoma de pequenas clulas do pulmo (oat cell) Tumores como os
carcinoides brnquicos e tmicos, feocromocitomas, melanoma, carcinoma medular de tireoide, prstata, mama,
ovrio e vescula, entre outros, tambm j foram descritos.
- Por conta da alta associao com oat cell, a secreo ectpica de ACTH predomina no sexo masculino, na faixa
etria entre 40-60 anos.
- No entanto, sabemos que recentemente a incidncia no sexo feminino vem aumentando, reflexo das maiores taxas
de tabagismo entre as mulheres observadas nas ltimas dcadas.
- Existem 2 padres evolutivos:
HIPERPIGMENTAO CUTNEA
- A POMC (pr-opiomelanocortina, precursora do ACTH) tambm origina hormnio melanotrfico Por tal motivo,
o paciente pode ter hiperpigmentao.
HIPERGLICEMIA
PERDA PONDERAL
HAS
MIOPATIA PROXIMAL (FRAQUEZA NAS CINTURAS ESCAPULAR E PLVICA)
CRIANAS
- Em crianas, diferentemente do que se observa em adultos, at 65% dos casos de sndrome de Cushing possui
etiologia adrenal.
- O curso clnico tende a ser mais agressivo, com rpida instalao dos sintomas.
- Os carcinomas adrenais infantis tambm so mais comuns em meninas.
- Tais pacientes, em geral, apresentam um curioso comemorativos:
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- Assim como nas crianas, nos adultos os carcinomas tendem a secretar andrognios, alm do cortisol, logo, at que
se prove o contrrio VIRILIZAO + LESO ADRENAL GRANDE = CARCINOMA ADRENAL.
MICRONODULAR
- Ndulos < 5mm e pigmentados.
- Grande parte dos casos aparece no contexto da Sndrome de Carney:
SNDROME DE CUSHING POR HIPERPLASIA ADRENAL PRIMRIA
SOMATOTROPINOMA
SCHWANNOMA
CNCER TESTICULAR
MIXOMA CARDACO
LESES MUCOCUTNEA HIPERPIGMENTADAS (SARDAS NA PELE E NAS MUCOSAS)
MACRONODULAR
- Ndulos > 5mm no-pigmentados.
- Grande parte dos casos apresenta expresso ectpica (no tecido adrenal) de receptores para hormnios trficos de
outros tecidos Por exemplo, as clulas adrenais podem expressar receptores de ADH em sua superfcie.
- Desse modo, a secreo fisiolgica de ADH acaba estimulando de maneira anti-fisiolgica hiperplasia e hiperfuno
da suprarrenal, ocasionando o padro macronodular e sndrome de Cushing.
CUSHING IATROGNICO
- O uso crnico de glicocorticoide a causa mais comum da sndrome de Cushing.
- Manifestaes cushingoides em geral aparecem a partir de doses de prednisona 7,5mg/dia.
- O hormnio exgeno suprime os nveis sricos de cortisol, ACTH e CRH, por inibio do eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal.
- O uso prolongado resulta em atrofia (reversvel) da suprarrenal.
PSEUDO-CUSHING
- Certas condies frequentes podem induzir um certo grau de hipercortisolismo (por hipersecreo hipotalmica de
CRH) num paciente que j tinha sinais e sintomas compatveis com sndrome de Cushing, como obesidade, HAS e
DM, sem que haja, necessariamente, relao entre uma coisa e outra.
- O aumento do cortisol nesses casos no passa de leve a moderado (ex: cortisol urinrio livre no mximo 3x o valor de
referncia) Os principais exemplos so:
DOENAS PSIQUITRICAS
- DEPRESSO
- ANSIEDADE
- SNDROME DO PNICO
- PSICOSE
ALCOOLISMO
OBESIDADE
SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
CUSHING NA GESTAO
- A sndrome de Cushing rarssima na gestao, pois em geral, a mulher adulta se torna amenorreica em
consequncia inibio do eixo hipotlamo-hipofisrio-gonadal pelo excesso de cortisol (e, em alguns casos, pelo
hiperandrogenismo associado).
- J houve casos de Cushing induzido pela gestao, que regrediram espontaneamente aps o parto (mecanismo
desconhecido).
- Eventualmente, os efeitos da gestao acabam mascarando um caso de Cushing Os nveis de cortisol total
aumentam em at 3x, ao mesmo tempo em que algumas alteraes fisiolgicas do organismo materno podem se
assemelhar aos sinais e sintomas da sndrome de Cushing: estrias cutneas abdominais, pr-eclmpsia, DM
gestacional
- A explicao para o aumento do cortisol total o aumento da CBG (globulina ligadora de cortisol), secundrio ao
hiperestrogenismo gestacional.
QUADRO CLNICO
MANIFESTAES GERAIS
MANIFESTAES CUTNEAS
PLETORA FACIAL
- Ocorre na ausncia de policitemia A pele fina facilita a visualizao da circulao sangunea.
MANIFESTAES MUSCULOESQUELTICAS
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
- A hipocalemia, presente em muitos casos, contribui para a miopatia do Cushing.
OSTEONECROSE
- Osteonecrose de cabea do fmur/mero tambm pode ocorrer.
DIABETES MELLITUS
- Hipercortisolismo + Obesidade Aumento da gliconeognese heptica e induo de resistncia perifrica insulina,
respectivamente.
- Em casos graves, ocorre franco diabetes melito.
- Pacientes previamente diabticos evoluem com piora do controle glicmico, quando do surgimento do
hipercortisolismo.
- No DM1, pode ocorrer cetoacidose diabtica.
HIPERTENSO ARTERIAL
- Portadores de Cushing geralmente desenvolvem hipertenso arterial, mais comumente diastlica Mais do que
seria esperado apenas pela obesidade.
- A gnese da HAS nesta situao parece ser multifatorial: pseudo-hiperaldosteronismo, maior expresso de
receptores adrenrgicos, maior sntese de angiotensinognio pelo fgado, entre outros fatores pouco compreendidos.
- O risco de insuficincia cardaca congestiva est aumentado.
MANIFESTAES NEUROPSIQUITRICAS
INSNIA
- uma das manifestaes mais precoces e frequentes, relacionada ausncia de reduo do cortisol durante o
perodo noturno.
LABILIDADE EMOCIONAL
- O excesso de glicorticoide altera a estabilidade do humor, cursando com notvel labilidade emocional.
ALTERAES SEXUAIS
OLIGO/AMENORREIA E ANOVULAO
- O excesso de glicocorticoide suprime a secreo de gonadotrofinas (FSH e LH) pelo eixo hipotlamo-hipfise.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
IMUNODEPRESSO
- Infees oportunistas por germes de baixa patogenicidade intrnseca s passam a ser observadas em pacientes com
Cushing extremamente grave, como nos casos de secreo ectpica de ACTH por tumores altamente malignos.
- Nos demais pacientes no comum o encontro de franca imunodepresso.
DIAGNSTICO
- O algoritmo diagnstico da SC envolve at 3 etapas:
SUPRESSO (NORMAL)
- CORTISOL PLASMTICO < 1,8ug/dl (< 50nmol/l)
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
NO-SUPRESSO
- CORTISOL PLASMTICO > 1,8ug/dl (> 50nmol/l)
- A finalidade da dexametasona inibir a secreo de ACTH pela adeno-hipfise, reduzindo assim o cortisol
plasmtico.
- Se o cortisol no se reduz:
NORMAL
- CORTISOL SALIVAR < 130nmol/l
HIPERCORTISOLISMO
- CORTISOL SALIVAR > 130nmol/l
TESTE DE LIDDLE 2
- Tem como objetivo de diferenciar o corticotropinoma da secreo ectpica de ACTH.
- Consiste num teste de supresso do ACTH realizado com doses bem mais altas de dexametasona (2mg, VO,
6/6h nas 48h que antecedem a coleta do cortisol plasmtico matinal)
SUPRESSO ADENOMA
- Os corticotropinomas no perdem completamente completamente o feedback negativo exercido pelos
glicorticoides, apenas se tornam menos sensveis a este mecanismo, podendo ainda ser inibidos por doses
significativamente mais altas de dexametasona.
ACTH NORMAL
- um dado inconclusivo, ainda que na maioria das vezes se associe doena de Cushing (corticotropinoma).
- Diante deste achado, devemos estimular a hipfise com CRH exgeno ou dDAVP exgeno, na ausncia do
primeiro.
- O dDAVP igualmente til porque os corticotrofos tambm possuem receptores de dDAVP, e respondem com
aumento na secreo de ACTH.
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Igor de Oliveira - ATM 2019/2
RNM DE SELA TRCICA NORMAL + NO-SUPRESSO PELO LIDDLE 2 SECREO ECTPICA DE ACTH
1. TC DE TRAX E ABDOME
- Dado que 50% dos casos so devidos ao carcinoma de pequenas clulas do pulmo, o prximo passo a TC
de trax e abdome.
- Se normal:
2. TC DE PESCOO
- Para avaliar o timo, outra fonte possvel de tumor secretante de ACTH.
- Se normal:
TRATAMENTO
SC ACTH-DEPENDENTE
SC ACTH-INDEPENDENTE
TUMORES SUPRARRENAIS
ADRENALECTOMIA VIDEOLAPARASCPICA UNILATERAL
INIBIDORES DA ESTEROIDOGNESE ADRENAL
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