CASO CLINICO DE DM

Paciente sexo masculino, 58 anos, branco, natural de Luziania — GO, comerciante, casado.
QD: emagrecimento há 4 meses
Há 4 meses refere cansaço, palpitações, tremores e perda de peso. Há 2 meses o paciente refere estar
urinando em grande quantidade, bebendo
muita água, fadiga e aumento da velocidade de perda de peso.
HSDA: emagrecimento de 8Kg cm 4 meses.
AP: IAM há 4 anos, 1 episódio de TV há 1 ano.
HAS e DM há 8 anos.
Faz uso de: Amiodarona 200mg/dia de 2° a 6 feira
Sinvastatina l0mg/dia
Cloridrato de Metformina 850mg 2x ao dia, Maleato de Enalapril 10mg 2x ao dia
AF: Mae era DM e HAS. Pai falecido de IAM aos 53 anos

Exame Físico
PA: 120x80 mmHg
P: 100 bpm
Peso: 68 Kg
Altura: 1,67
IMC: 24,3
Agitado, mãos quentes e úmidas.
Tireóide aumentada de tamanho 1x
AC: Bulhas rítmicas taquicárdicas
AR: Pulmões limpos
Abdome: Fígado a 1,5 cm RC. Baço não palpável
Membros: sem edema
SN: Tremor fino de extremidades

Quais são as Hipóteses Diagnósticas

Diagnóstico Diferencial
DM
HAS
Dislipidemia
Hipertireoidismo:
 Por Doença de Graves?
 Por efeito colateral da Amiodarona?

Exames laboratoriais
Hemograma: Hb: 12,2g/dl (VR:12-16) Ht: 37
GB: 6700 (Bast:1 Segm:65 Eos:2 Linf: 28)
Cr: 1,1 mg/dl (VR: 0,7-1,5)
PCR - 2 mg/dl (VR < 0,3 mg/dl)
Glicemia de Jejum: 270 mg/dl (VR: 70-100)
A1c: 9,8% (VR: 4,0-6,0)
ColT: 220 mg/dl (VR < 200)
LDL: 112 mg/dl (VR: <130)
HDL: 48 mg/dl (VR > 40)
TG: 200 mg/dl, (VR < 150)
EAS: gli ++, proteína ausente, leuco 1000, hem 2000
TSH: < 0,03U/L (VR: 0,45-4,5)
T4: 3,0 ng/dl (VR: 0,7-1,5)
T3: 90 ng/dl (VR: 40-80)
TRAb: negativo
Ac anti-TPO: negativo

Qual a melhor conduta em relação ao diabetes?

AP: IAM há 4 anos, 1 episódio de TV há 1 ano.
HAS e DM há 8 anos.
Faz uso de:
 Amiodarona 200mg/dia de 2" a 6° feira
 Sinvastatina 10 mg/dia
 Cloridrato de Metformina 850 mg
 Maleato de Enalapril 10 mg 2x ao dia
A conduta inicial em relação ao diabetes é:
a- Manter cloridrato de metformina e associar uma sulfoniluréia
b- Manter cloridrato de metformina e associar uma sulfoniluréia e uma glitazona
c- Manter cloridrato de metformina e associar insulina basal (NPH, glargina ou Detemir a noite)
d- Suspender antidiabético oral e iniciar insulina de ação rápida antes das refeições
e- Associar insulina de ação rápida com Pioglitazona

Qual a causa do hipertiroidismo deste paciente ?

Como confirmar a sua hipótese diagnostica ?

Exames de Imagem
US Doppler cie Tireoide: Distribuição aumentada da vascularização no interior da glândula
Captação de tireoide com Iodo131 na 24ª hora: 11%

Hipertiroidismo Provocado pelo Uso de Amiodarona

Tipo I: Aumento da síntese de T3 e T4 em pacientes com bócio difuso ou nodularde base
Tipo II: Ocorre um processo inflamatório com aumento da liberação de T3 e T4 sem aumento da
síntese

Ações do Amiodarona na Tiróide

Eutireoidismo
Hipotireoidismo
Hipertiroidismo

Conduta:
Metimazol ou Propiltiouracil
Substituir Amiodarona por sotalol

Em relação a ingestão de iodo e função tireoidiana, aponte a alternativa correta:

a- A tireoidite de Hashimoto é mais frequente em áreas com alta ingestão de iodo.
b- O hipertiroidismo induzido por excesso de iodo impossibilita por várias semanas o tratamento
com radioiodo.
c- As doses de metimazol usadas no controle do hipertiroidismo por excesso de iodo em geral são
maiores do que o habitual.
d- A dose de amiodarona não é afetada pela disfunção renal ou diálise.
e- Todas as alternativas acima estão corretas
Que conduta tomar em relação a dislipidemia?
Exames laboratoriais
CoIT: 220 mg/dl (VR < 200)
LDL: 112 mg/(VR:<130)
HDL: 47 mg/dl (VR > 40)
TG: 200 mg/dL (VR <150)
Nutroterapia no DM 1 e 2
Existe o plano alimentar perfeito?
Objetivos da Terapia Nutrológica no Diabetes
Atingir e manter controle metabólico ótimo:
Glicemia normal ou o mais próximo do normal (prevenir ou reduzir riscos de complicações do
diabetes)
Manter perfil lipídico que reduza o risco de doença macrovascular
Nível pressão arterial que reduza risco de doença cardiovascular
Prevenir e tratar as complicações crônicas do diabetes: obesidade, dislipidemia, doença
cardiovascular,hipertensão, nefropatia
Melhorar saúde: escolha de alimentos saudáveis
Atender às necessidades nutrológicas: preferências pessoais e culturais e estilo de vida

Carboidratos e Diabetes
Quantidade total de carboidratos é mais importante do que o tipo de carboidrato índice glicêmico:
As dietas com baixo índice glicêmico reduzem a glicemia pós-prandial, no entanto, existe muita
dificuldade de manter essa dieta a longo prazo
Estudos com dieta baixo índice glicêmico versus dieta de alto índice glicêmico (12 dias a 6
semanas), para avaliar a resposta no diabetes tipo 1 não fornecem evidências convincentes do
benefício

Uso de Adoçantes
Frutose:
A frutose, no diabetes, produz menor resposta pós-prandial quando substitui a sacarose ou o amido,
no entanto, a frutose pode afetar negativamente os lipídios plasmaticos
Não se recomenda a utilização de adoçantes à base de frutose, porém, não existe razão para
recomendar que os diabéticos evitem a frutose natural dos alimentos (frutas e vegetais)

Adoçantes a base de açucares do álcool:

Produzem menor resposta glicêmica do que a frutose, sacarose ou glicose, mas não existem
evidências de que melhoram controle glicêmico a longo prazo
Uso parece ser seguro, porém pode causar diarréia nas crianças
Carboidratos e Diabetes

Nivel de
Recomendações Evidencia
Ingerir grãos integrais, frutas, vegetais e leite com baixo teor de gordura A
Quantidade total de carboidratos é mais importante do que a fonte ou o tipo A
Como sacarose não aumenta glicemia mais do que quantidades isocalóricas de A
amido, não precisa ser restrito. Porém substituir os outros carboidratos não
aumentando oferta total de CH
Adoçantes são seguros quando consumidos dentro dos níveis recomendados pelo A
FDA
Proteínas e Diabetes

Nivel de
Recomendações Evidencia
No Diabetes tipo 2 controlado, a ingestão de proteínas não aumenta glicemia B
A proteína estimula também a secreção de insulina, como o carboidrato
No Diabetes a necessidade de proteína pode ser maior do que a recomendação, B
mas não maior que a ingestão usual (15-20% do total calórico)
Não existe evidência para reduzir consumo de proteínas se função renal normal Opinião de
Experts
Efeito a longo prazo de dietas com baixo teor de CH e elevado de proteína não é
Opinião de
conhecido.
Experts
Efeito a longo prazo também desconhecido nos níveis de LDL
Se microalbuminúria e Taxa de filtração glomerular > 70 ml/minuto, recomenda-se
B
a quantidade de proteínas entre 0.8 a 1,0 g/kg/dia
Se Taxa de filtração glomerular entre 70 e 30 ml/minuto, reduzir a quantidade de B
proteínas para 0,8 g/kg/dia

Lipídios e Diabetes

Nível de
Recomendações evidencia
Gordura saturada: < 10% da ingestão calórica diária A
Indivíduos com LDL > 100 mg/dL podem se beneficiar com ingestão gordura
saturada equivalente a 7% do valor calórico total
Ingestão colesterol: 300 mg/dia A
Indivíduos com LDL t 100 mg/dL: podem se beneficiar com redução para < 200
mg/dia
Ingestão de 2 a 3 porções de peixes por semana B
Lipídio poliinsaturado C
Resumo das Recomendações
Valor energético total Considerar necessidades individuais
Utilizar parâmetros semelhantes aos da população geral
Carboidratos totais 45 a 60% do valor energético total
Sacarose Até 10% do valor energético total
Frutose Não se recomenda adição nos alimentos
Gordura total Até 30% do valor energético total
Ácidos graxos saturados < 7% do valor energético total
Ácidos graxos poliinsaturados Até 10% do valor energético total
Ácidos graxos monoinsaturados Completar de forma individualizada
Colesterol < 200 mg/dia
Proteína 15 a 20% do valor energético total
Fracionar plano alimentarem 6 refeições, sendo 3 principais e 3 lanches
Consumo diário de 2 a 4 porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C
Três a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas
Sempre que possível preferir os alimentos integrais

Alcool e Diabetes

Nível de
Recomendações evidencia
Uma dose ou menos por dia para mulheres D
Duas doses ou menos para homens D

Bebida 1 Dose %Álcool

Cerveja 360 ml 40 a 50 g/L
Vinho 150 mL 120 g/L
Destilados 45 mL 400 a 500 g/L

Sal de Cozinha

Recomendações:
Máximo 6 gramas/dia = 2,4 g de Sódio
1 colher chá = 1 grama sal

Micronutrientes
Standards of Medical Care in Diabetes - 201 3
• Routine supplementation with antioxidants, such as vitamins E and C and carotene, is not advised
because of lack of evidence of efficacy and concern related to long-term safety.

Atividade Física
Recomendações para Teste de Esforço

Sedentarismo com 1 ou mais dos seguintes fatores de risco:

 Idade > 35 anos com ou sem outros fatores de riscos cardiovasculares, além do Diabetes
 Idade > 25 anos e mais de 15 anos de DM1 ou mais de 10 anos de DM2
  Hipertensão arterial
 Dislipidemia
 Tabagismo
 Nefropatia incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal
Retinopatia proliferativa e pré-proliferativa
Neuropatia autonômica

Exercício regular pode prevenir o aparecimento de DM2 em indivíduos de risco elevado

Exercício aeróbico: caminhada, ciclismo, corrida, natação,dança
Frequência: 3 a 5 vezes por semana
Duração: 30 a 60 minutos por dia ou 150 minutos por semana
Intensidade moderada: 50-70% da frequência cardíaca máxima (220-idade)
Exemplo: Idade 55 anos:
FC máx = 220-55=165. 165x(50 a 70%) = 82,5 q 115,5 bpm.
Síndrome dos ovários policísticos: investigação Clínico-Laboratorial
Síndrome dos ovários policísticos
Doença endócrina complexa
Prevalência: 5-10% da população feminina
Hiperandrogenismo e Anovulação Crônica
Heterogeneidade - clínica/laboratorial
 Hirsutismo
 Acne
 Irregularidade menstrual
 Infertilidade
 Abortamentos
 Alterações Psicológicas
 Síndrome Metabólica
 DM
 Resistencia insulínica
 Obesidade

Consequências de longo prazo
 Infertilidade
 Risco Metabólico: Diabetes, Síndrome Metabólica, DCV
 Câncer endométrio

Diagnóstico
Critérios Diagnósticos da Sindrome de Ovários Policisticos sugeridos pela Sociedade de Excesso de
Andrógenos (AES), 2006:
 Hiperandrogenismo – Hirsutismo e/ou hiperandrogenemia
 Disfunção ovariana - Anovulação crônica e/ou ovários policisticos ao US
Exclusão de outras causas (causas secundarias) de anovulação/hiperandrogenismo
(Hiperandrogenismo, Hirsutismo e Acne)

Exclusão de causas secundárias de Anovulação crônica

Hiperprolactinemia: dosar PRL
Alteração da tireóide: dosar TSH, T4L
Síndrome de Cushing: dosar cortisol salivar
Hiperplasia Adrenal Congênita: dosar 170HProgesterona (170HP)
Tumores secretores de androgênios: dosar SDHEA, Testosterona, Androstenediona

USG
Parte da propedêutica
Ovário Policístico (ESHRE/ASRM)
Presença de mais de 12 folículos com 2-9 mm diâmetro e/ou Volume ovariano > 10 cm3
Avaliar endométrio
Estigma: Ovários Policísticos x SOP
Quadro Clínico
Hiperandrogenismo - Orgãos-alvo:
 Pele: Hirsutimo (índice de Famirren > 8) e Acne
 Unidade Pilosebassea
 Couro Cabeludo: Alopecia Androgênica (rara)
Irregularidade Menstrual
 Espaniomenorréia
Amenorréia
Hirsutismo
Acne
Infertilidade
Obesidade
Acantosis nigricans
SOP Doença Ginecológica?
Taxas de conversão
Mais mulheres com SOP têm conversão
 Curva normal para Intolerante: 16% por ano (vs7,2%)
 intolerância a glicose para DM: 2% por ano
Risco aumentado cerca de 3 vezes para Diabetes Gestacional

Obesidade
35 a 60% dos casos
Piora o prognóstico
Circunferência abdominal > 80 cm (88)
 Risco cardiovascular
 Síndrome metabólica
Piora a resposta para indução da ovulação e tratamento com Metformina
CRITÉRIOS PARA SÍNDROME METABÓLICA
Presença de 3 entre 5 fatores:
Fatores de risco Valores
Circunferência abdominal > 88cm
Triglicérides > ou = 150 mg/dL
HDL-c < 50 mg/dL
Pressão arterial > ou = 130/85 mmHg
Glicemia de jejum > ou = 100mg/dl
Doença Cardiovascular
Dislipidemia
 Diminuição do HDL
 Aumento dos Triglicérides
 Aumento do Colesterol total
Obesidade: Circunferência abdominal > 88 cm
Resistência à insulina
Dificuldades de concentração: 7x maior

Propedêutica Complementar
Glicemia
Insulina
Curva glicêmica pelo TTGO
Colesterol total e frações

Teste de Tolerância à Glicose Oral TTGO (com ou sem insulina)

Mensurar glicemia de Jejum
Ingestão de 75g de glicose
Mensurar glicemia duas horas (120 min) após a ingestão da glicose

Todas as pacientes com SOP devem realizar TTGO (0 e 2h após 75g glicose)
Pacientes COM Intolerância à Glicose devem fazer o exame anualmente
Pacientes SEM Intolerância, testar a cada 2 anos

Recomendações AES, 2010

Medir:
 Circunferência abdominal (>80 cm)
 Pressão arterial
 Perfil lipídico (Col. total, HDLc, LDLc, triglicérides)
o a cada 2 anos se normal
o sempre que ganhar peso
 TTGO
o Conforme recomendação para DM
o Se HB glicada > 6,5% (embora necessite mais estudos para esta recomendação)
Pacientes intolerantes devem fazer uso de sensibilizadores de insulina (metformina).
Adolescentes devem ser testadas a cada 2 anos
Mudança hábito vida: dieta, exercício (todas)
Como tratar o diabético obeso?

Fisiopatologia do DM2
HIPERGLICEMIA – CAUSA MULTIFATORIAL:
 Redução do efeito incretinico
 Secreção insulínica deteriorada
 Aumento na lipólise
 Secreção de glucagon aumentada
 Alteração na reabsorção de glicose
 Aumento DO PHG
 Disfunção neurotransmissora
 Redução na captação de glicose

Cronologia dos anti-DM

Insulina (1921)
Sulfalinureia (1946)
Metformina (1957)
Inibidor a glicosidase (1995)
Glinida (1995)
TZD (1999)
aGLP-1 (2005)
iDPPIV (2006)
iSGLT2 (2013)
Incretinas (GLP-1)
Efeitos:
 Produção de insulina glicose-dependente
 Supressão da produção de glucagon pela diminuição do PHG
 Aumento da saciedade
 Retardo do esvaziamento gastrico

A Inibição da DPP-4 aumenta GLP1 ativo no plasma : O alimento no TGI estimula a liberação de
GLP1, que torna-se ativo logo em seguida para desempenhar sua função. No entanto, O DPP-4,
inativa mais de 80% do GLP1. O uso de inibidor da DPP-4, visa, então, diminuir a inibição do GLP1
Mecanismo de ação dos inibidores do SGLT-2
O Inibidor do SGLT-2 reduz a reabsorção de glicose no túbulo proximal, causando glicosúria com
baixo risco de hipoglicemia

Orlistate
Sem atuação no sistema nervoso central
Inibição da lipase intestinal com bloqueio da absorção de 30% da gordura ingerida

Sibutramina
Cirurgia Bariatrica

Remissão do DM
Clínico: 12%
Bypass Gastrico com Y de Roux: 42%
VGS: 37%

Dieta VLCD

Risco Cardiovascular por fatores de risco

Mudança nos fatores de risco
Avaliação no diagnóstico e seguimento laboratorial em diabetes mellitus

DEFINIÇÃO
Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia.
A hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.

Classificação Baseada na Etiologia

Diabetes mellitus do tipo 1 (auto-imune)
Diabetes mellitus do tipo 2 (Resistencia Insulínica e Deficiência de células Beta)
DM gestacional
Outros tipos específicos de DM

Características dos tipos mais comuns

DM TIPO 1
Crianças e jovens
Auto-imune (95%) – Anticorpos envolvidos: anti-GAD, Anti-IA2, anti-ICA, anti-Znt8
Início abrupto
Tendência à cetose
Baixa concentração familiar
Raça branca
Insulina

DM TIPO 2
Maior incidência após 40 anos
60-90% de pacientes obesos (ou peso normal com aumento de gordura visceral)
Início insidioso, pode ser assintomático por longo tempo
Cetose é rara
Mudanças no estilo de vida + Medicações orais aumentam a secreção de insulina

Sintomas decorrentes da hiperglicemia

Poliúria / polidipsia / polifagia
Emagrecimento
Fadiga
Turvação visual
Tendência a infecções:
 Candidíase vaginal /balanopostite
 Infecções cutâneas / dificuldade de cicatrização
Cetoacidose diabética
Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar
DM2 é oligosintomático

Exames Laboratoriais em DM
Glicemia de jejum ou ao acaso
Teste de tolerância à glicose
HbA1c

Glicemia de jejum
PREPARO
Jejum mínino de 8 horas
Em regime ambulatorial
Manter tubo refrigerado e centrifugar até duas horas
Alternativa: uso do fluoreto
Método enzimático

VALORES:
Glicemia normal: até 99 mg/dL
Glicemia de jejum alterada: 100-125 mg/dL
Diabetes: glicemia maior ou igual a 126 mg/dL (confirmar em segunda ocasião)

Teste de Tolerância Oral a Glicose

TOTG normal: até 140 mg/dL
Pré-diabetes: TOTG entre 140-199 mg/dL
Diabetes: TOTG maior ou igual a 200 mg/dL (confirmar em segunda ocasião)
PREPARO
Dieta prévia de 3 dias (150g carboidratos)
Jejum de 8 a 14 horas
Em regime ambulatorial
Dose, via oral:
 1,75 g/kg de peso corporal, até 75 g
 Doses de 50 e 100 g usadas apenas para gestantes

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
Evitar:
 Medicações (corticóide)
 Exercícios
 Tabagismo
 Cafeína

Importante:
Os 75 g de glicose deve diluída em 250 a 300mL de agua e ser ingerida em até 5 minutos;

Glicação da Hemoglobina
HbA + Glicose ⇆ pré-HbA1C → HbA1c ou A1C

Hemoglobina glicada
PREPARO
Não há necessidade de jejum
Sofre menos interferência de medicações que alteram a glicemia
Tubo estável quando refrigerado
MÉTODO
Usada para controle de DM
HPLC (padrão-ouro), imunoensaio
Para diagnóstico: método deve ser certificado pelo NGSP
VALORES
Diabetes: A1c maior ou igual a 6,5% (confirmar em segunda ocasião)
Risco de DM: A1c entre 5,7-6,4%

Interferentes na Dosagem de Hemoglobina Glicada

Diminuição de Alc Aumento de Alc
Hemólise Deficiência de ferro
Transfusão sanguínea Idade
Perda de sangue IRC (Hb Carbamilada)
Gravidez Aumento de Triglicerídeos e Bilirrubinas
Vitamina C e E (altas doses) Álcool e opiácios
Nas Hemoglobinopatias os níveis podem aumentar ou diminuir
Glicemia média estimada (GME)
A relação entre A1C e GME é feita por meio da formula: 28,7 x A1C - 46.7 * GME
A1C GME
% mg/dl mmol/L
6 126 7.0
6.5 140 7.8
7 154 8.6
7.5 169 9.4
8 183 10.1
8.5 197 10.9
9 212 11.8
9.5 226 12.6
10 240 13.4

Critérios Diagnósticos de DM
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl
OU
Glicemia 2h da glicemia ≥ 200 mg/dl durante um teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
OU
Hemoglobina glicada ≥ 6,5%
OU
Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl, em um paciente com sintomas, tais como poliúria, polidipsia e
inexplicável perda de peso

Pré-diabetes
Categorias de Risco Aumentado para Diabetes
Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada)
Glicemia 2h após 75g de glicose entre 140 e 200 mg/dL (intolerância à glicose)
HbA1c entre 5,7% e 6,4%

Resumindo:
Normal Pré-diabetes Diabetes (confirmar com segundo
teste)
Glicemia de Jejum < 100 mg/dL Glicemia de Jejum entre 100- Glicemia de Jejum > 126 mg/dl
125 mg/dl (Glicemia de Jejum Glicemia ao acaso > 200 mg/dL +
Alterada) sintomas
TOTG 2h < 140 mg/dL TOTG 2h entre 140 -199 mg/dL TOTG 2h > 200 mg/dL
(IAG)
HbA1c (Método certificado 5.7% - 6.4% ≥ 6.5%
pelo NGSP)

Critérios para investigar DM em assintomáticos

Adultos + sobrepeso (IMC ≥ 25Kg/m2 - asiáticos: considerar risco para IMC menor / cintura
abdominal) + 2 critérios:
Sedentário
Parente de primeiro grau com diabetes
Diabetes gestacional ou mulheres com RN macrossômicos (> 4 kg)
HDL<35mg/dL e/ou TGL>250mg/dL
SOP
HbAlc>5,7%, intolerância a glicose, glicemia de jejum alterada
História de DCV
Etnia de risco: negros, latinos, americanos nativos, asiáticos, procedentes das ilhas do Pacifico ( no
Brasil devido a miscigenação, etnia perde importância)

Ausência dos critérios acima: Iniciar investigação acima dos 45 anos de idade
Resultados normais: repetir a cada 3 anos. Dependendo do resultado inicial (pré-diabetes) e fatores
de risco

Exames laboratoriais para seguimento do DM

 Glicemia de jejum
 Glicemia pós-prandial
Glicemia capilar
 Hemoglobina glicada (HbAlc)
 Frutosamina
 1,5 anidroglucitol
Controle da glicemia - individualização
Próximo a 6% ------------------ Alvo de Hemoglobina glicada -------------->Próximo a 8%
Menos motivado,
Motivado, aderente e alta
Aspectos psicossociais inaderentee pouca
capacidade de auto-cuidado
capacidade de auto-cuidado
Adequadas Condições econômicas Inadequadas
Baixo Risco de Hipoglicemia Alto
Curta Duração do diabetes Longa
Longa Expectativa de vida Curta
Ausente Doença microvascular Avançada
Ausente Doença macrovascular Estabelecida
Ausentes Condições associadas Múltiplas, severas

Frutosamina
Estrutura formada pela interação de glicose com aminogrupos do aminoácido lisina, presente na
albumina
Utilizada para controle glicêmico dos últimos 15 dias
Fatores que podem interferir na sua dosagem
 Síndrome nefrótica
 Desnutrição
Resultados de 1,5-AG
GlycoMark Diabetes A1c
>10 Bem controlado 4-6
5 -10 Moderadamente controlado 6-8
2-5 Mal controlado 8 -10
<2 Muito descompensado > 10

Marcadores de Controle Glicemico

Marcador Semanas antes da dosagem
Glicemia de Jejum 0
1,5 Anidroglucitol (1,5-AG) 3 (21 dias)
Frutosamina 4,5 (32 dias)
HbA1C 9,5 (67 dias)

Considerações importantes no Diagnóstico de DM

O diagnóstico de diabetes pode ser feito por meio de 3 exames: glicemia, HbA1c e TTOG 75g;
A tendência atual é o uso de HbA1c e glicemia de jejum para rastreamento inicial por serem mais
convenientes;
Se houver discrepância entre os testes, o exame alterado deve ser repetido;
O TTOG é um teste bem estabelecido para diagnóstico de DM e estados de risco para seu
desenvolvimento, apesar
de não possuir boa reprodutibilidade;
O TTOG é utilizado no diagnóstico e não no seguimento de pacientes com diabetes;
Os exames disponíveis para seguimento do controle glicêmico são glicemia de jejum, pós-prandial,
glicemia capilar, frutosamina, HbA1c e 1,5-AG

USO DE DROGAS INJETÁVEIS NÃO INSULINICAS NO DM2

EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE A FISIOPATOLOGIA DO DM2
Resistência à Insulina
Deficiência de Insulina (disfunção da célula Beta-pancreática)
Aumento produção hepática de glicose
Hipersecreção de Glucagon (disfunção da célula Alfa-pancreática)
Diminuição do GLP-1 (Incretina)

AS CÉLULAS DAS ILHOTAS PANCREÁTICAS SÃO ALVO PARA A AÇÃO DAS

INCRETINAS
O alimento no TGI estimula a liberação de GLP1 (incretina), que torna-se ativo logo em seguida para
desempenhar sua função nas céluas alfa e beta nas ilhotas pancreáticas.

O GLP-1 APRESENTA VÁRIAS ATIVIDADES BIOLÓGICAS:

Coração
Aumenta cardioproteção
Melhora cunção cardíaca

Cérebro
Aumenta neuroproteção
Diminui o apetite

Fígado
Diminui a produção de glicose
Estômago
Retarda o esvaziamento gástrico

Músculo e Tecido adiposo

Aumenta a captação de glicose
Aumenta o armazenamento de glicose

Pâncreas:
Sensibilidade à insulina
 Aumenta a secreção de insulina
 Diminui a secreção de glucagon
Aumenta a biossíntese de insulina
Aumenta a proliferação de células Beta
Diminui a apoptose de células Beta
Secreção e inativação do GLP-1:O alimento no TGI estimula a liberação de GLP1, que torna-se ativo
(GLP1 7,6 – ativo) logo em seguida para desempenhar sua função. No entanto, O DPP-4, inativa
mais de 80% do GLP1 (GLP-1 9,36 – inativo), em cerca de 1 a 2 min (meia vida do GLP-1)

Desenvolvimento da Exenatida - Um Mimético de Incretina

Exenatida (Exendina-4)
Versão sintética de proteína salivar encontrada no monstro de Gila
Aproximadamente 50% de identidade com o GLP-1 humano
Liga-se com os receptores de GLP-1 humanos conhecidos sobre células Beta in vitro
Resistente à desativação do DPP-IV

Agonistas do GLP1 aprovados e em desenvolvimento:

classificação pela estrutura e posologia
Compostos baseados no Compostos baseados na Exendina-4
 GLP1
Administração
Diário Semanal
Diário Semanal Mensal contínua
Liraglutida Albiglutida Exenatida Exenatida LAR Exenatida QM UCA 650
Dulaglutida Lixisenatida CJC1134-PC
CJC1131
Semaglutida

Agonistas do receptor do GLP-1 de ação curta: EXENATIDA E LIXISENATIDA

Meia-vida de 2-4h. Ativação do receptor durante aproximadamente 6h.
Aumento rápido nos níveis plasmáticos do peptídeo, levando ao retardo do esvaziamento gástrico e
consequente
diminuição da excursão da glicemia pós-prandial (GPP). A ação sobre a GPP não parece ser mediada
pelo estímulo à
secreção de insulina.
Teriam potencial para reduzir também os níveis pós-prandiais de lipídios e triglicérides.
Ação menos pronunciada sobre a GPJ e secreção de insulina no jejum (HOMA Beta).

Agonistas do receptor do GLP-1 de ação longa: LIRAGLUTIDA, EXENATIDA SEMANAL,

ALBIGLUTIDA E DULAGLUTIDA
Níveis do peptídeo ficam continuamente elevados entre as doses.
Melhor controle glicêmico no período de jejum
Não têm efeito sobre o esvaziamento gástrico a longo prazo (provavelmente este efeito evanesce ao
longo do tempo
devido à taquifilaxia ).
Menor ação sobre a GPP, embora aumentem a secreção de insulina pos-prandial.

O que é taquifilaxia: tolerância ao esvaziamento gástrico?

Sem taquifilaxia: a inibição do esvaziamento gástrico fica mantida na exposição repetida à droga.
Na presença de taquifilaxia (efeito inibitório sobre o esvaziamento gástrico), a inibição do
esvaziamento gástrico fica bloqueada na exposição repetida a droga.

Existem dados limitados sobre o significado clinico da taquifilaxia mediada pelo GLP-1 sobre o
controle da glicemia pós-prandial em pacientes com DM2 nas situações da exposição prolongada
esvaziamento gástrico

Estudo comparando Exenatida LAR e Exenatida 2x/dia:

Ambas reduziram a GPP e GPJ, porém a redução da GPP foi maior com a Exenatida 2x/dia. A
avaliação do esvaziamento gástrico realizada nos pacientes mostrou um efeito mais pronunciado da
Exenatida 2x/dia sobre o retardo do esvaziamento gástrico.

Características dos agonistas do receptor do GLP-1

Exenatida Exenatida LAR Liraglutida Lixisenatida
Redução média de A1C 0,7 a 1,0%
0,8 a 1,5% 1,3 a 1,9% 1,1 a 1,8%
nos estudos
Principal ação
Principal ação sobre a
Redução homogénea da sobre a GPP.
GP desjejum e GP Redução expressiva
Ação sobre a glicemia glicemia. Sem indicação Pouca
jantar. Pouca ação da GPJ.
de redução da GPP. ação sobre a
sobre a GPJ.
GPJ.
2-3kg (efeito dose-
Redução média de peso 2-3kg 1-3kg
2-3kg dependente)
Nausea ~40-60% 9% (vs liraglutida) -20 40% 25%
Vômito ≤10% 4% (vs liraglutida) -s-io%
Presença de anticorpos ~40-60% 74% NO
Reação no local da 2%
2% 10 15% ND
injeção

Tratamento individualizado com agonistas do GLP-1

Agonistas do GLP-1 de ação curta Agonistas do GLP-1 de ação longa
Menor prevalência de aumento da frequência cardíaca Menor incidência de náusea e vômito
Maior ação sobre a GPP Maior ação sobre a GPJ
Mais adequado para pacientes com predomínio do
aumento da GPP
Pode ser utilizado junto com insulina basal
Permite descontinuação mais rápida no caso de evento
adverso
Mais adequado para pacientes com outras patologias
GI
Pode ser utilizado junto com insulina basal
Horário da injeção independe do horário da refeição

Characteristics of GLP-1 Analogue and Basal Insulin

Benefits of Combination

Basal insulin
Fasting glycemic control
Individualized dosing
Hypoglycemic risk
Weight gain

GLP-1 agonist
Fasting and postprandial glycemic control
Weight reduction
Low hypoglycemic risk
Glucagon suppression
Gastrointestinal side effects

Combination: Basal insulin and GLP-1 dose sparing

Enhanced glycemic control
Fewer gastrointestinal side effects
Reduced hypoglycemic risk
Less or no weight gain

Investigação Laboratorial das Tiroidopatias

Uso Clínico de Testes de Função Tiroidiana
Melhor teste para screening -TSH (terceira geração)
A secreção de TSH é pulsátil e segue o ritmo circadiano (maior a noite e de madrugada)

Em quem realizar a dosagem de TSH:

 indivíduos acima de 35 anos a cada 5 anos
 mulheres grávidas
 indivíduos de qualquer idade com fatores de risco para disfunções tiroidianas

Se TSH alterado - repetir TSH e T4 livre antes de iniciar o tratamento

Hipotiroidismo
Síndrome clínica resultante da deficiência de produção ou ação dos hormônios tiroidianos com
consequente lentificação
generalizada dos processos metabólicos.
Prevalência em torno de 2% em mulheres e 0,2% em homens
Acima de 65 anos - 6% em mulheres e 2% em homens
Hipotiroidismo primário ocorre em 95% do total de casos
Hipotiroidismo central 0,005% da população geral
Hipotiroidismo congênito: 1 em cada 4000 a 5000 RN
Etiologia
Primário:
 Tiroidite de Hashimoto
 Déficit de iodo
 Terapia com iodo radioativo
 Tiroidectomia
 Tireoidite subaguda
 Doenças infiltrativas
 Uso de medicações
Central:
 Adenoma hipofisário
 Radioterapia hipofisária
 Destruição hipofisária
 Disfunção hipotalâmico

Quadro Clínico
Sintomas:
 Astenia
 Sonolência
 Déficit de memória
 Disfunção cognitiva
 Ganho de peso
 Constipação
 Intolerância ao frio
 Dispnéia aos esforços
Sinais:
 Pele fria, seca e amarela (caroteno)
 Bradicardia
 Lentificação dos reflexos
 Movimentos e fala lentos
 Voz rouca e arrastada
Eixo Hipotalamo-Hipofisario no Hipotiroidismo
Primario: Hipotálamo aumenta produção de TRH que estimula Hipofise a aumentar produção de
TSH
Secundario: Hipotálamo aumenta produção de TRH que estimula Hipofise a aumentar produção de
TSH, mas a Hipófise não responde (TSH diminuído ou nl)
Terciario: Hipotálamo aumenta produção de TRH que estimula Hipofise a aumentar produção de
TSH, mas a hipófise não responde

Diagnóstico
Anticorpos antitiroidianos: positivos (tiroidite autoimune) - quando pedir?
 Hiponatremia
 Aumento de colesterol total e LDL: redução do metabolismo hepático
 Anemia normocítica e normocrômica
 Hiperprolactinemia (Aumento de TRH)
 Aumento de CPK: miopatia
 ECG: baixa voltagem, bradicardia

Ultrassonografia: Solicitar na suspeita de tireoide quando os anticorpos negativos

Hipertiroidismo
Epidemiologia
80% dos casos de hipertiroidismo tem como causa a moléstia de Basedow Graves
Sua prevalência na população é incerta, estima-se entre 0,4 a 1%
Proporção na população: 5 mulheres para 1 homem
Pico de incidência entre a segunda e quarta década
Cerca de 15% dos doentes tem um familiar acometido,e em 50 % dos familiares de pacientes
encontra-se anticorpos positivos
Etiologia
Moléstia de Basedow Graves - 80%
Bócio Multinodular tóxico
Outras causas:
 Efeito Jod-Basedow (hipertiroidismo induzido por excesso de iodo ou amiodarona)
 Adenoma tóxico (mutação no receptor do TSH)
 Mola Hidatiforme, Coriocarcinoma
 Tumor Hipofisário Secretor de TSH (tirotropinoma)
 Resistência hipofisária aos hormônios tiroidianos
 Carcinoma folicular (raramente)
 Tiroiditede Hashimoto
 Tiroidite subaguda
 Tirotoxicose factícia
 Tirotoxicose por Hamburger
 Teratoma ovariano (Struma ovarii)

Fisiopatologia:
A produção de imunoglobulinas (TSI) pelos linfócitos B que se ligam e ativam o receptor do TSH,
desencadeia:
 Aumento do volume da tiroide
 Secreção excessiva dos hormônios tiroidianos, causando:
o Supressão do TSH
 o Ausência de feedback negativo sobre os TSI
E resultando em: hipertireoidismo com bócio difuso, T3 e T4 elevados e TSH suprimido

Características Clínicas
 Perda de peso
 Fadiga
 Palpitações
 Ansiedade
 Sudorese
 Intolerância ao calor
 Diarréia
 Prurido
 Labilidade emocional
 Aumento do apetite
 Tremor de extremidades
 Aumento n° evacuações
 Alterações menstruais
 Lacrimejamento ocular

Diagnóstico Clínico - MBG

Hipertiroidismo
Doença Ocular Infiltrativa
Dermopatia (Mixedema Pré-tibial)
Oftalmopatia de Graves

Diagnóstico Laboratorial do Hipertiroidismo

TSH - suprimido
T4 e T3 elevados, T4 livre aumentado
Anti-TG e anti-TPO positivos
TRAb (anticorpo anti-receptor do TSH) - específico para a doença de Graves
Leucopenia, hipercalciúria e hipercalcemia, hiperbilirrubinemia, redução do colesterol total

Diagnóstico Complementar
US de tiroide com Bócio, hiperfluxo ao Doppler
Cintilografia com captação com iodo radioativo nas 24h (RAIU) com aumento de captação
Uso Clínico dos Testes de Função Tiroidiana (TSH, T3, T4)
Início do tratamento de hipotiroidismo ou hipertiroidismo crônico e grave: TSH pode permanecer
anormal por algum tempo, neste caso utilizar dosagem de T4 livre
Tratamento de hipotireoidismo: controlar com TSH e T4 livre a cada 6-8 semanas até atingir
regularidade de uso e dose adequada de levotiroxina
Hipotiroidismo central: avaliar TSH e T4 livre em associação
Alteração das frações totais dos hormônios tiroidianos: T3 e T4 totais podem refletir alteração nas
proteínas de transporte, particularmente a TBG (gestação, uso de ACO, alterações genéticas)
Pacientes criticamente doentes: não realizar testes de função tiroidiana de rotina, a não ser que exista
forte suspeita de doença tiroidiana

Quando pedir anticorpos:

 Suspeita de doença autoimune tiroidiana
 Pacientes em risco para disfunção tiroidiana
 Pacientes usando interferon, litio e amiodarona
 Pacientes com história de infertilidade ou falha na terapia de reprodução assistida

Situações Especiais
Gestantes

Intervalos de Normalidade de TSH por Trimestre

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum
RECOMMENDATION 1
Trimester-specific reference ranges for TSH, as defined in populations with optimal iodine intake,
should be applied.
Level B-USPSTF
RECOMMENDATION 2
If trimester-specific reference ranges for TSH are not are recommended:
 first trimester, 0.1-2.5 mlU/L;
 second trimester, 0.2-3.0 mlU/L;
 third trimester, 0.3-3.0 mlU/L
Level I-USPSTF
Crianças
Valores de Referência de TSH para Crianças
Na 1ª semana de vida: até 15,0 rnUI/L
De uma semana a 11 meses : 0,80 a 6,3 mUI/L
De 1 a 5 anos : 0,70 a 6,0 mUI/L
De 6 a 10 anos : 0,60 a 5,4 mUI/L
De 11 a 15 anos : 0,50 a 4,9 mUI/L
De 16 a 20 anos : 0,50 a 4,4 mül/L
Acima de 20 anos : 0,45 a 4,5 mUI/L.