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Curso Grannutrille

Cirurgia Baritrica: como atuar efetivamente em equipe

Interveno Nutricional
em Cirurgia Baritrica
Rachel Horta Freire
nutricionista@rachelfreire.com.br

Interveno Nutricional em Cirurgia Baritrica


Abordagem diettica no perodo de preparo para a cirurgia
Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos
Avaliao Nutricional: monitoramento atravs da antropometria e
bioimpedncia
Evoluo diettica no ps-operatrio de diferentes procedimentos
cirrgicos
Tratando as queixas e intercorrncias nutricionais no ps-operatrio:
intolerncias alimentares, Sndrome de Dumping, vmitos e alteraes

do funcionamento intestinal
O problema da reaquisio de peso
Apresentao de casos clnicos reais

Cirurgia

Psicologia
Psiquiatria

Equipe

Multidisciplinar

Nutrio

Endocrinologia

Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006

Acompanhamento
nutricional

Properatrio

Psoperatrio

Objetivos e
rotina

Objetivos e
rotina

Reunies
em grupo

Preparo
pr-operatrio

Preparo pr-operatrio

Conjunto de condutas e cuidados a fim de se


otimizar a segurana e os resultados da cirurgia
baritrica.

Consenso Brasileiro Multissocietrio em Cirurgia da Obesidade, 2006

Preparo pr-operatrio
Objetivos:
Incentivar o emagrecimento ( 10% at a cirurgia)
Detectar as principais complicaes relacionadas nutrio
Iniciar o processo de mudanas comportamentais
(reeducao alimentar e exerccio fsico)
Esclarecer e informar sobre a operao (benefcios, riscos

e consequncias)

Benefcios da perda de peso


Obesidade grave: contraindicao cirrgica
Pacientes obesos: maior incidncia de complicaes e morte

Obesidade grave: fator independente para recorrncia de


hrnia incisional

Moderada reduo do peso (10%):


Melhora do risco cardiovascular, risco tromboemblico e
controle glicmico

tempo gasto na operao e de internao aps a operao

Preparo pr-operatrio
ROTINA DE CONSULTAS

Periodicidade
Informaes sobre a cirurgia
Anamnese
Exames bioqumicos
Avaliao diettica
Avaliao antropomtrica
Avaliar a prtica de exerccio fsico
Orientaes nutricionais e plano individualizado

Plano alimentar individualizado


VCT: dficit de 500 a 1000 kcal
Protena: 1g/kg de massa magra
Lipdeo: 25%

Carboidratos: 50 a 60%
Colesterol: 200 a 300mg

Fibras: 20 a 30g

Exerccio Fsico
Respeitar os limites impostos pela obesidade
EF assentado
EF na gua

Terapia comportamental
Reeducao alimentar
Mastigao adequada
Fracionamento das refeies
Qualidade da alimentao: adequar consumo de macro e
micronutrientes
Introduo de adoante, alimentos light, preparaes de

baixo valor calrico, etc

Informaes sobre a cirurgia


Procedimento cirrgico
Benefcios: emagrecimento, melhora das
comorbidades e qualidade de vida

Riscos e consequncias da operao


Distrbios gastrointestinais, intolerncias alimentares,
capacidade gstrica, deficincias nutricionais, uso de
suplementos, risco de reaquisio de peso, etc

Informaes sobre a cirurgia


No tratamento esttico
Perda de peso real: 56,7 66,5%
89 8%
77 9%

284 pacientes

67 10%

49 14%

DGYR ou BGA

KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10

Operao no soluo definitiva

O sucesso da cirurgia depende do paciente


(mudanas de hbitos)

Interveno diettica no pr e ps-operatrio melhora


os resultados da perda de peso

Acompanhamento
ps-operatrio

Derivao Gstrica em Y de Roux

Padro-ouro
80% do total de procedimentos

CIRURGIA
BARITRICA
Melhora da
qualidade de vida

Reaquisio de
peso

Melhora das
comorbidades

Deficincias
nutricionais

Perda do excesso
de peso

Alterao dos
hbitos
alimentares

Rotina de consultas

1 ms
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
1 ano
1 ano e 6 meses
Anual (caso no haja intercorrncias)

Objetivos
Promover PEP mnima de 50% no primeiro
ano e garantir a manuteno dessa perda

Prevenir deficincias nutricionais


Reduzir ou abolir as comorbidades
Aumentar a atividade fsica diria
Melhorar a qualidade da alimentao e a
qualidade de vida

Acompanhamento ps-operatrio
ROTINA DE CONSULTAS

Avaliao das comorbidades


Exames bioqumicos
Avaliao de queixas
Avaliao antropomtrica
Avaliao diettica
Suplementao
Avaliar e incentivar a prtica de atividade fsica
Orientaes Nutricionais

Avaliao diettica
Recordatrio 24h

Registro alimentar
QFCA

Anamnese alimentar
Investigar consumo hdrico
Investigar intolerncias alimentares
Investigar consumo de bebida alcolica

Avaliao antropomtrica
Aferio do peso
IMC
Classificao

IMC (kg/m2)

Eutrofia

18,5 - 24,9

Sobrepeso

25,0 - 29,9

Obesidade Grau I

30,0 - 34,9

Obesidade Grau II

35,0 - 39,9

Obesidade Grau III

40,0

WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000

Composio corporal por bioimpedncia


eltrica
%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB

Relao perda MG:MM ideal 3:1

Circunferncias
Circunferncia do brao, cintura, abdome,
quadril...
Podem ser utilizados para acompanhamento
da evoluo do paciente
No so muito representativas
Difcil aferio

Circunferncias

Circunferncias

Perda do excesso de peso (PEP)

Sendo:
PPr = Peso corporal pr-operatrio
PAtual = Peso corporal avaliado
EP = Excesso de Peso (Peso pr Peso para IMC de 24,9)

Observao: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o clculo do


excesso de peso o IMC de 27kg/m2

Perda do excesso de peso (PEP)


Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo
Primeiro ano: perda acentuada
1 ms: 18 a 30%
3 ms: 37 a 41%
1 ano: 54 a 60%
Segundo ano: perda de peso menor
Aps 2 anos: estabilizao e manuteno
- Risco de reaquisio de peso

Variao mdia do peso aps a DGYR


Mdia do peso aps a operao

150
140
130

120
110
100

90
80
70
0

3 meses 9 meses

1 ano

2 anos

FREIRE et al., 2009

5 anos

10 anos

Evoluo da dieta no ps-operatrio


Recomendaes gerais

Introduzir a dieta gradativamente.


Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.
Beber gua e outros lquidos em pequenos goles.
Alimentar-se 3/3h, respeitar horrios das refeies.
Hidratao adequada.
Servir as refeies em pratos e vasilhas menores.
Utilizar adoante e alimentos light. No usar acar.
Evitar alimentos industrializados.
No fazer uso de bebida alcolica e bebidas gasosas.
Respeitar a tolerncia individual.

Evoluo da dieta no ps-operatrio


Te m p o d e PO
1 e 2
semanas

Dieta

Lquida
restrita

Caracterstica
A dieta deve conter apenas lquidos claros.
No deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que
devem ser coados
Quantidade: 30 a 50mL por vez (mx. 150mL/refeio)

3 semana

Lquida
completa

Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado,


caldo de feijo, feijo batido, iogurte light, coalhada de
leite desnatado, mingau, sopa liquidificada
Alimentos em consistncia de pur

4 semana

Pastosa

Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa,


feijo batido, pur de legumes
Manter pequenas quantidades

5 semana

Orientao individualizada

Exemplo de Cardpio (1 e 2 semana)


7h

Ch sem acar

10h

Gelatina diet

12h

Caldo de legumes e de carne coado

15h

Suco de fruta coado sem acar

18h

Caldo de legumes e de carne coado

21h

gua de coco

Exemplo de Cardpio (3 semana)


7h

Leite desnatado

10h

Suco de fruta sem acar

12h

Sopa liquidificada

15h

Mingau sem acar

18h

Sopa Liquidificada

21h

Ch sem acar

Exemplo de Cardpio (4 semana)


7h

Fruta raspada ou amassada

10h

Iogurte light

12h

Caldo de feijo, pur de legumes e carne moda

15h

Vitamina de fruta

18h

Po macio com requeijo light

21h

gua de coco

Dieta normal: a partir da 5 semana


Introduzir apenas se o paciente no apresentar

queixas como vmitos ou nuseas frequentes


Elaborada individualmente
Horrios,
Preferncias e intolerncias alimentares
Comorbidades presente

Dieta normal: a partir da 5 semana


VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia

Protena: 60 a 70g (25%)


Carboidratos: 50%
Lipdeo: 25%

Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213

Orientaes Nutricionais
Orientaes nutricionais gerais
Mastigao adequada

Respeitar os limites individuais


Usar adoante e alimentos light/diet
Preferncia aos alimentos proteicos
Evitar alimentos calricos
No consumir bagaos e sementes de frutas

Pirmide
alimentar

EVITAR O CONSUMO leos, gorduras e acares


- Gorduras saturadas e gorduras trans
- Alimentos ricos em colesterol
- Alimentos ricos em acar
- Bebidas alcolicas e gaseificadas
CONTROLAR A INGESTO - Carboidratos
- Recomendado: 2 pores por dia
- Preferir os alimentos integrais
CONSUMO PREFERENCIAL Frutas e verduras
- Recomendado: 2 a 3 pores por dia
- Todos os tipos de legumes
CONSUMO PREFERENCIAL - Protenas
- Dar preferncia s carnes magras e peixes: 2 pores por dia
- Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 pores por dia
- Leguminosas: 1 poro por dia
- Ovos: at 2 unidades por semana

Queixas e intercorrncias
comuns no ps-operatrio

Presena de distrbios gastrointestinais

Presena dos distrbios


gastrointestinais (%)

60
50

48

40
30

26

25

20
11

10
0
Vmito/Nusea

Dumping

Constipao

100 pacientes submetidos DGYR no HC/UFMG


Tempo ps-operatrio: 30 dias a 10 anos
FREIRE et al., 2009

Diarreia

Nuseas e vmitos
Ingesto muito rpida e mastigao inadequada
Ingesto de quantidade superior capacidade gstrica
Ingesto de alimentos que podem causar intolerncia
Complicaes cirrgicas (estenose ou obstruo)
Vmitos persistentes: possibilidade de desidratao,
K+ e Mg2+ e tiamina (B1)

Nuseas e vmitos
Orientaes nutricionais:
Mastigar bem devagar os alimentos
Ateno quantidade suportada pela bolsa gstrica
Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando
um de cada vez

Observar orientaes para desidratao

Intolerncia alimentar
importante considerar a individualidade
Sintomas: dor epigstrica, nuseas e vmitos
Mais comuns no inicio do ps-operatrio

Principais alimentos causas de intolerncia


alimentar aps a DGYR
70

65
56

60
50

41
40

28

30

28

27

23

24

17

20

12

11
10

24

6
1

10

90% dos pacientes relatou intolerncia a pelo menos um alimento


FREIRE et al., 2009

Intolerncia alimentar
Orientaes Nutricionais
Observar a tolerncia individual

Introduzir os alimentos gradativamente


Experimentar novos tipos de preparaes

Substituir por outros alimentos do mesmo grupo

Sndrome de Dumping
Resposta fisiolgica do organismo chegada de
lquido hiperosmolar ao intestino
Pode ser considerado eficiente
para o tratamento
Sintomas: dor abdominal,
tremores, sudorese, taquicardia,
tonteira e mal-estar
Em alguns casos hipoglicemia

Fisiopatologia do dumping precoce e tardio

(IMERICH, 2004)

Sndrome de Dumping
Orientaes Nutricionais
Considerar a individualidade
Evitar a ingesto de alimentos concentrados: acar e

doces em geral e alimentos gordurosos


Fracionamento das refeies e mastigao adequada
Evitar a ingesto de lquidos junto com as refeies
consumo de fibras

Desidratao
Atribuda principalmente reduo da ingesto hdrica

Sintomas: debilidade, cansao, cefaleia e viso turva

Orientaes nutricionais:
consumo hdrico pequenos goles
Ideal: 1,5 a 2 litros por dia

Priorizar a ingesto de gua de coco, bebidas isotnicas


e soro caseiro para reposio dos eletrlitos.

Alteraes no funcionamento
intestinal
Diarreia:
Muito comum nos primeiros meses
Considerar desidratao
Considerar intolerncia lactose

Constipao:
Cuidado com suplementao de fibras
Pode ser agravada pelo uso de suplementos
(carbonato de clcio e sulfato ferroso)

O problema da
reaquisio de peso

Taxas da perda e da reaquisio de peso aps DGYR


Estudo
Odom et al., 2010
Obes Surg 20:349-56
Faria et al., 2010
Obes Surg 20:135-9

Observaes
Reaquisio de peso: 79% dos pacientes

Reaquisio: 19% (1.200 pacientes avaliados)

Dois anos PO: PEP > 70%


Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a
perda
Magro et al., 2008
Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisio)
Obes Surg 18:648-51
Quatro anos PO: 63,6%
Pajecki et al., 2007
Dois anos: PEP foi de 80,2%
Obes Surg 17:601-7
Sete anos PO: PEP = 71,8%
Sjstrm et al., 2004
Maiores taxas de perda de peso foram
N Engl J Med 351:2683-93 observadas com um ano de ps-operatrio.
Entre um e dois anos aps a operao a PEP foi
Surgeman et al., 2003
de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10
Ann Surg 237:751-6
a 12 anos de 52%.
Barhouch et al., 2010
Obes Surg 20:1479-83

Frequncia da Reaquisio de peso


(%)

Reaquisio de peso
100
84,8
80

13,5 7,3kg

69,7
60

8,8 8,1kg
40
31,1
20

4,9 4,5kg
0

0
At 1 ano

1 a 2 anos

2 a 5 anos

Tempo do ps-operatrio

FREIRE et al., 2009

Aps 5 anos

Possveis mecanismos envolvidos na


reaquisio de peso
consumo
energtico

Qualidade da
alimentao
inadequada

Sedentarismo

TMB

sintomas do
dumping e
intolerncias
alimentares

Ausncia do
acompanhamento
multidisciplinar

Dilatao da bolsa
gstrica e da
anastomose
gastrojejunal

Presena de
desordens
alimentares

Adaptao
cirurgia

Influncia do acompanhamento nutricional e prtica de exerccio


fsico no pr e ps-operatrio sobre a reaquisio de peso
Requisio de peso
p

Sim

Sim

No

35,8% (19)

64,1% (34)

Acompanhamento nutricional

< 0,01
No

78,7% (37)

21,3% (10)

Sim

25% (7)

75% (13)

Exerccio fsico pr-operatrio

< 0,05
No

61,2% (49)

38,7% (31)

Sim

45,4% (25)

54,5% (30)

Exerccio fsico ps-operatrio

< 0,05
No

68,9% (31)

FREIRE et al., 2009

31,1% (14)

Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso


INGESTO CALRICA
Ingesto calrica segundo o
Recordatrio de 24 horas
(kcal/dia)

1.600,0

1.200,0

1.182,3

948,7

800,0
400,0
0,0
Reaquisio de peso: sim
FREIRE et al., 2009

Reaquisio de peso: no

Influncia da ingesto calrica a reaquisio de peso


QUESTIONRIO DE FREQUNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

Consumo semanal em pores segundo o


QFCA (Mediana)

Reganho de peso: sim

21,2

Reganho de peso: no

20,8*

18,8

14,0

13,9
12,7

11,5 10,9
6,8

8,5
5,9

6,3

6,6

5,3

3,1*
1,5
Leite e
derivados

Carnes e Leguminosas Carboidrato


ovos

Vegetais

FREIRE et al., 2009

Frutas

Salgadinhos,
doces e
guloseimas

leos e
gorduras

Hipometabolismo
PO: rpida perda de peso perda de MM
TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisio

de peso (260kcal)
TMB: 300kcal menor que estimada por clculos
kg de MM = 10,8kcal

Como lidar com a reaquisio de peso?


Abordar o risco desde o pr-operatrio
Trs pilares principais:
Acompanhamento multidisciplinar
gasto energtico
Controle da ingesto alimentar

reaquisio de peso

Estratgias para abordagem da

Acompanhamento
multidisciplinar

Controle da
ingesto alimentar

Cirurgio,
endocrinologista,
psiclogo/psiquiatra,
nutricionista

Reeducao
alimentar

Rotina de retornos
Pr e ps

- Identificar e corrigir erros no padro


alimentar
- Adequar os horrios
- Melhorar a qualidade da alimentao
- Respeitar os limites impostos pela
obesidade e doenas associadas

Exerccio fsico

- Aumentar a intensidade, frequncia


e durao do exerccio
- Incentivar o gasto com atividades
dirias
- %MG e MM

Aumento do gasto
energtico

TMB

- Adequar ingesto de protena (6070g/dia)


- Fracionar as refeies

Fator trmico dos


alimentos

consumo de alimentos ricos em


protenas e fibras
consumo de alimentos ricos em
gordura

Casos clnicos

PS-OPERATRIO
4 anos e 7 meses
Paciente SAP, 28 anos
Peso pr-operatrio: 127kg
IMC: 47,2kg/m2

Peso mnimo: 68kg


IMC: 25,2kg/m2
PO: 2 anos
Peso atual: 121,4kg
IMC: 45,1kg/m2

15/07/09

Paciente SAPP, 26 anos


PR-OPERATRIO
206kg (IMC 80,4kg/m2)

PS-OPERATRIO (1 ano)
Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)
PEP: 22,7%

Paciente JCO, 53 anos

PS-OPERATRIO (1 ano e 9 meses)


PR-OPERATRIO
165kg (IMC 57,7kg/m2)

Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)


PEP: 81,2%