NOME

IDADE

PERDA DE PESO RECENTE

GANHO DE PESO RECENTE
NAUSEAS
VOMITOS
DIARREIA
USO DE MEDICAMENTOS
ANOREXIA
LESÕES BUCAIS
DIFICULDADES DE MASTIGAÇÃO
PRESENÇA DE DOENÇAS CRONICAS
INTERVENÇÕES CIRURGICAS
ETILISMO
TABAGISMO
DOENÇAS PSIQUICAS

ANAMNESE ALIMENTAR

RECORDATORIO ALIMENTAR
INQUERITO DE FREQUENCIA ALIMENTAR
REGISTRO ALIMENTAR
OBSERVAÇÃO FIRETA

EXAME FISICO
LISTA DE ALIMENTOS: HORARIO: REFEIÇÃO: 1= QUANTIDADE INGERIDA
CAFÉ DA MANHÃ 2 =
LANCHE 3=
ALMOÇO 5=
JANTAR 6=
CEIA
MODO DE PREPARO LOCAL:
1 = CASA
2=
TRABALHO 3
= RUA
4 = ESCOLA
SOPAS E MASSAS 1 concha média (150g)
Sopas (de legumes, canja, creme, etc) 1 unidade grande (80g)
Salgados fritos (pastel, coxinha, rissólis, bolinho) 2 unidades ou 2 pedaços médios (140g)
Salgados assados (esfiha, bauruzinho, torta) 1 prato raso (200g)
Macarrão com molho sem carne 1 escumadeira ou 1 pedaço pequeno (110g)
Macarrão com molho com carne, lasanha, nhoque 2 fatias pequenas ou 2 unidades (180g)
Pizza, panqueca 2 colheres de sopa ou 2 fatias pequenas (70g)
Polenta cozida ou frita
CARNES E PEIXES 1 bife médio ou
Carne de boi (bife, cozida, assada), miúdos, vísceras 2 pedaços (100g)
Carne de porco (lombo, bisteca) 1 fatia média (100g)
Carne seca, carne de sol, bacon 2 pedaços pequenos (40g)
Linguiça 1 gomo médio (60g)
Embutidos (presunto, mortadela, salsicha) 2 fatias médias (30g)
Frango (cozido, frito, grelhado, assado) 1 pedaço ou 1 filé pequeno (60g)
Hambúrguer, nuggets, almôndega 1 unidade média (60g)
Peixe (cozido, frito, assado) e frutos do mar 1 filé pequeno ou 1 posta pequena (100g)
LEITE E DERIVADOS
Leite - tipo: ( ) integral ( ) desnatado ( ) semi-desnatado 1/2 copo requeijão (125ml)
Iogurte - tipo: ( ) natural ( ) com frutas 1 unidade pequena (140g)
Queijo mussarela, prato, parmesão, provolone 1 1/2 fatias grossas (30g)
Queijo minas, ricota 1 fatia média (30g)
LEGUMINOSAS E OVOS
Ovo (cozido, frito) 1 unidade (50g)
Feijão (carioca, roxo, preto, verde) 1 concha média (86g)
Lentilha, ervilha seca, grão de bico, soja 1 colher de servir (35g)
Feijoada, feijão tropeiro 1 concha média (210g)
ARROZ E TUBÉRCULOS

Arroz branco ou integral cozido com óleo e temperos 2 escumadeiras médias (120g)
Batata frita ou mandioca frita 2 colheres de servir cheias (100g)
Batata, mandioca, inhame (cozida ou assada), purê 1 escumadeira cheia (90g)
Salada de maionese com legumes 3 colheres de sopa (90g)
Farinha de mandioca, farofa, cuscuz, aveia, tapioca 3 colheres de sopa (40g)
VERDURAS E LEGUMES
Alface 3 folhas médias (30g)
Tomate 3 fatias médias (40g)
Cenoura 1 colher de sopa (25g)
Outros legumes (abobrinha, berinjela, chuchu, pepino) 1 colher de sopa cheia (30g)
Outras verduras cruas (acelga, rúcula, agrião) 1 prato de sobremesa (38g)
Outras verduras cozidas (acelga, espinafre, escarola, couve) 1 colher de servir (30g)
Brócolis, couve-flor, repolho 1 ramo ou 2 colheres de sopa (30g)
MOLHOS E TEMPEROS
Óleo, azeite ou vinagrete para tempero de salada 1 fio (5ml)
Maionese, molho para salada, patê, chantilly 1 colher de chá (4g)
Sal para tempero de salada 1 pitada (0,35g)
Condimentos 1 pitada (0,35g)
FRUTAS
Laranja, mexerica, abacaxi 1 unidade média ou 1 fatia grande (180g)
Banana 1 unidade média (86g)
Maçã, pêra 1 unidade média (110g)
Melão, melancia 1 fatia média (150g)
Mamão 1 fatia média ou ½ unidade média (160g)
Goiaba 1 unidade grande (225g)
Abacate 2 colheres de sopa cheias (90g)

BEBIDAS
Suco natural 1/2 copo americano (80ml)
Suco industrializado 1 copo de requeijão (240ml)
Café ou chá sem açúcar 2 xícaras de café (90ml)
Café ou chá com açúcar 2 xícaras de café (90ml)
Refrigerante ( ) comum ( ) diet/light 1 copo de requeijão (240ml)
Cerveja 2 latas (700ml)
PÃES E BISCOITOS
Pão francês, pão de forma, integral, pão doce, torrada 1 unidade ou 2 fatias (50g)

Biscoito sem recheio (doce, salgado) 4 unidades (24g)

Biscoito recheado, waffer, amanteigado 3 unidades (41g)

Bolo (simples, recheado) 1 fatia média (60g)

Manteiga ou margarina passada no pão ( ) comum ( ) light 3 pontas de faca (15g)

Sanduíche (cachorro-quente, hambúrguer) 2 unidades simples (220g)

DOCES E SOBREMESAS
Chocolate, bombom, brigadeiro 1 barra pequena (25g)

Achocolatado em pó (adicionado ao leite) 2 colheres de sopa (25g)

Sobremesas, doces, tortas e pudins 1 pedaço ou 1 fatia média (60g)

Açúcar, mel, geléia 1/2 colher de sopa (6g)
PORÇOES POR DIA PORÇOES POR SEMANA PORÇOES POR MÊS PORÇOES POR ANO
PESO USUAL (PESO QUE O PACIENTE DISSER QUE SEMPRE APRESENTOU EM KG)
PESO ATUAL (MEDIDO PELA BALANÇA EM KG)
ESTATURA (EM METROS)
IMC #DIV/0!
PESO IDEAL 0
PORCENTAGEM DE ADEQUAÇÃO DO PESO #DIV/0!
PORCENTAGEM DE MUDANÇA DO PESO #DIV/0!
PESO AJUSTADO PARA OBESIDADE (IMC>30) 0
PESO AJUSTADO PARA DESNUTRIÇÃO (IMC<18,5) 0
CIRCUNFERENCIA DO PUNHO EM CM
PESO IDEAL SEGUNDO COMPLEIÇÃO OSSEA (ESTRUTURA OSSEA) #DIV/0!
ALTURA (MEDIDA PELO ESTADIOMETRO EM METROS)
ALTURA ESTIMADA = ENVERGADURA TOTAL (MEDIR A
DISTÂNCIA OBTIDA ENTRE A EXTREMIDADE DISTAL DO 3º
QUIRODÁCTILO DIREITO E A EXTREMIDADE DISTAL DO 3º
QUIRODÁCTILO ESQUERDO)
ALTURA ESTIMADA = SEMIENVERGADURA (DISTANCIA
ENTRE A EXTREMIDADE DISTAL DO 3º QUIRODACTILO DE
QUALQUER UMA DAS MÃOS E A FURCULA EXTERNAL) X 2
DOBRA CUTANEA TRICIPTAL (MEDIDA NA FACE
POSTERIOR DO BRAÇO NÃO DOMINANTE,
RELAXADO, NO PONTO MEDIO ENTRE O
ACROMIO E O OLECRANO)
DOBRA CUTANEA BICIPTAL (MEDIDA NA FACE
ANTERIOR DO BRAÇO NÃO DOMINANTE,
RELAXADO, NO PONTO MEDIO ENTRE O
ACROMIO E O OLECRANO)
DOBRA CUTANEA PEITORAL (TRAÇA-SE UMA
LINHA ENTRE O PONTO MEDIO DA LINHA AXILAR
ANTERIOR E O MAMILO. NO HOMENS A PREGA É
MEDIDA NA METADE DESSA LINHA. NAS
MULHERES A PREGA É MEDIDA NO PRIMEIRO 1/3
DESSA LINHA)

DOBRA CUTANEA SUBESCAPULAR (DOBRA

CUTANEA MEDIDA PARALELAMENTE 1 CM
ABAIXO DO ÂNGULO INFERIOR DA ESCAPULA,
COM O INDIVIDUO DE PÉ, COM OS BRAÇOS
RELAXADOS)
DOBRA CUTÂNEA AXILAR MÉDIA (MEDIDA
OBLIQUAMENTE NO PONTO DE INTERSECÇÃO
ENTRE A LINHA AXILAR MÉDIA E UMA LINHA
IMAGINÁRIA TRANSVERSAL NA ALTURA DO
APÊNDICE XIFÓIDE)
DOBRA CUTANEA SUPRA-ILIACA (MEDIDA NA
LINHA AXILAR MÉDIA IMEDIATAMENTE
SUPERIOR À CRISTA ILÍACA)
DOBRA CUTÂNEA ABDOMINAL (MEDIDA
PARALELAMENTE AO EIXO LONGITUDINAL DO
CORPO, DOIS CENTÍMETROS A DIREITA DA
BORDA DA CICATRIZ UMBILICAL, COM O
CUIDADO DE NÃO TRACIONAR O TECIDO QUE
CONSTITUI AS BORDAS DA REFERIDA CICATRIZ)

DOBRA CUTÂNEA DA COXA MEDIAL (MEDIDA

VERTICALMENTE ENTRE O PONTO MÉDIO
ENTRE LIGAMENTO INGUINAL E A BORDA
SUPERIOR DA PATELA, NA FACE ANTERIOR DA
COXA)

DOBRA CUTÂNEA DA PANTURRILHA MEDIAL

(MEDIDA NO PONTO DE MAIOR PROTUSÃO DA
PERNA ESTANDO O PACIENTE SENTADO COM A
ARTICULAÇÃO DO JOELHO EM FLEXÃO DE 90º, O
TORNOZELO EM POSIÇÃO ANATÔMICA E O PÉ
SEM APOIO)
CIRCUNFERENCIA DA CINTURA (MEDIDA A 2 CM
ACIMA DA CICATRIZ UMBILICAL)
CIRCUNFERENCIA DO QUADRIL (MEDIA NA
PROTUSÃO MAXIMA AO REDOR DOS GLUTEOS)

CIRCUNFERENCIA DO ABDOME (MEDIDA NO

PONTO MEDIO ENTRE O OSSO ILIACO E A
ULTIMA COSTELA)
CIRCUNFERENCIA DO BRAÇO (MEDIDA NO
PONTO MEDIO ENTRE O OLECRANO E O
ACROMIO DO BRAÇO NÃO DOMINANTE,
CIRCUNFERENCIA DA COXA (MEDIDA NO PONTO
RELAXADO)
MEDIO ENTRE A PREGA GLUTEA E A PATELA)

CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA (MEDIDA NA

PROTUSÃO MAXIMA DE QUALQUER UMA DAS
PANTURRILHAS, COM O INDIVIDUO DE PÉ)

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DO BRAÇO (EM

CM) 0
INDICE CINTURA/QUADRIL #DIV/0!
OBS: DOBRA CUTANEA TRICIPITAL EM MM
 AUMENTO DIMINUIÇÃO
ALBUMINA SUBNUTRIÇÃO, PROCESSO INFLAMATORIO
PRÉ-ALBUMINA SUBNUTRIÇÃO, PROCESSO INFLAMATORIO
PROTEINA C REATIVA PROCESSO INFLAMATROIO
INTERLEUCINA 6 PROCESSO INFLAMATROIO
NITROGENURIA DE 24H PROCESSO INFLAMATORIO
CALORIMETRIA PROCESSO INFLAMATROIO
CREATININA URINARIA DE 24
A. HISTÓRIA
1. PESO
PESO HABITUAL (KG):
PERDEU PESO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
QUANTIDADE PERDIDA (KG):
NAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS:

2. INGESTÃO ALIMENTAR EM RELAÇÃO AO HABITUAL

SE HOUVE, HÁ QUANTOS DIAS?
SE HOUVE, PARA QUAL TIPO DE DIETA?

3. SINTOMAS GASTROINTESTINAIS PRESENTES HÁ MAIS DE 15 DIAS:

FALTA DE APETITE?
NÁUSEA?
VÔMITOS?
DIARRÉIA (ACIMA DE 3 EVACUAÇÕES LÍQUIDAS POR DIA)?

4. CAPACIDADE FUNCIONAL
SE ALTERADA, HÁ QUANTOS DIAS?
TIPO DE DISFUNÇÃO:

5. DOENÇA PRINCIPAL E SUA RELAÇÃO COM AS NECESSIDADES

NUTRICIONAIS
DIAGNÓSTICO(S) PRINCIPAL(IS):
DEMANDA METABÓLICA:

B. EXAME FÍSICO
PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA (TRÍCEPS E TÓRAX)
PERDA MUSCULAR (QUADRÍCEPS E DELTÓIDE)
PRESENÇA DE EDEMA MALEOLAR
PRESENÇA DE EDEMA PRÉ-SACRAL
PRESENÇA DE ASCITE

C. AVALIAÇÃO SUBJETIVA RESULTADO FINAL:

1 = SIM 2 = NÃO 3 = NÃO SABE INFORMAR

1 = CONTINUA PERDENDO 2 = ESTÁVEL 3 = ENGORDOU

1 = SEM ALTERAÇÕES 2 = HOUVE ALTERAÇÕES

1 = SÓLIDA, EM MENOR QUANTIDADE 2= LÍQUIDA COMPLETA 3=

LÍQUIDA RESTRITA 4 = JEJUM

1 = SIM 2 = NÃO
1 = SIM 2 = NÃO
1 = SIM 2 = NÃO
1 = SIM 2 = NÃO
1 = SIM 2 = NÃO

1 = SEM DISFUNÇÃO 2 = COM DISFUNÇÃO

1 = TRABALHO SUB-ÓTIMO 2 = TRATAMENTO AMBULATORIAL 3 =

ACAMADO

0 = NENHUMA 1 = BAIXO STRESS 2 = STRESS MODERADO 3 = STESS

ELEVADO

0 = NORMAL 1 = LEVE 2 = MODERADA 3 = IMPORTANTE

0 = NORMAL 1 = LEVE 2 = MODERADA 3 = IMPORTANTE
0 = NORMAL 1 = LEVE 2 = MODERADA 3 = IMPORTANTE
0 = NORMAL 1 = LEVE 2 = MODERADA 3 = IMPORTANTE
0 = NORMAL 1 = LEVE 2 = MODERADA 3 = IMPORTANTE

1= NUTRIDO 2= SUSPEITA DE DESNUTRIÇÃO OU MODERADAMENTE

DESNUTRIDO 3= DESNUTRIDO GRAVE