UCI SP2– hipertireoidismo

OBJETIVOS  Carcinoma folicular tóxico, produção

excessiva de TSH (tumor hipofisário –
1. Conceituar hipertireoidismo, sua etiologia,
tireotropinoma),
fatores de risco e epidemiologia.
 Resistência hipofisária a T3/T4 e estimulação
2. Estudar a fisiopatologia de hipertireoidismo
anormal da tireoide pela gonadotrofina
3. Estudar a classificação e o quadro clínico de
coriônica humana (mola hidatiforme,
hipertireoidismo.
coriocarcinoma)
4. Descrever o diagnóstico e diagnóstico
diferencial de hipertireoidismo.
5. Traçar um paralelo entre doenças endócrinas
que cursam com perda de peso.
6. Definir os tratamentos medicamentosos, não
medicamentosos e cirúrgico
7. Diferenciar hiper e hipotireoidismo

Conceituar hipertireoidismo, sua etiologia, fatores de

risco e epidemiologia.

DEFINIÇÃO DE HIPERTIROIDISMO  da síntese e

liberação dos hormônios tireoidianos ( T3 e T4) pela
glândula tireoide.

Tireotoxicose  é a síndrome clínica causada pelo

excesso de hormônio tireoidiano circulante –
secundário à hiperfunção da glândula tireoide ou não.
FATORES DE RISCO
Hipertireoidismo termo reservado apenas para
 Sexo feminino
situações em que a tireotoxicose for resultante da
 Disfunção tireoidiana prévia
produção sustentada de hormônios pela tireoide
 Deficiência de iodo ou excesso de iodo
O HIPERTIREOIDISMO LEVA A TIREOTOXICOSE  Tabagismo
 Drogas- amiodarona, lítio e IFN – Y e drogas
ETIOLOGIA
que contem iodo
Principais causas:  DM tipo 1

 Doença de Graves 60 a 90% dos casos EPIDEMIOLOGIA

 Bócio uni ou multinodular tóxico
 Adenoma hiperfuncionante da tireoide
 Liberação excessiva de T3 e T4 (por destruição
dos folículos) como nas tireoidites subagudas
 Ingestão excessiva de T3 ou T4
 Exposição ao excesso de iodo - conhecido
como efeito Jod – Basedow (excesso de
ingestão de iodo) ou exposição a contrate
iodado
 Medicamentos – ex: amiodarona –rico em
iodo
As causas menos frequentes são:
 Produção ectópica de T3 e T4 (struma ovarii
ou metástase funcionante de carcinoma
folicular)
 A incidência de hipertireoidismo é mais
frequente em mulheres (5 para cada homem)
e em tabagistas.
 5 a 10 vezes mais frequente em pacientes do
sexo feminino, sendo seu pico de incidência
entre os 20 e os 40 anos
 A prevalência geral, que é de
aproximadamente 1%, aumenta para 4 a 5%
em mulheres idosas.
 O hipertireoidismo subclínico ocorre em 0,3 a
1% da população e em 2% dos idosos.
 A causa mais comum de hipertireoidismo é a
DG
 A prevalência do bócio nodular tóxico é, em
geral, maior em áreas com carência de iodo
na alimentação, podendo corresponder a mais
de 30% dos casos
 Estudar a fisiopatologia de hipertireoidismo
Fisiologia da tireoide
 Células foliculares – presentes na tireoide e são
responsáveis por sintetizar, armazenar e secretar
os hormônios tireoidianos (derivados da tirosina).
 A produção dos hormônios tireoidianos é feita na
membrana apical da tireoide onde está a enzima
principal desse processo TPO- tireoperoxidase
 Os hormônios tireoidianos são o T3 e T4 que são
formados pela a iodação de resíduos da tirosina
da tiroglobulina que é sintetizada na própria
tireoide e depois é secretada e armazenada no
coloide.
Processo de iodação
O iodo na forma de íon iodeto é captado pela célula
tireoide através do carregador Na/I. A TPO que vai
catalisar as reação p/ a formação dos hormônios
através de 3 reações?
1- Oxidação do iodo ( I +H2O2)
2- Iodação dos resíduos de tirosina da
tireoglobulina
MIT= monoiodotirosina
DIT=diiodotirosina
3- Acoplamento das iodotirosinas – forma os
hormônios tireoidianos – iodotironinas
T3 (triiodotironina) = MIT + DIT;
T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) =
DIT+ DIT.
 Os hormônios T3 e T4 são armazenados na
tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen
dos
 folículos (“coloide”). Estes hormônios são
liberados através da proteólise da tireoglobulina.
 o MITe o DIT liberados no citoplasma sofrem ação
de uma enzima desiodase tipo 1, devolvendo o
iodeto para a célula (um mecanismo de
conservação do iodo).
 A tireoide produz e libera muito mais T4 do que
T3
 O T3 é o maior responsável pela atividade
fisiológica nos tecidos periféricos.
 O T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é
convertido em T3 por intermédio da desiodase
tipo 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro,
hipófise, tecido adiposo marrom),ao retirar um
átomo de iodo do anel externo do T4.
 T4 - pró-hormônio e o T3 o hormônio ativo.
EIXO HIPOTÁLAMO- HIPÓFISE – TIREOIDE
 Responsável pela produção dos hormônios
 Os neurônios do hipotálamo sintetiza e libera o
TRH – hormônio liberador de tireotrofina – que é
liberado na adenohipófise estimula a liberação e
síntese de outro hormônio o TSH- tireotrofina
 TSH- é liberado na circulação que promove efeitos
sobre a célula folicular tireóidea como :
 Efeito trófico – hipertrofia das células
foliculares que ficam com mais volume e o
aumento da vascularização da glândula
 Estimulo da síntese do hormônio
tireoidiano - a produção da TPO bem
como a tireoglobulina carreadora Na/I
 Estimulação da liberação do hormônio
tireoidiano -  a reabsorção do coloide
com a tireoglobulina iodada
Esse eixo funciona por feedback negativo:
 A glândula tireoide secreta T3 e T4. O T4 que vai
penetrar nos neurônios hipotalâmicos
convertendo T3.
 O T3 tem a capacidade de inibir a liberação
hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de
TSH – retroalimentação negativa, portanto:
 a produção de hormônios tireoidianos - a
produção aumentada de TRH e TSH estimula a
secreção de T3 e T4;
 produção hormônio – a liberação reduzida de
TRH e TSH  a secreção de T3 e T4
O ciclo do Iodo e a Autorregulação tireoidiana :
 O iodeto é captado pela célula folicular através do
carreador Na/I presente na membrana basal. Em
seguida, este iodeto, por ação da TPO, é oxidado e
 incorporado aos resíduos de tirosina da
tireoglobulina sob a forma de MIT,DIT, T3 ou T4.
 O mecanismo desta autorregulação é explicado
pelo efeito do iodo sobre o seu próprio
metabolismo na célula folicular tireoidiana.
 ingesta de Iodo - a sua captação pelo
carreador Na/I é estimulada, bem como a
síntese preferencial de T3 em relação ao
T4.
 iodo  organificação é inibida, um
fenômeno denominado efeito Wolff-
Chaikoff- pode causar uma queda na
produção hormonal.Só que o individuo
normal tem um mecanismo que inibe isso.
Mas quem tem DG, tireoidites esse
mecanismo é abolido
FISIOPATOLOGIA
Transporte e metabolismo dos hormônios
tireoidianos:  No hipertireoidismo primário (ex.: doença de
Graves, doença de Plummer, bócio
 Uma vez liberados pela tireoide o T3 e o T4 são
multinodular), um aumento dos hormônios
carregados por proteínas plasmáticas – TBG, TBPA
tireoidianos provoca uma redução da
e a albumina , porém é a forma livre que tem
produção de TSH pela hipófise(feedback
interesse fisiológico – pois seus níveis séricos que
negativo) com menos TSH, o estímulo à
controlam o eixo
tireoide fica reduzido, o que pode trazer o T4
Ex: se o T4 livre aumenta no hipertireoidismo, livre e o T3 livre de volta ao normal. Ou seja,
há mais T4 para se ligar às proteínasTBG, TBPA e no início do quadro (hipertireoidismo
albumina, aumentando assim a fração ligada e, subclínico) o T4 livre está na faixa normal, mas
consequentemente, a concentração total do à custa de uma produção hipofisária
hormônio. suprimida de TSH (TSH sérico baixo).

Metabolismo dos hormônios tireoidianos

 A tireoide produz mais T4 do que T3, porém nos
tecidos periféricos principalmente o fígado e o rim
convertem T4 em T3 – A desiodase tipo 1 tira um
iodo do anel.
 No hipertireoidismo, esta enzima é estimulada,
explicando os altos níveis de T3 nesta síndrome
(em relação aos níveis de T4).
 o T3 é o principal responsável pelo efeito
fisiológico dos hormônios tireoidianos, por ter
uma potência de ação superior à do T4.
 Nem todo T4 é convertido em T3 – O restante é
convertida numa outra iodotironina – o T3
reverso (rT3), por uma nova enzima – a desiodase
tipo 3.
Estudar a classificação e o quadro clínico de
hipertireoidismo
CLASSIFICAÇÃO
Quanto a origem patológica:
 Hipertireoidismo primário originados da
própria glândula da tireoide
 Hipertireoidismo secundário origem
hipofisária
 Hipertireoidismo terciário  origem
hipotalâmica
hipertireoidismo central (raro)-surge quando há
um problema na hipófise que faz com que esta passe
a liberar TSH de forma excessiva, estimulando assim a
tireoide a produzir T3 e T4 indefinidamente. No
hipertireoidismo central os níveis de TSH, T3 e T4 livre
estão elevados

A dosagem do TSH diferencia qual origem é o

distúrbio.
  1º – o TSH sempre varia de forma inversa ao
T3 e T4 – feedback negativo -  T3/T4 e 
TSH
 2º-  T3/T4 r e TSH ou normal

Classificação quanto a dosagem hormonal:

Hipertireoidismo clínico   TSH e  T3 / T4

Hipertireoidismo subclínico caracteriza-se pela

supressão do TSH com os hormônios tireoidianos
normais.

Hipertireoidismo apetético  corresponde a

tireotoxicose em idosos – diferentemente dos outros
sintomas o idoso não apresenta as manifestações
adrenérgicas, mas  os sintomas cardiovasculares –
FA, IC

QUADRO CLÍNICO
 Dosagem do anticorpo antirreceptor do TSH (TRAb)
é raramente necessária para o diagnóstico do
hipertireoidismo de Graves, sendo indicada apenas
em casos selecionados - gestantes com DG ou história
médica pregressa de DG, para avaliação de risco da
tireotoxicose neonatal por passagem transplacentária
dos anticorpos; no diagnóstico diferencial da
tireotoxicose gestacional (1º trimestre) e em
indivíduos eutireoidianos com oftalmopatia

Cintilografia - evidencia a distribuição do

radiomarcador na glândula e tem indicações limitadas
na avaliação do hipertireoidismo

Indicações : a suspeita de adenoma folicular

hiperfuncionante (nódulo quente)

 Está indicada no cenário de um nódulo

Descrever o diagnóstico e diagnóstico diferencial de
hipertireoidismo.
Anamnese
 O tempo de início dos sintomas
 Uso de medicamentos
 Exposição ao iodo (realização de exames com
contraste iodado ou uso de compostos com
alto teor de iodo)
 Gestação recente e história familiar de doença
autoimune da tireoide
tireoidiano palpável, bócio nodular ou
hipertireoidismo bioquímico com anticorpos
negativos. 
USG da tireoide não está indicada rotineiramente
na avaliação do hipertireoidismo e está reservada
somente nos casos de nódulo tireoidiano pela
palpação
A captação de iodo radioativo  é útil no diagnóstico
diferencial da causa da tireotoxicose, especialmente
para diferenciar as tireoidites da DG e do BMNT. É
contraindicada na gestação e na lactação

Exame físico

 determinação do peso corporal

 pressão arterial frequência cardíaca.
 Taquicardia sinusal
 hipertensão arterial sistólica
 fibrilação atrial
 Sinais oculares como retração palpebral, olhar
fixo ou assustado e sinal de lid-lag
 Pele quente e úmida
 Tremor fino de extremidades
 Palpação e ausculta da glândula tireoide 
permitem avaliar o tamanho, a consistência, a
presença de nódulos ou o sopro tireoidiano.

DG- hiperemia conjuntival e palpebral, edema

palpebral, quemose, paralisia de músculos
extraoculares ou exoftalmia

NA Suspeita clinica:

 Avaliação inicial
 Dosagem sérica dos níveis de TSH e T3/T4

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE HIPERTIREOIDISMO
 tireoidite subaguda
 Causa mais comum de dor tireoidiana e mais
prevalente em mulheres (média de 40 a 50
anos)
 Caracterizada por tireoidite de células
gigantes, tem etiologia viral (caxumba,
adenovírus, influenzae, entre outros),
apresenta-se com tireóide edemaciada e dor
com irradiação para garganta, ouvidos e
mandíbula.
 Também pode ser pós-parto
Tireoidite aguda – supurativa
 Condição rara e desencadeada por infecção
bacteriana, fúngica, micobactérias. Não
bacterianas acometem geralmente
imunodeprimidos.
 Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e
eritema locais, disfagia e abscesso.
Tireoidite induzida por drogas
Amiodarona rica em iodo e usada para
tratamento de arritmias. Em uso crônico causa
distúrbios de auto-regulação tireoidiana em resposta
ao excesso de iodo e promoção de resposta
autoimune induzindo tireotoxicose. A droga diminui a
ação de enzima da síntese de hormônios tireoidianos.
Tumor hipofisário secretor de TSH
Nódulos da tireoide
Diabetes melitos
Tireotoxicose factica – aumento dos hormônios
tireoidianos que ocorre devido à administração
exógena de substancias contendo hormônios
tireoidianos e cursa com taquicardia, ansiedade,
perda de peso, dispneia e intolerância ao calor
struma Ovarri - síndrome na qual o ovário ou
pendículo ovariano, que possui tecido tireoidiano
ectrópio, passa a ser tornar hiperativo, ocasionando
em tireotoxicose.
Definir os tratamentos medicamentosos, não
medicamentosos e cirúrgico
 Medicamento antitireoidiano
 Tratamento sintomático com
betabloqueadores
  Iodo radioativo
 Cirurgia (tireoidectomia)
Drogas antitireoidianas DAT
São tionamidas:
 Propiltiouracil (PTU)
 Metimazol (MMI) – obs* não faz a conversão
de T4 em T3
Ação :
 Inibem o acoplamento de iodotironinas e,
portanto, reduzem a biossíntese de hormônio
tireoidiano
 Todos inibem a função da tireoperoxidase,
reduzindo a oxidação e a organificação do
iodeto
 o MMI é a droga de escolha (exceto no
primeiro trimestre da gravidez) devido ao
risco de hepatotoxicidade grave associada a
PTU.
Betabloqueadores
 Propranolol
 Atenolol
Ação:
 São úteis para controlar os sintomas
adrenérgicos, como palpitações e tremores,
especialmente nos estágios iniciais antes da
DAT fazer efeito.
 Altas doses de propranolol (40 mg 4 vezes ao
dia) inibem a conversão periférica de T4 em
T3.
Glicocorticoides – usados principalmente em uma
tempestade tireoidiana – assim como os
betabloqueadores também possui o beneficio de  a
conversão periférica de t4 para T3 e tbm possui ação
imunossupressora
Tratamentos definitivos
Iodo radiotivo
 Causa destruição progressiva das células
tireoidianas e pode ser usado como
tratamento inicial ou em recaídas após terapia
com drogas antitireoidianas.
Tireoidectomia
Indicações
 Pacientes que não controlam a doença com
tionamidas e que recusam o iodo.
 Doença com bócio volumoso causando
deformidade estética ou comprimindo
traqueia e trazendo desconforto.
  A DG possui uma predisposição genética
Traçar um paralelo entre doenças endócrinas que
cursam com perda de peso.
 Diabetes mellitos tipo 1
 Feocromocitoma  é um tumor que
normalmente se origina das células cromafins das
glândulas adrenais, o que provoca a
superprodução de catecolaminas,
 Pan-hipopituitarismo é a diminuição da
atividade da hipófise que resulta em deficiência
de um ou mais hormônios hipofisário
 Insuficiência adrenal
 Hiperparatiroidismoocorre quando uma ou
mais glândulas paratireoides se tornam
hiperativas, causando elevação dos níveis séricos
do hormônio paratireoide e levando à
hipercalcemia.
DOENÇA DE GRAVES
 Doença de BASEDOW – GRAVES ou bócio difuso
tóxico
 Principal causa de hipertireoidismo
 É uma desordem imunológica que tem como
característica um estimulo por meio de anticorpos
de TSH à glândula da tiroide
 Possui uma síntese e secreção excessiva de
hormônios tireoidianos e achados clínicos
bastante específicos:
 BÓCIO DIFUSO
 OFTALMOPATIA- ataque autoimune no tecido
retroocular e periocular c/ liberação de
citocinas pró- inflamatórias e fibrosantes
 DERMOPATIA (MIXEDEMA PRÉ TIBIAL) –
espessamento da pele sobre principalmente a
região pré tibial – apresenta em placas “casca
de laranja “ com cor violácea
 ACROPATIA – baqueteamento digital
 Mais comum em mulheres e a principal causa de
hipertireoidismo espontâneo em < de 40 anos
Patogênese
 Característica autoimune – os linfócitos B
sintetizam anticorpos “contra “ os receptores de
TSH fazendo que a glândula aumente seu volume
e sua função – o anticorpo antirreptor de TSH
estimulante TRAb
 Os TRAb se ligam ao receptor e desempenham as
funções do TSH,como hipertrofia glandular,
aumento da vascularização da glândula e
aumento da produção e secreção dos hormônios
tireoidianos.
importante
 A  em dietas rica em iodo e a gravidez
Fatores de risco p/ DG
 Susceptibilidade genética
 Infecção
 Estresse
 Gênero – mulher
 Gravidez
 Iodo e medicamentos – o iodo pode lesar as
células tireoidianas que liberam antígenos –
estimulo para a produção de anticorpos
Quadro clinico
 Bócio difuso e simétrico a palpação
 Sopro e frêmito sobre a glândula
 Oftalmopatia – exoftalmia ou proptose
bilateral, olhar fixo, retração palpebral –
exposição da esclera
 Edema periorbitário, hiperemia conjutival
TTO
O hipertireoidismo de Graves é tratado pela
diminuição da síntese de hormônios tireoidianos com
o uso de ATD, ou reduzindo a quantidade de tecido
tireoidiano com tratamento com iodo radioativo (RAI)
ou tireoidectomia total.
Diferenciar hiper e hipotireoidismo