UFSM - BACHAREL EM NUTRIÇÃO-PM Iodo Alimentar e Fisiopatologia da Tireoide

• IODO  elemento do ambiente, essencial para biossíntese

HORMONIOS TIREOIDIANOS
Profª Gilberti Helena Hübscher
de hormônios tiroidianos, necessários à sobrevivência
humana. Sua deficiência acarreta a principal causa evitável
de déficit intelectual do mundo (hipotiroidismo congênito).
• Por outro lado, ingestão excessiva de iodo também pode ser
deletéria, favorecendo a ocorrência de doenças tiroidianas.
• Distúrbios tiroidianos: investigação clínico-laboratorial
adequada e aplicação de princípios básicos da fisiologia
tiroidiana permitem resolver a maior parte dos problemas da
glândula.
• Necessidade do adulto: 150-300 mcg/dia
•

ALTERAÇÕES TIEREOIDIANAS

Dadospopulacionais
• 1%hipertireoidismo
• 12% hipotireoidismo, de subclínico a severo
• Só 50% édiagnosticado
• 20% das mulheres com infertilidade
• 5-20% das mulheres tem autoimunidade tireoidiana
Prevalência de hipo e hiperTR
em 1007 japoneses
• Hipotireoidismo: 0,2 a 0,3%
• Hipotireoidismo subclínico: 3.1% a 4,7%
• Hipertireoidismo: 0,3%
• Hipertireoidismo subclínico: 2,3%

ALTERAÇÕES TIEREOIDIANAS
Eixo dos Hormônios
Tiroidianos
 TRH – hormônio hipotalâmico liberador
do TSH – hormônio tirotrófico

 Síntese dos hormônios tiroidianos

1. Antecedentes controlada pelo iodo alimentar e TSH
(feedback ou retroalimentaçao) T3 - T4
2. Gatilhos  T3 (tri-iodotironina) – hormônio ativo
T4 (tiroxina) – estoque p/ conversão a T3
3. Mediadores


 Tireoglobulina – proteína do T3 e T4,

presente no colóide (moléculas de
4. Condição: disfunção tireoidiana tirosina incorporam iodo captado da
circulação)

 Hormônios metabolizados no fígado;

excreção biliar

Profª Gilberti H Hübscher 1

 Visão tradicional Efeitos fisiológicos dos hormônios tireoideanos
1
6

5
2

Tudo inicia no hipotálamo, onde é produzido o TRH (Hormônio liberador de tireotrofina), e

4 através da circulação porta hipofisária irriga as células da adenohipófise, entre elas os
tireotrofos, que produzem e secretam TSH (Hormônio tireo-estimulante).
3 O TSH apresenta-se em níveis médios que oscilam entre 0,5 a 5 mU/L e exercem
algumas funções como aumento da vascularização da glândula e hipertrofia das células
foliculares tireoidianas, aumento da produção da enzima tireoperoxidase (TPO) e
tireoglobulina, gerando estimulo a síntese de hormônios tireoidianos (T4 e T3), assim
como estimula a liberação desses hormônios.
6 O T4 é então convertido em T3, nos neurônios hipotalâmicos e nos tireotrofos. O T3 tem
a capacidade de inibir a liberação hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de TSH.
Com isso, os hormônios tireoidianos conseguem regular sua própria produção.

Profª Gilberti H Hübscher 2

 Doenças tiroidianas cursam ou não com
distúrbios na sua produção hormonal Etiologia do Hipotiroidismo
• Primário
Classificação funcional dos distúrbios tiroidianos – Cretinismo associado ao bócio endêmico
• Eutiroidismo – Tiroidite de Hashimoto (auto-imune)
– Outras tiroidites: sub-aguda; pós-parto
• Hipotiroidismo – Pós-ablativo
– primário • Tiroidectomia
– secundário • Iodo radioativo
– terciário
– Defeitos de síntese dos hormônios tiroidianos
• Hipertiroidismo – Medicamentos (anti-tiroidianos, lítio)
– primário • Secundário
– secundário – Adenoma hipofisário
– exógeno
– Radioterapia
– Destruição de origem vascular
COMA TEMPESTADE • Terciário
HIPOTIROIDISMO EUTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO – Lesões / disfunções hipotalâmicas
MIXEDEMATOSO TIREOTÓXICA • Resistência periférica a hormônios tiroidianos

ALTERAÇÕES TIEREOIDIANAS Progressão do Perfil Hormonal no

Hipotiroidismo
Tireoglobulina: indica a presença e a quantidade de anticorpos contra a
proteína mais prevalente na tireoide. Se investiga em diagnóstico de
tiroidites auto-imunes, como a de Hashimoto.

Anticorpos anti-TG é como complemento à dosagem de tiroglobulina, no

seguimento e no prognóstico de pacientes

Anticorpo Anti-tireoperoxidase (Anti-TPO)

detecta a presença de anticorpos contra a peroxidase tireoideana (TPO),
uma enzima que participa da síntese dos hormônios tiroideanos

Anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB)

é um anticorpo anti-receptor de TSH e a sua presença em concentrações
significativas no soro indica doença autoimune em atividade (doença de
Graves).
FT4, tiroxina livre

Tireóide
T3 – 20% do total
circulante
T
Fígado, rins,
4 Cérebro, hipófise, T. adiposo
marrom, pele, placenta, coração,
tireóide, hipófise, artérias (aorta e coronárias)
ovário
Desiodase I
Desiodase II Se
Se dependente Placenta e dependente
cérebro
Desiodase III
T4T3 T4T3
(produção sistêmica> Se dependente
local) (produção local >
sistêmica)
T3 T4 T3r
 T3 T2 T3 T2
112 
T3r  
T2 T3r T2

T4
T3r T2

Profª Gilberti H Hübscher 3

 Tireóide
Majoritariamente…
Fígado, rins, T
tireóide, hipófise, ovário 4 Cérebro, hipófise, hipotálamo, T. adiposo marrom,
pele, placenta, coração, artérias (aorta e
coronárias)
Desiodase Tipo I
Desiodase Tipo II
Se dependente Placenta e Se dependente
cérebro

T4T3 Desiodase Tipo III

Se dependente
(produção sistêmica> local) T4T3
T4 T3r
T3  T2 T3 T2 (produção local > sistêmica)

T4T3r T3
113
T3r
116
T2
 T3r
 
T2 
T2

Modificam a atividade das Desiodases

1. Jejum ↑ D2 hipotalâmica
2. Citocinas Pró inflamatórias ↑ D2 hipotalâmica
3. Testosterona  D1 hepática
4. Carboidrato   atividade D1 hepática
5. Insulina restaura sua função -
6CHO,
.alcool
 Ácidos Graxos Livres no plasma bloqueiam D1
pacientes com DM, cirrose, eICC

Deiodinase enzymes, DIO1, DIO2 and DIO3 are responsible for the conversion of T4 to
active T3 hormone, dependents de micronutrientes

Sintomatologia progressiva
dependente da  metabolismo basal

- Distúrbios cognitivos ou de memória

- Diminuição da concentração
- Ataxia, lentificação dos reflexos
- Depressão
- Queda de cabelo
- Rouquidão
- Bócio
- Fadiga, mialgia
- Bradicardia e hipotermia
- Constipação intestinal
- Irregularidade menstrual, infertilidade
- Pele seca e amarelada
- Intolerância ao frio
- Hiperlipemia
- Ganho de peso (retenção hídrica)
- Mixedema generalizado

Profª Gilberti H Hübscher 4

 Quadro clínico da deficiência de hormônios Hipotiroidismo
tiroidianos decorre de… Manifestações Clínicas
  processos oxidativos e produção de calor
 Lipólise lenta -  [AG] circulantes e  [colesterol] [Tg] ( taxa
metabólica)
Alterações cutâneas
 Síntese proteica prejudicada – Depósitos de
 Prejuízo na absorção de carboidratos (curva glicêmica achatada) mucopolissacárides
Manifestações clínicas
– Hiperqueratose
Alterações hormonais – Atrofia de glândulas – Mixedema, edema palpebral
 T3, T4 baixos sudoríparas – Pele espessada, áspera e
–  Concentração de ressecada
 TSH   no hipo 1ário, indetectável no 2ário e 3ário
caroteno tecidual – tonalidade pálida ou amarelada
 Hipotiroidismo 1ário
  Prolactina – cabelos secos e quebradiços
  LH e da resposta do ACTH
 [Cortisol] normal, mas em situações de estresse
 insuf. adrenal aguda

Manifestações Clínicas do Hipotiroidismo

No SNC ocorre: Músculo-esqueléticas

 fluxo sanguíneo cerebral e 
consumo de glicose pelo cérebro
 infiltração mixedematosa de
nervos cranianos e periféricos
acúmulo de mucopolissacárides
Fácies hipotiroidea
e água no interstício
Manifestações neurológicas
– Letargia, sonolência, ataxia
– Alterações de comportamento
Coma mixedematoso
– Déficit auditivo
– Síndrome do túnel do carpo
– Reflexos vagarosos
– Língua volumosa e fala
empastada
– Pele e SC endurecidos
– Adinamia e cãimbras
Eletroneuromiografia alterada e CPK 
Cardiovasculares
– Contratilidade e débito cardíaco ;
bradicardia
– Derrame pericárdico, hipofonese
de bulhas
–  resistência vascular e PA
– Piora de coronariopatia (perfil
lipídico desfavorável), IAM
– Cardiomegalia, ICC
Instituição lenta da terapia hormonal

Manifestações Clínicas do Hipotiroidismo

Pulmonares
– Hipoventilação, em especial em
obesos mixedematosos
(comprometimento dos músculos da
respiração)
– Dispnéia de esforço
– Espessamento membranas
alveolares  trocas gasosas
prejudicadas
Renais
–  FPR e TFG por  débito cardíaco
–  uréia e creatinina
– Excreção hídrica prejudicada
–  Pressão arterial
– Espessamento de MBG
Tiroidite Crônica Auto-Imune
Gastro-intestinais
Epidemiologia
– Constipação intestinal
– Atrofia da mucosa do TGI
– Ac anti-mucosa gástrica 5x mais afetadas que homens
Hematológicas
– Anemia em >50% casos
(hipermenorragia e/ou anemia
perniciosa); ferro sérico  e
capacidade de ligação 
 Outra doença autoimune
Outras
 Certas drogas (lítio, amiodarona)
– Intolerância ao frio
 Tabagismo
–  libido e potência
– Hiperuricemia, hipercalcemia  Radioterapia
e nefrocalcinose

Profª Gilberti H Hübscher 5

 Tiroidite Crônica Auto-Imune
Quadro Clínico - Laboratório
 Não há necessariamente insuficiência tiroidiana ao diagnóstico
(subclínico: TSH pouco elevado)
 História natural estática ou progressiva (10-50% casos)
 Bócio gradual, indolor, glândula endurecida, lobulada e irregular

Laboratório
– Hormônios tiroidianos - podem estar normais ou 
• T3 e T4 livre - precedida pela elevação do TSH, cujo
achado isolado faz o diagnóstico em fase pré-clínica
– Anticorpos positivos (90% dos casos) confirmam natureza imune
• Anti-tireoglobulina
• Anti-microssomal (anti-peroxidase)
– Cintilografia 131I - baixa captação e distribuição heterogênea
do radiotraçador

Concentrações diminuídas de T3 Metabolismo CHO e

Anorexia nervosa
Dietas SEM calorias, para obesidade
Treinamentos atividade física intensa
Déficit energético em geral
Emagrecimento moderado resulta em hipodesiodização, …
Lipidios
“HTs afetam o metabolismo de lipídios e carboidratos
intrahepático e sistêmico”
“…há alteração na ação intracelular dos HT”

“tem papel chave na lipofagia, controle mitocondrial e

regulação de genes
do metabolismo”
41

Dislipidemia no
hipotireoidismo
 expressão do LDL-R
“Valores de TSH no limite superior da  expressão
=  captação do LDL-R
de colesterol
 turnover
=  captação
e excreçãodedecolesterol
colesterol
normalidade estão associados com
↑ apoB, colesterol
 turnover total e LDLde
e excreção
esteatose hepática não alcoólica” ↑ triglicérides
colesterol
↑ apoB, colesterol total e LDL
↑ triglicérides

Profª Gilberti H Hübscher 6

 Sinais e Sintomas de Hipotireodismo
@gabrieldecarvalho_professor – www.gabrieldecarvalho.com.br

Perda de cabelo
Pele seca
Fraqueza
Dificuldade de concnetração
Memória ruim
Sensibilidade ao frio
Constipação

Ganho de peso
• Chapr 108.
108. Thyroid
Thyri Diseases.
Diseases.

• Harrison’s - Principles ofInternal Medicine 15th Edition

@gabrieldecarvalho_professor – www.gabrieldecarvalho.com.br

Sinais e Sintomas de Hipotireodismo

Conversão betacaroteno → Retinol
Dependente do T3! 10.Depressão
Depressão
11.Cefaléia
Cefaléia
12.Unhas fracas
Unhas frágeis
“A conversão de betacaroteno em retinol é acelerada pelos HTs” 13.↓
13.↓ Libido
“O característico amarelamento da pele no hipotireoidismo é devido a 14.↑
↑ Colesterol
Colesterol
15.Alergias
Alergias
hiper betacarotenemia” 16. Shames R. Thyroid Power: 10
10Steps
Stepsto Total Health.
Health. 2001
Aktuna D, et al. Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases. Acta Med Austriaca .1993;20(1-2):17-20. 17. Hazzard's Geriatric Medicine
Medicine and
and Gerontology,
Gerontology,6e.
6e.Chapter 108. Thyroid Diseases.
18. Harrison’s -- Principles
Principles of
of Internal Medicine 15th Edition

94

Thyroid Diseases. Medicine 15th Edition

Tiroglobulina e Iodo
Sinais e Sintomas de Hipotireodismo
“Tiroglobulina sérica, estudos sugerem um bom marcador do estado do
Fibromialgia - Dores iodo”
Piora doenças auto imunes . Quanto MENOS iodo, maior o nível de Tg
Agravamento apnéa do sono Possível valor
• Urina de 24h ideal  11,5 mcg/L
Desequilíbrio de fluidos • Excreção urinária de 24h representará 90% do iodo ingerido no
período
renal e equilíbrio de fluidos
Urina indica iodo ingerido e não adequação ou suficência do iodo
Alt. temperatura corporal basal Coleta material biológico: .....

21. Shames R.
R. Thyroid Power: 10 Steps to Total Health.
Health. 2001

Profª Gilberti H Hübscher 7

 Feedback negativo dos hormônios
Hipertiroidismo tiroidianos sobre o TSH

Associação inversa entre T4 e TSH

Aumento da quantidade dos hormônios tiroidianos
decorrentes da hiperfunção da tiroide
Inibe
TSH excesso
T4 / T3
Leva a quadro denominado “tireotoxicose”:
conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
exposição das células a quantidades
suprafisiológicas dos hormônios tiroidianos ativos Hyperthyroid

Aumento do metabolismo basal

TIREOTOXICOSE

Quadro Clínico de Hipertireoidismo

Principais etiologias de Hipertireoidismo
• Doença de Basedow-Graves: auto-imune c/ anticorpos anti- Lid-lag
receptor do TSH (TRAb) Edema periorbital
Edema conjuntival
• Bócio nodular tóxico: mutações somáticas levam à hiperfunção Proptose
das céls tireoidianas Diplopia

• Efeito Jod-Basedow: oferta excessiva de iodo em glândula c/

defeito intrínseco de regulação da síntese hormonal
• Tireoidites: inflamação e estravasamento de hormônio dos
folículos tireodianos
• Tirotoxicose pós-parto
• Tumores extratiroidianos secretores de TSH (coriocarcinoma;
Labilidade emocional, 
hipofisário)
apetite e de evacuações,
• Tecido tireoidiano ectópico (teratoma ovariano; metástases Ca tireóide) emagrecimento, intolerância
ao calor, tremor de
• Resistência hipofisária a hormônios tiroidianos extremidades, alt. menstruais

Hipertiroidismo não tratado

Frequência dos sintomas
•Nervosismo 99%
•Sudorese 91%
•Intolerância ao calor 89%
•Palpitações 89%
•Fadiga 88%
•Perda de peso 85%
•Dispnéia 75%
•Fraqueza muscular 70%
•Aumento do apetite 65%
•Queixas oculares (Graves) 54%
•Inchaço de MMII 35%
•Aumento evacuações 33%
•Diarréia 23%
•Anorexia, confusão mental 9%
Moléstia de Basedow-Graves
Frequência dos sinais
•Taquicardia 100%
•Bócio 100%
•Pele sedosa, úmida, quente 97%  1ª descrição: Mal de Perry (bócio tóxico simétrico)
•Tremores 97% (Caleb Perry, 1755-1822)
•Frêmito tireóide (Graves) 77%  Robert Graves & Karl A. von Basedow descreveram
•Retração palpebral, proptose
paralelamente a doença (séc. XVIII-XIX), consagrada
(Graves) 71% como seus nomes
•Fibrilação atrial 10%
 Hoje  principal causa de hipertireoidismo
•Esplenomegalia (Graves) 10%
•Eritema palmar 8%  MBG neonatal
•Mixedema pré-tibial (Graves) 3%
- Mães – passagem transplacentária de TRAb

Profª Gilberti H Hübscher 8

 Diagnóstico de M. Basedow-Graves
• Quadro de hipertiroidismo
• Oftalmopatia infiltrativa
Produção de anticorpos pelos linfócitos B - Proptose ou exoftalmo: protrusão do globo
que se ligam e ativam o receptor do TSH ocular para fora da órbita
- Quemose - edema das conjuntivas
T3 - Retração palpebral
T4
Aumento do - Lid lag
Secreção excessiva dos
Ac ativador do volume da tiróide - Lagoftalmo
receptor hormônios
de TSH tiroidianos
- Lesão musculatura ocular extrínseca
- Lesões: córnea, nervo óptico, cegueira
• Dermatopatia: mixedema pré-tibial é patognomônico
Ausência de Supressão
do TSH (3% dos casos)
feedback (-)
• Esplenomegalia e poliadenopatia
Hipertiroidismo com bócio
difuso, T3 e T4  e TSH 

Avaliação Laboratorial no Hipertiroidismo

Exames funcionais e bioquímica
 TSH (alta sensibilidade) – suprimido
 T4 livre, T4, e T3 - elevados
 Tireoglobulina: pós-tiroidectomia
Laboratório no hipertiroidismo
 Leucopenia,  colesterol total,
hipercalciúria / hipercalcemia,
hiperbilirrubinemia
Mixedema
pré-tibial
auto- Testes de auto-imunidade
imune
 Anti-TG e anti-TPO +
 TRAb (Ac anti-receptor do TSH):
específico p/ M. Graves

Medicamentos no Hipertireoidismo
Exames Laboratoriais Pertinentes
A. TSH
- Drogas Anti-tiroidianas B. T4 Livre • Micronutrientes)
Metimazol (Tapazol) – cp 5 e 10mg; até 40mg C. T3 total
• Metais tóxicos
Propiltiouracil (PTU) – cp 100mg; 300-600mg D. T3 livre
E. T3 reverso
• inibem oxidação do iodo captado
F. Anticorpos anti-TPO
• impedem síntese de horm. tiroidianos G. (tireoperoxidase)
H. Anticorpos anti-TG
Potência: 1 MTZ : 10 PTU
(tireoglobulina)
Gestantes: < dose possível (200-300 mg)
I. Tireoglobulina
J. Retinol
- Beta-bloqueadores (propranolol)
K. Ferritina/Sat. da Transferrina
• bloqueiam resposta das catecolaminas

Profª Gilberti H Hübscher 9

 Exames – Valores Ideais
V.R Usual V.R. Ideal
0,3 a 4,2 1,0 a 2,5
TSH
UI/ml
T4 Livre 0,7 a 1,9 ng/dl 0,9 a 1,2
T3 total 80 a 200 ng/dl 120 - 160
T3 Livre 2,5 a 3,9 pg/ml 3,1 a 3,6
T3 reverso 0,1 a 0,35 ng/ml < 0,25
Anticorpos ------- Negativos
Tireoglobulina 4 a 40 mcg/L 8 – 13
Selênio 45 a 150 mcg/L 110 – 150
(sangue)
Zinco 70 a 120 mcg/dl 92 – 120
(plasma)
Ferritina 10 – 300 ng/ml 100 – 150
Retinol 0,3 a 0,7 mg/L ≥0,5mg/L
Rel. ≥ 0,31 /3,1 /31
T3L/4L

Profª Gilberti H Hübscher 10