Disfunções tireoidianas - Hipotireoidismo

Anatomia e fisiologia:
● É uma glândula que todo mundo tem, e nascer sem ele é incompatível com a vida
● A tireoide está localizada na região cervical, aderida à face anterior à traquéia, sendo a
cartilagem cricóide uma referência.
- Abaixo da cartilagem cricóide
● Pequena com seu peso é de aproximadamente 20 gramas
● Formada por 2 lobos, sendo em geral, maior o direito
- Lobos são unidos pelo istmo
● Órgão bastante vascularizado.
- Em algumas doenças, principalmente de hiperfunção como a doença de graves, sua
vascularização pode ser maior em proporção do que o rim
● Origem endodérmica – assoalho da faringe, trajeto de migração em direção inferior
assinalado pelo ducto tireoglosso (resquícios podem gerar cisto tireoglosso).
- Na hora de se formar dessa origem endodérmica ela desse por esse ducto
tireoglosso, se esse ducto não se fechar completamente e terminar sua formação
pode ter algum resquício que no adulto fica conhecido como cisto tireoglosso
- Faz cirurgia e retira não tendo nenhum prejuízo da função
● Irrigação: Artérias tireocervicais
● Inervação é autônoma

Histologia:
● Células foliculares: produção de hormônio tireoidiano (NIS – sódio e iodo e receptor de
TSH).
- Origem endodérmica
- Produzem
➔ T3 (triiodotironina)
➔ T4 (tetraiodotironina ou tiroxina)
● Células parafoliculares ou Cél. C: produção de calcitonina que vai agir contra regulando o
paratormônio que tem ação na produção do tecido ósseo (quantidade de fósforo e cálcio
que tem para a formação óssea)
- Origem neuroendócrina
- Produzem e secretam calcitonina
● Colóide: armazenamento hormônio tireoidiano dentro das células foliculares

Fisiologia:
● Células foliculares: Hormônios tireoidianos
- Ação no crescimento e desenvolvimento normais
- Regulam funções homeostáticas como a produção de energia e calor
● Células parafoliculares (células C)
- Secretam calcitonina: participa do metabolismo do cálcio (relação direta com o
depósito de cálcio nos ossos)
Eixo:
● No hipotálamo ocorre a produção de TRH (hormônio estimulador de tireotropina)
● Na hipófise anterior o TRH vai estimular a produção de TSH (hormônio tireoestimulante)
● Na tireóide o TSH estimula a produção de T3 e T4
● Feedback (contrarregulação):
- O próprio T3 e T4 faz feedback tanto no TSH quanto no TRH - quando se tem uma
alta produção de hormônios tireoidianos (T3 e T4) eles mesmo fazem esse feedback
para diminuir essa produção em excesso

● Funções:
- Modulação atividade metabólica
- Síntese proteica
- Desenvolvimento SNC

Controle da função tireoidiana:

● TSH (Tireotropina) – Hormônio Estimulador da Tireoide
- Meia-vida: 30 minutos
- Secreção pulsátil
➔ Picos maiores e menores ao longo do dia
- Variação circadiana (pico noturno)
➔ Maior pico durante o sono onde se tem a diminuição de cortisol e GH - por
causa desse ciclo noturno ele sobe durante a noite
- Relação linear e inversa com T4 livre
➔ Toda vez que T3 e T4 estiveram aumentados eles vão suprimir o TSH bem
como quando baixo ocorre aumento de TSH
➔ Para falar que o eixo está fisiologicamente normal essa relação precisa estar
presente (↑T3 e T4 → ↓TSH) (↓T3 e T4 →↑TSH) - indica feedback bom do eixo
- Composto por duas subunidades: α e β
➔ Subunidade α é compartilhada por outras glicoproteínas: FSH e LH, além
do hCG placentário (subunidade comum)
→ Vários outros hormônios compartilham do mesmo receptor
→ Por isso quando aumenta o TSH ele vai interferir em outras coisas além da
estimulação da tireóide pois a subunidade α está presente nesses outros
hormônios
→ Paciente com Hipertireoidismo com TSH↓: o FSH e LH pode se ligar aos
receptores da subunidade α do TSH
→ Paciente com Hipotireoidismo com TSH↑: A sua subunidade α pode se
ligar aos receptores de FSH e LH e essa paciente parar de menstruar pois
bloqueia a produção de FSH e LH
➔ Subunidade β é diferente em cada hormônio e confere propriedades
específicas de ligação e atividade biológica.
- Dessa maneira, no primeiro trimestre de gestação é comum um aumento
transitório de T4 e depois sua normalização (a partir do segundo trimestre com a
queda do beta-hCG).
 ➔ Como no início da gestação tem uma grande quantidade de beta-hCG e eles
compartilham da subunidade comum por isso, a subunidade α do beta-hCG
pode se ligar ao mesmo receptor de TSH na tireóide e fazer o que é conhecido
como hipertireoidismo transitório da gestação
➔ Por isso é necessário que quando a paciente apresenta hipertireoidismo no
primeiro trimestre seja avaliado se é reação ao beta-hCG placentário ou se
realmente é devido alterações tireoidianas
- É o principal fator responsável pelo controle do crescimento das células e pela
síntese e secreção dos hormônios tireoideanos.
➔ É quem estimula tanto a produção quanto a proliferação de células
➔ Por isso pacientes que têm por exemplo o TRAb (presente na doença de
Graves) geralmente vai apresentar as alterações semelhantes às do aumento
de TSH como por exemplo o bócio visto que o TRAb se liga ao mesmo
receptor de TSH e vai fazer as mesma ações desse hormônio levando por
exemplo ao crescimento das células tireoidianas e síntese e secreção dos
hormônios
➔ Pacientes que ficam com hipotireoidismo a longo prazo e tem o TSH muito
alto para tentar estimular a glândula pode também ocorrer proliferação das
células da tireóide e também formar o bócio
- Fatores que inibem TSH: Além dos hormônios tireoidianos que fazem feedback no
eixo os Glicocorticóides (qualquer corticoide exógeno - prednisolona, dexametasona,
betametasona), Dopamina e Somatostatina (endógenos)
- Estimula todas as fases das sínteses dos hormônios tireoidianos
- Receptor: Receptor acoplado à proteína G
➔ Expresso na tireoide e nos adipócitos retro orbitários (OG)
➔ Importante pois quando ocorre aumento de TSH ou de qualquer outro
hormônio ou antígeno que se liga ao mesmo receptor de TSH vai levar a
acometimentos oculares (oftalmopatia de graves por exemplo - paciente tem
aumento da função tireoidiana e além do TRAb estimular a tireóide ele vai se
ligar a músculos oculares e gerar essa patologia que é específica da doença
de graves)
● Células foliculares: Produção de hormônios tireoideanos (crescimento e desenvolvimento
normais, regulam funções da homeostase como a produção de energia e calor).
● Função da glândula é: Sintetizar, Armazenar, Secretar quando necessário T4 (tiroxina) e T3
(triiodotironina).
● Iodo é fundamental nesse processo: precisa consumir em torno de 100 – 150 mg/ dia.
- Antigamente tinha-se deficiência pois o sal de cozinha não era iodado
- Para checar se a ingestão de I está adequada: dosa quanto ta sendo excretado de
iodo - Iodúria 24h: normal – 150 a 250 mcg/l

Bócio endêmico:
● Deficiência grave de iodo na dieta: cursa com bócio (crescimento da glândula) +
hipotireoidismo (falta de hormônio tireoidiano)
- Falta de hormônio tireoidiano (T3 e T4↓) - Não consegue produzir pois não tem iodo
 - Para tentar fazer a produção dos hormônios tireoidianos ser normal a hipófise
aumenta o estímulo de TSH - TSH ao se ligar no seu receptor além de tentar
estimular a produção estimula a proliferação de células da tireóide
● Raro atualmente
Fisiologia da Tireóide - 4 etapas:
1. Transporte ativo do Iodo através da Membrana basal para dentro das células pelo NIS
● Entram na célula folicular 2 íons Na e 1 iodo por meio do NIS
- Transporte ativo de sódio e iodo para dentro da célula atravessando as células
foliculares
● Situação de suficiência de iodo: Tiróide capta 10% do iodo circulante
● Situação de deficiência de iodo: Tiróide capta até 80% do iodo circulante
- Isso porque ela faz uma reserva ao perceber que o iodo está pouco
● NIS é estimulada pelo TSH e pelo TRAb (subunidade α do beta-hCG, FSH e LH)
- Tudo que se liga ao receptor de TSH estimula o transporte de sódio e iodo
para dentro da célula

2. Oxidação do iodo
● Após a captação, o iodo é transportado pela pendrina para dentro do colóide
onde vai ser usado para produzir os hormônios
● Passa pela Membrana basal -> membrana apical -> dentro do colóide (dentro do
folículo)
● Pendrina: localizada na borda apical
- Transfere o I- para dentro do colóide onde é usado na hormoniogênese
● No folículo: o iodo é oxidado pela enzima TPO (tireoperoxidase)
- Dentro do colóide ocorre todo o processo com o I para ele se transformar em
hormônio tireoidiano

3. Organificação do iodo (formação de MIT e DIT)

● O iodo oxidado se ligará à TIROSINA na molécula de tireoglobulina
● A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida exclusivamente pelas células
foliculares da tireoide
- Quando um paciente tem um CA de tireóide e faz uma tireoidectomia total e
quer saber se foi retirada todas as células da tireóide ou se ficou algum
 resquício geralmente se dosa a tireoglobulina (indetectável indica que foi
retirado tudo)
- Tireoglobulina também pode indicar metástase de CA de tireóide quando
presente em locais extra-tireoidianos
● IODO OXIDADO + TGB:
- TGB ao se ligar ao iodo vai se transformar em:
➔ MIT (monoiodotirosina): quando 1 molécula de iodo
➔ DIT (Diiodotirosina): quando 2 moléculas de iodo
4. Acoplamento (formação de T3 e T4): requer H2O2 gerado pelas ThOx
● A TPO permitirá a junção de
- MIT (1) + DIT (2) para formar T3
- DIT (2) + DIT (2) para formar T4
● T3 e T4 ficam guardados no colóide
- Quando necessário, T3 e T4 saem do colóide atravessam as membranas
apical e basal para chegarem nos vasos sanguíneos (depositados na corrente
sanguínea)
Resumindo:
● Iodo exógeno é transportado para a Tireoide pelo TSH quando este se liga ao seu receptor
(por meio do NIS - 2Na + 1I para dentro)
● Pendrina coloca o I para dentro do colóide
● Sofre oxidação pela peroxidase
● Incorporado à molécula de Tirosina na TGB formando as iodotirosinas
● Se combinam e formam iodotironinas (MIT e DIT)
- 2 DIT = T4.
- 1 DIT + 1 MIT = T3

Controle da função tireoidiana:

● Concentração de iodo no líquido extracelular é baixa
- Ocorre rápida depuração renal e captação pela tireoide
➔ Vai ocorrer sempre uma depuração renal muito boa quando se tem um bom
consumo de iodo (rim manda embora tudo aquilo que não precisa)
➔ A captação pela tireóide vai ser baixa quando se tem um bom consumo e
aumenta quando esse consumo for baixo para proteger em casos de carência
- Quantidade de iodo orgânico armazenado na tireoide é muito grande (8 – 10 mg)
protegendo o corpo em caso de carência de iodo.
● Tireoglobulina: glicoproteína grande
- Exclusiva da tireóide - boa pra ver marcador tireoidiano pós cirúrgico
- Contém cerca de 140 resíduos de tirosina
- TSH estimula a transcrição do gene da TG
● TPO (peroxidase tireoidiana ou tireoperoxidase)
- Enzima responsável pelo oxidação do Iodo e pela incorporação dos resíduos de
tirosina presentes na TGB
- Faz a junção de MIT e DIT
 ➔ Existe um anticorpo chamado de anti-tireoperoxidase que não deixa essa
enzima fazer essa junção que pode levar ao hipotireoidismo
- TSH estimula a biossíntese da TPO
● NIS (simporter sódio e iodo)
- Transporta o iodo de forma ativa para dentro da célula tireoidiana
➔ 2Na + 1I
- A tireoide mantém a concentração de iodeto em níveis 40x maiores que o
plasmático.
- NIS é estimulada pelo TSH e pelo TRAB.
● Pendrina: Transfere iodo para dentro do colóide
- Mutação no gene pendrina (PDS) pode gerar pacientes com bócio e surdez (surdez
neurosensorial).
● T3 plasmático
- Maior parte derivado do metabolismo periférico de T4 (Desiodação).
➔ A maior produção de hormônio tireoidiano vai ser de T4 (DIT+DIT), porém este
tem menor atividade biológica
➔ O T3 a maior parte da sua origem vai ser da conversão na periferia - Libera T4
e quando este chega no local onde tem que agir ele é convertido em T3 pois
praticamente não tem atividade biológica
➔ Essa conversão de T4 em T3 ocorre por meio da desiodação (retirada de um
Iodo) por meio das enzimas desiodinases (desiodinase tipo 1 e 2 vão estar em
locais específicos)
- Atividade biológica do hormônio tireoidiano: T3 tem mais atividade/mais potência
que o T4 que quase não tem atividade biológica
- Desiodação do anel externo do T4 = T3 ( 3-8 vezes mais potente)
➔ 5’- desiodinase tipo 1 e 2
- Desiodação do anel interno do T4 = T3 reverso (rT3).
➔ 5’- desiodinase tipo 3
➔ T3 inativo que não funciona
- 5’- desiodinase tipo 1:
➔ Enzima mais abundante, principalmente em fígado, rins, tireoide e
músculos.
➔ Para fazer a desiodação ela apresenta uma proteína que contém
selenocisteína (deficiência de selênio na dieta pode diminuir a atividade da
enzima que converte T4 em T3).
→ Por isso em pacientes com hipotireoidismo é importante estimular o
consumo de castanhas pois estes apresentam selênio ou fazer sua reposição
➔ Função: Liberar T3 para o plasma e Converter T4 em T3
➔ Alta atividade no hipertireoidismo e baixa no hipotireoidismo
➔ É inibida pelo propiltiouracil (PTU) mas não pelo metimazol
- 5’- desiodinase tipo 2 (D2):
➔ Enzima encontrada principalmente no cérebro e hipófise (ação central)
➔ Resistente ao PTU mas não muito sensível ao T4 circulante
➔ Efeito: manter nível constante de T3 no sistema nervoso.
➔ Autorregulação externa:
→ A diminuição rápida de T4 aumenta os níveis de D2 e mantém os níveis de
T3 intracelular a nível de SNC estáveis.
➢ Isso não acontece na periferia pois o corpo tenta priorizar manter a
atividade cerebral normal
→ Aumento rápido de T4 diminui os níveis de D2 e protege as células cerebrais
(para que não aumente demais T3 em SNC).
- 5’desiodinase tipo 3 (D3):
➔ Encontrada nas membranas coriônicas, placenta e células gliais do SNC.
➔ Função: Inativar T4 em conversão em rT3 e Inativa T3 (não tem atividade
biológica)
➔ Maior atividade no hipertireoidismo e menor no hipotireoidismo
 ➔ No excesso de hormônios tireoidianos o corpo aumenta a atividade dessa
enzima para que na periferia o T4 não seja convertido em T3 mas sim no rTR
para proteger do excesso.
➔ Protege o feto e SNC contra excesso de T3.
● Transporte de T3 e T4: O transporte no plasma nem sempre vai ser livre, na maioria das
vezes vai estar ligado a alguma proteína
- Globulina ligadora de tiroxina (TBG) – 70%
➔ Principal
- Transtiretina – 10 – 15%
- Albumina – 15 – 20%
- Lipoproteínas - 3%
- Livre: T4 – 0.03% e T3 – 0.3%
➔ T4 livre é a porção mínima porém metabolicamente/biologicamente ativo
que por exemplo a desiodinase vai transformar em T3 (T4 ligado a proteína
não é biologicamente ativo)
➔ T3 livre quase nunca é pedido como exame pois não tem hoje em dia formas
boas para se dosar T3 com confiança
● Comparação T3 x T4:
- T3 muito potente mas dura muito pouco e é mais produzido na periferia pela
desiodinação (transforma T4 em T3)
- T4 pouco potente mas dura muito e é produzido na tireóide

Interferência medicamentosa/Fármacos que interferem no metabolismo dos HT:

● Biotina:
- Muito utilizada para tratamento de cabelos e unhas
- Não altera a tireoide, mas sim os exames laboratoriais
➔ Interfere nos exames laboratoriais de TSH e T4 livre imitando uma alteração
nos exames mas não causa alteração nenhuma no corpo
- Mimetiza quadro laboratorial de tireotoxicose ou hipotireoidismo dependendo do
tipo de ensaio utilizado
➔ Tireotoxicose: THS suprimido e T4 livre elevado
➔ Hipotireoidismo: TSH aumentado e T4 livre reduzido
- Pedir para cessar o uso 3 dias antes da coleta do exame.
THS elevado e T4 normal:

Hipotireoidismo:
Deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidiano
● Quando não está produzindo, produz porém de forma inadequada ou não tem ação
correta dos hormônios tireoidianos
Alentecimento generalizado dos processos metabólicos
● Essa deficiência da produção/ação gera demora nos processos metabólicas pois T3 e T4
são hormônios que agem diretamente no metabolismo
Primário x Secundário x Terciário
● Secundário + terciário: Hipotireoidismo central (A causa é central - Hipotálamo/hipófise)
- Perda do feedback (T3 e T4 baixos e TSH baixo)
● Primário: A causa é na própria tireóide
- O eixo tá funcionando normalmente - mantém o feedback (T3 e T4 baixo e TSH
aumentado)
Raro: resistência generalizada aos HT – Devido a mutações nos receptores
Hipotireoidismo primário – muito prevalente em todo o mundo

Hipotireodismo Primário: é o mais comum

● É o mais comum na raça branca e responde por 95% dos casos de hipotireoidismo.
● Prevalência estimada em 9,4% em mulheres entre 35 – 44 anos e 19,1% em > 75 anos.
● Hipotireoidismo congênito: 1 em cada 4.000 nascidos vivos (detectado no Teste do pezinho
e já entra com tratamento imediato de reposição hormonal).
- Paciente já nasce com deficiência da produção da tireóide
Fatores de risco para hipotireoidismo:
● Idade > 60 anos
● Sexo feminino
● Bócio (ou algum tipo de alteração de crescimento na tireóide)
● Doença Nodular Tireoidiana
● História familiar de doença tireoidiana
● História de radioterapia para cabeça e pescoço (queima/quebra da tireóide)
 ● Doenças autoimunes da tireoide ou extratireoidianas
- Tireoidite de hashimoto por exemplo é principal causa de hipotireoidismo que é
uma doença autoimune
- Normalmente, quem tem doença autoimune tem predisposição de desenvolver
outras doenças autoimunes então deve ficar em alerta a esses pacientes por
exemplo que tem DM1 pois pode desenvolver outras doenças autoimunes como
hipotireoidismo
● Fármacos: amiodarona, lítio, tionamidas, alfa-interferon
- Interferem nos hormônios tireoidianos
● Baixa ingestão de iodo
- Matéria prima para a produção hormonal tireoidiana
● Síndrome de Down, Síndrome de Turner
- Pacientes com alguma síndrome cromossômica que afeta a produção dos
hormônios
Etiologia:
● Tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo em adultos
- Causa autoimune mais comum do hipotireoidismo
● Doença de Graves – estágio final (cirúrgico ou iodoterapia)
- Não pode ter hipertireoidismo a vida inteira e para acabar com ele o paciente deve
fazer tireoidectomia ou tomar iodo e queimar essa tireóide para que ela não
funcione mais e em qualquer um desses casos o paciente evolui para
hipotireoidismo precisando repor hormônio para o resto da vida
● Tireoidites subagudas – pode ser transitório
- Inflamação da tireóide que podem cursar com a perda da função da tireóide
● Tireoidite pós parto: 20 – 30 % das mulheres desenvolvem HTP após 5 anos (anti-TPO+)
- Principalmente em mulheres que desenvolveram hipotireoidismo durante a
gestação e que tem hormônio anti-TPO positivo
● Pós radioterapia
● Disgenesias tireoidianas
- Nasceu com alguma má formação tireoidiana
● Deficiência de Iodo
● Doenças infiltrativas: hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva,
amiloidose
- Atrapalham na síntese tireoidiana
Causas de Hipotireoidismo:
● Primário com bócio:
- Tiroidite linfocítica crônica autoimune (Hashimoto)
- Bócio endêmico por deficiência de iodo
- Induzido por drogas - antitireoidianas (propiltiouracil/ metimazol), amiodarona,
ácido para-aminossalicílico, ácido iopanoico, fenilbutazona, carbonato de lítio e
sertralina
- Disormonogênese tireoidiana (defeitos genéticos de biossíntese dos hormônios
tireoidianos)
● Primário sem bócio:
- Pós-ablação cirúrgica
- Pós-ablação radioiodoterapia
- Hipotireoidismo congênito atireótico (por aplasia de tireoide)
- Hipotireoidismo congênito por displasia de tireoide
● Secundário (por deficiência de TSH):
- Hipopituitarismo decorrente de tumor hipofisário
- Hipopituitarismo por sequela de radioterapia hipofisária
- Hipopituitarismo decorrentes de mutações em fatores de transcrição do
desenvolvimento hipofisário (PIT-1/ PROP-1)
● Terciário (por deficiência de TSH/TRH):
- Tumores na região hipotálamo-hipofisária
- Doenças infiltrativas (sarcoidose e histiocitose)
- Transitório
 - Tireoidite subaguda (de De Quervain)
Etiologias:
1. Tireoidite de Hashimoto:
● Presença de anticorpos anti-tireoidianos que são gerados pelo sistema imune
contra antígenos tireoidianos.
- Anticorpos que vão se ligar exclusivamente nas proteínas que ajudam na
síntese tireoidiana
➔ Anti-tireoperoxidase (anti-TPO) – Positivo 90 - 100%
➢ TPO é fundamental para a junção de MIT e DIT para fazer os
hormônios
➢ Anti-TPO não deixa terminar a síntese dos hormônios
➔ Anti-tireoglobulina (anti-Tg). – Positivo 80 – 90 %
➢ Fundamental na oxidação do iodo (ajuda na oxidação para
depois ele virar um MIT ou um DIT)
● É a consequência da lesão tireoidiana.
- Anticorpos ficam lesando a tireóide até ela perder totalmente a sua função
● Tem maior incidência em mulheres e pessoas que já tenham alguma doença
autoimune ou com familiares que tenham doença autoimune tireoidiana.
● Mais de 95% dos pacientes vai ter algum anticorpo positivo por isso sempre dosar
para fechar o diagnóstico
2. Hipotireoidismo Bociogênico:
● Deficiência de Iodo = Bócio endêmico
- Deficiência de Iodo durante grande parte da vida, devido essa deficiência não
consegue produzir os hormônios tireoidianos pois não tem matéria prima e o
TSH aumentado na tentativa de estimular essa glândula leva a proliferação de
células tireoidianas
● Afeta mais de 200 milhões de pessoas
● Mais comum em áreas montanhosas e de depleção de iodo subsequente aos
persistentes movimentos glaciais.
● Substâncias bociogênicas -> farinha de mandioca (sem sal iodado) -> origem ao
tiocianato -> inibe o transporte de iodeto tireoidiano -> agrava deficiência de iodo.
- Além de não ter iodo tem o consumo desse suplemento que inibe o transporte de
iodeto tireoidiano
3. Hipotireoidismo causado por fármacos:
● Ingestão de Iodo em quantidades excessivas ou fármacos ricos em Iodo
(amiodarona, contrastes)
- O excesso de iodo também é maléfico para o organismo, pois a tireóide se
intoxica com a grande quantidade de iodo e entra em depleção e não
consegue depurar
● Carbonato de lítio – tto a longo prazo: causa bócio em 50%
- Rico em iodo
● Alfainterferon e interleucina 2 para tumores malignos ou hepatite B e C
● Fenilbutazona, talidomida, etionamida
● Inibidores da tirosinoquinase: sunitimibe e sorafenibe
4. Hipotireoidismo central:
● É quando ocorre a perda do feedback
- Na queda dos hormônios tireoidianos se espera aumento de TSH para
estimular maior produção, porém aqui esse aumento não acontece ficando
T3 e T4 baixos bem como o TSH
● Deficiência de TSH por distúrbios hipotalâmicos (Terciário) ou hipofisário
(secundário), adquiridos ou congênito.
● Fração pequena da tireóide é independe do TSH (10 – 15%)
- Uma porção mesmo na ausência de TSH consegue produzir seus hormônios e
manter, principalmente a níveis centrais , as taxas normalizadas
- Por isso o hipotireoidismo central além de ser mais rara é menos grave
● Adquirido:
 - Pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo,
isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da
hipófise anterior ou hipotálamo.
- Em adultos as causas mais comuns são: lesões tumorais e tratamento
cirúrgico ou radioterapia destas lesões.
- Em crianças: craniofaringioma em que tem que fazer cirurgia ou irradiação
- Ocorre deficiência isolada ou combinada – outros eixos.
➔ Se fez uma cirurgia próxima a hipófise e acabou lesando essa glândula
não vai ter falta só de TSH mas de tudo que é estimulado pelo eixo
(FSH, LH, Prolactina…)
➔ Geralmente não ocorre hipotiroidismo sozinho mas sim um
hipopituitarismo (falta de vários hormônios)
● Dopamina, dobutamina, glicocorticoides em doses elevadas, enfermidades graves
podem suprimir a liberação de TSH temporariamente -> SD do eutireoideo doente
- Quando o paciente está grave na UTI por exemplo a muito tempo e como ele
está no leito o corpo diminui TSH e T4 livre como uma forma de não gastar
energia pois não está conseguindo se manter - Corpo desacelera
- Na síndrome o corpo reduz os hormônios tireoidianos para que em situações
graves de saúde, o corpo demande por menos energia para sobreviver.
- É uma situação benigna e quando o paciente sai da UTI em 4-6 semanas
esses hormônios se regularizam e geralmente não é necessário fazer
tratamento
● Defeitos em genes homeobox:
- POU1F1 e PROP1 = hipotireoidismo hereditário, além de deficiências em GH e
PRL.
- HESX1 = necessário para o desenvolvimento do hipotálamo, hipófise, partes
olfatórias cerebrais.
● Defeitos estruturais no TSH:
- Defeitos estruturais no TSH
- Resistência generalizada do HT = hipotireoidismo
- Resistência hipofisária ao HT = hipertireoidismo
Manifestações clínicas - Pele e Fâneros:
● Acúmulo de glicosaminoglicanos na derme e outros tecidos (pele bem espessa/inchada)
- MIXEDEMA: pele espessada e aparência inchada (característico de mixedema)
- Macroglossia: edema na língua
- Voz rouca: espessamento da mucosas da faringe e laringe
● Pele amarela: acúmulo de caroteno
● Pele seca: ↓fluxo sanguíneo e atividade das glândulas sudoríparas
● Madarose: perda do 1/3 distal da sobrancelha
● Queda de cabelos e cabelos ressecados: ↓fluxo sanguíneo
Clínica:
● Pele seca, grosseira
● Edema
● Intolerância ao frio
● Constipação
● Pensamento lento
● Ganho de peso (edema)
● Relaxamento retardado dos reflexos do tornozelo

Sintomas:
● Início insidioso e geralmente muito lento
● São inespecíficos e por isso não pode ser feito o diagnóstico de hipotireoidismo pelos
sintomas
 - Doença com diagnóstico estritamente laboratorial
● Se sobrepõem entre os pacientes com e sem doença da tireoide
● Muitos sinais e sintomas da disfunção tireoidiana não são sensíveis ou específicos
- Por isso não pode ser feito ajuste de dose de medicações e nem diagnóstico de
hipotireoidismo pela clínica

Parâmetros fisiológicos de hipotireoidismo - O que os hormônios tireoidianos fazem no nosso

corpo e onde age:
Obs: Falta de especificidade:
● Frequência cardíaca
● Responsável pelo Tempo de chegada da onda de pulso: pode ser afetado pela
aterosclerose e esclerose sistêmica
- Age no tempo de fração de ejeção do coração
● Parâmetros ecocardiográficos da função ventricular esquerda
● Tempo de reflexo de Aquiles: pequena % de indivíduos eutireoideos têm um tempo de
reflexo diminuído
- Diminuído na falta dos hormônios
● Frequência fundamental da voz
- Por isso os paciente tem a voz mais rouca permanente (mudança ao longo do
tempo e que não melhora)
● Taxa metabólica basal
- É menor - mas pode ser afetada por outros fatores e por isso é inespecífico
- Também é afetada por: febre, malignidade e estado nutricional
Efeitos cardiovasculares:

Metabolismo lipídico:
● Hipercolesterolemia:
- Aumento no risco cardiovascular
- Reverte com a restauração do eutireoidismo
● Por isso pacientes com colesterol muito alto e com hipotireoidismo descompensado
primeiro deve tratar o hipotireoidismo e depois repetir os esses exames do colesterol pois
como eles afetam diretamente o colesterol esse não pode ser tratado antes para depois
reavaliar
- Inicia o tratamento do hipotireoidismo e reavalia o colesterol
Manifestações Gastrointestinais e renais:
● TGI:
- ↓Motilidade intestinal - constipação, impactação fecal e megacólon mixedematoso
➔ Megacólon quando ele não consegue evacuar e vira um bolo de fezes
causando aumento do cólon
- Distensão gasosa (por não ter motilidade)
 - Devido a ↓Taxa metabólica - ↓apetite - ganho de peso modesto por retenção
hídrica (mixedema)
➔ Não é ganho de peso excessivo pois o corpo reduz o apetite, o ganho de peso
aqui é por retenção hídrica
● Renais:
- ↓Fluxo sanguíneo renal e TFG
- ↓Débito urinário com acúmulo de água livre corporal
- Uma das causas de retenção hídrica é as alterações renais
Manifestações do sistema nervoso central e periférico:
● CRETINISMO - deficiência de HT na vida fetal ou ao nascimento/crescimento:
- É extremamente ruim pois os hormônios tireoidianos agem diretamente na
maturação, crescimento e desenvolvimento do SNC
➔ Essa mielinização e construção do SNC é realizada geralmente nos primeiros
3 anos de vida e se falta o hormônio tireoidiano ali é irreversível
➔ Por isso em gestantes que têm hipotireoidismo quase dobra a dose do
tratamento pois não pode faltar hormônio para essa criança durante seu
desenvolvimento
➔ E por isso é importante realizar o teste do pezinho para diagnosticar o
hipotireoidismo congênito que quando tratado precocemente não deixa
sequelas
- Esses paciente tem:
➔ Hipoplasia dos neurônios corticais, atraso na mielinização - retardo mental
(irreversível)
● Nos adultos: Quando desenvolvido nos adultos
- Raciocínio lento
- Déficit de concentração
- Fala lenta e arrastada
- Perda de memória
- Letargia, apatia
- Demência (principalmente se mais idosos)
- Reflexos tendinosos lentificados: devido atraso na condução nervosa
- Síndrome do túnel do carpo: mixedema do nervo mediano
Manifestações gonadais e hematopoiéticas:
● A falta do TSH vai interferir diretamente na ação de FSH e LH (como eles estão muito
interligados vai ter imaturidade/não maturação dos hormônios sexuas tanto na infância
quando na adolescência com retardo puberal)
- Na infância - imaturidade sexual, se não tratado
- Na adolescência - Retardo Puberal
● Na mulher: devido a subunidade α tem relação no FSH e LH (os eixos conversam entre si)
- Ciclos anovulatórios - sangramentos menstruais volumosos e irregulares e pode
ocorrer amenorréia por meses
➔ Se meses sem menstruar e ovular pode levar a infertilidade
- ↓Libido e fertilidade
- ↑Aborto espontâneo
● No homem:
- ↓Libido, impotência sexual associado
- Oligospermia: Diminuição da produção de espermatozóide pois é o FSH que
estimula diretamente as células de leydig a produzir espermatozoide
● Anemia - ↓produção de eritropoetina pelo rim
- Devido a menor vascularização renal
- Anemia crônica de repetição
Manifestações do metabolismo energético:
● Diminui metabolismo energético e a produção de calor:
- ↓Taxa metabólica basal
- ↓Apetite
- Intolerância ao frio
- ↓Discreta da temperatura corporal
 ●↓Metabolismo das gorduras - dislipidemia
- Aumenta a gordura disponível no plasma
Quem deve ser rastreado para hipotireoidismo? todo mundo que tem fator de risco
● Mulheres na idade fértil ou mais idosas > 60 anos (homens mais idosos também)
● Grávidas
● Tratamento anterior de radiação na tireoide
● Cirurgia tireoidiana
- Na lobectomia (tira só 1 lobo) - é para o outro conseguir manter a demanda por isso
rastrear para ver se não evolui para hipotireoidismo
● DM1 (é autoimune e por isso predisposição a desenvolver hipotireoidismo autoimune)
● História pessoal de alguma outra doença autoimune
● Síndrome de Down
● Síndrome de Turner
● História familiar de doença tireoidiana
● Presença de bócio e/ou anti-TPO positivo
● Sintomas clássicos
● Uso de drogas (lítio, amiodarona, etc).
- Com alta taxa de iodo que pode levar a depleção
● Hiperprolactinemia
- Ou alterações de outros hormônios do eixo
- Atraso puberal…
● Dislipidemia
- Quando muito alto
● Anemia
- Anemias crônicas que não se resolvem
● Insuficiência cardíaca

Diagnóstico de hipotireoidismo:
● Hipotireoidismo Primário
- TSH elevado (VR: 1,5 – 5,5)
➔ TSH >10 faz diagnóstico de hipotireoidismo
- T4 livre baixo ( VR: 0,5 – 1,5 )
- T3 baixo
- Se TSH > 10 e T4 livre normal: indica que o eixo tá estimulando muito e por conta
disso a tireoide ainda consegue manter a produção de hormônios, porém se não
tratar vai ter uma hora que a tireoide não vai mais aguentar e vai cair os valores
- Início: hipotireoidismo subclínico
➔ TSH 5,5 - 10, T4 livre normal e o paciente sem sintomas
➔ Geralmente é a primeira fase, quando o paciente começa a descompensar a
tireoide
➔ Pra ser subclínico o paciente não pode ter sintomas, alterações do colesterol,
anemias e nem sintomas laboratoriais ou clínicos de hipotireoidismo
OBS: lembrar que TSH é pulsátil (tendo picos durante o dia que dura em torno
de 30 minutos) e pode ser que no dia do exame o paciente dormiu mal,
estava usando corticoide ou outra medicação que atrapalhou fazendo o TSH
dá uma subida e depois normalizar - Por isso não faz diagnóstico de
hipotireodismo quando TSH não passa de 10 (repete exame em 3-4 semanas)
- Secreção preferencial de T3: em 1/3 dos hipotireoidismo o T3 está normal.
 ● Hipotireoidismo central:
- T4 e T3 estão baixos
- TSH normal ou baixo
- TSH com reduzida bioatividade (perda de feedback).
- Fazer ressonância de sela túrcica para investigar a causa (RNM de cabeça)
- Investigar os outros hormônios também para investigar pampituitarismo
Tratamento do hipotireoidismo:
● Repor T4 - tratamento de padrão ouro
● Levotiroxina (LT4)
- Padrão ouro para o tratamento do hipotireoidismo.
- Eficaz por via oral quando utilizado da maneira correta
- Tem meia vida sérica longa (7 dias)
- Administração diária
- Resolução dos sinais e sintomas na maioria dos pacientes
- Uma pequena proporção de pacientes tratados com LT4 sente que a terapia não é
eficaz.
- Repõe o hormônio menos ativo que é o T4 e espera-se que as desiodinases estejam
funcionando corretamente para fazer a conversão de T4 em T3 nos locais ideais
- Como calcular a dose inicial (início de tto pós diagnóstico)? é pelo peso ideal
(IMC ideal para o paciente de acordo com a sua altura)
➔ 1,6 – 1,8 mcg/kg de peso ideal (pop. Geral)
➔ 2,1 – 2,7 mcg/kg de peso ideal (câncer de tireoide e gravidez).
- Apresentação em MCG:
➔ Euthyrox cp (25; 50; 75; 88; 100; 112; 125; 137; 150; 175; 200)
➔ Syntroid cp (25; 50; 75; 88; 100; 112; 125; 137; 150; 175 e 200)
➔ Puran T4 cp (12.5; 25; 37.5; 50; 62.5; 75; 88; 100; 112; 125; 150; 175; 200; 300).
➔ Levoid cp (25; 38; 50; 75; 88; 100; 112; 125; 150; 175 e 200)
- Repetir TSH em 6-8 semanas e a próxima dose a se ajustar deve ser de acordo
com o valor de TSH e aos poucos
- Obs: deve ser ingerido com água, pela manhã em jejum, e só alimentar-se após
30 minutos.
➔ A ingestão não pode ser com nada além de água pois se trata de
microgramas (doses muito pequenas) outras coisas impede a sua absorção
➔ Longo prazo longe da alimentação
- Café e absorção da levotiroxina:
➔ Se for da máquina/cápsula esperar 3-4 horas por causa do alumínio da
cápsula que não deixa absorver
 -Os níveis normais de T4 e TSH são alcançados após 6 semanas do início do
tratamento
➔ Repetir depois de 6-8 semanas os exames
➔ Demora por conta do colóide que armazena os hormônios tireoidianos, então
quando você toma até repor essa reserva e aumentar na circulação vai um
tempo
- TSH é o marcador mais confiável, e o alvo terapêutico:
➔ Pop. Geral (20 – 60 anos) é de 0.5 – 4.0 mUI/L
➔ > 60 anos: até 5.5 mUI/L
➔ > 70 anos: até 7 mUI/L
➔ Em grávidas / idade fértil TSH < 2.5 mUI/
➔ Crianças e RN: 0.5 - 2.0
OBS: Quanto mais jovem o TSH tem que ser mais baixo e quanto mais
envelhece ele pode ir aumentando (por ser protetor hepático, ósseo e ajudar
em várias coisas fisiologicamente em pessoas sem doença na tireoide ele
tende a aumentar mesmo - homeostase normal do corpo)
- Os sintomas sozinhos não possuem sensibilidade e especificidade para ajuste da
dose.
- É recomendado prescrição de marca, evitar mudanças do fabricante.
- A medicação não deve ser consumida junto com outras medicações
➔ RECOMENDAÇÃO: esperar 4 HORAS (no mínimo 1 hora)
- Pacientes que necessitem de doses muito altas de T4, considerar avaliação de
distúrbios gastrointestinais que interferem na absorção (Gastrite com H. Pylori
positiva, Gastrite atrófica, doença celíaca).
➔ Gastrite atrófica autoimune – anticorpos anti-células parietais
➔ Obesidade extrema (IMC > 40)
➔ Cirurgia bariátrica disabsortiva (bypass gástrico)
➔ Aumento extremo de estrogênio (uso de ACO)
- Marcadores de órgãos alvo de resposta ao HT
➔ SHBG: ocorre aumento
➔ Colesterol (repetir após estabilizado o hipotireoidismo): estabiliza o colesterol
➔ Função miocárdica, particularmente a diastólica: vai está normalizada
➔ Espessura da íntima da artéria braquial: vai está normalizada (não vai está
espessa mais)
Coma Mixedematoso:
● Estágio final de um hipotireoidismo prolongado e grave.
● Diagnóstico clínico = não aguardar confirmação laboratorial
- Paciente corre risco de vida, grave, com hipotensão e hipotermia grave
● Acomete idosos, nos meses de inverno
- Intolerância muito grave ao frio
● Elevada taxa de mortalidade (>20%)
● Temperatura subnormal é comum (hipotermia grave)
● Bradicardia e hipotensão grave -> sempre presentes
● Fatores predisponentes:
- Exposição ao frio
- Infecção
- Trauma
- Depressores ou anestésicos do SNC
- Hipoventilação alveolar + retenção de dióxido de carbono
- Hiponatremia dilucional
● Diagnóstico diferencial: AVE de tronco cerebral e Hipotermia
 ● Paciente vai ter valor de TSH muito alto (>500 por exemplo)
● Tratamento:
- Adm de LT4 dose IV única de 500 – 800 mcg + doses diárias de 100 mcg +
hidrocortisona 5-10 mg/ hora.
- Alternativa = T3 25 mcg (IV) 12/12 horas.]
- Alternativa T4 300 mcg + T3 25 mcg (IV) + T4 100 mcg (IV) ao dia.
- Solução salina hipertônica + glicose
- Ventilação assistida + O2 suplementar.
- Aquecimento interno por perfusão gástrica.
- Evitar aquecimento externo, exceto cobertores.
- Atenção à impactação fecal e retenção urinária
- Avaliar doenças coexistentes (infecção, DAC, AVC).

Livro:

Introdução:
● O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos
hormônios tireoidianos (HT), com consequente alentecimento generalizado dos processos
metabólicos.
● Pode ser classificado como:
- Primário - por mau funcionamento da própria tireoide
- Secundário - de causa hipofisária, por deficiência de hormônio tireoestimulante
[TSH], também denominado tireotrofina
- Terciário - por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador de tireotrofina [TRH].
➔ A terminologia hipotireoidismo central é preferível, porque nem sempre é
possível distinguir entre causas hipofisárias e hipotalâmicas.
- Periférico ou extratireoidiano - situação rara decorrente de resistência à ação
periférica dos HT ou de sua metabolização aumentada
● O hipotireoidismo primário (HTP) é uma doença muito prevalente em todo o mundo e
responde por 95% do total de casos de hipotireoidismo. Pode ser endêmica em regiões
com deficiência de iodo, mas também se mostra comum em áreas com adequado aporte
alimentar de iodo.

Fatores de risco do hipotireoidismo primário:

● Destacam-se: Envelhecimento (idade > 60 anos), sexo feminino, presença de doença
tireoidiana ou extratireoidiana autoimune, história familiar de doença tireoidiana e certas
enfermidades genéticas, como as síndromes de Down e de Turner.
● Em contraste, tabagismo e consumo moderado de bebidas alcoólicas diminuem o risco de
HTP.
Etiologia do hipotireoidismo primário
● A frequência das diversas causas de HTP é variável e depende de fatores dietéticos e
geográficos – como quantidade de iodo alimentar, ingestão de bocígenos alimentares,
características genéticas da população etc. – e, sobretudo, da faixa etária dos pacientes (se
adultos ou crianças)

Etiologia do hipotireoidismo primário em adultos:

1. Doenças tireoidianas:
● Tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo.
- Trata-se de doença autoimune, caracterizada por títulos elevados de
anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO)
● A doença de Graves pode ter essa doença como estágio final, devido à agressão
glandular pelo processo imunológico.
● Pacientes com hipertireoidismo autoimune podem evoluir para hipotireoidismo e
vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o
receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores).
● As tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência
levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na grande maioria das vezes.
● Cerca de 20 a 30% das mulheres com tireoidite pós-parto desenvolverão HTP após 5
anos (risco maior naquelas com altos títulos de anti-TPO).
● O hipotireoidismo ocorre também em 30 a 40% dos pacientes com tireoidite de
Riedel, resultado da substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso
● Algumas vezes, o hipotireoidismo é decorrente de doenças infiltrativas, como
hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou
cistinose (até 86% em adultos).
● O câncer da tireoide tipicamente não causa hipotireoidismo
2. Tratamento do hiperparatireoidismo:
● Em regiões iodo-suficientes, a terapia com I (radioiodoterapia) representa a segunda
causa mais comum de hipotireoidismo.
- Em geral ocorre no primeiro ano após o tratamento (com retorno espontâneo
ao eutireoidismo em alguns pacientes), mas pode levar vários anos para se
manifestar.
● O hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais tardio, sendo
observado em até 40% dos pacientes acompanhados por 10 anos.
 ● As tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em doses excessivas, podem também
causar hipotireoidismo por bloquearem a síntese de tri-iodotironina (T3) e tiroxina
(T4).
3. Outros fármacos:
● Além das tionamidas, algumas substâncias, como o iodo (em quantidade excessiva),
e vários fármacos podem resultar em graus variados de hipotireoidismo, como
medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos) ou o carbonato
de lítio.
- Tal fato ocorre, sobretudo, em pacientes com tireoidite de Hashimoto, história
prévia de tireoidite pós-parto ou tireoidite indolor, bem como em pacientes
que já foram submetidos à cirurgia tireoidiana ou terapia com I.
- O tratamento a longo prazo com lítio resulta no surgimento de bócio
(prevalência de até 60%) e hipotireoidismo, cuja prevalência variou de 0 a
23,3% (média de 3,4%) entre 4.681 pacientes tratados com lítio.
● O uso de interferon-α e interleucina-2 para o tratamento de tumores malignos ou da
hepatite B ou C pode resultar em tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5 a 20%
dos pacientes).
● O uso dos inibidores de tirosinoquinase (p. ex., sunitinibe, sorafenibe, imatinibe,
motesanibe etc.), empregados no tratamento de diversos tipos de tumores, resulta
em graus variados de hipotireoidismo em uma alta proporção de pacientes (14 a
85%).
● Ultimamente também tem havido um número crescente de relatos de
hipotireoidismo, resultante de tireoidite destrutiva, em pacientes submetidos à
terapia antineoplásica com inibidores do checkpoint imune, sobretudo os
anticorpos monoclonais anti-PD-1 (p. ex., nivolumabe e pembrolizumabe),
isoladamente ou em combinação com o ipilimumabe, um anticorpo anti-CTLA-4
4. Radioterapia externa:
● Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser decorrente de radioterapia externa da
cabeça e do pescoço. É bastante comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de
Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide não foi protegida e quando
contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia.
● Irradiação corporal total, com subsequente transplante de medula para tratar
leucemia aguda ou anemia aplásica, pode causar hipotireoidismo subclínico ou
hipotireoidismo franco em cerca de 25% e 3% dos pacientes, respectivamente

Etiologia do hipotireoidismo primário em crianças:

1. Hipotireoidismo adquirido:
● A etiologia do hipotireoidismo adquirido é similar em crianças e adultos. Tireoidite
de Hashimoto constitui a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico
adquiridos em crianças e adolescentes.
- A doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas raramente pode se
manifestar no 1° ano de vida.
● Em regiões endêmicas para baixa ingestão de iodo, esta constitui a causa mais
comum de hipotireoidismo em crianças.
2. Hipotireoidismo congênito:
● O hipotireoidismo detectado no período neonatal pode ser permanente ou
transitório.
● As principais causas de hipotireoidismo congênito transitório são ingestão excessiva
(ou deficiente) de iodo pela mãe; ingestão de tionamidas (metimazol ou
propiltiouracil) por mães portadoras de hipertireoidismo; e passagem placentária de
anticorpos maternos bloqueadores do receptor de TSH.
- Habitualmente, ele reverte até a idade de 3 anos.
● O hipotireoidismo congênito permanente é o distúrbio endócrino congênito mais
frequente e é uma das principais causas de retardo mental que pode ser prevenido.
- A causa mais frequente de hipotireoidismo congênito permanente (85% dos
casos) são defeitos na formação glandular durante a embriogênese,
denominados disgenesias tireoidianas, em que caracteristicamente não há
 bócio.24 Este grupo inclui ectopia, agenesia, hemiagenesia e hipoplasia
tireoidianas.
- Em 10 a 15% dos casos, o hipotireoidismo congênito é consequência de
defeitos em alguma das etapas da síntese dos hormônios tireoidianos,
referidos como disromonogênese, e a presença de bócio é obrigatória. Nesse
grupo estão a síndrome de Pendred, bem como defeitos no transporte do
iodeto, na síntese de tireoglobulina e na expressão ou função da peroxidase
tireoidiana. O defeito no transporte do iodeto resulta de mutações no gene da
proteína NIS (sodium-iodide symporter). A síndrome de Pendred se
caracteriza por surdez neurossensorial bilateral e bócio, com ou sem
hipotireoidismo.
● Hiporresponsividade ao TSH, devido a mutações inativadoras no gene do receptor
de TSH, pode levar a hipoplasia tireoidiana. Um segundo tipo de anormalidade que
pode levar à hiporresponsividade ao TSH é visto no pseudo-hipoparatireoidismo tipo
1-A, o qual decorre de mutação inativadora no gene da proteína Gsα (GNAS1).
● Ectopia tireoidiana resulta da falha de migração embriológica da tireoide. Em até
90% dos casos, a tireóide ectópica encontra-se na região da língua. Possíveis locais
adicionais são faringe, esôfago, traquéia e mediastino. Em cerca de 30% dos
pacientes coexiste tecido tireóideo normal cervical, por isso hipotireoidismo nem
sempre está presente.28 Casos de ectopia dupla ou tripla já foram relatados

Etiologia do hipotireoidismo central:

1. Adquirido:
● O hipotireoidismo central pode se originar de qualquer processo neoplásico,
inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade
secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo

● Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-

hipofisária e o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões.
● A deficiência de TSH pode ser isolada, mas, em geral, vem associada à de outras
trofinas hipofisárias.
- Nessa situação, com frequência sucede a deficiência de hormônio do
crescimento (GH) e gonadotrofinas.
● Causas menos comuns de hipotireoidismo central são traumatismo
cranioencefálico, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite
linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc.
● Em crianças, a maioria dos casos é decorrente de tumores da região selar
(sobretudo, os craniofaringiomas) e de seu tratamento com cirurgia e/ou
radioterapia.
● Quantidades suprafisiológicas de glicocorticoides, endógenas ou exógenas, bem
como o tratamento a longo prazo com análogos da somatostatina podem levar à
diminuição na liberação do TSH, porém é bem difícil ocorrer queda nos níveis de T4.
● Dopamina e dobutamina, a exemplo de doenças graves, podem também suprimir a
secreção de TSH.
● Uma nova causa de hipotireoidismo central iatrogênico é o uso de bexaroteno
(agonista seletivo do receptor do retinoide X) para o tratamento do linfoma cutâneo
de células T. Foi relatado que hipotireoidismo ocorre em até 70% dos pacientes
tratados com doses diárias > 300 mg/m2
 2. Congênito:
● Defeitos congênitos na estimulação ou na síntese do TSH, ou na estrutura desse
hormônio, representam raras causas de hipotireoidismo central congênito (HCC).
São decorrentes de defeitos em vários genes homeobox, como POU1F1, PROP1 e
HESX1. Mutações dos genes POU1F1 e PROP1 causam hipotireoidismo hereditário,
em geral acompanhado de deficiência de GH e prolactina.
● O hipotireoidismo familiar pode também resultar de mutações nonsense no gene
da subunidade beta do TSH
● Mutação no gene do receptor de TRH é uma causa muito rara de HCC
● Lesões estruturais (p. ex., hipoplasia hipofisária, defeitos da linha média e cistos da
bolsa de Rathke) são outras possíveis causas de HCC
● HCC transitório pode resultar da supressão dos tireotrofos fetais por
hipertireoidismo materno não adequadamente tratado

Etiologia do hipotireoidismo periférico:

1. Hipotireoidismo consuntivo:
● Esta denominação tem sido aplicada aos raros casos em que hipotireoidismo resulta
de excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima iodotironina
deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores.
● Foi inicialmente descrita em crianças com volumosos hemangiomas, mas
posteriormente relatou-se também sua ocorrência em adultos com outros tipos de
tumores.
● D3 é uma selenodeiodinase que atua como um inativador fisiológico de T3
(conversão em T2) e T4 (conversão em T3 reverso)
2. Resistência aos hormônios tireoidianos:
● Resistência aos hormônio tireoidianos (RHT) é outra rara condição resultante de
mutações nos genes dos receptores beta ou alfa (muito raramente) dos HT.
● Na RHT beta (RHTβ), são demonstradas mutações germinativas no gene beta em
85% dos casos. Os 15% restantes poderiam resultar de mosaicismo em uma mutação
de novo ou de causas ainda não identificadas.
- Laboratorialmente, a RHTβ caracteriza-se por elevação de T3 e T4, com TSH
normal ou discretamente elevado.
● Dependendo do tipo de receptor tireoidiano nos tecidos, características de excesso e
deficiência de hormônios tireoidianos podem coexistir, embora a maioria dos
indivíduos seja clinicamente eutireóidea à custa de altos níveis circulantes de
hormônios tireoidianos.
● Sinais e sintomas característicos de hipo ou hipertireoidismo tendem a estar
ausentes; quando presentes, podem ser sutis e inconstantes.
- Manifestações de hipertireoidismo incluem hiperatividade (frequência de 33 a
68%), taquicardia (33 a 75%) e taxa de metabolismo basal elevada.
- Características de hipotireoidismo incluem retardo de maturação óssea e
crescimento, dificuldade de aprendizado, surdez e nistagmo.
OBS: A predominância do receptor α1 no coração e no cérebro justificariam a
taquicardia e a hiperatividade, respectivamente.
● Somente recentemente foram identificadas mutações no gene do receptor alfa,
caracterizando a RHTα. Os poucos pacientes descritos até agora apresentavam
retardo mental de grau variável, baixa estatura, feições grosseiras, macroglossia,
constipação intestinal crônica e bradicardia.
● Hipotireoidismo periférico com grave retardo psicomotor (síndrome de Allan-
Herndon-Dudley) pode também decorrer de mutação no gene do transportador
monocarboxilato 8 (MCT8), reponsável pelo transporte dos HT através das
membranas plasmáticas, sendo, assim, essencial para seu metabolismo intracelular
e para o desenvolvimento cerebral.
Sinais e sintomas:
● O hipotireoidismo compromete o organismo de maneira global, com alentecimento do
metabolismo. Ele tem como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência,
 intolerância ao frio, voz arrastada, pele seca e áspera, hiporreflexia profunda, edema
periorbital, anemia e bradicardia
● Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico,
sobretudo aqueles com doença menos intensa ou de menor duração, sendo detectados,
muitas vezes, em exames de rotina.
● Ganho de peso pode ocorrer em até 50% dos pacientes, porém ele é geralmente modesto
e consequente, sobretudo, à retenção hídrica.
- Ganho de peso excessivo não costuma ser uma complicação habitual do
hipotireoidismo.

1. Alterações metabólicas:
● A alteração lipídica mais característica do hipotireoidismo é a elevação do LDL-
colesterol, a qual pode vir isolada ou associada à hipertrigliceridemia (em geral
modesta e resultante de baixa atividade da lipase lipoproteica).
- Raramente ocorre elevação isolada dos triglicerídeos
● O HDL-colesterol encontra-se inalterado ou um pouco baixo.
● O aumento do LDL-colesterol resulta da diminuição T3-dependente da expressão do
gene do receptor hepático de LDL. As partículas LDL dos hipotireóideos parecem ser
mais suscetíveis à oxidação, o que potencialmente as torna mais aterogênicas. Uma
suposta maior degradação do receptor de LDL pela pró-proteína convertase
subtilisina quexina tipo 9 (PCSK9) contribuiria também para a elevação do LDL-
colesterol.
● Doença hepática gordurosa não alcoólica é também comum no hipotireoidismo.
● Outros fatores de risco cardiovascular em geral encontrados nessa população são
elevação de proteína C reativa ultrassensível, homocisteína e lipoproteína (a).
● Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica pode também
acontecer.
● Todas essas anormalidades metabólicas revertem com o tratamento adequado do
hipotireoidismo.
2. Alterações endócrinas:
● Destacam-se hiperprolactinemia, redução nos níveis de fator de crescimento
semelhante à insulina-1 (IGF-1) e proteína ligadora 3 de IGF (IGFBP3) (por diminuição
da secreção de GH, resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), e
hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo
- Hiperprolactinemia se origina de aumento do TRH, bem como da diminuição
do tônus dopaminérgico
● Nos casos de hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, pode-se
observar aumento de volume hipofisário à ressonância magnética, inclusive com
extensão suprasselar, em função da hiperplasia das células tireotróficas e
lactotróficas

3. Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas:

● Neurológicas:
- Mais grave é o coma mixedematoso
- Mais comuns são cefaleia, tontura, zumbido, astenia, adinamia, fala lenta ou
arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos,
distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias
- Outras manifestações neurológicas são ataxia, nistagmo e tremores. São raros
os casos em que os pacientes mostram-se com um quadro de agitação
intensa e/ou sintomas psicóticos, caracterizando a loucura mixedematosa.
● Em estudos recentes, constatou-se risco aumentado para glaucoma no
hipotireoidismo
4. Pele e fâneros:
● Hipotireóideos crônicos se apresentam frequentemente com alterações cutâneas
caracterizadas por pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada
devido ao acúmulo de caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos,
fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema
facial são outros achados comuns, mas inespecíficos
● Também podem ser encontrados edema de membros inferiores ou generalizado,
bem como lenta cicatrização de feridas e ulcerações.
5. Sistema cardiovascular:
● Bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das
bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T são
manifestações mais características do hipotireoidismo de longa duração não tratado
● Cardiomegalia, por insuficiência cardíaca congestiva ou, sobretudo, por derrame
pericárdico, pode também estar presente.
● Essas manifestações, em geral, revertem com o tratamento
● Hipotireóideos apresentam, ainda, risco aumentado para doença arterial
coronariana aterosclerótica

6. Sistema digestório:
● Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais
comuns.
- As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no
esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal.
● Algumas vezes, pode haver grave retenção fecal ou íleo paralítico. Megacólon pode
ser constatado por exames radiológicos.
● Acloridria em mais de 50% dos pacientes
● Macroglossia é manifestação tardia do hipotireoidismo não tratado, e ascite
mixedematosa é rara
● Doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose e esteato-hepatite) é mais
frequente entre hipotireóideos do que na população geral.
7. Sistema respiratório:
● O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas
ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipoxia. Ocorre dispneia em cerca de 50%
dos pacientes. Pode haver também derrame pleural, bem como apneia do sono
obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma
mixedematoso
8. Sistema Musculoesquelético:
● Pacientes com hipotireoidismo podem manifestar fadiga muscular generalizada,
mialgias e cãibras. Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e
pseudogota também podem ocorrer. Em geral, não se observa alteração dos níveis
séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade mineral óssea. Entretanto, há
evidências de redução da remodelação óssea e de resistência à ação do
paratormônio (PTH), o que justificaria a elevação dos níveis desse hormônio e da
1,25(OH)2D.
● Hipotireoidismo é um dos fatores de risco para a miotoxicidade das estatinas,
mesmo quando usadas em doses relativamente baixas.
9. Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos:
● No hipotireoidismo, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de
filtração glomerular, em função da redução do débito cardíaco e do volume
sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina,
ácido úrico e magnésio.
● Proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes secundária à insuficiência cardíaca
ou ao aumento da transudação capilar de proteínas.
● Nefropatia perdedora de sal, consequente a mau desempenho dos mecanismos de
reabsorção tubular, resultando em poliúria, hiponatremia, hipocalemia,
hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia
10. Sistema reprodutivo:
● Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais
(oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, sobretudo, menorragia),
anovulação e infertilidade.
● Em homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e
oligospermia.
● Contribuem para esses sintomas o hipotireoidismo em si, bem como o
hipogonadismo induzido pela hiperprolactinemia leve a moderada
11. Sistema hematopoiético:
● Anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a
84%).
● A anemia causada pelo hipotireoidismo pode ser normocítica ou macrocítica e
responde à reposição de levotiroxina.
● Anemia hipocrômica e microcítica pode também ocorrer, caso surja deficiência de
ferro secundária à menorragia.
● Anemia macrocítica também resulta de absorção deficiente de vitamina B12, que
pode ser multifatorial: diminuição do fator intrínseco, redução da produção renal de
eritropoetina ou associação à anemia perniciosa (vista em até 14% dos pacientes e
 decorrente da presença de anticorpos contra as células parietais da mucosa
gástrica). Nesses casos, a administração parenteral de vitamina B12 é necessária.
12. Exame da tireóide:
● Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito
congênito na síntese dos hormônios tireoidianos. Pode ser, ainda, secundário à
tireoidite de Hashimoto ou à grave deficiência alimentar de iodo. Em adultos,
hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à tireoidite de Hashimoto.
Hipotireoidismo central cursa sempre sem bócio. O mesmo se aplica aos casos de
hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas.
13. Hipotireoidismo na infância:
● No recém-nascido, o hipotireoidismo manifesta-se por persistência da icterícia
fisiológica, choro rouco, constipação intestinal, sonolência, problemas relacionados
com a alimentação, hérnia umbilical, atraso significativo da maturação óssea, e – se
não tratado de maneira adequada e precoce – ocorre importante e irreversível
retardo mental.
- A maioria dos casos de hipotireoidismo congênito não tem, ao nascimento,
sinais ou sintomas da doença, a qual deve ser rastreada em todo neonato
com a utilização do “teste do pezinho”
● Quando o hipotireoidismo se inicia após os 2 anos de idade, não ocorre retardo
mental, e a síndrome se manifesta por baixa estatura (associada a retardo da idade
óssea e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo), desempenho escolar
deficitário, atraso no desenvolvimento puberal e graus variáveis dos sinais e
sintomas observáveis nos adultos.
- O hipotireoidismo primário grave pode se exteriorizar por um quadro de
puberdade precoce incompleta (síndrome de van Wyk-Grumbach), reversível
com a reposição de levotiroxina
●
14. Cretinismo é o termo utilizado para casos de hipotireoidismo congênito associado ao
retardo mental, à baixa estatura e a uma característica inchação da face e das mãos. Com
frequência, acompanha-se de surdo-mudez e sinais neurológicos de anormalidades dos
tratos piramidal e extrapiramidal.

Diagnóstico laboratorial:
1. Hipotireoidismo Primário:
● As alterações clássicas são: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3.
- De início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o
hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase
posterior, o T3.
- Pode haver, também, secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo
menos um terço dos hipotireóideos, os níveis de T3 estão normais. Por essa
razão, diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se
desnecessária, já que a redução de seus níveis séricos sempre sucede a
redução de T4.
● Hipotireoidismo central:
- O hipotireoidismo central caracteriza-se por níveis séricos de FT4 baixos,
enquanto os do TSH podem estar normais, baixos ou, até mesmo, um pouco
elevados (em geral < 10 mU/ℓ).
➔ Trata-se, contudo, de um TSH com reduzida bioatividade intrínseca, em
função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio.
- Há elevação do TSH também em casos de mutações no gene da subunidade
beta do TSH, bem como em casos de resistência a esse hormônio. Os
pacientes com hipotireoidismo central apresentam, com frequência,
deficiência de outras trofinas hipofisárias.
Tratamento:
● O tratamento do hipotireoidismo consiste, em geral, na administração de levotiroxina (L-
T4), em uma dose única diária.
1. Posologia:
● A L-T4 tem meia-vida de cerca de 7 dias e, assim, deve ser administrada em
dose única diária. Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação
em jejum, pela manhã, 30 a 60 minutos antes do desjejum, visto que
alimentação pode reduzir a absorção da medicação. Caso isso não seja
possível, uma alternativa aceitável seria a tomada da medicação à noite, ao
deitar, com o paciente em jejum.
● A dose ideal de L-T4 varia de acordo com a idade e o peso do paciente
● Em adultos (16 a 65 anos), a dose diária ideal é de 1,6 a 1,8 μg/kg de peso ideal.
2. Avaliação terapêutica e monitoramento:
● A resposta ao tratamento do HTP deve ser avaliada pela dosagem do TSH
após 6 semanas, tempo mínimo ideal para que se observe uma resposta
plena do TSH ao tratamento. A normalização do FT4 é mais precoce. Caso o
TSH persista elevado, aumenta-se a dose de L-T4 em 12,5 a 25 μg/dia até que
se consiga sua normalização.
- A meta são níveis entre 1,0 e 2,5 mU/ℓ nos pacientes mais jovens (< 60
anos) e entre 4 e 6 mU/ℓ naqueles > 70 anos
- Um TSH suprimido indica necessidade de redução da dose de L-T4.
● No caso do hipotireoidismo central, o monitoramento e os ajustes das doses
devem ser feitos de acordo com os níveis de FT4 (nunca pelo TSH), que, de
modo geral, devem ser mantidos no terço superior da faixa de normalidade.
Os exames devem ser feitos a cada 6 a 8 semanas até se atingir a dose de
manutenção e, depois, semestral ou anualmente. As avaliações no HTP
também devem ocorrer a cada 6 a 12 meses.
● Um recente consenso de especialistas propôs o termo hipotireoidismo
refratário para os casos em que não se consiga normalizar a função
tireoidiana, a despeito do uso de doses de L-T4 > 1,9 μg/kg/dia. Nesses casos,
deve-se sempre suspeitar de má adesão ao tratamento ou da existência de
condições que afetem a absorção da medicação (ver adiante).
3. Situações determinantes de ajuste da dose de levotiroxina:
● Em algumas situações, os requerimentos diários de L-T4 podem ser alterados
para mais ou para menos
● A não normalização da função tireoidiana a despeito do uso de doses
crescentes de L-T4 tem como etiologia mais frequente a baixa adesão ao
tratamento. Pode, contudo, também resultar de existência de condições que
comprometam a absorção da medicação, como doenças gastrintestinais e
medicamentos
● Resistência às doses convencionais de L-T4 oral foi relatada em pacientes
com distúrbios associados à secreção ácida gástrica prejudicada (gastrite
atrófica e infecção por Helicobacter pylori), doença inflamatória intestinal
(doença de Crohn), intolerância à lactose, doença celíaca, giardíase crônica e
outras parasitoses intestinais.
● Reduzida absorção de L-T4 pode também ocorrer em obesos graves (IMC >
40 kg/m2), com melhora após a perda de peso.
● A ingestão de certos alimentos em quantidade excessiva pode também
reduzir a biodisponibilidade de L-T4, forçando o incremento na dose da
medicação. Entre eles, se incluem fibras alimentares (pão de trigo integral,
granola ou farelo), café expresso, toranja e suplementos de proteína de soja.
● alguns medicamentos coadministrados com a L-T4 interferem em sua
absorção, particularmente os sais de cálcio, os sais de ferro e os inibidores da
bomba de prótons (por reduzirem a acidez gástrica). Caso não possam ser
interrompidas, devem ser tomadas 4 a 6 horas após a L-T4.
- Outras medicações envolvidas são antiácidos, picolinato de cromo,
resinas de ácidos biliares, sucralfato, raloxifeno e ligadores de fosfato
(sevelâmer).
● O uso concomitante de GH recombinante humano estimula a conversão de
T4 em T3, o que pode também levar à necessidade de doses maiores de L-T4.
Em contrapartida, envelhecimento e terapia androgênica são fatores que
determinam a redução das necessidades diárias de L-T4.
 4. Efeitos adversos:
● A terapia com L-T4 é muito bem tolerada, desde que monitorada de modo
adequado. Doses excessivas podem causar hipertireoidismo, enquanto o
emprego a longo prazo de doses que suprimam o TSH para valores < 0,1 mU/ℓ
é um fator de risco para fibrilação atrial (em idosos), elevação da pressão
arterial, hipertrofia ventricular esquerda e doença miocárdica isquêmica (se a
idade for > 65 anos).
● O efeito deletério de doses excessivas de L-T4 sobre o osso é ainda um pouco
controvertido. De acordo com a maioria dos estudos (mas não todos), elas
podem levar à osteoporose, mas apenas em mulheres pós-menopausadas.
5. Resposta ao tratamento:
● O uso de L-T4 em doses adequadas possibilita rápida melhora dos sintomas e
sinais do hipotireoidismo, bem como rápida normalização da função
tireoidiana. Contudo, como já ressaltado, muitos pacientes em uso de L-T4
durante o acompanhamento se mostrarão subtratados (TSH alto) ou
hipertratados (TSH suprimido), sendo tais situações mais comuns em idosos
Investigação do Hipotireoidismo:
● deve ser investigado em pacientes com sintomas sugestivos ou fatores de risco para a
doença (idade > 60 anos, presença de bócio, doenças autoimunes, síndromes de Turner e
de Down etc.), bem como em gestantes e pacientes com hipercolesterolemia

Coma Mixedematoso:
● Trata-se da complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada
(pode chegar a 60% ou mais), mesmo quando as medidas terapêuticas são realizadas em
tempo hábil. Ocorre nos casos de hipotireoidismo grave de longa duração não
diagnosticados ou naqueles tratados de maneira inadequada.