Agrupamento de Escolas

Professor Reynaldo dos Santos

2021/2022

BIOLOGIA 12º ano turma A

abril, 2022
Tireoidite de Hashimoto
Catarina Ferreira, nº7; Maria Ferreira, nº19

Glândula da Tireoide convertida em triiodotironina nos tecidos, nos

recetores intracelulares, por isso as duas hormonas são
A tireoide é uma glândula endócrina que está
importantes. Ambas as hormonas acabam por ter a
localizada na parte anterior do pescoço, logo abaixo do
mesma função, mas diferem na rapidez e intensidade
pomo de Adão (Fig. 1). Essa glândula é responsável por
da ação que desempenham. Um componente muito
agir na função de órgãos importantes como coração,
importante na síntese destas hormonas é o Iodo,
cérebro, fígado e rins. Também tem interferência no
obtido principalmente a partir da dieta alimentar. O
crescimento, regulação do ciclo menstrual, fertilidade,
iodo ingerido é transportado sob a forma de iodeto
peso, memória, concentração e controle emocional. A
através do sangue até as células e folículos glandulares.
tireoide produz as hormonas T3 (triiodotironina) e T4
Dentro destes, liga-se às moléculas de tireoglobulina, e
(tiroxina), que atuam em todo o sistema do organismo
estas por sua vez, contêm no seu interior aminoácidos
(SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
de tirosina, que se juntam ao iodeto para formar as
Metabologia), 2008).
hormonas tiroideias. Estas hormonas, já formadas,
encontram-se dentro da molécula de tireoglobulina em
forma de tiroxina (T4) e de triiodotironina (T3) (Guyton,
A.C. et al., 2016). T4 é produzida na sua totalidade na
glândula, enquanto que a T3 pode ser produzida
também nos tecidos extraglandulares. Ambas as
hormonas são transportadas no plasma ligadas às
proteínas plasmáticas, principalmente à albumina. O
principal efeito destas hormonas é a ativação da
transcrição nuclear de diversos genes, que formam
parte do processo do crescimento, maturação dos
Figura 1 - Localização da Tireoide (Mozaik, 2018)
tecidos do corpo e metabolismo (Martinez, 2019).
Como mencionado anteriormente, a tireoide segrega
duas hormonas principais: triiodotironina e tiroxina, Regulação hormonal da Tireoide
chamadas T3 e T4, respetivamente. Estas hormonas
A Tireoide é regulada pelo hipotálamo, hipófise e pela
estão intimamente relacionadas com o metabolismo e
própria tireoide (Fig.2). Os neurónios presentes no
a taxa metabólica do corpo humano. A falha completa
hipotálamo sintetizam o TRH que é transportado até a
da secreção tiroideia faz com que o metabolismo basal
hipófise anterior através do sistema venoso porta-
caia 40 ou 50 por cento abaixo da taxa normal, e o
hipofisário. Na hipófise, ocorre a ligação do TRH a
excesso de secreção pode aumentar esta taxa em 60
recetores específicos nos tireotrofos, com a função de
ou 100 por cento acima dos valores normais. O
estimular a síntese e a libertação de TSH. A hormona
controlo da secreção destas hormonas é regulado pela
TSH, produzida na adenohipófise, tem como função
hormona estimuladora da Tiroide (TSH), que é
principal a captar iodeto no interior da célula folicular,
segregada pela glândula pituitária anterior (Guyton et
bem como aumentar a reabsorção de tireoglobulina
Hall, 2016). Adicionalmente, a glândula Tiroide segrega
(Tg), sendo assim o responsável pelo aumento na
calcitonina, hormona que participa no metabolismo do
secreção de T3 e T4 (Roza, 2019). As hormonas
cálcio. A Tiroide segrega essencialmente tiroxina, que
circulantes produzidas pela tireoide, por sua vez,
corresponde ao 93% totalidade de hormonas
inibem a produção de TSH pelos tireotrofos e, em
segregadas. Contudo, grande parte desta tiroxina é
2 Tireoide de Hashimoto
menor extensão, a produção de TRH, fornecendo um
feedback negativo para a produção de hormonas
tiroidianas. As hormonas da tireoide exercem efeitos
no metabolismo, agindo sobre o sistema nervoso
central, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal,
muscular, endócrino e na função sexual. Além disso,
agem também no metabolismo das vitaminas,
carboidratos e gorduras (Roza, 2019).
Figura 2 - Regulação hormonal da Tireoide (Martinez, 2019)
Tireoidite de Hashimoto
A tireoidite de Hashimoto, ou então, doença
autoimune da tiroide, é uma doença multifatorial para
a qual contribuem fatores genéticos, ambientais e
endógenos, que juntos vão levar ao distúrbio da
tolerância imunológica e subsequente início do
processo de agressão autoimune. Os fatores genéticos
são predominantes, sendo-lhes atribuído um peso
relativo superior a 50% (Weetman, 2003). Estudos de
ligação génica evidenciaram duas regiões em
associação com a tiroidite autoimune crónica, uma no
cromossoma 13q33 (HT1) e outra no cromossoma
12q12 (HT2) (Dittmar & George, 2005). Na raça branca,
os alelos mais estudados e que estão associados com a
tiroidite autoimune crónica e pós-parto são os alelos
HLA-DR3, HLA-DR4 e HLA-DR5. Alguns polimorfismos
do CTLA- -4 (Cytotoxic T lymphocyte-associated 4),
gene envolvido na regulação da resposta imunitária e
localizado no cromossoma 2q33, estão também
associados a esta patologia. A combinação destes dois
fatores pode aumentar exponencialmente o risco:
sabe-se que alguns polimorfismos do CTLA-4
aumentam por si só 1,5 vezes o risco de doença,
enquanto que os alelos HLA descritos podem aumentar
o risco de duas a quatro vezes. No entanto, a presença
dos dois fatores parece aumentar o risco de doença
claramente acima de cinco vezes. Desta forma, no
presente apenas conhecem-se dois loci genéticos não
específicos, não existindo nenhum fator que possa
explicar a especificidade tecidular (Melo, 2006).
O tabagismo é um dos fatores ambientais que aumenta
o risco de desenvolver qualquer patologia autoimune
da tireoide, o que poderá estar relacionado com a
existência de tiocianatos no fumo do tabaco. A
ingestão de iodo em quantidades superiores às
necessárias predispõe para esta patologia, pensando -
se que leve a alterações da tireoglobulina que a tornam
mais imunogénica. O stress e alguns fármacos como a
amiodarona ou o lítio poderão também ter um papel
no desenvolvimento da doença (Kutlu & Gould, 2014).
No que diz respeito aos fatores endógenos, a gravidez
é o melhor caracterizado, estando associada a um risco
aumentado de todo o tipo de doença autoimune da
tireoide. Sabe-se que durante a gravidez pode ocorrer
acumulação de células fetais na tiroide materna e estas
podem estar envolvidas no desencadear do processo
autoimune (Johnson, Kirby, & Bianchi, 2004).
Tireoide normal Tireoidite de Hashimoto
Figura 3 - Diferença entre uma tireoide normal e uma com a
doença de Hashimoto (Martinez, 2019)
O primeiro evento no desencadear do processo
autoimune é o aumento do número de células
apresentadoras de antigénios (CAA) profissionais na
tiroide. Este aumento é desencadeado por sinais
inflamatórios produzidos por dano ou necrose das
células tiroideias. Embora se desconheça o mecanismo
preciso que leva à lesão dos tirócitos, pensa-se que
poderão estar na sua base infeções bacterianas ou
virusais, excesso de iodo ou alterações do
microambiente local (Fountoulakis & Tsatsoulis, 2004).
3 Tireoide de Hashimoto
As CAA vão promover a ativação subsequente de
células T helper específicas para antigénios da tiroide,
o que pressupõe uma alteração dos mecanismos
normais de tolerância imunológica. De acordo com o
padrão de citocinas produzido pelas células T helper,
que vai estar dependente de fatores individuais e
outros ainda não conhecidos, poderemos ter uma
evolução no sentido da destruição autoimune da
tiroide, levando a uma tiroidite autoimune crónica ou
de Hashimoto, ou no sentido da estimulação da
glândula que levará a uma doença de Graves (Fig.4).
Figura 4 - Sequência de eventos na etiopatologia da doença
autoimune da tireoide (Melo, 2006)
Assim, no caso de haver uma polarização Th1, com
predomínio de citocinas como o IFN-γ, TNF-α e IL-2, vai
existir um predomínio dos mecanismos de imunidade
celular, com infiltração linfocitária da tiroide
exuberante e citotoxicidade mediada por linfócitos T
CD8 citotóxicos e pelo complemento. A apoptose,
sobretudo através de mecanismos dependentes do
recetor Fas ou CD95, vai ter também um papel
preponderante na destruição tiroideia. Se pelo
contrário houver uma polarização Th2, com
predomínio de citocinas como a IL-4, IL-5 e IL-10,
vamos assistir a uma dominância dos mecanismos de
imunidade humoral, com produção de anticorpos
estimuladores dos recetores da TSH (TRAb e) e escassa
infiltração linfocitária.
A partir do momento em que exista ativação de células
T helper específicas para antigénios da tiroide e
subsequente produção das suas citocinas, os tirócitos
vão assumir um papel fundamental na progressão da
doença, interagindo com as diferentes células do
sistema imunitário. As células da tiroide vão passar a
expressar moléculas HLA-classe I e II5, induzidas pelo
IFN-γ, o que lhes permite fazer a apresentação
antigénica diretamente aos linfócitos T e mesmo a
ativação de linfócitos T CD8 citotóxicos. Os tirócitos vão
passar a expressar várias outras moléculas
imunologicamente ativas, como os fatores ICAM-1,
LFA-3, TNF, IL-1 e CD40, que vão promover a
estimulação e citotoxicidade linfocitária. Embora as
células da tiroide sejam resistentes às ações líticas do
complemento, este vai contribuir para a lesão da
glândula. Sabe-se que os anticorpos anti--
tiroperoxidade (anti-TPO) fixam e ativam o
complemento (Bassi, 1993), o que vai levar à libertação
de citocinas, prostaglandinas e espécies reativas de
oxigénio, promovendo a lesão sub-letal das células. A
apoptose é outro mecanismo importante na destruição
autoimune. Constatou-se que na tiroidite autoimune
crónica existe uma proporção aumentada de células
epiteliais da tiroide que apresentam alterações
apoptóticas (20-30%, enquanto na tiroide normal
rondam 1%). Sabe-se que na tiroidite autoimune há
expressão de Fas na célula tiroideia em quantidades
aumentadas, o que vai permitir a ativação da via das
caspases através da conjugação com o ligando do Fas
(Fas l) presente na superfície dos linfócitos T e,
eventualmente, na sua forma solúvel, na tiroide. A
descoberta da expressão do ligando do Fas também
nos tirócitos veio levantar novas hipóteses no que
respeita ao papel desta via de morte celular
programada. Assim, pensa-se que para além da
interação Fas (na célula tiroideia) – Fas l na superfície
dos linfócitos T, que desencadearia a apoptose da
célula tiroideia como descrito, possa haver interação
cruzada com as duas moléculas presentes em
simultâneo na superfície de células epiteliais da tiroide,
o que levaria à apoptose de ambas (Fig.5). Ambos os
mecanismos estarão presentas na tiroidite autoimune
crónica. Por outro lado, a interação Fas l (tirócito) – Fas
(linfócito T) pode levar à apoptose da célula T; este
mecanismo será preponderante na doença de Graves e
4 Tireoide de Hashimoto
poderá justificar a escassez de linfócitos nas glândulas
com estas patologias. A expressão HLA-DR 4/HLA-DR5
permite ainda a ativação dos mecanismos de morte
celular programada mediada pelo TRAIL (TNF related
apoptosis– inducing ligand), com ativação da cascata
das caspases por uma via alternativa. Por outro lado,
moléculas com propriedades anti-apoptóticas como
Bcl-2 e Bcl-XL são expressas em quantidades reduzidas
na tiroide destes doentes (Spencer & Chin, 2001).
Figura 5 - Envolvimento da via apoptótica mediada pelo Fas na
doença autoimune da tireoide (CET - célula epitelias da tireoide;
T - linfócito T; Fas I - ligação da Fas) (Melo, 2006)
Tal como noutras patologias, não existe a possibilidade
de avaliar por rotina aspetos relacionados com a
imunidade celular nas tiroidites autoimunes. Já a
resposta humoral pode ser avaliada com base na
deteção e quantificação de anticorpos contra
antigénios da tiroide. Vários sistemas de anticorpos
anti tiroideus foram identificados. Os mais frequentes
e melhor caracterizados são os anticorpos anti-
tiroperoxidase (anti-TPO), anti-tiroglobulina (anti-Tg) e
anti-recetor da TSH (TRAb). Os anticorpos anti-TPO são
os que se relacionam mais estreitamente com
disfunção clínica da tiroide. A sua presença está
fortemente associada a inflamação linfocítica e lesão
glandular. Foram descritos mais de duzentos epítopos
da TPO reconhecidos por linfócitos T nos doentes com
tiroidite autoimune crónica (Melo, 2006). Estes
anticorpos estão presentes no soro em concentrações
que variam de micro a miligramas por mililitro. Têm a
propriedade de fixar o complemento e desta forma
serem diretamente citotóxicos. São geralmente os que
permanecem positivos mais tempo. Os anticorpos anti-
Tg são menos frequentes e o seu papel é menos claro.
São na maior parte dos casos da classe IgG, embora
também tenham sido detetados anticorpos das classes
IgA e IgM. Não fixam o complemento e reagem contra
quatro a seis grandes epítopos da tiroglobulina.
Experiências realizadas em ratos demonstraram que a
antigenicidade da tiroglobulina dependia do seu
conteúdo em iodo; este facto ainda não foi
comprovado no homem (Nakajima, 1988). Os
anticorpos anti-recetor da TSH podem estar presentes
quer na doença de Graves quer nas outras tiroidites
com base autoimune. Na doença de Graves são
anticorpos estimuladores (TRAb e) que se ligam a
sequências de aminoácidos na região terminal-NH2 da
porção extracelular do recetor. Nas outras tiroidites
são anticorpos bloqueadores (TRAb b), que se ligam a
sequências mais próximas da superfície. Estes
anticorpos estão presentes em 10% dos doentes com
tiroidite autoimune crónica. Têm um papel importante
no desenvolvimento e gravidade do hipotiroidismo,
sendo detetáveis frequentemente nos doentes com
tiroidites atróficas. Podem também ser encontrados
nestes doentes anticorpos contra hormonas tiroideias.
Estes não interferem com a atividade biológica das
hormonas, podendo originar erros nas medições dos
níveis séricos por alguns métodos (Sakata, 1985).
Foram ainda detetados anticorpos contra uma
proteína não iodada presente na coloide, que foi
designada por antigénio coloide 2, e contra o co
transportador Na/I; a sua relevância é ainda
desconhecida (Ceccarini & Agretti, 2001).
Diagnostico da doença
1. Anticorpos antitiroideus
Quando altos no sangue são a melhor prova
laboratorial da tiroidite autoimune. Os anticorpos anti-
peroxidase tiroideia (Fig.6) têm mais valor no
diagnóstico que os anticorpos anti-tireoglobulina
(Fig.6). Os anticorpos são apenas usados no
diagnóstico da doença não possibilitando deduzir
sobre o seu progresso pelo que se os anticorpos são
positivos não há carecimento em repetir o seu
doseamento (SPEDM - Sociedade Portuguesa de
Endocrinologia,Diabetes e Metabolismo, 2014)
5 Tireoide de Hashimoto
Figura 6 - Valores referenciais de anticorpos anti-peroxidase
tiroideia e de anticorpos anti-tireoglobulina (Costa & Ferreira,
2018)
2. TSH (Hormona estimuladora da tireoide)
Quando a tireoide gera menos hormonas (T4 e T3) a
TSH sobe no sangue para desenvolver este estímulo. É
o teste mais percetível para o diagnóstico do
hipotiroidismo e deve ser determinada na tiroidite
autoimune para saber se a função da tireoide continua
a ser habitual (SPEDM - Sociedade Portuguesa de
Endocrinologia,Diabetes e Metabolismo, 2014). Já
níveis normais de T3 e T4 e TSH alto, ou seja, fora dos
valores referenciais (Fig.7), mostram um mal
funcionamento da tireoide, caracterizando um
hipotireoidismo subclínico (Torres, 2018).
Figura 7 - Valores referenciais de TSH em mUI/L, segundo faixa
etária (Costa & Ferreira, 2018)
3. T4 Livre
A configuração livre da T4 deve ser determinada se a
TSH não se depara dentro dos limites do normal. Caso
T4 livre não estiver dentro dos valores referenciais
(Fig.8) o tratamento inicia-se. (SPEDM - Sociedade
Portuguesa de Endocrinologia,Diabetes e
Metabolismo, 2014).
Figura 8 - Valores referenciais de T4 livre em ng/dL, segundo
faixa etária (Costa & Ferreira, 2018)
Sintomatologia
A tireoidite de Hashimoto, frequentemente, começa
com um aumento firme e indolor da tireoide ou com
uma sensação de inchaço no pescoço. A glândula
normalmente tem uma textura granulosa e, algumas
vezes, parece nodular. Caso a tireoide esteja hipoativa,
é possível que a pessoa sinta cansaço e intolerância ao
frio e tenha outros sintomas de hipotireoidismo. As
poucas pessoas que têm tireoide hiperativa
(hipertireoidismo)(Fig.9), inicialmente podem ter
palpitações, nervosismo e intolerância ao calor
(Hershman, 2020).Podendo haver outros sintomas
como:
 Aumento fácil de peso;
 Cansaço excessivo;
 Pele fria e pálida;
 Prisão de ventre;
 Baixa tolerância ao frio;
 Dores musculares ou articulares;
 Ligeiro inchaço da parte da frente do pescoço, no
local da tireoide;
 Menstruação irregular;
 Diminuição da libido;
 Sonolência e apneia durante o sono;
 Cabelo e unhas mais fracos (Striebel, 2013).
Figura 9 - Caso real de hipertireoidismo (Hershman, 2020)
6 Tireoide de Hashimoto
Tratamento
O tratamento da Tireoidite de Hashimoto é igual ao de
outras causas de hipotireoidismo, com a reposição
hormonal de T4. O fármaco usado é a levotiroxina
sódica, administrada oralmente todos os dias em
jejum, normalmente para o resto da vida, já que se
trata de uma doença crónica. Outro tratamento, a
intervenção cirúrgica, é indicado em alguns casos
específicos. A presença de bócio volumoso, ou seja,
dificuldade para respirar ou engolir, e a existência de
nódulo maligno ou linfoma de tireoide sugerem a
necessidade da cirurgia, conhecida
como tireoidectomia. Em casos assintomáticos, ela é
classificada como subclínica, e não é preciso realizar
tratamento (Lee, 2021).
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