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Apresentação clínica e avaliação do bócio em adultos

Autor: Douglas S Ross, MD
Editor de seção: David S. Cooper, MD
Editor Adjunto: Jean E Mulder, MD

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  março de 2023. | Última atualização deste tópico:  20 de julho de 2021.

INTRODUÇÃO

O termo bócio refere-se ao crescimento anormal da glândula tireóide. Os bócios podem ser
difusos ou nodulares, dependendo da causa, e podem estar associados à produção normal,
diminuída ou aumentada de hormônio tireoidiano. As manifestações clínicas variam com a
função tireoidiana e com o tamanho e localização do bócio. A avaliação do adulto com bócio
será revisada aqui. O tratamento do bócio em adultos e a avaliação e tratamento do bócio em
crianças são analisados ​separadamente. (Consulte "Tratamento de bócio não tóxico e não
obstrutivo" e "Tratamento de bócio obstrutivo ou subesternal" e "Tratamento de adenoma
tóxico e bócio multinodular tóxico" e "Abordagem do bócio congênito em recém-nascidos e
lactentes""Abordagem do bócio adquirido em crianças e adolescentes" .)

RELAÇÕES ANATÔMICAS

Em adultos saudáveis ​sem deficiência de iodo, uma glândula tireoide normal tem
aproximadamente 4 a 4,8 x 1 a 1,8 x 0,8 a 1,6 cm de tamanho, com um volume
ultrassonográfico médio de 7 a 10 mL e peso de 10 a 20 gramas [ 1,2 ] . O volume da tireoide
medido por ultrassonografia é ligeiramente maior em homens do que em mulheres, aumenta
com a idade e o peso corporal e diminui com o aumento da ingestão de iodo. (Consulte
"Aspectos técnicos da ultrassonografia da tireoide", seção 'Estimativa do volume da glândula
tireoide' .)
A glândula tireoide normal é imediatamente caudal à laringe e circunda a porção anterolateral
da traquéia ( figura 1). A tireoide é limitada pela traquéia e esôfago posteriormente e pela
bainha carótica lateralmente. Os lobos tireoidianos aumentados geralmente crescem para fora
devido à sua localização na parte anterior do pescoço, na frente da traquéia, cobertos apenas
por músculos finos, tecido subcutâneo e pele. Como resultado desse crescimento externo,
mesmo os bócios muito grandes podem não comprimir a traqueia ou invadir os grandes vasos
laterais aos lobos. No entanto, em pacientes com aumento substancial de um lobo ou aumento
assimétrico de ambos os lobos, a traqueia, o esôfago ou os vasos sanguíneos podem ser
deslocados ou, menos frequentemente, comprimidos. O alargamento lobar bilateral,
especialmente se o bócio se estende posteriormente à traqueia, pode causar compressão ou
estreitamento concêntrico da traqueia ou compressão do esôfago ou veias jugulares.

A entrada torácica é uma área oval que mede aproximadamente 5 x 10 cm delimitada

anteriormente pelo esterno, posteriormente pelo primeiro corpo vertebral torácico e
lateralmente pelas primeiras costelas ( figura 2 ). A entrada é atravessada pela traquéia,
esôfago, vasos sanguíneos e nervos. O pólo inferior de cada lobo da tireoide normalmente fica
acima da abertura torácica. No entanto, com alguns bócios, há crescimento de um ou ambos os
lobos através da entrada na cavidade torácica, o que pode resultar na obstrução de qualquer
uma das estruturas na entrada. Esses bócios são chamados de subesternais, embora
retroesternal seja provavelmente um termo mais preciso. A maioria dos bócios subesternais
está no mediastino anterolateral, mas aproximadamente 10 por cento estão localizados
principalmente no mediastino posterior [ 3,4]. A prevalência de bócio subesternal como
percentual de tireoidectomias varia de 2 a 19 por cento [ 4 ].

ETIOLOGIA

A deficiência de iodo é a causa mais comum de bócio em todo o mundo. Em regiões com
deficiência leve e moderada de iodo na Dinamarca, o bócio (conforme determinado por
ultrassonografia) está presente em 15 e 22,6 por cento da população, respectivamente [ 5 ] (
consulte "Distúrbios de deficiência de iodo", seção 'Bócio difuso e nodular' ) . Nos Estados
Unidos, onde não existe deficiência significativa de iodo, o bócio multinodular, a tireoidite
autoimune crônica (doença de Hashimoto) e a doença de Graves são causas mais comuns de
bócio. Em adultos mais velhos, o bócio multinodular é mais comum.

Outras causas menos comuns de bócio incluem tumores, tireoidite e doenças infiltrativas (
tabela 1 ). (Ver "Visão geral da tireoidite" e "Doença infiltrativa da tireoide" .)
O risco de câncer de tireoide em um bócio multinodular é de aproximadamente 3 a 5 por cento
[ 6 ], semelhante ao risco de um nódulo tireoidiano solitário. Em uma série de 718 pacientes
operados de bócio no Paquistão, 3% dos pacientes apresentavam malignidade [ 7 ]. Em uma
série cirúrgica (com possível viés de seleção) de 3.233 pacientes com bócio multinodular, na
qual todos os pacientes tinham ultrassonografia pré-operatória e pacientes com PAAF pré-
operatória indeterminada, suspeita ou maligna (Bethesda 3 a 6), 31,7 por cento tinham tireoide
incidental cânceres, dos quais 56 por cento eram microcarcinomas papilares [ 8 ].

PATOFISIOLOGIA

Em pacientes com deficiência de iodo ou tireoidite autoimune crônica (doença de Hashimoto),

um aumento na secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH) é a causa predominante
de bócio. Em contraste, a maioria dos pacientes com bócio multinodular não tóxico esporádico
apresenta concentrações séricas normais de TSH. Nesses indivíduos, o aumento da tireoide
provavelmente é causado por vários fatores de crescimento (incluindo o TSH) que atuam ao
longo do tempo nas células foliculares da tireoide que possuem diferentes potenciais sintéticos
e de crescimento. Muitas vezes há uma história familiar de bócio, sugerindo que fatores
genéticos também podem desempenhar um papel. O resultado é um aumento multinodular
difuso e posterior da tireoide. Alguns nódulos acabam se tornando autônomos devido a
mutações ativadoras no receptor de TSH ou nas proteínas G dentro das células foliculares da
tireoide.9,10 ]:

● O volume da tireoide é maior em pacientes mais velhos

● Quanto mais tempo o paciente tiver um bócio, maior será o tamanho do bócio
● Quanto maior o tamanho do bócio, menor a concentração sérica de TSH

Em pacientes com doença de Graves, os anticorpos do receptor de TSH (TRAb) estimulam o

receptor de TSH a causar crescimento da tireoide e secreção hormonal excessiva. (Consulte
"Patogênese da doença de Graves" .)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

As manifestações clínicas do bócio dependem da presença de disfunção tireoidiana e da taxa

de crescimento do bócio. Alguns pacientes podem apresentar sintomas e evidências
bioquímicas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. No entanto, a maioria dos pacientes com
bócio é assintomática e bioquimicamente eutireóidea. Pacientes com bócios grandes e
duradouros podem desenvolver sintomas de obstrução devido à compressão progressiva da
traqueia ou aumento súbito (geralmente acompanhado de dor) secundário à hemorragia em
um nódulo.

Assintomático  –  A maioria dos bócios cresce muito lentamente ao longo de muitas décadas.
Portanto, a maioria dos pacientes com bócio é assintomática. O bócio pode ser notado primeiro
no exame físico ou encontrado incidentalmente em estudos de imagem transversais realizados
por razões não relacionadas.

Disfunção tireoidiana  —  Se o bócio for decorrente de tireoidite de Hashimoto ou deficiência

grave de iodo, os pacientes podem apresentar sintomas de hipotireoidismo (por exemplo,
fadiga, constipação, intolerância ao frio). Se devido a bócio multinodular (com autonomia) ou
doença de Graves, os pacientes podem apresentar sintomas de hipertireoidismo (por exemplo,
palpitações, dispnéia ao esforço, perda de peso inexplicável). (Consulte "Manifestações clínicas
do hipotireoidismo" e "Visão geral das manifestações clínicas do hipertireoidismo em adultos" .)

Sintomas obstrutivos  —  Pacientes com bócio de longa duração (cervical ou subesternal)
podem desenvolver sintomas de obstrução devido à compressão progressiva da traqueia ou
aumento súbito (geralmente acompanhado de dor) secundário à hemorragia em um nódulo. A
maioria dos pacientes com bócio cervical obstrutivo apresenta um bócio visível há muitos anos.
A maioria dos pacientes com bócio subesternal (77 a 90% em duas séries) também apresenta
bócio visível [ 3,11], embora alguns sejam encontrados incidentalmente em exames de imagem
realizados por motivos não relacionados. Naqueles sem bócio visível, bócios subesternais
também podem ser encontrados devido a sintomas obstrutivos. Como os bócios tendem a
crescer lentamente, os bócios subesternais são mais comumente descobertos durante a quinta
e sexta décadas de vida e são encontrados com mais frequência em mulheres do que em
homens [ 12,13 ].

O sintoma mais comum em pacientes com bócio obstrutivo cervical ou subesternal é a dispneia
de esforço, que está presente em 30 a 60 por cento dos pacientes [ 3,13-18 ]. Esse sintoma
geralmente ocorre quando o diâmetro traqueal é inferior a 8 mm [ 19 ]. Em alguns pacientes
com bócio subesternal, a dispneia é principalmente posicional ou noturna e ocorre
principalmente durante manobras que forçam a tireoide na entrada torácica, como alcançar e
dobrar. Quando a compressão traqueal se torna severa (diâmetro luminal menor que 5 mm),
ocorre estridor ou sibilância em repouso [ 19 ]. Este sibilo nas vias aéreas superiores deve ser
distinguido da asma. Uma doença respiratória superior pode exacerbar a obstrução das vias
aéreas superiores.

A tosse está presente em 10 a 30% dos pacientes e pode ser posicional [ 17 ]. A dor é incomum,
mas uma sensação de asfixia é comum.
O bócio pode contribuir para a apneia obstrutiva do sono e a tireoidectomia pode melhorar os
sintomas [ 20 ]. Em um estudo de 45 pacientes com sintomas de ronco que foram submetidos à
tireoidectomia por qualquer motivo (42% para bócio ou sintomas compressivos), 29%
melhoraram a frequência do ronco, apnéia e frequência da sonolência diurna após a cirurgia [
21 ] .

Uma variedade de outros sintomas pode ser induzida pelo bócio obstrutivo:

● A disfagia é uma queixa menos comum devido à posição posterior do esôfago

● A compressão de um nervo laríngeo recorrente pode causar paralisia transitória ou
permanente das cordas vocais, resultando em rouquidão
● Paralisia do nervo frênico
● Síndrome de Horner devido à compressão da cadeia simpática cervical
● Raramente, compressão ou trombose da veia jugular, síndromes do roubo
cerebrovascular ou mesmo síndrome da veia cava superior [ 22 ]

ABORDAGEM DE AVALIAÇÃO

O diagnóstico de bócio geralmente é feito no momento de um exame físico. Um ou mais

nódulos discretos podem ser palpáveis. O bócio também pode ser um achado incidental
durante um procedimento radiológico realizado para outros fins (por exemplo, ultrassonografia
da carótida, tomografia computadorizada [TC] do tórax ou ressonância magnética [RM] da
coluna cervical). Uma vez detectado o bócio, a avaliação diagnóstica visa a avaliação de (
algoritmo 1 ):

● A função da tireóide
● Tamanho do bócio e presença de nódulos

E identificando:

● Presença de sintomas compressivos ou obstrutivos

● Presença de características ultrassonográficas suspeitas em nódulos dentro do bócio
● Presença de estreitamento traqueal
● Causa subjacente ( tabela 1 )

Esses fatores determinarão o gerenciamento. É importante descartar malignidade por meio da

história, exame clínico, ultrassonografia e biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) de
nódulos grandes ou suspeitos. Nos Estados Unidos, na ausência de doença autoimune da
tireoide (tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves) e malignidade da tireoide, o bócio
multinodular benigno é o diagnóstico mais provável.

História e exame físico  —  Em pacientes com bócio, os seguintes elementos da história
devem ser determinados:

● Tireoidite autoimune crônica preexistente (de Hashimoto) (o único fator de risco

conhecido para linfoma primário da tireoide, uma doença relativamente rara)
● Ingestão de iodo (incluindo país de origem)
● Irradiação de cabeça e pescoço ou exposição a radioiodo de acidentes em usinas
nucleares (Chernobyl, Fukushima)
● Histórico de medicamentos
● História familiar de doença benigna ou maligna da tireoide
● Presença de sintomas obstrutivos (por exemplo, dispneia, tosse, sibilância) ou sintomas de
hiper ou hipotireoidismo
● Presença de sintomas sistêmicos "B" (por exemplo, febre, perda de peso, suores noturnos
encharcados)

A tireoide e as estruturas circundantes do pescoço devem ser cuidadosamente examinadas.

Preferimos palpar a tireoide pela frente do paciente, de modo que pontos de referência como a
cartilagem cricoide e os músculos esternocleidomastóideos fiquem visíveis. O istmo está
localizado logo abaixo da cricoide. Polegares ou dedos são colocados obliquamente entre o
esternocleidomastóideo e a traquéia, comprimindo o tecido tireoidiano na superfície traqueal. É
útil observar o paciente engolir um gole de água antes da palpação, avaliando o aumento e a
assimetria. Então, fazer o paciente engolir água durante a palpação permite que o examinador
sinta o movimento ascendente da glândula tireoide. O pescoço deve ser palpado para avaliar:

● Tamanho da glândula tireoide

● Presença de nódulos firmes ou dominantes
● Presença de adenopatia cervical

A presença de um sopro tireoidiano (um sinal de aumento do fluxo sanguíneo) pode indicar
hipertireoidismo, geralmente decorrente da doença de Graves. Um ou mais nódulos discretos
podem ser palpáveis. No entanto, o exame físico do bócio é altamente impreciso [ 6,23,24 ].
Glândulas que são difusas no exame físico geralmente são nodulares na ultrassonografia, e a
maioria dos indivíduos com aumento da tireoide e um nódulo palpável solitário no exame físico
na verdade apresenta múltiplos nódulos quando investigados na ultrassonografia.

O desvio traqueal pode ser visível ou palpável se o bócio for assimétrico. Raramente, veias
dilatadas do pescoço estão presentes. Todos os pacientes com sintomas obstrutivos causados ​
apenas por bócio cervical apresentam aumento evidente da tireoide, assim como muitos
pacientes com bócio subesternal. A possibilidade de extensão subesternal substancial é
sugerida pela incapacidade de identificar a extremidade inferior da glândula tireoide. Quando a
extremidade inferior não pode ser identificada com o paciente sentado, pode ser possível fazê-
lo se o paciente se deitar com um travesseiro sob os ombros para hiperestender o pescoço.

A manobra de Pemberton pode ser usada para exacerbar os sintomas obstrutivos, forçando a
tireoide na entrada torácica ( figura 2 ). Nessa manobra, o examinador mantém os braços do
paciente verticalmente acima da cabeça por aproximadamente 60 segundos. O teste é
considerado positivo se as veias do pescoço do paciente ficarem mais distendidas ou se o
paciente desenvolver pletora facial, cianose ou incapacidade de deglutir, ou se dispnéia ou
estridor aparecer ou piorar. Raramente, um bócio cervical torna-se impactado na abertura
torácica por essa manobra ou por flexão ou alcance agudo do pescoço; isso é chamado de
fenômeno "cortiça da tireóide" [ 25 ].

O broncoespasmo aparente pode representar obstrução das vias aéreas superiores ou paralisia
bilateral das cordas vocais. A ausculta cuidadosa do tórax e das vias aéreas em posições que
minimizem e maximizem a potencial obstrução das vias aéreas superiores (descrita acima)
pode sugerir a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.

Teste inicial  —  A avaliação inicial em todos os pacientes com bócio (descoberto por palpação
ou observado incidentalmente em um procedimento radiológico) é a medição do TSH sérico (
algoritmo 1 ). A ultrassonografia da tireoide também costuma ser obtida, mas pode ser
desnecessária em bócios pequenos devido à tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves que
não são nodulares no exame físico. Muitos especialistas em tireoide também medem os
anticorpos da peroxidase da tireoide (TPO).

Pacientes com TSH anormal, características preocupantes no exame físico (assimetria,

consistência firme focal, sensibilidade) ou ultrassonografia da tireoide e/ou sintomas
obstrutivos requerem testes adicionais. (Consulte 'Testes adicionais' abaixo.)

Testes de função tireoidiana  —  TSH sérico deve ser medido em todos os pacientes com
bócio. Pacientes com bócio podem ter função tireoidiana normal, hipertireoidismo (subclínico
ou evidente) ou hipotireoidismo (subclínico ou evidente). (Consulte "Diagnóstico de
hipertireoidismo" e "Distúrbios que causam hipertireoidismo" e "Diagnóstico e triagem de
hipotireoidismo em adultos não grávidas" e "Distúrbios que causam hipotireoidismo" .)

● Se o TSH estiver abaixo do normal, tiroxina livre sérica (T4) e triiodotironina total (T3)
também devem ser medidos. Em pacientes com hipertireoidismo evidente ou subclínico e
 bócio, bócio multinodular com autonomia ou doença de Graves é o diagnóstico mais
provável.

● Se o TSH sérico estiver acima do normal, o T4 livre deve ser medido. Em pacientes com
hipotireoidismo evidente ou subclínico, a tireoidite de Hashimoto é o diagnóstico mais
provável, exceto em áreas de bócio endêmico devido à deficiência de iodo.

Anticorpos de tireóide peroxidase  —  Muitos especialistas em tireoide também verificam os

anticorpos TPO séricos em todos os pacientes com bócio. Normalmente medimos os anticorpos
TPO em pacientes com bócio e TSH normal para avaliar a tireoidite de Hashimoto.

Para pacientes com TSH elevado (hipotireoidismo) e bócio que vivem nos Estados Unidos, a
tireoidite de Hashimoto é mais provável e os anticorpos TPO quase sempre estão elevados.
Portanto, não medimos rotineiramente os anticorpos TPO em pacientes com hipotireoidismo
com bócio, embora alguns especialistas em tireoide verifiquem os anticorpos TPO séricos
nesses pacientes para confirmar o diagnóstico de Hashimoto.

Causas raras de hipotireoidismo e bócio sem anticorpos TPO incluem tireoidite de Hashimoto
"soronegativa", defeitos biossintéticos parciais na síntese do hormônio tireoidiano ou utilização
de iodo ou distúrbios infiltrativos da tireoide. (Consulte "Abordagem do bócio congênito em
recém-nascidos e lactentes" e "Doença infiltrativa da tireoide" .)

ultrassom de tireoide  -  Obtemos uma ultrassonografia da tireoide na maioria dos pacientes,
principalmente naqueles que relatam crescimento rápido de bócio; em pacientes cujo exame
físico revela assimetria da tireoide, consistência firme focal ou sensibilidade; e em pacientes
com bócio com TSH normal e anticorpos TPO negativos.

Não obtemos rotineiramente um ultrassom da tireoide para pacientes com TSH baixo
(hipertireoidismo subclínico ou evidente) e um bócio não nodular no exame físico cujo
hipertireoidismo é devido à doença de Graves. (Consulte 'Bócio com baixo TSH' abaixo.)

Testes adicionais  —  Testes adicionais dependem dos resultados dos testes iniciais.

Bócio com características preocupantes  —  A ultrassonografia da tireoide deve ser obtida
em todos os pacientes, independentemente dos resultados do TSH, que relatam crescimento
rápido de bócio ou em pacientes cujo exame físico revela assimetria da tireoide, consistência
firme focal ou sensibilidade. Esses achados são sugestivos de possível câncer ou linfoma
coexistentes. Os raros cânceres anaplásicos de tireoide (consulte "Câncer anaplásico de
tireoide") ou linfomas primários da tireoide geralmente apresentam uma massa cervical que
cresce rapidamente e pode causar sintomas obstrutivos, como dispneia, sibilância e tosse.
Menos comumente, pacientes com linfoma de tireoide podem apresentar história de bócio de
longa data, muitas vezes em associação com hipotireoidismo ou com um nódulo solitário. Seu
prognóstico e tratamento diferem substancialmente desses outros distúrbios da tireoide.
(Consulte "Epidemiologia, manifestações clínicas, características patológicas e diagnóstico de
linfoma difuso de grandes células B", seção sobre 'Apresentação clínica' e "Manifestações
clínicas, características patológicas e diagnóstico de linfoma extranodal da zona marginal do
tecido linfoide associado à mucosa (MALT) ", seção 'Características clínicas' .)

O crescimento rápido da tireoide também ocorre em pacientes com tireoidite infecciosa

(supurativa) ou subaguda. No entanto, o crescimento é tipicamente acompanhado de dor e
febre. Em pacientes com infecção, as anormalidades da tireoide são predominantemente
unilaterais, enquanto a maioria dos pacientes com tireoidite subaguda apresenta aumento
bilateral da tireoide e dor. (Consulte "Visão geral da tireoidite", seção sobre 'tireoidite infecciosa'
e "tireoidite subaguda" .)

A textura ultrassônica de um bócio e a dinâmica Doppler podem fornecer informações sobre

diagnóstico, função e possivelmente até prognóstico e tratamento médico. Quando
características preocupantes estão presentes no exame físico ou na ultrassonografia, a biópsia
FNA é indicada. (Consulte "Visão geral da utilidade clínica da ultrassonografia na doença da
tireoide", seção sobre 'Bócio' e "Biópsia de tireoide" e "Abordagem diagnóstica e tratamento de
nódulos tireoidianos", seção sobre 'Critérios ultrassonográficos para PAAF' .)

Bócio com TSH normal

● Anticorpos TPO negativos – Para pacientes com bócio e TSH normal e anticorpos TPO
ausentes (bócio não tóxico), o diagnóstico mais provável é bócio multinodular (se houver
nódulos), bócio difuso devido a um defeito biossintético (organificação) (nódulos
ausentes), "seronegativo "Tiroidite de Hashimoto ou bócio por deficiência de iodo (se o
paciente for de uma região com deficiência de iodo) ( algoritmo 1 ). (Consulte
"Distúrbios por deficiência de iodo", seção 'Bócio difuso e nodular' .)

Uma ultrassonografia da tireoide deve ser obtida (independentemente dos achados no

exame físico) para avaliar as características ultrassonográficas e a presença de
nodularidade [ 26 ].

Os cânceres diferenciados de tireoide crescem lentamente e podem ser indistinguíveis

clinicamente de um bócio benigno uninodular ou multinodular. A ultrassonografia pode
identificar nódulos tireoidianos distintos e não palpáveis ​dentro de um bócio nodular ou
difuso. Nódulos com características de ultrassom indeterminadas ou suspeitas devem ser
considerados para biópsia com base em um sistema de pontuação de ultrassom, como o
 American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR-TIRADS).
A prevalência de câncer em um nódulo individual em um bócio é independente do
número de nódulos identificados ultrassonograficamente. A avaliação e o manejo dos
nódulos tireoidianos são revisados ​separadamente. (Consulte "Abordagem diagnóstica e
tratamento de nódulos tireoidianos" .)

● Anticorpos TPO positivos – Pacientes com bócio e anticorpos positivos têm tireoidite de
Hashimoto. No início da doença, o TSH estará dentro da faixa normal. Muitos especialistas
em tireoide verificam os anticorpos TPO séricos nesses pacientes para confirmar o
diagnóstico de Hashimoto, especialmente se o diagnóstico não for evidente com base em
uma forte história familiar de doença autoimune da tireoide ou em um exame típico (uma
glândula ligeiramente firme, emborrachada e simétrica, possivelmente com um lobo
piramidal palpável).

Um diagnóstico de Hashimoto não exclui um bócio multinodular coexistente ou uma

malignidade. Para pacientes com tireoidite de Hashimoto, a ultrassonografia deve ser
reservada para pacientes com bócios maiores, assimetria da tireoide ou preocupação com
nodularidade da tireoide. A ultrassonografia da tireoide em pacientes com tireoidite de
Hashimoto deve ser interpretada com cautela devido à heterogeneidade difusa e à
presença de pseudonódulos relacionados à inflamação em curso.

Bócio com TSH alto  —  A maioria dos pacientes com bócio e hipotireoidismo (subclínico ou
evidente) que vivem na América do Norte tem tireoidite de Hashimoto ( algoritmo 1 ). Muitos
especialistas em tireoide verificam os anticorpos TPO séricos nesses pacientes para confirmar o
diagnóstico de Hashimoto, especialmente se o diagnóstico não for evidente com base em uma
forte história familiar de doença autoimune da tireoide ou em um exame típico (uma glândula
ligeiramente firme, emborrachada e simétrica, possivelmente com um lobo piramidal palpável).

Para pacientes com tireoidite de Hashimoto, a ultrassonografia deve ser reservada para
pacientes com bócios maiores, assimetria da tireoide ou preocupação com nodularidade da
tireoide. A ultrassonografia da tireoide em pacientes com tireoidite de Hashimoto deve ser
interpretada com cautela, devido à heterogeneidade difusa e à presença de pseudonódulos
relacionados à inflamação em curso.

Se os anticorpos TPO forem negativos, as possibilidades diagnósticas incluem tireoidite de

Hashimoto soronegativa, doença infiltrativa da tireoide ou defeitos biossintéticos na síntese do
hormônio tireoidiano ou na utilização de iodo. A apresentação clínica dessas doenças pode ser
semelhante, ou seja, aumento progressivo indolor da glândula tireoide, que pode ser difuso ou
nodular. Nesse cenário, obtemos um ultrassom da tireoide para avaliar a morfologia da
tireoide.

O hipotireoidismo (subclínico ou evidente) ocorre apenas se a infiltração for suficientemente

extensa para destruir a tireoide, o que é incomum (consulte "Doença infiltrativa da tireoide" ).
Hipotireoidismo manifesto leve ou congênito ocorre em pacientes com defeitos biossintéticos
graves. Aqueles com defeitos mais leves podem ser eutireoideos. (Consulte 'Bocio com TSH
normal' acima.)

O hipotireoidismo, se presente, deve ser tratado com terapia de reposição do hormônio

tireoidiano ( levotiroxina ) (consulte "Tratamento do hipotireoidismo primário em adultos" ).
Com o tempo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode reduzir o tamanho do bócio,
particularmente em pacientes com tireoidite de Hashimoto com níveis séricos elevados de TSH
(ver "Tratamento de bócio não tóxico e não obstrutivo", seção 'Bocio de Hashimoto' ). Em
muitos casos, no entanto, o bócio não desaparece completamente.

Bócio com TSH baixo  —  A maioria dos pacientes com bócio e hipertireoidismo apresenta
bócio multinodular com autonomia (frequentemente hipertireoidismo subclínico) ou doença de
Graves (hipertireoidismo evidente ou subclínico) (algoritmo 1). Quando os testes de tireoide
são indicativos de hipertireoidismo (TSH baixo, T4 livre e/ou T3 elevado) ou hipertireoidismo
subclínico (TSH baixo, T4 livre e T3 normais) e a etiologia não é aparente no exame físico (por
exemplo, bócio difuso com oftalmopatia é consistente com a doença de Graves), a causa do
hipertireoidismo deve ser distinguida pelos achados na captação e varredura de radioiodo de
24 horas, pela medição dos anticorpos do receptor de TSH (TRAb) ou pela medição do fluxo
sanguíneo tireoidiano na ultrassonografia. Áreas focais de hipercaptação devem ser
correlacionadas com possíveis nódulos na ultrassonografia. A determinação da etiologia do
hipertireoidismo é revisada em detalhes separadamente. (Consulte "Diagnóstico de
hipertireoidismo", seção 'Nossa abordagem' e ".)

Bócio com sintomas obstrutivos ou suspeita de bócio subesternal  —  Avaliação adicional
de bócio obstrutivo ou subesternal inclui estudos de imagem (TC sem contraste ou ressonância
magnética) para avaliar a extensão do bócio e seu efeito sobre as estruturas circundantes e um
estudo de fluxo-volume em pacientes com sintomas obstrutivos ou naqueles com
estreitamento traqueal (<1 cm) em imagens transversais. A menos que haja necessidade de
cirurgia imediata, o ultrassom deve ser obtido para avaliar as características do bócio e as
características de quaisquer nódulos.

A biópsia de FNA é indicada se houver suspeita de malignidade (nódulos discretos

proeminentes; história de crescimento rápido, dor ou sensibilidade; firmeza incomum em uma
região do bócio; ou características ultrassonográficas suspeitas). (Consulte 'Biópsia por
aspiração com agulha fina' abaixo e "Biópsia de tireoide" e "Abordagem diagnóstica e
tratamento de nódulos tireoidianos", seção sobre 'Critérios ultrassonográficos para PAAF' .)

A maioria dos bócios obstrutivos cervicais ou subesternais são benignos. No entanto, em uma
revisão sistemática de um estudo de coorte retrospectivo e várias séries de casos de pacientes
com bócio subesternal submetidos à tireoidectomia, a incidência de câncer de tireoide variou
de 3 a 23 por cento [ 4 ] . A incidência de câncer de tireoide não foi maior do que a incidência
em pacientes com bócio cervical. Os fatores de risco para malignidade podem incluir história
familiar de doença da tireoide, história de irradiação de cabeça e pescoço, bócio recorrente e
presença de adenopatia cervical.

Exames radiológicos  —  Os bócios subesternais são frequentemente observados na

radiografia de tórax como uma massa que causa estreitamento ou desvio traqueal ou como
alargamento do mediastino superior ( imagem 1 ). Radiografias anteriores, se disponíveis,
permitem uma estimativa da taxa de crescimento do bócio, e radiografias do pescoço podem
mostrar estreitamento das vias aéreas. No entanto, a extensão do bócio e seu efeito sobre as
estruturas circundantes devem ser avaliados por TC ou RM ( imagem 2A-B ) [ 27,28 ].

A TC é muito útil para avaliar a extensão de grandes bócios cervicais e subesternais. Há, no
entanto, três ressalvas importantes sobre tomografias computadorizadas:

● Todo o comprimento vertical do bócio deve ser examinado. Embora possa ser necessário
solicitar TC de pescoço e tórax, deve ser possível especificar que as imagens sejam obtidas
na menor extensão do bócio. É incomum que um bócio subesternal se estenda mais de 1
a 2 cm abaixo do nível do arco aórtico.

● A tomografia computadorizada geralmente é realizada com o pescoço do paciente em

posição neutra ou levemente flexionado, o que pode exagerar a extensão da extensão
subesternal do bócio. Um pequeno bócio que se estende de 1 a 1,5 cm abaixo da fúrcula
esternal na TC pode ser totalmente cervical quando o pescoço é estendido e, portanto, é
menos provável que seja a causa de quaisquer sintomas obstrutivos que o paciente possa
apresentar.

● Agentes de radiocontraste iodados não devem ser administrados rotineiramente, porque

o iodo pode induzir hipertireoidismo evidente em pacientes com hipertireoidismo
subclínico [ 29 ] e exacerbar o hipertireoidismo naqueles com hipertireoidismo evidente.
Na verdade, devido ao conteúdo de iodo dentro da glândula, o contraste nunca é
necessário para obter imagens da tireoide. Se a imagem após a administração de um
agente de radiocontraste for necessária para identificar estruturas vasculares, um
 paciente com hipertireoidismo subclínico ou evidente deve ser pré-tratado com um
medicamento antitireoidiano para prevenir a organificação tireoidiana do iodo. Um desses
esquemas é administrar metimazol 10 mg duas vezes ao dia por duas semanas,
começando pelo menos duas horas antes da administração do agente de contraste.
Alternativamente, a ressonância magnética pode ser realizada. (Ver "Disfunção tireoidiana
induzida por iodo", seção sobre 'Manejo' .)

A ultrassonografia da tireoide, embora mais precisa do que a TC para definir a anatomia da

tireoide na região anterior do pescoço, não é satisfatória para imagens das estruturas
posteriores do pescoço ou da região subesternal. O ultrassom é útil para avaliar as
características do bócio e as características de quaisquer nódulos. (Consulte "Visão geral da
utilidade clínica da ultrassonografia nas doenças da tireoide", seção 'Bócio' e "Visão geral da
utilidade clínica da ultrassonografia nas doenças da tireoide", seção 'Nódulos da tireoide' .)

A cintilografia da tireoide com radioiodo definirá áreas de função autônoma em pacientes com
grandes bócios cervicais e pode ser útil, mas às vezes é enganosa em pacientes com bócio
subesternal. Ele pode identificar uma possível extensão subesternal de um bócio (
imagem 3A-B ) e pode identificar uma massa subesternal como sendo tecido tireoidiano,
principalmente se for hiperfuncionante. Entretanto, alguns bócios subesternais não são
identificados, pois captam pouco o radioiodo e a radioatividade é atenuada pelo esterno e
clavículas [ 27,30 ].

Embora a imagem com radionuclídeo seja desnecessária se a tireoidectomia for planejada, ela
deve ser obtida para identificar áreas de função se uma cirurgia limitada em um paciente com
hipertireoidismo ou o tratamento com radioiodo estiver sendo considerado. Quando a imagem
com radionuclídeo é realizada, os marcadores anatômicos devem ser colocados no tecido
tireoidiano cervical palpável e na fúrcula supraesternal para que o tecido subesternal possa ser
identificado; um marcador de tamanho também deve ser adicionado.

Alça fluxo-volume  —  Um estudo de alça fluxo-volume para avaliar a obstrução das vias
aéreas deve ser realizado em pacientes com sintomas obstrutivos e naqueles com bócio
subesternal com estreitamento traqueal menor que 10 mm, mesmo na ausência de sintomas
obstrutivos, particularmente se o paciente ou médico está relutante em prosseguir com a
cirurgia e os resultados do estudo influenciariam a decisão de prosseguir com a cirurgia [ 16,19
]. O estudo pode ser anormal mesmo quando o paciente é assintomático [ 16,31 ]. A obstrução
mecânica fixa das vias aéreas superiores por um bócio resulta em uma curva fluxo-volume
embotada, um padrão distinto daquele da doença pulmonar obstrutiva crônica ( figura 3 ).
(Consulte "Loops de fluxo-volume"e "Tratamento de bócio obstrutivo ou subesternal", seção
'Avaliação pré-operatória' .)
Raramente, o estridor pode ser decorrente de paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente.

Biópsia aspirativa com agulha fina  —  A biópsia FNA do bócio é indicada se houver
história de crescimento rápido, dor ou sensibilidade; firmeza incomum em uma região do
bócio; ou nódulos detectados ultrassonograficamente com características ultrassonográficas
indeterminadas ou suspeitas. Uma história de crescimento rápido levanta a suspeita de câncer,
particularmente câncer anaplásico ou linfoma da tireoide [ 32 ]. Embora o diagnóstico de
linfoma possa ser sugerido pela punção aspirativa com agulha fina inicialmente realizada para
suspeita de malignidade da tireoide, subsequente biópsia com agulha grossa ou biópsia
excisional é necessária para obter material suficiente para o diagnóstico definitivo por estudos
imuno-histoquímicos [ 33 ] .

A seleção de nódulos para biópsia FNA é revisada separadamente. (Consulte "Biópsia de

tireoide" e "Abordagem diagnóstica e tratamento de nódulos tireoidianos", seção "Critérios
ultrassonográficos para FNA" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial em um paciente com massa cervical é extenso e varia com a idade do
paciente na apresentação. As massas cervicais que não são bócio podem ser congênitas (ou
seja, anomalia vascular), inflamatórias (aumento dos linfonodos) ou neoplásicas (doença
primária ou metastática). O diagnóstico diferencial de uma massa cervical é revisado
separadamente. (Consulte "Diagnóstico diferencial de uma massa cervical" .)

Pacientes com bócio subesternal apresentam massa mediastinal. Vários estudos examinaram
as causas de uma massa mediastinal. Os seguintes resultados foram obtidos com uma
estimativa de frequência [ 34-36 ] (ver "Abordagem do paciente adulto com massa mediastinal"
):

● Bócio subesternal – 5 a 24 por cento

● Tumores neurogênicos (por exemplo, ganglioneuromas no mediastino posterior) – 20 por
cento
● Timoma - 18 por cento
● Cistos broncogênicos e pericárdicos – 15%
● Linfoma – 5 a 10%
● Teratoma (mediastino anterior) – 8%

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: nódulos e câncer de tireoide" .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível
de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente
pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que
desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As peças de educação
do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses
artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que
desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis ​com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Hipertireoidismo (tireoide hiperativa)

(Noções básicas)" e "Educação do paciente: Nódulos tireoidianos (Noções básicas)" e
"Educação do paciente: Bócio nodular (Noções básicas)" )

● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: hipertireoidismo (tireoide

hiperativa) (além do básico)" e "Educação do paciente: medicamentos antitireoidianos
(além do básico)" e "Educação do paciente: nódulos da tireoide (além do básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● As manifestações clínicas do bócio dependem da presença de disfunção tireoidiana e da

taxa de crescimento do bócio. Alguns pacientes podem apresentar sintomas de
hipotireoidismo ou hipertireoidismo. No entanto, a maioria dos pacientes com bócio é
assintomática. Pacientes com bócio de longa duração podem desenvolver sintomas de
obstrução, devido à compressão progressiva da traqueia ou aumento súbito (geralmente
acompanhado de dor) secundário à hemorragia em um nódulo. (Consulte 'Apresentação
clínica' acima e "Manifestações clínicas do hipotireoidismo" e "Visão geral das
manifestações clínicas do hipertireoidismo em adultos" .)
● O diagnóstico de bócio geralmente é feito no momento de um exame físico. Um ou mais
nódulos discretos podem ser palpáveis. O bócio também pode ser um achado incidental
durante um procedimento radiológico realizado para outros fins (por exemplo,
ultrassonografia da carótida ou tomografia computadorizada [TC] do tórax ou ressonância
magnética cervical [RM]). Uma vez detectado o bócio, a avaliação diagnóstica visa avaliar
seu tamanho e a presença de nódulos, identificar se há sintomas compressivos ou
obstrutivos, avaliar a função tireoidiana e identificar a causa subjacente ( tabela 1 ).
(Veja 'Abordagem para avaliação' acima.)

● Em pacientes com bócio, história de ingestão de iodo (incluindo país de origem), história
de medicação, história familiar de doença benigna ou maligna da tireoide e história de
irradiação de cabeça e pescoço ou exposição a radioiodo de acidentes em usinas
nucleares (Chernobyl, Fukushima) devem ser obtido. Além disso, os pacientes devem ser
questionados sobre a presença de sintomas obstrutivos (dispneia, tosse, sibilância) ou
sintomas de hiper ou hipotireoidismo. A tireoide e as estruturas circundantes do pescoço
devem ser cuidadosamente examinadas. (Consulte 'Histórico e exame físico' acima.)

● A avaliação inicial em pacientes com bócio (descoberto por palpação ou incidentalmente

observado em um procedimento radiológico) é a dosagem sérica do hormônio
estimulante da tireoide (TSH) ( algoritmo 1 ). A ultrassonografia da tireoide geralmente
é obtida, mas pode ser desnecessária em bócios pequenos devido à tireoidite de
Hashimoto ou doença de Graves que não são nodulares no exame físico. Muitos
especialistas em tireoide também medem os anticorpos da peroxidase da tireoide (TPO).
(Consulte 'Teste inicial' acima.)

● A ultrassonografia da tireoide deve ser obtida em pacientes, independentemente dos

resultados de TSH, que relatam crescimento rápido de bócio ou em pacientes cujo exame
físico revela assimetria da tireoide, consistência firme focal ou sensibilidade. A
ultrassonografia também deve ser obtida em pacientes com bócio não tóxico não
relacionado à tireoidite de Hashimoto para avaliar as características ultrassonográficas e a
presença de nodularidade. Em pacientes com bócio decorrente de tireoidite de Hashimoto
ou doença de Graves, a ultrassonografia deve ser reservada para pacientes com bócios
maiores, assimetria tireoidiana ou preocupação com nódulos tireoidianos. (Consulte
'Ultrassom da tireoide' acima e 'Bócio com características preocupantes' acima e 'Bócio
com TSH normal' acima e 'Bócio com TSH alto'

● Se os exames de tireoide mostrarem hipertireoidismo evidente (TSH baixo, tiroxina livre

[T4] e/ou triiodotironina [T3] elevados) ou hipertireoidismo subclínico (TSH baixo, T4 e T3
livres normais), a causa do hipertireoidismo deve ser diferenciada pelos achados em
 Captação e varredura de radioiodo de 24 horas, por medição de anticorpos do receptor de
TSH (TRAb) ou por medição do fluxo sanguíneo tireoidiano em ultrassonografia. (Consulte
'Bocio com TSH baixo' acima e "Diagnóstico de hipertireoidismo", seção 'Determinando a
etiologia' .)

● A avaliação adicional do bócio obstrutivo ou subesternal inclui estudos de imagem

(tomografia computadorizada ou ressonância magnética sem contraste) para avaliar a
extensão do bócio e seu efeito sobre as estruturas circundantes ( imagem 2A-B ) e um
estudo de fluxo-volume em pacientes com sintomas obstrutivos ou naqueles com
estreitamento traqueal (<1 cm) na imagem transversal. A menos que haja necessidade de
cirurgia imediata, o ultrassom deve ser obtido para avaliar as características do bócio e as
características de quaisquer nódulos. (Consulte 'Bócio com sintomas obstrutivos ou
suspeita de bócio subesternal' acima.)

● A biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) do bócio é indicada se houver história de
crescimento rápido, dor ou sensibilidade; firmeza incomum em uma região do bócio; ou
nódulos detectados ultrassonograficamente com características ultrassonográficas
indeterminadas ou suspeitas. (Consulte 'Biópsia por aspiração com agulha fina' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Tópico 7835 Versão 21.0

GRÁFICOS

Glândulas tireóide e paratireoide

A tireóide é uma glândula em forma de borboleta no meio do pescoço. Ele

fica logo abaixo da laringe (caixa de voz). A tireoide produz 2 hormônios,
chamados T3 e T4, que controlam como o corpo usa e armazena energia. As
glândulas paratireoides são 4 pequenas glândulas atrás da tireoide. Eles
produzem um hormônio chamado hormônio da paratireoide, que ajuda a
controlar a quantidade de cálcio no sangue.

T3: triiodotironina; T4: tiroxina.

Gráfico 66834 Versão 10.0

Relações anatômicas da entrada torácica

Gráfico 79394 Versão 1.0

Causas de bócio em adultos

bócio multinodular

Bócio por deficiência de iodo

Autoimune/tireoidite

Tireoidite crônica autoimune (Hashimoto)

Tireoidite indolor

tireoidite subaguda

tireoidite pós-parto

tireoidite infecciosa

Ingestão de goitrogênicos

Iodo

carbonato de lítio

Alimentos (mandioca, painço)

Doença infiltrativa da tireóide

tireoidite de Riedel

bócio amiloide

Histiocitose

Cistinose

Sarcoidose

bócio tóxico

doença de graves

Adenoma de tireoide de funcionamento autônomo

cistos de tireoide

Cistos do ducto tireoglosso

adenomas da tireóide

carcinoma de tireóide

carcinoma papilar

carcinoma folicular

carcinoma medular
Gráfico 67399 Versão 2.0
Avaliação do bócio em adultos sem sintomas obstrutivos

TSH: hormônio estimulante da tireoide; T4: tiroxina; T3: triiodotironina; TPO: tireóide peroxidase; TRAb: Anti
do receptor de TSH.

* Áreas focais não autônomas de possível nodularidade na cintilografia (ou exame) da tireoide devem ser av
com ultrassom.

¶ Não realizamos ultrassonografia de tireoide rotineiramente em pacientes com tireoidite de Hashimoto. A

ultrassonografia deve ser reservada para esses pacientes com bócios maiores, assimetria da tireoide ou
preocupação com nodularidade da tireoide.

Gráfico 101377 Versão 4.0

Bócio subesternal: Radiografia de tórax mostrando
desvio traqueal

Radiografia de tórax mostrando um bócio subesternal aparecendo

como uma massa paratraqueal desviando a traqueia para a direita
(seta).

Cortesia de Douglas S Ross, MD.

Gráfico 71486 Versão 5.0

Radiografia de tórax normal

Visão posteroanterior de uma radiografia de tórax normal.

Cortesia de Carol M Black, MD.

Gráfico 65576 Versão 5.0

Bócio subesternal: aspecto na TC, visão axial

TC com contraste mostrando bócio subesternal com deslocamento e

estreitamento da luz traqueal e do esôfago.

TC: tomografia computadorizada.

Gráfico 101836 Versão 1.0

Bócio subesternal: Aparência na TC, visão coronal

TC com contraste mostrando bócio subesternal estendendo-se abaixo dos vasos

braquiocefálicos com deslocamento e estreitamento da luz traqueal.

TC: tomografia computadorizada.

Gráfico 101835 Versão 1.0

Bócio subesternal: cintilografia com radioiodo

Varredura de 123-iodo da tireóide sugerindo um componente

subesternal para o bócio. A captação subesternal é atenuada pelas
clavículas. SSN indica a incisura supraesternal.

Cortesia de Douglas S Ross, MD.

Gráfico 50503 Versão 4.0

Bócio subesternal: cintilografia com radioiodo

Imagem

Cintilografia com 123-iodo mostrando um grande bócio subesternal

hiperfuncionante cervical. A tireoide cervical aumentada é indicada
pelo círculo; SSN indica a incisura supraesternal.

Cortesia de Douglas S Ross, MD.

Gráfico 66334 Versão 4.0

Uso de alças fluxo-volume para identificar obstrução das vias
aéreas superiores

Alças fluxo-volume em três configurações: normal, DPOC e obstrução fixa das vias
aéreas superiores, como pode ocorrer com um bócio subesternal. Na última
configuração, o fluxo é limitado a um grau aproximadamente igual durante a
inspiração e a expiração, com achatamento de ambos os membros do circuito
fluxo-volume. Em comparação, a diminuição do fluxo é principalmente limitada à
expiração na DPOC.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

Cortesia de Douglas S Ross, MD.

Gráfico 69732 Versão 6.0