Caso 7 – Distúrbios de LA

1. Conhecer a composição do líquido amniótico, descrevendo a fisiologia de sua produção e eliminação.

2. Conceituar os distúrbios do líquido amniótico, entendendo suas etiologias, epidemiologias e fatores de risco.
3. Entender como realizar o diagnóstico dos distúrbios do líquido amniótico, associando com os quadros
clínicos.
4. Explicar o manejo dos distúrbios do líquido amniótico, identificando as complicações maternas e fetais e seus
prognósticos.

O LA torna possível a movimentação e o crescimento fetal, além de servir como proteção p/ o concepto.
Ele é composto por água (98%), e suas fontes de produção e os mecanismos de “clearance” variam com o decorrer
da gestação. (2%>> imunoglobulinas, carboidratos, proteínas e lipídios).
- Antes da 10ª>> quem é responsável é o amnioblastos (derivada do disco bilaminar do blastocisto). Ultrafiltrado de
plasma da mãe.
- na 10ª semana> a placenta, o transporte transmembrana e a secreção através da superfície corporal embrionária
são as principais fontes.
- entre 22 e 25 semanas> ocorre a epitelização as superfície corpórea fetal e o feto começa a deglutir o LA e a
produzir urina ( hipotônica em relação ao plasma materno e fetal, mas semelhante em osmolaridade ao LA)
- Próximo a termo>> produção depende da urina fetal e dos líquidos pulmonares, enquanto o “clearance” é
realizado pela deglutição e de mecanismo homeostáticos com a transferência de líquido p/ a circulação fetal,
limitando o excesso de LA. Acredita-se que o volume total do LA possa circular totalmente em um intervalo de 24
horas.

Oligoâmnio 20ª: volume médio de LA = 500ml

Definição: Consiste na redução do vol. do LA, a qual varia em função da Início do 3 trimestre: volume médio=
IG. 700ml
>> Na prática clínica, a medida total do LA não é factível, os parâmetros Metade do 3 trimestre: volume médio =
p/ definição são essencialmente ultrassonográficos. 1000ml
Ao termo: oscila entre 800 e 900ml
Incidência e importância: representa complicação importante da
gestação, aumentando a morbimortalidade perinatal. Atinge 1% das
gestações, sendo mais comum nas gestações que atingem o termo (1%
a 5%).

Etiologia – Em geral, é secundário a várias complicações obstétricas, incluindo

malformações, doenças maternas, e insuficiência uteroplacentária, porém
pode ser idiopático e ser a única alteração durante a gestação.

As causas podem variar de acordo com a IG>

>> amniorrexe prematura constitui um importante diagnóstico diferencial de
oligoâmnio, devendo ser sempre afastada quando há história sugestiva.

>>> na hipóxia fetal, ocorre redistribuição da volemia, reduzindo o fluxo

sanguíneo para os rins e pulmões, e aumenta a perfusão p/ órgãos nobres.
Com a diminuição do fluxo sanguíneo renal (FSR), reduz-se a diurese fetal, que
é a principal fonte de produção do LA na 2ª metade da gestação. Os defeitos
urinários fetais, em principal, as displasias policísticas renais e uropatias
obstrutivas tbm causam redução da diurese, e devem ser investigadas na
ausência de amniorrexe.
>> Após 40 semanas, a redução do líquido amniótico atinge 30% a cada
semana, possivelmente por causa da diminuição da função placentária
(senescência placentária), o que determina a diminuição da diurese fetal.
>> nas gestações prolongada, a falta de LA está relacionada com a síndrome
de pós-maturidade (refletindo desnutrição intrauterina), a presença de
mecônio no líquido amniótico e, em geral, a frequência maior de complicações
perinatais.
>> Medicamentos podem alterar a fisiologia do LA. Os inibidores de prostaglandinas, diminuem o FSR, promovendo
oligúria fetal, quando utilizada por muito tempo. O efeito depende da dose, e é reversível com a suspensão do
medicamento. Os inibidores da enzima de conversão (captopril, enalapril) também podem provocar oligoâmnio,
provavelmente por interferência no desenvolvimento renal fetal.

Diagnóstico -
Na clínica> A suspeita surge durante o pré-natal, quando não há aumento da AFU ou quando a AFU está abaixo do
esperado para a IG.
- Durante a palpação, pode ser notado o aumento da sensibilidade uterina e as partes fetal são facilmente
reconhecidas.
- Na ausculta fetal é fácil e podem ocorrer desacelerações variáveis causadas por compressão do cordão.
- A USG deve complementar a suspeição clínica.
Na USG (diagnóstico ultrassonográfico)> é possível identificar, até mesmo oligoâmnio mesmo sem suspeita clínica.
O USG para o rastreio deve fazer parte da propedêutica das gestações de alto risco.
Critérios na USG – O volume do LA (VLA) é um dos parâmetros do perfil biofísico fetal e deve ser rotineiramente
avaliado na USG obstétrica.
AVALIAÇÃO SUBJETIVA: a sensibilidade diagnóstica depende da experiência do ultrassonografista. O oligoâmnio é
caracterizado por: diminuição evidente do volume de líquido amniótico, pequena quantidade de LA na interface feto-
parede uterina-líquido amniótico e “amontoamento” das pequenas partes fetais.
CRITÉRIOS OBJETIVOS - Esses critérios são preferíveis por possibilitarem a comparação dos exames:
1. Medida do maior bolsão: identifica-se o maior bolsão livre de LA, mensurando-se seus diâmetros. A medida do
maior diâmetro (longitudinal ou transverso) < 2cm (Manning, 1984) caracteriza o oligoâmnio. Embora muito popular,
a medida do maior bolsão é falha, podendo existir oligoâmnio com bolsão normal e VLA normal com diâmetro do
maior bolsão < 2cm. (Normal > 2 -7cm )

2. Índice do líquido amniótico (ILA): Conhecida como “técnica dos quatro quadrantes”, e tenta diminuir a
subjetividade da avaliação, ao mesmo tempo evitar falhas da medida isolada do maior bolsão.
Consiste na divisão vertical do abdome á altura da linha nigra, cortada perpendicularmente por uma linha imaginária
no nível da cicatriz umbilical. Identifica-se o maior bolsão em cada quadrante (sem conter o cordão umbilical ou
partes fetais), medindo-se os diâmetros vertical correspondentes.
O ILA é determinado pela soma dos valores dos quatro bolsões.
Valor menor ou igual a 5cm, corresponde a 2DPM nas diversas IG, e estão associadas a morbidade fetal
significativa em diversos estudos.
Valor entre 5-8cm são considerados intermediários e devem ser confirmados e interpretados à luz de outros
achados clínicos.
Já valores >18cm e <24cm são considerados aumentados, mas não indicativos de polidrâmnio.
OBS 1: Anidrâmnio é a ausência de bolsões livres mensuráveis com presença ou não de imagens ecográficas dos
rins. Pode ser indicada amnioinfusão com a finalidade de criar uma “janela acústica” que possibilite a visualização
adequada da anatomia fetal.
OBS 2: Em gestações múltiplas, é tecnicamente difícil a avaliação separada do ILA para cada saco gestacional.
Usa-se o maior bolsão vertical: valores ≤ 2 cm sugerem oligoâmnio, como nas gestações únicas (abaixo do
percentil 2,5)

3 - Determinação do volume do maior bolsão: proposta em 1992 por Magann, consiste no cálculo do volume do
maior bolsão que não contenha cordão umbilical ou partes fetais a partir da multiplicação de seus diâmetros vertical
e horizontal. Seu uso não é muito comum. Pode ser utilizada na avaliação do perfil biofísico fetal. Servem como
valores de referência
● Oligoâmnio: 0 a 15cm2
● Normal: 15,1 a 50cm2
● Polidrâmnio: > 50cm2

Patologias Perinatais associadas ao oligoâmnio –

■ Restrição de crescimento intrauterino (RCIU). ■ Parto prematuro. ■ Consequências do oligoâmnio em gestações
durante o segundo trimestre com evolução prolongada: ● Hipoplasia pulmonar. ● Deformidades de face e de
extremidades.
■ Anomalias congênitas. ■ Malformações renais incompatíveis com a vida. ■ Sofrimento fetal crônico. ■ Sofrimento
fetal agudo. ■ Maior frequência de apresentação pélvica. ■ Maior incidência de cesariana. ■ Hipoxia neonatal. ■
Patologia neonatal: os distúrbios metabólicos e a icterícia promovem aumento da morbimortalidade perinatal
Manejo do Oligoâmnio – Após o diagnóstico, a conduta depende de 3 fatores:
IG no momento do diagnóstico, etiologia do oligoâmnio e associação a complicações obstétricas ou anomalias
fetais.
- oligo até 28 semanas (segundo trimestre):
1: afastar amniorrexe prematura, infecções maternas ou uso de medicações
2: Descartar a possibilidade de anomalias congênitas associadas
- USG morfológica: a amnioinfusão pode ser necessária para que se possa proceder a uma melhor avaliação
ecográfica. Convém rastrear principalmente patologias do trato urinário.
- Estudo genético fetal: por meio de cordocentese obtém-se sangue fetal para determinação do cariótipo.
- Detecção de infecções congênitas associadas: sorologias maternas para rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e
herpes vírus (TORCH) e avaliação de PCR por amniocentese. Caso seja realizada cordocentese, as sorologias podem
ser feitas no sangue fetal.
- Ecocardiografia fetal
3: Pesquisar circulação uteroplacentária:
- Dopplerfluxometria das artérias uterinas.
- Estudo dopplerfluxométrico da circulação fetal (artérias umbilicais e cerebral média).
4: Tratamento específico da etiologia do oligoâmnio (se possível):
- Avaliação da função renal fetal e terapia fetal intraútero nos casos de uropatias obstrutivas e síndrome transfusor-
transfundido (laser).
- Tratamento da patologia cardíaca fetal (medicamentoso).
5:Prevenção da hipoplasia pulmonar (é muito discutida):
- A amnioinfusão tem indicação precisa para o estudo morfológico fetal, mas seu valor na prevenção da hipoplasia
ainda é controverso. Seriam necessárias várias infusões para evitar a manutenção do oligoâmnio a longo prazo, o
que aumentaria o risco de infecção e de outras complicações associadas ao procedimento.
- Hidratação materna: a ingestão oral de 2 litros de água diariamente pode ser benéfica por aumentar a perfusão
uteroplacentária e agir positivamente no ILA.
6:Oligoâmnio idiopático: a conduta é semelhante à adotada em caso de oligoâmnio diagnosticado no terceiro
trimestre, caracterizando-se pelo monitoramento até a obtenção da maturidade pulmonar ou intercorrência de
sofrimento fetal.
- Maturidade pulmonar: administrar corticoides para prevenir as complicações da prematuridade iatrogênica.

Oligo nas gestações a termo (37 a 42 semanas. )

A causa mais provável é a insuficiência uteroplacentária.
- Pode ocasionar compressões funiculares no acompanhamento do trabalho de parto que se manifestam por FC fetal
não tranquilizadora.
Se recomenda:
- Avaliação morfológica do feto por USG (incluindo ecocardiografia e estudos das câmaras cardíacas se possível)
- Provas de vitalidade fetal (rastrear sofrimento fetal crônico): perfil biofísico fetal, cardiotocografia,
dopplerfluxometria.
- Interrupção da gestação pela via que for considerada conveniente de acordo com as condições cervicais e a
vitalidade fetal.

- o momento do parto deve ser levado em consideração a associação ou não com RCIU, pré-eclâmpsia,
trombofilias, diabetes, anormalidades fetais ou outras patologias

- No caso de oligoâmnio idiopático, não há consenso nas

evidências: a gestação pode atingir 37 a 38 semanas ou ser
interrompida após comprovada a maturidade fetal (IG confiável
>36 semanas e/ ou uso prévio de corticoide).

Em caso de associação com LA meconizado, pode ser realizada

amnioinfusão durante o trabalho de parto para diluir o mecônio e
prevenir a síndrome de aspiração meconial (SAM). Não realizamos
esse procedimento de rotina no CAM-IMIP.

Idade gestacional abaixo de 32 semanas

- Acompanhamento semelhante ao do oligoâmnio em gestações no
segundo trimestre (risco elevado de malformações e infecções congênitas).
Maturidade pulmonar e prematuridade: administrar corticoides a partir da 24ª semana em doses usuais. Considerar
dose de resgate caso a gestação progrida.
Nos casos relacionados com insuficiência placentária:
● Avaliação da vitalidade fetal.
● Tratamento específico das complicações maternas associadas.
Idade gestacional entre 32 e 36 semanas
- Excluir amniorrexe prematura.
-Ultrassonografia morfológica: a amnioinfusão pode ser necessária para uma avaliação ecográfica satisfatória. Além
de malformações do trato urinário, convém rastrear anomalias cardíacas e holoprosencefalia.
-Ecocardiografia fetal.
- Monitoramento do crescimento fetal (biometria seriada).
- Avaliação da vitalidade fetal:
- Tratamento específico das complicações maternas associadas (pré-eclâmpsia, diabetes, infecções maternas).

Oligoâmnio em gestações pós-termo

■ Há indicação de imediata interrupção da gestação, pois o prognóstico fetal é pior nas gestações pós-termo
complicadas pelo oligoâmnio.
■ As provas de vitalidade fetal são indicadas para a definição da via de parto de acordo com a resposta fetal, e não
para acompanhamento. A amnioinfusão durante o trabalho de parto (após a rotura das membranas) é indicada na
presença de mecônio, acaso existente, ou em caso de frequência cardíaca fetal não tranquilizadora. Não realizamos
esse procedimento de rotina no CAM-IMIP.
■ A via de parto depende dos parâmetros apresentados no Quadro 24.3.

Prognóstico: É influenciado pela também pela duração do oligoâmnio. Quando o diagnóstico é feito desde o
segundo trimestre, apresentam resultados piores que os diagnosticados no terceiro. (sobrevida de 10 a 85%).
A indução ao parto, também pode aumentar os riscos de cesariana, e a dopplerfluxometria pode identificar
pacientes de risco para desfechos desfavoráveis somente quando existe a RCIU associada. Assim, família deve ser
sempre informada dos riscos e benefícios das condutas, tendo sempre poder de escolha.

Polidrâmnio
Definição: Consiste no aumento do LA, definido como mais de 2.000ml, embora a quantidade normal varie em
função da IG. No final da gestação, pequenos aumentos no volume urinário fetal ou diminuição discreta na
frequência de deglutição podem ocasionar polidrâmnio. As repercussões clínicas, em geral, surgem quando o LA
passa 3.000ml.

Incidência - Representa em torno de 0,5% a 2% de

todas as gestações. Além das complicações
determinadas pelo excesso de LA em si, o polidrâmnio
frequentemente está associado a outras condições
clínicas que comprometem os desfechos da gestação,
como diabetes (mellitus ou gestacional) e
macrossomia fetal, anomalias fetais (atresias do trato
gastrointestinal e malformações neurais) e infecções
congênitas.

Etiologia – Principais causas >>

- O polidrâmnio pode ser uma complicação tanto do
diabetes clínico como do gestacional, possivelmente
por causa do aumento da diurese osmótica do feto
(decorrente da hiperglicemia) e frequentemente se
associa à macrossomia.
- as anomalias que interferem no processo de
deglutição e absorção (TGI) são associadas ao
polidrâmnio.
- As alterações do SNC, além de comprometerem a deglutição, estão também relacionadas com a diminuição da
secreção do hormônio antidiurético (arginina-vasopressina) pela hipófise.
- Na presença de alterações cardíacas fetais, o polidrâmnio é um achado tardio, característico do feto hidrópico por
insuficiência cardíaca congestiva.
- O comprometimento fetal causado por doenças genéticas ou infecções congênitas está associado ao polidrâmnio,
mas, em geral, esse não é um achado isolado.
-Deve-se dar atenção à alta prevalência de sífilis em nosso meio.
- São causas mais raras: cisto ovariano (por compressão do trato urinário unilateral), tumores cervicais, deficiência
congênita de hormônio antidiurético e osteogênese imperfeita.
- Quando não existem causas identificáveis, o polidrâmnio é chamado idiopático. Sua incidência varia em função da
capacidade de investigação do serviço analisado (30% a 70%).

Diagnóstico
Diagnóstico Clínico
1. Sintomas maternos que sugerem>> Em geral, as gestantes são assintomáticas. Os sintomas, em geral são
consequentes ao aumento exagerado do volume uterino e podem surgir de forma aguda. São relatados desconforto
respiratório e dispneia. Em casos graves, podem ocorrer taquicardia, cianose e edema acentuado de MMI,
dificuldade de deambular e dores difusas nas regiões lombar e abdominal, além de alterações do ritmo intestinal e
urinário causadas pela compressão (polaciúria, constipação intestinal)
2. Exame obstétrico:
Inspeção: distensão abdominal importante, pele lisa, brilhante e com estrias.
Palpação: consistência cística, dificuldade de palpação fetal, piparote positivo, hipertonia uterina.
Medida da altura de fundo uterino: aumentada para a idade gestacional ou crescimento exagerado (> 4cm por
mês).
Ausculta fetal: comumente é difícil, às vezes abafada ao sonar.
Toque: o colo pode estar dilatado e a bolsa das águas formada e protrusa.

OBS: Clinicamente, há que se lembrar do diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal, ascite
materna, cisto ovariano e leiomioma uterino. O diagnóstico de certeza é firmado pela ultrassonografia.
Diagnóstico ultrassonográfico
- Avaliação subjetiva: feto imerso em grande quantidade de líquido, mantendo distância da parede uterina
geralmente > 1cm. A avaliação da anatomia fetal é fácil nos casos leves/moderados, mas pode tornar-se difícil nos
casos graves em razão do distanciamento entre a parede abdominal anterior e o feto. A placenta torna-se delgada
em virtude da sobre distensão uterina com grandes volumes.
- Avaliação objetiva: Como já visto, os parâmetros são>>
● Medida do maior bolsão ≥ 8cm. ● Índice do líquido amniótico ≥ 24cm

Classificação
Algumas subdivisões são comumente utilizadas na prática clínica diária, como, por exemplo:
■ De acordo com a intensidade, utilizando a técnica do maior bolsão:
Polidrâmnio LEVE: diâmetro do maior bolsão entre 8 e 12cm.
Polidrâmnio MODERADO: diâmetro de 12 a 16cm.
Polidrâmnio GRAVE: diâmetro > 16cm.
■ Quanto à evolução:
Polidrâmnio AGUDO: surge em poucos dias, formando-se às vezes em 24 horas. Embora raro, é mais comum no
segundo trimestre da gestação. Provoca sintomatologia materna importante
Polidrâmnio CRÔNICO: desenvolve-se lentamente, em geral durante o terceiro trimestre de gestação, podendo
levar semanas até sugerir o diagnóstico clínico por aumento excessivo da altura de fundo uterino e desconforto
respiratório.

Complicações do Polidrâmnio -

Manejo do Polidrâmnio -

Propedêutica complementar: objetiva estabelecer a etiologia e

orientar o tratamento. Se recomenda começar por exames mais
simples, menor invasivos e de menor custo.

a. exame iniciais (caso não tenha sidos realizados): tipagem sanguínea

e teste de Coombs indireto, glicemia de jejum e curva glicêmica, VDRL
e sorologias para TOR-CHS (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e
herpes-vírus), estudo ultrassonográfico, dosagem de proteínas totais e
frações no soro materno.
Observação: apesar da epidemia recente, o Ministério da Saúde (2017)
não recomenda a solicitação de sorologia para Zika vírus em caso de polidrâmnio isolado.
b. USG morfológica: é muito importante para o diagnóstico etiológico. Deve incluir obrigatoriamente: biometria
fetal e pesquisa de macrossomia, ILA, rastreamento de malformações associadas (principalmente gastrointestinais e
do SNC), avaliação das quatro câmaras cardíacas e diagnóstico de anormalidades placentárias. Dopplerfluxometria
não é obrigatório no polidrâmnio isolado, porém tem papel importante quando ele associa a outras patologias (pré-
eclâmpsia, diabetes com comprometimento vascular)
c. Ecocardiografia fetal
d. Amniocentese e cordocentese: PCR do LA para infecções, avaliação cromossômica fetal e dosagens bioquímicas:
● Alfafetoproteína e acetilcolinesterase no LA.
● Dosagem de lipase no LA: elevada na obstrução gastrointestinal.
● Dosagem de ácidos biliares no LA: concentração elevada na obstrução gastrointestinal e obstrução da ampola de
Vater.
● Dosagem de bilirrubinas e hemograma fetal: em casos de doença hemolítica perinatal, através da cordocentese.

Tratamento propriamente – Depende da IG, etiologia e presença de sintomas maternos.

a. Gestante assintomática – conduta conservadora.

- Acompanhamento ambulatorial com ultrassonografias regulares (avaliação do PBF) a cada 2 semanas,
exceto se houver complicações associadas com indicação de internação.
- Orientação de repouso relativo, abstenção da prática de esportes,
- Considerar corticoide para amadurecimento pulmonar fetal. Pacientes com diabetes podem ter
descompensação metabólica alguns dias após a utilização da medicação, sendo necessários indicação
criteriosa e monitoramento.
- Monitorar contratilidade uterina.
- Inibição do trabalho de parto prematuro se não existirem malformações fetais associadas incompatíveis
com a vida.
- Aguardar o trabalho de parto espontâneo a termo, se as condições maternas estiverem estáveis
b. Gestante sintomática – Polidrâmnio de grande volume – conduta ativa
- Hospitalização quando houver dor abdominal e desconforto respiratório importante.
- Pode ser feito amniocentese transabdominal evacuadora ou usada indometacina para diminuir o volume e
reduzir os sintomas.
>> Amniocentese evacuadora: Visa retirar grande quantidade de LA da cavidade uterina. Se recomenda a
velocidade de retirar lenta, 200 a 500ml/h, de não mais que 3 litros a cada punção, pra evitar síndrome de
descompressão. O acompanhamento por USG concomitantemente assegura o ILA final adequado. Se
recomenda o uso prévio de corticoides, em virtude do risco do procedimento desencadear trabalho de parto
prematuro. Caso a paciente apresente contrações durante ou após o procedimento, tocolíticos devem ser
utilizados. Dependendo da gravidade do caso, podem ser necessárias punções repetidas nos casos mais
graves, pois em poucos dias o polidrâmnio tende a se refazer.
Complicações – desencadear o parto prematuro, infecção ovular, DPPI, amniorrexe prematura e lesão fetal.
>> Indometacina: É um antiinflamatório que atua inibindo a síntese de prostaglandinas, ou seja, diminui a
diurese fetal, aumenta a reabsorção de líquido pulmonar fetal e facilita o transporte de águas através da
membranas fetais.
Indicada quando: Polidrâmnio sintomático antes das 32 semanas. Pode ser usada após a amniocentese
evacuadora, como tratamento complementar, com meta de manter volume do LA dentro do normal.
Esquema terapêutico:
A. dose baixas >> 25 a 50mg a cada 6 horas.
B. duração: manter no máximo durante 5 dias. A repetição pode ser feita, caso seja necessário.
C. Controle com dopplerfluxometria do ducto arterioso: iniciar com 2 dias de tratamento de repetir
regularmente.
Complicações do medicamento:
-Fechamento precoce do ducto arterioso, podendo acarretar morte fetal ou quadro de hipertensão
pulmonar e morte neonatal.
- Durante as avaliações ecocardiográficas, constatados espasmo, regurgitação tricúspide ou insuficiência de
ventrículo direito, convém interromper o uso. O risco de fechamento do ducto arterioso é de 50% com 32
semanas e aumenta com a idade gestacional. Em geral, resolve-se espontaneamente 24 horas após a
interrupção da medicação.
■ Enterocolite necrosante do recém-nascido.
■ Hematológicas: disfunção plaquetária e fenômenos hemorrágicos.

Assistência ao parto nos casos de polidrâmnio -

Via de parto- A via de parto é obstétrica. A apresentação fetal deve ser sempre conferida, pois as
apresentações anômalas (córmicas, pélvicas) são frequentes. O trabalho de parto pode ser desencadeado
espontaneamente ou induzido de acordo com as condições cervicais e clínicas maternas.
Parto normal
■ Polidrâmnio grave: pode-se proceder ao esvaziamento abdominal antes da indução do trabalho de parto
(a amniotomia implica esvaziamento muito rápido e aumento da chance de DPPNI ou prolapso de cordão).
■ Casos leves a moderados: amniotomia após encaixamento do polo cefálico, mantendo os dedos em con-
tato com o local de rotura a fim de tentar controlar a velocidade de escoamento do líquido.
■ Vigilância da vitalidade fetal intraparto.
■ Correção dos distúrbios da contratilidade: uso judicioso de ocitocina – atentar para o risco de embolia e
hipotonia pós-parto.
Cesariana
■ Aguardar o escoamento lento do líquido amniótico antes de divulsão dos bordos da histerotomia (aspirar
se necessário).