PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Yone Mara – Enfermeira Obstetra

Enfermeira- UNIFSA
Esp. Enfermagem Obstétrica- IESM
 ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

OLIGOIDRÂMNIO;

POLIDRÂMNIO

 ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

(RPMO)
 OLIGODRÂMNIO
 O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência na quantidade de líquido amniótico. Seu
volume normal varia de acordo com o tempo de gestação, reduzindo-se fisiologicamente nas
últimas semanas.

 A causa mais freqüente de oligohidramnia é a rotura prematura de membranas, entretanto

outras causas podem ser responsáveis, conforme o quadro:
 DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico Clínico

O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:

• Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a idade gestacional;

• Diminuição da circunferência abdominal;
• Partes fetais facilmente palpáveis;
• À ausculta, desacelerações variáveis da freqüência cardíaca fetal, decorrentes da compressão
funicular.

Diagnóstico Ultrassonográfico

• Avaliação do volume do líquido amniótico pela ultrassonografia (avaliação subjetiva pelo

ultrassonografista da quantidade de LA);
• Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA).
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO: ILA OU MBV

A técnica do maior bolsão vertical, por sua vez, consiste na medida do diâmetro vertical do
maior bolsão de LA também livre de partes fetais e de cordão umbilical. A definição mais
aceita de Oligohidrâmnio é o MBV < 2 cm.

 O ILA é calculado usando a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a área
uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e avaliar
o maior bolsão de cada quadrante no seu diâmetro antero posterior em cm. O somatório dos
quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser classificada como:

• Normal: ILA de 8–18cm;

• Oligodrâmnio: ILA inferior a 5cm;
• Intermediário: ILA entre 5 e 8cm;
• Polidrâmnio: ILA>18cm.
FIGURA 1: BOLSÃO VERTICAL
 CONDUTA
 O tratamento do oligohidrâmnio visa restaurar o volume do líquido amniótico, sendo
necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da doença de base.

 A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume do líquido

amniótico residual, desde que não haja contra-indicação para uma sobrecarga circulatória.
Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, preferentemente via oral.

 A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente solução salina, na cavidade

amniótica. Sua utilização ainda não é recomendada rotineiramente, estando restrita aos
Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização por ultrassonografia e
esclarecimento das condições fetais.

 Recomenda-se a prescrição de corticosteróides para acelerar a maturidade pulmonar fetal,

caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas.
 PARTO

 Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para interrupção da gestação;

 Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do trabalho de parto;

 A oligohidramnia aumenta o risco de compressão funicular e se associa com freqüência

ao sofrimento fetal;

 A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação materna

ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
 POLIDRÂMNIO

 É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em gestações

acima de 30 semanas.

 A etiologia da polidramnia está sempre relacionada com a alteração do balanço entre a

produção e a absorção de LA, e 50 a 60% dos casos não têm causa definida, sendo
classificados como idiopáticos.

São descritas duas formas clínicas: AGUDA e CRÔNICA:

A forma aguda, é caracterizada por aumento de volume do LA em poucos dias, sendo

precoce (antes da 24a semana) e, geralmente, de prognóstico sombrio.

A outra forma, a crônica, corresponde à maioria absoluta dos casos, de instalação lenta e
progressiva, ocorrendo ao fim do 2º trimestre e no 3º trimestre da gestação.
Há inúmeras condições maternas, fetais e placentárias que estão associadas ao polidrâmnio:
 DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico Clínico

O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:

• Medida do fundo uterino maior do que a esperada para a idade gestacional;

• Aumento exagerado da circunferência abdominal;
• Dificuldade de palpação das partes fetais. Sensação palpatória de muito líquido;
• Dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
• Possibilidade de cervicodilatação precoce.

Diagnóstico Ultrassonográfico

O diagnóstico de certeza é dado pelo achado do índice de líquido amniótico (ILA)

superior a 18cm e pela medida do maior bolsão vertical maior que 8 cm.
Figura 1: Medida do maior bolsão vertical. Figura 2: Diagnóstico ecográfico de polidrâmnio pela
Diagnóstico ecográfico de polidrâmnio pelo critério da aferição do índice de líquido amniótico (teste de
medida do maior bolsão vertical maior que 8 cm. Phelan). A soma das medidas dos quatro bolsões foi
maior que 25 cm.
 CONDUTA
É necessário buscar o diagnóstico etiológico do polidrâmnio para a conduta adequada do
tratamento e prognóstico:

 O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas intensos e em que,
após investigação completa, não se evidenciou malformação fetal. A atitude conservadora se
fará até a maturidade fetal ou enquanto as condições maternas permitirem.

Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internação com repouso no

leito e tentativas de reduzir a distensão uterina. Para esses casos pode-se adotar:

 Amniocentese descompressiva;

 Corticosteróides para acelerar a maturidade pulmonar fetal ( se IG entre 24 e 34 semanas);

Avaliação periódica da vitalidade fetal pela doplerfluxometria e pelo perfil biofísico fetal.
 PARTO

 No trabalho de parto é recomendável o prévio esvaziamento (Amniocentese

descompressiva), com o objetivo de normalizar a cinética uterina e melhorar a oxigenação
fetal.

 A amniotomia, quando indicada, deverá ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso
de cordão e do descolamento prematuro da placenta.

 A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indicação

materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES (RPMO)
 DEFINIÇÃO

AMNIORREXE PREMATURA:

É definida como ruptura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do

trabalho de parto, independente da idade gestacional.

 Pode ocorrer no termo gestacional ou antes de 37 semanas, quando então, é denominada

ruptura prematura pré-termo de membranas ovulares.

PERÍODO DE LATÊNCIA:

Definido como o intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.

 Esse período é variável, sendo inversamente relacionado com a idade gestacional em

que ocorreu a ruptura.
 EPIDEMIOLOGIA

A incidência da rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) varia de 3 a 18,5%.

Acontece em aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a termo.

 A amniorrexe prematura pré-termo corresponde a 25% de todos os casos e é

responsável por cerca de 30% de todos os partos prematuros, tendo papel relevante na
morbimortalidade perinatal.
 FATORES DE RISCO

 Fatores intrínsecos às membranas – a quantidade e qualidade do colágeno,

principalmente o subtipo 3 diminuído, favorece a ruptura.

 Vícios de volume – o líquido em excesso (polidramnia) ou o volume uterino aumentado

(gestação múltipla) causam aumento da pressão intra-uterina e da atividade contrátil.

 Vícios de mecânica – contrações excessivas da musculatura do útero aumentam a pressão

intrauterina, também, os movimentos fetais podem induzir a rotura.

 Alteração da integridade cervical – colo uterino com cerclagem ou incompetência

cervical.

 Sangramento vaginal em algum período da gestação (placenta prévia, descolamento

prematuro de placenta).
 Estado nutricional deficiente – podem levar a defeitos na constituição das membranas.

 RPMO em gestação prévia (risco de recorrência de 21%).

 Vícios enzimáticos

 Alteração de oxigenação fetal – por exemplo, as mães fumantes (a nicotina provoca

vasoconstricção arteriolar, favorecendo a isquemia tecidual).

 Vulvovaginites – Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrheae.

Infecções (cervicite, ITU, corioamnionite) – representam o fator mais importante na

gênese da RPMO.
 DIAGNÓSTICO
CLÍNICO:

Anamnese (história de perda de líquido por via vaginal) + exame especular (observar
saída de líquido amniótico pelo orifício externo do colo; pode-se no exame especular
movimentar o pólo cefálico do feto ou solicitar que a paciente faça manobra de Valsava na
tentativa de facilitar a visualização dessa perda de líquido).

PROPEDEUTICA COMPLEMENTAR:
 CORTICOTERAPIA

 O uso de corticosteróides tem demonstrado reduzir a mortalidade neonatal, síndrome da

dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante.

 Dados atuais sugerem que os corticosteróides pré-natais não estão associados com riscos
aumentados de infecção materna ou neonatal, independentemente da idade gestacional.

 A administração de corticóide no período pré-termo tardio entre 34 e 36 semanas reduzem

a morbidade respiratória em recém-nascidos.
 ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

 Indicação: prevenção (sepse neonatal) da infecção por Streptococcus do grupo B em

RPMO >18h.

 Tempo de uso: manter esquema de antibiótico por 48h.

 Em caso de trabalho de parto, o esquema deve ser mantido até o clampeamento do cordão.

 O Ministério da Saúde (MS, 2012) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(RCOG, 2012) não recomendam a cultura vaginorretal para Estreptococo do grupo B de
rotina na gravidez.
ESQUEMA
 CONDUTA

 Internação hospitalar.

 Anamnese e exame físico detalhados – avaliação diária da freqüência cardíaca, batimentos

cardiofetais, temperatura axilar, características do líquido amniótico.

 Rastreio infeccioso – hemograma completo, proteína C reativa e urocultura a cada 72h.

 Repouso no leito.

 Hidratação oral (3-4 l/dia).

 IG < 24 SEMANAS: MANEJO EXPECTANTE

• Orientar o casal sobre riscos/benefícios e aspecto legais da conduta expectante ou ativa;

• Não fazer corticoterapia;
• Trabalho de parto – aguardar resolução espontânea +
Antibioticoprofilaxia;
• Presença de infecção – antibioticoterapia + resolução da
gravidez
IG DE < 24 A 35 SEMANAS E 6 DIAS: MANEJO CONSERVADOR
• Repouso relativo;
• Corticoterapia;
• Antibioticoprofilaxia (ao desencadear trabalho de parto);
• Avaliação seriada para corioamnionite, trabalho de parto, bem-estar e crescimento
fetal;
• Interrupção da gestação em caso de sinais de infecção e/ou comprometimento fetal.
IG DE 36 SEMANAS OU MAIS - MANEJO ATIVO ( RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO):

• Corticóide até 36 semanas;

• Antibioticoprofilaxia
• Via de parto: indicação obstétrica

CORIOAMNIONITE

DIAGNÓSTICO:

• Clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina

aumentada, líquido amniótico de odor fétido ou purulento.
 CORIOAMNIONITE

 LABORATÓRIO:
• Hemograma completo
• PCR
• Hemocultura

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO

Maiores:

• Secreção vaginal, oriunda do canal endocervical de aspecto purulento e/ou fétido;

• Febre materna;
• Taquicardia fetal persistente;
• Hemocultura positiva
Menores:

• Leucocitose (>15.000/mm³ ou aumento de 20%, especialmente se houver desvio à esquerda);

• PCR reagente;
• Aumento da sensibilidade dolorosa uterina.

INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

Indicada sempre quando houver sinais de infecção, independente da idade gestacional.

Via de parto preferencial: vaginal
CUIDADOS NA CESARIANA (com corioamnionite):

1. Proteção com compressa das goteiras parietocólicas e do fundo uterino;

2. Limpeza da cavidade uterina após a dequitação;
3. Não proceder à revisão da cavidade abdominal com compressas, mas lavá-la
exaustivamente com soro fisiológico após histerorrafia;
4. Trocar as compressas, as luvas do cirurgião e do auxiliar, bem como dos membros
cirúrgicos para prosseguir o fechamento da parede abdominal.

TRATAMENTO:

• Clindamicina 900mg EV de 8/8h + Gentamicina 240mg EV 24/24h

Ou
• Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 240mg EV 24/24h + Metronidazol 500mg IV 8/8h
 FLUXOGRAMA – O QUE FAZER NOS QUADROS DE
ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

GESTANTE APRESENTANDO SINAIS

DE ALTERAÇÕES DO LÍQUIDO
AMNIÓTICO
Enfermeiro(a)/médico(a)

Alteração do ILA Rotura prematura

(USG) das membranas
Enfermeiro(a) ovulares (RPMO)
/médico(a) Enfermeiro(a)/
médico(a)
 Sim
Sim

O diagnóstico é clínico,
sendo o exame especular o
principal método
Clinicamente, a altura diagnóstico que, realizado
Clinicamente, a altura
uterina é inferior àquela sob assepsia, evidenciará a
uterina é superior àquela
esperada para a idade presença de líquido
esperada para a idade
gestacional estimada, amniótico fluindo pelo canal
gestacional estimada,
associada à diminuição da cervical.
associada à diminuição da
movimentação fetal e fácil Enfermeiro(a)/médico(a)
movimentação fetal e
percepção das pequenas
dificuldade de palpar
partes fetais à palpação
partes fetais e na ausculta.
obstétrica.
Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro(a)/médico(a)
 Oligodrâmnio Polidrâmnio
Médico(a) Médico(a) • Nas gestações a termo,encaminhar a
gestante para a maternidade
• Nas gestações pré-termo,com maior
risco de complicações maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeição e confirmação Suspeição e confirmação gestante imediatamente para a
diagnósticas: diagnósticas: maternidade incumbida do
Encaminhar imediatamente Encaminhar imediatamente atendimento às gestações
ao pré-natal de alto risco. ao pré-natal de alto risco. de alto risco
Médico(a) Médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a)

No diagnóstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo vaginal
excessivo. A presença de líquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualização de saída de líquido
amniótico pelo orifício do colo, espontaneamente ou após esforço materno, indicam a confirmação diagnóstica.
Na RPMO, embora a ultrassonografia não permita firmar o diagnóstico, ela pode ser muito sugestiva ao evidenciar, por
intermédio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, a presença de oligodrâmnio.
Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO não devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso aumenta o
risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais.